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呂道遠(yuǎn)醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 1.什么是膜性腎??？膜性腎病是一類常見(jiàn)的腎小球疾病，是臨床腎病綜合征（表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血脂、水腫、高脂血癥）最常見(jiàn)的病因之一，“膜性”指腎小球基底膜外側(cè)，上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚這一病理變化，所以，“膜性腎病”本身是基于病理形態(tài)學(xué)的診斷名詞。2.我為什么會(huì)患膜性腎??？膜性腎病常見(jiàn)于40歲以上人群，男女比例約2:1，若不幸罹患，首先應(yīng)該排除繼發(fā)性原因，感染性因素（如乙肝、丙肝、梅毒、幽門螺桿菌、HIV等）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等）、各類腫瘤、藥物（如青霉胺、金、汞、非甾體類抗炎藥等）均可能導(dǎo)致膜性腎病，需要去醫(yī)院逐一排查。如都不屬于上述情況，則考慮診斷為原發(fā)性膜性腎病，這類膜性腎病比較隱匿，多數(shù)人因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)水腫，或在體檢中發(fā)現(xiàn)尿蛋白等原因而被進(jìn)一步診斷。遺憾的是，截至目前，學(xué)界仍不明確原發(fā)性膜性腎病的病因，有一些研究認(rèn)為，空氣污染（PM2.5）、遺傳易感性可能是導(dǎo)致本病的原因，近來(lái)我國(guó)膜性腎病患者逐年增多，且有年輕化趨勢(shì)，有關(guān)病因亟待進(jìn)一步探索。3.得了膜性腎病，我該怎么辦？首先，要樹立信心，積極樂(lè)觀。膜性腎病并沒(méi)有想象的那么可怕，有一部分患者可以自發(fā)緩解，也有相當(dāng)一部分蛋白尿患者可以保持腎功能穩(wěn)定，接受規(guī)范治療后，進(jìn)展至腎衰竭（尿毒癥）的幾率還是很低的，所以，要樹立積極樂(lè)觀的態(tài)度，勇于面對(duì)。其次，要相信科學(xué)、規(guī)范治療，樹立信心絕不是掉以輕心，任其發(fā)展，一旦被診斷，就應(yīng)該立刻接受規(guī)范治療，臨床上膜性腎病的基本治療包括限鹽、休息及適量運(yùn)動(dòng)、控制血壓、抗凝、低蛋白飲食等。針對(duì)性治療包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物降低尿蛋白，定期嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿蛋白、血白蛋白、腎功能等情況，必要時(shí)需給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。最后，還需提醒的是，膜性腎病的治療是一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)期的過(guò)程，病友在治療過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，治療過(guò)程中擅自加藥、停藥都對(duì)病情的控制不利，此外，盡管膜性腎病的診斷可以參考血清學(xué)證據(jù)（如血清中PLA2R、THSD7A抗體檢測(cè)），但目前膜性腎病的確診仍然依賴腎活檢，隨著科技的進(jìn)步，目前腎活檢技術(shù)已較成熟，出血等不良事件的發(fā)生率很低，腎活檢結(jié)果有助于醫(yī)生更好地診斷并采取更具針對(duì)性的治療，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，條件允許的患者應(yīng)積極考慮。2022年09月29日
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張明副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 膜性腎病發(fā)病率很高，尤其是近10年以來(lái)。今天就講講膜性腎病那些事： 什么是膜性腎病膜性腎病是一種病理診斷，免疫熒光主要表IgG和C3在基底膜沉積，光鏡主要提示基底膜病變。 病因膜性腎病主要分為原發(fā)性腎病和繼發(fā)性膜性腎病，繼發(fā)原因多見(jiàn)于以下幾種： a感染，如肝炎，感染等， b藥物，最常見(jiàn)為非甾體消炎藥， c免疫性疾病，如狼瘡， d腫瘤， e理化因素 臨床表現(xiàn)a水腫，主要表現(xiàn)為顏面及雙下肢水腫，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為胸水及腹水， b疲勞 c尿中泡沫增多 d血脂升高 什么時(shí)候看醫(yī)生如果您發(fā)現(xiàn)水腫，尿里泡沫增多，尿常規(guī)異常請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。 怎么治療膜性腎病的治療需要?？拼蠓蜻M(jìn)行診斷，評(píng)估，制訂合理治療方案。治療方案可選擇激素聯(lián)合換磷酰胺，小劑量激素聯(lián)合該磷酸酶抑制劑，美羅華。每種治療方案都有不同，包括起效時(shí)間，藥物副作用，用法等等。 預(yù)后膜性腎病預(yù)后一般情況和患者依從性，治療反應(yīng)，PLA2R滴度有關(guān)。部分可自發(fā)緩解，部分可臨床痊愈，部分治療無(wú)效，最終進(jìn)展為終末期腎病。 建議膜性腎病，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)治療。2021年03月28日1787
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鄭丹俠主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 腎病內(nèi)科 的確如此，膜性腎病是病理學(xué)診斷,大部分是原發(fā)性（就是目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他病因）的； 一部分因其它疾病引起,或者是更大疾病的腎臟局部表現(xiàn)之一，兩者均稱作繼發(fā)性膜性腎病。繼發(fā)性膜性腎病，如乙肝病毒感染，藥物，腫瘤等是可能引起膜性腎病病因，當(dāng)然以上病中僅僅是小部分患者會(huì)引起膜性腎??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟病表現(xiàn)是狼瘡全身表現(xiàn)的一部分。因此膜性腎病要關(guān)注有無(wú)相關(guān)疾病，腎穿刺病理很多時(shí)候有所提示，平時(shí)檢查也要關(guān)注，需要定期排查可能的病因，這種病因有時(shí)有線索，也與年齡有關(guān)。2020年04月02日1580
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郭玲副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 腎內(nèi)科 腎病的患者對(duì)腎病綜合征應(yīng)該不陌生。這是一類具有相同臨床表現(xiàn)的綜合征。具體表現(xiàn)是大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高脂血癥和不同程度的水腫?；颊咄?yàn)榻诔霈F(xiàn)的水腫而就診。 因?yàn)檫@是一個(gè)綜合征，因此包含了很多疾病，總的來(lái)說(shuō)可以分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)的包括我們常說(shuō)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖尿病性腎病以及乙型肝炎相關(guān)性腎病等等。原發(fā)的腎病綜合征也分好幾種，其中成年人最常見(jiàn)的類型就是膜性腎病。 我們?yōu)槭裁匆涯I病綜合征細(xì)分為各種病理類型？這是因?yàn)椴煌念愋椭委煼桨覆煌A(yù)后也不同。 膜性腎病的發(fā)病機(jī)制是什么？ 其實(shí)科學(xué)家們一直在研究這個(gè)問(wèn)題，至今沒(méi)有完全明晰。簡(jiǎn)單地說(shuō)，我們的腎臟的一個(gè)重要功能是過(guò)濾機(jī)體多余水份，電解質(zhì)和代謝廢物。這個(gè)過(guò)濾主要通過(guò)腎小球的濾過(guò)膜來(lái)實(shí)現(xiàn)。膜性腎病主要發(fā)病機(jī)制就是免疫損傷了腎小球的濾過(guò)膜結(jié)構(gòu)之一足細(xì)胞，因此機(jī)體的蛋白質(zhì)漏到尿液中從而出現(xiàn)蛋白尿等一系列的病理生理改變。 膜性腎病的臨床表現(xiàn) 本病起病和發(fā)展都比較緩慢。大多數(shù)膜性腎病表現(xiàn)為腎病綜合征。蛋白尿的范圍從少量到大量不等。可以有顯微鏡下血尿。大量尿蛋白患者存在高膽固醇血癥。一般不合并高血壓。血肌酐水平發(fā)病時(shí)也通常不高。 腎穿做不做？ 過(guò)去，需要通過(guò)腎活檢才能確診MN，最近出現(xiàn)了特異性的抗PLA2R抗體，很多醫(yī)生會(huì)選擇首先查血清抗體，然而，抗體檢測(cè)為陰性時(shí)并不能排除原發(fā)性MN，因?yàn)橛?0%的患者在因腎病綜合征就診時(shí)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果為陰性。因此可以有選擇的做腎穿刺活檢術(shù)。 膜性腎病怎么治？ 非免疫抑制劑治療—適用于幾乎所有的原發(fā)膜性腎病。ACEI或ARB減少蛋白尿；在單純使用ACEI/ARB治療觀察是否能自然緩解時(shí)，可考慮應(yīng)用雷公藤制劑（昆仙膠囊）；血脂異常的處理—他汀類降膽固醇；高凝狀態(tài)的處理—從肝素到具有活血化淤作用的中藥； 免疫抑制劑治療 低風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)月的觀察期內(nèi)腎功能正常且24小時(shí)尿蛋白低于4克，不推薦免疫抑制劑治療。 中等風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)月的觀察期內(nèi)腎功能正?；蚪咏Ｇ?4小時(shí)尿蛋白4-8克，細(xì)胞毒療法（環(huán)磷酰胺）加糖皮質(zhì)激素；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素和他克莫司）；在應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或他克莫司治療效果不好，或只達(dá)到部分緩解，可考慮加用雷公藤制劑（昆仙膠囊）；利妥昔單抗。 疾病進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)：盡管使用了足量的非免疫抑制治療，仍然持續(xù)3個(gè)月尿蛋白大于8克和或腎功能低于正常。細(xì)胞毒療法（環(huán)磷酰胺口服）加糖皮質(zhì)激素；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素）；在應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或他克莫司治療效果不好，或只達(dá)到部分緩解，同樣可考慮加用雷公藤制劑（昆仙膠囊）；利妥昔單抗。 復(fù)發(fā)患者：可以重復(fù)原治療方案，也可更換方案，也可以聯(lián)合雷公藤制劑（昆仙膠囊）注意權(quán)衡藥物不良反應(yīng)。 難治性疾?。簩?duì)于環(huán)磷酰胺和以鈣調(diào)磷酸酶抑制劑為基礎(chǔ)的方案治療均失敗的腎功能穩(wěn)定的中等風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)患者，最佳治療方法尚不明確?？梢試L試?yán)孜魡慰埂? 膜性腎病預(yù)后如何？ MN的病程通常是自行或經(jīng)治療后完全緩解或部分緩解，或者發(fā)生持續(xù)性腎病綜合征伴或不伴向終末期腎病的緩慢進(jìn)展。重度蛋白尿持續(xù)至少3月，起病時(shí)腎功已減退，以及在蛋白尿評(píng)估期間腎功下降的患者預(yù)后不良。2020年03月07日5416
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趙文景主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 趙文景主任把膜性腎病稱為“磨人的病”，因?yàn)槟ば阅I病特別容易復(fù)發(fā)那中醫(yī)是怎么避免疾病的復(fù)發(fā)呢？ 膜性腎病在水腫消退之后，往往出現(xiàn)蛋白尿的升升降降，反反復(fù)復(fù)。很多患者往往治療一段時(shí)間后，指標(biāo)比之前好轉(zhuǎn)，但是一旦藥物減量或者停用之后，3個(gè)月到半年左右就復(fù)發(fā)了。這種情況對(duì)于患者的治療信心是一個(gè)巨大的打擊，而且很多病人使用了激素、免疫抑制劑等之后，依然沒(méi)有緩解，這時(shí)很多病人往往陷入了絕望。 那為什么這個(gè)病這么難以治愈呢？這是由于濕邪的存在。在前面水腫消退之后，很多人聽(tīng)說(shuō)過(guò)濕邪，但是卻不是十分了解。濕邪的一個(gè)特點(diǎn)就是會(huì)導(dǎo)致病程的纏綿性。因此我們?cè)谥委煏r(shí)，預(yù)防復(fù)發(fā)的核心就是祛濕。如青風(fēng)藤、穿山龍、蛇舌草等，藤類藥可以祛風(fēng)除濕，蛇舌草清熱利濕而不苦寒傷胃。 濕邪是導(dǎo)致其難以治愈的原因。 那么濕邪從哪里來(lái)啊？濕的存在有三個(gè)因素 1、因?yàn)槌粤诉^(guò)多的油膩物，消化不了，堆積成濕; 2、雖然沒(méi)多吃，但本身脾胃運(yùn)化能力不足，吃一點(diǎn)兒就膩?zhàn)×?，也?huì)成濕; 3、還有就是環(huán)境、季節(jié)因素的影響，比如四川多濕，那里的人不吃辣椒就會(huì)不舒服。比如夏天，很多人體內(nèi)都會(huì)有濕，身體會(huì)變得很重、很懶。 濕邪的產(chǎn)生有這么多原因，但其中自身脾胃運(yùn)化不足是關(guān)鍵。如《內(nèi)經(jīng) 至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！端貑?wèn)·水熱穴論》篇:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為浮腫。浮腫者,聚水而生病也”。因此我們?cè)诤笃谥伪緯r(shí)，需要健脾補(bǔ)腎祛濕。 在膜性腎病后期，往往很多病人只有蛋白尿了，這時(shí)候說(shuō)明是以虛證為主，需要健脾補(bǔ)腎，配合祛濕。覆盆子。覆盆子、蓮須、菟絲子，可以固腎澀精，降低蛋白尿。黃芪，蒼術(shù)健脾祛濕，一起到達(dá)健脾補(bǔ)腎祛濕的目的，使蛋白尿轉(zhuǎn)為陰性。2019年07月05日2765
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