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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 作者 湘雅三醫(yī)院普外科 盧煥元顧名思義，門靜脈血栓形成是指發(fā)生于門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓。據(jù)我科對大量肝硬化門脈高壓癥患者長期追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，肝硬化門脈高壓癥患者中大約有4-5%的患者合并有門靜脈血栓形成，但大部分患者沒有任何癥狀，少部分患者出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀，門靜脈完全阻塞出現(xiàn)便血或血性腹水需急癥手術(shù)門靜脈切開取栓者非常少見。門脈高壓癥患者脾切除術(shù)后相對較多，外院報道達(dá)20%以上，據(jù)我院資料，門脈高壓癥脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率不到10%，當(dāng)然門靜脈系統(tǒng)血栓形成原因復(fù)雜。肝硬化門靜脈高壓癥主要是因為門靜脈壓力升高，門靜脈系統(tǒng)血管壁變薄，血管擴張迂曲，造成門靜脈及其屬支的向肝性血流的減少和血流速度的減慢造成渦流致血小板堆積形成血栓。治療方法上主要是抗凝、溶栓，對于溶栓無效者，除了手術(shù)之外還可以通過介入法行肝內(nèi)門體分流手術(shù)（TIPS）改變門靜脈系統(tǒng)血液動力學(xué)狀態(tài)來治療和預(yù)防門靜脈系統(tǒng)血栓形成，起到可降低門靜脈系統(tǒng)壓力，預(yù)防和治療食管胃底曲張靜脈破裂出血的作用。我科最近與放射科密切合作完成了1例肝硬化門脈高壓癥合并門靜脈系統(tǒng)血栓形成經(jīng)溶栓治療失敗的患者的TIPS治療，取得了滿意的效果?；颊邽?8歲女性，肝炎病史10年，反復(fù)嘔血黑便1年，來我院就診。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)重度食管靜脈曲張（如圖A），經(jīng)1年4次內(nèi)鏡套扎治療，食管曲張靜脈達(dá)到根治，但檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈主干有一1.5*2cm靜脈栓子，抗凝溶栓治療后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)門靜脈主干血栓仍無變化，且腸系膜上靜脈小支已形成新的靜脈血栓。我科與放射科研究決定，采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流并支架植入（TIPSS）治療該患者。術(shù)中門靜脈間接造影證實肝內(nèi)門靜脈無畸形后，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管經(jīng)肝右靜脈穿通左側(cè)門靜脈支，擴張后植入帶膜支架，術(shù)中通道打開前及支架置入后門靜脈測壓分別為46.8cmH2O和24.5cmH2O，門靜脈系統(tǒng)壓力降低明顯。術(shù)后5天復(fù)查（如圖B），門靜脈系統(tǒng)內(nèi)未見血栓，迂曲擴張門靜脈分支變窄，患者無任何并發(fā)癥，順利出院。 圖A 治療前食管曲張靜脈 圖B TIPSS完成從以前的文獻(xiàn)資料看，門靜脈系統(tǒng)血栓形成被視為分流手術(shù)和TIPS手術(shù)的禁忌癥，近幾年國內(nèi)少數(shù)專家大膽嘗試，打破傳統(tǒng)觀念，為肝硬化門脈高壓癥門靜脈血栓形成的治療提供了新的治療途徑。該方法對于門靜脈系統(tǒng)少量血栓的治療和預(yù)防作用是毋庸置凝的，對于大量門靜脈血栓的治療是否會引起廣泛肺動脈栓塞還要繼續(xù)進(jìn)一步研究和病例積累。當(dāng)然肺部末梢動脈栓塞不一定有很大影響，因為肺組織除了肺動脈供血外還有支氣管動脈的雙重供血。門靜脈栓子多到什么程度就會帶來大的影響成為手術(shù)禁忌，或者用別的方法過濾掉或者抽吸掉這些栓子，使該方法成為治療門靜脈血栓非常安全的常規(guī)手段，這些都是研究者們正在或已經(jīng)在考慮的問題了。2012年1月7日星期六2016年01月16日
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岳振東主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 介入治療科 患者：有十幾天的病情了，在大連就診，不肯辦理入住手續(xù)，肚臍附近有疼痛，很嚴(yán)重至今沒有用任何藥物和手術(shù)治療用什么方法治療的效果要好一些能否達(dá)到痊愈的效果，治療這個病大約能話費多少錢 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院介入?？圃勒駯|：因為門靜脈的特點是兩端毛細(xì)血管，血管內(nèi)無瓣膜。門靜脈非常重要，是肝臟的功能血管，如果門靜脈閉塞或者血栓會引起門脈高壓導(dǎo)致出血。目前對門靜脈的治療最有效的方法是介入治療。因為藥物治療效果差，外科手術(shù)創(chuàng)傷大而且限制多。我科在門靜脈疾病的診斷和治療方面做了大量的研究，形成了成熟的安全的治療方案，可以門診咨詢。2012年05月05日7679
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 門靜脈血栓多數(shù)是在肝硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于肝硬化，引起門靜脈壓力增高，靜脈回流受阻，血流減慢，導(dǎo)致血栓形成。由于門靜脈高壓，引起脾臟增大，脾臟功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血小板下降，血紅蛋白降低，白細(xì)胞減少等。所以，門靜脈血栓的治療很困難，一方面血栓的治療需要抗凝，容易引起出血，另一方面，血小板低的患者很容易出血，需要切除脾臟等處理，在低血小板的情況下，手術(shù)風(fēng)險很高，需要很高的手術(shù)技巧，所以絕大多數(shù)醫(yī)院不能做。要掌握兩方面的平衡，需要豐富的專業(yè)知識。下面是我所做的眾多門靜脈血栓中的一例，現(xiàn)介紹如下：春節(jié)前，寧夏的宋先生的兒子打來電話，說其父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，門靜脈血栓全部沒有了。真是好消息！患者因為長期肝硬化導(dǎo)致門靜脈血栓形成，而且血小板很低，不到3萬，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能治療。后到西安著名的西某醫(yī)院，住院治療無明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生說需要手術(shù)治療但危險很大，不能手術(shù)?；颊邇鹤咏?jīng)過查詢、打聽，最后與我聯(lián)系，經(jīng)過咨詢后，先寄來CT片。在仔細(xì)閱讀CT片后，確定只能先手術(shù)才能解決門靜脈血栓的問題。幾天后，患者及其兒子不遠(yuǎn)萬里來到廣州。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)的手術(shù)，迅速恢復(fù)出院，按要求服藥，血栓完全消失。詳細(xì)情況介紹如下。患者宋某某，男，55歲，寧夏 人。因“間歇性上腹脹3月余”于2011年4月 日入院?；颊哂?月余前無明顯誘因下出現(xiàn)間歇性腹脹，伴有雙下肢浮腫，進(jìn)食后明顯，伴有排便量減少，先后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和西安西某醫(yī)院就診，行CT檢查，診斷為“1.肝硬化失代償期；2.自發(fā)性腹膜炎；3.門靜脈血栓形成；4.脾功能亢進(jìn)；5.麻痹性腸梗阻”，予抗感染、制酸、護(hù)肝等相關(guān)對癥治療后病情好轉(zhuǎn),教授告知由于患者血小板極低，門靜脈血栓不能處理，出院。來我院。體檢發(fā)現(xiàn)脾臟可及肋下５cm。入院后進(jìn)行相關(guān)檢查，護(hù)肝、稀釋血液等處理后，于全麻下行脾臟手術(shù)，盡管患者血小板很低，手術(shù)容易出血，但由于手術(shù)精細(xì)，術(shù)中出血較少，手術(shù)順利。術(shù)中所見：腹腔內(nèi)可見較多清亮淡黃色腹水。肝硬化嚴(yán)重：左右葉均萎縮明顯，肝邊緣及表面呈菠蘿狀結(jié)節(jié)，可見肝表面有小囊腫。脾明顯腫大，約25x18cm,脾門血管曲張嚴(yán)重。食管胃底及胃小彎側(cè)血管曲張明顯。外院CT：肝硬化，脾大，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，腹水，膽囊改變，考慮膽囊炎，胰腺及雙腎未見明顯異常。術(shù)后經(jīng)過全面、精心的護(hù)肝、抗凝等治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，門靜脈血栓減少，出院。出院后按照要求服藥，定期檢查，調(diào)整藥量，現(xiàn)在門靜脈血栓已全部消失。2012年02月29日15096
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汪名權(quán)副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入科 由于門靜脈血栓和門靜脈海綿樣變性患者大多存在慢性門脈高壓，因此我們可通過經(jīng)皮肝穿刺肝內(nèi)門靜脈，然后行球囊擴張、血栓消融，開通門靜脈，必要時行門靜脈支架置入術(shù)或TIPS術(shù)，繼而建立門體分流道，以達(dá)到降低門靜脈壓力的作用。介入治療是治療門靜脈血栓的一條新途徑，療效確實。因其創(chuàng)傷小、療效好、痛苦少、費用低，已逐漸被患者接受，成為主流治療方法。 介入治療的常用途徑有以下幾個：①經(jīng)皮穿肝內(nèi)門靜脈（PTPE）途徑，即直接穿刺肝門靜脈進(jìn)行介入治療。其優(yōu)點是方法簡便，操作距離最直接，可同時作機械碎栓和局部溶栓，甚至行球囊擴張及支架植入術(shù)。其缺點是對存在嚴(yán)重肝硬化腹水、凝血機能低下者,術(shù)后發(fā)生出血的風(fēng)險較高。②經(jīng)頸靜脈穿刺肝內(nèi)門靜脈(TIPS)途徑，即穿刺頸靜脈后再經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈進(jìn)行介入治療。在肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈之間置入金屬支架，建立一分流通道，以降低門靜脈的壓力，并且對已曲張的食道和胃底靜脈進(jìn)行栓塞，達(dá)到止血效果，也可同時作機械碎栓、局部溶栓、球囊擴張。目前TIPS是門靜脈血栓的較好治療方案。因無需經(jīng)皮穿肝，穿刺道不經(jīng)過腹腔，可相對減少溶栓出血風(fēng)險,適用于存在腹水、凝血機能障礙者。由于可以同時行介入性分流術(shù)，故同時可降低門靜脈壓并增加門靜脈血流速度，從而降低血栓的再發(fā)生率。對于門靜脈造影不明顯的病例，可先行PEPT開通門靜脈再行TIPS。 自經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)這種放射介入學(xué)技術(shù)引入臨床以來，已經(jīng)成為控制門靜脈高壓出血、難治性腹水的一種主要治療選擇。本法特別適合于肝硬化、門靜脈高壓，門靜脈大量血栓所致的反復(fù)靜脈曲張出血，曾行脾切除，外科門-腔靜脈分流術(shù)后再出血患者的治療。從肝臟途徑結(jié)合TIPS治療門靜脈海綿樣變性，目前國際上最多的一組完成9例，成功6例。2011年06月07日5118
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