顱骨修補(bǔ)手術(shù)，一般去骨瓣手術(shù)后三個(gè)月左右是最佳時(shí)機(jī)。穆蒼山主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，前次手術(shù)三個(gè)月后頭皮愈合良好，皮下組織也恢復(fù)得比較好，這時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，有利于組織分離操作，有利于減少術(shù)中出血，做到少出血甚至幾乎不出血，可以很好地保護(hù)各層組織結(jié)構(gòu)，減少皮下積液、顳肌萎縮、術(shù)后感染、愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

近年由于各類事故的頻發(fā)，各類顱腦外傷的頻發(fā)以及各種顱腦外科手術(shù)的開(kāi)展，神經(jīng)外科臨床中，對(duì)于顱骨缺損這類疾患也更加常見(jiàn)。相應(yīng)地，顱骨修補(bǔ)手術(shù)也就需要更加廣泛地開(kāi)展。顱骨修補(bǔ)手術(shù)是神經(jīng)外科當(dāng)中的一項(xiàng)經(jīng)典的、常規(guī)的手術(shù)，技術(shù)是非常成熟的，手術(shù)也是比較安全的。很多人可能認(rèn)為這種常規(guī)手術(shù)很簡(jiǎn)單，但其實(shí)越是這種常規(guī)手術(shù)越是很考驗(yàn)術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的，需要慎重對(duì)待。當(dāng)然這跟所使用的修補(bǔ)材料也有一定關(guān)系，比如傳統(tǒng)鈦網(wǎng)材料修補(bǔ)術(shù)后更易出現(xiàn)材料外露的情況，但有些地方醫(yī)院即使采用新型的聚醚醚酮PEEK材料，也有出現(xiàn)材料外露失敗的情況。我們門診就曾接診過(guò)一些外院修補(bǔ)失敗案例，我們團(tuán)隊(duì)分別為他們進(jìn)行了取出重修。目前我們這兒廣泛開(kāi)展顱骨修補(bǔ)治療，從醫(yī)30余年來(lái)，做過(guò)的病例很多，經(jīng)驗(yàn)還是很豐富的。我們團(tuán)隊(duì)率先引入先進(jìn)的聚醚醚酮peek材料，并且不斷進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)革新，還引入了美容整形理念，綜合開(kāi)展peek顱骨修復(fù)整形手術(shù)，可以達(dá)到結(jié)構(gòu)完整、功能完善、外形美觀的良好修復(fù)效果。同時(shí)憑借多年臨床經(jīng)驗(yàn)，我們非常注重術(shù)中對(duì)血管、神經(jīng)、皮膚及各層膜結(jié)構(gòu)的保護(hù)，精細(xì)分離，精準(zhǔn)復(fù)位，術(shù)后必要時(shí)應(yīng)用皮膚減張器，促進(jìn)皮膚更好愈合，做好圍術(shù)期的管理，預(yù)防感染，并指導(dǎo)患者出院后一段時(shí)間的自我護(hù)理和注意事項(xiàng)，有效預(yù)防材料外露的情況。

北京衛(wèi)視《生命緣》欄目播出5歲孩子修復(fù)頭骨的特別節(jié)目：5歲男孩高空墜落顱骨缺損，航空總醫(yī)院穆蒼山主任團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用3D打印技術(shù)進(jìn)行顱骨“拼圖”，為孩子實(shí)現(xiàn)完美顱骨修復(fù)整形。系列節(jié)目之十八：完成顱骨修復(fù)手術(shù)，5歲男孩乖得讓人心疼

顱骨是人體骨骼中最堅(jiān)硬的一組骨組織之一，對(duì)大腦及頭面部器官起著非常重要的保護(hù)和支持作用，為腦神經(jīng)功能的正常運(yùn)行提供了封閉穩(wěn)定的顱腔環(huán)境，可以說(shuō)是支持著整個(gè)機(jī)體的健康運(yùn)行。如果顱骨受到危害或破壞，那可能直接威脅大腦的安全，影響整個(gè)機(jī)體健康，甚至危及生命。但是現(xiàn)實(shí)生活中總是充滿著各種危險(xiǎn)，顱骨固然是很堅(jiān)硬，平時(shí)起著強(qiáng)有力的防護(hù)作用。但是當(dāng)受到外界的巨大暴力沖擊時(shí)，也可能會(huì)遭到損壞。比如說(shuō)嚴(yán)重的交通事故、生產(chǎn)事故、高空墜物等情況就有可能直接損壞顱骨，或者導(dǎo)致顱內(nèi)損傷合并顱內(nèi)壓高的情況需要去骨瓣減壓，還有就是很多自發(fā)性的顱腦疾患像腦出血、腦腫瘤、嚴(yán)重的大面積腦梗塞等也可能合并顱內(nèi)壓增高，也需要去骨瓣減壓，這些情況就會(huì)遺留顱骨缺損。去骨瓣后，局部沒(méi)有了堅(jiān)硬顱骨的強(qiáng)力防護(hù)，會(huì)非常危險(xiǎn)的。那么去骨瓣后怎么保護(hù)頭部呢?去骨瓣后，一般需要3個(gè)月左右之后才能進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，這期間怎么保護(hù)頭部的確是非常重要的。這時(shí)要注意不要進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，不要參加重體力勞動(dòng)，頭部活動(dòng)幅度不要太大，尤其要注意不要磕著碰著顱骨缺損的局部，防止外界物體的撞擊，睡覺(jué)的時(shí)候注意不要壓迫到缺損區(qū)域，必要時(shí)可佩戴適度寬松的發(fā)帶，對(duì)缺損局部進(jìn)行保護(hù)。另外去骨瓣后怎么保護(hù)頭部這個(gè)問(wèn)題，最重要的還是及時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，一般去骨瓣后三個(gè)月左右就可以做修補(bǔ)了。目前鄭州黃河中心醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)就在廣泛開(kāi)展顱骨修補(bǔ)方面的診療工作，團(tuán)隊(duì)較早引入了目前十分先進(jìn)的聚醚醚酮PEEK作為顱骨修補(bǔ)材料，并且不斷總結(jié)提高、改進(jìn)革新技術(shù)，不斷進(jìn)行材料的優(yōu)化設(shè)計(jì)，還引入美容整形理念，從而綜合開(kāi)展PEEK顱骨修復(fù)整形術(shù)，取得了突出的臨床效果。

北京衛(wèi)視《生命緣》欄目播出5歲孩子修復(fù)頭骨的特別節(jié)目：5歲男孩高空墜落顱骨缺損，航空總醫(yī)院穆蒼山主任團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用3D打印技術(shù)進(jìn)行顱骨“拼圖”，為孩子實(shí)現(xiàn)完美顱骨修復(fù)整形。系列節(jié)目之五：2歲半男童高處墜落，開(kāi)顱搶救術(shù)后遺留顱骨缺損

關(guān)于顱骨修補(bǔ)的問(wèn)題，除了手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，材料的選擇也非常重要，現(xiàn)在就臨床上經(jīng)常使用的幾種材料說(shuō)明如下：1；硅橡膠多為復(fù)合甲基乙烯基硅橡膠夾針織滌綸網(wǎng)，經(jīng)高溫高壓硫化處理后成型，是一種非金屬顱骨修補(bǔ)材料，容易裁剪固定，隔熱絕緣性好，具有良好的生物相容性，成形后外觀滿意，可透過(guò)影像學(xué)掃描檢查，且價(jià)格低廉。但由于硅橡膠較厚，質(zhì)地軟，強(qiáng)度欠佳，術(shù)中修補(bǔ)邊緣不平整、移位上翹，且不易固定，在縫合時(shí)容易撕裂，術(shù)后不良反應(yīng)較多，且隨著時(shí)間推移容易老化變形，對(duì)于兒童生長(zhǎng)發(fā)育不利。近年來(lái)多有報(bào)道采用硅橡膠進(jìn)行缺損顱骨修補(bǔ)存在不同程度的術(shù)后皮下積液、排異反應(yīng)、顱內(nèi)感染、修復(fù)術(shù)后外觀仍有不足、容易松動(dòng)等不良反應(yīng)，故已逐漸較少單獨(dú)運(yùn)用。目前多用于口腔頜面外科組織修復(fù)如乳硅橡膠義耳、義齒、顳頜關(guān)節(jié)，骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨損傷修復(fù)等。2；自體骨瓣自體骨瓣來(lái)源于自身供體，保持正常的弧度和厚度，大部分能達(dá)到解剖學(xué)修復(fù)，修補(bǔ)后骨性愈合，外觀良好，保持正常顱骨的生理功能，吸收變形少，且骨細(xì)胞保持活性[，骨細(xì)胞、血管具有潛在的再生能力，后期有利于生長(zhǎng)發(fā)育;其次手術(shù)操作簡(jiǎn)便，具有良好的塑形性，原位修補(bǔ)再植后，保留在皮肌瓣上骨膜、周圍正常骨及頭皮結(jié)締組織化生進(jìn)行的轉(zhuǎn)導(dǎo)誘導(dǎo)成骨作用，能促進(jìn)新生骨再生;另外自體骨瓣無(wú)免疫抗原性，在保存良好的條件下多不引起自身排斥反應(yīng)。運(yùn)用自體顱骨修復(fù)，不僅避免人工材料高昂修復(fù)材料費(fèi)，同時(shí)避免異物感對(duì)患者產(chǎn)生的精神壓力。自體骨的儲(chǔ)存方式可能對(duì)術(shù)后骨質(zhì)吸收發(fā)生率產(chǎn)生不同程度影響，股部皮下、腹壁瓣的使用需要在術(shù)后3月內(nèi)骨瓣骨質(zhì)吸收前取出修補(bǔ)，延后取出可見(jiàn)骨瓣變小，影響美觀且塑形后容易出現(xiàn)局部松動(dòng)。體外保存包括乙醇、蜂蜜浸泡，煮沸法，輻射、冰凍法等，目前認(rèn)為超低溫保存最為適宜。然而頭部創(chuàng)傷的破損組織可能已有潛在的污染，進(jìn)行冰凍骨瓣的保存后進(jìn)行修補(bǔ)從而增加感染的機(jī)會(huì)，超低溫也只是延長(zhǎng)離體骨瓣的氧化時(shí)間，隨著放置時(shí)間延長(zhǎng)，回植后骨質(zhì)吸收率逐漸增加，植入機(jī)體后周圍毛細(xì)血管無(wú)法生長(zhǎng)，局部微循環(huán)血供差，可能也是術(shù)后感染的主要原因之一。目前尚無(wú)明確的離體骨瓣冰凍保存時(shí)間，患者病情及康復(fù)情況也需同時(shí)考慮，因此不適合時(shí)間較長(zhǎng)的顱骨缺損患者修補(bǔ)。3；鈦網(wǎng)鈦合金以其良好的組織生物相容性、高強(qiáng)度的堅(jiān)韌性，較低的感染率成為目前臨床運(yùn)用較廣泛的顱骨修復(fù)材料，有利于后期肉芽組織貫穿生長(zhǎng)固定。且不影響CT、MRI及腦電圖掃描檢查，干擾因素較小。目前常用的包括二維、三維鈦網(wǎng)，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的鈦網(wǎng)。對(duì)于額部、顳頂部等缺損部位較小的顱骨修補(bǔ)，以及枕頂部等對(duì)于美觀要求較低部位的缺損，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的塑形裁剪，二維鈦網(wǎng)完全可以達(dá)到完美的修補(bǔ)效果;對(duì)于顴突、眼眶上緣等形狀不規(guī)則、凹凸曲度變化大的部位，普通二維鈦網(wǎng)容易出現(xiàn)對(duì)比健側(cè)外形差異大、鈦網(wǎng)翹邊、皮下積液等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)鈦網(wǎng)外露。而三維鈦網(wǎng)保留了二維鈦網(wǎng)的優(yōu)良特性，結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)高度還原了缺損顱骨三維解剖立體形態(tài)，術(shù)中直接覆蓋骨窗邊緣，少量鈦釘即可牢靠固定，塑形滿意較高，同時(shí)顯著縮短全麻時(shí)間。三維組在手術(shù)平均用時(shí)、螺釘平均使用數(shù)量和塑形滿意度方面優(yōu)于二維組，同時(shí)三維組住院平均費(fèi)用明顯高于二維組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外還有菱形鈦網(wǎng)，其強(qiáng)度及可塑性介于二維、三維之間，適宜手工塑形，利于組織的附著，但是清洗較困難，裁剪后會(huì)形成銳利的邊緣，可能刺激軟組織引起頑固性疼痛。顳肌外鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)式簡(jiǎn)單，減少了術(shù)中損傷，有利于保護(hù)局部側(cè)支循環(huán)，但術(shù)后仍影響咬合功能，且鈦板外感染風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)能恢復(fù)頜面部正常解剖結(jié)構(gòu)，但由于損傷較大，術(shù)中出血較多，同時(shí)破壞了剛剛建立起來(lái)的局部側(cè)支循環(huán)，不利于腦功能的恢復(fù)。鈦合金材料存在導(dǎo)電性、導(dǎo)熱性，術(shù)后對(duì)電磁波干擾和外界溫差不能控制，有報(bào)道稱患者在使用手機(jī)會(huì)有不適感。目前仍有眾多鈦網(wǎng)研究，希望將來(lái)研究出理想的鈦合金材料用于顱骨修補(bǔ)。4；聚醚醚酮（PEEK）材料聚醚醚酮是2013年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)上市的新興骨移植修補(bǔ)材料，為一種人工合成的芳香族以酮鏈相連接半水晶樣多聚體。初期用于脊柱、髖骨手術(shù)，由于其生物機(jī)械性能與皮質(zhì)骨相似，尤其對(duì)伴眶周、顴骨顴弓和部分上頜骨等不規(guī)整骨缺損，聚醚醚酮植入體能獲得極佳的外形修復(fù)效果;其次還可用微型鈦板、鈦釘將聚醚醚酮與周圍殘留骨邊緣進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定連接;另外聚醚醚酮能耐受腫瘤手術(shù)后的放療，同時(shí)無(wú)不良反應(yīng)產(chǎn)生。但是，聚醚醚酮植入材料的個(gè)體化設(shè)計(jì)和加工費(fèi)用較高，再加上運(yùn)輸成本，目前還未列入醫(yī)保范圍，大部分患者難以承受，并且聚醚醚酮的遠(yuǎn)期療效未知，需要繼續(xù)觀察。根據(jù)以上情況，個(gè)性化慎重選擇符合每個(gè)患者實(shí)際的材料是比較重要的。

顱骨修補(bǔ)的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇1；閉合性顱骨骨折、頭皮完整及損傷比較輕，腦損傷不嚴(yán)重者，可在凹陷粉碎骨片清除的同時(shí)行一期顱骨成形術(shù)。2；一般情況下無(wú)感染的傷口，在傷后3-6個(gè)月行顱骨成形術(shù)為宜。對(duì)于感染傷口，應(yīng)該視感染范圍和程度而定，最快也需要等傷口完全愈合6個(gè)月以上方可考慮修補(bǔ)。3；顱骨缺損區(qū)有廣泛頭皮瘢痕時(shí)，可考慮分期手術(shù)。4；小兒顱骨缺損不宜于6歲前修補(bǔ)，6歲以后顱骨生長(zhǎng)明顯緩慢，可考慮修補(bǔ)顱骨。

今天談點(diǎn)顱骨修補(bǔ)的相關(guān)知識(shí)。臨床上經(jīng)常碰到顱骨缺損的病人，一般來(lái)說(shuō)缺損直徑大于4厘米，建議做顱骨修補(bǔ)。下面就幾個(gè)大家感興趣的問(wèn)題探討一下： 一、什么時(shí)候做顱骨修補(bǔ)？簡(jiǎn)單一句話回答，越早越好。一般術(shù)后2個(gè)月至半年。最早我們見(jiàn)過(guò)術(shù)后12天即行顱骨修補(bǔ)的病人，病人因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，行彈簧圈栓塞術(shù)。術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)增高，遂行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后10天骨窗張力明顯下降，術(shù)后12天行顱骨修補(bǔ)術(shù)。最晚不提倡術(shù)后2年。那么顱骨修補(bǔ)時(shí)間的早晚分別有什么優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)呢？越早越好分離組織，但感染的概率增加。隨著現(xiàn)在病原學(xué)檢查及抗感染藥物的進(jìn)步，這個(gè)問(wèn)題越來(lái)越不重要。此外，越來(lái)越多的病例證實(shí)早做顱骨修補(bǔ)可以促進(jìn)腦組織血供，緩解腦積水及硬膜下積液，進(jìn)而促進(jìn)腦功能恢復(fù)。晚做的感染風(fēng)險(xiǎn)較低，但分離組織困難，導(dǎo)致癲癇風(fēng)險(xiǎn)、血管、神經(jīng)及腦組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。尤其是骨窗凹陷明顯的環(huán)鋸綜合征（骨窗下陷綜合征）病人更要慎重。 骨窗凹陷明顯的環(huán)鋸綜合征（骨窗下陷綜合征） A為顱骨修補(bǔ)術(shù)前；B為顱骨修補(bǔ)后出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，中線向修補(bǔ)側(cè)移位；C為對(duì)側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后，彌漫性腦腫脹。 二、就額顳去骨瓣病人，選擇顳肌下還是顳肌外？后者手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷??；前者手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大。因此很多術(shù)者喜歡顳肌外修補(bǔ)，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，很多顳肌外修補(bǔ)的病人，出現(xiàn)修補(bǔ)材料松動(dòng)、外露，甚至感染?？赡艿脑蚴请S著咀嚼運(yùn)動(dòng)，修補(bǔ)材料被反復(fù)搖晃，直至松動(dòng)。 顳肌外修補(bǔ)的病人，出現(xiàn)修補(bǔ)材料松動(dòng)、外露。 三、選擇什么修補(bǔ)材料？可選擇自體顱骨、有機(jī)玻璃、普通鈦網(wǎng)、三維適型鈦板、PEEK(聚醚醚酮)材料等。自體顱骨需要無(wú)菌狀態(tài)下零下80度冰箱保存，優(yōu)點(diǎn)是組織相容性好，但溶骨的概率高。自體骨保存一般時(shí)間不能超過(guò)3個(gè)月。也可以把骨瓣植入腹直肌前鞘內(nèi)或鄰近頭皮的帽狀腱膜下，這樣做會(huì)增加病人的損傷，而且溶骨明顯，所以基本不用這種方法。有機(jī)玻璃由于容易破裂，目前已經(jīng)淘汰。普通鈦網(wǎng)可塑性差，固定困難。三維適型鈦板，無(wú)需塑形，可直接固定，缺點(diǎn)是對(duì)溫度敏感，尤其是冬天，室外頭皮冷感明顯。此外還有極個(gè)別的病人對(duì)鈦金屬過(guò)敏，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致鈦板外露。PEEK材料是一種新型顱骨修補(bǔ)材料，組織相容性好、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，導(dǎo)熱性接近顱骨，因此沒(méi)有明顯頭皮冷感。目前認(rèn)為是最適合的顱骨修補(bǔ)材料，但價(jià)格昂貴，而且必須做顳肌下修補(bǔ)。 體骨修補(bǔ)后出現(xiàn)溶骨現(xiàn)象 PEEK(聚醚醚酮)材料修補(bǔ)顱骨缺損。四、顳肌下修補(bǔ)最困難的一步是顳肌分離，解決方案有幾種？以前去骨瓣減壓手術(shù)，一般不用人工硬膜修補(bǔ)，而是用顳肌直接縫合在硬膜上，這樣的情況分離顳肌非常困難，而且容易出現(xiàn)腦脊液漏，甚至顱內(nèi)出血，癲癇癥狀加重的情況也時(shí)有發(fā)生?，F(xiàn)在去骨瓣減壓手術(shù)，一般會(huì)用人工硬膜材料修補(bǔ)缺損的硬膜，或者用自體組織修補(bǔ)，如骨膜或顳肌筋膜。經(jīng)過(guò)這樣處理的病人一般來(lái)說(shuō)分離起來(lái)相對(duì)容易一些。國(guó)外還報(bào)道了一種方法：減壓手術(shù)中，在硬膜與顳肌之間植入聚乙烯之類的材料，這樣顳肌與硬膜幾乎沒(méi)有粘連。還有一種方法，就是修補(bǔ)術(shù)中，直接剪開(kāi)硬膜直達(dá)腦組織，把硬膜和顳肌一起從腦組織上分離，再用人工硬膜修補(bǔ)缺損的硬膜，再植入顱骨修補(bǔ)材料。這種方法可能會(huì)出現(xiàn)不必要的腦組織、血管損傷，不太被大家接受。 五、分離顳肌的手術(shù)技巧：分離好皮瓣后，先在顳側(cè)的骨窗邊緣切開(kāi)顳肌，再在額側(cè)的骨窗邊緣靠近額角突處切開(kāi)顳肌，在此過(guò)程中可以感知顳肌的厚度，一手用鑷子或止血鉗將顳肌稍微提起，另一手用電刀凝的功能，刀頭平行于腦表面，小心分離，顳肌的肌纖維有一定的指導(dǎo)意義。萬(wàn)一分離過(guò)程中硬膜破了，就縫合一針，破口處塞肌肉塊或明膠海綿后打結(jié)即可。顳側(cè)分離感覺(jué)困難，就從額側(cè)繼續(xù)分離，兩側(cè)交替進(jìn)行，也可用皮鉤牽拉，逐漸會(huì)合，直至顳肌完全分離。 分離顳肌后，將顳肌固定在三維適型鈦板上。 六、合并腦積水的病人，顱骨修補(bǔ)與腦積水的處理需不需要分期，如何分期，哪個(gè)在前哪個(gè)在后？一般來(lái)說(shuō)兩者可以同期處理，但一些特殊情況下，也分先后。比如切口沒(méi)有愈合，但腦積水越來(lái)越重，那么就要先處理腦積水，但要注意壓力檔位不要太低，避免出現(xiàn)環(huán)鋸綜合征。一旦條件允許，盡早行顱骨修補(bǔ)！