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張翀主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腎臟風濕免疫科 眾所周知，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythe-matosus,SLE)是一種常見自身免疫性疾病，其發(fā)生率在我國約為萬分之7，多發(fā)于生育年齡婦女。SLE常累及多系統(tǒng)、多臟器，包括皮膚、黏膜、關節(jié)、腎臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等，具有抗核抗體、雙鏈DNA抗體等多種自身抗體。盡管超過90%的患者為女性，尤其是13~40歲的青年女性，老年、兒童及男性狼瘡也并不罕見。SLE的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為在遺傳、環(huán)境、激素等諸多因素作用的背景下，由于細胞凋亡清除障礙，自身抗原外露，激活免疫系統(tǒng)，繼之T、B淋巴細胞相互作用并增殖，漿細胞分泌自身抗體而致病。SLE一旦累及腎臟，即表現(xiàn)為狼瘡性腎炎（lupusnephritis,LN），患者的治療難度明顯增加，緩解率降低，臨床結局更差，甚至發(fā)展為終末期腎臟病，即尿毒癥。圖1SLE是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫病SLE是一種自身免疫疾病，其主要治療為免疫抑制治療。對于重癥增生性狼瘡性腎炎，即腎臟病理呈III或IV型±V型的患者，傳統(tǒng)的免疫治療采用激素聯(lián)合免疫抑制劑，常用的包括?環(huán)磷酰胺（CTX）、嗎替麥考酚酯（MMF）、?他克莫司等，改善了LN患者的臨床預后，但也存在緩解率低，藥物相關并發(fā)癥等問題。臨床研究發(fā)現(xiàn)，目前激素+傳統(tǒng)免疫抑制劑的1年完全緩解率僅在30%左右。另一方面，激素和傳統(tǒng)免疫抑制劑往往存在明顯的“靶外”副作用，如糖皮質激素常出現(xiàn)向心性肥胖、股骨頭壞死，遠期的心血管副作用等；CTX等烷化劑存在骨髓抑制、不孕不育、腫瘤等副作用；他克莫司等鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）存在復發(fā)率高、長期治療的腎臟毒性等等。臨床實踐也發(fā)現(xiàn)，這些藥物的使用會明顯增加感染，包括致命性感染的風險。所以，LN的傳統(tǒng)免疫抑制治療像一把“雙刃劍”，有利有弊，利在促進疾病的緩解，弊在藥物相關的感染與器官損傷。那么，有沒有更好的選擇呢？有沒有更少副作用、更高緩解率的藥物呢？多達數(shù)十種新型藥物，其中主要是生物制劑用于SLE和LN的臨床研究，這些臨床研究有的已經(jīng)結束，有的還在進行中。主要包括針對干擾素受體、白介素、B細胞、漿細胞、補體、B淋巴細胞刺激因子（BAFF）等的單抗，還有新型鈣調磷酸酶抑制劑等。圖2免疫反應過程示意圖及免疫抑制劑和生物制劑的靶點阿尼魯單抗（Anifrolumab）可拮抗所有1型干擾素的相關活性，在3期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，阿尼魯單抗能改善SLE患者的臨床癥狀，因此2021年美國藥品和食品管理局（FDA）批準了阿尼魯單抗用于治療中度至重度SLE患者，尤其適用于狼瘡性皮損患者。然而Anifrolumab治療LN的II期臨床未達主要終點，III期臨床正在進行中。貝利尤單抗是B淋巴細胞刺激因子的單克隆抗體，BLISS-52和BLISS-76研究已經(jīng)證實了貝利尤單抗在SLE患者中的療效，使貝利尤單抗于2011年獲得FDA批準用于SLE的治療。2020年公布的BLISS-LN研究評估了貝利尤單抗合并常規(guī)治療在活動性狼瘡腎炎（III或IV±V型）成年患者中的療效和安全性。結果顯示，貝利尤單抗聯(lián)合常規(guī)治療可顯著提高LN的緩解率，降低腎臟相關事件或死亡的風險。所以，貝利尤單抗也獲得了FDA的批準用于LN的治療，并進入KDIGO指南LN的一線治療。目前，貝利尤單抗已經(jīng)進入我國醫(yī)保，上海新華醫(yī)院腎臟內科使用貝利尤單抗有接近三年的豐富經(jīng)驗，貝利尤單抗在明顯提升療效的同時，還能大大減少激素和免疫抑制劑的劑量，減少副作用，對LN治療半年以上的緩解率高達75%，且沒有一例發(fā)生重癥感染。泰它西普是一種TACI-Fc融合蛋白，它靶向兩類對B淋巴細胞發(fā)育至關重要的細胞信號分子：BAFF和增殖誘導配體，從而降低B細胞介導的免疫反應，起到治療SLE的目的。在中國進行的IIb期臨床試驗提示，對中度至重度的SLE患者，泰它西普在第48周達到SLE應答指數(shù)4(SRI-4)響應的患者比例顯著高于安慰劑組，并且三個劑量組的泰它西普的嚴重不良事件和反應的比例都和安慰劑相近，表明泰它西普具有良好的耐受性。由此泰它西普獲得中國國家藥監(jiān)局(NMPA)批準在中國的有條件上市，用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。目前治療LN的III期臨床已開始。盡管靶向清除B細胞的利妥昔單抗治療LN的LUNAR研究未證實療效，2代的CD20單抗奧妥珠單抗（Obinutuzumab）能更大程度地清除B細胞，已進行的II期臨床研究證實，對于狼瘡性腎炎III/IV±V型患者，奧妥珠單抗聯(lián)合MMF+激素治療的“標準治療”，76周、104周完全腎臟緩解率優(yōu)于安慰劑+標準治療，血清學指標，包括dsDNA滴度、補體水平均較安慰劑組顯著改善，安全性方面與安慰劑組基本相似。全球III期的REGENCY研究已啟動，讓我們拭目以待。伏環(huán)孢素（Voclosporin）是一種新型、潛在同類最佳（best-in-class）的CNI。與傳統(tǒng)的CNI相比，伏環(huán)孢素可能不需要治療藥物監(jiān)測、效力進一步增加和代謝譜改善。II期臨床研究證實，對增生性LN使用劑量為23.7毫克的Voclosporin，24周完全緩解率為32.6%，48周完全緩解率上升至49.4%。該數(shù)據(jù)幾乎是對照組中僅服用MMF+激素患者完全緩解率的兩倍。僅服用MMF的患者24周和48周治療期后完全緩解率分別僅為19.3%和23.9%。進一步III期臨床研究也證實，伏環(huán)孢素比安慰劑組的蛋白尿緩解率更高，然而伏環(huán)孢素組的血清學指標與安慰劑相比無明顯差異，這也再次引起了伏環(huán)孢素對LN的療效，至少在部分上，源自于其非免疫抑制作用的爭論。2021年1月，VCS成為獲FDA批準的第一個治療LN的口服藥。綜上所述，SLE和LN應根據(jù)患者受累部位及嚴重程度確定免疫抑制治療方案，選擇能控制病情的最小劑量的免疫抑制藥物，使患者緩解并維持長期穩(wěn)定。隨著生物制劑為主的新藥在臨床研究中取得了良好療效，貝利尤單抗、伏環(huán)孢素已經(jīng)進入指南推薦的LN一線治療推薦，利妥昔單抗、奧妥珠單抗乃至阿尼魯單抗也是非常有希望的治療藥物，對于難治性狼瘡性腎炎患者，我中心有過很多成功的案例。SLE和LN患者不再只能用激素和傳統(tǒng)免疫抑制劑治療，新型生物制劑藥物使SLE和LN的治療進入了新紀元！2023年06月07日
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 2022年2月9日，中國國家藥品監(jiān)督管理局官網(wǎng)發(fā)布的最新公示顯示，葛蘭素史克公司旗下的注射用貝利尤單抗（belimumab）新適應癥上市申請獲得批準，用于治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動性狼瘡性腎炎。2019年7月，貝利尤單抗在中國通過優(yōu)先審批上市，適用于在常規(guī)治療基礎上仍具有高疾病活動的活動性、自身抗體陽性的成年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。2020年12月，貝利尤單抗在中國獲批新適應癥，用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡5歲及以上的患者。此次在中國獲批治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動性狼瘡性腎炎患者，是非常重要的治療進展，可為患者帶來新的治療選擇。貝利尤單抗也成為了首個獲批用于治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動性狼瘡性腎炎的藥物。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及全身多個系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其中，狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最嚴重的并發(fā)癥之一。約40%-60%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者起病初即有狼瘡腎炎，復發(fā)率高達33%-40%，每一次的復發(fā)均可能會導致腎組織病變的進一步加重。狼瘡腎炎也是預后不良的重要因素，約20%的狼瘡腎炎患者在確診后10年內進展為尿毒癥，需要透析或腎移植，嚴重這威脅生命。貝利尤單抗（商品名：倍力騰/Benlysta）是一款人源化的單克隆抗體，為生物制劑，通過靜脈給藥靶向結合可溶性B淋巴細胞刺激因子，抑制B細胞的增殖及分化，誘導自身反應性B細胞凋亡，從而減少血清中的自身抗體，抑制腎臟三級淋巴結構（B細胞、T細胞、樹突細胞等）的形成，達到同時治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡腎炎的目的。批準使用于狼瘡性腎炎是基于一項隨機雙盲、安慰劑對照的3期臨床試驗的積極結果：在活動性狼瘡性腎炎成人患者中，與安慰劑+標準治療相比，貝利尤單抗+標準治療組在接受治療第2年后達到主要療效腎臟緩解患者的比例顯著升高（32%vs43%）。與安慰劑相比，貝利尤單抗組完全腎臟緩解率高，出現(xiàn)腎臟相關事件或死亡所需時間長，減少復發(fā)、感染以及激素用量，均具有統(tǒng)計學意義，有助于狼瘡腎炎長期治療以實現(xiàn)最終的治療目標。由于對晚期B細胞影響較小，貝利尤單抗還能夠在治療的同時有效保留患者免疫力，故感染并發(fā)癥發(fā)生率相對較小，但貝利尤單抗是通過靜脈輸液給藥的，可能導致過敏反應、超敏反應或靜脈輸液反應，因此應在能進行相應急救處理的環(huán)境中給藥，考慮到遲發(fā)反應的可能性，患者應至少前兩次靜脈輸液后接受較長時間（數(shù)小時）的臨床觀察。由于貝利尤單抗的作用機制，可能會干擾免疫接種的應答，因此不應在給藥前30天或給藥期間接種活疫苗。因此，貝利尤單抗可作為治療系統(tǒng)性狼瘡和成人活動性狼瘡性腎炎的藥物，該藥物已證實具有較好的有效性及安全性，此外，貝利尤單抗被納入2020年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，這是貝利尤單抗在上市第二年內即被納入醫(yī)保，這使得患者通過醫(yī)保報銷后，實際支付的治療費用將大幅降低，為廣大患者帶來福音。2022年02月16日7152
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于迎副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 腎內科 春季氣候細菌病毒比較活躍，紅斑狼瘡患者的抗病能力相對較弱，特別容易感冒及感染其它疾病，這些因素可以誘發(fā)紅斑狼瘡發(fā)作或加重。因此紅斑狼瘡患者在春季應預防感冒，避免勞累。 夏季天氣炎熱，陽光強烈，紅斑狼瘡患者不能受陽光照射，此時應避開陽光，如必須室外活動，則應備好遮陽物品，如防紫外線傘及遮陽帽，穿長袖衫、長裙等。 秋季長波紫外線射向地面較多，這種紫外線直射皮膚，則引起皮膚損傷加重，出現(xiàn)皮膚紅斑，因此狼瘡性腎炎秋季也要注意防曬。 冬季寒冷可引起表皮毛細血管收縮，可引起面部、耳廓、指端凍瘡性紅斑，加重雷諾氏現(xiàn)象的發(fā)生，因此在冬季應特別注意防寒。2020年12月15日1243
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陸福明主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 腎病科 狼瘡腎炎好發(fā)于青、中年女性。不少病人有強烈的生育要求。但妊娠會誘發(fā)及加重狼瘡腎炎癥狀;妊娠后期容易出現(xiàn)嚴重高血壓、先兆子癇;妊娠會加重狼瘡病人的腎功能損害;狼瘡腎炎病人如懷孕，因存在紅斑狼瘡各種抗體，故流產(chǎn)的概率會大大高于正常人;此外，用于狼瘡腎炎的很多藥物，可能有致畸、影響胎兒發(fā)育的副作用。那么，怎么對策是最規(guī)范的呢？ 今年剛發(fā)表的國際權威治療指南(KDIGO)這樣闡明: 狼瘡腎炎如仍在活動，或病人仍在使用致畸性藥物，應避免妊娠。 病人如欲妊娠，至少要在狼瘡腎炎活動控制6月后。 為減少妊娠併發(fā)征風險，在妊娠整個期間，羥氯喹應持續(xù)使用，同時，孕期16周即應開始使用小劑量阿斯匹林。 激素、羥氯喹、硫唑嘌呤(AZA)、CNIs(環(huán)孢素A、普樂可復)可安全使用。(其它如CTX、MMF、美羅華、普利/沙坦等不可使用)。 因此，強烈建議您在考慮決定下列問題之前尋找有經(jīng)驗的專家咨詢:能否妊娠？何時妊娠？如何用藥？專家會評估您的狼瘡腎炎活動狀況、腎功能狀況、妊娠對胎兒及母親的風險狀況、如何調整合適的藥物等。您可與專家充分討論，選擇最適合您病情及意愿的方案！2020年06月22日2392
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劉廣義主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 腎內科 狼瘡的患者中生活注意事項呢，主要有以下幾點，第一個呢狼瘡呢，呃，紫外線是狼瘡的住一個很主要的誘發(fā)原因，所以呢，對于我們狼瘡的患者一定要注意避免紫外線的直射，特別是在于夏季紫外線強烈的時候第二個呢，就是對于狼瘡患者的基本的一些藥物呃的管理，例如血壓的管理加藥的使用，還有一些其他的免疫之劑啊，激素的使用，在使用這些藥物的過程中呢，一定要定期的到醫(yī)生那里復查來決定下面藥物的使用，同時在生活過程中呢，如果這個患者是伴有大量蛋白尿的一個狼瘡的患者，我們不建議短期內自行的補充大量的蛋白質，因為你補充的越多，從腎臟丟失的可能越多，會導致腎臟中的損害加重同時呢，如果患者的肌酐已經(jīng)發(fā)生升高了，要注意在你生活中避免高鉀的食物定期監(jiān)測肌酐，然后呃，在醫(yī)生的指導下調整藥物治療。2019年09月24日3546
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溫義權副主任醫(yī)師 中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院 風濕免疫科 2016-07-20 今日風濕家園 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見的自體免疫性疾病，多見于青年女性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡以全身系統(tǒng)的損害和血清中存在多種抗體為特點。 狼瘡性腎病是SLE最常見和最嚴重的內臟損害，約半數(shù)以上腎病患者伴發(fā)急性腎炎和腎病綜合癥。對于狼瘡性腎炎患者來說，除了要積極的采取腎病治療措施之外，也一定要注意合理的進行日常護理工作。 護理要點 1.注意觀察患者的病情 狼瘡性腎炎可僅首發(fā)于單個器官，也可多系統(tǒng)器官同時受損，常見皮膚粘膜受損，出現(xiàn)口唇、口腔粘膜糜爛潰瘍，發(fā)熱，關節(jié)肌肉疼痛。護理中要定時測血壓、呼吸、脈搏和體溫，觀察患者有無意識變化和用藥后的反應。 2.做好心理護理 狼瘡性腎炎患者因腎病病情嚴重而復雜，全身肌肉及關節(jié)疼痛，以致臥床不起，對疾病的轉歸缺乏了解而焦慮不安。尤其是年輕患者，對未來的生活和工作失去信心，治病求愈心切;老年腎病患者情緒低落，脾氣暴躁，忍受不了疾病的折磨，有輕生之念，往往拒絕各種有益的腎病治療。針對這些心理狀態(tài)，應向病人耐心解釋，指出焦慮、憂郁等不良情緒會加重病情發(fā)展，鼓勵腎病患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。 3.預防感染 腎病治療中，因使用大量皮質激素及免疫抑制劑，容易發(fā)生感染。故要注意將本病患者與帶狀皰疹、感冒、發(fā)熱患者隔開，注意病室內清潔衛(wèi)生和空氣消毒。囑咐外出的病人注意增減衣物，避免受涼，盡量不去公共場所，平時要求腎病患者經(jīng)常洗澡、剪指(趾)甲，搞好個人衛(wèi)生，減少皮膚感染，對重病人應定期進行皮膚護理，必要時做床上浴。 4.注意休息 在急性發(fā)作期及高血壓、水腫嚴重時，腎病患者應絕對臥床休息以減輕腎臟損害，減少新陳代謝產(chǎn)物?；謴推诳稍卺t(yī)生指導下適當活動。 注意事 1、 對疾病不要恐懼、擔憂，精神上不要緊張，保持心情愉快，樹立和疾病作斗爭的信心。精神緊張或應激狀態(tài)可通過神經(jīng)內分泌系統(tǒng)引起免疫系統(tǒng)紊亂促發(fā)或加重疾病。 2、 在疾病活動階段必須臥床休息，積極治療，在病情控制后完全可以適當參加一些力所能及的工作，學生可復學。女性患者在醫(yī)生的指導下還可以生育。但要避免重體力勞動、過度疲勞，生活要規(guī)律，保證充足的睡眠。 3、 平時要避免日曬和紫外線的照射，對陽光敏感者尤應如此。盡量避免上午10點至下午4點日光強烈時外出，外出時應使用防曬霜，撐遮陽傘或戴帽，穿淺色長袖上衣和長褲。 4、 在寒冷季節(jié)應注意保持手指和腳趾溫暖，避免引起血管收縮的因素。盡量減少感冒等感染性疾病，因感染能誘發(fā)狼瘡活動或使原有病情加重。在病情的穩(wěn)定期可進行適當?shù)谋＝娚砘顒樱苊膺M行劇烈活動。 5、 某些藥物可能會誘發(fā)或加重病情，因此狼瘡性腎炎患者在用藥前應咨詢醫(yī)生。齡期女性患者還應避免服用避孕藥，不使用含有雌激素的藥物。 來源：諾頓健康中心 【AS病友會】 痛風知識論壇 強健意志/普及知識/幸福一生2016年07月21日1566
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戴冽主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 風濕免疫科 狼瘡性腎炎日常生活中應盡量做到：1、 對疾病不要恐懼、擔憂，精神上不要緊張，保持心情愉快，樹立和疾病作斗爭的信心。精神緊張或應激狀態(tài)可通過神經(jīng)內分泌系統(tǒng)引起免疫系統(tǒng)紊亂促發(fā)或加重疾病。2、 在疾病活動階段必須臥床休息，積極治療，在病情控制后完全可以適當參加一些力所能及的工作，學生可復學。女性患者在醫(yī)生的指導下還可以生育。但要避免重體力勞動、過度疲勞，生活要規(guī)律，保證充足的睡眠。3、 平時要避免日曬和紫外線的照射，對陽光敏感者尤應如此。盡量避免上午10點至下午4點日光強烈時外出，外出時應使用防曬霜，撐遮陽傘或戴帽，穿淺色長袖上衣和長褲。4、 在寒冷季節(jié)應注意保持手指和腳趾溫暖，避免引起血管收縮的因素。盡量減少感冒等感染性疾病，因感染能誘發(fā)狼瘡活動或使原有病情加重。在病情的穩(wěn)定期可進行適當?shù)谋＝娚砘顒?，但要避免進行劇烈活動。5、 某些藥物可能會誘發(fā)或加重病情，因此狼瘡性腎炎患者在用藥前應咨詢醫(yī)生。育齡期女性患者還應避免服用避孕藥，不使用含有雌激素的藥物。2009年10月09日8789
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