如果把乳房比作人體的“軟組織雕塑”，豐胸手術(shù)就像一場精密的“雕塑重塑”。但近年來，關(guān)于豐胸（尤其是假體植入）與一種特殊淋巴瘤——乳房假體相關(guān)間變性大細(xì)胞淋巴瘤（BIA-ALCL）的關(guān)聯(lián)引發(fā)關(guān)注。本文用通俗語言解析兩者的關(guān)系，幫助你在追求美麗時(shí)守護(hù)健康。一、BIA-ALCL：一種罕見的“假體刺客”??1??基本事實(shí)：??-發(fā)病率：約1/3000至1/30000假體植入者（FDA2023數(shù)據(jù)），屬于罕見病但需警惕。???-潛伏期：假體植入后平均7-10年發(fā)病。??-高危因素：毛面假體風(fēng)險(xiǎn)是光面假體的400倍（因表面結(jié)構(gòu)更易引發(fā)慢性炎癥）。2??致病機(jī)制：???-假體表面長期刺激→免疫細(xì)胞異常激活→T細(xì)胞基因突變→失控增殖形成淋巴瘤。???-細(xì)菌生物膜理論：假體周圍潛伏的細(xì)菌釋放毒素，加劇免疫紊亂（研究尚存爭議）。?二、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的4大預(yù)警信號???遲發(fā)性腫脹：假體植入數(shù)年后，單側(cè)乳房突然腫大、積液。???硬塊形成：乳房周圍觸及硬結(jié)或包膜增厚。???疼痛不適：持續(xù)隱痛或觸痛，普通止痛藥無效。???皮膚變化：乳房皮膚出現(xiàn)紅斑或橘皮樣改變。?診斷關(guān)鍵：?-超聲/MRI：檢測假體周圍積液或腫塊。?-病理活檢：發(fā)現(xiàn)CD30陽性、ALK陰性的間變性大細(xì)胞（確診金標(biāo)準(zhǔn)）。?三、其他豐胸方式與淋巴瘤的關(guān)聯(lián)?豐胸方式潛在風(fēng)險(xiǎn)科學(xué)共識(shí)自體脂肪移植目前無直接致癌證據(jù)脂肪壞死可能引發(fā)局部炎癥反應(yīng)激素類豐胸產(chǎn)品外源性雌激素可能刺激乳腺/淋巴組織增加乳腺增生風(fēng)險(xiǎn)，與淋巴瘤關(guān)聯(lián)不明干細(xì)胞注射豐胸缺乏長期安全性數(shù)據(jù)中國衛(wèi)健委明令禁止臨床應(yīng)用四、給求美者的6條安全指南?1??假體選擇：???-優(yōu)先選擇光面假體，避免毛面假體（除非醫(yī)學(xué)必需）。???-確認(rèn)假體通過FDA或CE認(rèn)證（警惕低價(jià)劣質(zhì)產(chǎn)品）。?2??術(shù)后監(jiān)測：???-每年做乳腺超聲檢查，重點(diǎn)關(guān)注假體周圍情況。???-若乳房出現(xiàn)異常腫脹或硬塊，立即就醫(yī)排查BIA-ALCL。3??生活方式：???-戒煙！吸煙者假體包膜攣縮風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，間接提升炎癥反應(yīng)。???-避免暴力按摩，減少假體周圍組織損傷。?4??產(chǎn)品避雷：???-拒絕“涂抹式豐胸膏”（無法改變?nèi)橄俅笮?，可能含激素）???-警惕“不開刀隆胸針”（非法注射物可能引發(fā)肉芽腫或感染）。5??高風(fēng)險(xiǎn)人群：???-有自身免疫病史或淋巴瘤家族史者，慎選假體豐胸。???-已植入毛面假體者，建議每6個(gè)月專項(xiàng)檢查。?6??治療選擇：???-確診BIA-ALCL后，需手術(shù)取出假體并徹底清除包膜（90%患者可治愈）。???-晚期患者需化療（CHOP方案）或靶向治療（Brentuximabvedotin）。?五、重要提醒?-中國現(xiàn)狀：2021年國家藥監(jiān)局已要求毛面假體注冊證到期后不予延續(xù)，逐步退出市場。?-維權(quán)意識(shí)：若因假體質(zhì)量問題致病，保留醫(yī)療記錄并尋求法律幫助。?總結(jié)：豐胸與淋巴瘤的關(guān)聯(lián)主要集中于毛面假體相關(guān)的BIA-ALCL，總體風(fēng)險(xiǎn)極低但不可忽視。選擇正規(guī)機(jī)構(gòu)、定期檢查、及時(shí)處理異常癥狀，是平衡美麗與健康的關(guān)鍵。記?。喝魏吾t(yī)療美容都有風(fēng)險(xiǎn)，知情決策勝過盲目追美！??

如果把身體比作一座城市，淋巴系統(tǒng)就是遍布全城的“安全巡邏隊(duì)”。當(dāng)這支隊(duì)伍出現(xiàn)“叛軍”（淋巴瘤），身體會(huì)發(fā)出特殊警報(bào)。記住以下8個(gè)關(guān)鍵信號，早發(fā)現(xiàn)能救命！一、最典型信號：無痛腫塊???部位：頸部、腋窩、腹股溝???特征：?-大?。阂话愠^2厘米（約鵪鶉蛋大小）?-觸感：質(zhì)地像生橡膠，按之不痛?-變化：持續(xù)增大，普通消炎藥無效注意：感冒引起的淋巴結(jié)腫大通常小于1厘米，1-2周消退。二、發(fā)熱：身體在“拉警報(bào)”?溫度異常：?-持續(xù)低燒（37.5-38.5℃）超過2周?-周期性高熱（39℃以上），退燒藥效果差?伴隨癥狀：夜間盜汗浸透睡衣/床單（非普通出汗）三、體重驟降：莫名“暴瘦”???警惕標(biāo)準(zhǔn)：?-6個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%（如60kg→54kg）?-無刻意節(jié)食或運(yùn)動(dòng)，伴隨食欲減退?四、疲勞：充電也難恢復(fù)?特征：?-睡足8小時(shí)仍感覺疲憊?-日?；顒?dòng)（如爬樓梯）后氣喘吁吁?-注意力難以集中，記憶力下降?五、皮膚瘙癢：不尋常的“癢”?特點(diǎn)：?-全身性瘙癢，無皮疹或過敏原?-熱水淋浴后加重（霍奇金淋巴瘤典型表現(xiàn)）?-抗過敏治療無效?六、器官壓迫信號：看部位識(shí)風(fēng)險(xiǎn)?壓迫部位可能癥狀胸腔淋巴結(jié)咳嗽、胸悶、呼吸困難腹腔淋巴結(jié)腹痛、腹脹、排便異常骨髓受侵貧血（頭暈）、易出血（鼻血/牙齦血）七、其他“怪異”信號?酒精疼痛：飲酒后20分鐘內(nèi)淋巴結(jié)疼痛（霍奇金淋巴瘤特有）?體溫失衡：忽冷忽熱，體溫波動(dòng)＞1℃（非更年期引起）?八、普通不適VS淋巴瘤信號對比表癥狀普通情況淋巴瘤預(yù)警淋巴結(jié)腫大感冒后出現(xiàn)，2周內(nèi)消退持續(xù)增大，超過1個(gè)月疲勞休息后緩解長期存在，逐漸加重皮膚瘙癢局部瘙癢，有皮疹全身癢，無皮疹，夜間更甚體重變化波動(dòng)＜5%6個(gè)月下降＞10%?何時(shí)必須就醫(yī)？?出現(xiàn)無痛性淋巴結(jié)腫大+任意2個(gè)以下癥狀：?-發(fā)熱、盜汗、體重下降（淋巴瘤“B癥狀”三件套）?-皮膚瘙癢、酒精疼痛??檢查建議：?1.血常規(guī)+LDH檢測?2.淋巴結(jié)超聲或增強(qiáng)CT?3.必要時(shí)活檢（確診金標(biāo)準(zhǔn)）???????重要提醒：-淋巴瘤早期治愈率高達(dá)70%-90%，但誤診率超40%（因癥狀類似感冒）！?-年輕人同樣會(huì)中招：霍奇金淋巴瘤高發(fā)于15-35歲。-特別高危人群：長期接觸苯類化學(xué)品、自身免疫病患者、EB病毒感染者，建議每年專項(xiàng)篩查。?轉(zhuǎn)發(fā)提醒家人朋友：這些不起眼的變化，可能是身體在呼救！

淋巴瘤是一種原發(fā)于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。盡管稱之為“瘤”，但實(shí)際上它是一種癌癥。淋巴瘤可以發(fā)生在身體各個(gè)部位的淋巴組織中，包括淋巴結(jié)、脾臟、骨髓和淋巴管等。它是一種多樣化的疾病，具有不同的亞型和臨床表現(xiàn)。淋巴瘤通常被分為兩大類別：結(jié)內(nèi)淋巴瘤和結(jié)外淋巴瘤。結(jié)內(nèi)淋巴瘤是指發(fā)生在淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤，而結(jié)外淋巴瘤則是指發(fā)生在淋巴結(jié)以外的組織或器官中的腫瘤。這兩種類型的淋巴瘤在臨床表現(xiàn)上有一些不同的特點(diǎn)。結(jié)內(nèi)淋巴瘤的主要癥狀是淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)是身體中的一個(gè)重要免疫器官，它在免疫系統(tǒng)中起著重要的作用。當(dāng)淋巴瘤發(fā)生時(shí)，淋巴結(jié)會(huì)異常增大，并且可能會(huì)有其他癥狀，如發(fā)熱、盜汗和體重下降等。而結(jié)外淋巴瘤則根據(jù)發(fā)生部位的不同，可能出現(xiàn)各種不同的癥狀，例如胸部淋巴瘤可能導(dǎo)致呼吸困難，腹部淋巴瘤可能引起腹痛和消化問題等。盡管淋巴瘤是一種惡性腫瘤，但幸運(yùn)的是，它是可以治愈的部分腫瘤之一。淋巴瘤對放化療通常比較敏感，這意味著通過放射治療和化學(xué)藥物治療，可以有效地控制病情并達(dá)到治愈的目標(biāo)。此外，還有其他治療手段，如靶向治療、免疫療法和干細(xì)胞移植等，可以根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，特別是持續(xù)時(shí)間較長或伴隨其他癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和診斷。早期發(fā)現(xiàn)淋巴瘤并及時(shí)治療，可以提高治愈的機(jī)會(huì)。因此，不要逃避或忽視淋巴結(jié)腫大的問題，應(yīng)該積極主動(dòng)地尋求醫(yī)生的幫助，爭取早日康復(fù)?？傊?，淋巴瘤是一種惡性腫瘤，但是它是部分可以治愈的。通過合理的治療手段，如放化療、靶向治療和免疫療法等，可以有效地控制病情并提高治愈率。因此，對于淋巴結(jié)腫大等相關(guān)癥狀，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以爭取最好的治療效果。

需要根據(jù)情況決定。我們采取何種治療，主要取決于對治療對患者帶來的獲益與傷害的權(quán)衡，此外也需結(jié)合經(jīng)濟(jì)方面的考慮。對于發(fā)展緩慢、處于早期階段的惰性淋巴瘤，可以考慮單純應(yīng)用中藥幫助控制淋巴瘤進(jìn)展，改善患者不適的癥狀。這個(gè)階段，化療的介入往往對人體的傷害大于獲益，屬于殺雞用牛刀，這也是西醫(yī)大夫建議觀察等待的原因。對于疾病進(jìn)展迅速、侵襲性高的淋巴瘤類型，需要拿出更厲害的武器進(jìn)行治療，需要進(jìn)行規(guī)范化的西醫(yī)治療，包括但不限于靶向治療、化療、免疫治療等。中醫(yī)藥在治療階段主要負(fù)責(zé)調(diào)整患者狀態(tài)，讓患者能吃得下、睡得著、排得暢，避免嚴(yán)重的骨髓抑制，降低治療期間感染的風(fēng)險(xiǎn)，保持一個(gè)相對良好的生活質(zhì)量，為患者順利完成治療保駕護(hù)航。在治療后維持階段，中醫(yī)藥起到扶正祛邪，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，重建患者免疫等身體功能，幫助患者重拾健康，回歸正常生活軌道。因?yàn)橐坏┰谶@個(gè)階段延誤了時(shí)機(jī)，疾病迅速發(fā)展，我們可能失去治療的最好機(jī)會(huì)。以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）為例，全球每年有15萬新發(fā)患者（其中30%的患者確診時(shí)超過75歲），盡管發(fā)現(xiàn)時(shí)處于晚期階段，仍有60-70%的患者通過R-CHOP方案獲得臨床治愈。但是在沒有利妥昔單抗（R）的90年代，當(dāng)時(shí)的化療方案（CHOP）的完全緩解率約40%-50%，5年生存率約30%。利妥昔問世之后，老年DLBCL患者的5年生存率從CHOP的35%提升至R-CHOP的58%。10年隨訪證實(shí)，R-CHOP較CHOP顯著延長中位OS（未使用利妥昔單抗組中位OS為3.1年，R-CHOP組未達(dá)到）。針對老年體弱的患者，會(huì)相應(yīng)采用調(diào)整劑量的化療方案；而對于年輕或疾病侵犯局限的患者，5年生存期高達(dá)85-95%，已著力于研究減少化療周期數(shù)或省略放療，在保證療效的基礎(chǔ)上減少過度的治療。隨著抗腫瘤藥物研發(fā)的不斷進(jìn)展，未來會(huì)有更多新藥造福淋巴瘤患者，相信有朝一日，大部分淋巴瘤將納入慢性疾病管理范圍，為此中西醫(yī)將共同努力。當(dāng)面臨治療選擇時(shí)，建議患者家屬與您的中醫(yī)西醫(yī)大夫共同就患者的身體狀況、可能的治療選擇、潛在的治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)、以及經(jīng)濟(jì)承受能力進(jìn)行討論，商討得到對患者最有利的治療方案。參考文獻(xiàn)：Coiffier,B.,etal.(2002).NewEnglandJournalofMedicine,346(4),235-242.DOI:10.1056/NEJMoa011795Pfreundschuh,M.,etal.(2008).LancetOncology,9(5),435-444.DOI:10.1016/S1470-2045(08)70078-0LaurieH.Sehn,M.D.,M.P.H.,GillesSalles,M.D.,Ph.D.(2021).NEnglJMed.2021March04;384(9):842–858.doi:10.1056/NEJMra2027612.

KenOhmachi收稿日期：2024年12月17日修訂日期：2025年1月6日接受日期：2025年1月10日?2025作者版權(quán)所有關(guān)鍵詞：淋巴瘤；JSH實(shí)踐指南日本淋巴瘤流行病學(xué)概況據(jù)日本國立癌癥研究中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年新診斷的淋巴瘤患者數(shù)量為35,782例。從1985年至2018年，淋巴瘤的患病率呈持續(xù)上升態(tài)勢，1985年為5.5/10萬，1995年升至8.9/10萬，2005年達(dá)到13.3/10萬，到2018年已高達(dá)28.3/10萬。在發(fā)病性別差異方面，男性發(fā)病率約為女性的1.5倍，男女發(fā)病比例約為3:2，發(fā)病高峰集中在70-80歲年齡段[1]。診療決策的核心要素1.病史采集在病史采集過程中，需通過詳細(xì)問診明確以下內(nèi)容并做好記錄：?既往病史、現(xiàn)患疾病及合并癥：全面了解患者曾經(jīng)患過的疾病、當(dāng)前正在罹患的疾病以及是否存在其他合并病癥。?初始癥狀、癥狀出現(xiàn)時(shí)間及全身癥狀（發(fā)熱、體重減輕、盜汗）：明確疾病最初出現(xiàn)的癥狀，記錄這些癥狀首次出現(xiàn)的時(shí)間，同時(shí)關(guān)注患者是否存在發(fā)熱、體重減輕以及盜汗等全身癥狀。?血液腫瘤家族史：詢問家族中是否有成員患有血液腫瘤相關(guān)疾病。?必要時(shí)記錄出生地：根據(jù)實(shí)際情況，若出生地信息對病情判斷有幫助，需進(jìn)行記錄。2.體格檢查進(jìn)行體格檢查時(shí)，需系統(tǒng)地評估并詳細(xì)記錄以下體征：?生命體征（身高、體重、體溫、血壓、脈搏）：準(zhǔn)確測量患者的身高、體重、體溫、血壓及脈搏數(shù)值。?ECOG體力狀態(tài)評分：對患者的ECOG體力狀態(tài)進(jìn)行評估并記錄得分。?貧血/黃疸、皮疹、胸部及腹部聽觸診：檢查患者是否存在貧血或黃疸跡象，觀察皮膚有無皮疹，同時(shí)對胸部和腹部進(jìn)行聽診與觸診檢查。?淋巴結(jié)腫大（部位、數(shù)量、大小、質(zhì)地/活動(dòng)度）：仔細(xì)檢查腫大淋巴結(jié)的所在部位、數(shù)量、大小，以及觸摸其質(zhì)地并判斷活動(dòng)度情況。?肝脾觸診、水腫：通過觸診了解肝脾的情況，并檢查患者身體是否存在水腫現(xiàn)象。?神經(jīng)系統(tǒng)檢查（運(yùn)動(dòng)/感覺異常、腦膜刺激征）：檢查患者神經(jīng)系統(tǒng)，查看是否存在運(yùn)動(dòng)或感覺異常，以及是否有腦膜刺激征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查必檢項(xiàng)目如下：?血常規(guī)+形態(tài)學(xué)（白細(xì)胞分類、紅細(xì)胞/血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)）：進(jìn)行血常規(guī)檢查，包括對白細(xì)胞進(jìn)行分類計(jì)數(shù)，測定紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白含量，以及對血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)并觀察其形態(tài)。?紅細(xì)胞沉降率（霍奇金淋巴瘤專用）：針對霍奇金淋巴瘤患者，檢測紅細(xì)胞沉降率。?生化全套（TP、Alb、ALT/AST、LDH、ALP、電解質(zhì)、腎功能、血糖、尿酸）：開展全面的生化檢查，涵蓋總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）/谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、電解質(zhì)水平、腎功能指標(biāo)、血糖以及尿酸等項(xiàng)目。?血清學(xué)檢測（CRP、IgG/IgA/IgM、蛋白電泳、sIL-2R、β2微球蛋白）：進(jìn)行血清學(xué)相關(guān)檢測，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白G/免疫球蛋白A/免疫球蛋白M（IgG/IgA/IgM）的定量檢測、蛋白電泳分析、可溶性白細(xì)胞介素-2受體（sIL-2R）以及β2微球蛋白的測定。?病毒學(xué)檢測（HBV/HCV/HIV/HTLV-1抗體）：檢測患者體內(nèi)是否存在乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒1型（HTLV-1）的抗體。?尿常規(guī)（糖、蛋白、潛血、沉渣）：對尿液進(jìn)行檢查，查看其中糖、蛋白、潛血情況，并觀察尿沉渣。?影像學(xué)及其他檢查：?胸部X線、12導(dǎo)聯(lián)心電圖：進(jìn)行胸部X線檢查以及12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測。?頸部/胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT（條件允許可行）、FDG-PET/CT：在條件允許的情況下，對頸部、胸部、腹部及盆腔進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，同時(shí)可進(jìn)行氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描（FDG-PET/CT）。?上下消化道內(nèi)鏡（必要時(shí)）：根據(jù)病情需要，必要時(shí)進(jìn)行上下消化道內(nèi)鏡檢查。?骨髓穿刺/活檢：進(jìn)行骨髓穿刺或活檢檢查。?超聲心動(dòng)圖、頭顱CT/MRI（必要時(shí)）、腦脊液檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊鶕?jù)實(shí)際情況，必要時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查、頭顱CT或MRI檢查、腦脊液檢查以及動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.組織病理學(xué)診斷?治療前必須通過活檢獲取病變組織，彌漫性淋巴結(jié)腫大時(shí)優(yōu)先選擇頸部淋巴結(jié)活檢：在開展治療之前，務(wù)必通過活檢獲取病變組織樣本。若患者存在彌漫性淋巴結(jié)腫大的情況，應(yīng)優(yōu)先選擇頸部淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。?推薦開放活檢而非細(xì)針穿刺，標(biāo)本需制成石蠟包埋切片并行HE染色：建議采用開放活檢的方式，而非細(xì)針穿刺。所獲取的標(biāo)本需制作成石蠟包埋切片，并進(jìn)行蘇木精-伊紅染色（HE染色）。?必檢免疫組化指標(biāo)：CD45、CD3ε、CD5、CCR4、CD20、CD79a、CD10、免疫球蛋白輕鏈、CD56、CD15、CD30、細(xì)胞周期蛋白D1（cyclinD1）、B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（BCL2）、B細(xì)胞淋巴瘤-6（BCL6）、MIB1（Ki-67）、干擾素調(diào)節(jié)因子4/多發(fā)性骨髓瘤癌基因1（IRF4/MUM1）、MYC、間變性淋巴瘤激酶（ALK）等。?建議檢測：采用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行細(xì)胞分析；開展染色體核型分析，以了解染色體的結(jié)構(gòu)和數(shù)目變化；運(yùn)用熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測BCL2、BCL6、MYC、細(xì)胞周期蛋白D1（CCND1）、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤易位蛋白1（MALT1）等基因的重排情況；進(jìn)行基因重排檢測，如免疫球蛋白重鏈（IgH）和T細(xì)胞受體（TcR）基因重排；分析EZH2基因是否存在突變。5.其他輔助檢查?腫瘤細(xì)胞分離后建議檢測：對分離出的腫瘤細(xì)胞，建議利用流式細(xì)胞術(shù)，精確分析細(xì)胞的免疫表型和生物學(xué)特性；進(jìn)行染色體分析，查看染色體有無數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)畸變；采用熒光原位雜交（FISH）技術(shù)，檢測BCL2、BCL6、MYC、CCND1、MALT1等關(guān)鍵基因的異常重排；開展基因分析，檢測IgH/TcR基因重排情況，以及分析EZH2基因突變狀態(tài)，為淋巴瘤的精準(zhǔn)診斷和分型提供依據(jù)。淋巴組織腫瘤WHO分類（2017版）本指南采用2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）造血與淋巴腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，主要分為以下三大類：成熟B細(xì)胞腫瘤1.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤：一種以成熟B淋巴細(xì)胞克隆性增殖為特征的疾病，常表現(xiàn)為外周血、骨髓和淋巴結(jié)中大量小淋巴細(xì)胞浸潤。2.單克隆B細(xì)胞增多癥（CLL型/非CLL型）：血液中出現(xiàn)單克隆B淋巴細(xì)胞增多，但未達(dá)到慢性淋巴細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為與慢性淋巴細(xì)胞白血病特征相似的CLL型和其他特征的非CLL型。3.B細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞白血?。荷僖姷腂細(xì)胞腫瘤，以幼稚淋巴細(xì)胞在外周血中顯著增多為特點(diǎn)，病情進(jìn)展相對較快。4.脾邊緣區(qū)淋巴瘤：腫瘤細(xì)胞主要侵犯脾臟邊緣區(qū)，可伴有脾腫大、血細(xì)胞減少等表現(xiàn)。5.毛細(xì)胞白血病及其變異型：特征性的毛細(xì)胞浸潤骨髓和脾臟，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，對嘌呤類似物治療反應(yīng)較好，還有一些具有特殊形態(tài)和生物學(xué)特征的變異型。6.淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/Waldenstr?m巨球蛋白血癥：腫瘤細(xì)胞由小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成，常伴有血清單克隆免疫球蛋白M（IgM）增高，可引起高黏滯血癥等癥狀。7.IgM型意義未明單克隆丙種球蛋白病：血中出現(xiàn)單克隆IgM，但無相關(guān)癥狀和器官損傷，需要長期隨訪觀察是否進(jìn)展為惡性疾病。8.重鏈?。é?γ/α型）：分別由μ、γ、α重鏈異常產(chǎn)生導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)各異，如貧血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。9.漿細(xì)胞腫瘤（意義未明單克隆丙球蛋白病、多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞白血病等）：從相對良性的意義未明單克隆丙球蛋白病，到惡性的多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞白血病等，漿細(xì)胞異常增殖程度和臨床特征差異較大。10.黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤）：常見于胃腸道、眼附屬器、唾液腺等黏膜相關(guān)部位，與慢性炎癥、自身免疫病等因素相關(guān)。11.結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤：腫瘤細(xì)胞主要累及淋巴結(jié)邊緣區(qū)，較少見，需與其他小B細(xì)胞淋巴瘤鑒別。12.兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤：好發(fā)于兒童的特殊類型，具有獨(dú)特的臨床病理特征和相對較好的預(yù)后。13.濾泡性淋巴瘤（包括十二指腸型、兒童型、IRF4重排型等亞型）：以濾泡結(jié)構(gòu)形成為主，根據(jù)發(fā)病部位、患者年齡和分子遺傳學(xué)特征分為不同亞型，生物學(xué)行為和預(yù)后有一定差異。14.套細(xì)胞淋巴瘤（白血病非結(jié)型/原位套細(xì)胞腫瘤）：具有特征性的細(xì)胞周期蛋白D1（cyclinD1）過表達(dá)，侵襲性較強(qiáng)，白血病非結(jié)型和原位套細(xì)胞腫瘤是其特殊表現(xiàn)形式。15.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（NOS、GCB亞型、ABC亞型等）：最常見的侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，根據(jù)細(xì)胞起源和基因表達(dá)譜分為生發(fā)中心B細(xì)胞（GCB）亞型和活化B細(xì)胞（ABC）亞型等，不同亞型治療和預(yù)后不同。16.Burkitt淋巴瘤/白血病：高度侵襲性的B細(xì)胞腫瘤，與EB病毒感染密切相關(guān)，具有獨(dú)特的細(xì)胞形態(tài)和遺傳學(xué)特征。17.高級別B細(xì)胞淋巴瘤（伴MYC/BCL2/BCL6重排型、NOS型）：腫瘤細(xì)胞惡性程度高，伴有MYC、BCL2、BCL6等基因重排的類型預(yù)后較差。18.介于DLBCL與經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的未分類B細(xì)胞淋巴瘤：具有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤的部分特征，但不能明確歸類于兩者之一，診斷和治療較為復(fù)雜。成熟T/NK細(xì)胞腫瘤1.T細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞白血?。篢淋巴細(xì)胞來源的少見白血病，病情進(jìn)展迅速，常伴有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大和皮膚浸潤。2.T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。阂猿墒霻細(xì)胞或NK細(xì)胞克隆性增殖為特點(diǎn)，可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少、貧血等，病程相對緩慢。3.慢性NK細(xì)胞增殖性疾?。篘K細(xì)胞呈慢性增殖狀態(tài)，病情進(jìn)展緩慢，部分患者可長期穩(wěn)定。4.侵襲性NK細(xì)胞白血?。焊叨惹忠u性的NK細(xì)胞腫瘤，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，常伴有發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減少等。5.兒童EBV陽性T/NK細(xì)胞淋巴組織增殖性疾?。憾喟l(fā)生于兒童，與EB病毒感染相關(guān)，可表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等，嚴(yán)重程度不一。6.成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤：由人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒1型（HTLV-1）感染引起，分為急性型、淋巴瘤型、慢性型和隱匿型，臨床表現(xiàn)多樣。7.結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤：常見于鼻腔等結(jié)外部位，與EB病毒感染密切相關(guān)，具有血管中心性和嗜上皮性，對放療相對敏感。8.腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤：與麩質(zhì)敏感性腸病相關(guān)，主要累及腸道，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸梗阻等癥狀。9.肝脾T細(xì)胞淋巴瘤：腫瘤細(xì)胞主要侵犯肝臟和脾臟，常伴有肝脾腫大、血細(xì)胞減少，預(yù)后較差。10.皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤：主要累及皮下脂肪組織，表現(xiàn)為皮膚結(jié)節(jié)或斑塊，可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。11.蕈樣肉芽腫/Sézary綜合征：原發(fā)于皮膚的T細(xì)胞淋巴瘤，蕈樣肉芽腫表現(xiàn)為皮膚紅斑、斑塊、腫瘤等，Sézary綜合征則伴有外周血中Sézary細(xì)胞增多和全身皮膚受累。12.原發(fā)皮膚CD30+T細(xì)胞增生性疾?。喊ㄔl(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤、淋巴瘤樣丘疹病等，以皮膚病變?yōu)橹?，CD30陽性，預(yù)后相對較好。13.外周T細(xì)胞淋巴瘤（NOS、血管免疫母細(xì)胞性、濾泡輔助T細(xì)胞型等）：異質(zhì)性很強(qiáng)的一組T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型（NOS）最為常見，血管免疫母細(xì)胞性和濾泡輔助T細(xì)胞型具有獨(dú)特的臨床病理和免疫學(xué)特征。14.間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALK+/ALK-型）：腫瘤細(xì)胞表達(dá)間變性淋巴瘤激酶（ALK）的ALK+型和不表達(dá)ALK的ALK-型，ALK+型預(yù)后相對較好。15.乳房植入物相關(guān)間變性大細(xì)胞淋巴瘤：與乳房植入物相關(guān)的少見淋巴瘤，主要發(fā)生在乳房周圍組織?；羝娼鹆馨土?.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤：少見類型，腫瘤細(xì)胞為淋巴細(xì)胞為主型（LP）細(xì)胞，預(yù)后較好。2.經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞消減型）：根據(jù)組織學(xué)特征分為不同亞型，結(jié)節(jié)硬化型最常見，不同亞型在發(fā)病年齡、臨床特點(diǎn)和預(yù)后上存在差異。臨床分型（基于自然病程）根據(jù)1982年WorkingFormulation及1989年NCI修訂標(biāo)準(zhǔn)，非霍奇金淋巴瘤分為三類：惰性淋巴瘤?B細(xì)胞型：包括慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤（NMZL）、濾泡性淋巴瘤（FL）、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）。這類淋巴瘤生長相對緩慢，病情進(jìn)展較為溫和，但難以徹底治愈，患者常需長期隨訪和治療。?T細(xì)胞型：有T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGLL）、成人T細(xì)胞白血病（慢性型）、蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征（MF/Sezary綜合征）、原發(fā)皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤。病程相對較長，癥狀相對較輕，部分患者可長期帶瘤生存。侵襲性淋巴瘤?B細(xì)胞型：如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）、伯基特淋巴瘤（BL）、高級別B細(xì)胞淋巴瘤。腫瘤細(xì)胞增殖活躍，病情進(jìn)展迅速，需要及時(shí)、積極的治療，但部分患者通過規(guī)范治療有可能治愈。?T細(xì)胞型：包括外周T細(xì)胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（AITL）、結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（ENKTCL）、間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤、成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（急性/淋巴瘤型）。侵襲性較強(qiáng)，治療難度較大，預(yù)后相對較差。高度侵襲性淋巴瘤?B細(xì)胞型：主要是伯基特淋巴瘤（BL）、高級別B細(xì)胞淋巴瘤。腫瘤細(xì)胞惡性程度極高，病情進(jìn)展迅猛，對治療反應(yīng)差異較大，總體預(yù)后不佳。?T細(xì)胞型：侵襲性NK細(xì)胞白血病。起病急驟，病情兇險(xiǎn)，治療效果差，患者生存期短。分期系統(tǒng)AnnArbor分期（HL適用，NHL參考）分期定義?I期：單一淋巴結(jié)區(qū)（I）或單一結(jié)外器官（IE）受累?II期：同側(cè)膈肌同側(cè)≥2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（II）或單一結(jié)外器官+區(qū)域淋巴結(jié)受累（IIE）?III期：膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)受累（III），可伴脾受累（IIIS）或結(jié)外器官受累（IIIES）?IV期：彌漫性結(jié)外器官受累或孤立性結(jié)外器官受累無區(qū)域淋巴結(jié)腫大?注：A/B癥狀指無/有不明原因發(fā)熱>38℃、盜汗、6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%。A癥狀表示患者無這些全身癥狀，病情相對較輕；B癥狀則提示患者存在全身癥狀，可能影響疾病分期和預(yù)后評估。?2014Lugano分期（改良AnnArbor，適用于多數(shù)NHL）Ⅰ期：局限于單一淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官?Ⅱ期：同側(cè)膈肌同側(cè)≥2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或區(qū)域性結(jié)外器官受累?Ⅱ期大包塊型：Ⅱ期伴直徑>7cm包塊，大包塊可能提示腫瘤負(fù)荷較大，對治療和預(yù)后有一定影響?Ⅲ期：膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)受累或脾受累?Ⅳ期：彌漫性結(jié)外器官受累?注：PET/CT用于療效評估時(shí)需同步用于基線分期，這樣可以保證分期和療效評估的一致性和準(zhǔn)確性，為后續(xù)治療方案的制定提供更可靠依據(jù)。?原發(fā)胃腸道淋巴瘤Lugano分期（1994）Ⅰ期：局限于胃腸道（單發(fā)或多發(fā)非連續(xù)病灶）?Ⅱ期：延伸至腹腔（Ⅱ1：局部淋巴結(jié)；Ⅱ2：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)），區(qū)分局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累對判斷病情進(jìn)展和制定治療策略有重要意義?ⅡE期：穿透漿膜累及鄰近器官（需注明受累部位），明確受累部位有助于選擇合適的治療方法和評估手術(shù)可行性?Ⅳ期：彌漫性結(jié)外器官受累或膈上淋巴結(jié)受累?預(yù)后因素與模型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后模型1.國際預(yù)后指數(shù)（IPI）年齡>60歲1?分LDH升高1?分ECOG≥21?分AnnArborⅢ/Ⅳ期1?分≥2個(gè)結(jié)外受累1?分分組：0-1分屬于低危組，患者預(yù)后相對較好；2分為低中危組，病情和預(yù)后處于中等水平；3分為高中危組，治療難度和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)有所增加；4-5分為高危組，預(yù)后較差。?2.NCCN-IPI（利妥昔單抗時(shí)代）危險(xiǎn)因素積分?年齡41-60歲1?年齡61-75歲2?年齡>75歲3?LDH>3×ULN2?Ⅲ/Ⅳ期1?骨髓/中樞/肝/肺受累1?ECOG≥21?分組：0-1分是低危組，治療效果和生存預(yù)期相對較好；2-3分為低中危組；4-5分為高中危組；≥6分為高危組，隨著分組升高，患者的病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。?3.FLIPI（濾泡淋巴瘤）年齡>60歲1分?LDH升高1?分Hb<12g/dL1?分≥5個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累1?分Ⅲ/Ⅳ期1?分分組：0-1分為低危組，疾病進(jìn)展相對緩慢，預(yù)后較好；2分為中危組；≥3分為高危組，高危組患者的濾泡淋巴瘤更容易進(jìn)展，預(yù)后相對較差。?4.FLIPI2（更新版）危險(xiǎn)因素積分?年齡>60歲1?分β2-MG升高1?分Hb<12g/dL1?分最大淋巴結(jié)直徑>6cm1?分骨髓受累1?分分組：0分為低危組，病情相對穩(wěn)定；1-2分為中危組；≥3分為高危組，高危組提示腫瘤負(fù)荷較大、預(yù)后不良。?5.霍奇金淋巴瘤國際預(yù)后評分（IPS）危險(xiǎn)因素積分?Alb<4g/dL1?分Hb<10.5g/dL1?分男性1?分年齡≥45歲1?Ⅳ期1?分WBC≥15×10?/L1?分分淋巴細(xì)胞<0.6×10?/L或<8%1?分分組：0-1分為低危組，患者對治療反應(yīng)較好，預(yù)后佳；2分為中危組；3分為高危組；4-5分為極高危組，分組越高，霍奇金淋巴瘤患者的病情越嚴(yán)重，治療難度和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)越大。?療效評估標(biāo)準(zhǔn)（2014Lugano修訂版）PET-CT評估（5分法）1無攝取，表明腫瘤細(xì)胞代謝活性極低或無活性?2低于縱隔血池，提示腫瘤細(xì)胞代謝不活躍?3等于或低于肝臟，說明腫瘤細(xì)胞代謝水平相對較低?4高于肝臟但≤2倍，顯示腫瘤細(xì)胞代謝較活躍?5顯著高于肝臟或新發(fā)病灶，意味著腫瘤細(xì)胞代謝異?；钴S或出現(xiàn)新的腫瘤病變?X新發(fā)無法解釋的攝取灶，需要進(jìn)一步檢查和評估原因?總體療效判定療效PET-CT標(biāo)準(zhǔn)CR1-3分且無殘留腫塊，提示腫瘤完全緩解，達(dá)到較好的治療效果所有靶病灶消失?PR4-5分伴攝取降低≥50%，表明腫瘤細(xì)胞代謝活性明顯下降，病情得到部分緩解靶病灶縮小≥50%?SD無代謝/體積變化，說明病情相對穩(wěn)定，既沒有明顯緩解也沒有進(jìn)展介于PR與PD之間?PD4-5分伴攝取升高≥50%或新發(fā)病灶，意味著腫瘤細(xì)胞代謝活性增強(qiáng)，病情進(jìn)展或出現(xiàn)新的腫瘤病灶符合任一進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)?治療后隨訪策略1.霍奇金淋巴瘤與侵襲性淋巴瘤?完全緩解后：在前2年，每2-3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，密切監(jiān)測患者的病情變化；從第3年起，每3-6個(gè)月隨訪一次。隨訪頻率逐漸降低，但仍需持續(xù)關(guān)注患者的健康狀況。?檢查項(xiàng)目：包括詳細(xì)詢問病史，了解患者是否有不適癥狀；進(jìn)行全面的體格檢查，查看身體體征是否有異常；檢測血常規(guī)，觀察血細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)；進(jìn)行生化檢查，評估肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)；必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，如CT等，以排查腫瘤復(fù)發(fā)。2.惰性淋巴瘤?無治愈可能者：在第1年，每2-3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，以便及時(shí)察覺病情變化；1年后，每3-6個(gè)月隨訪一次。由于惰性淋巴瘤病情進(jìn)展相對緩慢，這樣的隨訪頻率既能有效監(jiān)控病情，又可避免患者過度檢查。?檢查項(xiàng)目：主要進(jìn)行癥狀導(dǎo)向性檢查，即依據(jù)患者自身癥狀來決定檢查項(xiàng)目。比如患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀時(shí)，針對性地進(jìn)行相關(guān)檢查。應(yīng)盡量避免過度進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測，以減少不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和輻射風(fēng)險(xiǎn)。3.影像學(xué)應(yīng)用原則?不推薦常規(guī)PET/CT隨訪（缺乏生存獲益證據(jù)）：目前并無充分證據(jù)表明常規(guī)使用PET/CT進(jìn)行隨訪能顯著提高患者的生存率，且PET/CT檢查費(fèi)用較高，還存在一定輻射風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議將其作為常規(guī)隨訪手段。?CT檢查限于臨床懷疑復(fù)發(fā)時(shí)使用：只有當(dāng)臨床高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)，如患者出現(xiàn)新的癥狀、體征，或?qū)嶒?yàn)室檢查指標(biāo)異常提示可能復(fù)發(fā)時(shí)，才進(jìn)行CT檢查，以明確病情。4.實(shí)驗(yàn)室檢查限制?常規(guī)血檢對無癥狀惰性/侵襲性淋巴瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測價(jià)值有限：對于無癥狀的惰性或侵襲性淋巴瘤患者，常規(guī)血液檢查，如血常規(guī)、生化指標(biāo)等，往往難以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。因?yàn)樵谀[瘤復(fù)發(fā)早期，這些指標(biāo)可能尚未出現(xiàn)明顯變化。

要回答這個(gè)問題，就需要了解淋巴瘤的發(fā)病率和整體預(yù)后。全球數(shù)據(jù)（2020年GLOBOCAN統(tǒng)計(jì)）：非霍奇金淋巴瘤（NHL）：年新增約54.4萬例，占所有癌癥的2.8%，居癌癥發(fā)病率第10位?；羝娼鹆馨土觯℉L）：年新增約8.3萬例，占所有癌癥的0.4%，發(fā)病率顯著低于NHL。在發(fā)達(dá)國家淋巴瘤發(fā)病率顯著升高（見圖一，2025年美國預(yù)計(jì)淋巴瘤發(fā)病率男性排第7位，女性排第6位）。淋巴瘤的預(yù)后在不同病理類型和個(gè)體間差異較大，但整體上相比許多實(shí)體腫瘤（如肺癌、胰腺癌等）預(yù)后要好很多，尤其是某些亞型（如霍奇金淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）可通過治療達(dá)到長期緩解甚至治愈。一、淋巴瘤的預(yù)后特點(diǎn)霍奇金淋巴瘤（HL）預(yù)后較好：早期患者5年生存率超過90%，即使是晚期，通過化療（如ABVD、BV-AVD、PD-1-AVD方案）和放療，5年生存率仍可達(dá)70-80%。治愈可能：多數(shù)患者可通過規(guī)范治療實(shí)現(xiàn)長期無病生存。非霍奇金淋巴瘤（NHL）侵襲性NHL（如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）：通過標(biāo)準(zhǔn)一線治療（R-CHOP、pola-R-CHP方案），5年生存率約60-70%，60-70%的患者可實(shí)現(xiàn)臨床治愈。惰性NHL（如濾泡性淋巴瘤）：難以根治，但生存期長（中位生存期可達(dá)10年以上），治療目標(biāo)是與腫瘤“和平共處”，需要注意的是部分可能轉(zhuǎn)化為侵襲性類型。高度侵襲性NHL（如伯基特淋巴瘤）：進(jìn)展快但化療敏感，50-70%患者可實(shí)現(xiàn)臨床治愈。高度異質(zhì)性：預(yù)后因亞型差異大，需結(jié)合患者的病理分型、分期和預(yù)后危險(xiǎn)分層做出預(yù)測。二、與其他腫瘤的預(yù)后對比預(yù)后較好的腫瘤甲狀腺癌：分化型甲狀腺癌5年生存率超98%。乳腺癌/前列腺癌：早期5年生存率分別達(dá)99%和近100%。淋巴瘤整體：介于上述腫瘤與預(yù)后較差的實(shí)體瘤之間，部分亞型接近甲狀腺癌的生存率。預(yù)后較差的腫瘤胰腺癌：5年生存率約12%（多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已晚期）。肝癌/肺癌：5年生存率分別為20%和23%（晚期顯著降低）。對比：侵襲性淋巴瘤的生存率顯著高于這些實(shí)體瘤，但惰性淋巴瘤需長期管理。三、影響預(yù)后的關(guān)鍵因素分期與分型：早期（I-II期）預(yù)后優(yōu)于晚期（但區(qū)別并不像其他腫瘤那么大，非霍奇金淋巴瘤診斷是晚期患者占比50%以上，圖二）；某些基因突變（如MYC重排、TP53突變等）提示不良預(yù)后。治療反應(yīng)：化療敏感者生存率大幅提升（這是非常重要的，實(shí)踐出真知；低危的患者化療不敏感預(yù)后也不一定好），新型靶向藥物（CD79b/CD30-ADC、PD-1、BTK抑制劑等）、CAR-T療法、自體干細(xì)胞移植等為難治性患者提供新選擇（如DLBCL的完全緩解率可達(dá)60-70%）。年齡與體質(zhì)：年輕患者通常耐受性更好，預(yù)后優(yōu)于老年患者。總結(jié)淋巴瘤的預(yù)后整體優(yōu)于多數(shù)實(shí)體瘤，且早期和晚期區(qū)別并不顯著（圖三），尤其是霍奇金淋巴瘤和部分侵襲性非霍奇金亞型可能達(dá)到治愈，惰性淋巴瘤需長期隨訪（與淋巴瘤和平共處），晚期實(shí)體瘤（如胰腺癌、肝癌等）的預(yù)后遠(yuǎn)差于淋巴瘤。個(gè)體預(yù)后需結(jié)合具體類型、分期、危險(xiǎn)因素及治療方案綜合判斷，因此尋找專業(yè)的淋巴瘤團(tuán)隊(duì)接受規(guī)范化和個(gè)體化的治療尤為重要。

惰性淋巴瘤作為淋巴系統(tǒng)腫瘤中的一類，以其相對緩慢的生長特性給臨床治療帶來了獨(dú)特的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。準(zhǔn)確把握治療指征，權(quán)衡治療收益與潛在風(fēng)險(xiǎn)，對于改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，對惰性淋巴瘤的認(rèn)識(shí)日益清晰，治療手段也不斷豐富和優(yōu)化。在以下內(nèi)容中，我們將深入探討惰性淋巴瘤各亞型的治療指征，結(jié)合國內(nèi)外權(quán)威指南和前沿研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。一、惰性淋巴瘤的治療指征（一）濾泡性淋巴瘤（FL）1.高腫瘤負(fù)荷?淋巴結(jié)腫大：存在多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域受累，其中至少有一個(gè)淋巴結(jié)的最大直徑超過7cm。?脾臟顯著增大：脾臟大小超過正常范圍，壓迫周圍組織或影響其功能。?胸腔積液或腹腔積液：積液量較大，導(dǎo)致呼吸困難、腹脹等癥狀。2.癥狀性表現(xiàn)?反復(fù)發(fā)熱：體溫經(jīng)常超過38℃，且原因不明。?盜汗：夜間大量出汗，浸濕衣物和被褥。?體重減輕：在6個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%，且非刻意減重。?局部壓迫癥狀：如腫大的淋巴結(jié)壓迫周圍神經(jīng)、血管或器官，引起疼痛、麻木、呼吸困難等。3.組織學(xué)轉(zhuǎn)化?轉(zhuǎn)為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等更具侵襲性的病理類型。4.疾病持續(xù)進(jìn)展?定期的影像學(xué)檢查（如CT、PET-CT等）顯示腫瘤體積不斷增大，或新的病灶出現(xiàn)。?血液指標(biāo)異常：如乳酸脫氫酶（LDH）水平持續(xù)升高。（二）慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）1.通用治療指征?進(jìn)行性骨髓衰竭：表現(xiàn)為貧血加重（血紅蛋白低于10g/dL）、血小板減少（低于100×10?/L）、中性粒細(xì)胞減少且伴有反復(fù)感染。?巨塊型淋巴結(jié)病：單個(gè)淋巴結(jié)直徑大于等于10cm，或多個(gè)淋巴結(jié)融合形成巨大腫塊。?淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間短：在6個(gè)月內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量翻倍。?自身免疫性血細(xì)胞減少：如自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少癥等。2.基因異常?存在del(17p)/TP53突變，提示預(yù)后不良，需要更積極的治療。（三）華氏巨球蛋白血癥（WM）1.癥狀性高黏滯血癥?出現(xiàn)視力模糊、頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀，與血液黏稠度增加有關(guān)。2.嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變?肢體麻木、疼痛、無力，影響日常生活和活動(dòng)能力。3.冷球蛋白血癥?出現(xiàn)皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛、腎臟損害等癥狀。4.顯著貧血或血小板減少?血紅蛋白低于80g/L或血小板低于50×10?/L，導(dǎo)致疲勞、出血傾向等。（四）邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）1.高腫瘤負(fù)荷?廣泛的淋巴結(jié)腫大，累及多個(gè)區(qū)域。?脾臟明顯增大，影響正常的消化和造血功能。?胃腸道受累導(dǎo)致嚴(yán)重的腹痛、腹瀉、出血等癥狀。2.癥狀性表現(xiàn)?發(fā)熱、盜汗、體重減輕等B癥狀明顯。?局部器官受壓或功能障礙，如胃部MZL引起梗阻。3.疾病進(jìn)展?腫瘤持續(xù)生長，對周圍組織的侵犯加重。（五）套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）1.老年或體能狀態(tài)差?對于年齡較大（通常大于65歲）或身體狀況不佳，無法耐受強(qiáng)烈化療的患者，推薦“無化療”方案，如BTK抑制劑聯(lián)合CD20單抗。2.疾病進(jìn)展迅速?短期內(nèi)腫瘤體積增大明顯，出現(xiàn)新的病灶，或血液指標(biāo)異常。二、最新治療進(jìn)展與研究方向（ASH2024、EHA及臨床研究）（一）靶向藥物聯(lián)合方案1.CLL/SLL?澤布替尼聯(lián)合BCL-2抑制劑Sonrotoclax的Ⅰ/Ⅰb期研究顯示，初治患者總緩解率（ORR）達(dá)100%，完全緩解（CR）率42%，且微小殘留病灶（MRD）陰性率高。2.MCL?ZO方案（澤布替尼+奧妥珠單抗）在老年患者中ORR達(dá)100%，CR率88.9%，安全性可控。（二）無化療（Chemo-free）策略BTK抑制劑（如伊布替尼、澤布替尼）聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑（如來那度胺）或CD20單抗，顯著降低化療毒性，延長無進(jìn)展生存期（PFS），尤其適合老年或合并癥患者。（三）MRD驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)治療通過二代測序（NGS）監(jiān)測MRD，指導(dǎo)治療強(qiáng)度調(diào)整。例如，MRD陰性患者可能減少治療周期，而陽性患者需強(qiáng)化治療。（四）新型藥物探索雙特異性抗體（如CD20×CD3）、CAR-T細(xì)胞療法（如針對CD19/BCMA）在復(fù)發(fā)難治患者中展現(xiàn)潛力。三、未來展望1.個(gè)體化治療深化?基于基因分型（如MYD88、CXCR4突變）和分子標(biāo)志物（如Ki-67、TP53）的精準(zhǔn)分層將優(yōu)化治療方案選擇。2.聯(lián)合療法普及?BTK抑制劑與BCL-2抑制劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等的聯(lián)合應(yīng)用可能成為一線標(biāo)準(zhǔn)。3.惰性淋巴瘤的慢病化管理?通過口服靶向藥物和定期MRD監(jiān)測，將惰性淋巴瘤轉(zhuǎn)化為類似高血壓、糖尿病的慢性疾病。4.惰淋中心與多學(xué)科協(xié)作?區(qū)域診療協(xié)作組（如浙江省“惰淋中心”）推動(dòng)診療同質(zhì)化，加速臨床研究轉(zhuǎn)化?？偨Y(jié)惰性淋巴瘤的治療指征需動(dòng)態(tài)評估，結(jié)合指南推薦和個(gè)體化因素。未來，隨著靶向藥物、MRD監(jiān)測及新型療法的突破，治療目標(biāo)將從“控制疾病”轉(zhuǎn)向“功能性治愈”，同時(shí)兼顧患者生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐中應(yīng)關(guān)注最新指南更新（如CSCO2023、ASH2024）和真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)，以優(yōu)化治療決策。

摘要隨著人口老齡化來臨，老年彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DiffuselargeBcelllymphoma，DLBCL）患者比例上升。老年患者對治療耐受性差，治療方案需要個(gè)體化制定。為提高我國臨床醫(yī)師對老年DLBCL的診斷及治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液病學(xué)分會(huì)淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組和中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）淋巴瘤專家委員會(huì)組織相關(guān)專家制定了本共識(shí)。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DiffuselargeBcelllymphoma，DLBCL）是最常見的惡性淋巴瘤亞型，國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示中位診斷年齡約57歲?[?1?]，近30%的患者診斷時(shí)年齡超過70歲，且發(fā)病率隨年齡的增加而上升?[?2?]。根據(jù)中國社會(huì)保障協(xié)會(huì)公布的《中國老齡化研究報(bào)告2022》，2020年我國65歲以上老齡人口達(dá)到1.91億人，占總?cè)丝诒壤秊?3.5%，預(yù)計(jì)2057年65歲以上人口達(dá)4.25億人的峰值，占總?cè)丝诒壤?2.9%~37.6%?[?3?]。據(jù)此估計(jì)，我國老年DLBCL患者未來占比將會(huì)逐漸增加，亟需重點(diǎn)關(guān)注。盡管20多年來以利妥昔單抗（R）為基石的R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）方案顯著改善DLBCL患者的預(yù)后，但該方案對于老年患者的療效仍不盡如人意。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院回顧2006至2012年349例接受治療的老年DLBCL患者的生存狀況，5年無進(jìn)展生存（PFS）及總生存（OS）率分別為45.8%和51.9%?[?4?]。而同期另一項(xiàng)回顧研究顯示，年齡<60歲患者5年P(guān)FS和OS率分別為65.4%和74.8%，顯著優(yōu)于老年患者?[?2?]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的一項(xiàng)回顧研究也同樣證實(shí)，即使初診接受標(biāo)準(zhǔn)免疫化療患者，PFS和OS率隨著年齡增長也呈下降趨勢，年齡<60歲患者3年P(guān)FS和OS率分別為72.1%和83.2%，而>60歲患者分別為60.8%和71.0%；75歲以上患者則為51.2%和57.6%?[?5?]。此外，因年齡、合并癥等因素，臨床研究通常將這部分患者排除在外，故缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案?[?6?]。為規(guī)范我國臨床醫(yī)師對老年DLBCL患者的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液病學(xué)分會(huì)淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組和中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）相關(guān)專家根據(jù)國際上相關(guān)指南?[?7?,?8?]及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，討論并制定本共識(shí)。由于DLBCL各亞型的預(yù)后及診療存在差異，本共識(shí)所指疾病亞型為DLBCL非特指型。一、老年患者的定義因不同地區(qū)人均壽命差異，目前"老年"的年齡界限尚無統(tǒng)一。研究表明腫瘤患者的數(shù)字年齡并不能準(zhǔn)確預(yù)測治療的益處，而生物學(xué)年齡才更適合評估對治療強(qiáng)度的耐受性。結(jié)合既往臨床研究的資料，本共識(shí)將年齡≥60歲患者認(rèn)定為老年DLBCL患者。二、老年DLBCL患者宿主因素評估老年綜合評估（Comprehensivegeriatricassessment，CGA）是從老年學(xué)角度出發(fā)，根據(jù)患者年齡、功能狀態(tài)、合并癥、認(rèn)知水平、精神狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)，通過定量評分量表來對患者進(jìn)行全面評估。CGA可有效預(yù)測老年DLBCL患者治療反應(yīng)、疾病進(jìn)展和（或）復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)期生存?[?9?]，而且有助于治療決策，提高生存率?[?10?]。因此，老年DLBCL治療前進(jìn)行宿主因素評估具有非常重要的意義。CGA常用的功能評估量表有日常生活活動(dòng)能力（Activitiesofdailyliving，ADL）、工具性日常生活活動(dòng)能力（Instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）及評估合并癥的量表Charlson指數(shù)（CCI）或改良老年疾病累計(jì)評分表（MCIRS-G）。ADL評估洗澡、穿衣、如廁、移動(dòng)、進(jìn)食和大小便控制等能力，每項(xiàng)得分1分，總分6分；IADL評估財(cái)務(wù)管理、使用交通工具、采購、日常家務(wù)、溝通和服用藥物等能力，每項(xiàng)1分，總分8分。目前較成熟的CGA體系有：①意大利淋巴瘤基金會(huì)（LymphomaItalianFoundation，F(xiàn)IL）提出的老年綜合評估（FIL-CGA），該體系以年齡、ADL、IADL和MCIRS-G為評估參數(shù)，將老年患者分為適合化療組，不適合化療組和脆弱組?[?11?]；2021年其更新了評估標(biāo)準(zhǔn)，提出簡化CGA體系（sGA）?[?12?]。②日本淋巴瘤治療學(xué)會(huì)（SocietyoflymphomatreatmentinJapan）提出ACA指數(shù)（Age,Comorbidities,andAlbuminindex），該體系以年齡、血清白蛋白、CCI為評估參數(shù)，年齡≥75歲、血清白蛋白<0.37g/L、CCI≥3三個(gè)指標(biāo)各積1分，將老年患者分為預(yù)后良好（0分）、預(yù)后較好（1分）、預(yù)后中等（2分）、預(yù)后差（3分）4個(gè)亞組?[?13?]。③北京醫(yī)院2018年對ACA指數(shù)進(jìn)行了優(yōu)化，將IADL加入評估體系，提出IACA指數(shù)，評價(jià)指標(biāo)包括：年齡、IADL、CCI、血清白蛋白?[?14?]。④其他：老年評估8項(xiàng)（G8）?[?15?]、虛弱老年人篩查（VES-13）?[?16?]等，國內(nèi)應(yīng)用資料較少。目前尚無隨機(jī)對照研究證實(shí)何種評估體系更適合老年DLBCL患者評估及指導(dǎo)分層治療，建議開展相關(guān)研究。國內(nèi)常用的CGA體系為：FIL-CGA、sGA和IACA指數(shù)，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見?表1?，?表2?，?表3?。三、診斷及鑒別診斷、危險(xiǎn)度評估老年DLBCL診斷和鑒別診斷參考國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤診療指南（2022年版）》。需要重點(diǎn)指出，老年DLBCL患者基因組變異更加復(fù)雜，包括MYC、BCL2表達(dá)顯著上升，不良預(yù)后基因改變增多?[?17?]，且隨著年齡增長，活化B細(xì)胞樣（ABC）亞型比例上升?[?18?]。同時(shí)，老年患者腫瘤微環(huán)境也存在自身的特點(diǎn)，如效應(yīng)免疫細(xì)胞功能減弱等?[?5?,?19?]。上述因素是導(dǎo)致老年患者預(yù)后較差的內(nèi)在原因。因此，建議老年DLBCL患者盡可能行二代測序和腫瘤免疫微環(huán)境等分子學(xué)檢查，有助于早期判斷預(yù)后及開展精準(zhǔn)治療研究。老年DLBCL預(yù)后評估建議采用老年預(yù)后指數(shù)模型，其納入指標(biāo)包括：sGA，淋巴瘤國際預(yù)后評分（IPI）和HGB，將患者分為低、中、高危，預(yù)測3年生存率分別為87%，69%和42%?[?12?]，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見?表4?。四、老年DLBCL患者治療原則目前，老年DLBCL患者尚無標(biāo)準(zhǔn)的一線治療，優(yōu)先推薦進(jìn)入臨床研究。部分患者接受R-CHOP樣化療可以達(dá)到治愈的目的，但治療決策前需充分考慮療效與安全性的平衡，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)使用CGA評估體系。需要特別指出的是部分脆弱患者經(jīng)"預(yù)治療"或支持治療后，臟器功能得以改善，給予恰當(dāng)治療，可獲得最佳療效?[?14?]。老年患者更需重視支持治療，包括營養(yǎng)支持、感染預(yù)防、粒細(xì)胞集落刺激因子的使用等。一線治療流程見?圖1?。1．60~<80歲且適合標(biāo)準(zhǔn)化療，治療以根治為目的：法國成人淋巴瘤協(xié)作組（GELA）開展的LNH98-5研究，入組初診年齡介于60~80歲，疾病分期Ⅱ~Ⅳ期且無中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及，并且體能狀態(tài)（PS）良好（PS≤2分）的患者，給予8次R-CHOP方案治療，總有效率（ORR）為75.0%，5年P(guān)FS率為54.0%，5年OS率為58.0%，治療相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)為6.0%?[?20?]；10年P(guān)FS和OS率分別為36.5%和43.5%，診斷5年后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為7.0%?[?21?]。后期研究進(jìn)一步顯示6次R-CHOP方案療效與8次相當(dāng)?[?22?]。基于這兩項(xiàng)研究，本共識(shí)將6次R-CHOP方案作為60~<80歲適合強(qiáng)治療患者的優(yōu)先選擇。對于疾病分期Ⅰ期且無大包塊的老年患者，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的結(jié)果表明4次R-CHOP方案后獲得完全代謝緩解（CMR）患者，序貫單純4次R與其聯(lián)合2次CHOP方案的療效相當(dāng)，有望進(jìn)一步降低化療相關(guān)不良反應(yīng)?[?23?]。基于全球多中心、雙盲、隨機(jī)對照的Ⅲ期POLARIX臨床試驗(yàn)結(jié)果?[?24?]，維泊妥珠單抗（pola）國內(nèi)已獲批聯(lián)合R-CHP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+潑尼松）用于既往未經(jīng)治療的DLBCL成人患者。探索性亞組分析顯示，60歲以上患者應(yīng)用pola-R-CHP方案較R-CHOP方案可能有更好地改善PFS趨勢，2年P(guān)FS率分別為77.9%和69.5%；主要不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)病變及惡心等。2．60歲以上且不適合標(biāo)準(zhǔn)化療，治療盡可能以根治為目的：>60歲老年人的慢性病共病患病率為43.6%?[?25?]，R-CHOP化療導(dǎo)致的心臟事件發(fā)生率近30.0%?[?26?]。早期一項(xiàng)前瞻性研究在R-CHOP基礎(chǔ)上根據(jù)CGA體系進(jìn)行藥物及劑量調(diào)整，不適合標(biāo)準(zhǔn)化療組5年OS率低于標(biāo)準(zhǔn)化療組（53.0%對76.0%）?[?10?]。為降低蒽環(huán)類藥物的心臟不良反應(yīng)，也可采用脂質(zhì)體多柔比星替代多柔比星?[?27?]。提高治療耐受性的另一策略為更換一線治療方案。江蘇省人民醫(yī)院單中心前瞻性研究顯示，年齡>70歲（PS>2分占28%），或年齡在60~70歲且PS>2分但無嚴(yán)重合并癥的患者，接受R-GemOx（利妥昔單抗+吉西他濱+奧沙利鉑）方案治療，ORR為75%，3年P(guān)FS和OS率分別為49.0%和65.0%，主要不良反應(yīng)是骨髓抑制及胃腸道癥狀?[?28?]。綜合療效及安全性特點(diǎn)，本共識(shí)對于老年不適合強(qiáng)治療患者建議根據(jù)CGA個(gè)體化選擇R-CHOP樣或R-GemOx方案。年齡≥80歲，體能狀態(tài)良好（PS≤2分）且無嚴(yán)重合并癥的患者，給予6次R-miniCHOP（利妥昔單抗+減劑量的CHOP）方案治療，ORR為73.0%，2年P(guān)FS和OS率分別為47.0%和59.0%，治療相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)8.0%?[?29?]，優(yōu)先推薦。R-miniCHOP方案基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑并未帶來生存獲益?[?30?]，本共識(shí)不作常規(guī)推薦。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)小樣本前瞻性對照研究納入年齡為70~82歲，經(jīng)CGA評估為不適合強(qiáng)治療初治患者，對比BR（苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗）與R-miniCHOP方案的療效，結(jié)果顯示兩者相當(dāng)?[?31?]。因此，對于不耐受R-miniCHOP方案治療的患者，BR方案也可做備選。3．60歲以上脆弱患者，治療以癥狀改善為目的，但亦可獲得長期緩解：研究顯示，脆弱患者接受以根治為目的的免疫化療，1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)超過50.0%，但中位生存時(shí)間近3.5年?[?32?]，因此，對這部分患者治療更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。如脆弱因腫瘤引起（比如3個(gè)月內(nèi)體能狀態(tài)急劇下降等），建議通過"預(yù)治療"模式，如激素、環(huán)磷酰胺和潑尼松等方案，動(dòng)態(tài)行CGA評估，制定恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案?[?33?]。近年隨著抗體類藥物、小分子化合物等在血液腫瘤取得良好臨床效果，無化療方案成為老年脆弱患者治療探索的方向。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院開展的一項(xiàng)單中心Ⅱ期研究入組30例中位年齡80（76~92）歲，經(jīng)CGA評估為不適合強(qiáng)治療/脆弱初診DLBCL患者（其中脆弱患者比例為80%），評估IR2（伊布替尼+來那度胺+利妥昔單抗）方案療效及安全性，中位隨訪時(shí)間為27.6個(gè)月，2年P(guān)FS和OS率分別為53.3%和66.7%，亞組顯示IPI評分為低?；虻椭形；颊忒熜Ц黠@，2年P(guān)FS和OS率分別為88.9%和100%；主要不良反應(yīng)是骨髓抑制、肺部感染及房顫等?[?34?]。因此對于60歲以上脆弱患者，布魯頓酪氨酸激酶（BTK）抑制劑聯(lián)合來那度胺、R也可做備選。五、老年DLBCL患者維持治療的問題探索維持治療主要針對獲得部分緩解（PR）且不適合強(qiáng)化療的老年患者。盡管REMARC研究顯示R-CHOP方案治療后達(dá)到完全緩解（CR）或PR的老年DLBCL患者接受來那度胺維持治療2年，2年P(guān)FS率較安慰劑組提高（從75.0%提升到80.0%），但未轉(zhuǎn)化為OS獲益?[?35?]。維持治療能否獲益及哪些患者能獲益依然不明確?[?36?]，本共識(shí)暫不作為常規(guī)推薦，由主管醫(yī)師根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。六、難治/復(fù)發(fā)老年DLBCL患者的治療難治DLBCL的定義為符合下述標(biāo)準(zhǔn)之一：①經(jīng)一線免疫化療4個(gè)療程或二線及以上免疫化療2個(gè)療程后，最佳療效未獲得PR及以上療效；②auto-HSCT后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)?[?37?,?38?]。復(fù)發(fā)DLBCL的定義為獲得CR后再次出現(xiàn)新發(fā)病灶，其中自接受治療起2年內(nèi)出現(xiàn)為早期復(fù)發(fā)，2年后為晚期復(fù)發(fā)?[?39?]。上述定義參考年輕患者，其在老年患者中的臨床意義仍有待進(jìn)一步明確。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院牽頭全國多中心開展的一項(xiàng)回顧性研究（REAL-TREND研究），調(diào)研經(jīng)一線接受免疫化療后難治患者的生存狀況，入組2342例患者（>60歲占38.6%），難治發(fā)生比例為14.9%（350/2342），其中一線治療后難治比例為51.7%（181/350）；一線治療后復(fù)發(fā)/進(jìn)展比例為20.3%（438/2161），移植后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)比例為3.7%（16/438）?[?37?]。難治/復(fù)發(fā)患者的預(yù)后差異較大?[?37?,?40?]，復(fù)發(fā)時(shí)IPI評分為4~5分、中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)及挽救治療未獲得PR以上療效均與不良預(yù)后相關(guān)?[?37?]。國內(nèi)真實(shí)世界難治/復(fù)發(fā)老年DLBCL患者的生存狀況亟待調(diào)研。盡管關(guān)于CGA評分臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)主要來自初始治療，但本共識(shí)仍推薦老年難治/復(fù)發(fā)DLBCL患者治療前進(jìn)行CGA評分，有助于臨床決策。以下僅列舉部分證據(jù)相對充分的難治/復(fù)發(fā)老年DLBCL治療方案，但不限于此：1．a(chǎn)uto-HSCT是挽救治療敏感DLBCL患者爭取再次治愈機(jī)會(huì)的有效治療手段，是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療選擇?[?41?]。挽救治療獲得CR患者接受auto-HSCT，中位OS期為50.4個(gè)月；獲得PR患者，中位OS期僅為12.2個(gè)月?[?37?]。但隨年齡增長，治療相關(guān)不良反應(yīng)也隨之增加?[?42?]。因此，對于年齡<75歲患者，充分評估治療風(fēng)險(xiǎn)及生存獲益后可選擇接受auto-HSCT。2．嵌合抗原受體T（CAR-T）細(xì)胞治療是治療難治/復(fù)發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤的新療法，目前獲批適應(yīng)證包括：①一線免疫化療無效或在一線免疫化療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的DLBCL；②二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)或難治性DLBCL。CAR-T細(xì)胞療效，與年齡、臟器功能不全等無相關(guān)性，但PS>1分患者PFS和OS期均顯著縮短?[?43?,?44?]。ZUMA-7研究入組51例年齡≥65歲難治DLBCL患者，CR率高于對照組（75.0%對33.0%），2年無事件生存（EFS）率高于對照組（47.8%對15.1%）；3級以上不良反應(yīng)發(fā)生比例與對照組相似?[?45?]。本共識(shí)對于美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分<2分，或經(jīng)過橋接治療體能狀況改善的難治/復(fù)發(fā)老年DLBCL患者推薦行CAR-T細(xì)胞治療。3．pola-BR方案已獲批用于不適合接受造血干細(xì)胞移植的難治/復(fù)發(fā)DLBCL成人患者。pola-BR方案用于治療難治/復(fù)發(fā)DLBCL是基于一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽的Ⅰb~Ⅱ期試驗(yàn)，納入80例不適合auto-HSCT的難治/復(fù)發(fā)DLBCL患者（pola-BR方案40例，BR方案40例），接受pola-BR方案組治療結(jié)束時(shí)的CR率為42.5%，中位緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）為10.9個(gè)月；中位PFS和OS期分別為9.2個(gè)月和12.4個(gè)月，但需注意治療相關(guān)不良反應(yīng)，如骨髓抑制、感染及周圍神經(jīng)病變等?[?46?,?47?]。合并周圍神經(jīng)病變的患者需避免使用。4．格菲妥單抗（glofitamab）獲批用于治療既往接受過至少二線系統(tǒng)性治療的難治/復(fù)發(fā)DLBCL成人患者。一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期劑量遞增研究評估奧妥珠單抗預(yù)處理聯(lián)合格菲妥單抗治療難治/復(fù)發(fā)DLBCL成人患者的療效與安全性，入組154例（110例為DLBCL非特指型）均接受Ⅱ期推薦劑量，≥65歲患者占54.5%；59.7%的患者接受過二線以上治療，33.1%的患者接受過CAR-T細(xì)胞治療；CR率為39.0%，中位隨訪12.6個(gè)月，中位DoR未達(dá)到，1年P(guān)FS和OS率分別為37.0%和50.0%；亞組分析顯示，65歲以上患者獲益與總體相當(dāng)。該藥治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較高，以細(xì)胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性最為常見，但多數(shù)不良反應(yīng)為1~2級?[?48?]。5．對于脆弱且多線復(fù)發(fā)的患者，局部放療、BTK抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等單藥或聯(lián)合均可嘗試使用，以改善癥狀為主?[?49?]。七、療效評價(jià)及隨訪參考國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤診療指南（2022年版）》。引自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)淋巴細(xì)胞疾病學(xué)組,中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）淋巴瘤專家委員會(huì).老年彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療中國專家共識(shí)（2024年版）[J].?中華血液學(xué)雜志,2024,45(04)：322-329.