精選內(nèi)容
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染色體多態(tài)性詳解
一、概述染色體是遺傳物質(zhì)DNA的載體,是細胞在有絲分裂時遺傳物質(zhì)存在的特定形式,是間期細胞染色質(zhì)結(jié)構(gòu)緊密包裝的結(jié)果,是染色質(zhì)的高級結(jié)構(gòu),僅在細胞分裂時才出現(xiàn)(圖1)。圖1.染色體結(jié)構(gòu)模式圖染色體有種屬特異性,隨生物種類、細胞類型及發(fā)育階段不同,其數(shù)量、大小和形態(tài)存在差異。當染色體的數(shù)目發(fā)生改變時(缺少/增多)或者染色體的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時,遺傳信息隨之改變。二、染色體多態(tài)性的概念染色體多態(tài)性又稱異態(tài)性,主要表現(xiàn)為同源染色體大小形態(tài)或帶紋寬窄或著色等方面的變異,《人類細胞遺傳學(xué)國際命名體系》(ISCN)將其稱染色體的正常變異。最新版的ISCN(2020年)中,已經(jīng)在染色體核型的ISCN描述中刪除了這些正常變異,只根據(jù)需要在報告的解釋性文字予以說明。多態(tài)性是可遺傳的,通常僅涉及一對同源染色體中的一個。這種變異不導(dǎo)致生物功能異常,不產(chǎn)生遺傳物質(zhì)的增加、減少或功能異常。如9號染色體的9qh+是一種染色體多態(tài)性,表示9號染色體長臂異染色質(zhì)區(qū)長度較“標準核型”增加,但由于異染色質(zhì)區(qū)主要為非編碼的DNA,不含有結(jié)構(gòu)基因,沒有轉(zhuǎn)錄活性,所以一般不影響染色體基因的表達。三、常見多態(tài)性染色體的多態(tài)性在染色體核型的D組和G組常見的多態(tài)性有隨體增大、重復(fù)(雙隨體)或缺如,短臂的長短;在1號、9號、16號染色體常見的多態(tài)性有次縊痕區(qū)加長或縮短,染色體著絲粒區(qū)的熒光強度變異等;在Y染色體多態(tài)性常見有長臂的長度變異,可大于F組,也可小于G組,這種變異可能有民族差異。1.長度變異長度的正常變異通過在異染色質(zhì)片段,隨體柄或隨體對應(yīng)的符號h,stk,s之后加上(+)或(-)號來描述,也以此與由于其它結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的染色體臂的長度變化加以區(qū)分。16qh+16號染色體長臂的異染色質(zhì)區(qū)長度增加。Yqh-Y染色體長臂異染色質(zhì)區(qū)長度減少。21ps+21號染色體短臂的隨體增大。22pstk+22號染色體短臂的隨體柄長度增加。13cenh+pat13號染色體的著絲粒異染色質(zhì)區(qū)長度增加,遺傳自父親。1qh-1號染色體長臂異染色質(zhì)區(qū)長度減少。13cenh+13號染色體著絲粒區(qū)異染色質(zhì)長度增加。22ps+22號染色體隨體增大。15cenh+mat15號染色體著絲粒區(qū)異染色質(zhì)長度增加,遺傳自母親。15ps+pat15號染色體隨體增大,遺傳自父親。14cenh+pstk+ps+同一條14號染色體著絲粒區(qū)異染色質(zhì)、隨體柄長度增加,隨體增大。2.數(shù)目與位置變異異染色質(zhì)區(qū)、隨體柄和隨體的位置變異也可以用前述命名符號描述。22pvar22號染色體短臂變異。17ps17號染色體短臂出現(xiàn)隨體。YqsY染色體長臂出現(xiàn)隨體。9phqh9號染色體長臂和短臂出現(xiàn)異染色質(zhì)。9ph9號染色體短臂出現(xiàn)異染色質(zhì)。1q41h1號染色體lq41出現(xiàn)異染色質(zhì)。重復(fù)的染色體結(jié)構(gòu),可通過連寫相應(yīng)結(jié)構(gòu)的符號來描述。21pss21號染色體短臂出現(xiàn)雙隨體14pstkstk14號染色體短臂出現(xiàn)雙隨體柄相對而言,普通人群的倒位多態(tài)由其常染色質(zhì)的斷裂位點來描述。Inv(1)(p13q21)1號染色體臂間倒位。inv(2)(p11.2q13)2號柒色體臂間倒位。inv(9)(p11.2q13)9號染色體臂間倒位inv(10)(p11.2q21.2)10號染色體臂間倒位。3.脆性位點脆性位點,簡寫為fra,脆性位點和染色體上特定的帶相關(guān),可以是正常變異,不出現(xiàn)臨床表型。這類脆性位點以共顯性孟德爾方式遺傳,可能產(chǎn)生如缺失、多臂染色體結(jié)構(gòu)和無著絲粒片段等染色體異常。盡管在含有不同成份的培養(yǎng)基中培養(yǎng)細胞可產(chǎn)生不同類型的脆性位點,但這些脆性位點都可以用同樣的方法來描述。也可能與特殊疾病和/或異常表型相關(guān)。兩種情況都使用同樣的命名方法。(1)X染色體上的脆性位點(圖2)圖2一條X染色體的1個脆性位點模式圖46,X,fra(X)(q27.3)女性核型,一條X染色體的q273發(fā)現(xiàn)1個脆性位點。46,Y,fra(X)(q27.3)男性核型,X染色體q273發(fā)現(xiàn)1個脆性位點。45,fra(X)(q27.3)特納綜合征病人,X染色體q273發(fā)現(xiàn)1個脆性位點。47,XY,fra(X)(q27.3)克氏綜合征病人,一條X染色體q27.3發(fā)現(xiàn)1個脆性位點。(2)常染色體上是脆性位點fra(10)(q25.2)脆性位點位于10號染色體q25.2。fra(10)(q22.1),fra(10)(q25.2)2個脆性位點位于同一條10號染色體上。fra(10)(q22.1),fra(10)(q25.2)2個脆性位點分別位于2條10號同源染色體上。fra(10)(q25.2),fra(16)(q22.1)2個脆性位點位于不同染色體上。四、臨床意義染色體多態(tài)性的臨床意義尚不清楚,在產(chǎn)前診斷中,染色體多態(tài)性可分胎兒細胞和母體細胞;可探討異常染色體不分離的來源,有利于對患者家庭進行婚育的指導(dǎo)。此外,可用于鑒定不同個體,對法醫(yī)學(xué)中的親權(quán)鑒定有一定的意義。
竇肇華醫(yī)生的科普號2023年07月07日843
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傳承國醫(yī)大師王琦院士學(xué)術(shù)思想 ——男性不育癥“毒”邪理論發(fā)微
曾慶琪名醫(yī)工作室曾慶琪疑難病工作室曾慶琪1田朝暉2,3,4翁浩偉2,5(1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院江蘇南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇南京210029:3.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院湖北恩施445000;4.恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院湖北恩施445000;5.深圳市中醫(yī)院廣東深圳518000)摘要:國醫(yī)大師、王琦院士提出男性不育癥“腎虛濕熱瘀毒蟲”的病機學(xué)說。研制了第一個治療男性不育癥的中成藥黃精贊育膠囊。臨床推崇“辨體-辨病-辨證”的三辨診療體系。曾慶琪于1999年師從王琦院士攻讀中醫(yī)學(xué)博士,傳承王琦院士學(xué)術(shù)思想。曾慶琪在多年學(xué)習(xí)實驗王琦導(dǎo)師男性不育癥病機學(xué)說中有關(guān)“毒”內(nèi)容,并結(jié)合日本漢方醫(yī)家吉益東洞“萬病一毒論”進一步拓展了男性不育癥以“扶正生(強)精”治本基礎(chǔ)上“祛邪解毒”治標的治療法則,喜用三七花、馬齒莧、魚腥草等多種藥食兩用之品。重視指導(dǎo)患者建立科學(xué)的生活習(xí)慣和生活方式,避免“毒”邪干擾,增強機體抗“毒”能力。創(chuàng)制的生精1、2、3號方治療男性不育癥有很高的臨床價值。關(guān)鍵詞:王琦;男性不育癥;曾慶琪;扶正解毒;經(jīng)驗發(fā)微男性不育癥是指夫婦未采用任何避孕措施同居生活1年以上,由于男方因素造成女方不孕者。男性不育癥不是一種獨立疾病,而是由某一種或很多疾病和因素造成的結(jié)果。據(jù)WHO調(diào)查[1],15%育齡夫婦存在不育問題,而發(fā)展中國家某些地區(qū)可高達30%,男女雙方原因各占50%。有報道顯示我國男性的精液整體質(zhì)量正以每年1%的速度下降,在我國約1/10的夫婦發(fā)生不育,屬于男方因素的約為40%。男性不育癥對社會和家庭帶來嚴重的負擔。國醫(yī)大師王琦院士[2]為著名的中醫(yī)男科學(xué)家,構(gòu)建了當代中醫(yī)男科學(xué)理論體系,對男性不育癥的病因病機及臨床治療提出了一系列新見解。曾慶琪于1999年師從王師攻讀中醫(yī)學(xué)博士,繼承王師學(xué)術(shù)思想。為進一步傳承王琦院士辨治男性不育癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗,更好的指導(dǎo)廣大男科醫(yī)生將其成熟的學(xué)術(shù)理論運用于臨床,傳承名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想,本文對王琦院士辨治男性不育癥的經(jīng)驗,尤其對病機學(xué)說中有關(guān)“毒”的內(nèi)容進行總結(jié),并闡述曾慶琪傳承王琦院士學(xué)術(shù)思想,進一步拓展“毒”邪理論在男性不育癥診療中的實踐與探索。1王琦院士對男性不育癥病機認識注重“毒”邪致病因素長期以來,學(xué)界對男性不育癥病因病機的認識以“腎虛”為主[3],王琦院士[4]結(jié)合現(xiàn)代研究成果認為,環(huán)境污染,射線輻射,化學(xué)物質(zhì)侵害,病原體感染等多種原因也是男性不育癥的致病因素,他認為男性不育癥的病機不僅是“腎虛”,而且挾有“濕熱瘀毒蟲”,王師提出了著名的男性不育癥“腎虛濕熱瘀毒蟲”的病機學(xué)說[4]。特別強調(diào),吸煙、酗酒、食用棉籽油、接觸農(nóng)藥和輻射等屬于“毒”的范疇。支原體、衣原體等各種微生物感染則屬于“蟲”的范疇?!澳I虛”、“濕熱”、“瘀”、“毒”、“蟲”構(gòu)成男性不育癥的病變核心,對疾病發(fā)生發(fā)展及演變起著決定性的作用,它們單獨為患或相互作用[5]?,F(xiàn)代生活方式的變化,生存環(huán)境的影響,飲食結(jié)構(gòu)的變化,疾病譜的改變,使正虛的發(fā)病率大大降低,而產(chǎn)生濕熱、血瘀、痰濕的機會大大增加,瘀、毒、蟲等因素之尤其突顯重要。2王琦院士辨治男性不育癥的基本方法與思路王師在臨床中運用“辨體-辨病-辨證”三辨診療模式[6,7]治療男性不育癥,注重辨體、辨病、辨證相結(jié)合,并提出男性不育癥的治療以“補腎益精、活血化瘀、清熱利濕、解毒殺蟲”為治則治法[8]。主張病證結(jié)合,立足腎、肝、脾三臟,圍繞腎虛、濕熱、瘀、毒、蟲,精準辨證,分別施以補腎填精法、活血化瘀法、清熱利濕法、解毒殺蟲法,或數(shù)法并用,同時強調(diào)心理疏導(dǎo),飲食宜忌在男性不育癥治療中的作用。因辨證之本是腎虛、濕熱、瘀、毒、蟲交織夾雜,所以臨證還應(yīng)辨別輕重緩急,各有側(cè)重。王師認為,中醫(yī)治療男性不育癥不能一概以補而論[9]。王師還應(yīng)特別關(guān)注“毒”的病理因素,注重“解毒”的運用。同時給予生活上的指導(dǎo),如不能桑拿、抽煙、酗酒,避免輻射等[10]。王琦院士根據(jù)男性不育癥病機的認識,創(chuàng)立了黃精贊育膠囊[11,12](黃精、何首烏、枸杞子、菟絲子、五味子、熟地黃、肉蓯蓉、淫羊藿、紫河車、續(xù)斷、黨參、當歸、丹參、蒲公英、敗醬草、蛇床子、蜂房、水蛭、牡蠣、車前子)具有益腎生精、清熱解毒、活血殺蟲的功效,切合“腎虛、濕熱、瘀、毒、蟲”的病機,諸藥合用,共起生精贊育之功。方中解毒之品蒲公英、敗醬草、蛇床子、車前子等切中“毒”之病機因素。3曾慶琪教授繼承王琦院士辨治男性不育癥經(jīng)驗發(fā)微3.1曾慶琪教授對“毒”與男性不育癥關(guān)系的認識中醫(yī)學(xué)對“毒”的論述,最早見于《內(nèi)經(jīng)》[13],《素問·五常政大論》還有寒毒、熱毒、濕毒、燥毒﹑清毒的記載。什么是毒?王冰注《素問·五常政大論》曰:“夫毒者,皆五行標盛暴烈之氣?!彼^:“邪之甚謂之毒?!薄墩f文解字》釋:“毒,厚也,害人之草?!闭f明毒有毒物、毒害、疫毒的涵義,有峻烈暴惡之意,是氣性剛烈之物[14]。喻嘉言說:“外因者,天時不正之時毒也,起居傳染之穢毒也;內(nèi)因者,醇酒厚味之毒也,郁怒橫決之火毒也?!睂ⅰ岸尽狈譃椤巴舛尽薄ⅰ皟?nèi)毒”兩大類。日本漢方醫(yī)家吉益東洞認為[15],“凡病,雖千狀萬態(tài),悉歸一毒,故其治也,但去其毒則病已”。他認為真正致病因素為“毒”,他說,“寒暑不病于人,人因寒暑,毒動而??;無毒,雖逢大寒大暑而不病”。曾慶琪教授認為,男性不育癥的致病因素很多,隨著現(xiàn)代社會生活環(huán)境及生活方式的改變,由“毒”所致的男性不育癥越來越多見。一是外感毒邪。主要包括六淫毒邪、環(huán)境毒邪、輻射毒邪、食物毒邪、藥物毒邪、蟲獸毒邪等。六淫毒邪包括風(fēng)毒、寒毒、暑毒、濕毒、溫毒、火毒、熱毒,其中以溫毒、火毒、熱毒最為多見。曾慶琪教授認為,環(huán)境毒邪對男性不育癥的影響較為隱蔽。廣義的環(huán)境毒邪是指空氣污染、水質(zhì)污染等。狹義的環(huán)境毒邪是指生活微環(huán)境、生活方式及生活習(xí)慣的改變。在現(xiàn)代社會中,影響年輕人生育的不良生活方式及生活習(xí)慣主要有熬夜、久坐、久立、酗酒﹑吸煙、飲食偏好﹑內(nèi)衣穿著過緊、蒸桑拿、泡溫泉等。這些不良生活方式有的影響睪丸的生精功能,導(dǎo)致精子數(shù)量減少影響受孕的機會;有的直接或間接影響精的活力,減少精卵結(jié)合的概率;有的導(dǎo)致精子活力低下,死精子癥、畸形精子癥概率增加,從而影響生育。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的研究人員發(fā)現(xiàn),每周久坐看電視超過20小時的男性,他們的精子數(shù)量比那些幾乎不看電視的低44%。長期“久立”者,因氣滯血瘀,“瘀毒”為患,外腎失于五臟精氣的濡養(yǎng),出現(xiàn)少精子癥、弱精子癥,此類多見于伴有精索靜脈曲張的患者。飲食毒邪是指食用沾有農(nóng)藥或變質(zhì)發(fā)霉腐爛的食物,造成對生育的影響?,F(xiàn)代研究證明,過量食用棉籽油可造成生精細胞損害導(dǎo)致無精癥。曾慶琪教授認為,自然界中,很多物體都會產(chǎn)生輻射,以熱輻射或其他諸多形式產(chǎn)生,絕大多數(shù)并不會對人體產(chǎn)生危害,但如果過度接觸電腦輻射、手機輻射等各種電離輻射,輻射毒邪損傷外腎,容易出現(xiàn)少精癥、弱精癥、畸形精子癥、以及精子DNA碎片率(DNAfragmetationindex,DFI)偏高。此類多見于電腦工作者、IT行業(yè)工作者、以及特殊環(huán)境職業(yè)工作者。曾慶琪教授認為,輻射毒邪具有損傷氣血,耗傷腎精的特點,具備火熱之性,但與火毒熱毒致有本質(zhì)區(qū)別。二是內(nèi)生毒邪。是機體陰陽失調(diào),氣血不暢,導(dǎo)致機體臟腑功能失,以致病理產(chǎn)物蘊積體內(nèi)不能排出。內(nèi)毒主要是五志過極化火而成熱毒、火毒;瘀血日久、血行不暢而成瘀毒;濕濁內(nèi)蘊、日久形成濕毒濁毒。曾慶琪教授認為,濁毒影響精液的液化及黏稠度,多見于肥胖及痰濕體質(zhì)的患者。導(dǎo)致濁毒內(nèi)生的原因很多,或脾失健運,痰濕內(nèi)生,愈久化熱,擾動精室,可發(fā)為早泄、遺精?;蚩v欲過度,腎陰虧損,虛火上炎,煉津為痰,導(dǎo)致精稠不化,死精子過多,活力低下,影響生育?;蚍渴逻^度,耗精傷氣,精室虧虛;或命門火衰,精室失于溫養(yǎng),寒凝生痰,精子活力低下。或因肝失舒泄,升降失常,三焦不利,精液輸布失常,發(fā)生精液、水液停滯,成為痰濁,影響生育。三是疫癘毒邪。曾慶琪教授認為,此毒是指具有強烈的傳染性,發(fā)病急驟,病情較重,易流行的一種特殊毒邪。此類多見于患者罹患痄腮后[16],病情后期,腮部腫痛逐漸消失,其臨床主要表現(xiàn)為睪丸腫脹疼痛,或伴腹部疼痛。是由腮腺炎病毒引起的急性傳染病,常常伴發(fā)睪丸炎和附睪炎,影響男性的精子數(shù)量,導(dǎo)致少精子癥。嚴重的可雙側(cè)發(fā)生,以致睪丸萎縮,可見無精子癥。還可以引起性腺功能低下,影響精子的生成導(dǎo)致男性不育。3.2曾慶琪教授力倡“扶正生(強)精”治本基礎(chǔ)上“祛邪解毒”治標之法則曾慶琪教授認為“毒”與男性不育癥密切相關(guān),臨床中善于在扶正的基礎(chǔ)上從“毒”論治男性不育癥[17]。解毒主要有清熱解毒、利濕排毒、化瘀解毒等。曾喜用藥食同源之品,輔助解毒。喜用三七花解瘀毒,尤其適用于男性不育伴有精索靜脈曲張的患者。喜用半邊蓮、半枝蓮、蒲公英、馬齒莧、土茯苓解熱毒,尤其適用于接觸電子輻射所致畸形精子癥及精子DNA碎片率(DNAfragmetationindex,DFI)偏高的患者。曾慶琪教授倡“扶正生(強)精”“祛邪解毒”之法,創(chuàng)制了生精1、2、3號方。生精1號方由山藥15g、沙苑子15g、山萸肉15g、桑甚15g、黃精15g、白芍15g、刺五加15g、紅景天10g、黃芪15g、桂枝6g、陳皮10g、水蛭5g、生牡蠣(先煎)15g、丹參10g、蒼術(shù)10g、茯苓15g、薏苡仁15g、六一散(包煎)10g、馬齒莧30g組成。方中山藥、沙苑子、山萸肉、桑甚、黃精、白芍、平補肝腎以填精、刺五加、紅景天、黃芪、桂枝、陳皮調(diào)理氣血以化精;水蛭、生牡蠣、丹參活血化瘀以除“瘀毒”;蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、六一散滲淡利濕以除“濕毒”和“濁毒”;馬齒莧清熱解毒以除“熱毒”,諸藥合用,共湊生精助育之功。臨床觀察該方具有提高精液質(zhì)量,降低精子DFI的作用,廣泛用于少弱精子癥、畸形精子癥、免疫性不育的治療。3.3曾慶琪教授倡導(dǎo)建立良好生活方式和生活習(xí)慣防其“毒”曾慶琪教授還特別重視指導(dǎo)患者建立科學(xué)的生活方式和生活習(xí)慣。要求患者保持良好生活習(xí)慣和作息規(guī)律,不熬夜,不久坐,不久立,不抽煙,不酗酒,不穿過緊的內(nèi)褲,不蒸桑拿,不泡溫泉,不濫服藥物,避免長時間接觸電腦輻射、手機輻射等電離輻射,多吃有助于增加精子數(shù)量和活性的食物,如西瓜、海藻、紫菜、泥鰍、章魚、豌豆等。保持良好的心理平衡,早睡早起,適量運動。曾慶琪教授認為,建立良好的生活方式及生活習(xí)慣,可從日常生活和工作中避其“毒”邪,飲食有節(jié),調(diào)節(jié)情志,增強機體抵抗“毒”邪外出的能力,提高生育能力,往往起到事半功倍的效果。4小結(jié)曾慶琪教授在傳承王琦院士男性不育病機理論中,拓展其毒邪理論,在長期的臨床實踐中不斷探索,進一步發(fā)揚光大王琦院士男性不育癥病機學(xué)術(shù)思想。參考文獻[1]王利廣.當代名老中醫(yī)男性不育癥醫(yī)案的研究與對比[D].湖南中醫(yī)藥大學(xué),2011.[2]秦國政.王琦男科學(xué)[M].北京:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2007,3:10.[3]張敏建.中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2017,5:124.[4]李東.王琦教授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗總結(jié)及從“瘀濁”分期論治慢性前列腺炎的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2011.[5]吳偉璇,韋芳寧,王濟.基于數(shù)據(jù)挖掘分析王琦教授治療少弱精子癥的用藥規(guī)律[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2020,40(10):1276-1279.[6]李東.王琦教授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗總結(jié)及從“瘀濁”分期論治慢性前列腺炎的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2011.[7]江澤強,秦靜波,孟翔鶴,等.國醫(yī)大師王琦辨陰虛體質(zhì)論治疾病臨床思路[J].中華中醫(yī)藥雜志,2020,35(9):4426-4428.[8]呂小洽,郭明菲,孫自學(xué),等.王琦教授治療男性不育癥的思路[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2017,15(17):74-76.[9]吳偉璇,韋芳寧,王濟.基于數(shù)據(jù)挖掘分析王琦教授治療少弱精子癥的用藥規(guī)律[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2020,40(10):1276-1279.[10]劉美琪,湯軼波,鄭燕飛,等.基于腎藏精理論對魚鰾治療男性不育癥的實驗研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2019,25(6):761-763.[11]杜鵬,丘勇超.黃精贊育膠囊治療頂體酶活性異常男性不育癥32例[J].上海中醫(yī)藥雜志,2009,43(10):38-39.[12]李亞峰,謝建興.黃精贊育膠囊治療男性不育弱精子癥40例療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,4(7):493-495.[13]孫朝潤.中醫(yī)學(xué)對“毒”的認識[J].中醫(yī)研究,2011,24(9):1-3.[14]王倩,陳文強,黃小波.中醫(yī)學(xué)“毒”的研究概況[J].北京中醫(yī)藥,2017,36(08):756-760.[15]向靜靜.吉益東洞醫(yī)學(xué)思想芻議——兼論其對《傷寒論》在江戶時期傳播的影響[J].中醫(yī)藥文化,2019,14(5):47-55.[16]趙冰,劉超,丁華林,等.男性不育癥從“毒”論治初探[J].中國性科學(xué),2021,30(8):127-130.[17]郭重威,郭雨雅.孟河醫(yī)派及孟河醫(yī)派文化[J].中醫(yī)藥文化,2013,8(6):20-24.
江蘇省中醫(yī)院男科科普號2023年06月26日884
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勇做當代“愚公”,為攻克生精障礙“干與行”,唱響春之聲,為促進男性健康“鼓與呼”
“十四五”國家重點研發(fā)計劃“生育健康與婦女兒童健康保障”重點專項《精子發(fā)生障礙病因?qū)W及臨床防治研究》(項目編號:2022YFC2702700)項目啟動會于2023年2月9日圓滿召開!2023年2月9日,“十四五”國家重點研發(fā)計劃“生育健康與婦女兒童健康保障”重點專項,《精子發(fā)生障礙病因?qū)W及臨床防治研究》(項目編號:2022YFC2702700)項目啟動會于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院圓滿召開!本項國家重點研發(fā)計劃項目負責人是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)中心男科的李錚教授,項目牽頭承擔單位上海交通大學(xué),參與單位有南京醫(yī)科大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、華中科技大學(xué)、南方科技大學(xué)、西湖大學(xué)、中山大學(xué)、中南大學(xué)、北京大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,共計十家單位共同負責。精子發(fā)生障礙(生精障礙)是一種病因復(fù)雜、表型不一、治療結(jié)局迥異且睪丸病理顯著異質(zhì)性的臨床綜合征,臨床表現(xiàn)為非梗阻性無精子癥或嚴重少弱畸精子癥。針對“無精子”與“取精難”的診療難點,臨床探索“精子”之路,先后取得三次突破性成果。第一次是建立顯微外科取精技術(shù),該技術(shù)類似“沙漠中尋找綠洲”?,顯著提高生精障礙者取精率。第二次是臨床應(yīng)用芳香化酶抑制劑,內(nèi)分泌治療可挽救生精障礙。第三次是性腺組織體外培養(yǎng)獲取精子細胞與生精障礙患者單生精小管凍融培養(yǎng)技術(shù),實現(xiàn)生育力保存與重塑的全新突破。申請者團隊作為生精障礙診治“三次突破”的創(chuàng)新實踐者,2018年提出生精障礙“分型診治”的觀點,并寫入中國醫(yī)師協(xié)會男科專家共識。在“十三五”重點研發(fā)計劃支持下,建立人工智能分型診治體系與9615例樣本庫。將生精障礙創(chuàng)新性分為三種亞型:①僅有局灶性精子發(fā)生的“局灶型”?;②阻滯于精母細胞與精子細胞的“阻滯型”;③生精小管僅存支持細胞或偶見精原細胞的“衰竭型”。然而,針對三種亞型,缺乏針對病因?qū)W診斷技術(shù)與臨床防治策略,亟需實現(xiàn)再次突破。項目旨在建立生殖遺傳組套與精液多組學(xué)評估技術(shù),篩選早期診斷標志物,優(yōu)化與完善人工智能生精障礙“三分法”診斷體系;闡明三種生精障礙亞型關(guān)鍵致病因素及其致病機理;研發(fā)生精小管體外凍融/培養(yǎng)與RNA靶向遞送一體化治療技術(shù)。項目啟動會采用線上+線下結(jié)合形式召開。出席本次大會的領(lǐng)導(dǎo)有國家衛(wèi)生健康委呂凌副主任,醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心趙凱利處長,專項負責人朝呼和,項目專員秦翠英、黃濤等。呂凌副主任與趙凱利處長勉勵項目組為切實解決生育難題貢獻力量,切實希望本項目能取得一系列造福人民的優(yōu)秀成果。喬杰院士,李勁松院士,沙家豪教授,劉默芳教授都對項目提出中肯建議,并預(yù)祝項目順利完成。喬杰院士提出,男性生殖重要性毋庸置疑,學(xué)科實力不斷壯大,并對此重點研發(fā)項目寄予殷切期望。李勁松院士點評:生精障礙三型異質(zhì)性顯著,診斷治療迥異,綜合運用動物模型、精原干細胞建系、睪丸類器官培養(yǎng)等方法可能對項目研究有所幫助。沙家豪教授認為本項目令人耳目一新,具有系統(tǒng)性、創(chuàng)新性,如何通過該項目將生精障礙“三分法”落實到實處,在國內(nèi)國際推廣,意義重大。劉默芳教授肯定了本重點研發(fā)計劃的創(chuàng)新性,并對本項目中體內(nèi)外復(fù)合遞送系統(tǒng)極為感興趣,提出了一系列指導(dǎo)性問題和建議:如何通過血睪屏障?如何解決精子發(fā)生過程中基因表達時空特異性問題?如何實現(xiàn)靶向特異性遞送?都對項目的實施提供了思路。上海市科學(xué)技術(shù)委員會領(lǐng)導(dǎo)董瀲滟出席并致辭。表示上海市科委高度重視本項目的進展,希望通過本次重點研發(fā)計劃解決一系列與生精障礙有關(guān)問題并落到實處。項目依托和牽頭單位——上海交通大學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展研究院曾小勤院長,郭金超副主任參會并發(fā)表講話。作為項目牽頭單位,上海交通大學(xué)大力支持此次重點研發(fā)計劃,也將嚴格監(jiān)督項目的實施,希望項目能圓滿完成。本次項目牽頭單位上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院秦凈書記,孫曉東院長,祝延紅處長,馬磊副處長參加會議并作代表發(fā)言。醫(yī)院將全力支持項目的開展,嚴格監(jiān)督項目執(zhí)行情況,確保項目取得一系列原創(chuàng)性優(yōu)質(zhì)成果。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科學(xué)科帶頭人夏術(shù)階教授,科主任韓邦旻教授參加會議。本次項目負責人兼課題一負責人李錚教授匯報項目整體情況及課題一研究內(nèi)容。李錚教授表示,本項目五個課題優(yōu)勢互補,協(xié)同攻關(guān),具有創(chuàng)新性、前瞻性和時效性。項目充分進行任務(wù)分解,將嚴格按照時間節(jié)點,實施技術(shù)研發(fā),力爭圓滿完成項目指標,切實解決臨床難題!???生精障礙是當前重大醫(yī)學(xué)和社會問題,“三分法”生精障礙亞型診斷體系構(gòu)建將對無精患者的診斷治療有創(chuàng)新性指導(dǎo)意義,課題組前期已構(gòu)建生精障礙患者大樣本庫,為課題一的圓滿完成提供了條件。課題二負責人南京醫(yī)科大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)國家重點實驗室劉明兮教授,課題三負責人復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院陳紅教授,課題四負責人華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院李紅鋼教授,課題五負責人南方科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院陳浩教授,分別匯報了課題研究內(nèi)容和目標。劉明兮教授提出,核基因組和線粒體基因組異??赡軐?dǎo)致“局灶型”生精障礙,巨大個體差異和生精細胞間差異,給臨床診療帶來新的挑戰(zhàn),如反轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)座子異常激活、核變形異常等。解析“異質(zhì)性”生精障礙的核基因組異常規(guī)律,探索線粒體基因組異常所致精子發(fā)生障礙的機制對“局灶型”生精障礙的研究至關(guān)重要。陳紅教授提出生精障礙顯著異質(zhì)性,其中“阻滯型”致病基因檢出率約60%,目前項目組已有研究基礎(chǔ):GGN突變可致男性、雄鼠不育,無成熟精子,精子細胞變形阻滯;TEX44突變可致男性/雄鼠不育,精子運動力降低,線粒體鞘異常;PHB-JAK軸表觀調(diào)控減數(shù)分裂同源重組,PHB缺失可導(dǎo)致無精癥。李紅鋼教授提出課題四聚焦早期生殖細胞發(fā)育DNA損傷修復(fù)以及出生后生殖干細胞微環(huán)境關(guān)鍵基因、分子和毒物,揭示其導(dǎo)致“衰竭型”生精障礙的遺傳和表觀遺傳機制。陳浩教授負責的課題五將對生精障礙三種亞型的臨床治療提供新的方向,通過體內(nèi)外復(fù)合靶向遞送與小分子化合物治療生精障礙新技術(shù)的研發(fā),有希望解決不同類型生精障礙的臨床難題。本重點研發(fā)計劃項目共有十家單位共同承擔,項目骨干參加會議,在喬杰、李勁松院士,沙家豪、劉默芳教授的指導(dǎo)下,就各個項目的關(guān)鍵問題展開熱烈討論:“三分法”生精障礙亞型分類如何落到實處,寫入指南,在國內(nèi)外推廣;從臨床數(shù)據(jù)庫出發(fā),通過基礎(chǔ)研究尋找方向,再如何回歸臨床,進行轉(zhuǎn)化應(yīng)用;擴大臨床病例收集,補充臨床信息,完善SOP;mRNA遞送體系的優(yōu)化……最后,項目負責人李錚教授再次感謝國家和上海市領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo),感謝四位院士、教授的全程參與。各承擔單位已經(jīng)做好了充分準備,啟動會后,項目組將進一步細化方案,加快部署,積極組織各單位深入合作交流,迅速開展技術(shù)攻關(guān),按時、保質(zhì)、高效完成項目目標。春之聲為男性健康“鼓與呼”腳踏實地為攻克生精障礙“干與行”
李錚醫(yī)生的科普號2023年06月13日521
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46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征
李某,32歲,表型性別及社會性別均為男性,婚后未避孕,其妻1年未孕,檢查精液2次未查及精子,遂就診。體格檢查:中等身材,男性第二性征明顯,胡須喉結(jié)均正常發(fā)育,皮膚較白皙,乳房無異常增生。陰莖、陰毛成人型,陰囊發(fā)育尚可,雙側(cè)睪丸偏小,無觸痛。再次對其進行精液分析,離心后鏡檢仍未發(fā)現(xiàn)精子。按照無精子癥診療體系對其進行了詳細檢查。檢查結(jié)果如下。(1)染色體核型分析:46,XX。(2)Y染色體微缺失基因檢驗:AZFa、AZFb、AZFc均缺失。(3)精漿生化:pH?7.4;WBC?0.10x10/ml;酸性磷酸酶42.60u/ml;精漿鋅1.90mmol/L;果糖:3.45g/L;a-葡萄糖苷酶35.0U/ml。內(nèi)分泌六項:P?0.20ng/ml;T?1.55ng/ml;E?220.0pg/ml;PRL49,74ng/ml(升高);LH?15.64mlU/ml(升高);FSH?27.9mIU/ml(升高)。(4)彩超:雙側(cè)睪丸體積偏小,盆腔未探及子宮、附件回聲。(5)SRY基因檢測:陽性:結(jié)果顯示該患者為46,XX男性性反轉(zhuǎn)。詳詢家族史,其父母體健,非近親結(jié)婚,有一哥哥已婚育。那么為什么該患者會查出46,XX這樣的染色體結(jié)果呢?他究競是男是女呢?他還能生育嗎?性別的概念既有遺傳學(xué)的內(nèi)容,又有解剖、生理、社會和心理的含義,區(qū)分一個人的性別,要從細胞、器官、生理和行為等不同的層次或水平來區(qū)分,還有其染色體性別、性腺性別、生殖道性別、外陰性別以及社會和心理性別。那么本文中患者的染色體性別(即遺傳學(xué)性別,又稱核性別)就與其社會心理性別相反,因為人類正常的性別形成需要性別決定和性別分化發(fā)育2個步驟,異常嚴密復(fù)雜,其中任何環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致性別的異常分化。在胚胎性別分化和發(fā)育的過程中有一個重要的時期是雌雄二態(tài)性,即胚胎生殖腺嵴(原始性腺)尚未分化,但具有分化成卵巢和睪丸的雙重潛能。后來人們證實了丫染色體短臂上有與睪丸分化有關(guān)的基因稱為率丸決定因子(testis-determiningfactor,TDF)。1990年Sinclair等分離克隆出了SRY(sexdeterminingregion,SRY)基因,并證實該基因是睪丸決定因子。后又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)人類決定性別的主要基因包括編碼轉(zhuǎn)錄因子SOX9基因、WTL基因、SFI基因等及編碼細胞信號分子,如AMH、WNT4、FGF9和DHH基因等。但SRY基因仍是當前TDF最佳候選基因,且SRY基因只在睪丸分化前生殖腺嵴的體細胞中表達,如果其發(fā)生突變或失活,就將會導(dǎo)致46,XY個體成為性腺發(fā)育不全的女性個體。在性別分化和發(fā)育過程中,又要經(jīng)過性腺分化、生殖管道分化和外生殖器分化。(1)性腺分化:當核性別為XY時:在TDF(SRY)作用下,原始性腺的髓質(zhì)分化,皮質(zhì)退化使胚胎睪丸形成。胚胎第7~8周髓質(zhì)分化發(fā)育成曲細精管和支持細胞,隨后又出現(xiàn)間質(zhì)細胞。間質(zhì)細胞在人絨毛膜促性腺激素(HCG)和黃體生成素(LH)作用下合成睪酮。早期胎兒睪丸的支持細胞分泌一種糖蛋白,稱為苗勒管抑制物(MIS),對副中腎管有抑制作用,使中腎旁管退化。當性別為XX時:無TDF(SRY)的影響,第17周原始性腺的皮質(zhì)開始分化成卵巢,髓質(zhì)退化。隨著胎兒卵泡刺激素(FH)的生成,原始卵泡形成。(2)生殖管道分化:胚胎早期男性和女性的生殖管道原基包括中腎管和中腎旁管。其分化和退化與胎兒睪丸分泌睪酮和MIS有關(guān)。男性胎兒由于睪酮作用,中腎管頭部分化成附睪管、中部分化輸精管、尾部分化成精囊和射精管,中腎旁管退化。女性胎兒因無睪酮和MIS的作用,中腎旁管發(fā)育成輸卵管、子宮和陰道上2/3部分,中腎管退化。(3)外生殖器分化:男性外生殖器的分化發(fā)育主要受雙氫睪酮的作用,使外生殖器的始基分化,生殖結(jié)節(jié)延長成為陰莖,尿生殖褶從上向下融合關(guān)閉,陰唇陰囊隆起分化形成陰囊,睪丸下降至陰囊。女性胚胎因無睪酮的影響,生殖結(jié)節(jié)發(fā)育為陰蒂及陰道下1/3,尿生殖發(fā)育為小陰唇、陰唇陰囊隆起形成大陰唇。到青春期,由下丘腦一垂體一性腺軸的活動,促使性腺發(fā)育成熟。此時男女性腺分別分泌雄激素和雌激素,使男女第二性征各具特征,并具有各自功能。了解了性別決定和性別分化之后我們需要知道,臨床上,約有10%的男性不育癥患者中存在遺傳異常。臨床表現(xiàn)為睪丸生精障礙的少精子癥或無精子癥,其中46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征是一種罕見的性發(fā)育障礙,表現(xiàn)為染色體性別與性腺性別不一致,發(fā)生率為1:100000~1:20000。46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征形成的原因是:在初級精母細胞向次級精母維胞轉(zhuǎn)化過程中,本應(yīng)該在Y染色體短臂的SRY基因,易位到了23,X上46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征根據(jù)性別決定基因(SRY)是否缺失,分為SRY陽性和SRY陰性,其臨床表型也各有不同。1964年Chapelle首次報道了46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征。根據(jù)其臨床表現(xiàn)常分為3個類型:經(jīng)典的46,XX男性,具有正常男性特征和外部生殖;具有模糊外生殖器的46,XX男性,通常在出生時具有尿道下裂、小陰莖等表型而被檢測到;46,XX真正的雌雄同體,大部分患者通常在青春期后由于性腺機能減退,男子出現(xiàn)女性乳房或不育而被診斷。46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征患者分子遺傳分析顯示大約90%的患者攜帶不同數(shù)量的Y染色體物質(zhì),為SRY陽性患者,同時大約I0%為SRY陰性患者,這些SRY陰性患者雖然可以觀察到正常的男性表型,但大部分具有不同程度的模糊的外部生殖器。有研究認為SRY陽性患者雖然存在精子發(fā)生缺陷,但可保留其內(nèi)分泌功能,不需要服用激素藥物來維持第二性征。而對于SRY陰性患者,需要充分考慮患者的心理和生理發(fā)育,并根據(jù)血中激素水平通過服用藥物來維持第二性征。本患者Y染色體AZFa、AZFb、AZFc區(qū)完全缺失(因為患者根本不存在Y染色體),并且睪丸大小明顯異常,因此睪丸內(nèi)存在精子的概率幾乎為0,不建議進行睪丸穿刺活檢或用藥治療,可通過供精獲得生育。總之,在臨床診療中發(fā)現(xiàn)生殖器官異常、小陰莖或尿道下裂等癥狀時,應(yīng)進行生殖激素、細胞及分子遺傳學(xué)檢測以盡早明確診斷。特別對于46,XX男性性反轉(zhuǎn)青春期兒童,通過檢測SRY基因,對SRY陰性患者及早地進行激素治療來維持第二性征發(fā)育。對于46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征不育癥患者,明確診斷,為治療提供正確的方案,避免醫(yī)療創(chuàng)傷及不必要的經(jīng)濟損失。
胡科兵醫(yī)生的科普號2023年06月12日495
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兒童脾胃功能比較弱 兩種類型要知道
大家好,我是兒科大夫,朱莉娜,一名兒科中醫(yī),為什么小兒脾胃功能比較弱,原因什么?小兒消化器官是一個沒有發(fā)育完善的組織,各種消化酶、消化液分泌的量不足,所以食物到胃里面小兒消化和成人的消化不一樣,這就是為什么小兒脾胃功能比較弱的原因。這種原因有先天性的,也有后天由于家長喂養(yǎng)不當、飲食過多、或者腸胃炎癥造成的。小兒脾胃虛弱有兩種類型,一種是偏熱型,另一種是偏寒型。偏熱型小孩的脾胃虛弱包括舌苔黃厚、經(jīng)常有口臭、小便又黃又少、大便又干又硬;偏寒型小孩面色比較蒼白,有時觀察稍微有點浮腫、口水比較多、小便也比較多,只要飲食不合適就會腹瀉,此種屬于偏寒型的脾胃虛弱。調(diào)理小兒脾胃虛弱方面要視情況而定,一般脾胃虛弱比較輕微就是在生活方面進行調(diào)養(yǎng)就可以,如果小兒的脾胃虛弱比較嚴重,就會引起其他方面的問題,例如挑食偏食、發(fā)育不良、抵抗力差、容易感冒、久咳不愈等。這時候就需要用健脾益氣的中藥調(diào)理
朱莉娜醫(yī)生的科普號2023年06月04日98
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非那雄胺片影響生育嗎?
張菊芳醫(yī)生的科普號2023年06月01日92
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克氏綜合征:多一條“X”的那些事兒
多一條“X”的那些事兒●前言●克氏綜合征發(fā)病率約1/600,男性不育中最常見的染色體異常。常見核型為47,XXY,46,XY/47,XXY(10%),也可見48,XXXY;49,XXXXY等?!?、什么是克氏綜合征?●克氏綜合征是由于父源或者母源姐妹染色單體減數(shù)分裂(第一次或者第二次)時不分裂造成的,其中50%來自父親,50%來自母親??耸险骰颊叩难宀G酮水平青春期發(fā)動時開始升高,中期便下降,成年后常處于偏低水平。所以常有性腺機能減退癥狀如:體毛稀疏、性欲下降、勃起功能障礙、不育等?!?、克氏征體征及癥狀●克氏征典型體征:四肢修長,男性乳房發(fā)育,小睪丸等。其實,部分患者可能伴有語言障礙、認知障礙、行為或心理障礙等。具體癥狀及發(fā)病率見圖:其實,克氏綜合征表現(xiàn)多樣,男性不育只是其中的最常見一種表現(xiàn)而已。克氏綜合征可能實際發(fā)病率較高,而目前診斷率低,據(jù)估計只有25-35%得到診斷;臨床表現(xiàn)差異較大,多在成年得到診斷,可能已經(jīng)錯過最佳治療時機;建議早診斷、早治療,改善生活質(zhì)量?!?、治療原則●非生育疾病主要通過雄激素替代治療為主;生育問題主要藥物治療,顯微取精術(shù)/輔助生殖技術(shù)助孕。克氏綜合征常導(dǎo)致NOA,少數(shù)患者精液中可見極少量精子;在NOA中,11%為克氏綜合征。上圖中白色飽滿的生精小管,就是含有精子的正常生精小管。克氏綜合征NOA患者國內(nèi)睪丸取精術(shù)精子獲得率為30-50%,通過輔助生殖技術(shù)可生育正常子代。●4、何時手術(shù)●何時手術(shù)最好,成年,還是青少年?近些年,對于克氏綜合征患者何時取精,爭議較大,有些專家推薦手術(shù)年齡為15-30歲,有些專家認為35歲。然而,研究發(fā)現(xiàn)青少年睪丸顯微取精術(shù)精子獲得率并未優(yōu)于成年睪丸顯微取精術(shù);并且青少年期手術(shù)失敗對于患者及其父母造成巨大壓力。因此,我們建議成年后行顯微取精術(shù)聯(lián)合輔助生殖技術(shù)助孕?!?、總結(jié)●克氏綜合征發(fā)病率高,但診斷率低,應(yīng)引起高度重視;克氏綜合征可導(dǎo)致發(fā)育障礙、認知障礙、雄激素缺乏、男性不育、勃起障礙和代謝綜合征等疾?。簧龁栴}采取藥物治療,顯微取精術(shù)/輔助生殖技術(shù)助孕;藥物治療包括芳香化酶抑制劑、雌激素受體拮抗劑、促性腺激素可用于調(diào)整睪酮水平;克氏綜合征終身健康與子代健康需要進一步研究。2016年3月-2020年12月,我們上海市一男科共收治134例非嵌合型克氏綜合征患者,行睪丸顯微取精術(shù),睪丸顯微取精術(shù)精子獲取率51.49%(69/134)。獲得精子冷凍保存,或者直接進行單精子卵細胞注射。冷凍片法稀少精子冷凍,可提高精子冷凍效率,并可避免當取精失敗時不必要的女方促排卵。目前,取精并凍存成功的患者中,已有70%的家庭通過顯微取精→凍精→試管嬰兒方案生育親生子代,還有部分患者正在進行試管嬰兒;也有部分患者尚未開始試管周期,精子仍然冷凍中。作者簡介:美國康奈爾大學(xué)威爾醫(yī)學(xué)院訪問學(xué)者,中國醫(yī)師協(xié)會男科分會首屆十大中青年男科醫(yī)師,亞洲男科學(xué)會男性不育專業(yè)委員會副秘書長,中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學(xué)分會青年委員,中國醫(yī)師協(xié)會男科與性醫(yī)學(xué)分會男性性心理疾病專業(yè)委員會委員兼秘書,中國醫(yī)師協(xié)會男科與性醫(yī)學(xué)分會青年委員,上海市醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會青年委員兼秘書,上海市醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會男性不育學(xué)組副組長。2012-2021上海男性不育顯微外科培訓(xùn)班負責人。主要從事誘導(dǎo)多能干細胞向精子誘導(dǎo)分化和男科顯微外科治療等研究。門診時間:周五下午男科專家門診門診地點:上海市武進路85號門診5樓51診室
李朋醫(yī)生的科普號2023年05月30日1001
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小蝌蚪畸形率高,生的孩子也會畸形?
編者薦語:從事多年,男科門診經(jīng)常遇到一類患者,因為精液報告的畸形率高而擔心生出畸形的寶寶,從而忐忑不安、惶惶不可終日,特此推薦閱讀。根據(jù)《WHO人類精液實驗室檢驗手冊》介紹男士們?nèi)绻跈z測中發(fā)現(xiàn)正常形態(tài)的精子數(shù)量不足4%那么就可以稱之為畸形精子癥。精子的畸形率高受精的機會也會下降。而“精子畸形”和“胎兒發(fā)育畸形”是否相關(guān)?就在漫畫中找答案吧?
李朋醫(yī)生的科普號2023年05月22日142
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神奇的藥物(女藥男吃),讓不育患者重獲“生”機!
?臨床工作中,男科醫(yī)生經(jīng)常會聽到病人這樣的疑問。因為他們給病人開了他莫昔芬或者阿那曲唑等這些藥,而說明書上明確寫著這兩種藥是用來治療女性乳腺癌的。?難道是醫(yī)生搞錯了嗎?“女藥男吃”沒問題,這也許是治療不育的新方式。藥物沒有開錯,可以放心使用。首先我們了解一下藥物作用機理。一.抗雌激素藥物他莫昔芬(特茉芬、護佑)、氯米芬(克羅米芬、法地蘭)均屬于抗雌激素藥物。人體內(nèi)的雌激素要想發(fā)揮正常的生理作用,需要與“雌激素受體”結(jié)合;而他莫昔芬/氯米芬可以競爭性的與“雌激素受體”結(jié)合,也就是搶占雌激素的“工作崗位”,導(dǎo)致其無法發(fā)揮正常的生理作用。從而在臨床用于乳腺癌的內(nèi)分泌治療。?二.芳香化酶抑制劑額,不是你想的那樣,這個芳香化酶抑制劑跟花兒沒啥關(guān)系?芳香化酶屬于細胞色素?P450酶類,是雌激素合成過程中的關(guān)鍵酶,廣泛分布于卵巢、睪丸、脂肪組織、乳腺、肝臟和腦,主要作用為催化組織器官內(nèi)的?T?和雄烯二醇分別轉(zhuǎn)化為?E2?和雌酮。Hammoud等研?究?表?明,編?碼?芳?香?化?酶?的?基?因?CYP19A1中多重重復(fù)序列?TTTAn會增強芳香化酶的活性,可能是導(dǎo)致男性不育的原因之一。來曲唑(弗隆、芙瑞),阿那曲唑(瑞寧得、瑞婷)屬于芳香化酶抑制劑?!胺枷慊浮敝饕谥窘M織中表達,能夠促使雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素。來曲唑、阿那曲唑可以抑制“芳香化酶”的作用,這樣就能減少雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素,從而降低體內(nèi)雌激素水平。常用于絕經(jīng)后早期乳腺癌患者的輔助治療。三.精子發(fā)生的激素調(diào)節(jié):下丘腦-垂體-睪丸性腺軸在精子發(fā)生的過程中起著十分重要作用。下丘腦總司令部分泌促性腺激素釋放激素(GnRH),命令垂體是總指揮官(軍長)分泌卵泡生成素(FSH)和黃體生成素(LH),F(xiàn)SH作用于睪丸(戰(zhàn)士)支持細胞產(chǎn)生精子,LH作用于睪丸間質(zhì)細胞產(chǎn)生雄激素,使男性維持男性特征與性生活,促進精子成熟。產(chǎn)生的雄激素缺乏就會影響精子的生成,而導(dǎo)致不育甚至出現(xiàn)無精子癥。?四.“女藥男吃”治療不育癥機理可以看到,上述兩類藥物要么“抗雌”、要么“降雌”,那么這樣就可以治療男性不育嗎?答案是肯定的。這是因為男性要想正常生成精子,需要有下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)控,而過高的雌激素水平會抑制這種調(diào)控。??芳香化酶抑制劑是抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化,降低血清中的雌激素,提高血清中的睪酮水平,有利于精子的產(chǎn)生。無精癥患者體內(nèi)的芳香化酶活性升高的,表現(xiàn)為睪酮與雌二醇比值的下降,這可能是導(dǎo)致精子發(fā)生的原因。?然而來曲唑抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的作用顯著提高了體內(nèi)雄激素和雌激素的比例;高濃度的雄激素作用于生精小管,提高了精子的生成。國外有研究報道使用來曲唑治療少精子癥、無精癥的不育男性,取得較好的療效,我們在臨床中來曲唑治療無精癥,有部分非梗阻性無精患者,精液標本中也出現(xiàn)了少量的精子。?氯米芬可在下丘腦及垂體中競爭性地與雌激素受體結(jié)合,抑制雌激素對下丘腦的負反饋,繼而使促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌增加,繼發(fā)垂體釋放LH、FSH,對女性不排卵可誘導(dǎo)排卵,后來發(fā)現(xiàn)對男性無精癥、少精癥也有效。上述藥物可以“抗雌”或者“降雌”,這樣就能解除雌激素對于性腺軸的抑制作用,從而增加促性腺激素的水平,增加睪丸生精小管內(nèi)睪酮的濃度,提高精子數(shù)量和活力,治療男性不育癥。也有一些研究顯示,他莫昔芬可以直接對睪丸間質(zhì)細胞產(chǎn)生作用,增加間質(zhì)細胞對LH的敏感性,促進睪酮分泌及生精細胞增殖,改善患者精子總數(shù)、精子濃度。還能降低精子細胞內(nèi)活性氧生成,減少氧化應(yīng)激對線粒體的損害,進而改善精子活力,提高精子質(zhì)量。所以上述藥物常用來治療男性不育癥。用藥后一般耐受性良好,常見副作用有胃腸道反應(yīng),肝功異常,性欲降低和情緒變化等,一般不需要中止用藥。有眼底疾病者禁用他莫昔芬。注意,男性不育癥成因復(fù)雜,并非所有類型都適宜使用;以上藥物均為處方藥,一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用,不要自行購買。五.“女藥男吃”治療男性不育的使用方法(一)芳香化酶抑制劑治療男性不育的使用方法1.適應(yīng)證:理論上講,芳香化酶抑制劑治療適用于體內(nèi)芳香化酶活性過高者,但在臨床上治療男性不育選擇藥物主要依據(jù)精液質(zhì)量分析、內(nèi)分泌實驗診斷和體格檢查結(jié)果,一般選擇的適應(yīng)證包括:(1)特發(fā)性男性不育癥?和非梗阻性無精子癥患者;(2)E2?水平增高(>30pg/ml)、T?水平低下<300ng/dl)、低T/E2?比值者;T/E2小于10選擇AIs(T:ng/dl,E2:pg/ml);Pavlovich?等提出AIs?治療T/E2比值低于10(?即T?值低、E2?值高,低雄高雌)?的不育患者,更能顯示出AIs?改善精子生成的效果。?(3)體重指數(shù)(BMI)異常的肥胖且不育男性。芳香化酶主要在脂肪組織中表達,因此肥胖患者體內(nèi)芳香化酶表達明顯過多。它能把睪酮轉(zhuǎn)變成雌二醇,導(dǎo)致底物(睪酮)減少和雌二醇水平增加。過高濃度的雌二醇,負反饋抑制下丘腦GnRH分泌和垂體FSH和LH的分泌,導(dǎo)致睪丸產(chǎn)生的雄激素減少。肥胖患者應(yīng)用藥物后,雌二醇水平降低,雌二醇?對下丘腦GnRH分泌的負反饋抑制作用減少,促進垂體分泌更多FSH和LH,進而促進睪丸產(chǎn)生更多的雄激素和精子。Roth曾對一例嚴重肥胖相關(guān)性腺功能減退癥、不育癥患者(BMI54.5kg/m2,LH<1IU/L,F(xiàn)T2.9pg/mL,精子密度<1×106/mL)應(yīng)用阿那曲唑,治療后患者血性激素水平及精子密度均恢復(fù)正常,治療6個月時其妻子妊娠。2.藥物劑量和療程:來曲唑的推薦藥物劑量為2.5mg/d,連續(xù)服用,但可以根據(jù)患者的病情及合并用藥情況進行適當?shù)卦鰷p。根據(jù)精子生成周期,多數(shù)學(xué)者將療程確定為2~3個月,如果獲得了預(yù)期的治療效果,則可以繼續(xù)治療;反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復(fù)查結(jié)果來調(diào)整治療藥物或重新選擇治療方案。如果合理治療>6個月仍然無效,則需選擇進一步的治療措施,EMT一般不應(yīng)該超過6個月。如果阿那曲唑用藥后睪酮未增加至250ng/dl,改為阿那曲唑和hcg聯(lián)合應(yīng)用。3.其他相關(guān)問題:藥物治療目前尚屬于經(jīng)驗性治療,療效難以確定,不同的研究結(jié)果彼此間差異較大。為了證實芳香化酶抑制劑的療效,需要開展進一步的隨機對照試驗。由于男性不育具有多病因、多因素的特點,而精子發(fā)生、成熟和獲能具有多個環(huán)節(jié),單一用藥往往難以達到理想效果,循證醫(yī)學(xué)的初步經(jīng)驗亦提示單獨使用藥物的治療效果不佳而合理選擇藥物組合的綜合治療,多選擇3~4種藥物聯(lián)合應(yīng)用,芳香化酶抑制劑可以作為這種聯(lián)合治療的選擇之一。(二)抗雌激素類藥物治療男性不育的使用方法1.臨床常用的抗雌激素藥物為氯米芬和他莫西芬。氯米芬是合成的非甾體類雌激素,表現(xiàn)出較顯著的雌激素效應(yīng)。常用50mg/d,口服。劑量過大易抑制精子生成。必須監(jiān)測血促性腺激素和血睪酮以保證睪酮在正常范圍。與雌激素競爭性結(jié)合下丘腦和垂體的雌激素受體。它可阻斷正常低水平雌激素對下丘腦和垂體的抑制作用,增加GnRH、LH和FSH的釋放,最終使睪酮合成和精子生成功能增強。氯米芬治療主要針對特發(fā)性少精子癥,對精子活動力低下者效果欠佳。劑量是連續(xù)服用(12.5mg-50mg/d)或每月停5天。在治療中,每4周復(fù)查一次血促性腺激素和睪酮水平,以調(diào)整藥物劑量,控制睪酮在正常水平內(nèi)。睪酮水平高于正常,會影響精液質(zhì)量。如果精液質(zhì)量在6個月的治療觀察期內(nèi)無改善,則應(yīng)終止治療。他莫西芬(Tamoxifen三苯氧胺)的雌激素效應(yīng)較氯米芬弱,劑量范圍10-30mg/d。用藥方法:每次口服10mg,每日2次。連續(xù)服藥2~24個月,服藥期間,一般用藥后,精子的密度和射精量都較基礎(chǔ)水平提高20%~30%,可持續(xù)至用藥后6~9個月。注意三苯氧胺和來曲唑不能同時服用!一定要遵醫(yī)囑哦!他莫昔芬是一種抗雌激素類藥物。在男性,這一抗雌激素活性的生物效應(yīng)在下丘腦水平表現(xiàn)特別明顯,可大大削弱促性腺激素釋放激素分泌的負反饋抑制作用,同時可能也占據(jù)了睪丸間質(zhì)細胞的雌激素受體。如果此時下丘腦功能是正常的,則下丘腦-垂體-睪丸軸就會活躍起來,從而增強睪丸的功能,使精子產(chǎn)生增多以達到治療男性不育的目的。他莫昔芬一般無任何副作用,只有少數(shù)患者出現(xiàn)性欲和情欲高潮增加現(xiàn)象,還有少數(shù)患者出現(xiàn)睪丸增大。有人對生下的子女進行長期隨訪,未發(fā)現(xiàn)先天異常。他莫昔芬的適應(yīng)證(1)至少1年以上沒有生育力的男性;(2)至少3次以上精液檢查異常者;(3)精液質(zhì)量異常,但原因不明者;(4)患有生殖道炎癥或精索靜脈曲張,精液在1年以上無明顯改善者;(5)患者配偶婦科檢查無異常者;(6)促性腺功能及外周血睪酮水平正常者。?2、氯米芬(CC)和他莫昔芬(TMX)氯米芬和他莫西芬屬同類藥物,是雌激素受體調(diào)節(jié)劑,具有較強的抗雌激素作用和較弱的雌激素活性,主要表現(xiàn)在對雌激素受體的拮抗作用。CC和TMX能拮抗下丘腦和垂體的雌激素受體,干擾內(nèi)源性雌激素的負反饋,調(diào)控性腺軸,影響睪酮及雌激素水平,促進精子發(fā)生。?不同水平的性激素,CC和TMX對性腺軸的影響表現(xiàn)也不盡相同。(1)性激素為正常促(性激素各項指標在正常范圍),E2本身對下丘腦和垂體更多的是抑制作用,CC或TMX負反饋拮抗作用否定了E2對促激素的負反饋負性壓制作用(負負得正),結(jié)果是上調(diào)性腺軸,增加GnRH、LH和FSH的釋放,提高T和E2水平。(2)性激素表現(xiàn)為高促(LH和FSH升高)時,E2本身對下丘腦和垂體更多的是上調(diào)作用,E2對促性腺激素負反饋正性上調(diào)作用,被CC和TMX的負性拮抗作用否定,結(jié)果是性腺軸下調(diào)(正負得負),打斷了E2的負反饋,GnRH、LH和FSH負擔減輕,T和E2也隨之出現(xiàn)相應(yīng)降低。(3)低促患者合并有垂體或下丘腦結(jié)構(gòu)或功能性病變,應(yīng)用CC或TMX治療效果不佳。建議hCG聯(lián)合hMG效果更佳。??CC與TMX相同點:(1)兩者機制相似都是通過拮抗下丘腦、垂體雌激素受體,促進內(nèi)源性睪酮增加,促進精子發(fā)生;(2)藥物價格相近,經(jīng)濟實惠;(3)由于該藥物并不降低雌激素水平,所以引起性欲減退等不良反應(yīng)較少發(fā)生;(4)藥物對性腺軸影響具有可逆性,停藥數(shù)月后可自行恢復(fù)。?CC與TMX不同點:?氯米芬較他莫昔芬起效更快,治療療程短,作用顯著,使用更加方便靈活,提高促性腺激素水平更明顯,而他莫昔芬臨床應(yīng)用效果更加平和。當然,個體之間差異、雌激素受體閾值和敏感度之間的差異、藥物劑量及療程等因素對性腺軸影響表現(xiàn)可能并不盡相同。六.“女藥男吃”的大膽實踐雖然目前的藥品說明書中還沒有明確標注“可以將該藥用于治療男性不育”,但是,幾十年的臨床研究與應(yīng)用已經(jīng)證實其有效性和安全性,取得了很好的療效。現(xiàn)在,男科醫(yī)生會用事實和數(shù)據(jù)為芳香化酶抑制劑和抗雌激素藥物正名!日益增多的證據(jù)表明,應(yīng)用芳香化酶抑制劑,?可減輕雌二醇對下丘腦的負反饋抑制作用,增加促性腺激素水平,提高精子質(zhì)量和活力。Gregoriou?等研究,納入29例少精癥且睪酮水平偏低(FSH和?LH正常的)男性患者,分為兩組,分別接受阿那曲唑(n=14,1mgqd)和來曲唑(n=15,2.5mgqd)治療。半年后,總體上兩組患者的睪酮水平明顯升高?(265±53vs513±65ng/dL,P<0.01),精子數(shù)量明顯改善[(4.15±3.38)×106/mLvs(8.9±2.11)×106/mL,?P<0.01],精子活動度從12.35%±3.89%?增加到22.85%±3.38%(P<0.01)。兩組患者的睪酮水平和精子數(shù)量均較基線狀態(tài)明顯改善,兩組之間無顯著性差異。這充分說明,第三代AIs不僅可以提高精子數(shù)量,還有助于提高精子活動度。有個案報道,非梗阻性無精癥患者(病理活檢證實睪丸內(nèi)精子生成障礙),應(yīng)用來曲唑3個月后,精子生成達到正常水平。Roth曾對一例嚴重肥胖相關(guān)性腺功能減退癥、不育癥患者(BMI54.5kg/m2,LH<1IU/L,F(xiàn)T2.9pg/mL,精子密度<1×106/mL)應(yīng)用阿那曲唑,治療后患者血性激素水平及精子密度均恢復(fù)正常,治療6個月時其妻子妊娠。令人欣喜的是,對于男性不育最嚴重的類型——非梗阻性無精子癥,部分患者在經(jīng)過芳香化酶抑制劑治療后可出現(xiàn)精子。如在Saylam等人的研究中,經(jīng)過6個月的來曲唑治療后,17位非梗阻性無精子癥患者有4位精液中出現(xiàn)精子,10位少精子癥患者有2位實現(xiàn)自然受孕。芳香化酶抑制劑治療生精障礙具有明確的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和較深厚的臨床研究結(jié)果支持,有望成為治療男性不育新的安全有效藥物之一。但是,其適應(yīng)證、治療時間、劑量、合用藥物、副作用預(yù)防及處理等問題仍需要更多大樣本多中心臨床研究。男性不育治療路漫漫其修遠,愿國內(nèi)外通道共同上下求索。
陳善聞醫(yī)生的科普號2023年05月20日285
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輸精管堵了,輸通的機率大不
曹志強醫(yī)生的科普號2023年05月17日23
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男性不育相關(guān)科普號

陳金火醫(yī)生的科普號
陳金火 主治醫(yī)師
海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
泌尿外科
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董凡醫(yī)生的科普號
董凡 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院(北院)
生殖醫(yī)學(xué)中心
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李建波醫(yī)生的科普號
李建波 主治醫(yī)師
空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院
生殖醫(yī)學(xué)中心
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推薦熱度5.0陳亮 副主任醫(yī)師北京大學(xué)第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心
男性不育 172票
性功能障礙 47票
包皮過長 23票
擅長:1,中西醫(yī)結(jié)合特色治療不孕不育癥,如少、弱、畸形精子癥,精液不液化,精子碎片率高,血精癥,不射精癥,無精子癥等。 2,備孕期間及人工授精試管嬰兒前男方精子的調(diào)理及治療,反復(fù)流產(chǎn)及胚胎停育的男方因素篩查及診療。 3,反復(fù)人工授精及試管嬰兒失敗的男方精子質(zhì)量調(diào)理。 4,常見染色體異常如大Y、小Y,Y染色體微缺失、倒位、易位等遺傳異常的生育咨詢。 5,輔助生殖(人工授精及試管嬰兒等)處理及咨詢,孕前體檢及優(yōu)生優(yōu)育咨詢。 6男女雙方性功能障礙、生育障礙的心理咨詢及醫(yī)學(xué)處理,作為國家二級心理咨詢師,特別對于性心理異常、輔助生殖助孕過程中出現(xiàn)的心理問題尤為擅長處理。擅長從性醫(yī)學(xué)角度處理射精障礙,不射精癥,性心理異常,性認知異常,性認同障礙,夫妻同房障礙等。 7,前列腺炎、前列腺痛等前列腺疾病。特別是前列腺痛合并弱精癥,畸形精子癥,精液不液化等導(dǎo)致的生育生殖障礙和性功能障礙。 8,性發(fā)育異常及性腺功能減退,包括小睪丸、男性發(fā)育畸形,第二性征不發(fā)育等。 9,生殖系感染、血精癥、精囊炎等。擅長處理頑固性尿道炎,支原體感染,衣原體感染,精囊炎,附睪炎,睪丸炎等。 10,精索靜脈曲張對男性生育影響的評估及治療決策。特別是精索靜脈曲張合并少弱精畸子癥導(dǎo)致的生育生殖障礙。 11,性功能障礙(勃起及射精障礙等)及不射精癥。 擅長各類生殖男科常見及復(fù)雜手術(shù),尤擅長睪丸取精微創(chuàng)手術(shù)、睪丸顯微外科取精術(shù),微創(chuàng)袖套剝脫法包皮環(huán)切整形手術(shù)、包莖微創(chuàng)整形手術(shù),外院包皮術(shù)后效果不佳再次修復(fù)術(shù),早泄降敏手術(shù),系帶延長及整形手術(shù),包皮袖套逆轉(zhuǎn)陰莖增粗手術(shù)等外生殖器微創(chuàng)整形手術(shù)等。 -
推薦熱度4.8李朋 副主任醫(yī)師上海市第一人民醫(yī)院(北部) 男科
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精索靜脈曲張 47票
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擅長:1、男性不育癥顯微外科治療和多學(xué)科聯(lián)合診療,尤其是嚴重男性不育的診療,如反復(fù)流產(chǎn)、嚴重少弱精子癥、隱匿精子癥、不動精子癥等 2、梗阻性無精子癥的定位診斷和邏輯探查吻合手術(shù),包括幼年斜疝術(shù)后梗阻性無精子癥等各種疑難梗阻性無精子癥; 3、非梗阻性無精子癥的綜合序貫內(nèi)分泌治療,以及睪丸顯微手術(shù)和稀少/單精子冷凍的綜合診療方案; 4、精索靜脈曲張的顯微外科治療,尤其是青少年精索靜脈曲張、復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張以及不育相關(guān)性精索靜脈曲張; 5、性功能障礙的階梯式綜合治療方案,尤其外傷后勃起功能障礙、難治性早泄等; 6、慢性前列腺炎; 7、陰莖彎曲; 8、不射精; 9、難治性和復(fù)發(fā)性血精等。 -
推薦熱度4.6王鴻祥 主治醫(yī)師上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院(西院) 男科
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擅長:男性不育、無精子癥、精索靜脈曲張(成人、青少年、術(shù)后復(fù)發(fā)修復(fù))、嚴重少弱精子癥的規(guī)范化 + 個性化診治(擅長男性激素調(diào)節(jié)促生精治療、精索靜脈曲張的手術(shù)治療)、習(xí)慣性流產(chǎn)(男方因素評估、胎兒染色體異常)、男性絕育。 看家本領(lǐng):“精索靜脈曲張手術(shù)(尤其是復(fù)發(fā)后修復(fù))”、“顯微取精術(shù)”、“輸精管道再通術(shù)”; 極為擅長男性私密手術(shù)(純手工法包皮美容切除手術(shù)、包皮術(shù)后不美觀再修復(fù))(僅限高端醫(yī)療),高端極微創(chuàng)傷男性絕育術(shù)(僅限高端醫(yī)療);男性性發(fā)育異常(青春期發(fā)育異常、低促性腺激素異常)所致的不育;反復(fù)胎停(習(xí)慣性流產(chǎn))的男方因素評估、遺傳因素分析(基因分析)以及“合理化”治療; 各類性功能障礙(ED、早泄、不射精癥),尤其是新婚夫婦性不和諧,有獨到的治療方案; 男性健康指導(dǎo)專家、男性生育力評估與提升專家。倡導(dǎo)理念(整形美觀)與技術(shù)(顯微微操作)并行的工匠藝術(shù)手術(shù)。擅長用整形外科的理念,用于男性疾病的治療。