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謝瓊虹副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 診斷膜性腎病后首先要判斷膜性腎病的病因：腫瘤，結(jié)締組織?。ㄈ缂t斑狼瘡），感染（如乙肝，丙肝），使用藥物（如中藥，退熱止痛感冒藥）等都有可能導(dǎo)致膜性腎病。如果以上原因都沒(méi)有，那么診斷特發(fā)性膜性腎病。特發(fā)性膜性腎病的治療分為非免疫治療和免疫治療，一般情況可先進(jìn)行非免疫治療，如果不好再考慮免疫抑制治療。什么是非免疫抑制治療？簡(jiǎn)單地說(shuō)，非免疫抑制治療是指不用激素和／或免疫抑制劑的治療。非免疫治療是膜性腎病基礎(chǔ)的治療，無(wú)論是否使用免疫抑制劑，均需要非免疫治療。常用的4類(lèi)藥物包括：沙坦類(lèi)降壓藥（該藥是為減少蛋白尿，不是為了降血壓的）、降脂藥、利尿劑和抗凝藥。什么是免疫抑制治療？相對(duì)應(yīng)的，免疫抑制治療是指使用激素和/或免疫抑制劑的治療。膜性腎病常用的免疫抑制劑包括苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、利妥昔單抗（美羅華），可能用到的包括MMF，ACTH。因?yàn)橛行┠ば阅I病可自發(fā)緩解，什么時(shí)候開(kāi)始免疫抑制治療呢？出現(xiàn)以下4種情況之一時(shí)可考慮使用免疫抑制治療：1.非免疫治療至少半年，尿蛋白仍＞4g/d的腎病綜合征患者2.非免疫治療2-3個(gè)月，尿蛋白仍＞8g，且白蛋白＜25g/L3.腎功能進(jìn)行性惡化（肌酐下降＞30%）4.出現(xiàn)腎病綜合征相關(guān)的危及生命的并發(fā)癥。（什么是腎病綜合征？大量蛋白尿，白蛋白低于30g/L，高脂血癥，水腫）以上推薦來(lái)源于華山醫(yī)院腎臟科關(guān)于膜性腎病的診治推薦，和國(guó)際上的KDIGO指南有輕微的差別。為什么免疫抑制治療要慎重？免疫抑制劑，無(wú)論哪種方案，均具有比較大的副作用，包括感染、腫瘤；膜性腎病有自發(fā)緩解傾向，當(dāng)預(yù)測(cè)使用該治療所獲得的益處不能大于不使用該治療的益處時(shí)，建議暫時(shí)不用。有哪些免疫抑制方案可供選擇？方案1：環(huán)磷酰胺（CTX）+激素用法：CTX每月一次，治療6-8個(gè)月（常需住院）；激素1mg/kg/d，治療1-2月后根據(jù)病情減量。效果：使用3個(gè)月后30%的患者可有改善，6個(gè)月后70%的患者可發(fā)生緩解。環(huán)磷酰胺副作用：1.骨髓抑制：白細(xì)胞減少，血小板減少，可逆2.肝功能損傷3.免疫抑制，感染風(fēng)險(xiǎn)增加4.出血性膀胱炎（大劑量時(shí)）5.生殖毒性：抑制性腺、不育6.胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心嘔吐，停藥1-3天可消失7.脫發(fā)激素副作用：1.脂肪分布異常（滿(mǎn)月臉、水牛背）2.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、水鈉儲(chǔ)溜3.骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死4.消化道潰瘍、出血5.痤瘡、皮膚脆薄6.內(nèi)分泌紊亂：高血糖、月經(jīng)失調(diào)7.眼內(nèi)壓增高、白內(nèi)障、青光眼 機(jī)會(huì)性感染方案2：鈣調(diào)磷酸酶抑制劑加或者不加激素用法：他克莫司：每12小時(shí)服藥1次，具體用量根據(jù)血藥濃度調(diào)整激素：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，合并癥等情況可考慮加用，用量也可根據(jù)具體情況調(diào)整。效果：他克莫司起效較快，使用3個(gè)月后30-50%的患者可有改善，6個(gè)月后70-80%的患者可發(fā)生緩解。優(yōu)點(diǎn)：感染風(fēng)險(xiǎn)較CTX方案小，起效快；缺點(diǎn)：常見(jiàn)依賴(lài)，需較長(zhǎng)時(shí)間用藥他克莫司副作用1.免疫抑制，感染風(fēng)險(xiǎn)增加2.血糖，血壓升高3.牙齦增生4.顫抖5.短期內(nèi)肌酐輕度升高6.其他：肝功能損傷，胃腸道反應(yīng)等方案3：美羅華用法：在決定使用免疫抑制劑時(shí)使用1療程，靜脈用藥，無(wú)需使用激素目前存在多種不同的使用劑量：1. 375mg/m2，每周1次，連用4次；2. 375mg/m2，用1次，密切監(jiān)測(cè)CD19+細(xì)胞，若CD19+細(xì)胞超過(guò)5/mm3，再加用1次，有報(bào)道效果同方法1，但節(jié)省80%費(fèi)用；3. 1000mg，使用2次，中間隔2周；4.對(duì)于他克莫司依賴(lài)的病人，有報(bào)道使用1劑美羅華后可停用他克莫司。優(yōu)點(diǎn)：1.感染風(fēng)險(xiǎn)較小；2.無(wú)高血壓，糖尿病副作用；3.對(duì)于前2個(gè)方案無(wú)效的患者，使用還有50%的患者有效；缺點(diǎn)：1.起效較慢，常半年后起效；2.價(jià)格昂貴；3.方案較新，效果還有待于更多研究進(jìn)一步證實(shí)；4.主要副作用是過(guò)敏反應(yīng)，極少病人出現(xiàn)腦白質(zhì)病變。所有使用免疫抑制治療的患者均需注意：1.遵囑用藥，忌漏服、錯(cuò)服或自行停藥、調(diào)整劑量！2.注意個(gè)人衛(wèi)生，避免感染，外出帶好口罩，盡量避免長(zhǎng)時(shí)間逗留人群密集處3.隨訪(fǎng)血常規(guī)、肝腎功能4.監(jiān)測(cè)血壓、血糖5.隨訪(fǎng)腫瘤標(biāo)志物，每年體檢腹部B超、胸部CT特別注意免疫抑制劑的使用必須在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估才能使用，切不可擅自用藥，否則將可能造成嚴(yán)重的后果！以上內(nèi)容只是幫助大家了解免疫抑制方案，不作為指導(dǎo)用藥！復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院膜性腎病專(zhuān)病門(mén)診時(shí)間：每周二上午8:00-11:00地址：上海市烏魯木齊中路12號(hào)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院門(mén)診5樓50號(hào)診室2019年05月22日
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謝瓊虹副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 膜性腎病的總體預(yù)后在腎小球腎炎中，膜性腎病的預(yù)后是相對(duì)較好的。在非免疫治療的情況下，1/3患者可在1-2年內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，1/3患者表現(xiàn)為持續(xù)腎病綜合征，但腎功能穩(wěn)定（肌酐正常且無(wú)進(jìn)行性升高），另1/3患者出現(xiàn)腎功能惡化；使用免疫抑制劑治療后僅10-15%的患者出現(xiàn)腎功能惡化。研究表明，膜性腎病轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚨景Y多數(shù)需經(jīng)歷15-20年的時(shí)間，可見(jiàn)進(jìn)展是比較緩慢的。但如果早期就出現(xiàn)肌酐進(jìn)行性上升，很可能在較短時(shí)間內(nèi)就進(jìn)入尿毒癥。膜性腎病到底會(huì)不會(huì)好，每個(gè)病人都不一樣，若自發(fā)緩解的可能性小，可能就需要免疫抑制治療?？纯茨闶窍旅娴哪囊环N呢？1)腎功能穩(wěn)定的患者（肌酐正常且不進(jìn)行性升高）a)如果尿蛋白＜4g，血白蛋白≥30g/L，那么80%以上可自發(fā)緩解，建議非免疫治療（詳見(jiàn)“什么是膜性腎病的非免疫治療”）b)如果4g≤尿蛋白＜8g，25g/L≤血白蛋白＜30g/L，那么40-70%可在1到2年自發(fā)緩解；如果隨訪(fǎng)過(guò)程中無(wú)加重趨勢(shì)可非免疫治療1-2年c)如果尿蛋白＞8g，白蛋白＜25g/L，那么僅10%左右可自發(fā)緩解，建議隨訪(fǎng)2-3個(gè)月如果無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)可加用免疫抑制治療2）如果肌酐升高30%及以上，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，及早開(kāi)始免疫抑制治療注：如果您為PLA2R抗體陽(yáng)性的患者，還可在上述基礎(chǔ)上參考血清PLA2R抗體滴度：a)＜30Ru/ml，80%可自發(fā)緩解b)在30-100Ru/ml之間，60%可自發(fā)緩解c)＞100Ru/ml，＜30%的患者可自發(fā)緩解3）當(dāng)您已使用免疫抑制劑治療開(kāi)始治療時(shí)的以下指標(biāo)可以幫助您預(yù)測(cè)治療效果：a)如果尿蛋白＜8g，血白蛋白≥20g/L，90%可緩解，其中70%在6個(gè)月內(nèi)緩解b)若尿蛋白≥8g，血白蛋白＜20g/L，50-70%可緩解，其中30%在6個(gè)月內(nèi)緩解c)介于上述兩者之間，80%可緩解，其中30-40%在6個(gè)月內(nèi)緩解3）當(dāng)您已使用免疫抑制劑治療如果您為PLA2R抗體陽(yáng)性的患者，還可在上述基礎(chǔ)上參考血清PLA2R抗體滴度來(lái)了解您使用免疫抑制劑后是否會(huì)緩解：1)＜150Ru/ml，80-90%可緩解，其中50%可在6個(gè)月內(nèi)緩解2)在150-400Ru/ml之間，70%可緩解，其中40%在6個(gè)月內(nèi)可緩解3)＞400Ru/ml，40-70%可緩解，其中不到30%在6個(gè)月內(nèi)可緩解以上內(nèi)容為單中心統(tǒng)計(jì)結(jié)果，數(shù)據(jù)僅供參考。以上膜性腎病的數(shù)據(jù)均來(lái)源于特發(fā)性膜性腎病的分析?？傊煌瑖?yán)重程度的膜性腎病，其預(yù)后差別很大！即使是比較輕的膜性腎病，也可能會(huì)加重或變成尿毒癥。當(dāng)您診斷為膜性腎病時(shí)，首先要明確是特發(fā)性膜性腎病還是繼發(fā)性膜性腎?。ㄔ斠?jiàn)“哪些疾病可以繼發(fā)膜性腎?。俊保?，并持續(xù)在腎臟科規(guī)律隨訪(fǎng)。膜性腎病是慢性疾病，切不可因?yàn)橹委熜Ч没蛘卟疃栌陔S訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)！復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院膜性腎病專(zhuān)病門(mén)診時(shí)間：每周二上午8:00-11:00地址：上海市烏魯木齊中路12號(hào)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院門(mén)診5樓50號(hào)診室2019年05月22日7515
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涂遠(yuǎn)茂副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 轉(zhuǎn)載自 腎臟病健康教育手冊(cè)《膜性腎病》1. 什么是膜性腎病?我為什么會(huì)得這種??？答：膜性腎病是中老年男性朋友最常見(jiàn)慢性腎臟病之一，大部分患者表現(xiàn)為浮腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥，少數(shù)患者可表現(xiàn)少量蛋白尿，無(wú)明顯浮腫表現(xiàn)，腎活檢病理可見(jiàn)腎小球“膜性病變”。膜性腎病根據(jù)有無(wú)繼發(fā)性原因分為原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病。所謂繼發(fā)性膜性腎病，是指存在明確病因，繼發(fā)于某種疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肝炎或腫瘤等）或者使用某些藥物等原因所導(dǎo)致膜性腎?。欢l(fā)性膜性腎病發(fā)病原因目前尚不清楚。2. 我已經(jīng)做過(guò)腎活檢診斷為“膜性腎病”，為何醫(yī)生還要定期檢查排除狼瘡、腫瘤、肝炎等疾??？答：前面已經(jīng)提到，膜性腎病根據(jù)有無(wú)繼發(fā)性原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，其治療存在很大區(qū)別。因此，盡管腎活檢已經(jīng)明確診斷為膜性腎病，仍需要進(jìn)一步排查可能的繼發(fā)因素。而很多時(shí)候，繼發(fā)性膜性腎病的病因比較隱匿，需要在隨訪(fǎng)期間反復(fù)復(fù)查，才能使真正的病因露出“尾巴”。對(duì)于一些老年患者，尤其注意排除有無(wú)合并腫瘤可能，我們?cè)谂R床上已碰到多例老年患者，住院腎活檢病理表現(xiàn)膜性腎病，在進(jìn)一步篩查繼發(fā)性病因時(shí)發(fā)現(xiàn)肺癌、胃癌等惡性腫瘤，大部分患者切除腫瘤后，腎病自發(fā)緩解。而對(duì)于一些年輕女性患者，尤其注意排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，因此必須定期復(fù)查自身抗體，補(bǔ)體等相關(guān)檢查，如一旦確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致的膜性腎病，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至狼瘡性腎炎專(zhuān)病門(mén)診，以便得到更好的治療。因此，搜尋膜性腎病的繼發(fā)性病因，無(wú)論對(duì)膜性腎病的診斷和治療都非常重要。3. 膜性腎病好不好治？我會(huì)不會(huì)發(fā)展成尿毒癥？答：在所有腎臟疾病中，膜性腎病預(yù)后相對(duì)較好，也就是比較輕的一種。部分患者經(jīng)過(guò)治療后尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰，另有部分患者持續(xù)存在少至中等量的蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白定量在3.5克以下），這部分患者雖然尿蛋白沒(méi)有轉(zhuǎn)陰，但是腎功能穩(wěn)定，一般不會(huì)發(fā)展成尿毒癥。很少一部分患者持續(xù)大量蛋白尿不緩解（24小時(shí)尿蛋白定量在3.5克以上），或者存在其他加重腎臟損傷的因素，比如高血壓、合并糖尿病、并發(fā)感染或者使用腎臟毒性藥物等等，可能會(huì)發(fā)展至尿毒癥。所以診斷為膜性腎病的患者無(wú)需過(guò)分擔(dān)心，堅(jiān)持嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的治療方案進(jìn)行治療，絕大多數(shù)患者都有很好的結(jié)果。4. 為什么我和其他膜性腎病患者治療方法不一樣？答：首先，原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病的治療有很大區(qū)別，后者更注重病因治療，很多繼發(fā)性膜性腎病患者的病因去除后，膜性腎病可以“不治而愈”。在原發(fā)性膜性腎病當(dāng)中，依患者病情輕重不同，尿蛋白量的差別，對(duì)藥物治療的反應(yīng)不同，其治療方案也有區(qū)別或調(diào)整。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于蛋白尿量較少，病情較輕的患者可給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如洛汀新，蒙諾等）及血管緊張素受體拮抗劑（如代文，科素亞，安博維等）等藥物治療。而蛋白尿量較多，且持續(xù)不緩解的患者則需使用免疫免制劑，目前膜性腎病患者最常用的是雷公藤多甙，該藥使用的劑量及療程因人而異，部分患者同時(shí)加用小劑量潑尼松（每天30mg）以提高療效。另有部分病人對(duì)上述藥物治療效果均不佳時(shí)可以使用普樂(lè)可復(fù)（FK506）治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，每種治療方案均是醫(yī)師根據(jù)病人的具體情況而制定，患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)生的治療方案，定期隨訪(fǎng)觀察療效，在治療過(guò)程中不可自行隨意更改治療方案，減少或增加藥物劑量，以免影響藥物療效及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。5. 我目前服用的藥物有副作用嗎？如何觀察藥物的副作用？出現(xiàn)藥物副作用時(shí)我該怎么辦？答：中醫(yī)說(shuō)“是藥三分毒”，各種藥物都可能會(huì)有副作用。請(qǐng)各種膜性腎病朋友不用過(guò)分擔(dān)心，所有藥物都是在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用，如嚴(yán)格按照醫(yī)生的醫(yī)囑用藥，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。膜性腎病常用的治療藥物、副作用及應(yīng)對(duì)措施見(jiàn)附表。6. 為什么用了這么多降壓藥，我的血壓還是很高？答：高血壓是腎臟病惡化的重要危險(xiǎn)因素，但這也是我們能有效控制的危險(xiǎn)因素，這對(duì)一個(gè)腎臟病患者來(lái)說(shuō)，是件非常重要的事，必須做到及時(shí)合理地治療，使血壓長(zhǎng)期保持在正常水平。我們要求對(duì)腎臟病病人來(lái)說(shuō)，血壓的控制目標(biāo)應(yīng)達(dá)到130/80毫米汞柱以?xún)?nèi)，對(duì)大量蛋白尿的病人，我們的目標(biāo)制定的更低，希望達(dá)到125/75毫米汞柱。那么，怎樣才能達(dá)到這一目標(biāo)呢？首先，采取健康的生活方式對(duì)預(yù)防和治療高血壓非常重要，包括：（1）控制血壓最關(guān)鍵的步驟是飲食當(dāng)中鹽攝入的控制；（2）控制體重和適當(dāng)活動(dòng)；（3）戒煙限酒：不良的生活習(xí)慣，如抽煙、酗酒均有害健康，抽煙可以加重血管的損害，加重腎臟的惡化，所以腎臟病的病人要戒煙，不要酗酒；（4）調(diào)整心態(tài)：要盡量使自己的情緒少受波動(dòng), 避免緊張、激動(dòng)、悲觀、焦慮，學(xué)會(huì)幽默, 保持樂(lè)觀，有利于血壓下降。但是對(duì)于大多數(shù)慢性腎臟病合并高血壓的患者而言，僅僅通過(guò)改變生活方式來(lái)控制血壓的做法往往是不夠的，必須給予積極的降壓藥物治療。膜性腎病患者常用的降壓藥有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如洛汀新，蒙諾等，及血管緊張素受體拮抗劑（ARB），如代文，科素亞，安博維等藥物 ，除降壓作用外，ACEI和ARB具有獨(dú)特的腎臟保護(hù)作用，可以更有效地減少終末期腎功能衰竭的發(fā)生，并顯著減少尿蛋白排泄量。但在腎功能不全病人中也可出現(xiàn)血鉀增高，血清肌酐暫時(shí)上升，因此，服藥期間要注意監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能。7. 我現(xiàn)在浮腫比較明顯，要不要長(zhǎng)期服用利尿劑？服用利尿劑時(shí)應(yīng)注意哪些方面？答：膜性腎病朋友如大量蛋白尿不緩解大都會(huì)有明顯的浮腫，當(dāng)浮腫很明顯，影響日常生活，可以適當(dāng)使用利尿劑消腫治療，但在使用利尿劑之前和使用過(guò)程中都必須十分強(qiáng)調(diào)限鹽及控制液體攝入（包括輸液治療，喝水、飲料、稀飯和湯以及食用含水量過(guò)多的水果或其它食物）。有些朋友錯(cuò)誤地認(rèn)為“我現(xiàn)在尿量已經(jīng)很少，如再控制喝水的話(huà)，尿量不是更少，浮腫不是更明顯了嗎？”，其實(shí)您的腎臟這時(shí)的排水功能和正常人相比已經(jīng)很差，如大量喝水，可能尿量會(huì)稍增加，但是會(huì)有更多的水份蓄積在體內(nèi)，進(jìn)一步加重浮腫。另外在使用利尿劑時(shí)請(qǐng)注意，利尿劑必須在醫(yī)生指導(dǎo)下小心使用，自己盲目使用利尿劑可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：（1）電解質(zhì)紊亂：利尿劑種類(lèi)繁多，過(guò)度不當(dāng)使用利尿劑，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因此使用利尿劑必須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，避免長(zhǎng)期服用，并且定期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查電解質(zhì)，如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥或調(diào)整用藥。（2）體位性低血壓：消腫治療應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，每天體重下降不宜超過(guò)1公斤，如出現(xiàn)尿量明顯增多，體重減輕過(guò)快，部分患者會(huì)出現(xiàn)頭暈，血壓低，突然站立后時(shí)摔倒，全身冷汗等癥狀，這時(shí)應(yīng)及時(shí)停用利尿劑，避免體位突然變動(dòng)等。（3）血栓栓塞：浮腫明顯患者均存在低蛋白血癥，高脂血癥，有效血容量下降，血液濃縮，如果過(guò)度利尿，勢(shì)必進(jìn)一步加重血液濃縮，導(dǎo)致靜脈血栓形成?？傊∧[是腎臟疾病的外在表現(xiàn)，膜性腎病的治療關(guān)鍵在于控制蛋白尿，如積極治療后尿蛋白明顯減少，血漿蛋白恢復(fù)正常，浮腫自然會(huì)消退。因此，在蛋白尿未有效控制時(shí)，要正確對(duì)待浮腫，不要過(guò)度使用利尿劑，以免加重腎臟損傷或引起嚴(yán)重并發(fā)癥，得不償失。8. 膜性腎病有哪些并發(fā)癥？如何預(yù)防這些并發(fā)癥？一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥，我該怎么辦？答：膜性腎病是中老年男性朋友最常見(jiàn)的慢性腎臟疾病，大部分患者由于腎小球的病變出現(xiàn)大量蛋白尿，造成低蛋白血癥，高度浮腫，高脂血癥。在這種情況下極易合并以下并發(fā)癥：（1）感染：膜性腎病的患者因?yàn)榇罅棵庖咔虻鞍讖哪蛞褐衼G失，部分患者因長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，機(jī)體抵抗力明顯降低，容易合并感染，包括上呼吸道感染（即感冒），肺部感染（表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，發(fā)熱等），腸道感染（表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱），同時(shí)，浮腫明顯的患者皮膚更容易破損，引起局部皮膚的感染。因此，膜性腎病患者平時(shí)應(yīng)注意保暖，預(yù)防感染，避免勞累及食用不潔食物。如僅出現(xiàn)感冒癥狀（鼻塞，流鼻涕等），無(wú)發(fā)熱，可在家自行服用一些抗病毒沖劑、板蘭根及小柴胡沖劑等抗感冒藥，無(wú)須靜脈使用抗菌素治療，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院查血常規(guī)，胸片等，視病情給予抗感染治療，如病情較重，建議及時(shí)來(lái)我院就診。（2）血栓及栓塞并發(fā)癥：膜性腎病患者與健康人及其他腎臟病患者相比，更容易出現(xiàn)血栓栓塞及并發(fā)癥。這是由于①?lài)?yán)重低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，血液濃縮；②同時(shí)肝臟代償合成增加造成高脂血癥及促進(jìn)凝血的物質(zhì)增加；③部分患者過(guò)度利尿。如患者存在高凝狀態(tài)，醫(yī)生適當(dāng)給予抗凝及抗血小板藥物治療（如低分子肝素，阿斯匹林等），同時(shí)，患者可以適度運(yùn)動(dòng)，比如散步等，避免長(zhǎng)期臥床或靜坐，增加下肢血栓的風(fēng)險(xiǎn)。另外需提醒膜性腎病患者注意：一旦出現(xiàn)局部肢體不明原因的疼痛，一側(cè)肢體腫脹明顯加重（比如雙下肢明顯粗細(xì)不等），腎功能急劇降低、肉眼血尿，突發(fā)的胸痛、呼吸困難、意識(shí)障礙等等，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診，排除血栓栓塞的可能。（3）急性腎功能不全：膜性腎病患者因高度浮腫，低蛋白血癥，有效血容量不足，可導(dǎo)致腎臟血流灌注下降；部分患者由于過(guò)度利尿，不當(dāng)使用降壓藥，進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，造成急性腎功能不全。因此，膜性腎病患者需要定期監(jiān)測(cè)腎功能，一旦出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)去除導(dǎo)致腎功能不全的誘因。（4）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：長(zhǎng)期低白蛋白血癥引起營(yíng)養(yǎng)不良，兒童可影響生長(zhǎng)發(fā)育；血清蛋白減少使血漿游離藥物濃度增加可加重藥物毒性，其排泄增速可減低藥物療效。前面提到大量蛋白尿可以造成高脂血癥，不但增加心血管并發(fā)癥，還增加血液粘稠度促進(jìn)血栓栓塞發(fā)生，同時(shí)高血脂又可促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生及腎小球硬化。因此，膜性腎病患者應(yīng)在保證營(yíng)養(yǎng)的前提下，適當(dāng)限制蛋白和脂質(zhì)的攝入。9. 目前報(bào)紙和電視上經(jīng)常能看到有能治好各種腎臟病的腎臟病專(zhuān)科醫(yī)院的廣告，也有親戚朋友介紹一些私人診所有“祖?zhèn)髅胤健薄ⅰ捌健蹦苤魏梦业哪I臟病，我可以去試試嗎？答：千萬(wàn)不要去沒(méi)有正規(guī)醫(yī)療執(zhí)照的小診所或者相信某些所謂“老中醫(yī)”的“偏方”、“祖?zhèn)髅胤健?。膜性腎病以及許多腎臟疾病都是慢性腎病，需要堅(jiān)持長(zhǎng)期按醫(yī)生的醫(yī)囑通過(guò)控制飲食及服用藥物等方式治療，不可能有什么靈丹妙藥能藥到病除。實(shí)際上，我們已經(jīng)看到有很多腎病患者原本腎臟病變并不嚴(yán)重，可是聽(tīng)信某些“小廣告”，服用中藥偏方，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腎功能不全，進(jìn)入維持性透析治療甚至是失去生命。 因此，看病一定要到正規(guī)醫(yī)院，切忌不能去沒(méi)有正規(guī)醫(yī)療執(zhí)照的機(jī)構(gòu)去吃偏方，后果不堪設(shè)想。還有，我們?cè)陂T(mén)診經(jīng)常能碰到一些病人，同時(shí)就診于好幾家醫(yī)院，每家醫(yī)院開(kāi)的藥都在服用（包括中藥，西藥），自認(rèn)為藥吃得越多，病會(huì)好得越快，殊不知過(guò)度治療可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。如果您相信我們，請(qǐng)不要再同時(shí)服用其他醫(yī)院開(kāi)的藥物。10. 我的家住得很遠(yuǎn)，醫(yī)生為何讓我每隔1~2個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)一次？答：膜性腎病是一種慢性腎臟病，治療相對(duì)比較困難，部分治療藥物存在一定的不良反應(yīng)，因此，我們要求蛋白尿尚未完全緩解的患者最好每隔1個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)一次，最長(zhǎng)不超過(guò)9周，以便醫(yī)生能及時(shí)掌握了解患者對(duì)治療的反應(yīng)及有無(wú)治療副反應(yīng)，相應(yīng)作出治療調(diào)整。如使用特殊藥物（如普樂(lè)可復(fù)等）需檢測(cè)藥物濃度者，須在服藥后1周內(nèi)門(mén)診隨訪(fǎng)復(fù)診檢測(cè)藥物濃度，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量，減少藥物不良反應(yīng)。即使部分患者目前已經(jīng)完全緩解，由于膜性腎病為慢性疾病，復(fù)發(fā)的可能性很大，也應(yīng)定期門(mén)診隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)間期不能超過(guò)3個(gè)月。因此，我們會(huì)根據(jù)患者的具體病情規(guī)定其隨訪(fǎng)日期，及時(shí)調(diào)整治療方案，以免病情發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的程度，到那個(gè)時(shí)候治療不僅費(fèi)用大大增加，療效也很差。 此外，我們希望每位患者來(lái)之前列出家里所剩藥物的清單（藥名，剩多少），醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者家里還剩多少藥物，下次復(fù)診時(shí)間，決定給病人開(kāi)多少藥物，以免出現(xiàn)少開(kāi)藥延誤患者治療，或多開(kāi)藥造成不必要的浪費(fèi)等情況；如患者年齡過(guò)大（＞60歲）或文化程度偏低，我們建議最好有家屬陪同，以免出現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)生的交代不理解，回家后不能按照醫(yī)囑用藥而出現(xiàn)不良后果。2016年01月07日12815
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