1例（女/62歲）III期濾泡性淋巴瘤根治性放療/全淋巴結(jié)照射（TNI）-深部熱療+TOMO放療曾輝醫(yī)生按：胰腺囊腺瘤及脂膜炎也可以一并處理。熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療濾泡性淋巴瘤（FL）1例（一次放療6個(gè)靶區(qū)，從頸部~腹膜后）報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)—TOMO放療濾泡性淋巴瘤（follicularlymphoma，F(xiàn)L）-放療視角1例（女，78歲）左顳葉低級(jí)別膠質(zhì)瘤并十二指腸血管壓迫綜合征（立體定向放療/SBRT）-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：胰腺囊腺瘤及脂膜炎也可以一并處理。彭某某（SR），女，62歲，退休內(nèi)科主任醫(yī)師，高知保健醫(yī)療放療前PET（2023-03-14）：主要病變：放療計(jì)劃展示：

套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)是一種成熟的B細(xì)胞淋巴瘤，臨床過(guò)程多變且既往預(yù)后較差。由于病程的異質(zhì)性，其治療也相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性，目前分為惰性和侵襲性亞型。惰性MCL常表現(xiàn)為白血病樣表現(xiàn)、SOX11陰性和低增殖指數(shù)(Ki-67)；而侵襲性MCL的特征為快速發(fā)作的廣泛淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)外受累、母細(xì)胞樣或多形性組織學(xué)和高Ki-67。此外侵襲性MCL中的腫瘤蛋白p53(TP53)基因異常也對(duì)生存期有明顯的負(fù)面影響。然而相關(guān)的臨床試驗(yàn)還沒有分別納入不同亞型，因此對(duì)兩種亞型的嚴(yán)格定義尚缺乏一致性。事實(shí)上，隨著靶向新型藥物和細(xì)胞療法的日益可及，MCL的治療格局也在不斷演變。近日《BritishJournalofHaematology》的一篇綜述中，作者描述了惰性和侵襲性MCL的實(shí)用性定義、臨床表現(xiàn)、生物學(xué)基礎(chǔ)和具體治療考慮因素，并討論了當(dāng)前和未來(lái)的治療，或有助于轉(zhuǎn)向更個(gè)性化的治療策略。惰性MCL臨床特征惰性MCL占10%-15%，其最簡(jiǎn)單的定義是可在沒有治療的情況下安全觀察。但應(yīng)區(qū)分該術(shù)語(yǔ)與低危MCL，后者還包括需要治療但具有長(zhǎng)期生存相關(guān)特征的患者。盡管惰性MCL主要是基于臨床因素定義，但2016年和2022年WHO淋巴腫瘤分類中公認(rèn)了惰性MCL的特定病理亞型。白血病性非淋巴結(jié)MCL通常由IGHV突變的SOX11陰性B細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，可累及骨髓(BM)、外周血(PB)和脾臟，Ki-67增殖較低。WHO2022中另一個(gè)亞型是“原位套細(xì)胞瘤”，其CyclinD1陽(yáng)性細(xì)胞僅限于反應(yīng)性淋巴濾泡的套區(qū)；它可能是偶然檢查發(fā)現(xiàn)，屬于癌前狀態(tài)，在診斷后中位隨訪3年時(shí)＞50%的病例未進(jìn)展為MCL。淋巴結(jié)MCL也可呈惰性病程。在一項(xiàng)回顧性研究中患者最初接受觀察治療，年齡、體能狀態(tài)、分期和骨髓受累均無(wú)法預(yù)測(cè)是否需要治療，而B癥狀、乳酸脫氫酶(LDH)水平升高、Ki-67＞30%和母細(xì)胞樣或多形性亞型可預(yù)測(cè)需要治療。另一研究審查了440例MCL患者，其中75例(17%)觀察≥3個(gè)月，54例(72%)有淋巴結(jié)表現(xiàn)。因此臨床惰性MCL主要包括兩組：無(wú)不良遺傳特征的白血病性非淋巴結(jié)MCL和無(wú)母細(xì)胞樣/多形性組織學(xué)、低Ki-67、無(wú)癥狀的淋巴結(jié)MCL?！霸惶准?xì)胞瘤”理論上是癌前狀態(tài)，因此作者認(rèn)為它不是MCL的真正亞型。此外原發(fā)性胃腸道(GI)MCL（2%-3%的病例）可以通過(guò)積極監(jiān)測(cè)進(jìn)行管理，因?yàn)楦哌_(dá)30%的患者在初始觀察或放療后可獲得有利結(jié)局。生物學(xué)因素MCL的免疫表型分析可以預(yù)測(cè)臨床行為，主要是由于與白血病性非淋巴結(jié)MCL亞型高度相關(guān)的特定標(biāo)志物。CD5陰性MCL（定義為表達(dá)CyclinD1和t[11；14][q13；32]）的預(yù)后非常好，大型隊(duì)列研究中的中位生存期超過(guò)14年。另一項(xiàng)研究檢測(cè)了MCL患者樣本的CD200表達(dá)（MCL細(xì)胞通常不表達(dá)），MCL再次定義為表達(dá)CyclinD1、t(11；14)(q13；32)（通過(guò)常規(guī)核型分析）或CCND1/IGH（通過(guò)FISH）。盡管表達(dá)CD200的MCL患者數(shù)量較少(25/668，4%)，但在中位觀察約2年后僅半數(shù)患者需要治療；此外CD200表達(dá)與SOX11陰性和CD23陽(yáng)性的間質(zhì)BM浸潤(rùn)有關(guān)。同樣，CD23陽(yáng)性在白血病性非淋巴結(jié)MCL中更常見，且與CD23陰性病例相比總生存期(OS)顯著更好?；诂F(xiàn)有數(shù)據(jù)，這些特征似乎是白血病性非淋巴結(jié)亞型的替代標(biāo)志物，而非獨(dú)立的預(yù)后標(biāo)志物，因?yàn)樯形囱芯科渑c常規(guī)MCL臨床行為的相關(guān)性。SOX11表達(dá)可能導(dǎo)致侵襲性表型，而SOX11陰性多見于白血病性非淋巴結(jié)亞型。一小部分SOX11陰性MCL可能具有淋巴結(jié)表現(xiàn)，但也可能是具有更多侵襲行為的白血病性非淋巴結(jié)MCL。為了支持這一點(diǎn)，瑞典的一項(xiàng)研究特別評(píng)估了SOX11表達(dá)在區(qū)分惰性和侵襲性MCL變異體中的作用，發(fā)現(xiàn)SOX11陰性與惰性MCL無(wú)顯著相關(guān)性，研究中大多數(shù)SOX11陰性病例表達(dá)癌基因p53，提示SOX11陰性MCL獲得不良遺傳事件（如TP53基因異常）可能會(huì)導(dǎo)致更具侵襲性的臨床過(guò)程。惰性MCL的特征在于IGHV超突變(＞5%)，以及相對(duì)于未突變/臨界IGHV，IGHV超突變患者中更多非淋巴結(jié)表現(xiàn)和初始觀察。惰性MCL通常無(wú)基因組復(fù)雜性，與侵襲性MCL亞型相比，惰性MCL的ATM、CDKN2A和TP53基因異常較少。研究中淋巴結(jié)和非淋巴結(jié)MCL患者中還進(jìn)行了全基因組和外顯子測(cè)序結(jié)合轉(zhuǎn)錄組和DNA甲基化譜，白血病性非淋巴結(jié)MCL患者接受了觀察，而85%的淋巴結(jié)MCL患者診斷時(shí)需要治療；與白血病性患者相比，淋巴結(jié)MCL患者的OS較差，且結(jié)構(gòu)變異、拷貝數(shù)改變和驅(qū)動(dòng)因子改變的數(shù)量更多；ATM改變僅限于淋巴結(jié)MCL；TP53和TERT基因異常在非淋巴結(jié)亞型中富集。但除TP53基因異常外，這些突變對(duì)結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后影響仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，因此作者不提倡納入MCL的常規(guī)臨床評(píng)估。惰性MCL的管理：觀察與迫切需要免疫化療的侵襲性MCL不同，惰性MCL可通過(guò)觀察進(jìn)行管理，有報(bào)告顯示從初診到觀察長(zhǎng)達(dá)21年。由于缺乏前瞻性數(shù)據(jù)，其治療策略仍依賴于觀察性系列研究。英國(guó)一項(xiàng)觀察性研究中27.6%的患者最初僅通過(guò)觀察進(jìn)行管理，有趣的是女性顯著多于男性（40%vs.22%；OR=2.6，p＜0.001）。近3/4在診斷后1年時(shí)仍在觀察，超過(guò)半數(shù)在2年時(shí)仍在觀察；LDH水平升高和Ki-67高的發(fā)生率低于需要一線治療的患者。與慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)類似，即使風(fēng)險(xiǎn)生物學(xué)高危的無(wú)癥狀患者，觀察也可能是適當(dāng)?shù)牟呗?。一?xiàng)研究中的3例患者通過(guò)分子譜分析檢測(cè)到TP53突變，1例在4個(gè)月后需要治療，但2例在18個(gè)月和20個(gè)月時(shí)仍無(wú)治療；Ki-67＞30%患者(n=15)觀察的中位時(shí)間為22個(gè)月，表明觀察可能是伴高危生物學(xué)特征的低腫瘤負(fù)荷患者的合理手段。惰性MCL患者從最初觀察到至開始治療的中位時(shí)間為4-35個(gè)月（診斷后3個(gè)月內(nèi)接受治療的患者通常從定義中排除），這一時(shí)間比濾泡性淋巴瘤（第腫瘤負(fù)荷患者中位至治療時(shí)間＞30個(gè)月）和CLL（25%的患者從不需要治療）更短。對(duì)于初始觀察的惰性患者，導(dǎo)致至首次治療時(shí)間較短的因素包括：Ki-67增加、年齡＞80歲和高危MIPI評(píng)分的患者不太可能僅保持觀察；初始淋巴結(jié)表現(xiàn)也可預(yù)測(cè)早期治療需求。而無(wú)癥狀、LDH水平基本正常和淋巴結(jié)病負(fù)荷較低的患者可觀察＞2年。惰性MCL的管理：一線治療惰性MCL患者可以通過(guò)觀察進(jìn)行管理，但在MCL新療法時(shí)代早期治療也可獲益，雖然此類試驗(yàn)很少。在無(wú)侵襲性組織學(xué)特征（Ki-67＜50%和非母細(xì)胞樣形態(tài)）的老年患者中研究了伊布替尼和利妥昔單抗(IR)一線治療，緩解者繼續(xù)接受利妥昔單抗治療2年，伊布替尼則無(wú)限期使用。結(jié)果ORR為96%，3年P(guān)FS和OS估計(jì)值分別為87%和94%；大量患者(42%)停止治療，1/3發(fā)生房顫。相關(guān)毒性引起了廣泛使用IR治療老年低風(fēng)險(xiǎn)患者的問(wèn)題，更重要的是本研究未專門針對(duì)惰性MCL患者。IMCL-2015研究納入具有惰性特征的初治MCL患者，排除母細(xì)胞樣形態(tài)、Ki-67＞30%或淋巴結(jié)直徑＞3cm的患者，且患者從診斷至入組研究需要≥3個(gè)月初始觀察期。第1周期每周給予利妥昔單抗，后續(xù)周期第1天給予利妥昔單抗（共給藥8次），伊布替尼（560mg/天）治療持續(xù)至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性，或如果持續(xù)MRD陰性2年后停藥。總體而言，15%有TP53基因異常，41%有復(fù)雜核型；結(jié)果80%的患者達(dá)到完全緩解(CR)，87%的患者達(dá)到PBMRD陰性，65%的患者達(dá)到BMMRD陰性，約70%的患者能夠在2年后停止治療。然而盡管使用了IR，仍有8%的患者發(fā)生MCL進(jìn)展。腹瀉、中性粒細(xì)胞減少和高血壓是主要的不良事件。IMCL-2015研究證實(shí)，固定持續(xù)時(shí)間IR可安全用于惰性MCL患者，但研究設(shè)計(jì)無(wú)法與觀察進(jìn)行比較。侵襲性MCL“侵襲性MCL”亞型的定義尚不明確，其治療與其他首次就診時(shí)需要治療的MCL相似（即非惰性MCL），然而該組中還有一部分患者具有更強(qiáng)的侵襲性臨床行為，對(duì)免疫化療的反應(yīng)較差且生存期較短。作者描述了與這種侵襲性亞型相關(guān)的臨床、病理和遺傳特征，總結(jié)了非惰性MCL整體管理的證據(jù)，特別關(guān)注具有侵襲性MCL穩(wěn)健預(yù)測(cè)因子（母細(xì)胞樣/多形性組織學(xué)、高Ki-67、高危MIPI評(píng)分和TP53基因異常）患者組的結(jié)局，并討論如何增加對(duì)MCL分子特征的理解，為專注于改善侵襲性亞型患者結(jié)局的試驗(yàn)鋪平道路。臨床特征與經(jīng)典型MCL相比，尚缺乏描述侵襲性MCL獨(dú)特臨床表現(xiàn)的證據(jù)，但可能觀察到更快速進(jìn)展的淋巴結(jié)腫大，以及高Ki-67較常見。MCL中B癥狀很少遇到，多表現(xiàn)為晚期疾病和BM浸潤(rùn)；GI受累相對(duì)常見，但其預(yù)后意義尚不清楚。一項(xiàng)既往回顧性分析比較了原發(fā)性（孤立性）GIMCL患者與非孤立性GI，發(fā)現(xiàn)盡管原發(fā)性GIMCL通常采用更保守的治療，但長(zhǎng)期生存率非常相似。母細(xì)胞樣形態(tài)和高危MIPI評(píng)分會(huì)增加MCL累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，與預(yù)后不良相關(guān)。生物學(xué)因素母細(xì)胞樣形態(tài)和增殖指數(shù)術(shù)語(yǔ)“母細(xì)胞樣MCL（blastoidMCL）”通常用于兩種不同細(xì)胞學(xué)MCL亞型的總稱；多形性和母細(xì)胞樣。兩者均有母細(xì)胞性形態(tài)，多形性類似彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，母細(xì)胞樣形態(tài)類似淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤。母細(xì)胞樣MCL通常與高Ki-67和不良預(yù)后相關(guān)，臨床表現(xiàn)可能類似于經(jīng)典型MCL，但通常觀察到更具侵襲性的病程，且高Ki-67可能比組織學(xué)亞型具有更高的預(yù)后權(quán)重。Ki-67由于與生存期獨(dú)立相關(guān)，已整合到MCL預(yù)后系統(tǒng)中（MIPI-b和MIPI-c）。研究中觀察到從經(jīng)典型向母細(xì)胞樣的轉(zhuǎn)化，其結(jié)局顯著差于原發(fā)母細(xì)胞樣MCL（中位OS分別為14個(gè)月和48個(gè)月）?；虍惓P53基因異常是侵襲性病程、標(biāo)準(zhǔn)免疫化療耐藥和生存率較低的預(yù)測(cè)因子，可能是由于del17p和/或TP53基因突變所致，可促進(jìn)基因組不穩(wěn)定、細(xì)胞周期上調(diào)、細(xì)胞凋亡抑制和增殖更高。p53表達(dá)是TP53缺失或突變的替代標(biāo)志物，EMCLN研究365例患者顯示p53高表達(dá)對(duì)較差的至治療失敗時(shí)間和OS均有預(yù)后作用。p53表達(dá)缺失也是不良預(yù)后因素，可能反映了TP53的純合性缺失。盡管IHC檢測(cè)p53的應(yīng)用更廣泛且使用資源更少，但考慮到不良預(yù)后價(jià)值，應(yīng)盡可能進(jìn)行FISH和/或NGS（它們檢測(cè)TP53基因異常的靈敏度和特異性更優(yōu)）。在對(duì)183例年輕MCL患者進(jìn)行的匯總分析中，11%存在TP53突變，16%存在del17p突變；TP53突變常與TP53缺失(31%)和其他基因異常如NOTCH1突變(71%)、CDKN2A的缺失(31%)共存。但在多變量分析中，只有MIPI-c高危組和TP53突變與較差的OS獨(dú)立相關(guān)。TP53突變與Ki-67＞30%、母細(xì)胞樣形態(tài)和高危MIPI評(píng)分相關(guān)，中位OS僅1.8年。TP53突變的不良影響強(qiáng)于缺失，這可以用一些TP53突變的“顯性負(fù)性（dominantnegative）”效應(yīng)來(lái)解釋，即突變的TP53基因破壞了整個(gè)p53蛋白四聚體的功能，而缺失只減少轉(zhuǎn)錄p53的量（蛋白功能降低較少）。一項(xiàng)研究對(duì)134例MCL患者進(jìn)行了全面的基因組和轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析，確定了4個(gè)不同的“群”（clusters）具有預(yù)后意義?ClusterC1(16%)-該組高度富集白血病性非淋巴結(jié)MCL，表型與記憶B細(xì)胞表型和活性B細(xì)胞受體信號(hào)傳導(dǎo)相關(guān)，主要是IGHV突變，特征是CCND1、TP53突變和11q13擴(kuò)增。4組的最佳預(yù)后（中位PFS未達(dá)到，5年OS為100%）。?ClusterC2(23%)-參與DNA復(fù)制、DNA修復(fù)和過(guò)度增殖的基因上調(diào)。大多數(shù)存在11q缺失，通常同時(shí)發(fā)生ATM突變。觀察到通過(guò)核因子κB亞基1(NF-κB)通路富集參與腫瘤壞死因子α(TNF-α)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的基因。中位PFS41.2個(gè)月，5年OS56.7%。?ClusterC3(32%)-富集NOTCH1、核受體結(jié)合SET結(jié)構(gòu)域蛋白2(NSD2)、賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶2D(KMT2D)和SP140核體蛋白(SP140)突變、13q擴(kuò)增和6q缺失。通過(guò)NF-κB途徑下調(diào)TNF-α信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)基因。中位PFS30.7個(gè)月，5年OS48.7%。?ClusterC4(28%)-最差預(yù)后組，多見13q、17p、9p缺失以及TP53和TRAF2突變。具有活性MYC通路的基因標(biāo)記，與母細(xì)胞樣或多形性MCL的最高發(fā)生率相關(guān)。中位PFS16.1個(gè)月，5年OS14.2%。TP53突變?cè)贑1(36%)和C4(63%)中均普遍存在，但只有C4組的臨床結(jié)局較差，表明突變TP53與臨床結(jié)局的相關(guān)性取決于同時(shí)發(fā)生的遺傳事件。因此，雖然有足夠的累積數(shù)據(jù)建議，應(yīng)對(duì)所有基線（理想情況下也包括后續(xù)各線治療時(shí)）MCL患者進(jìn)行TP53分析，但顯然還需要繼續(xù)研究其他基因異常及其對(duì)治療反應(yīng)和生存期的影響。如果該技術(shù)可納入常規(guī)臨床診斷，則不同基因組亞型的鑒定或可指導(dǎo)MCL的“精準(zhǔn)管理”。侵襲性MCL的管理：一線治療強(qiáng)化免疫化療和自體干細(xì)胞移植(ASCT)化學(xué)免疫治療仍然是非惰性MCL患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療，替代方案（新型藥物和細(xì)胞治療）也在在探索中?；€時(shí)的一個(gè)關(guān)鍵考慮因素是患者年齡和健康狀況（fitness），體?。╢it）適合強(qiáng)化化療和ASCT的年輕患者的標(biāo)準(zhǔn)治療是誘導(dǎo)（利妥昔單抗和阿糖胞苷）、ASCT鞏固和利妥昔單抗維持治療。母細(xì)胞樣MCL的最佳方案仍未定，尚無(wú)專門針對(duì)該亞型的研究。幾項(xiàng)II期、單組研究已證實(shí)強(qiáng)化誘導(dǎo)后ASCT鞏固治療的優(yōu)越結(jié)果，4-5年P(guān)FS和OS率分別為56%-73%和64%-81%。EMCLN隨機(jī)、前瞻性研究比較了CHOP樣方案±利妥昔單抗誘導(dǎo)后ASCT與干擾素-α維持治療，隨訪14年ASCT組的PFS和OS顯著更優(yōu)，但在亞組分析中，PFS和OS的差異僅限于利妥昔單抗初治患者；本研究的問(wèn)題在于僅7%的患者為MIPI高危，且未提供關(guān)于母細(xì)胞樣形態(tài)或TP53狀態(tài)的詳細(xì)信息。納入4216例MCL患者的大型回顧性分析中，年齡＜65歲的患者中僅30.5%接受了含阿糖胞苷誘導(dǎo)治療，23.5%接受了ASCT；對(duì)于回顧性認(rèn)為適合ASCT的患者，ASCT與至下次治療時(shí)間(TTNT)或OS之間無(wú)顯著相關(guān)性。但該結(jié)果與侵襲性MCL特定患者組的相關(guān)性尚不清楚，因?yàn)閮H23%可評(píng)估MIPI，其中10%為高危，也未提供TP53狀態(tài)的信息。占比10%的母細(xì)胞樣或多形性組織學(xué)患者的生存結(jié)局更差，但數(shù)量太少無(wú)法評(píng)估ASCT的影響。EMCLNTRIANGLE研究評(píng)估了強(qiáng)化誘導(dǎo)治療（包括BTKi）是否可以安全地省略ASCT?；颊唠S機(jī)接受伊布替尼-R-CHOP/R-DHAP（地塞米松、阿糖胞苷、順鉑）后行ASCT（A組）、伊布替尼-RCHOP/R-DHAP后行ASCT和伊布替尼維持治療（A+I組）或伊布替尼-RCHOP/R-DHAP后伊布替尼單藥維持治療（I組）。組I與組A相比非劣效（無(wú)失敗生存率86%vs.72%，p=0.9979），首次表明伊布替尼用于誘導(dǎo)和維持治療時(shí)可能不需要ASCT，所有高危人群的亞組分析結(jié)果未出。ECOG-ACRIN目前正在招募MRD陰性首次緩解的患者，并將ASCT+利妥昔單抗維持治療對(duì)比利妥昔單抗維持治療，其結(jié)果或可減少ASCT鞏固治療在一線MCL中的使用，尤其是考慮到可作為挽救治療選擇的新型細(xì)胞治療越來(lái)越多?？傊?，雖然許多患者通過(guò)移植可獲得持久緩解，但毒性也顯著，且部分患者出現(xiàn)早期治療失??；當(dāng)然要知道侵襲性MCL患者確實(shí)在該組中富集。TP53突變患者的最佳治療策略仍缺乏共識(shí)，但強(qiáng)化免疫化療誘導(dǎo)和ASCT的結(jié)局明顯較差?？紤]到這些患者的中位PFS為11個(gè)月，這些患者應(yīng)優(yōu)先參加新方案的臨床試驗(yàn)，進(jìn)展時(shí)應(yīng)早期考慮轉(zhuǎn)診接受CAR-T細(xì)胞治療。首次緩解時(shí)alloSCT的作用alloSCT具有鞏固強(qiáng)化化療誘導(dǎo)反應(yīng)的潛力，其干細(xì)胞移植物無(wú)淋巴瘤累及，并可賦予移植物抗淋巴瘤效應(yīng)，理論上提供了長(zhǎng)期治愈的可能性，然而關(guān)于alloSCT作為一線鞏固治療的數(shù)據(jù)很少。評(píng)估alloSCT作用且長(zhǎng)期隨訪的兩項(xiàng)前瞻性研究中，只有一項(xiàng)招募了原發(fā)性MCL患者，給予R-DHAP/R-CHOP誘導(dǎo)，如果患者達(dá)到≥PR則進(jìn)行alloSCT：24例患者中21例進(jìn)行alloSCT，中位PFS為5.2年、OS為5.4年。兩項(xiàng)研究的治療相關(guān)死亡率為24%，慢性移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)生率為15%。一項(xiàng)英國(guó)研究中alloSCT一線鞏固治療，非復(fù)發(fā)死亡率為13%，5年P(guān)FS/OS分別為56%和76%，58%的患者發(fā)生慢性GVHD。盡管這些結(jié)果令人鼓舞，但數(shù)量較少，然而仍反映出特定患者組具有足夠的疾病控制以安全地進(jìn)行alloSCT。由于alloSCT的顯著毒性和新型治療在復(fù)發(fā)/難治性(R/R)患者的進(jìn)展，對(duì)于大多數(shù)MCL患者而言，它并非目前推薦的一線鞏固治療策略。但人們?cè)絹?lái)越關(guān)注其用于侵襲性MCL患者（如TP53突變患者）。對(duì)42例TP53狀態(tài)可用的復(fù)發(fā)性MCL患者進(jìn)行的一項(xiàng)單中心、回顧性分析顯示，接受低強(qiáng)度預(yù)處理alloSCT的患者與無(wú)TP53異常的患者結(jié)局相當(dāng)：總體而言2年P(guān)FS和OS分別為61%和78%；但TP53突變、缺失和p53過(guò)表達(dá)為累積計(jì)算，未報(bào)告單獨(dú)TP53突變患者的特異性結(jié)局。一項(xiàng)研究納入32例在一線或復(fù)發(fā)時(shí)接受alloSCT治療的MCL患者（包括10例TP53突變患者），TP53突變患者的2年P(guān)FS和OS分別為50%和60%，此外使用T細(xì)胞耗竭與所有患者的OS較差相關(guān)。盡管共識(shí)認(rèn)為TP53突變患者可考慮在首次緩解時(shí)進(jìn)行alloSCT鞏固治療，但最好應(yīng)在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行。當(dāng)然隨著MCL治療方案中早期CAR-T細(xì)胞治療的可用性增加，可能會(huì)在未來(lái)幾年改變這一建議。老年/健康不佳患者M(jìn)CL診斷時(shí)的中位年齡為70歲，因此大多數(shù)患者不適合強(qiáng)化治療。對(duì)于適合蒽環(huán)類或嘌呤類似物治療的患者，越來(lái)越多的證據(jù)支持BR作為首選方案。BRIGHT研究納入MCL和其他惰性淋巴瘤，對(duì)比BR與R-CHOP或R-CVP，5年隨訪后BR的PFS優(yōu)于R-CHOP/R-CVP(65.5%vs.55.8%，p=0.0025)，但未觀察到OS獲益。STILNHL1研究也在惰性淋巴瘤和MCL患者中比較了BR與R-CHOP，結(jié)果BR可改善PFS和TTNT但無(wú)OS獲益。然而兩項(xiàng)研究中MCL患者的數(shù)量相對(duì)較少（分別為94例和74例）以及TP53檢測(cè)在當(dāng)時(shí)并非常規(guī)可用，且均無(wú)侵襲性MCL患者結(jié)局。BTKi前時(shí)代的LYM-3002研究將患者隨機(jī)分配至R-CHOP組或VR-CAP組（硼替佐米/利妥昔單抗/環(huán)磷酰胺/多柔比星/潑尼松龍），結(jié)果硼替佐米組的PFS/OS更優(yōu)，所有MIPI-b組和高Ki-67患者均維持OS獲益；但VR-CAP的毒性（尤其是血液學(xué)毒性）的顯著增加阻礙了其廣泛應(yīng)用。由于苯達(dá)莫司汀對(duì)T細(xì)胞適應(yīng)性的影響和復(fù)發(fā)時(shí)CAR-T細(xì)胞治療可能使用，目前擔(dān)心使用苯達(dá)莫司汀作為誘導(dǎo)策略。在ZUMA-2研究的探索性分析中，苯達(dá)莫司汀對(duì)CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增的不良反應(yīng)似乎僅限于白細(xì)胞單采后6個(gè)月內(nèi)暴露于苯達(dá)莫司汀的患者。由于CAR-T細(xì)胞療法目前已在大多數(shù)國(guó)家獲批用于三線治療，這不太可能是大多數(shù)接受苯達(dá)莫司汀前期治療患者的問(wèn)題，但應(yīng)在CAR-T細(xì)胞療法可早期使用且預(yù)期誘導(dǎo)治療后會(huì)產(chǎn)生短期應(yīng)答的情況下考慮使用（例如TP53突變患者）。不適合全劑量苯達(dá)莫司汀或含蒽環(huán)類藥物方案的患者結(jié)局仍然較差，尤其是侵襲性MCL患者。對(duì)95例接受R-CVP、R-苯丁酸氮芥、減量R-CHOP或減量BR的患者進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析中，患者總體結(jié)局較差，中位PFS僅15個(gè)月。在多變量分析中，母細(xì)胞樣形態(tài)是PFS和OS較差的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。這仍然是MCL未滿足的需求領(lǐng)域，需要非常仔細(xì)地平衡毒性和潛在療效。BTKi聯(lián)合抗CD20抗體即使在老年和虛弱患者中也耐受良好。一線治療中的新型和細(xì)胞療法使用靶向藥物和細(xì)胞療法治療R/RMCL取得了進(jìn)展，目前正在一線治療中進(jìn)行探索。以伊布替尼為例，早期納入治療方案（二線vs.多線）可改善持續(xù)時(shí)間和緩解。SHINE在不適合接受強(qiáng)化治療的患者中比較伊布替尼-BR與BR，結(jié)果伊布替尼-BR組的PFS更優(yōu)（中位80.6個(gè)月vs.52.9個(gè)月），但未觀察到OS差異。在母細(xì)胞樣形態(tài)(n=45)或TP53突變(n=50)患者的亞組分析中，伊布替尼-BR沒有獲益，但該研究沒有足夠的效力進(jìn)行亞組比較。單獨(dú)使用BR的TP53突變患者的中位PFS為11個(gè)月，與強(qiáng)化免疫化療和ASCT的結(jié)果相似，表明化療強(qiáng)化可能對(duì)該組無(wú)獲益。總之，SHINE中侵襲性MCL亞組未從BR加伊布替尼中明確獲益，但這些隊(duì)列的效力不足以證明明顯差異。對(duì)于適合強(qiáng)化化療和ASCT的患者，WINDOW-1單中心II期研究報(bào)告了在免疫化療前使用一線IR的結(jié)果。給予IR長(zhǎng)達(dá)12個(gè)周期，CR者再給予4個(gè)周期的R-HCVAD（利妥昔單抗/環(huán)磷酰胺/長(zhǎng)春新堿/多柔比星/地塞米松），未CR者給予R-HCVAD與甲氨蝶呤-阿糖胞苷更強(qiáng)化的聯(lián)合治療。盡管單獨(dú)IR的緩解(98%ORR)很有前景，并提出是否所有患者一線治療都需要化療的問(wèn)題，但TP53突變和/或母細(xì)胞樣形態(tài)患者的CR率低于無(wú)TP53突變和/或母細(xì)胞樣形態(tài)患者。多項(xiàng)研究評(píng)估了一線“無(wú)化療”方案，通常聯(lián)合使用BTKi、維奈克拉和抗CD20抗體。這類聯(lián)合用藥在CLL患者中有效且安全，伊布替尼和維奈克拉的協(xié)同作用已在OASIS研究（伊布替尼-奧妥珠單抗-維奈克拉的三聯(lián)治療）的R/RMCLC隊(duì)列中得到證實(shí)，包括15例初治患者；6個(gè)周期后的CR率（PET/CT）為86%，12例MRD可評(píng)估患者在3個(gè)周期后顯示MRD清除。鑒于TP53突變患者傳統(tǒng)化療的結(jié)局較差，多個(gè)新藥聯(lián)合方案也在探索中。BOVen研究正在研究澤布替尼、奧妥珠單抗和維奈克拉的療效，并以MRD和應(yīng)答指導(dǎo)治療持續(xù)時(shí)間。初步結(jié)果報(bào)告ORR為86%，CR率為64%，所有13例患者在第3周期通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)均達(dá)到PBMRD陰性。另一個(gè)備受關(guān)注的領(lǐng)域是早期CAR-T細(xì)胞治療高?；颊?，TARMAC研究入組了R/RMCL患者，不考慮既往BTKi暴露，給予時(shí)間限制性伊布替尼后單次輸注tisagenlecleucel；21例患者既往接受過(guò)中位2線治療，50%既往接受過(guò)BTKi，44%攜帶TP53突變，結(jié)果ORR為90%，估計(jì)的12個(gè)月PFS率為75%，BTKi暴露和TP53突變患者的緩解率和持久性相似。復(fù)發(fā)/難治性MCL的治療BTKiBTKi已成為許多國(guó)家公認(rèn)的R/RMCL患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。雖然許多患者可能對(duì)這些藥物產(chǎn)生深度和長(zhǎng)期反應(yīng)，但侵襲性MCL患者無(wú)效或早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更大。支持這一結(jié)論的最穩(wěn)健數(shù)據(jù)，來(lái)自對(duì)伊布替尼單藥治療的前瞻性研究的370例患者進(jìn)行的匯總分析。侵襲性MCL的公認(rèn)標(biāo)志物方面，117/370(32.6%)有高危s-MIPI評(píng)分，44/370(11.9%)有母細(xì)胞樣形態(tài)和13.9%有TP53突變。這些隊(duì)列之間存在一定程度的重疊，但所有三組的緩解均不佳（ORR分別為55%、50%和55%），PFS也相對(duì)較短（中位數(shù)分別為6.5、5和4個(gè)月）。阿可替尼和澤布替尼在MCL中毒性特征優(yōu)于伊布替尼，但未進(jìn)行直接比較，尚不清楚治療侵襲性MCL是否比伊布替尼更有效。阿可替尼治療R/RMCL的關(guān)鍵II期研究中，根據(jù)s-MIPI評(píng)分，21例高?；颊叩慕Y(jié)局較差，ORR為57%（總體患者為81%）。盡管在26例母細(xì)胞樣/多形性變體患者中觀察到有前景的結(jié)果（ORR77%vs.經(jīng)典型MCL82%），但Ki-67≥50%仍是不良預(yù)后標(biāo)志物（中位PFS6.4個(gè)月）；此外未提供TP53狀態(tài)相關(guān)信息。在一項(xiàng)澤布替尼單藥治療86例患者的II期研究中，亞組分析表明，攜帶或不攜帶TP53突變（ORR分別為80%vs.87%）和母細(xì)胞樣組織學(xué)患者（ORR分別為75%vs.非母細(xì)胞樣87%）的緩解率相似，但這些亞組較?。═P53突變n=15；母細(xì)胞樣n=12），這些結(jié)果是否可以在真實(shí)世界中重復(fù)仍有待觀察。CAR-T盡管BTK抑制劑顯著改善了需要二線治療的MCL患者的結(jié)局，但其無(wú)法治愈，伊布替尼治療失敗后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者中位OS僅3-8個(gè)月，因此CAR-T細(xì)胞治療已成為一種治療選擇，能夠在BTKi治療后提供深度和持久緩解。Brexucabtageneautoleucel關(guān)鍵性ZUMA-2研究的3年隨訪中，所有68例接受治療的患者的ORR和CR率分別為91%和68%，中位PFS為25.8個(gè)月，OS為46.6個(gè)月。盡管數(shù)量相對(duì)較少，但亞組分析顯示具有生物學(xué)侵襲性特征的患者結(jié)果良好：已知TP53突變的所有6例患者在輸注后均獲得CR，82%具有母細(xì)胞樣形態(tài)的患者緩解(CR53%)。這些初始緩解率在真實(shí)世界回顧性分析中也得到了大量重復(fù)。CART細(xì)胞治療的一個(gè)挑戰(zhàn)是生產(chǎn)期間的患者管理。Brexucabtageneautoleucel的獲批患者必須接受過(guò)兩種或兩種以上既往治療，包括一個(gè)BTKi，而此時(shí)停用BTKi通常會(huì)快速進(jìn)展，維持疾病控制極具挑戰(zhàn)性。此外橋接治療僅限于大劑量類固醇、放療、超說(shuō)明書維奈克拉和免疫化療。在一項(xiàng)大型英國(guó)真實(shí)世界研究中，從批準(zhǔn)至輸注的脫落率較高(40.2%)，而母細(xì)胞樣形態(tài)是未能輸注的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。英國(guó)指南重點(diǎn)關(guān)注首次復(fù)發(fā)后MCL患者的詳細(xì)風(fēng)險(xiǎn)分層，在伊布替尼治療期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)伴高危特征患者的監(jiān)測(cè)，并在最早出現(xiàn)BTKi治療失敗體征時(shí)轉(zhuǎn)診接受CAR-T細(xì)胞治療。這對(duì)于TP53突變患者尤其相關(guān)，患者應(yīng)預(yù)期接受CAR-T細(xì)胞治療并提供持久疾病控制的最佳機(jī)會(huì)。鑒于上述情況，以及BTKi在高危MCL患者二線治療的不良結(jié)局，有理由在該組中早期使用CAR-T細(xì)胞治療，此外既往僅接受一次治療且未暴露于BTKi的患者接受CAR-T治療也在研究中。人們對(duì)“現(xiàn)成”療法也持續(xù)感興趣，例如CD20×CD3T細(xì)胞結(jié)合單克隆抗體glofitamab在37例既往接受過(guò)多線治療的MCL患者的I/II期研究中顯示了有前景的結(jié)果，中位隨訪8個(gè)月后，CR73%。新藥聯(lián)合維奈克拉在一項(xiàng)納入28例R/RMCL患者的I期試驗(yàn)中顯示了作為單藥治療的初步前景（ORR75%，CR率21%），但隨后的真實(shí)世界系列研究顯示，在BTKi暴露患者中，其單藥治療的緩解持續(xù)時(shí)間令人失望。一項(xiàng)研究顯示ORR為53%，但中位PFS僅為3.2個(gè)月，4例具有母細(xì)胞樣形態(tài)的患者的ORR為25%，所有患者均在2個(gè)月時(shí)進(jìn)展。另有24例R/RMCL患者，其中54%為母細(xì)胞樣或多形性組織學(xué)，中位PFS為8個(gè)月，50%的患者緩解，21%達(dá)到CR。維奈克拉單藥治療缺乏持久性使人們開始關(guān)注其與其他新型藥物的聯(lián)合治療。多項(xiàng)研究在R/RMCL患者中研究了維奈克拉聯(lián)合BTKi。AIM研究在24例R/RMCL患者中研究了伊布替尼-維奈克拉，OASIS研究在維奈克拉-伊布替尼基礎(chǔ)上加用奧妥珠單抗。結(jié)果總結(jié)見表2，TP53畸變患者的緩解率明顯有前景。多項(xiàng)研究正在評(píng)估BCL-2抑制劑聯(lián)合二代BTKi。結(jié)論雖然臨床結(jié)局顯示惰性和侵襲性MCL的生存期存在顯著差異，但最佳治療方案仍不明確?，F(xiàn)在許多醫(yī)生都合理地觀察惰性MCL，盡管其定義還需要更普遍的統(tǒng)一。具有侵襲性疾病特征（高M(jìn)IPI、TP53突變、母細(xì)胞樣/多形性組織學(xué)、高Ki-67）的患者需要一線治療的新方案，因?yàn)槊庖呋熖峁┑募膊】刂迫圆怀浞?。新型?lián)合療法和細(xì)胞療法為也未來(lái)提供了巨大的希望。參考文獻(xiàn)MatthewR.Wilson,etal.HowImanagemantlecelllymphoma:indolentversusaggressivedisease.BrJHaematol.February2023.doi.org/10.1111/bjh.18697

對(duì)于濾泡性淋巴瘤（FL），骨髓受累是接受R-CHOP/CVP方案的晚期患者的不良預(yù)后，而FL結(jié)外受累的臨床特征報(bào)道較少。此外，累及≥2個(gè)結(jié)外部位代表侵襲性淋巴瘤（DLBCL）預(yù)后不良，但FL的預(yù)后并非如此。除骨髓受累外，不同受累部位對(duì)局限性和晚期FL患者的預(yù)后影響也尚未完全闡明。研究結(jié)果作者對(duì)2000年至2020年在中國(guó)10家中心診斷為新診斷FL的患者進(jìn)行了回顧性分析。入組的所有患者年齡均>18歲、診斷為FL并有結(jié)外受累的詳細(xì)數(shù)據(jù)；需收集FL患者的基線特征以及疾病信息。根據(jù)Lugano2014分期系統(tǒng)，通過(guò)CT/PET-CT掃描和骨髓檢查確定FL分期。結(jié)外受累的定義：分期程序后的病變局限于一個(gè)或多個(gè)結(jié)外部位。Waldeyer環(huán)、骨髓和脾臟也屬于結(jié)外部位。需要收集所有患者結(jié)外受累的詳細(xì)數(shù)據(jù)，包括受累數(shù)量和部位。基線特征共納入1090例新診斷FL患者，其基線特征總結(jié)見表1。診斷時(shí)中位年齡為52歲，性別比為1：1.02（男：女）。620例(56.9%)初始診斷為FL1-2，多數(shù)患者(78.7%)為Ⅲ～Ⅳ期FL。884例患者(81.1%)的ECOG體能狀態(tài)為0-1。47.2%的患者經(jīng)FLIPI評(píng)分評(píng)價(jià)為低危，21.7%的患者為高危。大多數(shù)患者(86.2%)接受了化療±利妥昔單抗，利妥昔單抗使用比例為79.4%。患者中位PFS為31個(gè)月，5年P(guān)FS為65.4%。低、中和高危組的5年P(guān)FS存在顯著差異(74.1%vs61.2%vs51.3%，p<0.001)。214例(19.6%)患者發(fā)生POD24。中位OS為42個(gè)月，5年OS為91.4%。結(jié)外受累的數(shù)量和對(duì)結(jié)局的影響400例(36.7%)新診斷的FL患者無(wú)結(jié)外受累，388例(35.6%)患者有1個(gè)結(jié)外受累部位，302例(27.7%)有≥2個(gè)受累部位。三組患者的基線特征總結(jié)見表1。結(jié)外部位>1個(gè)的患者中Ⅲ～Ⅳ期發(fā)生率和FLIPI評(píng)分高，且更傾向于接受化療和利妥昔單抗治療。38例患者為IE期，最常見的結(jié)外受累部位是GI(n=10)，其次是Waldeyer環(huán)(n=9)和皮膚(n=7)。盡管存在結(jié)外受累，但這些患者的生存期最佳（5年P(guān)FS95.0%）。與0或1個(gè)部位結(jié)外受累的患者相比，有≥1個(gè)部位結(jié)外受累的患者5年P(guān)FS(73.1%vs66.5%vs52.9%，p<0.001)及5年OS(95.4%vs90.8%vs86.2%，p=0.010)明顯更差（圖2）。并且有≥2個(gè)結(jié)外受累部位的患者POD24的風(fēng)險(xiǎn)較高：無(wú)結(jié)外受累或有1個(gè)結(jié)外受累部位的患者分別有15.5%和17.5%發(fā)生POD24，遠(yuǎn)低于>1個(gè)部位受累患者的27.8%(p<0.001)。那么治療方案是否有助于改善結(jié)外受累患者的生存期？由于苯達(dá)莫司汀和來(lái)那度胺直至2019年才在中國(guó)上市，因此大多數(shù)患者接受了R-CHOP/R-CVP方案治療，因此作者重點(diǎn)證明利妥昔單抗在患者中的作用。在690例結(jié)外受累患者中，659例(95.5%)患者有利妥昔單抗使用的詳細(xì)信息，其中90例患者未接受利妥昔單抗治療，385例患者在誘導(dǎo)期接受利妥昔單抗治療，184例患者在誘導(dǎo)期和維持期均接受利妥昔單抗治療：三組間5年P(guān)FS(60.4%vs55.6%vs72.9%，p=0.0087)和5年OS(83.4%vs87.5%vs94.9%，p=0.0063)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)在導(dǎo)入期和維持期均接受利妥昔單抗治療的患者生存期最好。結(jié)外受累的部位和對(duì)結(jié)局的影響結(jié)外受累最常見的部位是骨髓(33%)，其次是脾臟(27.7%)、腸道(6.7%)、腮腺(5.4%)和Waldeyer環(huán)(4.7%)。在探索受累部位對(duì)生存期的影響的單變量分析中（表2），發(fā)現(xiàn)骨髓、脾臟、肺、腎臟/腎上腺和胰腺受累與PFS較差相關(guān)，而肝臟、肺、腎臟/腎上腺和胰腺受累與OS較差相關(guān)；此外骨髓、脾臟和胰腺受累的患者發(fā)生POD24的風(fēng)險(xiǎn)較高。由于脾臟或胰腺受累的生存率較差，作者進(jìn)一步探索了治療方案是否有助于改善這些患者的生存率。由于所有胰腺受累患者均接受過(guò)R-化療，其中92.6%(25/27)接受過(guò)利妥昔單抗治療，因此僅探討利妥昔單抗對(duì)脾臟受累的影響：盡管結(jié)果無(wú)顯著差異，但在誘導(dǎo)期和維持期接受利妥昔單抗治療的脾臟受累患者有OS改善的趨勢(shì)(82.6%vs85.1%vs94.0%，p=0.087)。盡管肺、腎/腎上腺或胰腺受累患者的生存率較低，但受累部位相對(duì)罕見，可能導(dǎo)致多變量分析的偏倚。因此將淋巴結(jié)外受累分為淋巴結(jié)構(gòu)（如胸腺、Waldeyer環(huán)、脾臟和骨髓）和非淋巴結(jié)構(gòu)（CNS、胰腺、腎上腺等）并分析生存率。結(jié)果與非淋巴結(jié)構(gòu)受累相比，淋巴結(jié)構(gòu)受累患者的PFS較差（5年P(guān)FS58.7%，p=0.043）且發(fā)生POD24的風(fēng)險(xiǎn)較高(p=0.046)。伴淋巴結(jié)外受累FL患者的生存預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行多變量Cox分析以探索690例結(jié)外受累的FL患者的獨(dú)立預(yù)后變量。分析中包括的風(fēng)險(xiǎn)因素為年齡、性別、ECOG體能狀態(tài)、FL分期、結(jié)外受累數(shù)量、LDH、利妥昔單抗使用以及單變量分析中的所有顯著單變量。表3列出了與生存期相關(guān)的獨(dú)立預(yù)后變量：男性(p=0.016)、ECOG≥2(p=0.035)、LDH>ULN(p<0.001)和胰腺受累(p<0.001)與PFS較差相關(guān)，而ECOG≥2(p=0.001)、LDH>ULN(p<0.001)和胰腺受累(p=0.021)與OS較差相關(guān)；與1個(gè)結(jié)外受累部位的患者相比，>1個(gè)部位受累的患者(p=0.012)發(fā)生POD24的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)2.040倍。此外使用利妥昔單抗與更好的PFS(p=0.787)或OS(p=0.191)無(wú)關(guān)。討論&總結(jié)本研究分析了1090例FL患者，其中存在>1個(gè)結(jié)外受累患者的比例為27.7%，與既往報(bào)道的12-38%一致。受累部位越多，Ⅲ/Ⅳ期疾病和FLIPI高危的比例也越高。單變量分析發(fā)現(xiàn)結(jié)外受累的數(shù)量顯著影響PFS和OS，但在多變量Cox分析中未發(fā)現(xiàn)有影響。此外POD24患者的結(jié)局較差，5年P(guān)FS為50%。本研究首次探索了POD24與結(jié)外受累之間的相關(guān)性，并證實(shí)>1個(gè)部位受累患者POD24的發(fā)生率較高。關(guān)于FL結(jié)外受累的部位，最常見的部位是骨髓(33.0%，高于既往報(bào)道的40-56%，可能是因?yàn)樵缒甑难芯枯^少使用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)骨髓受累)，其次是脾臟(27.7%，SolalCelignyP等報(bào)告的脾臟受累占22%)、腸道（少于既往報(bào)道，可能因?yàn)槲改c道內(nèi)鏡檢查在我國(guó)并非必檢的診斷檢測(cè)）、腮腺和Waldeyer環(huán)。關(guān)于結(jié)外部位與生存率之間的相關(guān)性。單變量分析證實(shí)骨髓和脾臟受累可影響PFS和POD24，但不影響OS；但校正了年齡、性別和基線臨床因素后，多變量分析表明胰腺是唯一與伴結(jié)外受累FL患者不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān)的部位。此外，ECOG>2和LDH>ULN是OS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，男性和LDH>ULN也是PFS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。與既往數(shù)據(jù)一致，男性、LDH升高和體能狀態(tài)差同樣與臨床結(jié)局差相關(guān)。累及胰腺的濾泡性淋巴瘤相當(dāng)罕見，本研究中有27例累及胰腺的FL患者，盡管所有患者均接受了化療和/或利妥昔單抗的積極治療，但其結(jié)局明顯較差。中位PFS和5年P(guān)FS分別為11.5個(gè)月和0%，中位OS和5年OS分別為22個(gè)月和79.8%。本研究探索了治療方案是否有助于改善不良預(yù)后，因多數(shù)患者接受了R-CHOP/R-CVP方案治療而重點(diǎn)探索利妥昔單抗在預(yù)后因素不良患者中的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用利妥昔單抗（特別是在引入期和維持期）有助于改善>1個(gè)部位受累或脾臟受累患者的總生存期。但多變量Cox分析發(fā)現(xiàn)，使用利妥昔單抗與更好的PFS(p=0.787)或OS(p=0.191)無(wú)關(guān)。值得注意的是，在690例伴結(jié)外受累FL患者中，僅90例(13.0%)患者未接受利妥昔單抗治療，而在接受利妥昔單抗治療的患者中，不同醫(yī)療中心的治療方案和劑量不同，因此可能存在偏倚?？偟膩?lái)說(shuō)，本研究是中國(guó)人群中首次關(guān)注FL結(jié)外受累的最大型回顧性研究，在伴結(jié)外受累的FL患者中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，可以為血液科醫(yī)生提供很多有用的數(shù)據(jù)。男性、LDH升高、體能狀態(tài)差、>1個(gè)結(jié)外部位以及胰腺受累是臨床環(huán)境中有用的預(yù)后因素，而使用利妥昔單抗與更好的結(jié)局無(wú)關(guān)。參考文獻(xiàn)ZhijuanLin,JieZha,ShuhuaYi,etal.Clinicalcharacteristicsandoutcomesoffollicularlymphomapatientswithextranodalinvolvement:analysisofaseriesof1090casesinChina.ClinTranslOncol.2023Feb19.doi:10.1007/s12094-023-03081-0.

病史描述患者，男，24歲。2022年5月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，精神萎靡，嗜睡，伴記憶力減退。查頭部MRI示（2022-05-23，圖1）：左側(cè)腦室前部及左底節(jié)區(qū)可見大片團(tuán)塊狀均勻明顯強(qiáng)化影，大小約314639mm。雙側(cè)腦室、四腦室、鞍上池及雙額葉腦膜多發(fā)強(qiáng)化影，考慮種植轉(zhuǎn)移。圖1:2022-05-23術(shù)前頭部MRI：左側(cè)腦室前部及左底節(jié)區(qū)占位，伴雙側(cè)腦室、四腦室、鞍上池及雙額葉腦膜多發(fā)種植轉(zhuǎn)移。初始治療2022-05-24行左額開顱腫瘤部分切除術(shù)，術(shù)后病理：(左側(cè)腦室、腦室壁及第四腦室)高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤，考慮為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），免疫組化提示腫瘤細(xì)胞起源于生發(fā)中心B細(xì)胞（hans模型），ki-67（+90%）。術(shù)后查頭部MRI（2022-06-22，圖2）：左側(cè)腦室淋巴瘤術(shù)后改變。雙側(cè)腦室、四腦室、鞍上池、胼胝體及雙額葉腦膜多發(fā)強(qiáng)化影，考慮種植轉(zhuǎn)移。脊髓MRI（2022-06-20）未見明確播散轉(zhuǎn)移。胸腹盆CT及全身淺表淋巴結(jié)未見異常。EB病毒抗體（-）。圖2：2022-06-22，術(shù)后化療前頭部MRI：雙側(cè)腦室、四腦室、鞍上池、胼胝體及雙額葉腦膜可見多發(fā)異常強(qiáng)化影。2022-06-24開始在我科（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療中心）行大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)方案化療。2周期化療后復(fù)查頭部MRI（2022-09-05，圖3）：異常強(qiáng)化范圍較2022-06-22MRI比明顯縮小。圖3：2022-09-05，2周期化療后MRI，腫瘤明顯縮小，幾乎全消。4周期化療后復(fù)查頭部MRI（2022-11-15，圖4）：雙側(cè)腦室室管膜、胼胝體膝部、四腦室旁多發(fā)異常強(qiáng)化影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。圖4：2022-11-15，頭部MRI：雙側(cè)腦室、胼胝體、四腦室腫瘤復(fù)發(fā)。腫瘤復(fù)發(fā)后治療患者在治療過(guò)程中腫瘤復(fù)發(fā)，隨后入組我科“卡瑞利珠單抗治療復(fù)發(fā)的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的探索性研究”。排除治療禁忌后，于2022-11-17開始抗PD-1抗體免疫治療。4周期免疫治療后復(fù)查頭部MRI（2023-02-06，圖5）：雙側(cè)腦室室管膜、胼胝體膝部、四腦室旁多發(fā)異常強(qiáng)化影較治療前MRI（2022-11-15）比腫瘤完全消失，療效評(píng)價(jià)CR。圖5:2023-02-06，頭部MRI：雙側(cè)腦室、胼胝體、四腦室腫瘤完全消失。目前，患者正在繼續(xù)免疫治療中，自應(yīng)用抗PD-1抗體治療后，患者出現(xiàn)全身皮膚多處毛細(xì)血管增生，最大直徑約3mm，無(wú)出血。未出現(xiàn)其他免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，耐受性良好。專家點(diǎn)評(píng)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤惡性程度高，治療首選立體定向活檢手術(shù)明確病理，在明確診斷后，如果患者能夠耐受，首選大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的方案化療。該患者經(jīng)過(guò)大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)方案化療2周期后腫瘤近乎全消，但是在4周期后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤耐藥性較強(qiáng)。復(fù)發(fā)后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤無(wú)最佳治療方案，根據(jù)美國(guó)NCCN指南，推薦入組臨床試驗(yàn)。該患者入組我科針對(duì)復(fù)發(fā)的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的探索性研究后，經(jīng)過(guò)抗PD-1抗體治療，療效顯著，2個(gè)月后腫瘤全消。而且患者不良反應(yīng)可以耐受。目前，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療科關(guān)于復(fù)發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的臨床試驗(yàn)正在招募中。有入組意向的患者可點(diǎn)擊鏈接了解詳情：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床試驗(yàn)受試者招募。撰稿：薛鳳君，趙傳審校：蓋菁菁，張俊平排版：郜志孟溫馨提示：出診時(shí)間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

GB261是一種新型CD20/CD3雙特異性抗體，國(guó)外同類產(chǎn)品在包括復(fù)發(fā)難治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡細(xì)胞淋巴瘤（包括轉(zhuǎn)化淋巴瘤）、套細(xì)胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤等多種B細(xì)胞淋巴瘤顯示出顯著療效，并且安全性可控。在此基礎(chǔ)上本次研究所采用的CD20/CD3雙特異性抗體（GB261）在抗體結(jié)構(gòu)上做進(jìn)一步改進(jìn)，有可能進(jìn)一步提升臨床療效和降低治療相關(guān)毒副作用。???目前該研究已經(jīng)獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局以及我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。計(jì)劃在本院以及全球共約30-50家醫(yī)院開展此項(xiàng)臨床研究，預(yù)計(jì)全球?qū)⒂?80-460名患者參加。本研究為開放性研究，現(xiàn)公開招募患者，如您基本符合如下主要入組條件，即可與我們聯(lián)系進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估：?1.年齡18歲及以上的男性和女性；2.免疫組化學(xué)證實(shí)的CD20陽(yáng)性B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤患者。（包括但不局限于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、濾泡細(xì)胞淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤等）3.經(jīng)過(guò)至少一線治療復(fù)發(fā)或難治的且無(wú)可改善生存的治療選擇。4.不存在合并的病毒感染性疾?。ǜ窝?、HIV等）5.身體各臟器功能基本正常。（血常規(guī)、生化肝腎功能）研究期間的相關(guān)試驗(yàn)規(guī)定的主要檢查和研究藥物均將由申辦方提供聯(lián)系方式：范磊主任專家門診，時(shí)間：每周二下午14:00--17:00，地址：江蘇省人民醫(yī)院本部，南京廣州路300號(hào)。好大夫聯(lián)系方式：好大夫網(wǎng)站或APP，搜索：“范磊”醫(yī)師，并留言和留下聯(lián)系方式。關(guān)注微信公眾號(hào)：“淋巴瘤醫(yī)生范磊”，并留言和留下聯(lián)系方式。

淋巴瘤的話題，我們前后進(jìn)行了半年左右，我們今天來(lái)做一個(gè)結(jié)束語(yǔ)！淋巴瘤是對(duì)放化療最敏感的腫瘤之一；是治療痛苦最小的腫瘤之一；隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，生物靶向藥物的出現(xiàn)，是治療療效最好的腫瘤之一，也是治療新藥最多的腫瘤之一；也是自體干細(xì)胞移植效果最好的腫瘤之一?？傊?，淋巴瘤是總體療效最好的治療之一，是最有希望被治愈的腫瘤之一！讓我們共同努力，戰(zhàn)勝淋巴瘤！

年度患教會(huì)已經(jīng)順利完成，會(huì)前及會(huì)后有一些家長(zhǎng)留言，在此一并解答：1.兒童淋巴瘤化療期間及化療結(jié)束短期內(nèi)為什么要吃“大白片”？什么時(shí)候吃？這個(gè)問(wèn)題比較普遍，也是醫(yī)生最為擔(dān)心家長(zhǎng)可能會(huì)不重視、患兒可能會(huì)遺漏的問(wèn)題，因此我在好大夫在線專門做了科普宣教，請(qǐng)見鏈接兒童淋巴瘤/白血病化療期間為什么要吃大白片？2.淋巴瘤患兒為什么要低脂或無(wú)脂飲食？部分兒童淋巴瘤治療期間對(duì)飲食要求比較高。低脂或無(wú)脂飲食指的是T或B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞淋巴瘤或NK/T淋巴瘤等需要應(yīng)用“門冬酰胺酶”這個(gè)藥物治療期間的飲食要求。因?yàn)殚T冬酰胺酶會(huì)影響人的糖、蛋白質(zhì)以及脂類三大代謝，特別是脂類代謝。用藥期間可能會(huì)發(fā)生高脂血癥，而且用藥期間一般與激素類藥物合用，會(huì)令人食欲增加，同時(shí)藥物本身也可能會(huì)引起血糖血脂的紊亂。因此如果孩子同時(shí)飲食脂肪含量高，就會(huì)進(jìn)一步加重高脂血癥，增加胰腺等消化器官分泌更多地消化液而增加胃腸道負(fù)擔(dān)。如果高脂血癥及糖代謝紊亂以及胰腺導(dǎo)管阻塞等嚴(yán)重到一定程度或者飲食不規(guī)律不衛(wèi)生導(dǎo)致腹瀉等情況，就可能會(huì)誘發(fā)胰腺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，輕者延誤化療、重者甚至引起休克危及生命，因此需要低脂甚至是無(wú)脂飲食護(hù)理。另外，有的孩子胃腸道受腫瘤浸潤(rùn)，或者有的化療期間孩子胃腸功能弱，食欲差、消化不良，胃腸黏膜受損傷，不易消化復(fù)雜的食物。因此總體而言，化療期間以“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”。此前我已經(jīng)專門寫了科普：預(yù)防和識(shí)別兒童淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤化療中的14種急性毒性反應(yīng)里有比較詳細(xì)的針對(duì)淋母化療相關(guān)并發(fā)癥的介紹。3.B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤結(jié)療后的飲食起居應(yīng)該注意什么？淋巴瘤母細(xì)胞淋巴瘤通常需要半年到9個(gè)月左右的方案相對(duì)較強(qiáng)治療以及一年半的維持治療。在前一階段強(qiáng)化療（中危半年、高危9個(gè)月）化療結(jié)束后，進(jìn)入維持治療。維持治療期間，需要繼續(xù)口服“大白片”，按計(jì)劃序貫化療，不能漏藥，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，家長(zhǎng)做好用藥及血常規(guī)的記錄，觀察孩子的癥狀體征，定期看醫(yī)生遵從醫(yī)囑。同時(shí)做好孩子日常的護(hù)理。包括飲食方面繼續(xù)“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”，飲食要多樣性，多吃綠葉菜及新鮮水果，鼓勵(lì)孩子適度體育活動(dòng)，逐漸恢復(fù)體力，融入正常社會(huì)。日常做好手衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生，不去人多衛(wèi)生差以及陰暗潮濕容易滋生細(xì)菌真菌的地方。4.間變大細(xì)胞淋巴瘤兒童維持期間免疫力低，一直吃著脾氨肽，如果停藥就會(huì)起皮疹，請(qǐng)問(wèn)脾氨肽可以常吃嗎？維持化療期間也需要定期監(jiān)測(cè)免疫功能?；熎陂g建議口服“大白片”預(yù)防機(jī)會(huì)性肺炎，維持期間，孩子的免疫功能較強(qiáng)化療期間會(huì)有恢復(fù)，免疫重建階段會(huì)有“高敏狀態(tài)”發(fā)生的現(xiàn)象，表現(xiàn)為容易過(guò)敏。處理原則是盡量避免過(guò)敏原的暴露，如果過(guò)敏嚴(yán)重者嚴(yán)重到影響正常生活者可以應(yīng)用抗過(guò)敏藥。是否需要應(yīng)用其他免疫調(diào)節(jié)劑根據(jù)每個(gè)孩子具體情況具體分析。5.間變大細(xì)胞淋巴瘤維持2年后以什么標(biāo)準(zhǔn)判定不用繼續(xù)維持？維持期間飲食也要和化療時(shí)一樣嗎？間變大細(xì)胞淋巴瘤的特點(diǎn)是對(duì)化療早期敏感，但后期容易復(fù)發(fā)。尤其是大化療結(jié)束1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)率相對(duì)高，因此對(duì)一些高危的孩子建議孩子完全緩解后繼續(xù)維持治療1-2年，就是說(shuō)以對(duì)孩子傷害相對(duì)小的代價(jià)幫助孩子度過(guò)容易復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)段，一般維持至完全緩解后2年，復(fù)發(fā)率就降低了很多。這期間需要定期監(jiān)測(cè)ALK等瘤標(biāo)，評(píng)估瘤灶緩解情況及評(píng)價(jià)臟器功能。維持期間，孩子的免疫功能較強(qiáng)化療期間會(huì)逐漸恢復(fù)，飲食同樣繼續(xù)“干凈、衛(wèi)生、好消化”為原則，不宜“大補(bǔ)”，飲食要多樣性，多吃綠葉菜及新鮮水果，鼓勵(lì)孩子適度體育活動(dòng)，逐漸恢復(fù)體力，融入正常社會(huì)。

01中樞淋巴瘤的治療策略對(duì)于比較年輕的中樞淋巴瘤患者來(lái)說(shuō)，初始誘導(dǎo)治療有較好的緩解作用，而后用自體造血干細(xì)胞移植進(jìn)行鞏固治療。?中樞淋巴瘤自體移植前的誘導(dǎo)治療選擇以大劑量MTX為主的聯(lián)合化療能夠提高中樞彌漫大B淋巴瘤的完全緩解率。MTX（甲氨蝶呤）單藥CR率僅35%，PFS15個(gè)月；MTX+IDA（伊達(dá)比星）治療組CR率68.2%，PFS30個(gè)月，優(yōu)于單用MTX。自體移植無(wú)論在中國(guó)還是歐美的中樞淋巴瘤治療指南中，都是緩解后一線鞏固治療首選。中樞淋巴瘤自體移植含賽替派的預(yù)處理方案接受挽救ASCT的復(fù)發(fā)PCNSL（中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤）患者更加虛弱，深靜脈血栓，肺栓塞，敗血癥的發(fā)生率更高挽救ASCT的PFS和OS優(yōu)于單藥化療或者聯(lián)合化療，2-3年生存率在45%-64%治療相關(guān)死亡主要體現(xiàn)在>60歲的老年患者中中樞淋巴瘤自體移植的適合人群包括以下特點(diǎn)：低于65歲無(wú)影響移植的相關(guān)嚴(yán)重臟器合并癥神經(jīng)功能相對(duì)比較健全對(duì)化療敏感小結(jié)：中樞淋巴瘤的治療一般以大劑量MTX為主的聯(lián)合化療去提高中樞彌漫大B淋巴瘤的緩解率。02科普答疑精華貼問(wèn)題1：7月底父親發(fā)燒后全身無(wú)力，右手開始寫字不利索，去醫(yī)院做了核磁共振，發(fā)現(xiàn)腦部有一角硬幣大小的腫瘤，開始以為是腦腫瘤。8月5日開顱手術(shù)切除，手術(shù)很成功，本以為一切都在往好的方向發(fā)展了，切片后拿到報(bào)告說(shuō)是高侵襲性彌漫大B要轉(zhuǎn)血液科。醫(yī)生今天和我們家屬科普了這個(gè)中樞神經(jīng)淋巴瘤后說(shuō)了一些大致的方案，化療后存活率只有2-5年，有沒有這個(gè)恢復(fù)的很好的？李肅醫(yī)生：中樞淋巴瘤比起其他類型的癌腫好一些。但是手術(shù)并不能治愈中樞淋巴瘤，有一定復(fù)發(fā)的可能。對(duì)于中樞淋巴瘤我們有很多治療手段。其中最常規(guī)的就是放化療，當(dāng)然還包括靶向治療、CAR-T、自體干細(xì)胞移植等治療手段會(huì)在不同的階段使用。對(duì)于初治的患者來(lái)說(shuō)一般會(huì)先用聯(lián)合化療達(dá)到一定緩解之后，進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植鞏固。如果是難治復(fù)發(fā)的情況，我們將采用二線治療手段包括靶向藥、CAR-T、PD-1等。對(duì)于上述情況家屬也不用過(guò)分擔(dān)心，還是有機(jī)會(huì)可以治愈的。問(wèn)題2：母親66歲剛確診原發(fā)性中樞神經(jīng)淋巴瘤不久，5月底開始住院，從能走路，到現(xiàn)在癱在床上。該檢查的都檢查了，準(zhǔn)備開始首次化療，我姐的建議是不做化療，回來(lái)用中藥調(diào)理，母親也不會(huì)這么痛苦！我和二哥的建議是做化療，先做兩個(gè)療程看看效果，不然現(xiàn)在就出院，感覺像等死。我大哥在某音上看到說(shuō)很多做化療的都中途去世了，化療就是傷敵一千，自損八百，之后身體會(huì)越來(lái)越差，該怎么辦啊？李肅醫(yī)生：對(duì)于中樞淋巴瘤這樣一個(gè)惡性度很高，進(jìn)展速度很快的腫瘤類型，最有效的手段還是進(jìn)行化療。就像前面的病例分享所提到，經(jīng)過(guò)化療可以將病理的狀況先控制住，最終將腫瘤細(xì)胞清除，達(dá)到一個(gè)良好的治療效果?？刂颇[瘤是根本，必須進(jìn)行規(guī)范的治療。在化療的過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)一些例如骨髓抑制、感染、血小板白細(xì)胞低等副作用，這些都是在治療的過(guò)程中不可避免的。專業(yè)的醫(yī)生會(huì)盡全力減少并發(fā)癥對(duì)患者身體造成的損傷，同時(shí)絕大部分副作用都是可以控制的。問(wèn)題3：母親是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)是扁桃體，CR后，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移到腦了，醫(yī)生用的是美羅華+甲氨蝶呤+出院后服用替莫唑胺，可是甲氨蝶呤的量才1.6g，這是保守治療嗎？李肅醫(yī)生：無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，轉(zhuǎn)移到中樞的話，一般建議甲氨蝶呤的量是3.5g每平米起步。根據(jù)患者具體的自身情況，比如說(shuō)血象恢復(fù)比較快，整個(gè)治療過(guò)程中肝腎功能都沒有太大影響的話，在后續(xù)的療程里可以用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量去打。如果患者的身體情況不夠理想，那大劑量的甲氨蝶呤會(huì)讓患者無(wú)法耐受。問(wèn)題4：父親75歲了確診為顱內(nèi)淋巴瘤。由于之前誤診為腦梗和多發(fā)性硬化癥，耽誤了最佳化療時(shí)間，現(xiàn)在腫瘤已經(jīng)有6那么大了。問(wèn)診過(guò)許多大醫(yī)院都說(shuō)唯一的一線希望就是放療了，還有其他治療方法嗎？李肅醫(yī)生：上述病例缺少了具體的病例類型報(bào)告。從一般情況來(lái)說(shuō)，顱內(nèi)淋巴瘤絕大多數(shù)都是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。基于這個(gè)情況，如果75歲的這位患者的心肝肺腎都比較穩(wěn)定沒有既往病史的話，也是可以考慮進(jìn)行化療的。聯(lián)合化療不適合高齡患者，可能無(wú)法耐受，但是單藥的MTX應(yīng)該是可以耐受的?；熀罂梢杂梅暖熯_(dá)到一個(gè)更好的效果。當(dāng)然現(xiàn)在也有很多針對(duì)老年人的新藥，也能對(duì)中樞淋巴瘤起到一個(gè)比較好的作用，延長(zhǎng)老年中樞淋巴瘤患者的生存期。還是有比較多的治療選擇的。問(wèn)題5：女、64歲、2型糖尿病，4個(gè)月前完成新冠疫苗第二針接種，2月初發(fā)病、2月14開顱手術(shù)，臥床2月，目前恢復(fù)基本手動(dòng)、自理能力，進(jìn)行3次化療。無(wú)病灶轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，醫(yī)院建議用奧布替尼片（每天3片，至少持續(xù)2年），想問(wèn)問(wèn)有沒有更好的治療辦法？李肅醫(yī)生：患者的化療效果比較好，如果評(píng)分能達(dá)到CR，身體也能耐受，可以考慮做一個(gè)大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植鞏固治療。如果要進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，需要先做兩件事：首先要做一個(gè)PET-CT去評(píng)估，然后打升白針或用其它更合適的手段做一個(gè)穩(wěn)態(tài)動(dòng)員。只要采集到足夠的造血干細(xì)胞，患者自身可以耐受移植的，之后就不用奧布替尼進(jìn)行維持治療了。問(wèn)題6：24歲得了中樞淋巴瘤，經(jīng)治療得到了緩解，已經(jīng)過(guò)去了4年有余，目前正常工作生活，請(qǐng)問(wèn)我平時(shí)需要注意些什么？李肅醫(yī)生：一般來(lái)說(shuō)，3年以上復(fù)發(fā)的幾率就比較低了，5年以上我們認(rèn)為就是治愈了。建議每年做一個(gè)頭顱增強(qiáng)磁共振觀察一下，同時(shí)維持平時(shí)的工作生活節(jié)奏就可以了。問(wèn)題7：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的生存期是多少？李肅醫(yī)生：初治患者經(jīng)過(guò)有效的治療和自體造血干細(xì)胞移植后，3-5年無(wú)病生存的概率是75%左右。如果復(fù)發(fā)，就進(jìn)入了一個(gè)復(fù)發(fā)再治療的階段。復(fù)發(fā)的患者一般來(lái)說(shuō)生存期是2-3年左右。復(fù)發(fā)的患者治療更多的是要聯(lián)合其它的治療手段。問(wèn)題8：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤容易復(fù)發(fā)嗎？李肅醫(yī)生：中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤一般以彌漫大B淋巴瘤為主，屬于高侵襲性淋巴瘤，所以還是比較容易復(fù)發(fā)的，但是也有一定治愈的可能性。這還是要取決于腫瘤本身的生物學(xué)特性，不同的基因表型對(duì)于治療來(lái)講也是不一樣的。同時(shí)，復(fù)發(fā)跟治療強(qiáng)度也有關(guān)系。比如患者用單藥治療緩解深度不夠的話，也是有可能復(fù)發(fā)的。所以在能耐受的情況下，還是建議大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植，可以大大降低復(fù)發(fā)率。問(wèn)題9：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常見的癥狀有哪些？李肅醫(yī)生：主要以腦部腫瘤壓迫引起的相關(guān)癥狀包括頭痛、嘔吐、精神方面的改變、嗜睡為主。還有局部體征包括：手腳麻木抬不起來(lái)、偏癱、語(yǔ)言功能障礙、走路不能走直線，癲癇發(fā)作、下肢癱瘓、失明，視覺模糊等。?以上內(nèi)容由科普答疑后整理，不作為診斷依據(jù)。