膜性腎病發(fā)病率很高，尤其是近10年以來。今天就講講膜性腎病那些事： 什么是膜性腎病膜性腎病是一種病理診斷，免疫熒光主要表IgG和C3在基底膜沉積，光鏡主要提示基底膜病變。 病因膜性腎病主要分為原發(fā)性腎病和繼發(fā)性膜性腎病，繼發(fā)原因多見于以下幾種： a感染，如肝炎，感染等， b藥物，最常見為非甾體消炎藥， c免疫性疾病，如狼瘡， d腫瘤， e理化因素 臨床表現(xiàn)a水腫，主要表現(xiàn)為顏面及雙下肢水腫，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為胸水及腹水， b疲勞 c尿中泡沫增多 d血脂升高 什么時(shí)候看醫(yī)生如果您發(fā)現(xiàn)水腫，尿里泡沫增多，尿常規(guī)異常請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。 怎么治療膜性腎病的治療需要專科大夫進(jìn)行診斷，評(píng)估，制訂合理治療方案。治療方案可選擇激素聯(lián)合換磷酰胺，小劑量激素聯(lián)合該磷酸酶抑制劑，美羅華。每種治療方案都有不同，包括起效時(shí)間，藥物副作用，用法等等。 預(yù)后膜性腎病預(yù)后一般情況和患者依從性，治療反應(yīng)，PLA2R滴度有關(guān)。部分可自發(fā)緩解，部分可臨床痊愈，部分治療無效，最終進(jìn)展為終末期腎病。 建議膜性腎病，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)治療。

我的腎病可以治好嗎？什么時(shí)候能停藥？需要終身吃藥嗎？北京301醫(yī)院腎臟病科魏日胞這幾個(gè)問題我在出診或在線問診中被患者問過N次了，估計(jì)很多專家也經(jīng)常被問。我也已思考這個(gè)問題有段時(shí)間了，今天想和大家聊聊這個(gè)問題，回答患友及家屬的關(guān)切，也歡迎同行專家關(guān)注斧正。第一：先回答腎臟病可否治好？腎臟病治好、專業(yè)術(shù)語叫作臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：1、尿常規(guī)檢查正常，24小時(shí)蛋白尿小于0.15克（最好尿微量白蛋白排泄也正常）；2、腎功能正常（主要是血肌酐），eGFR-EPI值90-120ml/min； 3、血壓正常；4、臨床治愈是沒有涉及腎臟病理恢復(fù)程度，也沒有涉及腎臟結(jié)構(gòu)是否正常。5、更無法回答停藥后是否會(huì)復(fù)發(fā)的問題。第二、至今被認(rèn)為可達(dá)到上述指標(biāo)的腎病有哪幾種？1、急性鏈球菌感染后腎炎2、急性間質(zhì)性腎炎3、微小病變性腎病綜合征4、急性下尿路感染。但這4種病能治好的患者也不是一勞永逸的，微小病變性腎病綜合征激素減停過程或停藥后復(fù)發(fā)的病人大有人在，能算是治好嗎？尿路感染反復(fù)發(fā)作就更常見。只有當(dāng)今本身就不多見的急性鏈球菌感染后腎炎和急性間質(zhì)性腎炎這2種腎炎，如果獲得及時(shí)合理有效的治療，可以真正治好并停藥吧（前提是沒有合并高血壓/高尿酸血癥等）。如果你不是這幾種疾病，停藥的可能性就更小了。第三、關(guān)于對(duì)腎病治好后停藥的認(rèn)識(shí)我發(fā)現(xiàn)本專業(yè)患者對(duì)腎病治療停藥的態(tài)度是追求“完美”的：好像多是想不吃藥，還想喜歡吃什么就能吃什么，想怎么運(yùn)動(dòng)就能折騰，好像腎病不存在似的，還不影響生活與工作質(zhì)量------這可能嗎？就如已有高血壓、糖尿病、肥胖病等慢性病的患者，不僅需要長(zhǎng)期吃藥/調(diào)藥，還需加上飲食控制、生活方式改變等自律配合，最后自己認(rèn)可和慢病和平共處，接受帶“病”健康吧。為什么我們慢性腎病的患者就不能有這種認(rèn)識(shí)和接受態(tài)度呢？因?yàn)槲以谏厦嬉呀?jīng)解釋過，即使腎病已臨床治愈，但已經(jīng)受損的病理改變（如IgA腎病、局灶硬化等）不可能逆轉(zhuǎn)吧；如果已經(jīng)出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)異常（先天性/或切除后單腎、單腎萎縮、腎血管異常等）也不可能治療恢復(fù)吧。腎炎患者大多還合并高血壓、高尿酸和血糖高等代謝綜合征，本身就需要長(zhǎng)期吃藥的。故我想勸告患者及家屬能明白，即使腎病治好了，也需要長(zhǎng)期維持性吃好該吃的藥，這里該吃的藥是指合理劑量的ACEI/ARB，及部分保護(hù)血管的中西藥，而不是指需要長(zhǎng)期吃激素或免疫抑制劑（但狼瘡性腎炎例外）。第四、所有“慢性”腎病，病程遷延多變，腎組織病理?yè)p害可逆難，完全治好也就難這類疾病是腎臟病最多的疾病群，如慢性腎炎綜合征，IgA腎病、膜性腎病、局灶硬化性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害，肥胖相關(guān)性腎病等，大多數(shù)是通過腎穿刺確診的，腎組織病理?yè)p害很確定，即使經(jīng)過合理有效治療，臨床指標(biāo)達(dá)到了治愈標(biāo)準(zhǔn)，但如果停藥了，一旦勞累感冒/甚至生氣等，腎病很快就復(fù)發(fā)、甚至加重比原來還難治。這樣的案例教訓(xùn)太多了。故長(zhǎng)期完全停藥不太可能，但不代表需要長(zhǎng)期大量吃激素類藥物，在疾病獲得控制后，可維持吃適量的ARB/ACEI等，就和高血壓、糖尿病的長(zhǎng)期維護(hù)治療理念是一樣的。但如果腎功能出了問題，診斷為慢性腎功能不全、慢性腎衰竭，慢性腎臟病(CKD)3期以上，那不僅是治不好了，不可自行停藥，還需堅(jiān)持合理的飲食控制（低鹽低嘌呤優(yōu)質(zhì)蛋白飲食），勿勞累感冒，別再吃不當(dāng)雜藥和亂運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查調(diào)藥，才可能延緩腎病進(jìn)展。第五、有些疾病如果不該停藥但患者敢自行亂停藥，是有危險(xiǎn)的！ 最經(jīng)典的疾病就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。這個(gè)疾病是確定的自身免疫紊亂疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，常見多系統(tǒng)損害，腎臟是重要的靶器官，臨床表現(xiàn)也可以只是蛋白尿、血尿，也可是腎病綜合征/多漿膜腔積液，嚴(yán)重的可出現(xiàn)重癥急性腎衰竭、伴多臟器功能衰竭，腎穿的臨床病理類型分六型，各型的治療方案、預(yù)后都不一樣，還可出現(xiàn)轉(zhuǎn)型病變，故務(wù)必及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確診斷、合理有效的多靶點(diǎn)聯(lián)合治療，爭(zhēng)取首診就獲得臨床緩解。此病臨床控制后是需要終身應(yīng)用適量激素/或聯(lián)合免疫抑制劑的，如果擅自停藥后果很嚴(yán)重，我們?cè)谂R床搶救過這些病例，但結(jié)果都很差，甚至救不回來就over了。但不代表需要一輩子吃大量的激素，在病情控制后，進(jìn)入所謂的緩解期后，可以長(zhǎng)期服用小劑量激素（不低于7.5-10mg/日），或聯(lián)合新型免疫抑制劑，也不會(huì)帶來很大的副作用。因?yàn)榇瞬〕Ｒ娪谟g女性，有不少患者是在懷孕后發(fā)現(xiàn)的（很麻煩，甚至很危險(xiǎn)），故我一直建議所有備孕女性最好提前排除此病，如果是此病就需要獲得風(fēng)濕免疫科和腎病科的協(xié)同診治，病情控制好和專家評(píng)估后，方可攜吃適量激素等藥再考慮懷孕。

目前膜性腎病患者人數(shù)眾多，約80%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征（高度水腫、大量蛋白尿），好發(fā)于中老年人，在成人原發(fā)性腎小球疾病中占比近年來逐年上升，有超過IgA腎病的趨勢(shì)。本視頻重點(diǎn)講解了膜性腎病的概念、發(fā)病率、PLA2R的重要意義，日常生活中的注意事項(xiàng)、中草藥腎毒性、預(yù)防感染等等臨床中常見的熱點(diǎn)話題，希望本視頻對(duì)廣大的膜性腎病患者帶去幫助！

先說吃什么的問題。優(yōu)質(zhì)蛋白飲食主要包括四類：肉類、蛋類、奶類、大豆類。瘦肉、雞蛋、牛奶此類自不必多說，當(dāng)然如果并發(fā)高脂血癥，蛋黃可以不吃，牛奶可以選擇低脂的，瘦肉可也可以選擇雞肉這樣脂肪含量低的肉類。對(duì)于大豆類食物的誤解似乎是由來已久的。人們?cè)?jīng)認(rèn)為大豆蛋白是植物蛋白，是非優(yōu)質(zhì)蛋白。但是隨著科技水平和檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)大豆蛋白的氨基酸成分比例與人體高度相似，且吸收好、代謝廢物少，是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)！近年來，有許多研究為大豆類食品“正名”，而且還證明適量食用大豆對(duì)腎病是有好處的。大豆類包括黃豆、黑豆、青豆，其他如紅豆、綠豆等則屬于雜豆類而非大豆類。 當(dāng)然，除了考慮蛋白質(zhì)之外，大豆中含有的磷也是一個(gè)常令人擔(dān)心的問題。對(duì)于CKD患者來說，腎功能受損確實(shí)會(huì)使腎臟的鈣磷調(diào)節(jié)功能失常，當(dāng)GFR＜60ml/min/1.73m^2時(shí)，應(yīng)限制磷攝入量在800~1000mg/d。根據(jù)《中國(guó)食物成分表》，豆制品中含磷較高的是豆腐皮，每100g含磷494mg，CKD患者還是要少食用為好。而每100g豆?jié){含磷42mg，每100g豆腐腦含磷僅5mg，都是比較安全的。我們常吃的豆腐（北豆腐），每100g含磷112mg，含蛋白質(zhì)9.2g，也是可以適量食用的。 除了從四類優(yōu)質(zhì)蛋白飲食中獲得的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)外，其他蛋白質(zhì)大多可以從主食和青菜中獲得。那么生活中常吃的食物的營(yíng)養(yǎng)成分含量是怎樣的呢？下面截取《中國(guó)食物成分表》中部分食物的蛋白質(zhì)含量表，供大家參考。 下面來做個(gè)計(jì)算題：一個(gè)體重為65kg的成年膜性腎病患者，腎功能正?；騁FR＞60ml/min/1.73m^2。按照蛋白質(zhì)攝入量1.0g/(kg·d)，他每天應(yīng)該攝取的蛋白質(zhì)為65g。其中至少包括優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)65g×60%=39g，那么食物中應(yīng)該包括100g瘦豬肉+1個(gè)雞蛋（約50g）+200g牛奶或豆?jié){。其余的26g蛋白質(zhì)可從其他主食和蔬菜中獲得，約為五兩米飯和半斤蔬菜。大家可以根據(jù)自己的體重，大概做到心里有數(shù)，實(shí)際上大多數(shù)人的正常飲食就是可以的。 看完這個(gè)計(jì)算結(jié)果是不是覺得原來對(duì)自己要求過于嚴(yán)格了呢？實(shí)際上，大多數(shù)人的正常飲食習(xí)慣都是符合要求的。除了糖尿病、終末期腎臟?。℅FR＜30ml/min/1.73m^2）等患者需要嚴(yán)格計(jì)劃飲食外，大多數(shù)膜性腎病患者并不需要每天擔(dān)驚受怕，糾結(jié)于攝入或多或少的蛋白質(zhì)。凡事不可太過，既不能過分忌口，造成營(yíng)養(yǎng)不良；也不能大吃大喝，毫不在意。中庸之道大有深意。

為什么要查PLA2R抗體？人體免疫系統(tǒng)紊亂時(shí)，血液中的自身抗體，與腎臟足細(xì)胞上的磷脂酶A2受體（PLA2R)結(jié)合，導(dǎo)致了“膜性腎病”。檢測(cè)PLA2R抗體，是診斷原發(fā)性膜性腎病的重要方法。PLA2R抗體對(duì)診斷“原發(fā)性膜性腎病”的敏感性為73%，特異性為83%，診斷價(jià)值很高，與腎活檢結(jié)果符合率也很高。PLA2R抗體水平的下降，和腎病蛋白尿好轉(zhuǎn)相關(guān)；腎病復(fù)發(fā)時(shí)PLA2R抗體濃度可以再次升高。PLA2R抗體水平很高時(shí)，可能是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

一個(gè)奇怪的病例這位老人60歲，患糖尿病十多年，但他血糖一直控制得非常好，也沒有并發(fā)癥?？墒沁@一年來，他得了一種腎病，叫“魔性”腎病，他也積極地在用藥物治療，但是這個(gè)腎病并沒有被控制住，反而近期因?yàn)榘l(fā)燒找到趙主任，結(jié)果經(jīng)過檢查，這位患者已經(jīng)有非常嚴(yán)重的肺部感染，而且還引起了感染中毒性休克。 所以他真正的死因是得了“魔性”腎病之后，用了一些藥物造成了抵抗力低下，從而引起重癥感染，最終不治身亡。 最近幾年，“魔性”腎病患病率每年遞增13%，呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，已經(jīng)成為45歲到60歲老人中，最常見的原發(fā)性腎臟病，而且有明顯的地域性： 北方高發(fā)于南方 為何稱它為“魔性”呢？◆纏綿難愈，治療困難；目前用的藥物，副作用也比較大。 ◆容易復(fù)發(fā)；即便治好了，在未來的五年可能又會(huì)復(fù)發(fā)。 ◆并發(fā)癥多；往往容易合并感染、免疫力減退、血栓栓塞類的疾病以及急性腎衰竭等 楊阿姨，也是一名“魔性”腎病患者，最早發(fā)病時(shí)間是在2013年，當(dāng)時(shí)她只是覺得有點(diǎn)渾身乏力，腳踝腫，自己也沒有太在意，吃點(diǎn)藥就好了，結(jié)果之后又犯了，她又吃藥。 就這樣斷斷續(xù)續(xù)地到了2014年，有一天晚上，楊阿姨的腿突然僵起來了，膝蓋也彎不了，一看腿已經(jīng)腫得和大蘿卜一樣了。楊阿姨馬上去醫(yī)院看，跑遍了北京的各大醫(yī)院，醫(yī)生都說她需要做腎穿，做完腎穿以后就被診斷為這種“魔性”腎病。 但楊阿姨又是一個(gè)二型糖尿病患者，不敢吃太多的激素，最后左思右想決定找趙主任進(jìn)行中藥治療。 當(dāng)時(shí)楊阿姨的心情極其糟糕，害怕自己很快就走到尿毒癥，需要做透析，一度抑郁到需要吃抗抑郁的藥。也覺得自己剛剛退休，還沒開始和家人好好相處，就可能有生命危險(xiǎn)，所以她感到很絕望。 趙主任介紹，楊阿姨剛到醫(yī)院時(shí)，24小時(shí)尿蛋白定量是2803.3，最高能達(dá)到13000多！如果繼續(xù)發(fā)展下去，就可能發(fā)生尿毒癥，而進(jìn)入透析的狀態(tài)。也有可能因?yàn)閲?yán)重的低蛋白血癥，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)嚴(yán)重的感染。 幸好，大概經(jīng)過一年多的治療，到2016年這個(gè)值下降到28.6，已經(jīng)恢復(fù)到正常范圍，現(xiàn)在楊阿姨已經(jīng)達(dá)到臨床痊愈，只是間斷的吃一點(diǎn)藥來預(yù)防復(fù)發(fā)。 它其實(shí)叫膜性腎病，主要以水腫和尿中泡沫增多為表現(xiàn)，中醫(yī)又叫“水腫病”、“尿濁病”。膜性腎病是腎病綜合征里一種最常見的病理類型。 從楊阿姨的案例中我們可以看出，糖尿病患者一旦患膜性腎病，西醫(yī)的治療就會(huì)有很多禁忌，并伴隨很大風(fēng)險(xiǎn)。這是為什么呢？ 西醫(yī)治療膜性腎病主要用激素和抑制劑，但是糖尿病患者因?yàn)檠歉?，使用激素本身就?huì)使正常人得類固醇糖尿病，所以糖尿病人如果再用激素和免疫制劑的話，可能會(huì)導(dǎo)致患者的抵抗力下降，而患上重癥感染危及生命 膜性腎病治療往往是分階段的，初期是以通法為主，主要是消水腫。 北京中醫(yī)醫(yī)院有一位老中醫(yī) 姚正平姚老，是中醫(yī)腎病科的創(chuàng)辦者，他對(duì)于腎病水腫提出了自己的理論——命門三焦氣化學(xué)說。以此治療水腫，效果明顯。 想要固腎澀精，同時(shí)消腫利水，就可以使用趙主任推薦的二須茶 三者搭配就能通澀互施，起到益腎固精、利水消腫的作用。痰濕體質(zhì)、腿沉、夜尿多的人也可以喝這個(gè)茶。

利妥昔單抗（CD20單抗），是全球第一個(gè)上市的抗腫瘤單克隆抗體（1997年），用于治療非霍奇金淋巴瘤。目前已廣泛應(yīng)用于其他疾病，包括白血病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、視神經(jīng)脊髓炎等。2018年利妥昔單抗是全球銷量第八位藥品，高達(dá)68億美元。2002年利妥昔單抗開始用于治療膜性腎病，目前已用于微小病變、局灶階段腎小球硬化、膜增生性腎小球腎炎、ANCA相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎等的治療。不管是初始治療，還是激素抵抗、激素依賴的難治性腎病，都有不錯(cuò)的療效。利妥昔單抗的不良反應(yīng)主要有輸液相關(guān)反應(yīng)、感染等。因此補(bǔ)液時(shí)需要心電監(jiān)護(hù)，密切觀測(cè)生命體征和不適癥狀，如果沒有不舒服，輸液速度可以逐步提高。如果有過敏反應(yīng)，一般減慢或者暫停輸液，同時(shí)使用抗過敏藥物治療，患者一般都能耐受。總體來說，不良反應(yīng)比糖皮質(zhì)激素要少。利妥昔單抗治療腎臟病目前是自費(fèi)的，醫(yī)保無法報(bào)銷，價(jià)格比較昂貴。隨著2019年國(guó)產(chǎn)利妥昔單抗產(chǎn)品的上市，價(jià)格已逐步下降。

2009年，研究報(bào)道70％的原發(fā)性膜性腎病患者抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）陽(yáng)性，使得我們對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)取得較大進(jìn)展。那么，有關(guān)PLA2R-Ab你了解多少呢？河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腎內(nèi)科王濤1.PLA2R-Ab的抗原是？足細(xì)胞表面M型磷脂酶A2受體（PLA2R）是PLA2R-Ab的靶抗原。正常情況下，受體可與PLA2結(jié)合，但確切的作用機(jī)制尚不明確。促使抗體（Ab）產(chǎn)生的因素尚不清楚，但可導(dǎo)致上皮下抗原-抗體復(fù)合物沉積，繼而激活補(bǔ)體，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷和蛋白尿。2.抗體檢測(cè)效價(jià)是否具有種族差異？除日本人外（約為50%），不同種族群體的抗體檢測(cè)率基本相同，無顯著差異。兒童原發(fā)性膜性腎病的PLA2R-Ab檢測(cè)率為70%。3.什么情況下需行腎活檢PLA2R檢測(cè)？正常情況下，腎活檢免疫熒光PLA2R染色呈弱陽(yáng)性。而PLA2R-Ab陽(yáng)性的原發(fā)性膜性腎病患者，免疫熒光檢查可見PLA2R強(qiáng)陽(yáng)性，沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。病情緩解，PLA2R-Ab陰性的特發(fā)性膜性腎病患者，確診其是否患有PLA2R-Ab陽(yáng)性疾病的唯一方法為進(jìn)行初始腎活檢PLA2R染色。部分血清PLA2R-Ab陰性的患者，腎活檢也可顯示PLA2R陽(yáng)性（10%-15%）；同原發(fā)性膜性腎病一樣，患者血清學(xué)陽(yáng)性可早期出現(xiàn)，也可晚期出現(xiàn)。主要原因?yàn)椋I臟一開始可代償，血清學(xué)檢測(cè)可能晚于腎臟病活動(dòng)度。（目前研究發(fā)現(xiàn)，只有原發(fā)性膜性腎病患者血清中可見PLA2R-Ab，其他類型暫不可見）4.不同抗原表位有何聯(lián)系？1型PLA2R具有9個(gè)不同的結(jié)構(gòu)域，其中胞外胱氨酸富集區(qū)（CysR）結(jié)構(gòu)域?yàn)橹饕砦?。阻斷單個(gè)表位是臨床的關(guān)注熱點(diǎn)，但后來發(fā)現(xiàn)表位譜可隨時(shí)間的遷移而變化，其他結(jié)構(gòu)域抗體表達(dá)可能與不良預(yù)后相關(guān)。未來可能實(shí)現(xiàn)檢測(cè)表位特異性PLA2R-Ab水平，但目前依然是檢測(cè)的總抗體滴度。5.PLA2R-Ab檢測(cè)的特異性和敏感性如何？酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定是檢測(cè)PLA2R-Ab水平的常用方法，為抗體陽(yáng)性定量檢測(cè)。雖然約2/3的乙肝、丙肝或結(jié)節(jié)病相關(guān)性膜性腎病患者也可表現(xiàn)為PLA2R-Ab陽(yáng)性，但PLA2R-Ab檢測(cè)特異性依然>90%，敏感性為70%。6.腎病綜合征患者診斷原發(fā)性膜性腎病是否可用PLA2R-Ab陽(yáng)性代替腎活檢？鑒于其他蛋白尿性腎臟病并不能檢測(cè)到PLA2R-Ab，理論上來講，部分患者可不用進(jìn)行腎活檢。但目前，腎活檢依然是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。7.PLA2R-Ab可用于監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度嗎？PLA2R-Ab滴度是臨床上重要的生物標(biāo)志物（圖1）。監(jiān)測(cè)PLA2R-Ab水平和評(píng)估免疫緩解有助于患者避免不必要的免疫治療。高PLA2R-Ab水平提示自發(fā)緩解的可能性較小，隨著時(shí)間的推移，抗體水平可進(jìn)一步增加。疾病復(fù)發(fā)前約3個(gè)月抗體水平升高。PLA2R-Ab作為生物標(biāo)志物在原發(fā)性膜性腎病中的意義；QP：定量蛋白尿；時(shí)間點(diǎn)：1=疾病診斷；2=給予免疫抑制治療；3=血清學(xué)緩解；4=蛋白尿緩解；5=血清學(xué)復(fù)發(fā)；6=蛋白尿復(fù)發(fā)8.PLA2R-Ab水平是否有助于評(píng)估治療反應(yīng)？使用免疫抑制劑后PLA2R-Ab水平即出現(xiàn)下降。若治療后PLA2R-Ab滴度下降未>50%，提示預(yù)后不良。此外，獲得臨床緩解后PLA2R-Ab持續(xù)陽(yáng)性提示復(fù)發(fā)的可能性較大。9.PLA2-Ab水平可預(yù)測(cè)移植后復(fù)發(fā)嗎？原發(fā)性膜性腎病是移植后復(fù)發(fā)最常見的腎小球腎炎。研究表明，PLA2R-Ab陽(yáng)性預(yù)測(cè)移植后復(fù)發(fā)具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。已知PLA2R-Ab陽(yáng)性的原發(fā)性膜性腎病患者，監(jiān)測(cè)抗體水平具有一定的臨床意義，抗體滴度增加或抗體陽(yáng)性可提示復(fù)發(fā)。小結(jié)臨床上，檢測(cè)PLA2R-Ab有助于確診原發(fā)性膜性腎病。作為生物標(biāo)志物PLA2R-Ab在監(jiān)測(cè)疾病，檢測(cè)緩解率或復(fù)發(fā)方面具有重要意義，并有助于避免不必要的治療。

膜性腎病(MN)是臨床常見的一種腎小球病變類型。從發(fā)病機(jī)制上可分原發(fā)性(免疫因素引起的)和繼發(fā)性的(狼瘡腎病、乙肝或丙肝相關(guān)腎病、腫瘤相關(guān)腎病及藥物如非甾體消炎藥等)原因引起。常表現(xiàn)血尿、蛋白尿(?？蛇_(dá)到腎病綜合征范圍，血白蛋白會(huì)明顯降低、明顯水腫)、高血壓，部分重癥病人腎功能可快速下降、血栓形成(下肢、腎靜脈或肺動(dòng)脈)。今年剛發(fā)表的國(guó)際權(quán)威治療指南(KDIGO)對(duì)MN檢查和治療有多項(xiàng)更新。新指南有這樣一些闡述: ?MN病人不管PLA2R抗體和/或TSHD7A抗體存在與否，均應(yīng)詳細(xì)篩查有關(guān)繼發(fā)因素。 一、PLA2R抗體檢測(cè)意義: ?PLA2R抗體如陰性，應(yīng)作腎穿刺。 ?PLA2R抗體如陽(yáng)性且腎功能正常，可不做腎穿刺;但如有下列情況應(yīng)作腎穿:考慮要免疫治療;腎功能(eGFR)快速且無原因可解釋地下降;臨床病程不同尋常;血清免疫指標(biāo)尤其抗核抗體陽(yáng)性;免疫治療無反應(yīng)且腎功能快速下降;PLA2R抗體消失但腎病綜合征仍始終存在。 ?PLA2R抗體相關(guān)的MN，應(yīng)3-6月查一次該抗體，如高滴度(>150RU/ml)應(yīng)縮短檢測(cè)間隔;抗體如消失，趨于提示會(huì)MN緩解，不需額外治療;如經(jīng)3-6月治療抗體始終存在，趨于提示MN病情持續(xù)活動(dòng)，需重新考慮治療。 二、MN危險(xiǎn)分層: ?低危:eGFR正常，尿蛋白30g/L。 ?中危:eGFR正常，尿蛋白>4.0g/天和經(jīng)6月普利/沙坦治療尿蛋白未下降>50%;PLA2R抗體25Omg/天。 ?極高危:危及生命的腎病綜合征;無其它原因可解釋的腎功能快速下降;間隔6-12月有2次重度小分子蛋白尿。 三、根據(jù)MN危險(xiǎn)分層治療原則: ?低危治療:等待觀察。 ?中危治療:等待觀察。美羅華;CNIs。 ?高危治療:美羅華;CTX;CNIs+美羅華。 ?極高危治療:CTX。 四、MN復(fù)發(fā)治療: ?用美羅華緩解后復(fù)發(fā):再用美羅華。 ?用CNIs緩解后復(fù)發(fā):用美羅華(可合用或不合用CNls)。 ?用CTX緩解后復(fù)發(fā):用CTX;用美羅華(可合用或不合用CNls)。 五、MN抵抗治療: ?用美羅華抵抗(無緩解): 腎功能穩(wěn)定者用CNls+美羅華。三月后如無反應(yīng)，用CTX; 腎功能下降者用CTX。 ?用CNIs抵抗(無緩解): 腎功能穩(wěn)定者用美羅華。三月后如無反應(yīng)，用CTX; 腎功能下降者用CTX。 ?用CTX抵抗(無緩解): 腎功能穩(wěn)定者用美羅華。三月后如無反應(yīng)，用CTX; 腎功能下降者用CTX。 (如上述治療后對(duì)CTX、美羅華仍無反應(yīng)者，新指南未給予明確推薦，僅建議此時(shí)應(yīng)咨詢專業(yè)醫(yī)學(xué)中心)。 對(duì)照本人在去年7月23、24日好大夫網(wǎng)上發(fā)的2篇短文:膜性腎病怎么治療？膜性腎病可單用激素嗎？本人體會(huì)如下: 1，新指南強(qiáng)調(diào)了PLA2R抗體檢測(cè)的重要性:決定是否需腎穿刺;評(píng)估MN病情活動(dòng)程度;用于危險(xiǎn)分層。 2，新指南基于研究證據(jù)，對(duì)MN如何危險(xiǎn)分層、治療時(shí)機(jī)及具體方案選擇(初始、復(fù)發(fā)、抵抗)有更明確推薦。 3，新指南明確強(qiáng)調(diào):低危MN不應(yīng)免疫治療;中危MN應(yīng)先予支持治療，如仍無效，才應(yīng)考慮免疫治療。 3，新指南明確提升了美羅華在MN一線免疫治療方案中地位;強(qiáng)調(diào)了CTX在腎功能快速下降等極高危MN治療方案中地位。 4，新指南不推薦在高危MN中單用CNls(但推薦CNls合用美羅華)。 因?yàn)?，MN的治療有高度復(fù)雜性及風(fēng)險(xiǎn)性，所以建議您要與有經(jīng)驗(yàn)的專家充分討論，選擇最適合您病情及意愿的方案！同時(shí)，在專家指導(dǎo)下，密切復(fù)查肝腎功能、血尿、尿蛋白定量、血白蛋白、血常規(guī)、血糖、PLA2R抗體、小分子蛋白尿、尿lgG等指標(biāo)！自我監(jiān)測(cè)血壓。實(shí)時(shí)評(píng)估及調(diào)整免疫及非免疫(支持)治療方案。只有這樣，才能更好地達(dá)到MN病情緩解、減少?gòu)?fù)發(fā)、保護(hù)腎功能、減少免疫治療及MN本身的各種併發(fā)征！