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馬祖福副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 腎病內(nèi)科 膜性腎病的發(fā)生率越來越高，但膜性腎病是一個病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，是導(dǎo)致成人腎病綜合征的一個常見病因，其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見大量免疫復(fù)合物沉積。臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿。膜性腎病按發(fā)病原因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病。1.特發(fā)性膜性腎病大多與抗磷脂酶A2受體抗體相關(guān)，抗磷脂酶A2受體抗體與足細胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物，繼而通過旁路途徑激活補體，形成C5b-9膜攻擊復(fù)合物，損傷足細胞，破壞腎小球濾過屏障，產(chǎn)生蛋白尿。2.繼發(fā)性膜性腎病繼發(fā)于很多系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，乙肝病毒感染，以及藥物、毒物、腫瘤或環(huán)境因素等。診斷上要依靠臨床表現(xiàn)及腎活檢病理改變。腎活檢病理改變?nèi)缦拢?.光鏡：腎小球毛細血管袢基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。2.免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管袢分布3.電鏡：腎小球毛細血管襻基底膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。膜性腎病治療存在一定的難度，蛋白尿的緩解比較困難，部分病友治療周期較長，需要醫(yī)患雙方有耐心預(yù)防及處置治療過程中的各種風(fēng)險，等待最終的治療效果。治療包括非免疫治療及免疫治療。1.非免疫治療：針對尿蛋白定量＜3.5g/天,血漿白蛋白正?；蜉p度降低、腎功能正常的年輕患者。（1）控制血壓，如患者能夠耐受，血壓控制在120/70mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。（2）抗凝治療。（3）適當(dāng)?shù)偷鞍罪嬍场＃?）其他包括治療水腫、高脂血癥等對癥治療。2.免疫治療膜性腎病免疫治療藥物有糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺（CTX）、他克莫司、環(huán)孢素A（CsA）及利妥昔單抗等可供選擇使用。在決定是否以及何時實施免疫抑制治療之前，評估腎功能進行性喪失的風(fēng)險非常重要。患者分為腎功能進行性喪失低、中、高和極高風(fēng)險類別的臨床標準，中高風(fēng)險及極高風(fēng)險的患者可能需要考慮免疫抑制劑治療。2022年05月08日884
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 在2021年的國際腎臟病治療指南中，對于膜性腎病的治療做了一些詳細的定義和推薦。首先要對疾病的嚴重程度進行分類分級。其中高危和極高危是需要立即治療的，以高?；颊邽槔?，它的基本條件是腎臟的腎小球濾過率已經(jīng)開始下降，小于60毫升每分鐘,這也意味著肌酐水平已經(jīng)開始升高了，一般大于150umol/L.另外一點呢就是磷脂酶a2受體的滴度大于了50個國際單位每毫升。第3個就是蛋白尿定量大于了8克，其他的還有一些指標。具體見下圖中的具體指標，只不過，這個圖我沒有譯成中文。我把具體的推薦方案羅列在這里，供大家參考。這個圖很重要，我中英文版本均提供。我做一些解釋所列舉的方案，其中意大利方案是包括激素跟環(huán)磷酰胺交替使用的。在這方面有很多人有疑問，主要包括激素使用的第1個月到了第2個月是不是突然停止，因為傳統(tǒng)的方案中激素是要緩慢減量的，但在這里我告訴大家第2個月就不用了，一片也不用。還有一個環(huán)磷酰胺，有些醫(yī)生喜歡靜脈使用，但在這里我提醒大家應(yīng)該口服。具體的我就不再做更多解釋了，如果有疑問的可以留言，我再解釋，甚至可以語音解釋。第2個使用環(huán)磷酰胺的方案中，激素使用量更小，但是環(huán)磷酰胺可以使用到1~6個月，只不過這個時候量偏小，當(dāng)連續(xù)使用不中斷的時候量是偏小的。具體的參考表格中的內(nèi)容還是那句話，如果有人想跟我具體探討的，可以留言提問或者跟我語音探討。利妥昔單抗的價格偏貴，但是在治療指南中對于高危的患者來說，已經(jīng)成了首要的或者第一推薦。這個藥在市場上目前價格是7800塊一支，一支是500毫克的，我們一次用兩支也就是1000個毫克。第1天和第14天分別用兩次，也就是所說的兩周內(nèi)兩次。它也可以改成每周一次，但是這個時候要根據(jù)水表面積來決定每平方米的體表面積375個毫克。這樣一來相當(dāng)于每周用6支到8支。這種方法可能不如兩周一次的1000毫克更經(jīng)濟。值得注意的是，目前利妥昔單抗治療腎臟病還不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，而且必須住院，它的使用有特殊要求，只能在有經(jīng)驗的醫(yī)生護士指導(dǎo)下使用。因為這里面經(jīng)常會發(fā)生輸液反應(yīng)過敏反應(yīng)，需要提前采取一些措施。將來還可能使用人源性的單抗叫奧妥珠單抗。?CNI類藥物包括他克莫司和環(huán)孢素,過去環(huán)孢素的地位高過他克莫司，但近些年來地位發(fā)生了轉(zhuǎn)換，要注意使用這類藥物的時候，激素不需要再使用，有些單位用10片12片激素，加上他克莫司或者環(huán)孢素是極端錯誤的，過量了容易感染，在傳統(tǒng)的觀念中，他們還可以聯(lián)合低劑量的激素，比如說每公斤0.15個毫克算下來相當(dāng)于2~3片，但近年來認為這2~3片激素也可以不用。最后還要提醒大家選定治療方案以后，一定要規(guī)規(guī)矩矩的治療6個月再決定療效是否有效，我看到過有些單位使用了意大利方案第1個月發(fā)現(xiàn)蛋白沒有轉(zhuǎn)陰，就改變了其他方案，然后又用了一個月病人感染了，操之過急了。要沉住氣。要耐心。要知道他的病程是漫長的。2022年05月01日1159
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欒韶東主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科 膜性腎病 (MN) 是一種免疫復(fù)合物相關(guān)的腎小球疾病。以IgG和C3為主，沿腎小球毛細血管壁顆粒樣沉積，是中老年患者原發(fā)性腎病綜合征中常見的病理類型，發(fā)病年齡高峰期為40-50歲，男女比例約為2：1，約占我國原發(fā)性腎病綜合征的20%。 根據(jù)其病因的不同，分為特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病。前者約占 70%，后者約占 30%。繼發(fā)性膜性腎病有明確繼發(fā)因素，如感染、自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、腫瘤，或藥物及重金屬等。 膜性腎病起病隱匿，多數(shù)表現(xiàn)為逐步加重的水腫和蛋白尿，部分患者伴有鏡下血尿；肉眼血尿罕見；水腫一般先從眼部周圍或下肢小腿區(qū)域開始，逐漸蔓延到全身其他部位，嚴重者出現(xiàn)腹水；患者尿液中可有大量蛋白質(zhì)，有時可觀察到尿中泡沫增多；部分患者可伴有高血壓。本病容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，常見于下肢靜脈血栓、腎靜脈血栓及肺栓塞；大多數(shù)患者腎功能正常，4%-8%患者存在腎功能不全，部分患者可于多年后逐步進展為慢性腎衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，有利于控制腎臟疾病進展，提高患者生存率并改善生活質(zhì)量。 患有自身免疫性疾病、感染相關(guān)疾病、腫瘤等疾病的患者，當(dāng)尿液中突然出現(xiàn)泡沫時，應(yīng)及時就診。無自身免疫性疾病的人，當(dāng)發(fā)現(xiàn)眼部周圍和小腿、雙腳發(fā)生水腫尿液泡沫、疲憊無力時，也應(yīng)及時就醫(yī)，積極診斷治療。 臨床上多采用以下檢查診斷膜性腎?。?1、血液生化：評估肝、腎功能、血脂等情況。 2、尿常規(guī)：是否存在蛋白尿、血尿。 3、腎臟彩超：觀察腎臟大小、評估腎臟受損程度。 4、彩超、腎靜脈造影：明確是否存在靜脈血栓 5、病理檢查：腎穿刺活檢明確病理：光鏡下可見腎小球基底膜彌漫性增厚，釘突形成；免疫熒光檢查可見IgG和C3為主顆粒樣沿腎小球毛細血管壁沉積；電鏡下可見腎小球基底膜外側(cè)上皮下有排列整齊的電子致密物，常伴有足突融合，是診斷膜性腎病最強的證據(jù)。 臨床上常將特發(fā)性膜性腎病依據(jù)電鏡下基底膜病變程度分為4期， Ⅰ期：基底膜無明顯增厚，足突廣泛融合，基底膜外側(cè)上皮下可見少量電子致密物沉積； Ⅱ期：基底膜彌漫增厚，基底膜外側(cè)上皮下電子致密物增多，基底膜反應(yīng)性增生形成釘突； Ⅲ期：電子致密物被增生的基底膜包繞； Ⅳ期：基底膜明顯增厚，大部分電子致密物被吸收而表現(xiàn)為與基底膜密度接近。 膜性腎病的治療需根據(jù)疾病分期幫助評估。常用的治療藥物有： 降壓藥：控制血壓、降低尿蛋白 降脂藥：改善脂代謝異常 抗凝藥：預(yù)防性抗凝、預(yù)防血栓 免疫抑制劑：降低蛋白尿、減少并發(fā)癥、保護腎功能、延緩腎功能惡化 患者必須遵醫(yī)囑用藥，治療過程中定期復(fù)診，監(jiān)測病情變化趨勢，密切觀察水腫、蛋白尿、高血壓等癥狀是否有緩解，遵醫(yī)囑復(fù)查，適時調(diào)整治療方案。 在日常生活中，患者可選擇新鮮綠葉蔬菜、水果補充各種維生素和微量元素低鹽飲食，進食優(yōu)質(zhì)蛋白注意熱量補充，多食用富含不飽和脂肪酸的植物油適當(dāng)進食碳水化合物。嚴重水腫時臥床休息，病情好轉(zhuǎn)可以適當(dāng)增加活動量。注意切勿隨意停藥、換藥，長期用藥維持病情穩(wěn)定，對于降低終末期腎病和遠期死亡風(fēng)險，具有極其重要的意義。2022年01月06日492
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王琴主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 腎臟科 2012年，我國進行的大型流行病學(xué)調(diào)查顯示，約有10.8%的人患有慢性腎臟病，估算我國患有慢性腎病人數(shù)在1.2~1.3左右?；颊邤?shù)量十分龐大，且總體認知率、治療率、達標率都非常低。 慢性腎病的分類慢性腎臟病是一個比較廣泛的定義，當(dāng)出現(xiàn)腎臟損傷，有蛋白尿、血尿，或者經(jīng)過B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟有功能或者結(jié)構(gòu)上的變化，時間超過三個月，就要考慮是否存在慢性腎臟損傷。有的患者雖然沒有蛋白尿、血尿等情況出現(xiàn)，但腎小球濾過率小于60，并且持續(xù)三個月以上，也可能提示是慢性腎臟病的患者。 慢性腎病的危害腎臟病是一個隱匿的殺手，很多患者在早期并沒有特殊的癥狀，或者癥狀并不典型，如乏力、血壓略高、尿中泡沫增加、下肢浮腫等，此時應(yīng)盡早檢查確認，如果等到癥狀非常明顯了，那么損傷可能也就比較嚴重，錯過了早期干預(yù)治療的機會，從而會導(dǎo)致治療效果不佳，產(chǎn)生不良后果。 發(fā)病率最高的慢性腎病早年，我國慢性腎病的以慢性腎小球腎炎為主，但是近年來，隨著生活各方面的發(fā)展和變化，很多繼發(fā)性的腎臟病發(fā)病率越來越高。 比較常見的如糖尿病腎病，高血壓腎硬化以及一些自身免疫性的疾病。此外，原發(fā)性腎臟病中膜性腎病也更多地進入了公眾視野。 什么是膜性腎病？這是經(jīng)過腎穿檢查后的病理診斷結(jié)論，是腎病綜合征當(dāng)中的一種常見類型。膜性腎病跟其它腎病綜合癥有一些共同的表現(xiàn)，如小便泡沫增加、走路后腳腫起來了，還有一些病人隨著疾病的進展，會出現(xiàn)腎功能減退等。隨著等各方面的改變，隨著生存年齡的逐漸增長，膜性腎病的發(fā)病率每年都在增高。隨著檢查技術(shù)的進步，臨床上可以通過血液檢測診斷膜性腎病，不需要進行腎穿刺檢查。膜性腎病在老年人的當(dāng)中的發(fā)病率特別高，雖然有年輕化的趨勢，但是老年人是首先需要引起重視的人群。一旦發(fā)現(xiàn)腎病綜合癥，首先要考慮是不是膜性腎病。 膜性腎病的治療約有1/3的患者脫離致病因素會自發(fā)好轉(zhuǎn)。約有1/3的患者存在大量蛋白尿或者有腎功能穩(wěn)定或輕度減退的，針對這樣的病人會給予些積極的治療，預(yù)后令人滿意，可以達到蛋白尿完全轉(zhuǎn)陰、腎功能改善的結(jié)果。還有1/3的患者就比較遺憾了，即便給予了最佳的治療，也無法逆轉(zhuǎn)其腎功能減退，最終可能發(fā)展成為尿毒癥。一旦患上膜性腎病，不要氣餒，應(yīng)該積極治療，樹立和腎病共存的生活理念，也有機會獲得比較好的生活質(zhì)量。2021年04月08日1408
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趙新菊主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 1、什么是利妥昔單抗？利妥昔單抗是嵌合型CD20特異性IgG1單克隆抗體，簡稱為CD20單抗。CD20表達于前B細胞至前漿細胞階段的B細胞。這個藥物通過抗體與表達CD20的細胞結(jié)合，并溶解細胞。因此該藥靶向性較強，只作用于前B細胞至前漿細胞階段的B細胞，可耗盡外周血B細胞，而對其他細胞影響不大。2、為什么要用利妥昔單抗打B細胞？通俗來講，有一些腎臟病的發(fā)生是由于病友體內(nèi)產(chǎn)生了針對自身的抗體，抗體攻擊機體組織器官導(dǎo)致發(fā)病。自身抗體是B細胞和漿細胞產(chǎn)生的，打掉B細胞就會大大降低自身抗體水平，從而避免攻擊機體，臨床表現(xiàn)為疾病緩解。3、利妥昔單抗可以用于治療哪些腎??？自身免疫性疾病相關(guān)腎病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，ANCA相關(guān)血管炎、血管炎腎損害，部分冷球蛋白血癥腎損害，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征相關(guān)腎損害，以及膜性腎病、其他類型難治性腎病綜合征等。4、膜性腎病為什么用利妥昔單抗？部分膜性腎病患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了致病性自身抗體?？贵w攻擊靶抗原致病。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)3種主要靶抗原：M型磷脂酶A2受體( PLA2R)、1型血小板反應(yīng)蛋白7A域( THSD7A)以及神經(jīng)表皮生長因子樣蛋白1( NELL-1)。所以對于膜性腎病，利妥昔單抗成為了新的治療選擇。5、利妥昔單抗治療膜性腎病的地位如何？利妥昔單抗是腎功能正常或幾乎正常的高?；驑O高危患者和中?；颊呤走x的一線免疫抑制治療。尤其適用于腎功能進展快、表現(xiàn)為腎病綜合征、蛋白尿量大、PLA2R抗體高滴度陽性，以及激素有禁忌或不耐受的患者中。6、利妥昔單抗副作用大不大？利妥昔單抗的耐受性通常較好，短期使用副作用不大。短期不良事件包括輸液反應(yīng)、血清病、低丙種球蛋白血癥、機會性感染，罕見情況下會出現(xiàn)全身性過敏反應(yīng)。長期使用最大擔(dān)心就是感染風(fēng)險。7、為什么利妥昔單抗單藥短期內(nèi)使用感染風(fēng)險不太大？因為抗原特異性IgG是由成熟漿細胞產(chǎn)生的，這種細胞不表達表面CD20，因此利妥昔單抗不攻擊這種細胞，不會顯著影響現(xiàn)有的抗體水平，所以短期內(nèi)感染風(fēng)險相對不大。但如果此前或者同時還應(yīng)用激素及其他免疫抑制劑，則感染風(fēng)險比單純用該藥要增加。8、利妥昔單抗這個藥物國內(nèi)目前有幾種？目前國內(nèi)可以獲得的是兩種，一種是原研進口的美羅華，另外一種是上海復(fù)宏漢霖生物制藥有限公司研制的生物類似藥，叫漢利康。9、治療腎病，利妥昔單抗怎么用？1）采用國際研究MENTOR試驗相同的方案：先給予1g利妥昔單抗，14日后再給予1g；2）標準方案：利妥昔單抗一次375mg/m2（約500mg）、一周1次、連用4周；3）小劑量方案：利妥昔單抗一次100-200mg、一周1次、連用4周，可以聯(lián)合激素或其他免疫抑制劑；4）基于B細胞技術(shù)的方案：維持循環(huán)B細胞<5個/μL。10、治療腎病，一個療程利妥昔單抗得花多少錢？由上述方案可以看出，不同用藥方案花費不同。目前漢利康100mg一支，一支1398元；美羅華100mg一支，一支2294元；美羅華500mg一支，一支7866元。所以小劑量方案最便宜一療程5592元，最貴31464元。當(dāng)然劑量小如果B細胞不達標還會再追加用藥。11、治療腎病，利妥昔單抗能報銷嗎？治療腎病，利妥昔單抗不能報銷，全自費使用。12、為什么用完一個療程還需要再打利妥昔單抗？大劑量使用利妥昔單抗后，B細胞數(shù)量通常至少需要6-9個月時間才能恢復(fù)正常。但如果開始就是小劑量方案，B細胞數(shù)量上漲會快一些。正像前面介紹的，B細胞不達標，提示疾病有可能反復(fù)，所以還會再追加用藥，以維持疾病緩解。13、利妥昔單抗輸液前需要做怎樣的準備？需要在無菌條件下抽取所需劑量的利妥昔單抗，置于無菌無致熱源的含 0.9% 生理鹽水或 5% 葡萄糖溶液的輸液袋中，稀釋到利妥昔單抗的濃度為 1 mg/ml。利妥昔單抗稀釋后通過一種專用輸液管靜脈滴注。利妥昔單抗的治療應(yīng)在具有完備復(fù)蘇設(shè)備的病區(qū)內(nèi)進行，并在有經(jīng)驗的醫(yī)師的直接監(jiān)督下進行。14、如何預(yù)防利妥昔單抗相關(guān)輸液反應(yīng)？每次滴注利妥昔單抗前30 到 60 分鐘應(yīng)預(yù)先使用止痛劑 （例如撲熱息痛） 和抗組胺藥 （例如苯海拉明）。如果所使用的治療方案不包括皮質(zhì)激素，那么還應(yīng)該預(yù)先使用皮質(zhì)激素。應(yīng)嚴密監(jiān)護患者，監(jiān)測是否發(fā)生細胞因子釋放綜合征。對出現(xiàn)嚴重反應(yīng)的患者，特別是有嚴重呼吸困難，支氣管痙攣和低氧血癥的患者應(yīng)立即停止滴注。對出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或低血壓的患者至少監(jiān)護 24 小時。15、利妥昔單抗初次滴注怎么用？推薦起始滴注速度為 50 mg/h，最初 60 分鐘過后，可每 30 分鐘增加 50 mg/h，直至最大速度 400 mg/h。16、利妥昔單抗非初次滴注怎么用？第一次以后利妥昔單抗滴注的開始速度可為 100 mg/h，每 30 分鐘增加 100 mg/h，直至最大速度 400 mg/h。17、利妥昔單抗輸液同時為什么還給開復(fù)方新諾明？因為在利妥昔單抗治療期間，可能出現(xiàn)抵抗力下降，發(fā)生機會感染，其中肺孢子蟲肺炎一旦發(fā)生可能致命，因此對于磺胺不過敏者應(yīng)給予預(yù)防性使用復(fù)方新諾明，直到最后一次利妥昔單抗輸注后至少6個月再停藥。2021年03月30日62608
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張明副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 膜性腎病發(fā)病率很高，尤其是近10年以來。今天就講講膜性腎病那些事： 什么是膜性腎病膜性腎病是一種病理診斷，免疫熒光主要表IgG和C3在基底膜沉積，光鏡主要提示基底膜病變。 病因膜性腎病主要分為原發(fā)性腎病和繼發(fā)性膜性腎病，繼發(fā)原因多見于以下幾種： a感染，如肝炎，感染等， b藥物，最常見為非甾體消炎藥， c免疫性疾病，如狼瘡， d腫瘤， e理化因素 臨床表現(xiàn)a水腫，主要表現(xiàn)為顏面及雙下肢水腫，嚴重者可表現(xiàn)為胸水及腹水， b疲勞 c尿中泡沫增多 d血脂升高 什么時候看醫(yī)生如果您發(fā)現(xiàn)水腫，尿里泡沫增多，尿常規(guī)異常請及時就醫(yī)。 怎么治療膜性腎病的治療需要?？拼蠓蜻M行診斷，評估，制訂合理治療方案。治療方案可選擇激素聯(lián)合換磷酰胺，小劑量激素聯(lián)合該磷酸酶抑制劑，美羅華。每種治療方案都有不同，包括起效時間，藥物副作用，用法等等。 預(yù)后膜性腎病預(yù)后一般情況和患者依從性，治療反應(yīng)，PLA2R滴度有關(guān)。部分可自發(fā)緩解，部分可臨床痊愈，部分治療無效，最終進展為終末期腎病。 建議膜性腎病，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)治療。2021年03月28日1787
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膜性腎病相關(guān)科普號
趙新菊醫(yī)生的科普號
趙新菊 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
腎內(nèi)科
5352粉絲26.2萬閱讀
王世民醫(yī)生的科普號
王世民 主治醫(yī)師
聊城市第二人民醫(yī)院
綜合內(nèi)科
974粉絲537.2萬閱讀
王琴醫(yī)生的科普號
王琴 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院）
腎臟科
242粉絲1408閱讀