被診斷為腦腫瘤可能會(huì)令人恐懼和不知所措。本指南（參照NCCN指南患者版節(jié)選）將幫助您理解所有現(xiàn)存信息。還將對(duì)您的治療選擇進(jìn)行描述?？傊鼘?huì)使您有信心做出明智的決定。一、治療如果可能，建議在有原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）治療經(jīng)驗(yàn)的中心接受治療。醫(yī)生使用“誘導(dǎo)”和“鞏固”這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)描述PCNSL和類似癌癥的治療階段。第一階段，也稱誘導(dǎo)治療階段，目的是使用預(yù)期最有效的治療方法盡可能多地殺死癌細(xì)胞。第二階段，又稱鞏固治療階段，目的是殺死誘導(dǎo)治療后可能殘留在體內(nèi)的癌細(xì)胞。鞏固治療有助于防止癌癥復(fù)發(fā)。皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇用于控制腦腫脹，可以迅速改善PCNSL患者的癥狀和體征。然而，在通過(guò)MRI成像和腦活檢確診PCNSL之前，通常不會(huì)開始類固醇治療。這是因?yàn)轭惞檀紩?huì)扭曲活檢獲得的淋巴瘤細(xì)胞的外觀，使病理學(xué)家難以做出明確診斷。全身治療全身治療是使用藥物殺死癌細(xì)胞。它是PCNSL的主要治療方法。全身治療的類型包括化療、靶向治療和免疫治療。全身治療常常多種治療類型或多種藥物結(jié)合起來(lái)治療癌癥。例如，一種化療藥物可以與一種免疫治療藥物一起服用，也可以同時(shí)服用幾種化療藥物。最常見的全身治療是靜脈注射。這意味著藥物通過(guò)靜脈緩慢注入血液。藥物在血液中流動(dòng)，到達(dá)全身細(xì)胞。全身治療除了可以殺死癌細(xì)胞外，還可以殺死正常、健康的細(xì)胞。對(duì)健康細(xì)胞的損害可能導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用?；熕幬锛装钡剩∕TX）是治療PCNSL最有效的藥物。甲氨蝶呤多年來(lái)一直用于治療各種癌癥。低劑量時(shí)，它也用于治療自身免疫性疾病，如銀屑病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。甲氨蝶呤的作用是阻止人體對(duì)葉酸的使用，葉酸是維生素B的一種形式。如果沒(méi)有葉酸，癌細(xì)胞就無(wú)法快速分裂和擴(kuò)散。作為PCNSL的誘導(dǎo)治療，甲氨蝶呤通常是大劑量給藥。鞘內(nèi)化療腦脊液是流入大腦、脊髓，圍繞它們并起保護(hù)作用的液體。除了全身有效的全身化療外，化療還可以直接注入腦脊液。這被稱為“鞘內(nèi)”或“腦脊液內(nèi)”化療。如果在腦脊液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，或者如果脊椎MRI顯示腫瘤侵襲，鞘內(nèi)化療可作為特定治療方案的一部分。干細(xì)胞挽救的高劑量化療紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板是血細(xì)胞的三種主要類型。每種細(xì)胞在身體中都有不同的重要工作。紅細(xì)胞攜帶氧氣。白細(xì)胞對(duì)抗感染。血小板有助于止血。在成為其中一種類型之前，所有血細(xì)胞都是從“干”細(xì)胞開始的。成為血細(xì)胞的干細(xì)胞稱為造血干細(xì)胞。造血干細(xì)胞存在于骨髓中。當(dāng)造血干細(xì)胞受損時(shí)，它們可能無(wú)法形成身體所需的血細(xì)胞。高劑量化療可損傷或破壞造血干細(xì)胞。高劑量化療可用于第一階段效果很好的患者的第二階段治療。為了保護(hù)你的造血干細(xì)胞不受高劑量化療的影響，首先將它們從你的血液或骨髓中移除（“挽救”）?；熀?，你被挽救的健康干細(xì)胞被移植回你的體內(nèi)。移植的干細(xì)胞形成新的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。這會(huì)恢復(fù)你的身體保護(hù)自己免受感染的能力。此過(guò)程使用了許多名稱，包括：自體骨髓移植；自體干細(xì)胞移植；造血細(xì)胞移植（HCT）；高劑量治療結(jié)合自體干細(xì)胞挽救（HDT/ASCR）。【知識(shí)拓展】干細(xì)胞挽救過(guò)程第一步是增加血中干細(xì)胞的數(shù)量，這被稱為“動(dòng)員”。藥物用于使干細(xì)胞從骨髓轉(zhuǎn)移到血液中。當(dāng)醫(yī)生確定你的干細(xì)胞計(jì)數(shù)足夠高時(shí)，下一步就是采集。第二步，分離并收集干細(xì)胞。你的血液將從大靜脈（很可能在你的手臂上的大靜脈）中流出，它將通過(guò)一根管子流入一臺(tái)分離干細(xì)胞的機(jī)器，你剩下的血會(huì)從你的另一只手臂里流回你身體。分離通常需要4~6小時(shí)，不需要麻醉。要獲得足夠的干細(xì)胞可能需要2個(gè)或更多療程。在這個(gè)過(guò)程中，你可能會(huì)頭暈、發(fā)冷、嘴唇周圍麻木和手抽筋。分離后，收集的干細(xì)胞被冷凍并儲(chǔ)存。當(dāng)高劑量化療完成后，你被采集的干細(xì)胞將通過(guò)數(shù)學(xué)回到你的體內(nèi)。輸血是將血液制品通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管緩慢注入大靜脈。中心靜脈導(dǎo)管是一根細(xì)管，管子將通過(guò)一個(gè)切口插入皮膚，然后通過(guò)第二個(gè)切口插入靜脈。這個(gè)過(guò)程需要局部麻醉。整個(gè)過(guò)程可能需要幾個(gè)小時(shí)才能完成。移植的干細(xì)胞進(jìn)入骨髓，在那里生長(zhǎng)并形成新的健康血細(xì)胞。這稱為植入（engraftment）。通常需要2~4周。在完成植入之前，你幾乎沒(méi)有免疫防御。你需要待在醫(yī)院里一個(gè)非常干凈的房間里。你可能會(huì)服用抗生素來(lái)預(yù)防或治療感染。你也可以輸血來(lái)防止出血、治療貧血（紅細(xì)胞數(shù)目低下）和血小板減少癥。你可能會(huì)感到疲倦和虛弱。放射治療對(duì)于無(wú)法進(jìn)行全身治療的患者，放射治療是治療PCNSL的一種選擇?？赡苁褂梅派渲委煹钠渌闆r包括：（1）在第一階段（誘導(dǎo)治療階段）聯(lián)合全身治療；（2）在第二階段（鞏固治療階段）殺死殘留的癌細(xì)胞。放射療法使用強(qiáng)能量束（輻射）殺死癌細(xì)胞。對(duì)于PCNSL的治療，輻射來(lái)自體外的機(jī)器，這被稱為外照射治療。之所以有這種區(qū)別，是因?yàn)闉榱酥委熌承╊愋偷陌┌Y，需要將放射源植入體內(nèi)。如果計(jì)劃放射治療，則全腦放射治療（WBRT）是治療PCNSL最常用的方法。輻射總劑量通常被分成小劑量，在幾周內(nèi)完成。放射治療比全身治療更可能損害神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是老年人。你的醫(yī)生會(huì)權(quán)衡放射治療的益處和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。圖1.放射療法使用強(qiáng)能量束（輻射）殺死癌細(xì)胞。全腦放射治療是治療PCNSL最常用的方法。眼內(nèi)PCNSL的放射治療：放射治療也可用于治療眼部PCNSL。眼部周圍肌肉、神經(jīng)或皮膚的放射治療被稱為眼眶放射治療。眼球本身的放射治療被稱為眼內(nèi)放射治療。臨床試驗(yàn)鼓勵(lì)患有PCNSL的每個(gè)人參加臨床試驗(yàn)進(jìn)行治療。治療方式的選擇（1）誘導(dǎo)階段：臨床試驗(yàn)；大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療；不包含甲氨蝶呤的全身治療；全腦放療（如果不適合接受全身化療時(shí)）。（2）鞏固階段：如果誘導(dǎo)階段治療的結(jié)果很好，可以選擇：?jiǎn)渭兓煟桓杉?xì)胞挽救的高劑量化療；低劑量全腦放療。如果以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療后癌癥仍然存在，鞏固治療的選擇包括采用不同方案的全身治療或放射治療。支持性治療也是一種選擇。二、隨訪治療后，使用腦MRI監(jiān)測(cè)PCNSL的復(fù)發(fā)情況。NCCN專家建議根據(jù)下面描述的時(shí)間表，使用MRI對(duì)大腦進(jìn)行成像：前2年每3個(gè)月一次；3-5年每6個(gè)月一次；5年以后1年一次。您的醫(yī)生可能會(huì)要求您或多或少地進(jìn)行腦部MRI檢查。與你的治療團(tuán)隊(duì)談?wù)勀銘?yīng)該多久檢查一次。如果在脊椎或脊髓液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，您的隨訪檢查還將包括脊椎成像和腦脊液檢測(cè)。如果您因眼部PCNSL接受癌癥治療，建議您與眼科醫(yī)生進(jìn)行眼部檢查，作為后續(xù)護(hù)理的一部分。與你的醫(yī)生談?wù)勀銘?yīng)該多久做一次這些檢查。三、腫瘤持續(xù)或復(fù)發(fā)后的治療治療后不能改善的癌癥稱為難治性。癌癥在無(wú)癌期后復(fù)發(fā)稱為復(fù)發(fā)。目前還沒(méi)有太多關(guān)于治療難治性或復(fù)發(fā)性PCNSL的最佳方法的研究。強(qiáng)烈鼓勵(lì)在臨床試驗(yàn)中尋求治療。你所接受的治療可能比標(biāo)準(zhǔn)癌癥治療效果更好，也可能不會(huì)。詢問(wèn)您的治療團(tuán)隊(duì)您是否有資格參加當(dāng)前的臨床試驗(yàn)。支持性治療或姑息性治療是復(fù)發(fā)或難治性PCNSL患者的一種選擇。支持性治療可以幫助緩解癌癥相關(guān)的疼痛或不適以及藥物相關(guān)的副作用。支持性治療的目標(biāo)不是治療癌癥，而是幫助滿足癌癥患者的情感、身體和實(shí)際需求。圖2.支持性治療是復(fù)發(fā)性或難治性PCNSL患者的一種選擇。可以幫助緩解與癌癥相關(guān)的疼痛或不適以及藥物相關(guān)的副作用。除臨床試驗(yàn)外，您的醫(yī)生將考慮的選擇部分取決于您的治療史。如果您對(duì)以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療有持久的反應(yīng)，您的醫(yī)生可能會(huì)建議您使用大劑量甲氨蝶啶進(jìn)行進(jìn)一步治療。采用不包括大劑量甲氨蝶呤的全身治療也是一種選擇。如果以大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療無(wú)效，或無(wú)法持續(xù)無(wú)癌期，則有多種可能性。您的醫(yī)生可能會(huì)建議不包括甲氨蝶呤的全身治療。另一種選擇是放射治療加或不加化療。如果癌癥在再次誘導(dǎo)化療后緩解，干細(xì)胞挽救的高劑量化療也可能是一種選擇。四、總結(jié)PCNSL的治療可能包括全身治療、鞘內(nèi)化療、干細(xì)胞挽救的高劑量化療和放射治療。鼓勵(lì)患有PCNSL的每個(gè)人考慮在臨床試驗(yàn)中接受癌癥治療。如果可能，建議在有PCNSL治療經(jīng)驗(yàn)的中心接受治療。PCNSL的第一階段治療稱為“誘導(dǎo)”。目的是殺死盡可能多的癌細(xì)胞。以高劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療是PCNSL患者誘導(dǎo)治療的首選方法。高劑量甲氨蝶呤可能過(guò)于苛刻，或者由于其他原因不推薦使用。其他全身治療方案也可用于誘導(dǎo)。如果你不能進(jìn)行任何全身治療，全腦放射治療是PCNSL誘導(dǎo)治療的一種選擇。“鞏固”是治療的第二階段。殺死誘導(dǎo)后可能留在體內(nèi)的癌細(xì)胞，以幫助防止癌癥復(fù)發(fā)。如果誘導(dǎo)系統(tǒng)治療的結(jié)果很好，鞏固治療的選擇包括干細(xì)胞挽救的高劑量化療、單獨(dú)化療或放射治療。如果以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療后癌癥仍然存在，鞏固治療的選擇包括采用不同方案的全身治療或放射治療。支持性治療也是一種選擇。治療后，使用腦MRI監(jiān)測(cè)PCNSL的復(fù)發(fā)情況。如果在脊髓液或眼睛中發(fā)現(xiàn)癌癥，則需要進(jìn)行其他后續(xù)檢測(cè)。強(qiáng)烈鼓勵(lì)難治性或復(fù)發(fā)性PCNSL患者參加臨床試驗(yàn)。在臨床試驗(yàn)之外，治療方案部分取決于您的治療史。對(duì)你選擇的癌癥治療感到舒適很重要。這一選擇始于與醫(yī)生進(jìn)行坦誠(chéng)的對(duì)話。撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識(shí)，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號(hào)：nzlhl-zjp出診時(shí)間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

異型淋巴細(xì)胞習(xí)慣性稱為病毒細(xì)胞、傳染性單核細(xì)胞、刺激性淋巴細(xì)胞等，正常人群的血液中偶有少見的異型淋巴細(xì)胞（正常值為0-2.0%），只有當(dāng)大量病毒感染、原蟲感染、或結(jié)締組織疾病時(shí),這類細(xì)胞的比例才會(huì)升高,外周血中異型淋巴細(xì)胞>5％即有臨床意義，當(dāng)升高幅度>10%～20%時(shí)，對(duì)診斷更有價(jià)值。異淋的產(chǎn)生機(jī)制是由于病毒與B淋巴細(xì)胞受體結(jié)合,在不斷增殖與復(fù)制過(guò)程中,被T淋巴細(xì)胞識(shí)別,激發(fā)抑制性T細(xì)胞(Ts/c)增殖并自身發(fā)生轉(zhuǎn)化,形成細(xì)胞毒性效應(yīng),出現(xiàn)在循環(huán)血液中大多為受刺激后異常增殖的T細(xì)胞和少許頗似B細(xì)胞,而形成異型淋巴細(xì)胞。

被診斷為腦腫瘤可能會(huì)令人恐懼和不知所措。本指南（參照NCCN指南患者版節(jié)選）將幫助您理解所有現(xiàn)存信息。還將對(duì)您的治療選擇進(jìn)行描述?？傊鼘?huì)使您有信心做出明智的決定。一、基本知識(shí)什么是原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤？大腦和脊髓共同構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）是一種罕見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤。PCNSL最常見于大腦，但也可能累及脊髓、眼睛或環(huán)繞大腦和脊髓的液體，稱為腦脊液。當(dāng)PCNSL累及眼睛時(shí)，稱為眼內(nèi)淋巴瘤。雖然PCNSL可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)傳播，但很少傳播到身體的其他部位。圖1：位于大腦基底節(jié)的原發(fā)惡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（紅色虛線內(nèi)）。注意左側(cè)島葉區(qū)域的其他病灶（黑色箭頭）。淋巴瘤是由抗感染的白細(xì)胞（稱為淋巴細(xì)胞）形成的癌癥。淋巴細(xì)胞遍布全身淋巴系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)包括富含淋巴細(xì)胞的液體（淋巴液）、運(yùn)輸淋巴液的血管網(wǎng)（淋巴管道）和淋巴液通過(guò)的小過(guò)濾器（淋巴結(jié)）。淋巴細(xì)胞有B細(xì)胞和T細(xì)胞。當(dāng)在顯微鏡下觀察時(shí)，幾乎所有的PCNSL腫瘤都是由稱為“彌漫大”B細(xì)胞的超大B細(xì)胞組成的。由這些細(xì)胞形成的癌癥稱為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。PCNSL是一種罕見的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。誰(shuí)有患病風(fēng)險(xiǎn)？免疫系統(tǒng)減弱會(huì)增加患PCNSL的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)感染人類免疫缺陷病毒（HIV）的人來(lái)說(shuō)尤其如此，HIV是導(dǎo)致艾滋病的病毒。HIV陽(yáng)性患者除了癌癥治療外，還需要抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。HIV專家或藥劑師應(yīng)參與治療計(jì)劃。本患者指南的重點(diǎn)是非艾滋病相關(guān)的PCNSL。移植后淋巴增生性疾病患者患PCNSL的風(fēng)險(xiǎn)增加。移植后淋巴增生性疾病是實(shí)體器官移植或供體（異基因）骨髓（干細(xì)胞）移植后可能發(fā)生的淋巴瘤。它們是由B細(xì)胞生長(zhǎng)失控（增殖）引起的，通常是在服用藥物以防止移植排斥的人群中。自身免疫性疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)也增加。在免疫系統(tǒng)健康的人群中，導(dǎo)致PCNSL發(fā)展的因素尚不清楚。100個(gè)腦腫瘤中約有2個(gè)是PCNSL。男性比女性更常見，老年人最常受到影響。圖2.性別和年齡分布癥狀和體征大約一半被診斷患有PCNSL的人的大腦功能發(fā)生了某種變化。這些變化可能會(huì)影響情緒、個(gè)性或行為、短期記憶、言語(yǔ)或協(xié)調(diào)?？赡艹霈F(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐和癲癇等與腦內(nèi)壓力增加有關(guān)的癥狀。視力也會(huì)發(fā)生變化。二、如何診斷核磁共振成像（MRI）需要腦部和脊髓的照片來(lái)幫助診斷PCNSL。核磁共振成像（MRI）是首選的成像技術(shù)。MRI使用無(wú)線電波和強(qiáng)大的磁鐵來(lái)拍攝身體內(nèi)部的照片。MRI能很好地顯示脊柱和軟組織，包括大腦。MRI沒(méi)有輻射。MRI是使用一個(gè)隧道狀的設(shè)備進(jìn)行的?；颊咛稍谝粡埢胨淼赖淖雷由稀Ｔ趻呙鑳x內(nèi)部，磁場(chǎng)環(huán)繞頭部，射頻脈沖被引入該區(qū)域。由于磁場(chǎng)的原因，使用某些心臟監(jiān)護(hù)儀、起搏器或某些類型手術(shù)夾的患者通常無(wú)法進(jìn)行MRI掃描。如果您不能使用MRI，則可以使用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）?；颊咛稍谧雷由?，桌子滑入一個(gè)甜甜圈形狀的開口。CT掃描儀環(huán)繞頭部，使x射線從多個(gè)方向穿透大腦。在任何一種掃描之前，都要在血液中加入一種叫做釓的物質(zhì)，以使圖像更清晰。釓被稱為對(duì)比劑。如果腦部MRI（或CT）提示為PCNSL，下一步就是活檢。圖3.MRI是幫助診斷PCNSL和監(jiān)測(cè)治療效果的首選成像方法。腫瘤活檢如果MRI（或CT）圖像顯示PCNSL，則取腫瘤樣本進(jìn)行檢測(cè)。立體定向活檢是一種電腦導(dǎo)向的針吸活檢。計(jì)算機(jī)利用CT或MRI掃描的信息，提供關(guān)于腫瘤位置的精確信息。立體定向活檢的目的只是為了在不造成傷害或并發(fā)癥的情況下切除足夠的腫瘤進(jìn)行診斷。它是用于腦腫瘤的侵襲性最小的活檢類型。立體定向活檢在全麻下在手術(shù)室進(jìn)行。神經(jīng)外科醫(yī)生在頭骨上開了一個(gè)小口后，將一根立體定向活檢針導(dǎo)入大腦。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)使外科醫(yī)生能夠精確定位和切除腫瘤組織。切口用縫線縫合。神經(jīng)病理學(xué)醫(yī)生將檢查切除的組織以確定腫瘤類型。其他檢查您的醫(yī)生可能會(huì)也可能不會(huì)要求進(jìn)行腰椎穿刺以幫助診斷PCNSL。如果沒(méi)有進(jìn)行診斷性腰穿，預(yù)計(jì)在確診PCNSL后進(jìn)行，以幫助確定癌癥的程度。下一節(jié)“診斷后檢查”將更詳細(xì)地描述此步驟。診斷后檢查在使用MRI和腦活檢進(jìn)行診斷后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查以了解體內(nèi)癌癥的程度。此過(guò)程稱為分期。它用于幫助計(jì)劃治療。（1）眼部檢查PCNSL可在眼部形成。它最常形成于視網(wǎng)膜或視神經(jīng)。視網(wǎng)膜是眼球后部的一層薄薄的感光組織。它接收透鏡聚焦的光線，并將其轉(zhuǎn)換為視覺信號(hào)。這些信號(hào)通過(guò)附近的視神經(jīng)發(fā)送到大腦，讓你看到東西。癌細(xì)胞也可以在玻璃體中發(fā)現(xiàn)，玻璃體是眼睛內(nèi)的一種透明凝膠。它填充了眼睛前部（晶狀體）和視網(wǎng)膜之間的空間。每個(gè)確診為PCNSL的人都應(yīng)該進(jìn)行徹底的眼科（眼睛）檢查，包括用裂隙燈進(jìn)行評(píng)估。裂隙燈是一種光線明亮的顯微鏡。這種燈用于檢查視網(wǎng)膜、視神經(jīng)和眼睛的其他部位。圖4.裂隙燈檢查眼睛：使用帶有明亮光線的顯微鏡（“裂隙燈”）來(lái)尋找眼睛中的癌癥跡象。PCNSL最常見于眼后部、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)。（2）腰椎穿刺流入大腦和脊髓及其周圍的液體稱為腦脊液。一種稱為腰椎穿刺的簡(jiǎn)單床邊手術(shù)用于取出少量腦脊液進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)這種液體可以幫助確認(rèn)腫瘤是否為PCNSL，并提供治療計(jì)劃所需的其他有用信息。只有當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為腰椎穿刺可以安全進(jìn)行且不會(huì)延誤治療時(shí)，才能進(jìn)行腰椎穿刺。如果在腦脊液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，或者癌細(xì)胞引起癥狀，可能需要進(jìn)行脊柱MRI檢查。圖5.腰椎穿刺，用于了解癌癥是否已擴(kuò)散至脊髓液。如果在脊髓液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，或者癌細(xì)胞引起癥狀，可能需要進(jìn)行脊柱MRI檢查。（3）影像學(xué)雖然PCNSL擴(kuò)散到身體其他部位并不常見，但影像學(xué)檢查可以排除體部轉(zhuǎn)移。最常用的成像檢查是計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）。CT使用放射成像技術(shù)生成體內(nèi)區(qū)域的圖像，類似于x射線成像檢查。計(jì)算機(jī)將x射線組合成一張?jiān)敿?xì)的圖片。圖片將保存以供放射科醫(yī)生稍后查看。建議對(duì)胸部、腹部和骨盆進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，這意味著在掃描之前，會(huì)將釓等對(duì)比劑物質(zhì)放入血液中，以使圖像更清晰。有時(shí)CT與PET結(jié)合使用。當(dāng)結(jié)合使用時(shí)，它被稱為PET/CT掃描。根據(jù)癌癥中心的不同，PET/CT可以使用一臺(tái)或兩臺(tái)機(jī)器進(jìn)行。對(duì)于PET，首先將放射性藥物（“示蹤物”）注入體內(nèi)。示蹤物是附著在少量放射性物質(zhì)上的糖分子。在掃描過(guò)程中，使用專用攝像機(jī)檢測(cè)放射性示蹤物。癌細(xì)胞比正常細(xì)胞更明亮，因?yàn)樗鼈兪褂锰堑乃俣雀?。PET甚至可以顯示少量癌癥。對(duì)于一些患有PCNSL的老年男性，診斷后的成像可能還包括睪丸超聲檢查。（4）HIV和其他血液檢查血液學(xué)檢查也可以幫助確定癌癥的嚴(yán)重程度，并提供治療計(jì)劃所需的其他信息。建議進(jìn)行以下血液測(cè)試。你的醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)需要給其他人下醫(yī)囑。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：即血常規(guī)，是一種常見的血液檢測(cè)方法，用于測(cè)量血液樣本中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的數(shù)量。生化：它提供有關(guān)肝臟和腎臟健康的信息，以及其他信息，包括血糖、鈣和其他電解質(zhì)。乳酸脫氫酶（LDH）：測(cè)量將食物轉(zhuǎn)化為身體能量的酶的水平。高水平的LDH可能是癌癥或其他健康問(wèn)題導(dǎo)致細(xì)胞損傷的跡象?；加蠵CNSL的每個(gè)人都需要進(jìn)行人體免疫缺陷病毒（HIV）血液檢測(cè)。HIV相關(guān)的PCNSL除了癌癥治療外，還需要特殊護(hù)理和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。（5）骨髓活檢大多數(shù)骨骼的中心有柔軟的海綿狀組織，稱為骨髓。這是制造新血細(xì)胞的地方。雖然診斷為PCNSL時(shí)骨髓中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞并不常見，但醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行骨髓活檢，以確定腫瘤是否擴(kuò)散至骨骼。在這個(gè)過(guò)程中，用針取出一個(gè)骨髓和軟骨髓樣本（通常是從臀部）并進(jìn)行測(cè)試。圖6.骨髓穿刺：骨髓活檢會(huì)取出一小塊實(shí)心骨髓和其中的一些軟骨髓。通過(guò)檢測(cè)可以確定癌癥是否已擴(kuò)散到骨骼。三、總結(jié)PCNSL是一種罕見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，僅在診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它很少擴(kuò)散到身體的其他部位。由于艾滋病毒或其他疾病導(dǎo)致免疫系統(tǒng)減弱，會(huì)增加患PCNSL的風(fēng)險(xiǎn)。PCNSL的癥狀可能包括情緒、個(gè)性或行為、短期記憶、言語(yǔ)和/或協(xié)調(diào)能力的變化。頭痛、癲癇、惡心和嘔吐以及視力變化也是可能的。MRI和立體定向腦活檢是診斷PCNSL最常用的方法。診斷后的檢查包括眼部檢查、腰椎穿刺、血液檢查和CT掃描。骨髓活檢也可在部分病例中進(jìn)行。撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識(shí)，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號(hào)：nzlhl-zjp出診時(shí)間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

確診淋巴瘤，需要做哪些檢查？淋巴瘤的確診與分型：病理活檢，是淋巴瘤診斷最主要的手段。首選切除病變或切除部分病變組織。（注意：粗針穿刺僅用于無(wú)法有效、安全地進(jìn)行切除或切取病變組織者。而細(xì)針穿刺涂片檢查，不能作為淋巴瘤診斷手段，而且往往破壞了局部組織結(jié)構(gòu)，一定程度上影響病理活檢的診斷）此外，影像學(xué)（CT、超聲、核磁、等）對(duì)確定疾病侵及的范圍，明確分期是必不可少的檢查。一些細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、生化指標(biāo)如乳酸脫氫酶、?2微球蛋白、血沉、骨穿、腰穿等，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要作用。

近年來(lái)，慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）的基礎(chǔ)與臨床研究，特別是新藥治療領(lǐng)域取得了巨大進(jìn)展。為提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)CLL/SLL的診斷、鑒別診斷及規(guī)范化治療水平，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)和中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病工作組組織相關(guān)專家對(duì)中國(guó)CLL/SLL的診斷與治療指南（2018年版）[1]進(jìn)行了修訂，制訂了本版指南。一、定義CLL/SLL是主要發(fā)生在中老年人群的一種具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤，以淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。二、診斷、分期、預(yù)后及鑒別診斷1．診斷：達(dá)到以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以診斷：①外周血單克隆B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×109/L，且持續(xù)≥3個(gè)月（如具有典型的CLL免疫表型、形態(tài)學(xué)等特征，時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)CLL的診斷意義不大）；②外周血涂片特征性地表現(xiàn)為小的、形態(tài)成熟的淋巴細(xì)胞顯著增多，其細(xì)胞質(zhì)少、核致密、核仁不明顯、染色質(zhì)部分聚集，并易見涂抹細(xì)胞；外周血淋巴細(xì)胞中不典型淋巴細(xì)胞及幼稚淋巴細(xì)胞≤55%；③外周血典型的流式細(xì)胞術(shù)免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20、CD22及CD79b的表達(dá)水平低于正常B細(xì)胞（dim）。流式細(xì)胞術(shù)確認(rèn)B細(xì)胞的克隆性，即B細(xì)胞表面限制性表達(dá)κ或λ輕鏈（κ∶λ>3∶1或<0.3∶1）或>25%的B細(xì)胞sIg不表達(dá)[2,3,4,5]。SLL與CLL是同一種疾病的不同表現(xiàn)，約20%的SLL進(jìn)展為CLL。淋巴組織具有CLL的細(xì)胞形態(tài)與免疫表型特征，確診必須依賴病理組織學(xué)及免疫組化檢查。臨床特征：①淋巴結(jié)和（或）脾、肝腫大；②無(wú)血細(xì)胞減少；③外周血單克隆B淋巴細(xì)胞<5×109/L。CLL與SLL的主要區(qū)別在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者則主要累及淋巴結(jié)和骨髓。LuganoⅠ期SLL可局部放療，其他SLL的治療指征和治療選擇同CLL，以下均稱為CLL。單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）：指健康個(gè)體外周血存在低水平的單克隆B淋巴細(xì)胞[4,5,6]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①B細(xì)胞克隆性異常；②外周血單克隆B淋巴細(xì)胞<5×109/L；③無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大（淋巴結(jié)長(zhǎng)徑<1.5cm）；④無(wú)貧血及血小板減少；⑤無(wú)慢性淋巴增殖性疾?。–LPD）的其他臨床癥狀。根據(jù)免疫表型分為3型：CLL樣表型、不典型CLL樣表型和非CLL樣表型。對(duì)于后兩者需全面檢查，如影像學(xué)、骨髓活檢等，以排除外周血受累的非霍奇金淋巴瘤。對(duì)于CLL樣表型MBL，需根據(jù)外周血克隆性B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分為"低計(jì)數(shù)"MBL（克隆性B淋巴細(xì)胞<0.5×109/L）和"高計(jì)數(shù)"MBL（克隆性B淋巴細(xì)胞≥0.5×109/L），"低計(jì)數(shù)"MBL無(wú)需常規(guī)臨床隨訪，而"高計(jì)數(shù)"MBL的免疫表型、遺傳學(xué)與分子生物學(xué)特征與Rai0期CLL接近，需定期隨訪。2．分期及預(yù)后：CLL患者的中位生存期約10年，但不同患者的預(yù)后呈高度異質(zhì)性。性別、年齡、體能狀態(tài)、伴隨疾病、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及倍增時(shí)間、血清乳酸脫氫酶（LDH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、胸苷激酶1（TK1）等臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是重要的傳統(tǒng)預(yù)后因素。臨床上評(píng)估預(yù)后最常使用Rai和Binet兩種臨床分期系統(tǒng)（表1），兩種分期均僅需體檢和簡(jiǎn)單實(shí)驗(yàn)室檢查，無(wú)需進(jìn)行超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查。表1慢性淋巴細(xì)胞白血病的臨床分期系統(tǒng)分期定義Binet分期??A期MBC≥5×109/L，HGB≥100g/L，PLT≥100×109/L，<3個(gè)淋巴區(qū)域受累?B期MBC≥5×109/L，HGB≥100g/L，PLT≥100×109/L，≥3個(gè)淋巴區(qū)域受累?C期MBC≥5×109/L，HGB<100g/L和（或）PLT<100×109/LRai分期??0期僅MBC≥5×109/L?Ⅰ期MBC≥5×109/L+淋巴結(jié)腫大?Ⅱ期MBC≥5×109/L+肝和（或）脾腫大±淋巴結(jié)腫大?Ⅲ期MBC≥5×109/L+HGB<110g/L±淋巴結(jié)/肝/脾腫大?Ⅳ期MBC≥5×109/L+PLT<100×109/L±淋巴結(jié)/肝/脾腫大注：淋巴區(qū)域包括頸、腋下、腹股溝（單側(cè)或雙側(cè)均計(jì)為1個(gè)區(qū)域）、肝和脾。MBC：?jiǎn)慰寺淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。免疫性血細(xì)胞減少不作為分期的標(biāo)準(zhǔn)這兩種臨床分期系統(tǒng)存在以下缺陷：①處于同一分期的患者，其疾病發(fā)展過(guò)程存在異質(zhì)性；②不能預(yù)測(cè)早期患者疾病是否進(jìn)展及進(jìn)展速度，而目前大多數(shù)患者診斷時(shí)處于疾病早期。目前預(yù)后意義比較明確的生物學(xué)標(biāo)志有：免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IGHV）基因突變狀態(tài)及片段使用，染色體異常[推薦CpG寡核苷酸+白細(xì)胞介素2（IL-2）刺激的染色體核型分析，熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)del（13q）、+12、del（11q）（ATM基因缺失）、del（17p）（TP53基因缺失）等]，基因突變[推薦二代基因測(cè)序檢測(cè)TP53、NOTCH1（含非編碼區(qū)）、SF3B1、BIRC3等基因][7,8]。IGHV無(wú)突變的CLL患者預(yù)后較差；使用VH3-21的患者如屬于B細(xì)胞受體（BCR）同型模式2亞群，則無(wú)論IGHV突變狀態(tài)如何，預(yù)后均較差。具有染色體復(fù)雜核型異常、del（17p）和（或）TP53基因突變的患者預(yù)后最差，TP53基因或其他基因的亞克隆突變的預(yù)后價(jià)值有待進(jìn)一步探討，del（11q）是另一個(gè)預(yù)后不良標(biāo)志。推薦應(yīng)用CLL國(guó)際預(yù)后指數(shù)（CLL-IPI）進(jìn)行綜合預(yù)后評(píng)估[9]。CLL-IPI通過(guò)納入TP53缺失和（或）突變、IGHV突變狀態(tài)、β2-MG、臨床分期、年齡，將CLL患者分為低危、中危、高危與極高危組（表2）。上述預(yù)后因素主要由接受化療或化學(xué)免疫治療患者獲得，新藥或新的治療策略可能克服或部分克服上述不良預(yù)后。表2慢性淋巴細(xì)胞白血病國(guó)際預(yù)后指數(shù)（CLL-IPI）參數(shù)不良預(yù)后因素積分CLL-IPI積分危險(xiǎn)分層5年生存率（%）TP53異常缺失或突變40~1低危93.2IGHV基因突變狀態(tài)無(wú)突變22~3中危79.4β2-微球蛋白>3.5mg/L24~6高危63.6臨床分期RaiⅠ~Ⅳ期或BinetB~C期17~10極高危23.3年齡>65歲1?注：IGHV：免疫球蛋白重鏈可變區(qū)3．鑒別診斷：根據(jù)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高、典型的淋巴細(xì)胞形態(tài)及免疫表型特征，大多數(shù)CLL患者容易診斷，但尚需與其他疾病，特別是其他B-CLPD相鑒別。根據(jù)CLL免疫表型積分系統(tǒng)（CD5+、CD23+、FMC7-、sIgdim、CD22/CD79bdim/-各積1分），CLL積分為4~5分，其他B-CLPD為0~2分。積分≤3分的患者需要結(jié)合淋巴結(jié)、脾臟、骨髓組織細(xì)胞學(xué)及遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查等進(jìn)行鑒別診斷，特別是套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）、白血病期的邊緣區(qū)淋巴瘤（尤其是脾邊緣區(qū)淋巴瘤）、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL），它們也可表達(dá)CD5，但大多不表達(dá)CD23（特別是邊緣區(qū)淋巴瘤）。具體參照《B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》[10]。三、治療（一）治療指征不是所有CLL都需要治療，具備以下至少1項(xiàng)時(shí)開始治療。1．進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)：表現(xiàn)為血紅蛋白和（或）血小板進(jìn)行性減少。2．巨脾（如左肋緣下>6cm）或有癥狀的脾腫大。3．巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長(zhǎng)直徑>10cm）或有癥狀的淋巴結(jié)腫大。4．進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個(gè)月內(nèi)淋巴細(xì)胞增多>50%，或淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間（LDT）<6個(gè)月。如初始淋巴細(xì)胞<30×109/L，不能單憑LDT作為治療指征。5．CLL/SLL導(dǎo)致的有癥狀的臟器功能異常（如：皮膚、腎、肺、脊柱等）。6．自身免疫性溶血性貧血（AIHA）和（或）免疫性血小板減少癥（ITP）對(duì)皮質(zhì)類固醇反應(yīng)不佳。7．至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀：①在前6個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯原因的體重下降≥10%。②嚴(yán)重疲乏（如ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≥2分；不能進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)）。③無(wú)感染證據(jù)，體溫>38.0℃，≥2周。④無(wú)感染證據(jù)，夜間盜汗>1個(gè)月。8．臨床試驗(yàn)：符合所參加臨床試驗(yàn)的入組條件。不符合上述治療指征的患者，每2~6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀及體征，肝、脾、淋巴結(jié)腫大情況和血常規(guī)等。（二）治療前評(píng)估治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）必須對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：①病史和體格檢查：特別是淋巴結(jié)（包括咽淋巴環(huán)和肝脾大?。?；②體能狀態(tài)：ECOG和（或）疾病累積評(píng)分表（CIRS）評(píng)分；③B癥狀：盜汗、發(fā)熱、體重減輕；④血常規(guī)：包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白等；⑤血清生化，包括肝腎功能、電解質(zhì)、LDH等；⑥血清β2-MG；⑦骨髓活檢±涂片：治療前、療效評(píng)估及鑒別血細(xì)胞減少原因時(shí)進(jìn)行，典型病例的診斷、常規(guī)隨訪無(wú)需骨髓檢查；⑧常規(guī)染色體核型分析（CpG寡核苷酸+IL-2刺激）；⑨FISH檢測(cè)del（13q）、+12、del（11q）、del（17p）；檢測(cè)TP53和IGHV等基因突變，因TP53等基因的亞克隆突變可能具有預(yù)后意義，故在有條件的單位，建議開展二代測(cè)序檢測(cè)基因突變，以幫助判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療；感染篩查：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、EB病毒等檢測(cè)。特殊情況下檢測(cè)：免疫球蛋白定量；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和直接抗人球蛋白試驗(yàn)（懷疑有溶血時(shí)必做）；心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查；妊娠篩查（育齡期婦女，擬采用放化療時(shí)）；頸、胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT檢查；PET-CT檢查（懷疑Richter轉(zhuǎn)化時(shí)）等。（三）一線治療選擇[11,12,13,14,15,16]根據(jù)TP53缺失和（或）突變、年齡及身體狀態(tài)進(jìn)行分層治療?；颊叩捏w能狀態(tài)和實(shí)際年齡均為重要的參考因素，治療前評(píng)估患者的CIRS評(píng)分和身體適應(yīng)性極其重要。因CLL目前仍為不可治愈的疾病，鼓勵(lì)所有患者參加臨床試驗(yàn)。1．無(wú)del（17p）/TP53基因突變CLL患者的治療方案推薦：（1）身體狀態(tài)良好（包括體力活動(dòng)尚可、肌酐清除率≥70ml/min及CIRS評(píng)分≤6分）的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗（用于IGHV有突變且年齡<60歲的患者）、苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗（用于IGHV有突變且年齡≥60歲的患者）。其他推薦：奧布替尼、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗、氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺。（2）身體狀態(tài)欠佳的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、苯丁酸氮芥+利妥昔單抗/奧妥珠單抗。其他推薦：奧布替尼、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、奧妥珠單抗、苯丁酸氮芥、利妥昔單抗。2．伴del（17p）/TP53基因突變CLL患者的治療方案推薦：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼。其他推薦：維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗/奧妥珠單抗。（四）復(fù)發(fā)、難治患者的治療選擇[17,18,19,20,21]定義：復(fù)發(fā)：患者達(dá)到完全緩解（CR）或部分緩解（PR），≥6個(gè)月后疾病進(jìn)展（PD）；難治：治療失敗（未獲PR）或最后1次化療后<6個(gè)月PD。復(fù)發(fā)、難治患者的治療指征、治療前檢查同一線治療，在選擇治療方案時(shí)除考慮患者的年齡、體能狀態(tài)及遺傳學(xué)等預(yù)后因素外，應(yīng)同時(shí)綜合考慮患者既往治療方案的療效（包括持續(xù)緩解時(shí)間）及耐受性等因素。1．無(wú)del（17p）/TP53基因突變患者：（1）身體狀態(tài)良好的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼。其他推薦：氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗（年齡<60歲）、苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗、奧妥珠單抗、來(lái)那度胺±利妥昔單抗。（2）身體狀態(tài)欠佳的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼。其他推薦：苯丁酸氮芥+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、來(lái)那度胺±利妥昔單抗。2．伴del（17p）/TP53基因突變患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗。其他推薦：大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗、來(lái)那度胺±利妥昔單抗。（五）維持治療1．一線治療（免疫化療）后維持：結(jié)合微小殘留病（MRD）評(píng)估和分子遺傳學(xué)特征進(jìn)行維持治療，對(duì)于血液中MRD≥10-2或MRD<10-2伴IGHV無(wú)突變狀態(tài)或del（17p）/TP53基因突變的患者，可考慮使用來(lái)那度胺（推薦小劑量）進(jìn)行維持治療。原來(lái)使用伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼等BTK抑制劑治療者，持續(xù)治療。2．二線治療后維持：免疫化療取得CR或PR后，使用來(lái)那度胺（推薦小劑量）進(jìn)行維持治療。原來(lái)使用伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼等BTK抑制劑治療者，持續(xù)治療。3．應(yīng)用BTK抑制劑單藥治療原則上需要持續(xù)治療。如果患者因不能耐受、經(jīng)濟(jì)或其他原因需要停止治療，建議在停藥前橋接免疫化療，以防疾病反彈。橋接治療的療程依據(jù)患者前期BTK抑制劑治療的時(shí)間、緩解深度及耐受性等綜合確定。（六）新藥治療與新療法歐美國(guó)家針對(duì)CLL的治療藥物開發(fā)獲得快速發(fā)展，在國(guó)外上市的藥物包括阿卡替尼（Acalabrutinib）、艾代拉利司（Idelalisib）、杜韋利西布（Duvelisib）等。以BTK抑制劑為基礎(chǔ)的有限期的治療正在臨床探索中。此外，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法在復(fù)發(fā)/難治CLL臨床試驗(yàn)中顯示出一定的療效。（七）造血干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植有可能改善患者的無(wú)進(jìn)展生存，但并不延長(zhǎng)總生存期，不推薦采用。異基因造血干細(xì)胞移植目前仍是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要為老年患者，僅少數(shù)適合移植，近年來(lái)隨著BTK抑制劑、BCL-2抑制劑等小分子靶向藥物的使用，異基因造血干細(xì)胞移植的地位和使用時(shí)機(jī)有所變化。適應(yīng)證：難治患者和CLL克隆相關(guān)Richter轉(zhuǎn)化患者。（八）組織學(xué)轉(zhuǎn)化或進(jìn)展對(duì)于臨床上疑有轉(zhuǎn)化的患者，應(yīng)盡可能進(jìn)行淋巴結(jié)切除活檢明確診斷，當(dāng)無(wú)法切除活檢時(shí)，可行粗針穿刺，結(jié)合免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)等輔助檢查明確診斷。PET-CT檢查可用于指導(dǎo)活檢部位（攝取最高部位）。組織學(xué)轉(zhuǎn)化在組織病理學(xué)上分為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）。對(duì)于前者，應(yīng)進(jìn)行CLL和轉(zhuǎn)化后組織的IGHV基因測(cè)序以明確兩者是否為同一克隆起源。組織學(xué)進(jìn)展包括：①加速期CLL：增殖中心擴(kuò)張或融合（>20倍高倍視野）且Ki-67>40%或每個(gè)增殖中心>2.4個(gè)有絲分裂象；②CLL伴幼稚淋巴細(xì)胞增多（CLL/PL）：外周血幼稚淋巴細(xì)胞比例增加（>10%~55%）。治療前除進(jìn)行常規(guī)CLL治療前評(píng)估外，還需要進(jìn)行PET-CT檢查或增強(qiáng)CT檢查。1．Richter綜合征：對(duì)于Richter綜合征患者，需根據(jù)轉(zhuǎn)化的組織學(xué)類型以及是否為克隆相關(guān)決定治療方案。（1）克隆無(wú)關(guān)的DLBCL：參照DLBCL進(jìn)行治療。（2）克隆相關(guān)的DLBCL或不明克隆起源：可選用免疫化療[R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD（A方案）、R-CHOP]±維奈克拉或±BTK抑制劑、PD-1單抗±BTK抑制劑、參加臨床試驗(yàn)等方案，如取得緩解，盡可能進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，否則參照難治復(fù)發(fā)DLBCL治療方案。（3）cHL：參考cHL治療方案。2．CLL/PL或加速期CLL：CLL/PL或加速期CLL不同于Richter綜合征，但預(yù)后較差，迄今為止最佳的治療方案尚不明確。臨床實(shí)踐中，參照CLL治療方案。（九）支持治療1．感染預(yù)防：對(duì)于反復(fù)感染且IgG<5g/L的CLL患者，需進(jìn)行靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）至IgG>5g/L以提高機(jī)體非特異性免疫力。2．HBV再激活：參照《中國(guó)淋巴瘤合并HBV感染患者管理專家共識(shí)》[22]進(jìn)行預(yù)防和治療。3．免疫性血細(xì)胞減少：（1）糖皮質(zhì)激素是一線治療，無(wú)效的患者可選擇行IVIG、利妥昔單抗、環(huán)孢素A及脾切除等治療。（2）氟達(dá)拉濱相關(guān)的自身免疫性溶血，應(yīng)停止使用并避免再次使用。4．腫瘤溶解綜合征（TLS）：對(duì)于TLS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)相關(guān)血液指標(biāo)（鉀、尿酸、鈣、磷及LDH等），同時(shí)進(jìn)行充足的水化堿化。采用維奈克拉治療的患者應(yīng)進(jìn)行TLS危險(xiǎn)分級(jí)并予以相應(yīng)的預(yù)防措施。四、療效標(biāo)準(zhǔn)在CLL患者的治療中應(yīng)定期進(jìn)行療效評(píng)估，誘導(dǎo)治療通常以6個(gè)療程為宜，建議治療3~4個(gè)療程時(shí)進(jìn)行中期療效評(píng)估，療效標(biāo)準(zhǔn)見表3。CR：達(dá)到表3所有標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)疾病相關(guān)癥狀；骨髓未恢復(fù)的CR（CRi）：除骨髓未恢復(fù)正常外，其他符合CR標(biāo)準(zhǔn)；PR：至少達(dá)到2個(gè)A組標(biāo)準(zhǔn)+1個(gè)B組標(biāo)準(zhǔn)；疾病穩(wěn)定（SD）：疾病無(wú)進(jìn)展同時(shí)不能達(dá)到PR；PD：達(dá)到任何1個(gè)A組或B組標(biāo)準(zhǔn)；復(fù)發(fā)：患者達(dá)到CR或PR，≥6個(gè)月后PD；難治：治療失?。ㄎ传@CR或PR）或最后1次化療后<6個(gè)月PD；伴有淋巴細(xì)胞增高的PR（PR-L）：BCR信號(hào)通路的小分子抑制劑如BTK抑制劑和PI3Kδ抑制劑治療后出現(xiàn)短暫淋巴細(xì)胞增高，淋巴結(jié)、脾臟縮小，淋巴細(xì)胞增高在最初幾周出現(xiàn)，并會(huì)持續(xù)數(shù)月，此時(shí)單純的淋巴細(xì)胞增高不作為疾病進(jìn)展；MRD陰性：多色流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)殘存白血病細(xì)胞<1×10-4。初步療效評(píng)估為CR的患者應(yīng)進(jìn)行骨髓穿刺及活檢檢查。骨髓檢查時(shí)機(jī)：化療或化學(xué)免疫治療方案結(jié)束后治療2個(gè)月；BTK抑制劑需要持續(xù)治療的患者，應(yīng)在患者達(dá)到最佳反應(yīng)至少2個(gè)月后。骨髓活檢是確認(rèn)CR的必要檢查，對(duì)于其他條件符合CR而免疫組織化學(xué)顯示存在CLL細(xì)胞組成的淋巴小結(jié)的患者，評(píng)估為結(jié)節(jié)性部分緩解（nPR）。SLL療效評(píng)估參照2014Lugano淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[23]。表3慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）的療效標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)CRPRPR-LPDA組：用于評(píng)價(jià)腫瘤負(fù)荷??淋巴結(jié)腫大無(wú)>1.5cm縮小≥50%縮小≥50%增大≥50%?肝臟腫大無(wú)縮小≥50%縮小≥50%增大≥50%?脾臟腫大無(wú)縮小≥50%縮小≥50%增大≥50%?骨髓增生正常，淋巴細(xì)胞比例<30%，無(wú)B細(xì)胞性淋巴小結(jié)；骨髓增生低下則為CR伴骨髓造血不完全恢復(fù)骨髓浸潤(rùn)較基線降低≥50%，或出現(xiàn)B細(xì)胞性淋巴小結(jié)骨髓浸潤(rùn)較基線降低≥50%，或出現(xiàn)B細(xì)胞性淋巴小結(jié)??ALC<4×109/L較基線降低≥50%淋巴細(xì)胞升高較基線升高≥50%B組：評(píng)價(jià)骨髓造血功能??PLT（不使用生長(zhǎng)因子）>100×109/L>100×109/L或較基線升高≥50%>100×109/L或較基線升高≥50%CLL本病所致下降≥50%?HGB（無(wú)輸血、不使用生長(zhǎng)因子）>110g/L>110g/L或較基線升高≥50%>110g/L或較基線升高≥50%CLL本病所致下降>20g/L?ANC（不使用生長(zhǎng)因子）>1.5×109/L>1.5×109/L或較基線升高>50%>1.5×109/L或較基線升高>50%?注：ALC：外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值；ANC：外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值；CR：完全緩解；PR：部分緩解；PR-L：伴有淋巴細(xì)胞增高的PR；PD：疾病進(jìn)展五、隨訪完成誘導(dǎo)治療（一般6個(gè)療程）達(dá)CR或PR的患者，應(yīng)該定期進(jìn)行隨訪，包括每3個(gè)月血細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝、脾、淋巴結(jié)觸診檢查等。由于BTK抑制劑需要長(zhǎng)期治療至疾病進(jìn)展或不能耐受，因此患者在BTK抑制劑治療期間應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，包括每1~3個(gè)月行血細(xì)胞計(jì)數(shù)，肝、脾、淋巴結(jié)觸診檢查及BTK抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等。此外還應(yīng)特別注意第二原發(fā)腫瘤的出現(xiàn)。轉(zhuǎn)自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(5):353-358.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.05.001

顧名思義，淋巴瘤發(fā)生于淋巴結(jié)！當(dāng)出現(xiàn)在其他部位，稱之為結(jié)外病變。淋巴瘤可侵犯全身各組織器官。脾臟受累較多見，約占1/3；肝臟浸潤(rùn)可引起肝腫大，肝區(qū)疼痛；胃腸道浸潤(rùn)引起腹痛、腹部包塊、腸梗阻、出血、等、肺和胸膜浸潤(rùn)引起咳嗽、胸腔積液；骨骼浸潤(rùn)引起骨痛、病理性骨折；鼻咽部浸潤(rùn)引起鼻塞、鼻出血；神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)引起脊髓壓迫、等?？傊?，淋巴瘤的非典型癥狀是多種多樣的！