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張亞東副主任醫(yī)師 中山一院 男科 病情描述：姓名;劉* 男 26歲，結(jié)婚2年半，反復(fù)檢查精液無精子，吃了醫(yī)生開的藥后檢查還是無精子，求大夫救救我！ 請(qǐng)不要著急，無精癥分為生精障礙性和梗阻性無精癥兩類。前者是生成精子的“工廠”睪丸里由于各種原因沒有產(chǎn)生精子，多數(shù)情況下是先天性的、或者后天性的已經(jīng)過了青春期難以治療，目前通過激素治療，很多還可以再產(chǎn)生精子；后者是睪丸產(chǎn)生了精子，但是道路不通，無法運(yùn)輸出去，部分可以手術(shù)解除梗阻，其后自然或者體外受精等，必要時(shí)最后亦可以直接取精子做試管嬰兒。判斷是梗阻性還是生精障礙，總體來說，需要通過 病史：青春期后伴睪丸炎的腮腺炎；疝氣等手術(shù)史；家族遺傳病史等。 檢查:1、二次精液檢查確定無精子；（確定無精子）2、性激素檢查；（睪丸功能）3、睪丸超聲和前列腺、精囊超聲；（了解梗阻可能的部位）4、精漿生化；（梗阻部位）5、必要時(shí)染色體（基因缺陷）等，評(píng)估無精癥的分類及大致病因。睪丸活檢和附睪穿刺對(duì)局部組織損傷較大，應(yīng)該慎重，非必需一般不要進(jìn)行。2011年05月12日
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岳煥勛副主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 生殖男科 無精子癥是男性不育中常見的一種病理情況，約占男性因素不育患者的10%左右。無精癥一般情況下對(duì)對(duì)身體健康的負(fù)面影響沒有什么值得過分擔(dān)心的。但對(duì)生育的影響是非常大的，患者幾乎沒有可能通過自然懷孕的方式生育，其中一部分不得不采用供精（即他人捐贈(zèng)的健康精子）輔助生殖技術(shù)或領(lǐng)養(yǎng)獲得子女。無精子癥的原因大致分為2大類，其一是睪丸生精障礙，即因?yàn)橄忍旎蚝筇斓脑虿G丸內(nèi)沒有精子發(fā)育生成；其二是梗阻性無精，即睪丸生精功能正常，但由于輸精管道如附睪、輸精管、射精管管梗阻，生成的精子不能隨精液排出體外。分類有助于選擇治療的方法。一般情況下，前列腺炎、精索靜脈曲張、非淋菌性尿道炎、不良生活習(xí)性等不會(huì)導(dǎo)致無精子癥的發(fā)生（有些醫(yī)院或醫(yī)生把無精歸結(jié)于這些疾病，實(shí)屬誤導(dǎo)）。無精子癥的診斷應(yīng)該由醫(yī)生根據(jù)精液分析的結(jié)果作出，一般至少應(yīng)該有2-3次規(guī)范的精液檢查，離心后沒有查到精子，才能作出。另外還要排除一些特定的情況。關(guān)于無精子癥的檢查，其實(shí)還是相對(duì)比較簡(jiǎn)單，主要是精液檢查（一定要離心查)；病因檢查包括必要的體檢（生殖器官）、性激素、染色體、Y染色體AZF基因微缺失檢測(cè)；如果高度懷疑梗阻性又有可能手術(shù)復(fù)通的，才根據(jù)情況做精道造影或經(jīng)直腸陰囊超聲檢查。睪丸活檢或穿刺的目的是決定睪丸中有無精子以便選擇接受體外受精（即俗稱試管嬰兒)，或者有可能選擇精道復(fù)通手術(shù)的前提下選做。如果不打算做助孕或手術(shù)，則很多檢查和睪丸活檢都沒有必要。因?yàn)檫@些檢查多比較昂貴，大多數(shù)情況下對(duì)治療是沒有多大意義。無精子癥的治療非常困難。但是如果經(jīng)過必要的檢查診斷為梗阻性無精，可以通過附睪或睪丸穿刺獲取精子，用于作“第二代試管嬰兒”即單精子卵胞漿內(nèi)注射，從而獲得自己的后代。如果是非梗阻性無精癥（除外其中一部分患者睪丸中可能還存在有一定數(shù)量的精子），則只有采用供精輔助生殖技術(shù)助孕或者領(lǐng)養(yǎng)了。后者至少目前為止還沒有辦法治療，無論是中藥還是西藥，國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口藥，藥物治療無精子癥基本是沒有多大收效的，也沒有什么所謂“調(diào)養(yǎng)”的方法可以使無精癥得到治愈。所以希望非梗阻性無精子癥的患者沒有必要聽信一些不實(shí)的宣傳或抱僥幸心理，枉費(fèi)錢財(cái)和時(shí)間精力（至少我們還沒有看見過奇跡出現(xiàn)）。睪丸或者附睪中抽取得到的精子由于其數(shù)量和功能的限制，只能用于單精子卵胞漿內(nèi)注射技術(shù)，而不能滿足用于普通的（所謂第一代）體外受精，更不能滿足用于夫精人工授精。輔助生殖技術(shù)（包括自己或供者的試管嬰兒和人工授精）的實(shí)施只有在衛(wèi)生部審批準(zhǔn)入的正規(guī)醫(yī)院才能夠開展，一般的綜合性醫(yī)院或無論什么?？漆t(yī)院未經(jīng)批準(zhǔn)都不允許開展這項(xiàng)技術(shù)，建議無精癥的男性可直接到可以開展這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院就診（四川省內(nèi)目前經(jīng)審批合法開展體外受精技術(shù)的有四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，省人民醫(yī)院、中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、成都市婦產(chǎn)科醫(yī)院、成都市錦江區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院，可以開展供精人工授精的目前只有華西第二醫(yī)院），以免走不必要的彎路。2011年03月02日6711
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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 《孫子兵法》的“不戰(zhàn)而屈人之兵”，“上兵伐謀，其次伐交，其次伐兵，其下攻城”婦孺皆知，是中華先賢的大智慧。傳統(tǒng)中華文明是農(nóng)耕文明。公元前1046年1月20日，武王伐紂，小邦周替代了享國(guó)六百年、創(chuàng)造了人類歷史上燦爛青銅器文明的大邑商，同時(shí)，周族的農(nóng)耕文明代替了天邑商的以商業(yè)和手工業(yè)為主的殷商文明，從此中華文明在守正與創(chuàng)新間不斷發(fā)展，但文明類型不再改變。傳統(tǒng)中華文明的所有思想都是農(nóng)耕文明的思想，“三十畝地一頭牛，老婆孩子熱炕頭”，老實(shí)巴交的農(nóng)民是最講究穩(wěn)定的，因?yàn)檗r(nóng)耕民族是要種地靠天吃飯，是比較脆弱的，戰(zhàn)爭(zhēng)會(huì)嚴(yán)重干擾農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，耽誤農(nóng)時(shí)，農(nóng)時(shí)誤一時(shí)，收成誤一季；戰(zhàn)爭(zhēng)中伏尸百萬，流血漂櫓，能種地的青壯年農(nóng)夫會(huì)大量死亡；戰(zhàn)爭(zhēng)過后則大戰(zhàn)之后必有大疫，所以農(nóng)耕不能暴富，是經(jīng)不起折騰的。傳統(tǒng)農(nóng)耕文化基因潛移默化于各個(gè)領(lǐng)域：辦事會(huì)相機(jī)而動(dòng)，如同農(nóng)民種地不誤農(nóng)時(shí)；辦事情總會(huì)找最適合的方式，且代價(jià)最小的方式。《孫子兵法》所說“上兵伐謀”、“不戰(zhàn)而屈人之兵”代價(jià)最小，效果最好；其次伐交，或連橫或合縱；“其次伐兵，其下攻城”，克勞塞維茨所著作的《戰(zhàn)爭(zhēng)論》:“戰(zhàn)爭(zhēng)無非是政治通過另一種手段的繼續(xù)”，戰(zhàn)爭(zhēng)是最后的外交手段，因?yàn)閭麛骋磺?，自損八百，代價(jià)最大。一理以貫通，治療疾病也是一樣，需要選擇最合適的方式，且是代價(jià)最小的方式，所謂的降階治療，降維處理。具體到男性不育領(lǐng)域，通過生活方式的調(diào)整就能懷上，那就調(diào)整生活方式，并適當(dāng)增加有效性生活次數(shù)；如果能藥物治療就藥物治療，不行再選擇輔助生育技術(shù)，因?yàn)樽匀贿x擇的精子是億里挑一，自然力鬼斧神工，會(huì)選擇最優(yōu)秀的精子，創(chuàng)造出最佳的作品，如同上世紀(jì)八十年代新加坡媒體關(guān)于劉曉慶訪新的報(bào)道，The lady is one in a billion（詳見唐文豪大夫系列科普文章相關(guān)內(nèi)容）；到了輔助生育技術(shù)階段也是先人工授精后試管嬰兒，優(yōu)先選擇體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)，再選擇體外受精-胚胎移植（IVF-ET)的衍生技術(shù)如卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（Intracytoplasmic sperm injection, ICSI）和胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（preimplantation genetic test, PGT）等。男性不育治療概述男性不育治療成功與否，不是看精液常規(guī)各參數(shù)是否改善，而是間接通過女性配偶是否懷孕來評(píng)估的。生育力是男女雙方的合力，有時(shí)一方提高，整體生育能力會(huì)有很大提高的；夫婦雙方，生育能力強(qiáng)的一方還可以彌補(bǔ)生育能力弱的一方，因此要重視女性配偶的同時(shí)診療，并且，優(yōu)于女性生育力與年齡密切相關(guān)，治療措施的選擇還必須考慮女方年齡因素，尤其女性配偶年齡較大時(shí)（詳見唐文豪大夫系列科普文章相關(guān)內(nèi)容）。男性不育治療時(shí)，還需如指導(dǎo)夫婦性生活、糾正患者不良生活方式、遠(yuǎn)離職業(yè)和環(huán)境的危險(xiǎn)因素等（詳見唐文豪大夫系列科普文章相關(guān)內(nèi)容）。男性不育的治療包括針對(duì)病因的治療（藥物治療或手術(shù)治療）、經(jīng)驗(yàn)性治療和ART治療。此外，無精子癥的治療，限于篇幅請(qǐng)?jiān)斠娞莆暮来蠓蛳盗锌破瘴恼孪嚓P(guān)內(nèi)容㈠針對(duì)病因的治療（藥物治療或手術(shù)治療）1男性不育患者針對(duì)病因的治療男性不育60-75%（有的資料是44%，有的資料是25%）找不到原因，即特發(fā)性不育，能找到原因的主要有：感染、性腺功能低下、抗精子抗體、精子超微結(jié)構(gòu)異常、精索靜脈曲張和遺傳因素等（限于篇幅請(qǐng)，后兩者詳見唐文豪大夫系列科普文章相關(guān)內(nèi)容）。1.1泌尿生殖系統(tǒng)感染生殖道感染不是男性不育的主要原因，因此只有在有臨床感染表現(xiàn)時(shí)或發(fā)生感染時(shí)，才進(jìn)行生殖道感染的評(píng)估?？蛇M(jìn)行精液白細(xì)胞染色；還可進(jìn)行精液培養(yǎng)，遠(yuǎn)端尿道污染會(huì)造成精液培養(yǎng)假陽性，因此建議取精送培養(yǎng)前應(yīng)排空尿液并進(jìn)行皮膚消毒；如果男性不育患者有膀胱炎或尿道炎臨床表現(xiàn)，還應(yīng)留取中段尿進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)因泌尿生殖系統(tǒng)感染而引起的男性不育，通過敏感藥物控制感染，可顯著改善精液質(zhì)量，增加自然妊娠機(jī)會(huì)。膀胱炎、尿道炎或前列腺炎如果精液培養(yǎng)陽性的男性不育患者也應(yīng)采取抗菌治療。增加射精頻率和前列腺按摩有助于感染（前列腺炎且精液培養(yǎng)陽性）的治療。必要時(shí)，還可以利用實(shí)驗(yàn)室技術(shù)清除白細(xì)胞進(jìn)行宮腔內(nèi)人工授精（Intrauterine insemination, IUI）或采用ICSI達(dá)到生育目的。1.2性腺功能低下性腺功能低下主要有繼發(fā)性性腺功能低下、原發(fā)性性腺功能低下和靶器官雄激素抵抗。繼發(fā)性性腺功能低下如特發(fā)性促性腺激素性腺功能低下（包括卡爾曼氏綜合征）、垂體腫瘤、高泌乳素血癥和類固醇合成代謝障礙等。原發(fā)性性腺功能低下（高促性腺激素性腺功能低下）如克氏癥、先天性因素（睪丸發(fā)育不良）、后天因素（睪丸外傷、扭轉(zhuǎn)、腫瘤等）、睪丸下降不全和睪丸炎等。性腺功能低下的病因治療主要是針對(duì)繼發(fā)性性腺功能低下的部分患者。目前男性不育藥物治療療效最為確切的是采用促性腺激素治療低促性腺型性腺功能低下，既可促進(jìn)精子產(chǎn)生，又可調(diào)節(jié)患者雄激素水平，改善性生活質(zhì)量?？刹捎萌私^經(jīng)期促性腺激激素（human menopausal gonadotropin, hMG）肌肉注射， 75 ~150 IU/ 次，每周 2 次，共 8 周，如果復(fù)查精液發(fā)現(xiàn)精子計(jì)數(shù)顯著增加，可繼續(xù)給藥至 1 年；對(duì)于睪丸發(fā)育不良的患者，可在開始 hMG治療之前，給予人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin, hCG ）肌肉注射 2 000 IU/ 次，每周 2 次，共 8~12 周，以促進(jìn)患者睪丸和陰莖陰囊的發(fā)育。1.3抗精子抗體如果精子活力不足或有明顯精子凝集現(xiàn)象，建議進(jìn)行抗精子抗體檢測(cè)。免疫因素導(dǎo)致的弱精癥患者一般直接進(jìn)行ART；如果此類患者精液參數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常參考值或者抗精子抗體直接作用于精子頭部或者包被抗體的精子超過80%， IUI的成功率比較低，建議直接行IVF或ICSI。這類患者也有使用免疫抑制劑成功治療的報(bào)道。皮質(zhì)類固醇激素是最常用的抑制抗精子抗體形成的藥物，此類藥物的治療包括高劑量循環(huán)給藥以及中等劑量、小劑量長(zhǎng)期治療。我們一般推薦抗精子抗體導(dǎo)致的弱精癥患者進(jìn)行ART治療，但如果患者要求免疫抑制劑治療，我們建議使用中等劑量，并且要注意免疫抑制劑的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致無菌性股骨頭壞死的嚴(yán)重并發(fā)癥。1.4精子超微結(jié)構(gòu)異常臨床上如果所有精子不活動(dòng)或活動(dòng)精子少于5%～10%，建議進(jìn)行超微結(jié)構(gòu)評(píng)估排除超微結(jié)構(gòu)異常。常見的有原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙（primary ciliary dyskinesia, PCD）和Kartagener綜合征，由于人類呼吸道纖毛和精子鞭毛具有相似的超微結(jié)果，所以典型的PCD患者常有呼吸道感染病史。精子超微結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的弱精癥患者建議行ICSI治療。㈡男性不育的經(jīng)驗(yàn)性治療盡管男科學(xué)不斷進(jìn)步，但仍有25%(有的資料是44%)精液常規(guī)分析結(jié)果異常的男性不育患者找不到病因，可能與多種因素有關(guān)，這類患者稱之為特發(fā)性不育（idiopathic male infertility）。相應(yīng)的，很多少弱精癥患者是特發(fā)性的。薈萃分析表明特發(fā)性男性不育的藥物治療，幾乎沒有一種被循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效。但一些小樣本研究提示有些治療方法可能對(duì)特發(fā)性男性不育患者中一小部分可能有效，這也為進(jìn)一步探索特發(fā)性男性不育的藥物治療保留了一點(diǎn)希望。2010年的歐洲男性不育指南明確指出雄激素治療（Androgens）、hCG/hMG治療、溴隱亭（bromocriptine）、α受體阻滯劑（α-blockers）、皮質(zhì)類固醇激素（systemic corticosteroids）和鎂元素的補(bǔ)充 (magnesium supplementation)對(duì)于特發(fā)性男性不育的治療是無效的；有報(bào)道提示抗雌激素-雄激素聯(lián)合應(yīng)用和FSH治療可能會(huì)對(duì)一部分特定的特發(fā)性男性不育患者有效，但尚需進(jìn)一步研究，并且如用雄激素，應(yīng)特別注意適應(yīng)癥的選擇，因?yàn)樾┝啃奂に匮a(bǔ)充也可能下丘腦-垂體-睪丸軸系，導(dǎo)致促性腺激素釋放減少、睪丸萎縮；唯一值得推薦的是對(duì)于低促性腺激素性腺功能低下患者（hypogonadotropic hypogonadism）的藥物治療（已經(jīng)得到臨床實(shí)踐驗(yàn)證，并且被廣泛認(rèn)可）。男性精子發(fā)生過程為64天，即從精曲小管基底膜釋放到管腔內(nèi)；接著在附睪內(nèi)成熟，約需2～12天（產(chǎn)精量高的男性平均約需2天，產(chǎn)精量低的男性平均約需6天），一個(gè)生精周期約3個(gè)月，因此如果采取經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，療程應(yīng)該至少1～2個(gè)生精周期，即3～6個(gè)月，經(jīng)驗(yàn)治療療效不佳，一般需要考慮ART。特發(fā)性少弱精癥的治療與特發(fā)性男性不育的治療一樣，可以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，但應(yīng)注意療程，如果經(jīng)驗(yàn)性治療3～6個(gè)月療效不佳，建議ART，尤其還應(yīng)考慮女性配偶年齡；由于經(jīng)驗(yàn)治療的局限性，直接進(jìn)行ART，特別是女性配偶年齡較大時(shí)，不宜進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性治療觀察療效的；或者兩者治療同時(shí)進(jìn)行。主要包括抗氧化治療、改善細(xì)胞能量代謝的治療和改善微循環(huán)的治療等。1抗氧化治療活性氧（reactive oxygen species, ROS）主要包括自由基（-OH和O2-等）、非自由基（H2O2和NO等）等，ROS主要來自精子線粒體呼吸鏈產(chǎn)生和當(dāng)生殖道感染時(shí)白細(xì)胞分泌，生殖道ROS導(dǎo)致精子損傷有可能是男性不育的主要因素?？寡趸委熌鼙Ｗo(hù)精子的結(jié)構(gòu)和功能，有助于男性不育的治療。常用的抗氧化治療藥物有維生素E、硫辛酸和維生素C等，建議聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)榭寡趸瘎┚哂懈髯蕴囟ǖ淖饔脵C(jī)制，不能互相替代，且具有協(xié)同作用。1) 維生素E維生素E是體內(nèi)重要的脂溶性抗氧化劑，主要對(duì)抗生物膜上脂質(zhì)過氧化所產(chǎn)生的自由基，從而生物膜的結(jié)構(gòu)和功能。2) 硫辛酸硫辛酸是線粒體抗氧化劑，兼具脂溶性和水溶性，可以深入到細(xì)胞的各個(gè)部位，參與維持細(xì)胞器的氧化還原穩(wěn)態(tài)，對(duì)機(jī)體的能量代謝和抗氧化起到重要的作用。3) 維生素C維生素C是水溶性的抗氧化劑，但是由于其抗氧化作用僅依靠可逆的脫氫反應(yīng)來完成，所以對(duì)細(xì)胞膜的保護(hù)作用較差，臨床很少單獨(dú)應(yīng)用，多與其它抗氧化劑聯(lián)合應(yīng)用。2改善細(xì)胞能量代謝的治療 此類藥物只要通過改善細(xì)胞能量代謝，從而提高男性生育能力，主要有左卡尼汀、輔酶Q10和己酮可可堿等。1) 左卡尼汀人體內(nèi)的左旋肉堿是賴氨酸經(jīng)甲基化后進(jìn)一步修飾而成的衍生物，附睪中左卡尼汀濃度大約是血漿中的2 000倍，主要以游離態(tài)和乙?；问酱嬖凇Ｗ罂嵬⑴c細(xì)胞內(nèi)能量產(chǎn)生和脂肪酸代謝，在附睪運(yùn)送精子過程中增加精子能量從而提高精子活力，并且具有一定抗氧化能力，降低ROS從而保護(hù)精子。外源補(bǔ)充左卡尼汀可提高精子活力，降低精子DNA碎片指數(shù)（DNA fragment index, DFI），從而提高精液質(zhì)量。2) 輔酶Q10輔酶Q10是脂溶性醌類，在線粒體呼吸鏈中起重要作用，參與腺嘌呤核苷三磷酸(adenosine triphosphate, ATP)的生成過程，參與細(xì)胞能量代謝，同時(shí)具有抗氧化作用。3) 己酮可可堿（Pentoxifyline）己酮可可堿是非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，能阻斷環(huán)磷酸腺苷（cyclic Adenosine monophosphate, cAMP）轉(zhuǎn)變?yōu)橐涣姿嵯佘眨╝denosine monophosphate, AMP），從而增加ATP的產(chǎn)生，參與細(xì)胞能量代謝，同時(shí)具有抗氧化作用。3 改善微循環(huán)的治療通過改善全身和生殖系統(tǒng)（睪丸、附睪等）微循環(huán)，從而達(dá)到改善精液質(zhì)量，提高男性生育力。主要有七葉皂苷類和胰激肽原酶。1) 七葉皂苷類對(duì)于精索靜脈曲張患者，七葉皂苷類藥物具有抗炎、抗?jié)B出、保護(hù)靜脈管壁的膠原纖維等作用，恢復(fù)靜脈管壁的彈性，改善靜脈功能，從而改善精索靜脈曲張患者的精液質(zhì)量。2) 胰激肽原酶胰激肽原酶可以刺激前列腺素E2(PGE2)的生成，PGE2有血管擴(kuò)張作用，可以改善微循環(huán)，從而增加睪丸與附睪血流量，從而有利于精子發(fā)生。4其他非特異性藥物治療除了抗氧化治療、改善細(xì)胞能量代謝的治療和改善微循環(huán)的治療之外，非特異性治療還有抗雌激素治療等；其余非特異性治療，一般認(rèn)為臨床療效不佳，不推薦使用，如雄激素大劑量反跳治療和小劑量持續(xù)給藥等。抗雌激素藥物通過阻斷雌激素的負(fù)反饋抑制效應(yīng)而促進(jìn)垂體分泌促性腺激素，從而提高血清中卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone, FSH）和黃體生成素（luteinizing hormone, LH）水平，LH能刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮（testosteroneT），生精微環(huán)境的睪酮是精子發(fā)生必需的。臨床常用的抗雌激素藥物為克羅米芬和他莫西芬，推薦他莫昔芬20mg/天，此劑量下在男性不育患者檢測(cè)不到雌激素的作用。目前多數(shù)研究認(rèn)為氯米芬治療特發(fā)性少精癥無效，可能與其分子機(jī)構(gòu)有關(guān)，氯米芬的分子結(jié)構(gòu)使其有純的抗雌激素作用。㈢ART治療少弱精癥常規(guī)治療方法無效時(shí)進(jìn)行ART或者由于經(jīng)驗(yàn)治療的局限性，直接進(jìn)行ART。正常性生活時(shí)射入陰道內(nèi)的精子數(shù)以億計(jì)，然后通過宮頸管、子宮和輸卵管，只有活力最好的精子才能到達(dá)輸卵管壺腹部接近卵子，在人類大約有數(shù)十個(gè)到200個(gè)，最后只有1個(gè)精子才能與卵細(xì)胞結(jié)合，這個(gè)過程就是自然選擇。如果采取ART，從IUI到IVF再到ICSI，這種自然選擇原來越少甚至沒有，所以ART治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)。因此，在治療選擇上，應(yīng)遵循安全、經(jīng)濟(jì)原則，首先考慮損傷小的技術(shù)，如IUI和 IVF-ET，其次才選擇 ICSI 、植入前遺傳學(xué)診斷（pre-implantation genetic diagnosis , PGD ）等風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高的技術(shù)。限于篇幅請(qǐng)?jiān)斠娞莆暮来蠓蛳盗锌破瘴恼孪嚓P(guān)內(nèi)容2010年01月31日107695
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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 關(guān)于少精子癥的重要提示--北醫(yī)三院生殖中心男性不育患者愛心小貼士首先，精液常規(guī)分析的密度、活力和形態(tài)等主要指標(biāo)的分析，必須結(jié)合病史。沒有病史，單純分析化驗(yàn)單是極其幼稚的，是對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的治療態(tài)度。因?yàn)椋菏紫?，精液常?guī)不是功能實(shí)驗(yàn)，它僅僅通過精子的密度、活力和形態(tài)等指標(biāo)來粗略判斷生育能力，這就像以貌取人一樣，是不太準(zhǔn)確的，拿破侖和鄧小平等偉人個(gè)子矮小，你不能說他們能力差，國(guó)賓儀仗隊(duì)成員英俊瀟灑，你不能憑此說他們能力超強(qiáng)；其次精液常規(guī)分析不能夠評(píng)估到達(dá)受精位置的少數(shù)精子的受精能力，因此要正確評(píng)估男性生育能力需要結(jié)合病史等臨床資料進(jìn)行綜合判斷。世界衛(wèi)生組織規(guī)定男女雙方未采取避孕措施，性生活正常，因男方因素1年未育定義為男性不育。我們?cè)谂R床工作中，如果女性≤34歲，以1年為限；如女方≥35歲，則半年就可進(jìn)入不育的診療流程。因?yàn)榕缘搅?5歲，其生育能力只有25歲的50%，到了38歲，只有25%，40歲以上，則不到5%。男性不育的定義中絕對(duì)沒有對(duì)精液具體參數(shù)的規(guī)定，精液常規(guī)只是作為男性生育力評(píng)價(jià)的一個(gè)參考，它還有很多局限性，必須結(jié)合病史判斷。病史主要是指未采取避孕措施的時(shí)間。我們?cè)谂R床上觀察，不少低促性腺激素性男性不育患者，用藥后精液里有點(diǎn)精子則女方可懷孕，這也證實(shí)了病史的重要性；如果有了病史，而且男方精液常規(guī)各參數(shù)正常，女方也沒有大問題，說明可能有現(xiàn)在未知的不育因素，治療起來可能更困難些。我們北醫(yī)三院骨科頸椎病的治療是國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的，CT和核磁是診斷頸椎病的重要輔助檢查，如果僅靠CT和核磁表現(xiàn)，那么隨便在馬路上找10個(gè)人，可能就有6~7個(gè)需要做手術(shù)了，而實(shí)際上僅有CT和核磁表現(xiàn)而沒有臨床癥狀，是不能診斷頸椎病的。任何疾病的診療都是一樣的，要結(jié)合病史、查體和輔助檢查，綜合分析的，這正如祖國(guó)醫(yī)學(xué)望聞問切，四診合一一樣的。世界衛(wèi)生組織規(guī)定男女雙方未采取避孕措施，性生活正常，因男方因素1年未育定義為男性不育。我們?cè)谂R床工作中，如果女性≤34歲，以1年為限；如女方≥35歲，則半年就可進(jìn)入不育的診療流程。如果沒有不育病史的：請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀我的文章《婚前檢查或沒有不育病史患者重要提示》如果有不育病史：關(guān)于精子密度的問題，首先精子密度波動(dòng)很大，WHO的實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)上有一著名試驗(yàn)，一健康男性每2周測(cè)定其精液的精子密度，連續(xù)120周，期間沒有發(fā)燒，沒有用藥，他的精子密度波動(dòng)非常大，有時(shí)到達(dá)2億/毫升，有時(shí)為無精子狀態(tài)（不是無精癥，無精癥的前提是男性不育的診斷），所以一次密度低與正常，應(yīng)復(fù)查，如果復(fù)查正常即為正常，在臨床上有人一次精液檢查即下少精子癥的結(jié)論是幼稚和對(duì)患者的不負(fù)責(zé)任的；其次，精子發(fā)生周期為70~74天，具體說來，精子釋放到曲細(xì)精管約需64天，在附睪成熟約需14天左右，所以藥物治療如起效，至少需要3個(gè)月時(shí)間，3個(gè)月之內(nèi)絕對(duì)不是藥物作用，而是精液自身波動(dòng)。對(duì)于不育患者，精子密度和活力與生育力關(guān)系密切，活動(dòng)精子總數(shù)（即a”級(jí)精子：快速前向運(yùn)動(dòng)（即37℃時(shí)速度≥25μm/s,或20℃速度≥20μm/s）和“b”級(jí)精子：慢速或呆滯的前向運(yùn)動(dòng)）≥4千萬可以自然受孕的；活動(dòng)精子總數(shù)≥5百萬，而≤4千萬，可以通過夫精人工授精達(dá)到生育目的；>0而小于5百萬，可以通過試管嬰兒技術(shù)達(dá)到生育目的的。藥物提高密度可以抗雌激素類藥物或中藥?？勾萍に仡愃幬镏委熒倬Y是經(jīng)驗(yàn)治療，如克羅米芬或它莫西芬，其機(jī)制為通過在下丘腦或垂體水平競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體，從而使GnRH、FSH和LH水平升高，LH又刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞（Leydig細(xì)胞）分泌睪酮 ，F(xiàn)SH和T是生精必須的生殖激素，而且生精過程中利用的雄激素只能是睪丸局部睪丸間質(zhì)細(xì)胞（Leydig細(xì)胞）分泌睪酮，外源性補(bǔ)充的雄激素?zé)o效。中藥，也可以。治療周期至少3個(gè)月以上，如無效可考慮人工授精或試管嬰兒?；颊呖床》浅２灰?，尤其是外地患者，有時(shí)很難化驗(yàn)兩次或兩次以上精液來判斷是否為少精癥，本人認(rèn)為可以用點(diǎn)簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)精子的藥物，復(fù)查時(shí)再判斷一下。如果，僅憑一次精液檢查結(jié)果，就武斷地判斷少精癥而大量用藥，有些不妥。還有一些注意事項(xiàng)，或許對(duì)您有用的：忌煙，可以少喝點(diǎn)酒（中等量以下飲酒對(duì)于生育影響不大的），遠(yuǎn)離輻射，遠(yuǎn)離各種有害的化學(xué)物質(zhì)，不要洗桑拿，不要長(zhǎng)期穿緊身內(nèi)褲（洗桑拿或長(zhǎng)期穿緊身內(nèi)褲會(huì)使局部溫度升高，一直生精的，有資料表明，如發(fā)燒超過39度，則有可能抑制生精半年多）。準(zhǔn)確的檢查結(jié)果對(duì)于疾病的診療非常關(guān)鍵。精液常規(guī)分析是評(píng)價(jià)男性生育力的一項(xiàng)重要檢查，因此按照要求進(jìn)行檢查對(duì)于男性不育的治療至關(guān)重要。臨床上經(jīng)常碰到不按要求進(jìn)行的精液常規(guī)檢查，主要是禁欲時(shí)間過長(zhǎng)，因此臨床上會(huì)碰到假的弱精癥；精子密度波動(dòng)非常大，根據(jù)一次結(jié)果得出少精癥的診斷也是不妥的，這樣的治療也是不合理的。參考文獻(xiàn)：1 谷翊群, 陳振文, 于和鳴等譯. 世界衛(wèi)生組織人類精液及精子-宮頸粘液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)（第4版）. 第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001.2谷翊群, 陳振文, 梁小薇，盧文紅，唐文豪等譯. 世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)（第5版）. 第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011.3 唐文豪，姜輝。男科生殖實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，見《輔助生殖實(shí)驗(yàn)室技術(shù)》一書（即將出版）。4男性不育患者精子形態(tài)與精子濃度和活力關(guān)系的研究. 中國(guó)男科學(xué)雜志，2011, 25（10）：42－46.5唐文豪，姜輝，馬潞林等. 男性不育患者精子形態(tài)學(xué)分析與生殖激素關(guān)系的研究.中華男科學(xué)雜志, 2012,18（3）：243-247.6男性生精功能障礙性疾病的病因. 唐文豪, 姜輝. 生殖內(nèi)分泌疾病診斷與治療, 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,7 男性不育癥診斷和治療某些進(jìn)展。唐文豪，侯小飛，黃 毅等。國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)，2003，22（3）：180-183。8ICSI治療男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陳詠健，馬潞林等。國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)。2004，23（1）：11-142010年01月31日60874
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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 婚前檢查或沒有不育病史患者重要提示-北醫(yī)三院生殖中心男性不育患者愛心小貼士世界衛(wèi)生組織規(guī)定男女雙方未采取避孕措施，性生活正常，因男方因素1年未育定義為男性不育。我們?cè)谂R床工作中，如果女性≤34歲，以1年為限；如女方≥35歲，則半年就可進(jìn)入不育的診療流程。因?yàn)榕缘搅?5歲，其生育能力只有25歲的50%，到了38歲，只有25%，40歲以上，則不到5%。男性不育的定義中絕對(duì)沒有對(duì)精液具體參數(shù)的規(guī)定，精液常規(guī)只是作為男性生育力評(píng)價(jià)的一個(gè)參考，它還有很多局限性，必須結(jié)合病史判斷，因?yàn)椋菏紫?，精液常?guī)不是功能實(shí)驗(yàn)，它僅僅通過精子的密度、活力和形態(tài)等指標(biāo)來粗略判斷生育能力，這就像以貌取人一樣，是不太準(zhǔn)確的，拿破侖和鄧小平等偉人個(gè)子矮小，你不能說他們能力差，國(guó)賓儀仗隊(duì)成員英俊瀟灑，你不能憑此說他們能力超強(qiáng)；其次精液常規(guī)分析不能夠確定達(dá)到受精位置的少數(shù)精子的受精能力，因此要正確評(píng)估男性生育能力需要結(jié)合病史等臨床資料進(jìn)行綜合判斷。因此精液常規(guī)只能與病史結(jié)合，具體情況具體分析，否則單憑一個(gè)化驗(yàn)治病太幼稚了，也是對(duì)患者的不負(fù)責(zé)任世界衛(wèi)生組織規(guī)定男女雙方未采取避孕措施，性生活正常，因男方因素1年未育定義為男性不育。我們?cè)谂R床工作中，如果女性≤34歲，以1年為限；如女方≥35歲，則半年就可進(jìn)入不育的診療流程。因?yàn)榕缘搅?5歲，其生育能力只有25歲的50%，到了38歲，只有25%，40歲以上，則不到5%。男性不育的定義中絕對(duì)沒有對(duì)精液具體參數(shù)的規(guī)定，精液常規(guī)只是作為男性生育力評(píng)價(jià)的一個(gè)參考，它還有很多局限性，必須結(jié)合病史判斷。病史主要是指未采取避孕措施的時(shí)間。我們?cè)谂R床上觀察，不少低促性腺激素性男性不育患者，用藥后精液里有點(diǎn)精子則女方可懷孕，這也證實(shí)了病史的重要性；如果有了病史，而且男方精液常規(guī)各參數(shù)正常，女方也沒有大問題，說明可能有現(xiàn)在未知的不育因素，治療起來可能更困難些。我們北醫(yī)三院骨科頸椎病的治療是國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的，CT和核磁是診斷頸椎病的重要輔助檢查，如果僅靠CT和核磁表現(xiàn)，那么隨便在馬路上找10個(gè)人，可能就有6~7個(gè)需要做手術(shù)了，而實(shí)際上僅有CT和核磁表現(xiàn)而沒有臨床癥狀，是不能診斷頸椎病的。任何疾病的診療都是一樣的，要結(jié)合病史、查體和輔助檢查，綜合分析的，這正如祖國(guó)醫(yī)學(xué)望聞問切，四診合一一樣的。。生育只需要1個(gè)精子即可，因此，如沒有不育病史，則只要不是無精癥等絕對(duì)不育情況下，是可觀察的。如沒有不育病史，結(jié)果完全正常的，不存在少精癥、弱、畸精癥問題的?，F(xiàn)階段處于優(yōu)生優(yōu)育，重點(diǎn)是女放到婦產(chǎn)科進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育，而不是看不孕不育。不能把正常當(dāng)異常，小問題放大化，否則錯(cuò)誤邏輯發(fā)展下去，就是大量用藥的，然而又沒有什么效果定義應(yīng)該是相當(dāng)嚴(yán)格的東西，如果沒有病史，那就不能診斷男性不育（除非無精癥這種絕對(duì)不育情況，是可以觀察的。沒有不育病史，應(yīng)該處于優(yōu)生優(yōu)育階段，還有些注意事項(xiàng)或許對(duì)您有用：忌煙，可以少喝點(diǎn)酒（中等量以下飲酒對(duì)于生育影響不大的），遠(yuǎn)離輻射，遠(yuǎn)離各種有害的化學(xué)物質(zhì)，不要洗桑拿，不要長(zhǎng)期穿緊身內(nèi)褲（洗桑拿或長(zhǎng)期穿緊身內(nèi)褲會(huì)使局部溫度升高，一直生精的，有資料表明，如發(fā)燒超過39度，則有可能抑制生精半年多）。參考文獻(xiàn)：1 谷翊群, 陳振文, 于和鳴等譯. 世界衛(wèi)生組織人類精液及精子-宮頸粘液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)（第4版）. 第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001.2谷翊群, 陳振文, 梁小薇，盧文紅，唐文豪等譯. 世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)（第5版）. 第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011.3 唐文豪，姜輝。男科生殖實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，見《輔助生殖實(shí)驗(yàn)室技術(shù)》一書（即將出版）。4男性不育患者精子形態(tài)與精子濃度和活力關(guān)系的研究. 中國(guó)男科學(xué)雜志，2011, 25（10）：42－46.5唐文豪，姜輝，馬潞林等.男性不育患者精子形態(tài)學(xué)分析與生殖激素關(guān)系的研究.中華男科學(xué)雜志, 2012,18（3）：243-247.6男性生精功能障礙性疾病的病因. 唐文豪, 姜輝. 生殖內(nèi)分泌疾病診斷與治療, 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,7 男性不育癥診斷和治療某些進(jìn)展。唐文豪，侯小飛，黃 毅等。國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)，2003，22（3）：180-183。8ICSI治療男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陳詠健，馬潞林等。國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)。2004，23（1）：11-142010年01月17日46977
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