今天一個視頻給大家說清楚。第一，化療不管對付哪一種淋巴瘤，化療都是治療方案中非常重要的部分，一般會選擇多種化療藥物聯(lián)合使用，包括小分子靶向藥物治療。第二，放療，甚至用放射線對腫瘤進行局部治療，殺死腫瘤細胞。放療有時候也會結合化療、骨髓移植同步進行。第三，造血干細胞移植包括自體和異體造血干細胞移植，具體選擇哪一個需要根據(jù)患者的身體以及疾病條件來決定。第四，免疫治療，它最大的優(yōu)勢就是持續(xù)時間長，效果好，一種治療方式，像最近很火的Car-t細胞治療，就是免疫治療手段的一種，也是目前相當有前景的一種治療方式。

淋巴細胞是構成免疫系統(tǒng)的主要細胞類別，占外周血白細胞總數(shù)的20%-45%；淋巴細胞亞群分類可將淋巴細胞分為T、B、NK細胞等。T細胞主要參與細胞免疫，表達CD3抗原。T細胞又包括輔助T細胞（Th）和抑制T細胞（Ts），它們分別表達CD4和CD8。CD4+T細胞：輔助性T細胞（helpTcell,TH）包括TH1和TH2細胞。TH1細胞與抗原接觸后，可通過釋放IL-2、IFN-α、TFN-β等因子，引起炎癥反應或遲發(fā)型超敏反應，TH1細胞又稱為炎性T細胞；TH2細胞可通過釋放IL-4、5、6、10等因子，誘導B細胞增殖、分化、分泌抗體,引起體液免疫應答。外周血中CD4淋巴細胞計數(shù)在500以上則夠用，350-500免疫力偏低，200-350時需要警惕。CD8+T細胞：主要包括細胞毒T細胞（Tc或CTL）和抑制性T細胞（Ts）。Tc細胞是細胞免疫中的主要效應細胞。它們能夠識別和結合被病毒感染或惡變的細胞表面的抗原-MHC復合物，并通過釋放穿孔素、顆粒酶等細胞毒性物質，導致靶細胞凋亡或死亡。抑制性T細胞（Ts，其存在尚有爭議）具有抑制體液免疫和細胞免疫的功能，通過分泌抑制性細胞因子和IFN-γ，抑制體液免疫和細胞免疫。B細胞主要參與體液免疫，表達CD19抗原；NK細胞（自然殺傷細胞）表達CD16和/或CD56，在機體中不依賴抗原刺激自發(fā)地發(fā)揮細胞毒效應。1.T淋巴細胞檢測的臨床意義在使用免疫抑制劑的過程中：(1)CD4+T細胞絕對計數(shù)小于200個/μl，考慮停用藥物。當小于500個/μl，提示需要注意控制用量。(2)CD4/CD8的值小于0.5，考慮停用藥物。(3)如果CD4+T維持低位，建議使用胸腺素等免疫增強劑。（CD4+T淋巴細胞＜200個/μl，易發(fā)生卡氏肺孢子蟲感染；巨細胞病毒感染和鳥分枝桿菌感染常發(fā)生于CD4+T淋巴細胞＜50個/μl的病人，極少見于CD4+T淋巴細胞＞100個/μl的病人）2.調節(jié)性T細胞（Treg）檢測的臨床意義3.B淋巴細胞亞群檢測的臨床意義4.NK細胞亞群檢測的臨床意義

彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)，是最常見的非霍奇金淋巴瘤亞型，在我們國家的部分地區(qū)占比能達到50%。雖然DLBCL是一種侵襲性疾病，但大約有60%患者通過一線的R-CHOP方案治療就可治愈。還有40%患者可能出現(xiàn)早期復發(fā)或難治，預后較差——中位的生存時間只有半年左右。因此加深患者一線緩解深度，減少復發(fā)成為研究熱點。圖1.1990vs2019：中國NHL年齡標準化患病率明顯升高了解高危因素，戰(zhàn)勝未知恐懼醫(yī)學發(fā)展至今，我們是否可以“預知”復發(fā)/難治性疾病的出現(xiàn)呢？實際上很多學者會根據(jù)臨床、病理學/分子因素以及治療早期反應中的高危因素來“預判”可能出現(xiàn)的結局。臨床上，淋巴瘤國際預后指數(shù)(IPI)是一種根據(jù)年齡、ECOG評分、臨床分期、結外受侵部位和LDH水平評估淋巴瘤患者預后的工具，一般用于識別有復發(fā)風險的患者，根據(jù)得分將患者劃分為低危、中低危、中高危和高危。而從病理和分子預后因素角度來看，BCL2和MYC雙表達(DEL)是不良預后因素之一。伴MYC和BCL2和/或BCL-6重排的雙打擊(DHL)或三打擊(THL)人群更是被WHO歸類為高級別B細胞淋巴瘤，接受一線化療方案預后差。另有多項研究顯示TP53突變的存在與耐藥性相關。此外，與起源細胞相關的DLBCL亞型也可能是預后判斷因素之一，有研究發(fā)現(xiàn)ABC亞型預后較差。一線治療新突破——Pola-R-CHP方案Pola是一種針對CD79b靶點的抗體藥物偶聯(lián)物(ADC)藥物(全球首個獲批)。Pola-R-CHP方案20年來首次突破了DLBCL一線治療天花板，進一步改善了一線標準治療[R-CHOP(利妥昔-環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋長春新堿＋潑尼松)方案)]的預后。POLARIX研究的臨床數(shù)據(jù)表明?Pola治療組相比R-CHOP方案組，顯著提高患者2年無進展生存時間（PFS）率至76.7%（R-CHOP組為70.2%），疾病進展、復發(fā)或死亡的風險降低了27%（圖2）。圖2.總人群2年PFS率更有趣的是，POLARIX研究還發(fā)現(xiàn)亞洲人群從Pola方案中獲益更為顯著(圖3)，9Pola-R-CHPvs.R-CHOP，患者2年的PFS風險下降36%。目前Pola-R-CHP方案已被CSCO指南推薦作為中低危-高危人群和部分高齡患者的一線治療方案(I級)。圖3.亞洲人群2年PFS率高危人群也可從Pola方案中獲益。研究發(fā)現(xiàn)與R-CHOP方案相比，Pola-R-CHP方案能降低DEL以及BCL-2表達對PFS不良預后的影響（圖4），有更好的生存獲益趨勢。另有研究人員綜合分析了20篇隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)在ABC型患者中，Pola-R-CHP方案顯著優(yōu)于其他方案，患者無進展生存期更長。圖4.伴高危因素人群中2年PFS率增量做好自我管理，堅持定期隨訪想要達到理想的治療效果，除了要選擇使用高效的治療方案，也離不開患者自身的努力。首先，遵循醫(yī)囑，堅持完成足量足療程的治療；其次，在結療后不要急著跟醫(yī)生說“拜拜”，而是要堅持定期隨訪：一般情況下，在結療后的2年內每3個月復查1次，之后每6個月復查1次至第5年，此后每年復查1次。其間如果出現(xiàn)異?；虿皇娣那闆r則應及時來院就診。最后，患者保持良好的生活習慣和樂觀的心態(tài)也是尤為重要。很多患者在患病后往往會郁郁寡歡，逃避現(xiàn)實。強烈呼吁：若體力允許，可盡早回歸正常生活和（或）工作，這是幫助我們患者走出心理困境最有效的方式。陽光總在風雨后，祝愿每位患者都能得到治愈，不再復發(fā)！

淋巴瘤的分期是用于指導治療方案，并與預后密切相關的重要依據(jù)。一般來說，淋巴瘤的分期主要分為四期，即Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。以下是對各期的具體說明：Ⅰ期淋巴瘤定義：病變累及單一區(qū)域的淋巴結，或局限性累及一個結外器官或位點。例如，左頸部淋巴結被侵犯，無論是一個還是兩個淋巴結，都屬于Ⅰ期。特點：此時患者可能沒有明顯的不適癥狀，病變范圍相對局限。Ⅱ期淋巴瘤定義：病變累及橫膈同側的2個或以上的淋巴結區(qū)域，或者局限性累及1個淋巴結結外器官或部位，并區(qū)域內淋巴結受累，有或無橫膈同側其他淋巴結區(qū)受累。例如，縱隔肺部淋巴結和頸部淋巴結同時受侵，但沒有跨越胸腔和腹腔，就屬于Ⅱ期。特點：患者可能出現(xiàn)淋巴結腫大等癥狀，病變范圍較Ⅰ期擴大。Ⅲ期淋巴瘤定義：病變累及橫膈兩側的淋巴結區(qū)，也可能伴隨著相鄰的淋巴結受累，或者脾受累，或兩者都有。即胸腔和腹腔的淋巴結都有受侵，無論受侵的淋巴結個數(shù)是多少，都屬于Ⅲ期。特點：患者除了可能出現(xiàn)淋巴結腫大外，還可能伴有發(fā)熱、呼吸困難、心律不齊等癥狀，病變范圍進一步擴大。Ⅳ期淋巴瘤定義：病變呈彌漫性或播散性累及1個以上的結外器官，包括肝、骨髓、肺或腦脊液等。任一受累器官均符合此標準，伴或不伴淋巴結轉移，或者孤立的結外器官受累但遠處有受累。例如，淋巴瘤細胞侵犯到肺、肝、骨髓等器官，就屬于Ⅳ期。特點：患者可能出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血等惡病質的癥狀，病變范圍最廣，預后相對較差。附加分組除了上述的四期分期外，淋巴瘤患者還可以根據(jù)是否出現(xiàn)全身癥狀進行A、B兩組的劃分：A組：患者無明顯的全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、體重減輕等。B組：患者出現(xiàn)全身癥狀，如原因不明的發(fā)熱（體溫38℃以上，連續(xù)三天以上）、盜汗（入睡后出汗）、6個月內體重下降超過10%等。總結淋巴瘤的分期和分組對于制定治療方案和評估預后具有重要意義。患者應及時就醫(yī)，通過相關檢查明確分期和分組，以便得到更加精準和有效的治療。

如果把病理診斷比作數(shù)學試卷，那淋巴瘤可以說是最后一道應用題，對病理醫(yī)生挑戰(zhàn)很大。因為淋巴瘤雖然只有b細胞淋巴瘤和TNK細胞淋巴瘤的腫瘤，但它分型有100多種亞型，不僅惡性程度不同，治療意見也差異很大，必須進行詳細的區(qū)分，而且要詳細區(qū)分最基礎的就是要進行免疫組化檢測細胞中的特殊蛋白，這個往往需要兩到三組免疫組化才能夠最終結論，如果難度大，還需要做更復雜的檢測來鑒別，這些都需要消耗很多的時間

臨床上我們一般通過完全緩解，也就是CR部分緩解，也就是pr疾病穩(wěn)定也就是sd，疾病進展也就是PD等四種情況來評價淋巴瘤的治療效果。完全緩解尸體治療后通過血液體格檢查、CT或者Padcd等影像性檢查以及骨髓檢查等醫(yī)學手段,皆不能發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，各項指標均恢復正常。部分緩解是指通過醫(yī)療檢查顯示肝脾縮小,且淋巴結腫塊縮小50%以上，說明治療產(chǎn)生了一定效果，疾病穩(wěn)定。涉及腫瘤的兩個最大直徑,沉積縮小不足50%，或者大小無明顯變化，說明治療成功限制的腫瘤發(fā)展。疾病進展指腫瘤增大或者出現(xiàn)新的病灶，甚至出現(xiàn)了骨髓侵犯，說明治療效果不好。你記住了嗎？

濾泡性淋巴瘤作為最常見的惰性淋巴瘤排查，可以注意這三點，第一，經(jīng)常摸一摸頸部，腋下腹股溝。濾泡性淋巴瘤多表現(xiàn)為廣泛性的無痛性淋巴結腫大。第二，觀察全身癥狀，預防性淋巴瘤隨著疾病進展，大多數(shù)會出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦、全身皮膚瘙癢。如果出現(xiàn)不明原因的以上癥狀，要及時到醫(yī)院就診。第三，堅持每年體檢。預防性淋巴瘤早期癥狀不明顯，但有些患者會有腹腔內淋巴結腫大。定期做血常規(guī)、血栓化、b超等檢查很有必要。

2024年7月30日接診一何姓，女，41歲，因右頸部無痛性淋巴結腫大3個月就診。3月前無誘因出現(xiàn)右頸部淋巴結腫大，無紅腫疼痛，無潮熱盜汗，當時未引起重視。近半月出現(xiàn)頸部腫大淋巴結呈緩慢增大，伴乏力，腹股溝、腋下多處淋巴結腫大，并出現(xiàn)腹脹胸悶，不思飲食，體重有所下降。7月30日在消化科門診行腹部CT示：腹膜后多發(fā)腫大淋巴結，局部融合，淋巴瘤不除外；膽囊高張；腹盆腔積液；雙側胸腔積液；雙下肺膨脹不全，建議增強掃描進一步分析。為明確病性收入院。入院時查體：淺表多處可及腫大淋巴結，右頸部、腋下、腹股溝。淋巴結腫大原因：全身炎癥反應；結核；結締組織??；淋巴瘤。建議完善檢查：但患者很排斥西醫(yī)，只接受中醫(yī)中藥，好不容易接受腹腔穿刺引流以減輕腹脹及頸部淋巴結穿刺活檢。住院期間多次反復與患者家屬交流溝通：若病理出來后建議中醫(yī)藥基礎上適度化療等積極治療，但患者相當排斥西醫(yī)。現(xiàn)在病理出來了：這種腫瘤經(jīng)規(guī)范治療后可以達到臨床治愈的，讓我怎樣讓你相信現(xiàn)代中醫(yī)、中西融合呢？