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馮國(guó)余副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 病例1 男性，28歲，2011年3月16日下午兩點(diǎn)半左右吃飯時(shí)突發(fā)昏迷，急送我院行頭顱CT檢查提示：右顳頂腦出血破入腦室，出血量約100ml，患者一側(cè)瞳孔已散大，腦疝形成，意識(shí)處于中度昏迷，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，時(shí)間就是生命，神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員積極術(shù)前準(zhǔn)備后，馬上去手術(shù)室在全麻下行開顱手術(shù)，腦內(nèi)血腫全部清除干凈，術(shù)后昏迷16天后意識(shí)清楚，患者的生命終于保住了，但是是什么原因?qū)е履X出血呢？患者這么年輕，又沒有高血壓病史，為了明確出血原因，我們給患者進(jìn)行了CTA和MRA檢查，發(fā)現(xiàn)患者右頂部有一團(tuán)畸形血管，導(dǎo)致腦出血的罪魁禍?zhǔn)捉K于被找到了，于是行DSA檢查證實(shí)畸形血管團(tuán)的存在，第二次開顱手術(shù)，將畸形血管團(tuán)切除，術(shù)后行腦血管造影證實(shí)病灶完全消失，目前患者已能正常行走和生活。 病例2 男性，44歲，2011年7月5日晚八點(diǎn)急診入院，家屬代訴患者晚五點(diǎn)左右突感頭痛，嘔吐，很快就意識(shí)喪失，到我院后行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腦室出血，即刻行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后6天意識(shí)好轉(zhuǎn)，術(shù)后9天神志清楚，術(shù)后10天復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)出血消失；入院3周后行腦血管造影，發(fā)現(xiàn)右頂葉腦動(dòng)靜脈畸形，約4×4cm大小，于是在充分術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下開顱行畸形血管團(tuán)切除術(shù)，手術(shù)歷經(jīng)10個(gè)小時(shí)，術(shù)后患者恢復(fù)很好，意識(shí)、語言、肢體活動(dòng)均正常，在家人陪同下走出病房，高高興興回家。 雖然這兩個(gè)患者最后結(jié)果很滿意，但我們?nèi)圆荒艿粢暂p心，因?yàn)樵摬‰[匿，早期癥狀不明顯，起病突然，如處理不及時(shí)很快就會(huì)導(dǎo)致患者死亡，而且在整個(gè)治療過程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，輕的可能造成很嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失，重的可能就會(huì)危及患者生命，那么腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）到底是一種什么疾病呢？ 腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）屬于顱內(nèi)血管畸形最常見的一種，危害性也最大，它是一團(tuán)發(fā)育異常的病理腦血管，由一支或幾支動(dòng)脈供血，不經(jīng)毛細(xì)血管床，直接向靜脈引流?；窝軋F(tuán)小的直徑不到1cm，大的可達(dá)10cm，內(nèi)有腦組織，體積可隨人體發(fā)育而增長(zhǎng)。顱內(nèi)AVM可發(fā)生在大腦半球的任何部位。本病男性稍多于女性，64%在40歲以前發(fā)病。 AVM主要危害是顱內(nèi)出血，常見的癥狀有頭痛、癲癇等。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療至關(guān)重要，因?yàn)橐坏┏鲅赡苤苯游＜吧?，或造成很?yán)重的神經(jīng)功能損害。在這里提醒大家，如果某人經(jīng)常有頭部不適，癲癇發(fā)作等情況，最好到醫(yī)院去檢查一下，常見的檢查有核磁（MRI＋MRA）和CTA，必要時(shí)可行腦血管造影(DSA),DSA是診斷AVM的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 手術(shù)切除是治療AVM的最徹底方法，應(yīng)用顯微手術(shù)技術(shù)，切除效果還是比較滿意的。其他治療方法還有放射治療和介入治療等。(神經(jīng)外科 馮國(guó)余)2011年10月27日
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黃理金主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腦病外科 一、概述腦動(dòng)靜脈畸形是腦血管畸形中最多見的一種，位于腦的淺表或深部。畸形血管是由動(dòng)脈與靜脈構(gòu)成，有的包含動(dòng)脈瘤與靜脈瘤，腦動(dòng)靜脈畸形有供血?jiǎng)用}與引流靜脈，其大小與形態(tài)多種多樣。顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管畸形屬先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管發(fā)育異常，可分為五種類型：①動(dòng)靜脈畸形(AVM)；②海綿狀血骨瘤；③毛細(xì)血管擴(kuò)張；④靜脈畸形；⑤靜脈曲張。在上述五類血管畸形中以動(dòng)靜脈畸形最常見，占顱內(nèi)幕上血管畸形的62．7％．占幕下血管畸形的42．7％。二、病理生理 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(AVM)是一團(tuán)先天性發(fā)育異常的病態(tài)腦血管．其體積可隨人體發(fā)育而生長(zhǎng)。由一支或幾支彎曲擴(kuò)張的動(dòng)脈供血和靜脈引流而形成的一個(gè)血管團(tuán)，小的直徑不及1cm，大的可達(dá)10cm?；窝軋F(tuán)內(nèi)有腦組織，其周圍腦組織固缺血而萎縮，呈膠質(zhì)增生帶，有時(shí)伴陳舊性出血。畸形血管表面的蛛網(wǎng)膜色白且厚。顱內(nèi)AVM可位于大腦半球的任何部位，呈楔形其尖端指向側(cè)腦室。三、臨床表現(xiàn) 1．出血 畸形血管破裂可導(dǎo)致腦內(nèi)、腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下控出血，出現(xiàn)意識(shí)障礙．頭痛嘔吐等癥狀．但小的出血臨床癥狀不明顯。出血多發(fā)生在腦內(nèi)，有1/3引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，占蛛網(wǎng)膜下腔出血的9％，決于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。據(jù)報(bào)道，30％一65％的AVM首發(fā)癥狀是出血。出血的好發(fā)年齡為20—40歲。一般認(rèn)為單支供應(yīng)動(dòng)脈供血、體積小、部位深在．以及后顱窩AVM容易急性破裂出血。婦女妊娠期，AVM破裂的危險(xiǎn)性增大。近年研究發(fā)現(xiàn)，在各年齡組未破裂的AVM，每年出血率為2％左右。年青病人AVM出血的危險(xiǎn)高于老年病人。AVM再出血率和出血后死亡率都低于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。這是由于出血源多為病理循環(huán)的靜脈，壓力低于腦動(dòng)脈壓。另外，出血較少發(fā)生在基底池，繼發(fā)出血后的腦血管痙攣也少見。 2．抽搐成人21％一67％以抽搐為首發(fā)癥狀，一半以上發(fā)生在30歲前，多見于額、顳部AVM。額部AVM多發(fā)生抽搐大發(fā)作，頂部以限局性發(fā)作為主。AVM發(fā)生抽搐與腦缺血、病變周圍進(jìn)行性膠質(zhì)增生，以及出血后的含鐵血黃素刺激大腦皮層有關(guān)。14％一22％出過血的AVM會(huì)發(fā)生抽搐。早期抽搐可服藥控制發(fā)作，但最終藥物治療無效，抽搐很難控制。由于長(zhǎng)期頑固性癲癇發(fā)作，腦組織缺氧不斷加重，致使病人智力減退。 3．頭痛 一半AVM病人曾有頭痛史。頭痛可呈單側(cè)局部，也可全頭痛．間斷性或遷移性。頭痛可能與供血?jiǎng)用}、引流靜脈以及竇的擴(kuò)張有關(guān)，有時(shí)與AVM小量出血、腦積水和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 4．神經(jīng)功能缺損 未破裂出血的AVM中，有4％一12％為急性或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損。腦內(nèi)出血可致急性神經(jīng)功能缺損。由于AVM盜血作用或合并腦積水．病人神經(jīng)功能缺損呈進(jìn)行性，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、視野以及語言功能障礙。個(gè)別病人可有頭顱雜音或三叉神經(jīng)痛。 5．兒童大腦大靜脈畸形也稱大腦大靜脈瘤，可以導(dǎo)致心衰和腦積水。四、診斷 1．頭部CT 經(jīng)加強(qiáng)掃描AVM表現(xiàn)為混雜密度區(qū)，大腦半球中線結(jié)構(gòu)無移位。在急性出血期，CT可以確定出血的部位及程度。 2．頭部MRI 因病變內(nèi)高速血流表現(xiàn)為流空現(xiàn)象，另外，MRI能顯示良好的病變與腦解剖關(guān)系，為切除AVM選擇手術(shù)入路提供依據(jù)。 3．腦血管造影是確診本病的必須手段。全腦血管造影并連續(xù)拍片．可了解畸形血管團(tuán)大小、范圍、供血?jiǎng)用}、引流靜脈以及血流速度有時(shí)還可見由對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的盜血現(xiàn)象。 4．腦電圖檢查 患側(cè)大腦半球病變區(qū)及其周圍可出現(xiàn)慢波或棘波。對(duì)有抽搐的病人術(shù)中腦電圖監(jiān)測(cè)，切除癲癇病灶，可減少術(shù)后抽搐發(fā)作。五、治療1．手術(shù)切除為治療顱內(nèi)AVM的最根本方法，不僅能杜絕病變?cè)俪鲅€能阻止畸形血管盜血現(xiàn)象，從而改善腦血流。只要病變位于手術(shù)可切除部位均應(yīng)進(jìn)行開顱切除。應(yīng)用顯微手術(shù)技術(shù)，顱內(nèi)AVM手術(shù)切除效果滿意。 對(duì)AVM出血形成血腫的急診病人，有條件者應(yīng)在術(shù)前完成腦血管造影，以明確畸形血管情況。病人已發(fā)生腦疝，無條件行腦血管造影，可緊急開顱手術(shù)．先清除血腫降低顱壓．搶救生命，待二期手術(shù)再切除畸形血管。未行血管造影貿(mào)然切除畸形血管是危險(xiǎn)的。2．介入治療，經(jīng)血管內(nèi)栓塞操作簡(jiǎn)單、患者痛苦小、對(duì)腦組織創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、不損傷血管周圍的正常穿通血管、可為手術(shù)切除創(chuàng)造有利條件，治療后隨訪結(jié)果證實(shí)療效肯定。對(duì)于適合介入治療的患者應(yīng)首選介入治療。3．對(duì)位于腦深部重要功能區(qū)如腦干、間腦等部位的AVM，不適宜手術(shù)切除。手術(shù)切除后殘存的AVM，直徑小于3cm，可考慮γ一刀或X一刀治療，使畸形血管內(nèi)皮緩慢增生，血管壁增厚．形成血栓而閉塞、但在治療期間．仍有出血可能。若首選γ一刀或X一刀治療，應(yīng)對(duì)含有動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈囊性擴(kuò)張的病灶持慎重態(tài)度。因?yàn)樵趧?dòng)脈結(jié)構(gòu)中，其壁中的彈力纖維較內(nèi)皮細(xì)胞更易受到放射線的損害，早期斷裂后會(huì)加重瘤壁的脆弱，可能在整個(gè)病灶愈合之前破裂出血而使病情惡化。4. 以介入栓塞為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。即在栓塞后根據(jù)病變的實(shí)際情況選用手術(shù)切除或γ一刀或X一刀治療，這樣可以在不損害生活質(zhì)量的前提下，逐步治愈AVM。2011年07月05日3106
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