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趙新菊主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 1、什么是利妥昔單抗？利妥昔單抗是嵌合型CD20特異性IgG1單克隆抗體，簡(jiǎn)稱為CD20單抗。CD20表達(dá)于前B細(xì)胞至前漿細(xì)胞階段的B細(xì)胞。這個(gè)藥物通過抗體與表達(dá)CD20的細(xì)胞結(jié)合，并溶解細(xì)胞。因此該藥靶向性較強(qiáng)，只作用于前B細(xì)胞至前漿細(xì)胞階段的B細(xì)胞，可耗盡外周血B細(xì)胞，而對(duì)其他細(xì)胞影響不大。2、為什么要用利妥昔單抗打B細(xì)胞？通俗來講，有一些腎臟病的發(fā)生是由于病友體內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)自身的抗體，抗體攻擊機(jī)體組織器官導(dǎo)致發(fā)病。自身抗體是B細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生的，打掉B細(xì)胞就會(huì)大大降低自身抗體水平，從而避免攻擊機(jī)體，臨床表現(xiàn)為疾病緩解。3、利妥昔單抗可以用于治療哪些腎?。孔陨砻庖咝约膊∠嚓P(guān)腎病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，ANCA相關(guān)血管炎、血管炎腎損害，部分冷球蛋白血癥腎損害，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征相關(guān)腎損害，以及膜性腎病、其他類型難治性腎病綜合征等。4、膜性腎病為什么用利妥昔單抗？部分膜性腎病患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了致病性自身抗體?？贵w攻擊靶抗原致病。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)3種主要靶抗原：M型磷脂酶A2受體( PLA2R)、1型血小板反應(yīng)蛋白7A域( THSD7A)以及神經(jīng)表皮生長(zhǎng)因子樣蛋白1( NELL-1)。所以對(duì)于膜性腎病，利妥昔單抗成為了新的治療選擇。5、利妥昔單抗治療膜性腎病的地位如何？利妥昔單抗是腎功能正常或幾乎正常的高?；驑O高?；颊吆椭形；颊呤走x的一線免疫抑制治療。尤其適用于腎功能進(jìn)展快、表現(xiàn)為腎病綜合征、蛋白尿量大、PLA2R抗體高滴度陽(yáng)性，以及激素有禁忌或不耐受的患者中。6、利妥昔單抗副作用大不大？利妥昔單抗的耐受性通常較好，短期使用副作用不大。短期不良事件包括輸液反應(yīng)、血清病、低丙種球蛋白血癥、機(jī)會(huì)性感染，罕見情況下會(huì)出現(xiàn)全身性過敏反應(yīng)。長(zhǎng)期使用最大擔(dān)心就是感染風(fēng)險(xiǎn)。7、為什么利妥昔單抗單藥短期內(nèi)使用感染風(fēng)險(xiǎn)不太大？因?yàn)榭乖禺愋訧gG是由成熟漿細(xì)胞產(chǎn)生的，這種細(xì)胞不表達(dá)表面CD20，因此利妥昔單抗不攻擊這種細(xì)胞，不會(huì)顯著影響現(xiàn)有的抗體水平，所以短期內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)不大。但如果此前或者同時(shí)還應(yīng)用激素及其他免疫抑制劑，則感染風(fēng)險(xiǎn)比單純用該藥要增加。8、利妥昔單抗這個(gè)藥物國(guó)內(nèi)目前有幾種？目前國(guó)內(nèi)可以獲得的是兩種，一種是原研進(jìn)口的美羅華，另外一種是上海復(fù)宏漢霖生物制藥有限公司研制的生物類似藥，叫漢利康。9、治療腎病，利妥昔單抗怎么用？1）采用國(guó)際研究MENTOR試驗(yàn)相同的方案：先給予1g利妥昔單抗，14日后再給予1g；2）標(biāo)準(zhǔn)方案：利妥昔單抗一次375mg/m2（約500mg）、一周1次、連用4周；3）小劑量方案：利妥昔單抗一次100-200mg、一周1次、連用4周，可以聯(lián)合激素或其他免疫抑制劑；4）基于B細(xì)胞技術(shù)的方案：維持循環(huán)B細(xì)胞<5個(gè)/μL。10、治療腎病，一個(gè)療程利妥昔單抗得花多少錢？由上述方案可以看出，不同用藥方案花費(fèi)不同。目前漢利康100mg一支，一支1398元；美羅華100mg一支，一支2294元；美羅華500mg一支，一支7866元。所以小劑量方案最便宜一療程5592元，最貴31464元。當(dāng)然劑量小如果B細(xì)胞不達(dá)標(biāo)還會(huì)再追加用藥。11、治療腎病，利妥昔單抗能報(bào)銷嗎？治療腎病，利妥昔單抗不能報(bào)銷，全自費(fèi)使用。12、為什么用完一個(gè)療程還需要再打利妥昔單抗？大劑量使用利妥昔單抗后，B細(xì)胞數(shù)量通常至少需要6-9個(gè)月時(shí)間才能恢復(fù)正常。但如果開始就是小劑量方案，B細(xì)胞數(shù)量上漲會(huì)快一些。正像前面介紹的，B細(xì)胞不達(dá)標(biāo)，提示疾病有可能反復(fù)，所以還會(huì)再追加用藥，以維持疾病緩解。13、利妥昔單抗輸液前需要做怎樣的準(zhǔn)備？需要在無菌條件下抽取所需劑量的利妥昔單抗，置于無菌無致熱源的含 0.9% 生理鹽水或 5% 葡萄糖溶液的輸液袋中，稀釋到利妥昔單抗的濃度為 1 mg/ml。利妥昔單抗稀釋后通過一種專用輸液管靜脈滴注。利妥昔單抗的治療應(yīng)在具有完備復(fù)蘇設(shè)備的病區(qū)內(nèi)進(jìn)行，并在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的直接監(jiān)督下進(jìn)行。14、如何預(yù)防利妥昔單抗相關(guān)輸液反應(yīng)？每次滴注利妥昔單抗前30 到 60 分鐘應(yīng)預(yù)先使用止痛劑 （例如撲熱息痛） 和抗組胺藥 （例如苯海拉明）。如果所使用的治療方案不包括皮質(zhì)激素，那么還應(yīng)該預(yù)先使用皮質(zhì)激素。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者，監(jiān)測(cè)是否發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)的患者，特別是有嚴(yán)重呼吸困難，支氣管痙攣和低氧血癥的患者應(yīng)立即停止滴注。對(duì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或低血壓的患者至少監(jiān)護(hù) 24 小時(shí)。15、利妥昔單抗初次滴注怎么用？推薦起始滴注速度為 50 mg/h，最初 60 分鐘過后，可每 30 分鐘增加 50 mg/h，直至最大速度 400 mg/h。16、利妥昔單抗非初次滴注怎么用？第一次以后利妥昔單抗滴注的開始速度可為 100 mg/h，每 30 分鐘增加 100 mg/h，直至最大速度 400 mg/h。17、利妥昔單抗輸液同時(shí)為什么還給開復(fù)方新諾明？因?yàn)樵诶孜魡慰怪委熎陂g，可能出現(xiàn)抵抗力下降，發(fā)生機(jī)會(huì)感染，其中肺孢子蟲肺炎一旦發(fā)生可能致命，因此對(duì)于磺胺不過敏者應(yīng)給予預(yù)防性使用復(fù)方新諾明，直到最后一次利妥昔單抗輸注后至少6個(gè)月再停藥。2021年03月30日
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 狼瘡腎炎是造成系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的常見原因，應(yīng)積極措防治狼瘡腎炎發(fā)生。若已經(jīng)存在狼瘡腎炎，則應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下正確、規(guī)范治療，長(zhǎng)期隨訪，切勿失去治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致腎功能衰竭。如下：1) 早期診斷和及時(shí)合理治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡以減少狼瘡腎炎的發(fā)生；經(jīng)常檢查尿液及腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎損害。2) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者應(yīng)經(jīng)常測(cè)血壓，查肝功能、電解質(zhì)等。3) 做腎穿刺，充分評(píng)估腎損害情況，有利于判斷預(yù)后和制定治療方案。4) 合理用藥，及早使用免疫抑制劑，防止狼瘡腎炎發(fā)展。5) 定期隨診和按醫(yī)囑用藥。2020年06月01日1382
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 誘導(dǎo)緩解方案：糖皮質(zhì)激素沖擊治療加環(huán)磷酰胺沖擊治療（尤其是伴有中樞神經(jīng)損傷等重要器官受累時(shí)），糖皮質(zhì)激素沖擊治療加霉酚酸酯治療（尤其是伴有中樞神經(jīng)損傷等重要器官受累時(shí)），口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療；口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霉酚酸酯治療；口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司或環(huán)孢素A治療；或口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霉酚酸酯、他克莫司或環(huán)孢素A多個(gè)免疫抑制劑多靶點(diǎn)治療。維持治療方案：口服皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療；口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療；口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霉酚酸酯治療。2020年06月01日1139
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 在狼瘡性腎炎的治療中，激素與免疫抑制劑控制狼瘡腎炎首選藥物，糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥細(xì)胞趨化和聚集，抑制多種致炎因子及抗體的產(chǎn)生和作用，減輕補(bǔ)體系統(tǒng)激活，起效快。所以狼瘡患者在病情活動(dòng)期為了抑制病情發(fā)展，糖皮質(zhì)素是很好的藥物。醫(yī)生要根據(jù)患者的病情實(shí)際活動(dòng)度常規(guī)逐漸撤減糖皮質(zhì)激素用量至最小維持量的治療方案；糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用，可導(dǎo)致肥胖、感染、血壓升高、血糖升高、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等副作用。使用糖皮質(zhì)激素治療狼瘡性腎炎時(shí)要權(quán)衡利弊，病情活動(dòng)時(shí)利大于弊，就應(yīng)該使用且根據(jù)病情活動(dòng)度來給予匹配足量使用，當(dāng)病情緩解后就需要逐量遞減直至停藥。這是糖皮質(zhì)激素治療狼瘡性腎炎的大體原則，需因人因病權(quán)衡利弊使用。2020年06月01日1087
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唐政主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，狼瘡性腎炎（LN）患者尿蛋白定量小于1.0g/日，血壓和腎功能正常，可以安全地妊娠、生育。 一般來說，在無重要臟器損害，病情穩(wěn)定半年以上的患者，細(xì)胞免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯等)停藥至少6個(gè)月以上（服用來氟米特者可以使用考來烯胺洗脫藥物對(duì)生殖的影響，縮短停藥至備孕期間)，激素在低劑量維持時(shí)方可妊娠。 SLE和LN患者在妊娠期間可以安全使用的免疫抑制藥物有：環(huán)孢素，他克莫司，硫唑嘌呤和羥氯喹等；可以安全服用的降壓藥物有：拉貝洛爾，鈣離子拮抗劑和甲基多巴等。 非緩解期的SLE和狼瘡性腎炎患者妊娠，存在流產(chǎn)，早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此，疾病活動(dòng)期者應(yīng)避孕，避孕不宜使用避孕藥物。 當(dāng) SLE和LN患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科或腎臟科醫(yī)生共同隨訪，并共同確定治療方案。 對(duì)于有 習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽(yáng)性的孕婦，需根據(jù)病情選擇口服低劑量阿司匹林(75mg)和(或)低分子肝素抗凝，以減少不良妊娠事件。2020年05月15日1740
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種臨床表現(xiàn)多樣，致病機(jī)理復(fù)雜的自身免疫疾病，其特征是自身免疫耐受喪失和形成特異性自身抗體，導(dǎo)致多器官炎癥。其中，狼瘡性腎炎是由SLE進(jìn)展累及腎臟，出現(xiàn)腎病臨床表現(xiàn)和腎功能異常，也是SLE最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存率。什么是狼瘡性腎炎？狼瘡性腎炎(lupus Nephritis,LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟所引起的免疫復(fù)合物誘導(dǎo)性腎炎，臨床可出水腫、血尿、蛋白尿、高血壓等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)已伴有腎臟損害。而根據(jù)腎臟病理結(jié)果顯示，幾乎所有為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者均可出現(xiàn)不同程度腎臟損傷。西醫(yī)治療狼瘡性腎炎西醫(yī)從病理方面進(jìn)行研究，認(rèn)為狼瘡性腎炎的主要病理改變是系膜細(xì)胞及基質(zhì)增加、毛細(xì)血管增生、腎小球免疫復(fù)合物沉積及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等免疫活動(dòng)損害腎小球，并最終導(dǎo)致了腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化。對(duì)于已經(jīng)確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，需要定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能，如果發(fā)現(xiàn)異常，需進(jìn)一步完善腎活檢檢查，明確腎臟損害程度及病分型，選擇合適的治療方案。西醫(yī)治療目的是保護(hù)腎功能，延緩疾病進(jìn)展及預(yù)防復(fù)發(fā)。本病是由于免疫活動(dòng)過度損害腎臟，因此主要通過免疫抑制劑來減少免疫復(fù)合物的產(chǎn)生、沉積。目前主要以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑為主，主要包括他克莫司、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等。需要注意的是，這一類藥物均有可能產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，因此患者在服藥期間需要配合主診醫(yī)生的治療方案，定期監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整藥物。中醫(yī)治療狼瘡性腎炎中醫(yī)近幾年對(duì)于狼瘡性腎炎研究頗多，根據(jù)狼瘡性腎炎表現(xiàn)可歸屬于“水腫”“陰陽(yáng)毒”“虛勞”等范疇。病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，主要的辯證分型可分為正氣不足，腎精虧虛型、邪毒侵襲，濕瘀互結(jié)型，肝腎陰虛，熱傷血絡(luò)型。治療分別選用不同的方劑進(jìn)行加減，對(duì)于患者患者臨床癥狀大有裨益。除了中醫(yī)理論的研究，中藥制劑方面近年來也收效甚多，比如常用的雷公藤多甙片治療狼瘡性腎炎，結(jié)果顯示雷公藤多甙片聯(lián)合小劑量激素能明顯改善狼瘡性腎炎患者的遠(yuǎn)期臨床療效；常規(guī)激素及環(huán)磷酰胺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合燈盞花素治療活動(dòng)性狼瘡性腎炎，結(jié)果證明燈盞花素+激素+環(huán)磷酰胺治療方案提高治療的總有效率，并且降低了西藥的副作用。隨著臨床實(shí)踐的深入，都會(huì)有越來越多的新藥應(yīng)用于狼瘡性腎炎的治療中，而中西醫(yī)結(jié)合治療的方案是取長(zhǎng)補(bǔ)短的過程，所以往往能獲得更佳的療效。因此，狼瘡患者大可不必“談狼色變”，積極配合治療才是關(guān)鍵！有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請(qǐng)咨詢黃閏月大夫。2020年05月05日2292
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劉林林主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 腎內(nèi)科 無論在門診或病房，很多患者朋友都會(huì)問我有關(guān)“激素”的問題，我可以感覺到大家對(duì)于“激素”的恐懼和糾結(jié)，所以今天我們就了解一下“激素”的來龍去脈。 首先，什么是“激素”呢？腎內(nèi)科所常用的“激素”準(zhǔn)確名稱是“糖皮質(zhì)激素”。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)合成和分泌的一類激素的總稱，是正常人體內(nèi)存在的激素，其分泌具有24小時(shí)的生物節(jié)律。大家常聽說的“氫化可的松”（短效）、“潑尼松”（中效）、“甲潑尼龍”（中效）、“地塞米松”（長(zhǎng)效）都屬于糖皮質(zhì)激素。腎臟病臨床治療上常用中效的糖皮質(zhì)激素，即潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。 那么，腎內(nèi)科的患者為什么需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素呢？那是由于很多腎臟疾病的發(fā)病機(jī)制都是免疫異常，因此免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制就成為治療這些腎臟疾病的重要方法。糖皮質(zhì)激素的作用廣泛且復(fù)雜，生理水平下的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)的代謝，超過生理劑量時(shí)具有抗炎和免疫抑制的作用。 哪些腎臟疾病常用糖皮質(zhì)激素治療呢？這里首先要說一句，通常我們建議患者在行腎活檢明確病理類型和病理嚴(yán)重程度、活動(dòng)度的基礎(chǔ)上，結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況選擇糖皮質(zhì)激素的類型、劑量、使用方法和時(shí)間。以下腎臟疾病可能需要應(yīng)用激素： 1.原發(fā)性腎小球疾?。喝缥⑿〔∽兡I病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、新月體腎小球腎炎等； 2.繼發(fā)性腎小球?。豪钳徯阅I炎、系統(tǒng)性血管炎等； 3.部分小管-間質(zhì)性疾??； 4.腎移植排斥反應(yīng)的防治。需要強(qiáng)調(diào)的是，并非以上疾病的任何情況都需要應(yīng)用激素，也并不是只用激素就可以，要根據(jù)具體臨床及病理情況綜合而定。 下面再說說大家關(guān)心的糖皮質(zhì)激素的副作用： 1.腎上腺萎縮、庫(kù)欣綜合征； 2.高脂血癥、高血壓、動(dòng)脈硬化、血栓形成； 3.神經(jīng)系統(tǒng)； 4.胃腸道系統(tǒng)； 5.免疫低下、易患感染； 6.皮膚改變； 7.骨骼改變； 8.白內(nèi)障、青光眼； 9.內(nèi)分泌系統(tǒng)改變：如高血糖； 10.生殖系統(tǒng)改變。 最后，小結(jié)如下： 1.糖皮質(zhì)激素是很多腎臟疾病的常用治療手段； 2.是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)根據(jù)病理、臨床表現(xiàn)以及病因進(jìn)行綜合評(píng)估； 3.糖皮質(zhì)激素的使用、減量和停用必須遵醫(yī)囑，不能擅自決定，以免疾病反復(fù)或發(fā)生比較嚴(yán)重的副作用； 4.隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，有些病理類型出現(xiàn)一些新的治療方法，可能替代糖皮質(zhì)激素而單獨(dú)使用，有激素使用禁忌的患者可以選擇；5.如果腎臟疾病必須使用激素，在治療過程中醫(yī)生會(huì)針對(duì)其副作用進(jìn)行配伍用藥，當(dāng)然即使如此，也有一些副作用難以避免，那么就要評(píng)估疾病與副作用究竟哪個(gè)更加影響患者的健康，從而做出最有利于患者的決定。 還是要提醒大家，科普文章的目的是讓大家更加了解疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，以便與自己的醫(yī)生做更加有效的溝通，而疾病的實(shí)際診治要根據(jù)自身具體情況，遵照自己醫(yī)生的醫(yī)囑。 祝大家節(jié)日快樂、健康幸福！2020年05月02日3600
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 研究表明，高達(dá)40%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者會(huì)發(fā)展為腎臟疾病。2012年，歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟–歐洲腎臟協(xié)會(huì)–歐洲透析和移植協(xié)會(huì)（EULAR/ERA–EDTA）制訂了針對(duì)狼瘡性腎炎（LN）的聯(lián)合推薦意見，該小組由風(fēng)濕病學(xué)家、腎臟病學(xué)家、腎臟病理學(xué)家和兒科醫(yī)生組成。自那以后，出現(xiàn)了很多新的研究進(jìn)展，包括使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）和“多靶點(diǎn)”療法、疾病監(jiān)測(cè)和治療靶點(diǎn)。因此，EULAR/ERA–EDTA推出了最新版LN管理建議。 在2019年5月的小組會(huì)議上，文獻(xiàn)檢索的結(jié)果在匯總后分發(fā)給所有成員，進(jìn)行介紹和討論。專家組對(duì)2012年的建議進(jìn)行了重新評(píng)估和相應(yīng)修訂，按照牛津循證醫(yī)學(xué)中心的定義，通過證據(jù)水平（LoE；等級(jí)：1-4）和推薦等級(jí)（GoR；等級(jí)：A（最高）至D（最低））來衡量整體證據(jù)。 總體原則 SLE累及腎臟是導(dǎo)致患病率和死亡率的主要原因，引發(fā)高昂的醫(yī)療和社會(huì)成本。應(yīng)該通過多學(xué)科診治并由患者和醫(yī)生共同決定最佳治療方案。 應(yīng)當(dāng)警惕累及腎臟的癥狀和體征，建議腎臟病理學(xué)家進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估，同時(shí)在專業(yè)的醫(yī)療中心進(jìn)行護(hù)理，以確保獲得最佳療效。 治療的目標(biāo)包括患者生存、長(zhǎng)期保留腎臟功能、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、預(yù)防臟器損害、并發(fā)癥管理以及改善與疾病相關(guān)的生活質(zhì)量。 活動(dòng)期LN的管理包括初期使用強(qiáng)化免疫抑制劑治療以控制疾病活動(dòng)，隨后長(zhǎng)期使用低強(qiáng)度治療鞏固療效并預(yù)防復(fù)發(fā)。 建議/陳述 1. 疑似LN患者的檢查 ◆ 1.1 當(dāng)出現(xiàn)腎臟受累的證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行腎臟活檢，尤其是存在持續(xù)性蛋白尿 ≥0.5 g/24 h[或晨尿尿蛋白與肌酐比值（UPCR）≥ 500 mg/g]（2b/B）和（或）無法解釋的GFR降低的情況下（2b/C）。 ◆ 1.2 腎臟活檢依然是必不可少的，其診斷和預(yù)后價(jià)值不能用其他臨床或?qū)嶒?yàn)室變量代替。（2b/B） 2. 腎臟活檢的病理學(xué)評(píng)估 ◆ 2.1 建議使用國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)ISN/RPS 2003分類系統(tǒng)（2a/B），并額外評(píng)估活動(dòng)性指數(shù)和慢性指數(shù)（1b/A）以及與抗磷脂抗體（aPL）/綜合征相關(guān)的血栓和血管疾病。（2b/C） 3. 免疫抑制治療的適應(yīng)證 ◆ 3.1 對(duì)于IIIA型或IIIA/C（±V）型和IVA型或IVA/C（±V）型腎炎，推薦聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療。（1a/A） ◆ 3.2 對(duì)于單純V型腎炎，如果患者存在腎病范圍蛋白尿（2b/B）或UPCR超過1000 mg/g（盡管合理使用了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑）（5/D），建議應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。 4. 成人LN的治療 治療目標(biāo) ◆ 4.1 治療的目的是優(yōu)化（保留或改善）腎功能，同時(shí)在3個(gè)月內(nèi)將蛋白尿水平降低至少25%（2b/D），6個(gè)月降低50%（2a/B）以及在12個(gè)月內(nèi)UPCR低于500~700 mg/g（完全臨床緩解）（2a/B）。 ◆ 4.2 基線時(shí)為腎病范圍蛋白尿的患者可能需要6~12個(gè)月的額外治療才能實(shí)現(xiàn)完全臨床緩解；在這種情況下，如果蛋白尿改善，則無需立即轉(zhuǎn)換治療。（2a/C） 初始治療 ◆ 4.3 對(duì)于III型或IV（±V）型的LN患者，建議使用嗎替麥考酚酯（MMF）[目標(biāo)劑量：2~3 g/d，或等劑量的麥考酚酸（MPA）]或靜脈注射小劑量環(huán)磷酰胺（每2周500 mg，共6劑），與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，因?yàn)樗鼈兙哂凶罴训乃幮П?。?a/A） ◆ 4.4 聯(lián)合使用MMF（目標(biāo)劑量：2~3 g/d，或等劑量的MPA）與鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）（尤其是他克莫司）可作為一種替代療法，尤其是對(duì)于有腎病范圍蛋白尿的患者。（1a/B） ◆ 4.5 對(duì)于腎衰竭高?；颊撸òI小球?yàn)V過率降低、組織學(xué)上有新月體形成、纖維蛋白樣壞死或嚴(yán)重的間質(zhì)性炎癥）可以按照4.3-4.4中所述方案治療（2b/B），但也可考慮靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺（每月0.5~0.75 g/m2，共6個(gè)月）（1a/B）。 ◆ 4.6 為減少糖皮質(zhì)激素的累積劑量，建議使用甲潑尼龍靜脈沖擊治療（根據(jù)疾病嚴(yán)重度給藥，總劑量為500~2500 mg）序貫口服潑尼松[0.3~0.5 mg/（kg·d）]治療最多4周，并在3到6個(gè)月內(nèi)逐漸減量至≤7.5 mg/d。（2b/C） ◆ 4.7 對(duì)于單純V型腎炎，考慮到以下療法有最佳的藥效比，建議作為初始治療方案，即MMF（目標(biāo)劑量為2~3 g/d；或等劑量的MPA）（2a/ B）聯(lián)合甲潑尼龍靜脈沖擊（根據(jù)疾病嚴(yán)重度給藥，總劑量為500~2500 mg）治療，隨后口服潑尼松（20 mg /d，在3個(gè)月內(nèi)逐漸減量至≤5 mg /d）（2b/C）。 ◆ 4.8 對(duì)于V型腎炎，尤其是存在腎病范圍蛋白尿的患者，替代治療方案包括靜脈注射CY（2b/C）、或CNI（特別是TAC）單藥治療（2b/B）或與MMF/MPA聯(lián)合治療（1b/B）。 ◆ 4.9 羥氯喹（HCQ）應(yīng)以不超過5 mg/（kg·d）的劑量共同給藥（2a/B），并根據(jù)GFR調(diào)整劑量。（3b/C） 后續(xù)治療 ◆ 4.10 如果初始治療后患者的癥狀有所改善，建議后續(xù)使用免疫抑制劑治療，包括MMF / MPA（劑量：1~2 g /d）（尤其是在初始治療階段應(yīng)用過該藥時(shí)），或硫唑嘌呤（AZA）[2 mg/（kg·d）]如果計(jì)劃懷孕，則優(yōu)先使用），如果需要控制疾病活動(dòng)度，則聯(lián)合應(yīng)用小劑量潑尼松（2.5~5 mg/d）。（1a/A） ◆ 4.11 在達(dá)到完全臨床緩解后至少治療3~5年，可嘗試逐漸停止治療（先減停糖皮質(zhì)激素，后減停免疫抑制劑），HCQ應(yīng)長(zhǎng)期使用。（2b/C） ◆ 4.12 對(duì)于單純V型腎炎，在考慮了藥物的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)后，可以考慮繼續(xù)使用、轉(zhuǎn)換或添加最低有效劑量的CNI（尤其是TAC）。（2b/B） 無應(yīng)答/難治性疾病 ◆ 4.13 如果未達(dá)到治療目標(biāo)，建議對(duì)可能的原因進(jìn)行徹底評(píng)估，包括評(píng)估患者對(duì)治療的依從性以及治療藥物監(jiān)測(cè)。（5/D） ◆ 4.14 對(duì)于活動(dòng)性無應(yīng)答/難治性疾病，可以將治療改為上述替代初始療法之一（2b/B-C），或給予利妥昔單抗（RTX）（在第0和14天給予1000 mg）。（2b/C） 5. 輔助治療 ◆ 5.1 對(duì)于所有UPCR> 500 mg/g或患有動(dòng)脈高血壓的患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑治療。（5 /D） ◆ 5.2 建議根據(jù)血脂水平以及經(jīng)系統(tǒng)性冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或其他經(jīng)過驗(yàn)證的方法評(píng)估的10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使用他汀類藥物。（5/D） ◆ 5.3 建議采取骨骼保護(hù)措施[補(bǔ)充鈣/維生素D和（或）抗吸收劑]以及接種滅活疫苗，以減少與治療和疾病相關(guān)的并發(fā)癥。（5/D） ◆ 5.4 如果aPL（按照國(guó)際共識(shí)聲明中明確的抗磷脂綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)加以定義）為陽(yáng)性，可根據(jù)aPL分類，在平衡獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)后使用乙酰水楊酸（80~100 mg /d）。（ 2a/C） ◆ 5.5 血清白蛋白 50 mL/min，則效果最佳（2b/C）。 ◆ 9.2 在妊娠期和哺乳期，應(yīng)繼續(xù)以安全劑量服用兼容性藥物，例如HCQ（1b/B），以及潑尼松、AZA和（或）CNIs（尤其是TAC）（3b/C）。 ◆ 9.3 應(yīng)在計(jì)劃妊娠前至少3~6個(gè)月減停MMF / MPA，以確保替代免疫抑制劑不會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。（5/D） ◆ 9.4 在妊娠期間，建議使用乙酰水楊酸以降低先兆子癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2b/C） ◆ 9.5 應(yīng)至少每4周對(duì)患者進(jìn)行一次評(píng)估。評(píng)估最好由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，其中應(yīng)包括具備該疾病專業(yè)知識(shí)的產(chǎn)科醫(yī)生。（5/D） ◆ 9.6 在妊娠期LN出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度，使用上述提到的可接受藥物以及MPA靜脈沖擊治療。（3b/C） 10. 兒科患者的管理 ◆ 10.1 兒童中LN在出現(xiàn)時(shí)更常見，并且隨著損傷加重，疾病也會(huì)更嚴(yán)重?；純旱脑\斷、管理和監(jiān)測(cè)與成年人類似。（3b/C） ◆ 10.2 對(duì)成人專家的協(xié)調(diào)過渡對(duì)于確?；純旱膱?jiān)持治療和優(yōu)化長(zhǎng)期療效至關(guān)重要。（5/D） 文章編譯整理自：Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis 2020;0:1–11. doi:10.1136/annrheumdis-2020-2169242020年04月11日3633
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2020年03月23日2978
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