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2022年06月08日
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朱紀(jì)偉主任醫(yī)師 廣州市花都區(qū)婦幼保健院 男科 門(mén)診經(jīng)常會(huì)有患者緊張的拿著精液檢查報(bào)告單說(shuō)：大夫，我的精子畸形率這么高，會(huì)不會(huì)孩子也是畸形呀！1.什么是精子畸形？畸形精子是指頭、體、尾的形態(tài)變異，頭部畸形有巨大頭、無(wú)定形、雙頭等；體部畸形有體部粗大、折裂、不完整等；尾部畸形有卷尾、雙尾、缺尾等。根據(jù)WHO《人類精液檢查與實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)（第五版）》檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，精子形態(tài)學(xué)檢測(cè)，首先要對(duì)精子進(jìn)行涂片、染色，然后在顯微鏡下仔細(xì)觀察，一般應(yīng)至少檢測(cè)200條精子。經(jīng)過(guò)染色后，精子畸形率≤96%（即正常形態(tài)精子比例≥4%）就屬于正常范圍。正常形態(tài)精子比例＜4%，即為畸形精子癥。2.引起精子畸形的病因有哪些？引起畸形精子的病因可以分為先天性因素和后天性因素。先天性因素所致畸形精子癥常表現(xiàn)為100%的畸形精子，且為一種特殊類型的缺陷，如大頭精子癥、圓頭精子癥、尾部缺陷等，這類疾病病因尚未完全清楚，可能跟生精有關(guān)的基因突變有關(guān)，有一定的遺傳傾向性。后天因素較為明確但病因繁雜，包括：不良的生活習(xí)慣如長(zhǎng)期熬夜、吸煙、酗酒，久坐等;環(huán)境暴露如高溫、有毒有害及放射性物質(zhì)接觸；藥物因素如某些治療腫瘤、精神疾病、抗感染類等藥品；泌尿生殖系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)疾病包括：泌尿生殖道感染、睪丸炎、附睪炎、精索靜脈曲張等；其他系統(tǒng)疾病常則由于影響了睪丸的生精環(huán)境，使得畸形精子的產(chǎn)生增加，如糖尿病。大多數(shù)患者為后天因素所致的畸形精子癥，常表現(xiàn)為多種不同類型的缺陷，而且患者通常還有一定比率的正常形態(tài)的精子存在。3.精子畸形一定會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形嗎？胎兒畸形與精子畸形病并不是一回事，精子畸形意味著它可能存在功能缺陷，很難突破卵子使其受精。如果精子畸形比例高，功能健全的有效精子就會(huì)減少，使女性受孕的幾率變小。精子的質(zhì)量才是影響到胚胎質(zhì)量和流產(chǎn)的主要因素，單純精子畸形率高，不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形率升高。如果部分畸形精子病癥患者存在病毒感染、生殖器道感染、染色體異常等疾病，這種情況才可能造成胎兒畸形率升高。由此看來(lái)，精子畸形只是降低懷孕概率，不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形。4.精子畸形率高怎么治療？（1）一般治療可以在一定程度上改善精子形態(tài)異常，包括戒煙酒、控制體重、適度鍛煉,避免熬夜，久坐等。（2）抗氧化治療：氧化應(yīng)激是導(dǎo)致精子畸形的重要原因，主要是由于活性氧可造成精子細(xì)胞膜不穩(wěn)定、損壞所致。常用的抗氧化治療包括鋅、硒、輔酶Q10、左旋肉堿等，口服抗氧化劑不僅可以恢復(fù)生殖道中精子發(fā)生所必需的重要微量元素鋅和硒等，而且可以增加精漿清除活性氧的能力，緩解活性氧損傷。（3）抗感染治療。慢性前列腺炎可能會(huì)導(dǎo)致精子畸形率增高，沙眼衣原體和解脲脲原體也與畸形精子癥相關(guān)。因此，正確給予抗生素治療有可能會(huì)改善精子活力和畸形等參數(shù)。（4）中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥對(duì)于男性不育癥具有一定的療效，部分畸形精子癥患者可以考慮中醫(yī)中藥治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)中藥對(duì)于男性不育癥具有一定的療效。中醫(yī)中藥可以通過(guò)多環(huán)節(jié)、多途徑改善精子正常形態(tài)率。臨癥辨證首辨虛實(shí)，次辨陰陽(yáng)。治療原則為虛證當(dāng)補(bǔ)腎、健脾、益氣、養(yǎng)血；實(shí)證應(yīng)活血化瘀、清熱利濕。（5）輔助生殖助孕對(duì)于圓頭精子癥、無(wú)頭精子癥、大頭精子癥等特殊類型畸形精子癥需進(jìn)一步結(jié)合精子缺陷的種類可選擇個(gè)體化的輔助生殖技術(shù)。2022年06月05日1083
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 精液是由精子和精漿組成的，精子在精液中所占的比重大概在5%左右，其余為精漿。精漿主要是由于前列腺、精囊腺，還有尿道球腺分泌的液體，精漿中精囊分泌的液體要占60%，前列腺液要占30%，精漿的生理功能為利于精子生存、活動(dòng)和輸送。精液中除了含有水、果糖、蛋白質(zhì)和脂肪外，還含有多種酶類和無(wú)機(jī)鹽。一般射出的精液中第一部分以前列腺液為主，其中的精子密度最高，而且活力強(qiáng)，第二部分以精囊分泌液為主，其中精子活力較弱，如果前列腺和精囊的功能發(fā)生不正常的活動(dòng)，就有可能造成男性不育。正常的精液呈乳白色或淡黃色，精液是體液的一種，很多性病可以通過(guò)精液傳染給對(duì)方。一、精液的凝固和液化大有作用?自然界的一切設(shè)計(jì)的都是如此精妙，精液凝固與液化便是很好的佐證。精液的凝固與液化為哺乳類動(dòng)物所特有的自然生理現(xiàn)象。正常的精液在射出時(shí)為液化狀態(tài)，以后立即形成膠凍狀或凝塊狀，經(jīng)5～20分鐘又恢復(fù)液化。開(kāi)始的液化狀態(tài)是為了便于射精，接著變?yōu)槟z凍狀是依賴精囊腺分泌的凝固酶，這是有利于精液在女性陰道內(nèi)停留，隨后精液10-30分鐘內(nèi)依賴前列腺分泌的纖維蛋白溶解酶的作用下液化，也就是變成稀薄的液體狀，并且精子運(yùn)動(dòng)活躍，從此踏上尋找卵子妹妹的長(zhǎng)征路，以便沿女性生殖道向輸卵管部位游動(dòng)，利于精卵結(jié)合和受精。?二．精液液化定義精液的液化是指前列腺分泌的纖維蛋白溶解酶的作用下這部分膠凍狀的精液慢慢變成液態(tài)，這種液化過(guò)程由10分鐘~60分鐘不等。WHO的參照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)是如果精液超過(guò)60分鐘未完全液化診斷為不液化。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的制定是因?yàn)?，首先絕大多數(shù)精液在60分鐘之內(nèi)是可以液化的，其次在60分鐘之后對(duì)精液檢測(cè)有可能影響對(duì)精子活力的評(píng)估。因此建議60分鐘之內(nèi)完成對(duì)精液的檢測(cè)，以免影響精子數(shù)量、活力的評(píng)估。因此診斷精液不液化的標(biāo)準(zhǔn)定為60分鐘。?三.明明知道精液放久對(duì)精子檢測(cè)影響，為什么不先檢測(cè)精子？既然精液標(biāo)本放久了會(huì)對(duì)精子檢測(cè)造成影響，為什么不先檢測(cè)精子？而必須看到底精液多久能液化？超過(guò)60分鐘以后才檢測(cè)？通常我們對(duì)精子的檢測(cè)要在精液完全液化之后檢測(cè)，這是因?yàn)楫?dāng)精液沒(méi)有完全液化時(shí)，精液的固體部分含精子密度最高，而液體部分含精子密度最低，不利于充分混勻，不利于對(duì)精子密度的準(zhǔn)確評(píng)估和精液沒(méi)有完全液化之前，精漿粘稠，影響對(duì)精子活力的準(zhǔn)確評(píng)估。精液中除去精子的部分我們稱之為精漿，如同魚(yú)和水的關(guān)系，在精漿完全變成液體之前，精子在這個(gè)半固體中游動(dòng)是受影響的，就像魚(yú)在泥水里一樣游不動(dòng)的。?四、不液化元兇精液不液化引起男性不育癥的常見(jiàn)原因之一。由精液不液化引起的男性不育患者約占2.51%-42.65%，并有逐年升高趨勢(shì)。精液不液化涉及到多原因、多器官、多系統(tǒng)的疾病和功能異常。1.主要“兇手”：前列腺炎前列腺炎是引起精液不液化的最主要的原因，90％的精液不液化患者患有前列腺炎，而在前列腺炎患者中精液不液化者占12％。液化因子主要來(lái)源于前列腺，當(dāng)前列腺患炎癥時(shí)，前列腺的分泌活動(dòng)減低，它所分泌的液化因子活性也會(huì)減弱，表現(xiàn)為精液不液化或者精液液化遲緩現(xiàn)象。臨床上也有些前列腺炎患者無(wú)液化異常的現(xiàn)象，這些患者可能同時(shí)合并精囊炎，精囊腺分泌活動(dòng)也減低，凝固和液化兩種作用同時(shí)處于低下的水平所致。??精液不液化的患者，首先，要積極治療前列腺炎等原發(fā)病變，恢復(fù)其正常功能。酶的分泌功能正常了，精液才能正常液化。若是細(xì)菌性前列腺炎，最好先做前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選用最有效的抗生素。非細(xì)菌性前列腺炎可以選用坐浴、前列腺按摩配合活血化淤的藥物等綜合治療，目的是使潴留的前列腺液排出來(lái)，增進(jìn)前列腺的血循環(huán)，促使炎癥吸收和消退。其次，建立有規(guī)律的作息時(shí)間，禁酒、刺激飲食，保持大便通暢，合理性生活，參加體育鍛煉，對(duì)前列腺炎的治療也是至關(guān)重要。?2.?“幫兇”：精索靜脈曲張?精索靜脈曲張不僅本身可以導(dǎo)致男性不育，同時(shí)由于它使盆腔明顯充血，導(dǎo)致包括前列腺在內(nèi)的生殖系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂，從而使前列腺分泌的液化因子減少，加上部分病人由于精索靜脈曲張?jiān)斐刹G丸萎縮，睪丸內(nèi)分泌功能失調(diào)，睪酮分泌減少，二者共同作用導(dǎo)致了精液不液化的發(fā)生和發(fā)展。研究認(rèn)為精索靜脈曲張合并精液不液化的發(fā)生率較沒(méi)有精索靜脈曲張的人群高一倍。一般來(lái)說(shuō)，輕度的精索靜脈曲張不需要治療，或使用陰囊托托起陰囊，改善局部淤血狀態(tài)，并堅(jiān)持陰囊冷敷，每日1～2次，每次20分鐘，便可改善生精功能。中度或者重度的精索靜脈曲張，治療以手術(shù)為主。精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)是目前最為常用的手術(shù)，術(shù)式比較簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。但如靜脈分枝多，則可能造成漏扎，術(shù)后精索內(nèi)靜脈造影證實(shí)有逆流，可再行精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)。?3.身體的“內(nèi)鬼”①睪丸病變也可能對(duì)精液不液化產(chǎn)生影響，睪丸小(容積<10ml)而無(wú)彈性的男性發(fā)生的可能性最大。這是因?yàn)榫旱漠a(chǎn)生直接受內(nèi)分泌激素，特別是雄激素水平的控制，調(diào)節(jié)附屬性腺分泌活動(dòng)及各種分泌物產(chǎn)生。由于睪酮減低而導(dǎo)致前列腺、精囊腺等分泌功能的下降，出現(xiàn)精液不液化現(xiàn)象，同時(shí)還影響精子質(zhì)量。②一些自身因素，如體溫、陰道酸堿度(精液液化最適pH值是6.8～8.8)、液化酶進(jìn)入陰道內(nèi)的多少，以及內(nèi)分泌變化等都可影響精液液化。體外因素，如室溫過(guò)低或精液存放時(shí)間過(guò)短等均可影響液化酶活性。③微量元素(鋅，鎂與精液的凝固、液化息息相關(guān)）：鋅是前列腺液中非常重要的抗感染因子，它參與體內(nèi)多種酶的合成同時(shí)可以抑制精子DNA碎片形成。鋅缺乏時(shí)，合成和分泌各種蛋白酶的多種液化因子也隨之降低，導(dǎo)致精液液化異常。?④支原體：支原體在不孕不育夫婦篩查及優(yōu)生優(yōu)育檢查是陽(yáng)性率較高，支原體是系條件致病微生物，支原體胞漿中含尿素酶，能分解尿素產(chǎn)生NH3和H2O，可造成細(xì)胞損傷，使液化因子缺乏，導(dǎo)致精液不液化。睪酮減低引起的精液不液化現(xiàn)象，可以小劑量補(bǔ)充睪酮來(lái)治療。對(duì)于體外因素的影響就需要針對(duì)不同的情況進(jìn)行處理，如室溫較低，精液放置時(shí)間太短等情況，可以通過(guò)調(diào)節(jié)室溫和延長(zhǎng)放置時(shí)間來(lái)改善精液的液化。對(duì)于微量元素缺乏如鋅，硒等，可以口服藥物來(lái)補(bǔ)充。?五、臨床癥狀1、精液會(huì)比較粘稠，或者會(huì)呈現(xiàn)膠凍的狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)片狀、塊狀和團(tuán)狀，在體外一個(gè)小時(shí)以上都不進(jìn)行液化。2、精液量較少精液量稍少，色黃而稠，性欲旺盛，易興易泄，常常頭暈耳鳴，失眠等癥狀，還有口干目澀，舌苔紅薄等癥狀發(fā)生。3、出現(xiàn)射精困難的癥狀，伴有射精疼痛、血精等表現(xiàn)，甚至?xí)霈F(xiàn)陽(yáng)痿、早泄、遺精等現(xiàn)象。4、陰部和小腹疼痛?患者或有小腹和陰部疼痛的現(xiàn)象，這樣會(huì)給生活帶來(lái)極大的不變，有時(shí)候在射精的時(shí)候也是會(huì)引起疼痛，導(dǎo)致周身疼痛，小便的時(shí)候也是會(huì)有疼痛的，有時(shí)候排尿的時(shí)候也是有點(diǎn)困難的。5、導(dǎo)致精神狀態(tài)不佳，神經(jīng)衰弱，比如說(shuō)失眠、心悸、頭暈、易疲勞等，不僅如此，還會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。六、精子不液化的檢查方法關(guān)于精液不液化癥的檢測(cè)，目前主要還是形態(tài)學(xué)方法，尚無(wú)行之有效的定量方法。1、精子不液化要做免疫學(xué)檢查:免疫學(xué)檢查可以確定是否存在自身免疫、染色體核型分析可確定是否存在染色體異常。測(cè)定血清FSH、LH、T、PRL是少精子癥檢查的重要方法，也有助于辨別是原發(fā)性睪丸功能衰竭還是繼發(fā)性睪丸功能衰竭。2、精子不液化要做精液的生化檢查:目前開(kāi)展較多的是酸性磷酸酶、檸檬酸、果糖、蛋白質(zhì)、微量元素、乳酸脫氫酶X等。3、睪丸B超:運(yùn)用該項(xiàng)檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸大體病變，睪丸活檢可提供更加確實(shí)的診斷治療依據(jù)。4、拉絲長(zhǎng)度觀測(cè)法觀察精液成絲長(zhǎng)度、拉絲長(zhǎng)度、是否均質(zhì)、有無(wú)團(tuán)塊和凝塊?？蓪⒕簶?biāo)本吸入一支5ml吸管內(nèi)，然后傾斜，讓標(biāo)本依靠重力滴下，觀察成絲長(zhǎng)度。正常標(biāo)本在離開(kāi)吸管時(shí)，會(huì)呈不連續(xù)的小滴。而出現(xiàn)異常時(shí)，液滴則形成大于2cm的長(zhǎng)絲?；?qū)⒁桓ＡО舨迦刖?，觀察提起玻璃棒時(shí)，出現(xiàn)的拉絲長(zhǎng)度，正常情況不應(yīng)超過(guò)2cm。5、漏斗測(cè)定法根據(jù)精液能否通過(guò)履職及其通過(guò)的時(shí)間，判斷精液的液化情況。取擦鏡頭紙1張，對(duì)折后放進(jìn)漏斗內(nèi)，然后將漏斗插入有10ml刻度的量筒內(nèi)。精液倒入漏斗內(nèi)放置30分鐘后時(shí)，觀察漏入量筒的精液毫升數(shù)，然后在1小時(shí)再次觀察濾過(guò)精液的量，最后記錄漏斗內(nèi)精液全部濾光，所用的時(shí)間和濾過(guò)的總精液量。6、袋法將網(wǎng)眼為37um的尼龍網(wǎng)布制成一袋子，該袋只允許液體及精子等通過(guò)，凝膠樣物質(zhì)則無(wú)法通過(guò)。在測(cè)定液化情況時(shí)，將射出后1分鐘之內(nèi)的精液倒入袋中，之后將其放入一有刻度的小瓶中，問(wèn)隔2、4、6分鐘后，將袋子提起，輕碰瓶壁，量出瓶中的漏出的液體量。當(dāng)凝固的精液全部液化時(shí)，瓶中的液體量即為凝固精液的總量，而其中每一時(shí)間點(diǎn)，瓶中液體量與總量比的百分?jǐn)?shù)為液化率，再將不同時(shí)間的液化率制成圖，就可以得到液化曲線。七、鑒別診斷主要是與其它引起不育癥的疾病進(jìn)行鑒別。1.先天性睪丸畸形和發(fā)育不良包括隱睪癥、先天性兩性畸形、無(wú)睪癥，通過(guò)視診觸診就可鑒別2.精索扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重的鞘膜積液和精索靜脈曲張，都會(huì)影響睪丸產(chǎn)生精子的能力，是引起不育癥的原因之一3.睪丸炎癥可發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮變小，且質(zhì)地變軟。4.輸精道梗阻①觸診可觸及附睪和睪丸不連接，以及輸精管缺如的體征。②可以進(jìn)行精液檢查，如精液量少而且無(wú)精子。③果糖測(cè)定陰性，則提示有輸精道梗阻。5.生殖道感染包括附鼻炎精囊炎及前列腺炎等，往往有相關(guān)病史，可以伴發(fā)精液不液化。6.男子性功能障礙包括陽(yáng)痿早泄、逆行性射精或不射精等，可伴發(fā)精液不液化。八、治療治療精液不液化癥的方法，主要有以下兩類?改善前列腺的功能、提高前列腺自身分泌液化因子的能力;?直接作用于精液，使之液化。（一）一般治療1.鍛煉身體、保持心態(tài)放松。2.保持健康生活習(xí)慣，經(jīng)常檢，避免生殖系統(tǒng)感染。3.可用分段射精方法，將前三下射出的精液留在陰道內(nèi)，立即抽出陰莖，將其余精液射在外面。（二）藥物治療由于個(gè)體差昇大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。需要注意，藥物治療應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。1.抗生素喹諾酮類：對(duì)于同時(shí)合并前列腺炎者，可用抗生素治療，一般選用脂溶性比較好的抗生素，比如喹諾酮類。注意無(wú)炎癥者，無(wú)需服用。2.睪酮或絨毛膜促性腺激素對(duì)于雄激素缺三或明顯減少的患者，可以使用。注意無(wú)上述癥狀者，無(wú)需服用3.蛋白鋅制劑對(duì)于鋅缺三所致精液不液化患者，可服用。4.玻璃質(zhì)酸酶1500U每天一次肌肉注射，連續(xù)20天為一療程，5.a淀粉酶可以用含4%c淀粉酶的生理鹽水，在性交前沖洗陰道或在性交后注射1毫升于陰道內(nèi)。也可將該酶50毫克混入可可脂內(nèi)作成3厘米長(zhǎng)的藥栓，性交前塞入陰道內(nèi)。這一方法的發(fā)現(xiàn)是因?yàn)橛腥擞^察到唾液具有液化精液的作用，并從中得到啟發(fā)。α淀粉酶不僅具有促進(jìn)精液液化作用，影響含糖原的陰道或子宮頸分泌物，而且還能成為精子活動(dòng)的能量來(lái)源。因此，這種方法得到廣泛應(yīng)用。6.四丁酚醛溶解劑四丁酚醛溶解劑是在性交前用注射器將60ml溶液注入陰道灌洗，或按精液與溶液1：1容量比例作人工授精.7.糜蛋白酶及胰脫氧核糖核酸酶直接加入精液中，可促使其液化或黏稠度減低，而對(duì)精子活力無(wú)影響。（三）物理療法對(duì)于遲緩液化后，精液黏稠度很高的患者，可將其精液標(biāo)本放入加壓注射器中，通過(guò)18號(hào)或19號(hào)針頭，加壓注入玻璃容器內(nèi)，標(biāo)本再倒回注射器，這樣反復(fù)5次后精液可與液體相似，而對(duì)精子并無(wú)損傷，可用這種精液作人工授精。（四）手術(shù)治療該疾病一般無(wú)需手術(shù)治療。?2022年06月01日1049
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 ??臨床上我們偶爾會(huì)接診到近親婚育的子代由于不育而就診者。雖然建國(guó)后國(guó)家對(duì)近親結(jié)婚是嚴(yán)格禁止的，但是我們的父輩，尤其是祖輩還是有不少近親婚育的。??近親結(jié)婚會(huì)增加婚配子女的隱性遺傳病的發(fā)病率。遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，目前所知的人類常染色體隱性遺傳病約1730多種，每個(gè)人都攜帶有５-６個(gè)不同的隱性致病基因。在親緣之間，常攜帶相同的隱性致病基因，因此近親婚育后會(huì)增加隱性致病基因的純合概率，增加子女隱性遺傳病的發(fā)病率，且近親婚配的危險(xiǎn)程度與隱性遺傳病的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，即：常染色體隱性遺傳病愈少見(jiàn)，非近親婚配子女的發(fā)病率愈低，而近親婚配的危險(xiǎn)性愈大。三代旁系血親婚育是比較有臨床代表意義的，其子代的發(fā)病率是非近親婚育子代的6.25倍。??三代以內(nèi)旁系血親是指在血緣上和自己同出于三代以內(nèi)的親屬，如堂兄弟姐妹或姨表、姑表兄弟姐妹之間的婚育，是近親結(jié)婚中較常見(jiàn)的一種婚配形式。??三代旁系血親之間的親緣系數(shù)為１／８，近婚系數(shù)為１／１６，若近親結(jié)婚，他們的致病基因相遇的機(jī)會(huì)增多，后代智力低下、新生兒死亡率、先天性畸形和遺傳性疾病的發(fā)病率高，比非近親結(jié)婚遺傳病的發(fā)病率高3-150倍。??近親婚育子代男性患者常表現(xiàn)為嚴(yán)重的少弱精子癥和無(wú)精子癥，但是一些患者并無(wú)明顯檢查異常，其生殖系統(tǒng)發(fā)育無(wú)異常，血清性激素水平（T、FSH、LH）均在正常范圍，染色體核型均為46XY，并未發(fā)現(xiàn)染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)的異常，Y染色體AZF區(qū)均無(wú)微缺失(不育并不是染色體核型及Ｙ染色體微缺失引起，二者可能并不影響男性的生殖內(nèi)分泌功能)。到底是什么原因引起近親婚育子代男性的精液水平那么差呢？還有什么特異性的檢查呢？??1、研究發(fā)現(xiàn)，３號(hào)染色體上的DAZLA基因可能是常染色體隱性男性不育的致病基因。在生殖細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程中，常染色體的畸變可以導(dǎo)致減數(shù)分裂阻斷或部分阻斷，使精子生成阻滯在精母細(xì)胞水平而不能繼續(xù)分化成精子，繼而影響生精功能；亦可能在常染色體斷裂點(diǎn)或附近存在著精子發(fā)生相關(guān)基因的缺失或者突變，從而造成少弱精子癥或無(wú)精子癥。??2、還有研究發(fā)現(xiàn)近親婚育可能引起子代男性精子超微結(jié)構(gòu)的缺陷，如透射電鏡下見(jiàn)精子尾部缺失、染色質(zhì)凝聚、細(xì)胞質(zhì)微粒殘余。這可能與父母近親結(jié)婚增加隱性致病基因的純和概率及基因變異等有關(guān)。??3、鞭毛多發(fā)性畸形（MMAF）。MMAF是一種隱性遺傳疾病，全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)近親婚配的?MMAF?患者中較易出現(xiàn)基因的位點(diǎn)突變。??迄今未見(jiàn)MMAF患者使配偶自然妊娠的報(bào)道，也未見(jiàn)有常規(guī)體外受精-胚胎移植助孕成功的先例，卵胞漿內(nèi)單精子注射是精子鞭毛多發(fā)畸形患者獲得遺傳學(xué)后代唯一且可行的助孕策略，但是MMAF患者攜帶的致病基因可繼續(xù)遺傳給下一代。??最后提醒大家：近親婚育子代隱性遺傳病的發(fā)病率明顯較高，男性的生育能力明顯較低，很多表現(xiàn)為隱匿精子癥或者無(wú)精癥，一些幸運(yùn)的表現(xiàn)為重度少弱畸形精子癥，更幸運(yùn)的極少數(shù)精液參數(shù)無(wú)異常。但是這些重度少弱畸形精子癥治療比較困難，很多時(shí)候用藥效果不理想，即使精液無(wú)異常的，出現(xiàn)不明原因不育癥的概率也較高。??最后再次提醒：一定要避免近期婚育。并且如果一些男性的精液水平很差或者出現(xiàn)不明原因不育癥，要追溯一下家族有無(wú)近親婚育史。??本文系?安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?生殖醫(yī)學(xué)中心?在讀研究生周波?撰寫(xiě)，指導(dǎo)老師——生殖中心副主任醫(yī)師蔣平。未經(jīng)授權(quán)，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。??安徽省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（生殖與男性病專區(qū)）特色診療：??少弱精特色診療：科室設(shè)有“少弱精專病門(mén)診”，中西醫(yī)結(jié)合診療弱精癥、少精癥、精索靜脈曲張等男性不育癥，加強(qiáng)無(wú)精癥及重度少弱精癥的病因診斷。獨(dú)創(chuàng)“精子激活技術(shù)”，有效提高自然受孕和人工授精成功率。早泄一體化特色診療：本中心有治療重度早泄的一體化方案，中西藥配合針灸、降敏療法，有效控制性生活時(shí)間。勃起功能障礙綜合診療：突出針灸特色，注重體質(zhì)調(diào)理，中藥為主，西藥沖擊，標(biāo)本同治，有效治療勃起不堅(jiān)、堅(jiān)而不久。前列腺特色診療：注重盆腔整體調(diào)理，突出中藥特色，配合針灸、理療、前列腺按摩及中藥灌腸，治療頑固性前列腺炎，尤其是前列腺疼痛。胎停育中西醫(yī)特色診療：開(kāi)展胎停育的全方位病因篩查，對(duì)各種原因的胎停育施行中藥特色干預(yù)治療。??如需進(jìn)一步咨詢，可關(guān)注我院官方微信號(hào)——“安徽省中醫(yī)院”，找科室“生殖中心”預(yù)約。2022年05月24日1007
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 前言精子不動(dòng)與嚴(yán)重畸形是男性不育的疑難重癥，患者無(wú)法自然生育。即使采用試管嬰兒也往往失敗，因?yàn)闊o(wú)法找到具有受精能力的精子。為這類患者提供新的治療方案，是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的迫切需求。而精子鞭毛多發(fā)畸形（MMAF）就是其中的嚴(yán)重類型之一。MMAF表型為：精子尾部短促、缺失、彎折、卷曲以及不規(guī)則外觀為特征。其嚴(yán)重影響精子運(yùn)動(dòng)能力，甚至精子完全不運(yùn)動(dòng)。隨著全外顯子組測(cè)序（WES）等技術(shù)的運(yùn)用，越來(lái)越多的基因被揭示與MMAF發(fā)生相關(guān)。MMAF患者根本無(wú)法自然懷孕，只能依靠卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSI）幫助患者生育。盡管實(shí)施ICSI，部分不動(dòng)精子能夠使卵母細(xì)胞受精。但是因其精子質(zhì)量差、受精能力低導(dǎo)致胚胎發(fā)育障礙，往往“提籃子打水一場(chǎng)空”患者沒(méi)有可移植胚胎。上海市第一人民醫(yī)院泌尿男科與輔助生殖科通力合作，WES測(cè)序揭示了導(dǎo)致一名不育患者M(jìn)MAF表型的新致病突變，并使用不動(dòng)精子激光挑選新技術(shù)，通過(guò)輔助生殖治療使這對(duì)夫妻實(shí)現(xiàn)了生育的愿望。本工作于2022年1月發(fā)表于AsianJournalofAndrolgy。01???文章基本概述2017年患者因不育前來(lái)就醫(yī)，患者精液中精子數(shù)量雖多但是活力為0，呈典型的MMAF表型。形態(tài)學(xué)分析顯示該患者形態(tài)正常精子約為2%，超過(guò)90%以上的精子存在尾部畸形。低滲腫脹實(shí)驗(yàn)顯示這名患者精液中精子存活率約為2%。為了確定造成這名患者M(jìn)MAF癥狀的原因，上海市第一人民醫(yī)院男科團(tuán)隊(duì)采集患者家系樣本，進(jìn)行WES測(cè)序。結(jié)果表明，該患者攜帶一個(gè)遺傳自母親的外致密纖維蛋白2（ODF2）雜合突變，該突變是國(guó)內(nèi)外首次被發(fā)現(xiàn)。ODF2作為精子尾部外致密纖維的重要成分，這一突變極有可能是造成患者M(jìn)MAF癥狀的遺傳學(xué)病因。研究團(tuán)隊(duì)必須探索這一突變是否會(huì)對(duì)ODF2蛋白產(chǎn)物造成影響，驗(yàn)證雜合突變是否足以損害精子形成導(dǎo)致精子嚴(yán)重畸形。課題組經(jīng)生物信息學(xué)分析，ODF2基因共能形成23個(gè)不同的基因轉(zhuǎn)錄本，其中有14個(gè)轉(zhuǎn)錄本攜帶基因突變。通過(guò)蛋白變異效應(yīng)分析，發(fā)現(xiàn)13個(gè)轉(zhuǎn)錄本的蛋白產(chǎn)物在發(fā)生突變后功能遭到破壞，僅有17號(hào)轉(zhuǎn)錄本產(chǎn)物受突變的影響溫和。課題組必須確定：精子中表達(dá)哪些轉(zhuǎn)錄本？這些轉(zhuǎn)錄本是否受到了突變的影響？為此，課題組巧妙設(shè)計(jì)引物，區(qū)別不同轉(zhuǎn)錄本在精子中的表達(dá)。結(jié)果顯示，所有受突變影響的精子ODF2轉(zhuǎn)錄本蛋白產(chǎn)物功能，均遭到突變破壞。其中，ODF210號(hào)轉(zhuǎn)錄本在精子中優(yōu)勢(shì)表達(dá)，而受突變影響溫和的17號(hào)轉(zhuǎn)錄本在精子中不表達(dá)。課題組應(yīng)用透射電子顯微鏡，觀察患者精子尾部超微結(jié)構(gòu)。結(jié)果證實(shí)：患者精子尾部外致密纖維存在嚴(yán)重缺陷，在不同畸形精子中存在不同程度缺失?；颊呔褐写嬖?%的正常形態(tài)精子，與前述精液形態(tài)分析相吻合。課題組使用兩種不同來(lái)源的ODF2抗體，對(duì)患者精子免疫熒光染色顯示，患者精子中ODF2蛋白的表達(dá)水平與定位存在嚴(yán)重異常。綜上所述，本患者ODF2突變導(dǎo)致其精子不動(dòng)并嚴(yán)重畸形，是其MMAF表型的致病原因。課題組檢索文獻(xiàn)表明，Odf2雜合突變導(dǎo)致雄性小鼠不育，而Odf2純合突變則會(huì)在胚胎時(shí)期導(dǎo)致小鼠死亡1,2。Odf2純合突變?cè)谂咛r(shí)期小鼠致死現(xiàn)象，可能與Cenexin的Odf2基因產(chǎn)物有關(guān)，這一產(chǎn)物為中心體的成分之一，廣泛表達(dá)于有絲分裂細(xì)胞，調(diào)控細(xì)胞分裂正常進(jìn)行。純合突變導(dǎo)致Cenexin功能完全喪失，影響細(xì)胞正常分裂從而致死。既往報(bào)道Odf2雜合突變小鼠精子的掃描電鏡觀察結(jié)果，正如我們所預(yù)期。Odf2雜合突變小鼠精子尾部結(jié)構(gòu)與本例患者高度相似，呈現(xiàn)出不同程度的外致密纖維缺失，證實(shí)了ODF2雜合突變會(huì)導(dǎo)致患者M(jìn)MAF表現(xiàn)。在男科團(tuán)隊(duì)明確患者遺傳病因后，輔助生殖團(tuán)隊(duì)嘗試使用輔助生殖技術(shù)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行治療，以實(shí)現(xiàn)患者的生育愿望。從不動(dòng)精子中挑選出可用精子是十分考驗(yàn)?zāi)托牡墓ぷ鳌：芏喾椒梢杂糜诓粍?dòng)精子的挑選，包括使用化學(xué)物質(zhì)對(duì)精子進(jìn)行激活，使用低滲腫脹（HOS）實(shí)驗(yàn)挑選低滲環(huán)境下尾部腫脹的精子，以及使用激光輔助精子挑選（LAISS）技術(shù)來(lái)選擇激光打尾后尾部發(fā)生卷曲的精子。不同方法對(duì)精子的挑選效率與ICSI后胚胎發(fā)育水平有所不同。這名患者由于尾部結(jié)構(gòu)的缺陷，無(wú)法通過(guò)化學(xué)物質(zhì)激活使精子活動(dòng)起來(lái)，因此課題組分別使用HOS與LAISS兩種方法對(duì)患者的精子進(jìn)行挑選?；颊叻驄D一共接受4個(gè)ICSI周期的治療。最終在使用激光挑選精子治療周期中，獲得了最多的可移植胚胎，并生育健康寶寶。在患者夫婦的同意下，課題組采集寶寶唾液，通過(guò)Sanger測(cè)序證實(shí)，子代沒(méi)有攜帶ODF2突變基因。本研究團(tuán)隊(duì)通力合作發(fā)現(xiàn)新的ODF2突變，揭示ODF2雜合突變?cè)斐膳R床MMAF表型的機(jī)制。同時(shí)提示激光挑選精子在輔助生殖治療中有重要價(jià)值，幫助本例患者實(shí)現(xiàn)生育愿望。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明Odf2純合突變會(huì)導(dǎo)致胚胎死亡，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行深入研究。盡管本例患者生育了健康寶寶，但在今后的臨床實(shí)踐，類似患者在接受ICSI前，應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢，避免基因純合致死突變導(dǎo)致治療失敗。研究團(tuán)隊(duì)觀察到同一患病個(gè)體，其精子尾部畸形具有高度異質(zhì)性。課題組認(rèn)為：不同等位基因在減數(shù)分裂后的表達(dá)，是導(dǎo)致突變產(chǎn)物通過(guò)細(xì)胞間橋不均勻分布的結(jié)果，這一假說(shuō)為揭示精液中精子畸形的異質(zhì)性提供新思路。參考文獻(xiàn)[1]TarnaskyH,ChengM,OuY,ThundathilJC,OkoR?etal.?Genetrapmutationofmurineouterdensefiberprotein-2genecanresultinspermtailabnormalitiesinmicewithhighpercentagechimaerism.BMCdevelopmentalbiology?2010;10:67.[2]LeeKH.EctopicExpressionofCenexin1S796AMutantinODF2(+/-)KnockoutBackgroundCausesaSpermTailDevelopmentDefect.Development&reproduction?2012;16:363-70.02???研究團(tuán)隊(duì)【第一作者介紹】朱子玨2013年畢業(yè)于上海交通大學(xué),分子生物學(xué)與生物化學(xué)博士，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存專業(yè)委員會(huì)青年委員。2013年-2015年于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、上海市人類精子庫(kù)從事博士后研究工作?，F(xiàn)工作于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)中心男科，科研助理，主要負(fù)責(zé)精子發(fā)生相關(guān)基礎(chǔ)研究與生育力保存工作。參與了973課題“減數(shù)分裂及其異常導(dǎo)致不育患者生育力的重建”、863課題“單個(gè)精子轉(zhuǎn)錄組學(xué)、基因組學(xué)特征及其在男性不育診斷中的應(yīng)用”、國(guó)家自然科學(xué)基金“研究尼古丁對(duì)小鼠精子mRNA及非編碼RNA的影響”、國(guó)家自然科學(xué)基金課題“人精原干細(xì)胞自我更新與分化為精子細(xì)胞的分子機(jī)理”以及國(guó)家自然科學(xué)基金課題“VEGFC/VEGFR3調(diào)控人精原干細(xì)胞增殖與分化的作用及其信號(hào)通路研究”等課題研究工作。主要研究方向?yàn)榫影l(fā)生障礙及其機(jī)制研究，以及生育力保存與輔助生殖新技術(shù)開(kāi)發(fā)，近年共參與發(fā)表SCI論文十余篇，相關(guān)文章發(fā)表于TranslationalAndrology&Urology,InternationalJournalofBiochemistryandCellBiology,AsianJournalofAndrology，CellCycle與ScientificReports等刊物。王一洲醫(yī)學(xué)碩士。原南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)中心男科研究生，現(xiàn)就職于常熟市第二人民醫(yī)院泌尿外科。主要方向?yàn)槟行圆挥呐R床與基礎(chǔ)研究。目前承擔(dān)常熟市衛(wèi)健委課題1項(xiàng)?！就ㄓ嵶髡呓榻B】李?錚上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博導(dǎo)，泌尿中心副主任、男科主任、輔助生殖科副主任。先后作為高級(jí)訪問(wèn)學(xué)者留學(xué)美國(guó)、加拿大與與香港地區(qū)?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科與性醫(yī)學(xué)分會(huì)常委兼總干事，上海醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)前任主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委兼男科學(xué)副組長(zhǎng)，亞洲男科學(xué)協(xié)會(huì)常委兼秘書(shū)長(zhǎng)，上海醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，國(guó)家衛(wèi)健委輔助生殖技術(shù)評(píng)審專家。擔(dān)任國(guó)內(nèi)外男性生殖領(lǐng)域重要期刊10本雜志編委或特邀編輯。聚焦精子發(fā)生機(jī)制與干細(xì)胞向精子誘導(dǎo)分化，國(guó)際上首次實(shí)現(xiàn)從患者睪丸中獲取精原干細(xì)胞，體外誘導(dǎo)分化為精子細(xì)胞，并具有受精潛能。國(guó)際上首次證明單精子凍融可安全用于臨床，并出生健康子代。目前承擔(dān)國(guó)家重大課題子課題一項(xiàng)；自然基金面上項(xiàng)目二項(xiàng)。作為第一完成人，榮獲教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，上海醫(yī)學(xué)科技一等獎(jiǎng)，亞洲男科學(xué)協(xié)會(huì)“杰出學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，上海醫(yī)學(xué)會(huì)“領(lǐng)軍人物獎(jiǎng)”，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院“卓越教師獎(jiǎng)”。陳?威上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院輔助生殖醫(yī)學(xué)科資深胚胎學(xué)家，豐富的臨床和實(shí)驗(yàn)室工作，并致力于單精子冷凍生育力保存、卵母細(xì)胞激活方面的研究。DPV單精子冷凍和umSSC超微量單精子冷凍技術(shù)發(fā)明者，并2016成功出生國(guó)內(nèi)第一例單精子冷凍技術(shù)試管嬰兒。目前以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文6篇，獲得國(guó)家發(fā)明專利1項(xiàng)，實(shí)用新型專利1項(xiàng)。吳?煜上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，上海醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)?？品謺?huì)副主任委員。上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第二屆生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。中國(guó)女醫(yī)師學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)會(huì)委員。中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育保健專業(yè)委員會(huì)委員。2022年05月17日850
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?在各種男性健康問(wèn)題中生育一直受到廣泛關(guān)注越來(lái)越多夫婦婚后面臨生育難題其中男性因素占到40-50%多項(xiàng)研究表明肥胖是導(dǎo)致男性生育力低下或不育的重要因素之一?。?！?一.?肥胖的定義：?男性肥胖定義為體脂率超過(guò)25%，并且BMI超過(guò)30kg／ｍ2。BMI是肥胖的主要指標(biāo)，其主要分類如下：BMI:18,5～24,9kg／ｍ２為正常，25kg／ｍ２以上為超重，30kg／ｍ２以上為肥胖。{體重指數(shù)(BMI)=體重（kg）/身高（m2）}。??研究表明，2020年我國(guó)居民超重肥胖問(wèn)題不斷凸顯，有超過(guò)一半的成年居民超重或肥胖，6-17歲、6歲以下兒童青少年超重肥胖率分別達(dá)到19%和10.4%。???二.那么肥胖是如何影響男性不育的呢？1、肥胖會(huì)引起外周脂肪組織過(guò)多，在體內(nèi)芳香化酶的作用下導(dǎo)致體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，引起雌激素水平增高，使體內(nèi)睪酮水平下降，而睪酮是產(chǎn)生精子的重要條件，睪酮降低會(huì)導(dǎo)致精子的生成受到影響，而引起繼發(fā)性男性性腺機(jī)能減退。?2、肥胖可以導(dǎo)致高血壓、高血糖和高血脂，也就是代謝綜合征?，F(xiàn)代研究表明，代謝綜合征會(huì)影響男性性腺功能，導(dǎo)致精子生成障礙。?3、肥胖導(dǎo)致陰囊溫度上升過(guò)度肥胖的男人下腹部有脂肪堆積，影響陰囊的散熱功能，會(huì)增加陰囊的溫度。正常情況陰囊溫度比人體溫度低2~3℃，適合于精子的產(chǎn)生。陰囊溫度升高，會(huì)降低精子活力，增加精子畸形率，同時(shí)增加精子DNA損傷及氧化應(yīng)激反應(yīng)。陰囊周圍脂肪堆積也會(huì)抑制散熱，使睪丸局部溫度升高，可引起精子質(zhì)量下降。另外，肥胖患者通常運(yùn)動(dòng)較正常人少，而長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)也可能對(duì)精子質(zhì)量有一定的影響。?4.肥胖影響男性生殖器官發(fā)育青春期是男性生殖器官發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。男性在兒童及青少年期肥胖，會(huì)導(dǎo)致血清睪酮水平降低，引起生殖器官發(fā)育遲緩；而肥胖引起的下丘腦-垂體-性腺軸發(fā)育不良，進(jìn)而影響其成年期的生育力。青春期的啟動(dòng)，需要下丘腦司令部的指令，確切地說(shuō)，下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）神經(jīng)元作為一種命令信號(hào)傳輸給腦垂體軍長(zhǎng)，軍長(zhǎng)接受命令后再分泌促性腺激素（FSH和LH）這2個(gè)命令傳輸給睪丸士兵。睪丸在接受腦垂體的兩道命令后才會(huì)開(kāi)始產(chǎn)生雄激素以及生殖細(xì)胞。在肥胖和超體重的男孩子中，內(nèi)分泌功能紊亂，常發(fā)現(xiàn)血清睪酮水平降低，青春期是男性生殖器官發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，因血清睪酮水平低下，影響男孩子生殖器官的發(fā)育，進(jìn)而對(duì)其成年期的生育力造成影響。?5.肥胖影響男性精子質(zhì)量?精子發(fā)生的主要器官是睪丸，下丘腦-垂體-性腺（HPG）軸是一個(gè)性腺軸，可保證生殖系統(tǒng)功能正常。BMI正常的男性體內(nèi)HPG軸功能良好，然而肥胖者體內(nèi)HPG軸功能失調(diào)導(dǎo)致激素水平異常，影響促性腺激素釋放激素分泌，繼而影響睪丸功能，阻礙性激素的釋放及干擾精子的形成和成熟，從而影響精子的產(chǎn)生，最終造成精子數(shù)量減少、活力下降、畸形率升高、精子DNA損傷、精子氧化應(yīng)激反應(yīng)增加。肥胖亦明顯增加男性不育的發(fā)生率，當(dāng)極度肥胖（BMI>40kg/m2）時(shí)，精子的數(shù)量明顯下降，形態(tài)異常的發(fā)生率明顯上升，無(wú)精子癥發(fā)生率上升至9.1%。???6.肥胖對(duì)生殖細(xì)胞氧化損傷：肥胖慢性、低度炎性的反應(yīng)性疾病，使精子氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，在人類生殖中，男性生殖道中（ROS）產(chǎn)生和清除之間也存在一種平衡。而ROS的過(guò)量產(chǎn)生、讓精子和精漿的抗氧化防御系統(tǒng)，引起應(yīng)激損傷。研究認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)了一系列男性生殖功能的病理學(xué)改變，包括精子成熟缺陷、質(zhì)膜損傷、運(yùn)動(dòng)的障礙、DNA損傷、線粒體功能缺陷以及生精細(xì)胞的凋亡等。??7.肥胖引起精子DNA損傷：肥胖是一種全身性氧化壓力增加的狀態(tài)，活性氧的產(chǎn)生對(duì)精子功能有負(fù)面影響。活性氧對(duì)精子DNA的干擾是通過(guò)損傷染色體及線粒體的DNA途徑實(shí)現(xiàn)的。ROS引起的精子mtDNA改變，將影響一些mtDNA編碼蛋白的正常合成，而這些蛋白正是細(xì)胞中線粒體呼吸功能所必需的，其缺失無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致精子活力下降。?8.肥胖可導(dǎo)致性功能障礙，一方面肥胖影響男性的形象，可能會(huì)降低女性伴侶的性欲。另一方面，雄激素下降，雌激素升高，也會(huì)使肥胖患者的性欲降低，減少夫妻同房的頻率，降低生育率。此外，肥胖患者常伴有糖尿病，高血脂，高血壓，代謝綜合征等多種慢性疾病，而這些都是導(dǎo)致勃起功能障礙的重要危險(xiǎn)因素。三.變胖是有預(yù)兆的？我們要注意?變胖前身體會(huì)發(fā)出一些信號(hào)：?1.味覺(jué)遲鈍、越吃越多?味蕾能夠感知食物的甜、酸、苦、咸、鮮，同時(shí)刺激大腦的獎(jiǎng)賞中樞，讓人吃完美食后感到滿足和快樂(lè)。當(dāng)身體的脂肪逐漸堆積，味蕾變得遲鈍，吃東西沒(méi)有以前香時(shí)，便會(huì)形成暴飲暴食的惡性循環(huán)。??2.昏昏欲睡、頭暈頭痛?研究表明超過(guò)40%的肥胖人群患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，尤其是頸部肥胖的人，睡覺(jué)打鼾，反復(fù)憋醒，夜間缺氧導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。次日起床時(shí)，常感到頭痛、頭暈，白天犯困，注意力無(wú)法集中，記憶力降低。?3.肚大腿細(xì)、四肢乏力?多吃不動(dòng)的生活習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致腹型肥胖，即脂肪在腹部皮下和內(nèi)臟器官中堆積，這也是很多人形成肚大腿細(xì)的“蘋(píng)果型”身材的原因之一。隨著脂肪的增加，戶外運(yùn)動(dòng)的減少，維生素D水平迅速下降，肥胖者，尤其是男性人群的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加。四.肥胖男性如何提高生育力？怎樣才能不讓肥胖成為你當(dāng)上準(zhǔn)爸爸的絆腳石呢？行動(dòng)起來(lái)，科學(xué)減肥1.減肥：男性身體過(guò)度肥胖，會(huì)導(dǎo)致睪丸局部溫度升高，影響精子的生成，可見(jiàn)體重控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)可以提高精子的質(zhì)量。不過(guò)，不能長(zhǎng)時(shí)間騎自行車等也會(huì)使睪丸的溫度升高，一樣對(duì)精子的活力產(chǎn)生不良的影響。按照自己的減肥計(jì)劃施行，自己心中也有明確的能量均衡的量表，消耗3500千卡的熱量等于減重1斤。通過(guò)機(jī)械鍛煉，如規(guī)定距離的勻速跑（1500米-3000米）、網(wǎng)球、羽毛球、健身操、游泳等都是較為理想的。減肥一定不能追求快，要保證身體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，一定要保持營(yíng)養(yǎng)均衡，確保正常的飲水量，補(bǔ)充水分以涼白開(kāi)為佳，不可以飲用任何含糖飲料。否則會(huì)損害身體健康。一般一周減1斤是比較正常的。2.補(bǔ)充微量元素：微量元素對(duì)精子生成和成熟所需的，最常見(jiàn)的就是鋅、硒等元素，它們是保證精子質(zhì)量的關(guān)鍵元素，生活中有些男性的精子數(shù)量少，活力差，不僅依賴于藥物的治療，還要飲食中多吃生蠔、貝類、蝦等。?3.補(bǔ)充維生素：多吃水果蔬菜，其中含有的大量維生素，維生素A、C、E等對(duì)于提供精子和精液的原料，促進(jìn)精子的合成，調(diào)節(jié)附屬性腺的功能，增強(qiáng)精子的活力，具有抗氧化作用。不僅吃維生素類的藥物，還在生活中多吃胡蘿卜，豌豆，西紅柿，扁豆，菜花，南瓜，蘋(píng)果、橘子、獼猴桃等。?4.補(bǔ)充高蛋白：蛋白質(zhì)是男性產(chǎn)生精液和精子所需的主要物質(zhì)，治療精子異常過(guò)程中不僅藥物治療，在飲食過(guò)程中多吃雞蛋，麻雀肉，魚(yú)蝦，蟹，扇貝，牛奶，雞肉，鴨肉，牛肉，羊肉和豆制品。此外，如鮭魚(yú)，海參，蟹黃，黑魚(yú)，墨魚(yú)，章魚(yú)，肌腱等，不僅含有大量?jī)?yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，還含有非常豐富的精氨酸。精氨酸含量高的食物包括冷凍豆腐，豆腐皮，花生，核桃，芝麻，鴿蛋，海藻和貽貝。精氨酸是促成精子形成不可缺少的，從食物中補(bǔ)充精氨酸有利于精子的產(chǎn)生。??超重和肥胖不僅對(duì)男女方生育功能造成巨大影響，造成不孕不育以及各種并發(fā)癥，甚至甚至還會(huì)通過(guò)遺傳方式對(duì)小孩的成長(zhǎng)、發(fā)育以及身心健康產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。?“一胖毀三代”不是開(kāi)玩笑！預(yù)防肥胖，從調(diào)整父母的孕前飲食和生活方式做起！?2022年05月14日347
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一.什么是泌乳素瘤？????泌乳素瘤是發(fā)生在垂體的一種良性腺瘤(圖1)，該腺瘤可以自主分泌過(guò)多的泌乳素，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕或男性性功能低減。如果腺瘤體積過(guò)大還會(huì)影響到垂體的其他正常生理功能，甚至壓迫視神經(jīng)出現(xiàn)視力下降或視野缺損。???不同年齡的男性和女性均可能發(fā)生泌乳素瘤，但最常見(jiàn)于20～50歲育齡期女性。?二.泌乳素瘤患者常見(jiàn)的臨床癥狀是什么？??三.如何評(píng)估泌乳素瘤？?1、對(duì)于出現(xiàn)高泌乳素血癥相關(guān)癥狀和體征的患者，需要評(píng)估血清泌乳素水平。但并非所有的血清泌乳素水平升高都是垂體泌乳素瘤導(dǎo)致的，因此需要診斷的時(shí)候除外其他原因?qū)е碌拿谌樗厮缴?，例如：生理?妊娠和哺乳期)、藥理(特別是精神科藥物、胃腸道動(dòng)力藥物)、全身性疾病(腎功能衰竭)、內(nèi)分泌疾病(原發(fā)性甲狀腺功能減退、下丘腦垂體柄疾病)等。因此當(dāng)檢測(cè)出高泌乳素血癥時(shí)，還需要詳細(xì)的詢問(wèn)病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行病因的鑒別。2、?核磁共振成像（MagneticResonanceImaging,MRI）是診斷垂體泌乳素瘤最常用的影像學(xué)檢查。核磁共振檢查可以幫助臨床大夫判斷腺瘤的位置和大小等。?3、診斷泌乳素瘤后常常還要評(píng)估垂體其他激素分泌水平，如甲狀腺軸、性腺軸、腎上腺皮質(zhì)軸激素和生長(zhǎng)激素、類胰島素生長(zhǎng)因子1等。4、血清泌乳素臨床檢測(cè)注意事項(xiàng)：如果臨床高度懷疑泌乳素瘤的患者，測(cè)定的泌乳素水平和垂體腺瘤大小不成正比時(shí)，可以稀釋血清后再次測(cè)定，避免因過(guò)高泌乳素水平導(dǎo)致的測(cè)定誤差。另外，還要警惕巨泌乳素分子導(dǎo)致的測(cè)定結(jié)果與臨床不一致現(xiàn)象。泌乳素在血液循環(huán)中以單體、二聚體和巨泌乳素等多種形式存在。在10%～25%的高泌乳素血癥患者是因巨泌乳素分子的比例異常升高。巨泌乳素主要由與泌乳素結(jié)合自身抗體的復(fù)合物形成，通常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，不需治療。在這種情況下，需要進(jìn)一步結(jié)合影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)用聚乙二醇預(yù)處理血清沉淀巨泌乳素后進(jìn)行泌乳素的測(cè)定。?四.泌乳素高就是泌乳素瘤嗎？?泌乳素的分泌呈現(xiàn)晝夜節(jié)律特點(diǎn)，入睡后升高，睡醒后逐漸下降，上午10點(diǎn)至下午2點(diǎn)可降至谷值，這時(shí)是檢測(cè)泌乳素的最佳時(shí)機(jī)。1、泌乳素的檢測(cè)要求：進(jìn)食高碳水化合物（避免攝入蛋白質(zhì)和脂肪類物質(zhì)），于上午9:00-11:00靜坐休息0.5h后取血檢測(cè)。2、引起泌乳素升高的因素：1）生理性：妊娠、乳頭刺激或應(yīng)激；2）藥理性：多巴胺受體拮抗劑（如胃復(fù)安、嗎丁啉等）、口服避孕藥、某些降壓藥（如利血平等）、鎮(zhèn)靜藥等；3）病理性：以泌乳素瘤多見(jiàn)，其他下丘腦病變、甲減、腎衰竭、肝硬化患者均可見(jiàn)泌乳素升高。??五.男性與女性存在區(qū)別的論證?????男性的泌乳素瘤較女性的大，且在診斷時(shí)泌乳素水平較高。女性多被診斷為泌乳素微腺瘤，而男性患者則多被診斷為泌乳素巨腺瘤和巨腺瘤。男性泌乳素瘤常是生長(zhǎng)迅速的侵襲性腫瘤，會(huì)壓迫鄰近結(jié)構(gòu)]。2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)垂體瘤的分類反映了這些觀察結(jié)果，并指出盡管大多數(shù)泌乳素瘤呈稀疏顆粒狀，但更具進(jìn)襲性和耐藥性的致密顆粒性腫瘤主要見(jiàn)于男性。對(duì)這些差異的一種可能解釋是男性的診斷延遲。女性通過(guò)月經(jīng)不規(guī)則、溢乳和不孕被較早診斷，而男性較少特定的癥狀(甚至讓一些人感到尷尬)，而性欲下降和其他性腺功能減退的癥狀，可能是男性后來(lái)就診的原因。較大的腺瘤偶有出現(xiàn)腫塊占位效應(yīng)，因此，可能進(jìn)一步延遲診斷。然而，這一理論不適用于惰性進(jìn)展（indolentprogression）的、沒(méi)有顯著生長(zhǎng)的男性泌乳素微腺瘤。神經(jīng)節(jié)肽（galanin）、血管活性腸肽(VIP)和雌激素受體表達(dá)水平的性別差異可能是導(dǎo)致男性和女性腫瘤行為差異的原因。性別可能會(huì)影響泌乳素瘤的生物活性，男性的進(jìn)襲性更強(qiáng)，具體是指男性泌乳素瘤有較高的Ki-67、細(xì)胞異型性、血管生成和增殖性特征，和侵襲性。小的研究系列的數(shù)據(jù)表明，即使耐藥的在泌乳素瘤組中，男性也比女性具有更強(qiáng)的進(jìn)襲性。??六.泌乳素瘤如何治療？????治療目標(biāo)是降低泌乳素水平，恢復(fù)正常的性腺軸功能，縮小腫瘤體積緩解壓迫。(一)得了泌乳素瘤，吃藥能好嗎？?泌乳素瘤首選藥物治療，而溴隱亭是治療泌乳素瘤的首選藥物。1、藥物的起始和監(jiān)測(cè)：一般是小劑量起始，逐漸加量，治療過(guò)程中應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下定期復(fù)查泌乳素和雌二醇水平；大腺瘤患者應(yīng)定期復(fù)查鞍區(qū)MRI；有視野缺損患者應(yīng)定期復(fù)查視野。2、藥物的維持和減量：在藥物治療過(guò)程中若血泌乳素水平已正常、癥狀好轉(zhuǎn)或消失，不能馬上停藥哦，必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減量。大腺瘤患者應(yīng)先復(fù)查MRI，確認(rèn)瘤體已明顯縮小、激素水平正常后才可開(kāi)始減量。3、停藥時(shí)機(jī)：多巴胺激動(dòng)劑治療最小的期限應(yīng)該為1年，一些患者在多巴胺激動(dòng)劑治療后可以達(dá)到長(zhǎng)期的緩解，治療后PRL至少恢復(fù)正常3年且腫瘤體積明顯縮小，可以試行撤藥。當(dāng)小劑量溴隱亭可維持泌乳素水平正常、MRI檢查腫瘤消失，可在?？漆t(yī)生的建議下停藥。?(二)哪些人需要手術(shù)治療？1、藥物治療無(wú)效；2、不能耐受藥物的不良反應(yīng)；3、瘤體大壓迫視神經(jīng)或周圍組織；4、侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；5、拒絕長(zhǎng)期服用藥物者；6、復(fù)發(fā)性垂體腺瘤。?(三)其它治療方式，包括：放射治療可以用于不能接受藥物和手術(shù)的患者，或者經(jīng)過(guò)上述治療仍不能有效控制病情的患者。替莫唑胺可用于治療難治性泌乳素瘤和垂體癌。?七.如果想要懷孕怎么辦？????大部分患者接收規(guī)范治療后性腺軸功能得到恢復(fù)。孕期需警惕腫瘤生長(zhǎng)。大約不足5%的微腺瘤患者孕期出現(xiàn)需要臨床處理的腫瘤增大。因此確認(rèn)懷孕以后（既往無(wú)不良孕產(chǎn)史），可以暫時(shí)停用多巴胺受體激動(dòng)劑，并在孕期定期進(jìn)行密切隨診。而大腺瘤孕期增大的風(fēng)險(xiǎn)較大，建議孕期堅(jiān)持用藥。孕期規(guī)律的監(jiān)測(cè)患者的癥狀、視野等有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)，必要時(shí)采取有效干預(yù)措施。?八.導(dǎo)致男性不育和性功能障礙男性主要表現(xiàn)為性欲減退、勃起功能障礙、精子數(shù)量減少、不育、骨質(zhì)疏松等，嚴(yán)重影響了人們的健康及生活質(zhì)量。高泌乳素血癥(?HPRL)以血清泌乳素(?PRL)持續(xù)升高，進(jìn)而導(dǎo)致下丘腦?－?垂體?－?性腺軸功能紊亂的綜合征。?1.性功能障礙：PRL?升高表現(xiàn)?PRL?升高可干擾?GnRH?釋放及垂體對(duì)?GnRH?的反應(yīng)，使卵泡刺激素(?FSH)和?LH?分泌減少，睪酮合成分泌減少;過(guò)高的?PRL?還可破壞?PRL?與?FSH、LH?的協(xié)同作用，直接影響性腺與附屬腺對(duì)?FSH、LH?的反應(yīng)能力，導(dǎo)致性腺功能低下，出現(xiàn)性欲減退、勃起功能障礙。2.男性不育：睪丸生精障礙，生精細(xì)胞阻滯在初級(jí)精母細(xì)胞和精子細(xì)胞階段，不能發(fā)育為成熟精子，導(dǎo)致精子數(shù)量下降及射精量減少，可表現(xiàn)為男性不育。甚至出現(xiàn)輕度的睪丸萎縮，睪丸質(zhì)地變軟較體積變小更為明顯。睪丸活檢在不同的患者可以表現(xiàn)生精小管管壁正常、增厚甚至纖維化；生精功能表現(xiàn)正常、或減退、或阻滯；伴有性腺功能低下的患者其睪丸可呈現(xiàn)青春期前的組織形態(tài)，喪失生精功能。3.?男性第二性征減退:胡須生長(zhǎng)速度變慢、陰毛稀疏、睪丸變軟、肌肉松弛等;雄激素水平減低還會(huì)造成骨質(zhì)疏松;因雌激素過(guò)多、雄激素相對(duì)不足，導(dǎo)致男性乳腺內(nèi)正?常?腺?上?皮“殘?基”增?生，出?現(xiàn)?男?性?乳?房?發(fā)育;男性泌乳癥狀少見(jiàn)。??2022年05月05日512
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 疫情期間的金字塔頂端沒(méi)想到有一天，可樂(lè)也會(huì)到“金字塔”的頂端。你沒(méi)有看錯(cuò)，如今可樂(lè)在上海的地位高不可攀！高價(jià)買的，以物易物的，比比皆是……甚至連可樂(lè)廠的員工都要托關(guān)系買可樂(lè)了……但是，聽(tīng)說(shuō)這可以“續(xù)命”的可樂(lè)會(huì)殺精啊，疫情封控不影響我生孩子，這可樂(lè)還能喝嗎？你的疑惑，我也有過(guò)……從剛開(kāi)始接觸男科，就聽(tīng)說(shuō)可樂(lè)會(huì)殺精，以至于很多泌尿科醫(yī)生，在自己備孕的時(shí)候都嘲諷自己目前不能喝可樂(lè)了……我到底該相信誰(shuí)？那么，過(guò)去將近20年了，還是會(huì)有人提出這樣的質(zhì)疑——可樂(lè)到底殺精嗎？我決定找找這個(gè)說(shuō)法的源頭！殺精源頭翻了了一圈文獻(xiàn)，終于在一本非常權(quán)威的雜志——《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（TheNewEnglandJournalofMedicine）?中發(fā)現(xiàn)了有關(guān)“可樂(lè)殺精”的研究：具體原文鏈接，我貼在最后了，感興趣的可以去看下。總結(jié)一下，研究發(fā)現(xiàn)可樂(lè)確實(shí)會(huì)“殺精”，但前提是你必須把精子泡在可樂(lè)里面。之前王醫(yī)生在短視頻也做過(guò)把精子泡在可樂(lè)里的實(shí)驗(yàn)。（掃碼關(guān)注視頻號(hào)可看原視頻）真正原因?1.碳酸可樂(lè)殺精的真正原因，是可樂(lè)里“碳酸”這個(gè)物質(zhì)的存在！中學(xué)的生理衛(wèi)生課我們就已經(jīng)學(xué)過(guò)，不管是可樂(lè)還是什么飲料，進(jìn)入胃、腸，最后都會(huì)由腎臟代謝生成尿液排出。而精子一直在男性睪丸里。也就是說(shuō)，可樂(lè)進(jìn)入你的身體后，和精子完全碰不到邊，還咋個(gè)相愛(ài)相殺？2.咖啡因有人說(shuō)，可樂(lè)中含有咖啡因，那咖啡因會(huì)殺精嗎？（如果咖啡因殺精，那咖啡是不是也殺精了？？?。。榇?，丹麥的詹森（TinaKoldJensen）醫(yī)生，曾在2001-2005年期間，對(duì)2554名年輕男性的精液質(zhì)量和咖啡因攝入情況進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)適量的咖啡因和可樂(lè)攝入量（101-800毫克/天，每周少于或等于14瓶500ml的可樂(lè)）與低攝入量（每天少于或等于100mg，不喝可樂(lè)）與精液質(zhì)量無(wú)關(guān)，完全不影響精子的數(shù)量、活力與形態(tài)。看似我們已經(jīng)有了正確答案，但是這項(xiàng)研究也存在一定缺陷（每項(xiàng)科學(xué)研究或多或少都會(huì)有一些局限性）1、研究?jī)H僅針對(duì)了調(diào)查前1周喝可樂(lè)的情況與精液結(jié)果的相關(guān)性，但真正把可樂(lè)當(dāng)“續(xù)命水”喝的，恐怕不會(huì)只喝一周吧；2、18歲的青年男性情況，不能等同于真正生育年齡的男性，因?yàn)殡S年齡上升，男性精液質(zhì)量是會(huì)逐年下降的。說(shuō)到這里，我們能肯定可樂(lè)絕對(duì)不殺精嗎？只能說(shuō)，正常情況下喝點(diǎn)可樂(lè)，不殺精！但如果你每天大量喝可樂(lè)，而且是30歲以上的男性，長(zhǎng)此以往最后肯定要變成胖大叔，等你變成胖大叔后？會(huì)怎么樣？接著往下看！可樂(lè)導(dǎo)致肥胖破案了，肥胖你找可樂(lè)去！大量喝可樂(lè)導(dǎo)致肥胖是跑不掉了！一般而言，肥胖的人大多會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，容易造成精子生成下降、活力減弱，也就直接影響了男性的生育力。來(lái)自哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院加斯金斯（AudreyJaneGaskins）的研究表明，體重指數(shù)（BMI）與精子質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，也就是說(shuō)肥胖會(huì)導(dǎo)致精子質(zhì)量差。所以，肥胖是萬(wàn)病之源啊，疫情封控期間還花大價(jià)錢狂飲“快樂(lè)肥宅水”續(xù)命的，你不胖誰(shuí)胖啊！直播間問(wèn)一下劉畊宏老師，咱們胖子還有救嗎？可樂(lè)避孕此外，居然還有人把可樂(lè)當(dāng)避孕藥用，因?yàn)榭蓸?lè)便宜？？？我相信，這在當(dāng)下的上海是不可能發(fā)生的，因?yàn)樘F了！??！如果這對(duì)小情侶在上海，估計(jì)女孩的悲劇就不會(huì)發(fā)生了，哎·······總結(jié)1、可樂(lè)殺精的研究是基于把精子泡在可樂(lè)里面的體外實(shí)驗(yàn)！2、導(dǎo)致殺精的原因是“碳酸”，人的精子與碳酸碰不到一塊！3、長(zhǎng)期大量喝可樂(lè)導(dǎo)致肥胖，肥胖是萬(wàn)病之源，包括影響生育！4、跟著“劉畊宏”做有氧減脂，可能是改善的方法。參考文獻(xiàn)：?[1]UmpierreSA,HillJA,AndersonDJ.Effectof"Coke"onspermmotility.TheNewEnglandjournalofmedicine.1985;313(21):1351.[2]JensenTK,SwanSH,SkakkebaekNE,etal.Caffeineintakeandsemenqualityinapopulationof2,554youngDanishhttp://men.AmJEpidemiol.2010Apr15;171(8):883-91.?[3]AudreyJaneGaskins,JaimeMendiola,MyriamAfeiche,etal.Physicalactivityandtelevisionwatchinginrelationtosemenqualityinyoungmen.BrJSportsMed.2015Feb;49(4):265-70.END#疫情期間，做好個(gè)人防護(hù)措施#相關(guān)文章1.孕前檢查，男性查啥？2.為什么我們需要重視“精索靜脈曲張”？3.備孕期間，男性能不能接種“新冠疫苗”？4.8個(gè)健康小妙招，提升你的男性功能，改善你的精子活力。掃碼關(guān)注??視頻號(hào)獲取更多視頻科普資料！更多不育問(wèn)題，可點(diǎn)擊下方進(jìn)行掛號(hào)或在線咨詢??王鴻祥醫(yī)生---門(mén)診掛號(hào)全攻略～點(diǎn)擊在線咨詢王鴻祥醫(yī)生1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿男科、上海市男科學(xué)研究所，主治醫(yī)師2.男性生育亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)Leader3.男性不育手術(shù)治療組組長(zhǎng)4.上海仁濟(jì)男科顯微外科手術(shù)培訓(xùn)班導(dǎo)師5.上海交通大學(xué)-講師（“性與健康”通識(shí)核心課程）6.上海仁濟(jì)臨床醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)健康教育教研室秘書(shū)7.亞太生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(ASPIRE)會(huì)員8.獲得6屆好大夫在線平臺(tái)“年度青年好大夫”獎(jiǎng)2022年04月25日735
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陳平平副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 你問(wèn)我答——讓我們明明白白讀懂圓頭精子癥試管嬰兒助孕已經(jīng)不是新鮮事。但是，在不孕癥患者中，有一類特殊的人群試管嬰兒助孕成功率很低，在其中，圓頭精子癥是一個(gè)非常典型具有遺傳突變背景的導(dǎo)致男性難治性不育的疾病。臨床工作中很多醫(yī)生也對(duì)其很不了解，因此，今天我用問(wèn)答形式簡(jiǎn)單給大家科普下圓頭精子癥相關(guān)內(nèi)容。Q1.正常的精子頭部是什么樣子？答：精子俗稱“小蝌蚪”，分為頭部，頸部，尾部三個(gè)部分，正常的精子頭部應(yīng)該是梨形，頂端有一個(gè)帽子樣的頂體結(jié)構(gòu)覆蓋。Q2.什么是圓頭精子呢？答：顧名思義，圓頭精子癥患者精子的頭是圓的，頭上缺乏頂體這個(gè)“小帽子”。Q3.精子頭部全部都是圓形的，嚴(yán)重嗎？答：這樣的情況被稱為完全性圓頭精子癥，是一類罕見(jiàn)的畸形精子癥，人群發(fā)病率0.1‰?；加型耆詧A頭精子癥的男性患者通常來(lái)講只有不育這一個(gè)臨床表現(xiàn)，個(gè)人健康方面是沒(méi)有問(wèn)題的。Q4.圓頭精子癥病因是什么？答：圓頭精子癥，是屬于嚴(yán)重畸形精子癥范疇，可能的病因有：①環(huán)境、藥物因素影響。我曾經(jīng)見(jiàn)過(guò)一個(gè)受長(zhǎng)期不育困擾的油漆工，精子畸形非常嚴(yán)重。叮囑患者脫離環(huán)境3個(gè)月后，患者精子形態(tài)基本恢復(fù)正常。②遺傳因素。遺傳因素是導(dǎo)致圓頭精子癥的主要原因。目前大量研究報(bào)道，圓頭精子癥極有可能是一類常染色體隱性遺傳?。ɑ颊咄瑫r(shí)有兩個(gè)突變所以發(fā)病，爸爸媽媽各有一個(gè)突變，不發(fā)?。?，目前已知的相關(guān)基因突變有：DPY19L2、ZPBP、PICK1等。我們于2021年報(bào)道了全球首例SPACA1突變圓頭精子癥。Q5.被診斷了圓頭精子癥，我需要做什么？答：①排除環(huán)境因素干擾。反思是否處于異常的環(huán)境因素中，如果是，脫離環(huán)境3個(gè)月以上再?gòu)?fù)查。②到有經(jīng)驗(yàn)的生殖中心復(fù)核精子形態(tài)。這一點(diǎn)很重要，完全性圓頭精子癥和部分性圓頭精子癥臨床結(jié)局差異顯著。曾經(jīng)有一個(gè)外地患者，當(dāng)?shù)卦\斷圓頭精子，嚇壞了，特地跑來(lái)我們這里就診，經(jīng)過(guò)胚胎實(shí)驗(yàn)室老師的復(fù)核，該患者僅僅是部分圓頭精子，現(xiàn)在患者妻子已經(jīng)在我們指導(dǎo)下好孕。③基因檢測(cè)，精準(zhǔn)診斷+精準(zhǔn)治療。大量研究證實(shí)，圓頭精子癥極有可能是一類常染色體隱性遺傳病，推薦圓頭精子癥患者進(jìn)行全外顯組基因檢測(cè)，明確基因型指導(dǎo)后續(xù)治療。Q6.圓頭精子癥患者還有機(jī)會(huì)生育嗎？答：可以生育。雖然圓頭精子癥患者精子存在嚴(yán)重畸形，但是現(xiàn)在是試管嬰兒技術(shù)已經(jīng)幫助越來(lái)越多不同類型的基因突變的圓頭精子癥患者成功生育健康的子女，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著增加出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)。但不同類型的突變，試管嬰兒的成功率會(huì)有差異。Q7.圓頭精子癥患者生育的子女會(huì)遺傳嗎？答：不會(huì)。圓頭精子癥是一類常染色體隱性遺傳病。只有兩個(gè)等位基因同時(shí)存在基因突變時(shí)才會(huì)發(fā)病。圓頭精子癥患者的兒子從父親、母親各遺傳一半的遺傳物質(zhì)，因此，他只會(huì)從父親遺傳到一個(gè)有突變的基因，不會(huì)發(fā)病。女兒更不可能發(fā)病。END如果罹患圓頭精子癥（或者其他嚴(yán)重男性畸形精子癥），輔助生殖助孕遇到困難，可以給我留言。2022年04月20日2373
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?血壓、膽固醇和血糖能顯示一個(gè)人的健康狀況，對(duì)于男性來(lái)說(shuō)這些指標(biāo)還可能會(huì)影響性功能，甚至影響到生育功能?，F(xiàn)在有一個(gè)指標(biāo)——同型半胱氨酸(Hcy)水平能更準(zhǔn)確的顯示你的健康狀況，及早了解健康狀況避免進(jìn)一步的影響男性健康。健康的身體、快樂(lè)的心情、清晰的頭腦、充沛的精力——這是我們每個(gè)人的期盼。如果有一個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)試能夠告訴您身體的基本健康情況，您愿意去了解它嗎？在醫(yī)學(xué)進(jìn)步的今天，這樣的檢測(cè)已經(jīng)有了，是血液的“同型半胱氨酸”水平。一.什么是同型半胱氨酸？同型半胱氨酸是人體攝入蛋白質(zhì)中的蛋氨酸轉(zhuǎn)化而成的，是蛋氨酸代謝為谷胱甘肽（體內(nèi)最重要的抗氧化酶）和S一腺苷蛋氨酸（SAMe）的中間產(chǎn)物。SAMe是人體內(nèi)良好的甲基供體，令體內(nèi)的生物化學(xué)反應(yīng)保持靈活的適應(yīng)性，因此，它在人體內(nèi)的水平非常重要。二.同型半胱氨酸代謝過(guò)程同型半胱氨酸?(homocysteine，Hcy)簡(jiǎn)稱血同，是一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸脫甲基后的產(chǎn)物，Hcy在人體內(nèi)通過(guò)再甲基化和轉(zhuǎn)硫兩個(gè)通路完成代謝過(guò)程：?甲基化途徑?葉酸途徑：通過(guò)5-甲基四氫葉酸（原料為葉酸）提供甲基，在甲硫氨酸合成酶（MS）的催化下，以維生素B12作為輔酶，促進(jìn)Hcy再甲基化生成甲硫氨酸。?甜菜堿途徑：直接為Hcy提供甲基生成甲硫氨酸。?轉(zhuǎn)硫化途徑?Hcy與絲氨酸在胱硫醚β合成酶（CBS）催化下生成胱硫醚，在胱硫醚裂解酶的作用下生成半胱氨酸，最后生成丙酮酸、硫酸和水，輔酶為維生素B6。?三.高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前推薦將成人血中總Hcy≥10μmol/L定義為高同型半胱氨酸血癥（孕婦和兒童屬于特殊人群,宜低于成人參考值），簡(jiǎn)稱高血同。高血同可反映機(jī)體甲基化狀態(tài)和轉(zhuǎn)硫化的異常狀態(tài)，損傷細(xì)胞、組織、器官，與高血壓、高血脂、高血糖一樣，是判定健康風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)之一。理想水平則是6個(gè)單位(當(dāng)然低于6個(gè)單位會(huì)更好),而有心血管病的人往往在15個(gè)單位以上。四.?同型半胱氨酸的危害有哪些？同型半胱氨酸升高，在初期癥狀是不明顯的，它對(duì)健康的危害是一個(gè)長(zhǎng)期累積的過(guò)程。根據(jù)每個(gè)人的不同情況，這個(gè)時(shí)間過(guò)程有可能長(zhǎng)達(dá)5年、10年、20年甚至更長(zhǎng)。HCY的致病機(jī)理：損傷血管壁導(dǎo)致血管阻塞；損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞；促進(jìn)血小板激活；增強(qiáng)凝血功能；促進(jìn)平滑肌增值；細(xì)胞毒化作用；刺激低密度脂蛋白氧化等。HCY升高，意味著我們的DNA不能很好地修復(fù)，從而使我們處于更高的患各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)之中；意味著體內(nèi)有毒有害的重金屬會(huì)積累起來(lái)，干擾大量的身體功能的正常發(fā)揮；意味著體內(nèi)代謝的垃圾——自由基的大量堆積，導(dǎo)致各種炎癥、細(xì)胞損傷破壞。所以說(shuō)，HCY是人體健康、退行性疾病患病風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。1、陰莖勃起功能障礙（ED）血同與男性勃起功能障礙(erectiledysfunction,ED)顯著相關(guān),改善血同可以預(yù)防ED。高血同導(dǎo)致ED的OR值為3.04。?Hcy患者發(fā)生ED的機(jī)制尚不完全清楚，涉及的可能機(jī)制有:①血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙:Hcy通過(guò)氧化應(yīng)激對(duì)血管內(nèi)皮的損傷使NO合酶(NOS)合成減少，活性下降，NO生成減少，使cGMP濃度下降，血管平滑肌舒張功能下降，同時(shí)內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)受損，引起內(nèi)皮功能障礙，從而導(dǎo)致ED。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，糖尿病大鼠陰莖海綿體NOS與血漿Hcy濃度呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)Hcy濃度升高時(shí)NOS降低，內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)活性下降，一氧化氮(NO)產(chǎn)生受限，生物利用度降低，內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)降低。②活性氧(ROS)作用:Jones等通過(guò)高M(jìn)et飲食的方法飼喂家兔發(fā)現(xiàn)，4周便可引起早期持久的Hcy，并且血管內(nèi)皮的舒張和NO的釋放明顯受到抑制，認(rèn)為介導(dǎo)這些影響的因素可能是ROS。③直接抑制海綿體平滑肌舒張功能。Hotston等發(fā)現(xiàn)Hcy能夠抑制陰莖海綿體平滑肌舒張功能，在Cu2+存在時(shí)，抑制作用被放大，Hcy與Cu2+相互作用可上調(diào)5型磷酸二酯酶(PDE5)的表達(dá)水平，從而導(dǎo)致ED。④血管病變:Hcy可導(dǎo)致早期動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，激活凝血因子，抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)，破壞機(jī)體凝血及纖溶系統(tǒng)的平衡，促進(jìn)血栓形成，HHcy患者血管病變風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)障礙以及血管舒縮障礙是動(dòng)脈硬化形成的重要誘因。⑤神經(jīng)病變:Ambrosch等發(fā)現(xiàn)Hcy是糖尿病患者神經(jīng)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病ED可能原因之一。⑥雄激素缺乏:睪酮可通過(guò)增強(qiáng)性欲、性喚起等間接促進(jìn)陰莖勃起，雄激素缺乏可引起小梁平滑肌減少、細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增多、白膜下脂肪細(xì)胞沉積等，陰莖勃起時(shí)可發(fā)生靜脈漏導(dǎo)致ED［1］。Nakhai等研究400例40～80歲中老年男性性激素和Hcy的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)，總睪酮與Hcy之間無(wú)顯著相關(guān)性。但有關(guān)HHcy是否會(huì)引起雄激素缺乏的問(wèn)題仍然值得進(jìn)一步研究。2、男性不育高血同通過(guò)影響精子生成和精子功能而導(dǎo)致不育癥。戈一峰等研究證實(shí),少和/或弱精子癥患者血同均顯著高于健康對(duì)照組,血同水平越高,精子濃度及活力越低。臨床研究表明，精漿內(nèi)同型半胱氨酸含量過(guò)低或過(guò)高均會(huì)對(duì)精液質(zhì)量造成不同程度影響，其表達(dá)情況在男性生殖方面發(fā)揮了重要作用。同型半胱氨酸水平過(guò)高可抑制谷胱甘肽合成，谷胱甘肽為活性氧重要清除物質(zhì)，若其水平減少，則會(huì)損壞活性氧生成和清除間的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，加劇體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)程度進(jìn)而影響精子尾部形成，造成精子DNA損傷及精子活性降低等。高濃度Hcy產(chǎn)生大量活性氧（ROS)導(dǎo)致精子DNA合成障礙而影響精子導(dǎo)致男性不育。3、Hcy高為什么會(huì)常見(jiàn)于泌尿系疾??？?有研究認(rèn)為，導(dǎo)致體內(nèi)Hcy血癥的主要原因是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的部分喪失，由于胱硫醚B-合成酶主要存在于腎臟的皮質(zhì)外層，而胱硫醚r-水解酶主要存在于腎臟的皮質(zhì)內(nèi)層和髓質(zhì)外層，所以當(dāng)人體發(fā)生腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮等腎臟病變時(shí)，會(huì)導(dǎo)致這兩種酶的缺乏，從而影響Hcy的代謝，導(dǎo)致血Hcy水平升高。Hcy還會(huì)損傷腎臟結(jié)構(gòu)和功能，降低了血流灌注，使腎小球?yàn)V過(guò)率減少，水鈉潴留增加，?？梢?jiàn)伴有同型半胱氨酸水平升高的高血壓病，約占3/4。Hcy還可以通過(guò)類似血管緊張素的機(jī)制升高血壓。4、降低高血壓患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)大量研究表明，血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是心腦血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與發(fā)生心腦血管疾病呈正相關(guān)，Hcy每升高5個(gè)單位，腦卒中增加59%，而Hcy每降低3個(gè)單位，可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)約24%。對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，如果Hcy升高猶如“火上澆油”，在導(dǎo)致腦卒中發(fā)生上有協(xié)同作用，兩者同時(shí)存在可使腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增至近12倍！可見(jiàn)降低Hcy的重要性是不言而喻的。不僅如此，眾多引起高血壓的因素中，血液黏稠度高是其中之一，而同型半胱氨酸水平過(guò)高本身就會(huì)增加血黏度，更為不利的是它還與纖維蛋白原有著密切聯(lián)系，往往會(huì)使血漿中纖維蛋白原含量上升，從而導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞聚集，引起血黏度升高。難怪有的高血壓患者，當(dāng)同型半胱氨酸水平下降時(shí)會(huì)使血壓也隨之下降。5、把患心臟病的可能性降低75%《美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》刊載了戴維·沃德主持研究的大型研究報(bào)告。研究發(fā)現(xiàn)，血液中同型半胱氨酸水平每增加5個(gè)單位，HTNFR基因變異的人患心臟病的可能性就上升42%，患中風(fēng)的可能性就上升65%，MTHFR基因正常的人，患心臟病的可能性上升32%，患中風(fēng)的可能性上升59%。研究者的結(jié)論是，“高度顯著性的結(jié)果表明，體內(nèi)同型半胱氨酸水平與患心血管疾病的可能性之間呈因果關(guān)系?！币簿褪钦f(shuō)，同型半胱氨酸水平較高不只是和患心臟病有關(guān)聯(lián)，而且它還是誘發(fā)心臟病的原因之一。由此可見(jiàn)，如果降低體內(nèi)同型半胱氨酸水平，也就去除了心臟病的誘因，從而降低了患病風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究結(jié)果表明，如果把同型半胱氨酸水平從16個(gè)單位降到6個(gè)單位，就可以把患病風(fēng)險(xiǎn)降低75%！這種方法不僅比控制膽固醇降低患病的方法更有效，而且更可行，因?yàn)椴恍璺幹委?，僅需補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素。6、有效降低患糖尿病的可能性肥胖可使患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加77倍！糖尿病患者常存在同型半胱氨酸水平過(guò)高的危險(xiǎn)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)糖尿病患者體內(nèi)胰島素會(huì)反常地升高，這使得人體無(wú)法控制和保持健康的同型半胱氨酸水平。采用降低同型半胱氨酸的飲食，并服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，可降低患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于糖尿病患者，這種措施也能幫助你控制病情，并降低并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性?四、高同型半胱氨酸血癥治療方案?1.?高同型半胱氨酸血癥危險(xiǎn)因素：?2.?高同型半胱氨酸血癥治療方案：甜菜堿、葉酸、維生素B6、維生素B12、維生素B2有協(xié)同作用?！吨袊?guó)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)全書(shū)》（第2版）建議采用3＋X復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素方案，即天然甜菜堿＋葉酸＋維生素B6＋輔助營(yíng)養(yǎng)素。?五、絕不能濫補(bǔ)如果發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥，首先推薦通過(guò)平衡膳食改善葉酸營(yíng)養(yǎng)狀況。動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜、豆制品、蛋類等是葉酸的良好食物來(lái)源。??必要時(shí)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下藥補(bǔ)，但絕不能濫補(bǔ)。葉酸：長(zhǎng)期大劑量（＞1mg/d）補(bǔ)充葉酸，可能增加某些癌癥（如結(jié)直腸癌、前列腺癌）風(fēng)險(xiǎn)。維生素B6：可致外周神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、足部麻木、手麻木等。一些高劑量病例不可逆。2022年04月19日1349
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