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祝亞橋副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 王先生與妻子結婚3年多，性生活正常，未避孕，妻子一直未孕。1年多前妻子在家人催促下去當?shù)蒯t(yī)院檢查，提示“子宮內膜炎”影響懷孕，遂在當?shù)蒯t(yī)院服中藥1年，但此后未避孕也仍未懷孕。最后當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生建議王先生也到醫(yī)院做一下精液檢查，結果提示王先生為“無精子癥”，終于找到病因，是男方?jīng)]有精子。但王先生也很納悶，平時和妻子性生活都正常，而且每次都有很多精液排出，還以為自己沒有問題就一直沒去檢查。醫(yī)生告訴他，男性的精液由精子和精漿組成，我們肉眼看到的液體成分以前列腺液、精囊液、附睪分泌物及尿道腺體分泌物為主，而里面最核心的成份精子非常微小，是肉眼所看不到的，因此很容易被人忽略。精液無精子肯定沒得生育，所以王先生特別沮喪。 后來王先生在網(wǎng)上得知無精子癥病人還可以進一步做檢查，如果睪丸生精，還可以做試管嬰兒。于是，王先生便來到廣州市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心。我們幫他做完體檢，發(fā)現(xiàn)王先生外生殖器官發(fā)育正常，睪丸大小、質地正常，但陰囊內可觸及雙側腫大的附睪。按照WHO男性不育癥的診斷指南，再次給王先生再復查了2次精液離心找精子，仍未見精子。仔細詢問病史后得知，王先生在16歲時，曾經(jīng)出現(xiàn)過雙側附睪腫脹、疼痛的病史，由于當時沒有當回事，自行去藥店買了點消炎藥吃，后來不痛就沒理了，也沒有進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生。我們向他解釋，附睪炎是男性生殖系統(tǒng)很常見的感染性疾病，一般早期規(guī)范治療，預后都較好，即使少部分人遺留終身附睪結節(jié)，但只要不影響附睪管的通暢性，精子就能順利從睪丸運送到輸精管，不影響生育。但處理不好的話，可能引起附睪的梗阻，從而導致精子管道不暢，表現(xiàn)為王先生這種“無精子癥”。 最后在我們指導下，完善了染色體、Y染色體微缺失檢查，性激素，B超檢查，均未見明顯異常。建議王先生行睪丸活檢，了解睪丸生精功能。2015年10月10日在我院生殖醫(yī)學中心門診手術室局部麻醉下行了睪丸尖鉗穿刺活檢術，手術創(chuàng)口似針眼。手術當天，實驗室報告王先生的睪丸組織中可見較多的活精子。1周后病理結果顯示：送檢睪丸組織可見支持細胞、各級生精細胞和成熟精子，數(shù)量未見明顯減少。提示王先生睪丸生精功能正常。于是在我們的建議下，王先生夫婦選擇盡快利用睪丸中的精子體外受精行試管嬰兒技術助孕。2015年10月28日
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李文吉副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 生兒育女，對一個家庭來說無疑是一件非常重要的事情。然而，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調查，約15%育齡夫婦存在不孕不育問題，而發(fā)展中國家某些地區(qū)可高達30%，男女雙方原因各占50%。有研究認為，在過去的20多年里，高加索白種人男性的精子濃度以平均每年2.6%速度下降，正常精子比例和活動力平均每年分別下降了0.7%和0.3%。有報道顯示我國男性的精液質量正以每年1%的速度下降，尤其以精子濃度下降趨勢更明顯。因此，不孕不育是國內外共同面臨的醫(yī)學難題。在門診工作中，我經(jīng)常遇到因為男性不育問題已經(jīng)輾轉很多醫(yī)院或醫(yī)生處就診的患者，但大多數(shù)沒有明顯的效果。分析其原因，主要為醫(yī)生和患者都有錯誤認識或不恰當?shù)囊幻?。首先從患者方面，絕大多數(shù)患者如果精液分析結果異常，首先問的第一句話是“吃什么藥可以治療？”。其實精子質量不好只是“表面”現(xiàn)象，是身體的哪個部分有問題造成的，需要做一些檢查找到原因以后病因治療。即使找不到病因，也得根據(jù)檢查結果采用綜合性的治療。但是更多的患者不會按照醫(yī)生的建議做相關檢查，而是要求直接開藥。如果醫(yī)生不給開藥還是建議做檢查時，眾多患者覺得醫(yī)生只知道做檢查，不給治療而悻悻離去。還有一個患者的錯誤認識是治療不堅持，精子質量的改善一般至少需要3-4個月時間，甚至更長。但很多人很著急，治療一兩個月以后（甚至更短的時間）不再治療或者換其他醫(yī)院或者其他醫(yī)生。如果能遇到在男性不育治療方面很有建樹的醫(yī)生還好，如果不是有專業(yè)知識和經(jīng)驗的醫(yī)生，治療好是幾乎不可能的。從醫(yī)生方面，由于國內大多數(shù)公立醫(yī)院沒有獨立的男科?？圃O置，男科醫(yī)學人才匱乏，往往由泌尿外科醫(yī)生兼看男科疾病。其實泌尿外科和男科專業(yè)知識有很大區(qū)別，但泌尿外科醫(yī)生的工作重點不在男科，其專業(yè)知識及經(jīng)驗不夠，難以采取恰當?shù)脑\斷和治療方案。在門診經(jīng)常看到?jīng)]有進一步做檢查查找精液分析結果異常的病因，而僅僅根據(jù)精液分析結果用各種藥物治療都沒有效果的情況。即使已經(jīng)做了一些檢查，但所做的檢查項目不全，未能查找病因，導致最終治療效果很差。男性不育是非常復雜的問題，需要掌握很多相關理療知識和臨床實踐。掌握這些知識、增加臨床經(jīng)驗，需要很長一段時間的積累。我曾經(jīng)在國外學習理論知識后回國看病，還是覺得不夠，雖然沒有采取錯誤的治療方案，但患者的治療效果不是很滿意?；貒蟛畈欢?-4年時間里反復查閱各種專業(yè)書籍和論文，對生育問題有了系統(tǒng)的了解，再根據(jù)患者的不同病情，進行必要的檢查，針對性地采取個體化治療方案，目前已接近90%的患者取得明顯的治療效果。以下是患者在我門診中經(jīng)常提的問題：近期準備生育，怎么提高生育能力？精液檢查結果很差，吃什么藥可以治療？已經(jīng)在很多醫(yī)院吃過不少藥，還是不能生育，該怎么辦？做了幾次“試管嬰兒”失敗，還能生孩子嗎？……結合我目前已掌握的理論知識和臨床經(jīng)驗，談一談人們對男性生育能力認識上的誤區(qū)及有關疑問，使患有男性不育的病人及早從錯誤認識中解脫出來，從而達到少走彎路、及時得到正確治療、節(jié)約醫(yī)療開支的目的。一、一般同居生活多長時間，女方會懷孕？什么時候應該懷疑生育能力有問題？正常情況下，生育力正常的夫婦單月懷孕率一般約25-30%，半年懷孕率約75%，1年懷孕率約為85-90%。1年內未能生育的夫婦中，有25-35%不經(jīng)過治療可在今后的某一段時間可自然懷孕，其中2年以內約占23%，2年以上約占10%。如不育年限超過4年，每月懷孕率僅約1.5%。因此，WHO推薦，規(guī)律性生活且未采用任何避孕措施1年以上而未能生育時，生育能力可能會有問題，需要到醫(yī)院就診。其中由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育癥。男性不育癥不是一種獨立疾病，而是由某一種或很多疾病和（或）因素造成的結果。二、生育能力的評估需要男方先做？還是女方先做？生育需要男女雙方共同參與，同時男女雙方均具有良好的生育能力才能達到生育目的。那么，哪一方先做檢查更好呢？有研究表明，雙方之間的生育能力是有協(xié)同作用的（圖1）。如同圖1中：①第1組的夫妻，雙方均具有最佳的生育功能，容易生育；②第2組中的夫妻中一方生育能力較差，但由于另一方的生育能力強，大多數(shù)情況下也能生育；③第3組中的夫妻中雖然一方生育能力強，但由于另一方的生育能力極差，大多數(shù)情況下生育困難，生育能力極差的一方需治療；④第4組中的夫妻中雙方生育能力均較差，大多數(shù)情況下生育有困難，雙方均需治療；⑤第5組中的夫妻中一方生育能力極差，另一方生育能力較差或極差，大多數(shù)情況下生育極度困難，甚至無法生育，需要雙方治療，甚至需行輔助生殖（俗稱試管嬰兒）。由此可見，在無避孕條件下嘗試一段時間生育而女方無法懷孕時，雙方生育能力均差的可能性很大。因此，如生育遇到問題，建議男女雙方同時檢查。當然，由于男方檢查相對容易，男方先檢查以后根據(jù)檢查結果再決定女方是否檢查也可以的。三、想盡快要小孩，一定要等到同居生活1年以后去醫(yī)院就診嗎？近90%的夫婦在12個月內可自然受孕。曾認為12個月經(jīng)周期或1年未避孕的性生活之后，或35歲以上婦女在6個月經(jīng)周期或6個月未避孕的性生活之后仍未懷孕才考慮進行男性不育癥的評估。但現(xiàn)在的觀點認為男性生育狀況評估隨時可以進行，主要取決于夫婦對生育的要求，尤其對有家族原因或懷疑夫婦任何一方有異常時，無需嘗試自然懷孕1年以上即可以到醫(yī)院接受評估。四、男性生育能力的評估都包括什么？男性生育能力狀況的評估包括基本項目及特殊項目。（1）基本項目：主要用于一般篩查，包括既往疾病史、生育史、體格檢查及精液分析；（2）特殊項目：主要用于確診和疾病分類，根據(jù)基本項目的檢測結果及患者的不同要求進行，包括生殖系統(tǒng)超聲、內分泌激素檢測、精漿生化檢測、精液病原微生物感染、精子DNA碎片率、染色體檢測、包括Y染色體AZF微缺失等男性不育相關基因及睪丸活檢等。五、精液分析是什么？檢查前需要患者注意的都有哪些？（1）精液分析是什么？都包括哪些檢查項目？精液分析是指對患者排出的精液從外觀和顯微鏡下檢測一系列指標的一項檢查項目，是評估男性生育力最基本的、首要的檢查項目，為評價男性不育提供重要依據(jù)，如果結果異常常提示生育能力減退。檢測指標包括精液量、精液外觀、液化程度、精子總數(shù)、精子密度、精子活力、精子存活率、精子形態(tài)等等，其中與生育力關系最密切的是精子總數(shù)與活力，而精子形態(tài)學檢測對預測體外受精-胚胎移植的成功率有重要參考價值。（2）精液分析檢查前需要患者注意的都有哪些？① 禁欲時間保持在3-5天。排精前禁欲時間的長短可引起精液量及精子密度的明顯改變，影響精液檢查的結果。在排精后4天內通常出現(xiàn)持久明顯的精子數(shù)量增加，有報道排精后的前4天，精子密度以每天25%的速度上升，精液量和精子總數(shù)隨著禁欲時間的延長而增加，但精子的活力和形態(tài)不受影響。4天后精子數(shù)的增加較緩慢，超過7天時精子密度反而會減少，長期禁欲更可出現(xiàn)死精子數(shù)及異常精子增多。因此，一般主張禁欲3-5天做精液檢查。WHO建議禁欲時間為2-7天，禁欲時間短于2天或長于7天，對精液質量影響較大，一般不采用。② 取精液時將全部精液完整地收集。精液射出時，最初的前精排出物清亮而粘稠，主要起潤滑尿道利于射精的作用，精子含量很少；其次排出的是射精的主要部分，精子的數(shù)量及質量最高；最后射出的是后精排出物，精子數(shù)量極少，受精質量也很低。因此，手淫取精液時需要對準精液收集容器，將全部精液完整地收集。③ 是否可以在家里取精液以后送到醫(yī)院？正常情況下，精液液化時間為排精后15-20分鐘，液化后的精液成分和pH值會隨時間發(fā)生變化，長時間放置精液勢必導致精子活力受影響，因此精液分析應在取得精液后1小時內進行，遇到精液不完全液化或完全不液化時也不應超過2小時。另外，精液液化和精子活力均受溫度影響。因此，精液應在醫(yī)院內檢查室就近采集，如患者不能適應、無法在醫(yī)院取精，可在家或醫(yī)院附近旅店等采集精液，但取出精液后30分鐘內送至醫(yī)院檢查室，如冷天應將標本貼身保溫，保持在25-37℃。（3）精液檢查共需要做幾次？每次間隔多少時間？精液檢查結果時好時壞怎么辦？精液量、精子密度、精子活力等參數(shù)受平時健康水平、休息的好壞、飲酒等多種因素影響。因此，每次精液分析結果有可能不一樣，甚至相差甚大，不能以一次精液分析結果做出評價，需要間隔2-3周進行2-3次精液檢查，這可以對生精的基本功能有一個適當?shù)脑u價。為了準確比較同一患者不同的精液標本，精液采集前的禁欲時間必須保持一致。對于精液參數(shù)差異較大的患者，尤其近期有感染、發(fā)熱、勞累者，考慮身體狀況導致的精液質量異常，需在身體狀態(tài)恢復后再次查。發(fā)熱達39℃以上者，對睪丸生精功能影響較大，建議2-3個月后復查精液。六、如何看懂精液分析報告在門診或網(wǎng)絡上經(jīng)常有“病友”咨詢精液質量是否達標，其中多數(shù)“病人”因為某個指標稍微異常而感到沮喪、焦慮。為了讓更多的人自行看懂精液分析報告，下面簡單介紹一下WHO第四版和最新版即第五版人類精液主要參考值下限。需要說明的是，許多“病友”拿著精液分析報告問“根據(jù)這個報告看，我們能懷孕嗎？能懷孕的概率是多少？”等問題，但遺憾的是不能單純根據(jù)精液分析報告判斷能否懷孕或懷孕概率，只能大致推測男性生育能力的概率高或低。生育涉及男方的精子總數(shù)、密度、活力、精子與卵子結合的功能、女方的生育能力等多種因素，因此精液質量好壞和能否生育沒有直接的聯(lián)系。精液分析結果正常未必就一定能生育，比如有的夫妻，男方精子和女方卵子質量都沒有問題，但還是不能生育。這可能是由于一些免疫因素或其他尚未被認識的因素造成的精子和卵子結合障礙的問題。同樣，精液不正常也未必就一定不能生育。比如有的男性精子密度雖然少于標準值，但由于其精子的活動力強，畸形率低，或妻子的生育能力特別強，也可能成功懷孕。無精癥患者自然生育概率是0，只要有活動精子就有懷孕概率，只不過對于男性不育患者而言精液各個參數(shù)越差，懷孕概率越低一些而已。因此，精液分析報告不正常的病人也不要太過于擔心，更不要因為一丁點的差距就盲目用藥，要根據(jù)精液分析報告及其他各項檢查結果進行綜合分析后，針對性地采取治療方案。七、精液分析結果異常，該怎么辦？臨床工作中經(jīng)常遇到絕大多數(shù)患者如果精液分析結果異常，首先問的第一句話是“吃什么藥可以治療？”，或已經(jīng)輾轉很多醫(yī)院或醫(yī)生處就診，但沒有進一步做檢查查找導致精液分析結果異常的病因，而僅僅根據(jù)精液分析結果用各種藥物治療都沒有效果。即使已經(jīng)做了一些檢查，但所做的檢查項目不全，未能查找病因，導致最終治療效果很差。其實男性不育原因有很多，因此治療男性不育首先要查明其原因，之后根據(jù)原因采取病因治療，包括藥物、手術治療或輔助生殖。八、男性不育原因都有什么？能治療嗎？男性不育原因有很多，按常見的順序為特發(fā)性不育、精索靜脈曲張、生殖道感染、生殖管道梗阻、染色體或基因異常、隱睪、免疫性不育、內分泌系統(tǒng)疾病、性交或射精功能障礙、睪丸腫瘤、全身性疾病等其他原因。男性不育原因眾多，有些疾病可以通過治療自然懷孕，有些疾病無特殊治療方法需要采用輔助生殖技術，甚至有些疾病無法生育、需供精人工受精或領養(yǎng)等。因此，首先明確男性不育原因及能否生育，是采取合適治療方法的關鍵。有關男性不育病因方面的更多內容，可查看《男性不育病因面面觀——男性不育首先要做的是查找原因，而不是盲目吃藥》。九、不經(jīng)過治療，直接做試管嬰兒可以嗎？在男科門診工作中經(jīng)常遇到患有男性不育癥的病人在沒經(jīng)過詳細的病因檢查或任何治療的情況下直接要求做輔助生殖（試管嬰兒）的現(xiàn)象。他們根本不了解大多數(shù)（超過80-90%）男性不育癥均可以臨床治愈，達到自然生育的目的，而真正需要采取輔助生殖技術的病人只有10-20%。他們更不知道什么情況下需要做輔助生殖，輔助生殖對女方和新生兒的潛在危險。輔助生殖技術（英文簡寫：ART）作為目前治療不育癥的重要手段之一，具有一定的療效，并且在不斷的優(yōu)化中達到良好的臨床安全性，尤其對于某些特殊臨床病例，ART更具有不可替代的作用。目前主要的ART包括宮腔內注射（IUI）、夫精人工受精（AIH）、供精人工受精（AID）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵泡漿內單精子注射（ICSI）等。ART不僅成本高、成功率低，均采用非性交手段助孕，在一定程度上繞過了自然妊娠對精子的選擇過程，而且配子和胚胎在體外培養(yǎng)中容易受到外界因素的干擾，可能對胚胎和胎兒的發(fā)育造成危害。其安全性問題主要包括：（1）AIH：為體外處理精液后進行人工授精，有可能造成女方宮腔內感染、異位妊娠、痙攣性下腹部疼痛等并發(fā)癥；如果使用冷凍精液，在冷凍-復蘇過程中，精子DNA及其他細胞結構可能受損，影響受精及胚胎發(fā)育；（2）IVF-ET：女性促排卵中發(fā)生卵巢過度刺激綜合征；取卵、胚胎移植中發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；在體外培養(yǎng)過程中，受外界因素的影響，胚胎發(fā)育異常甚至死亡；移植后胚胎不能著床、異位妊娠、多胎妊娠、流產(chǎn)；人為地取少數(shù)幾個精子，使精子在受精過程中失去了優(yōu)勝劣汰競爭機會，可能將帶有遺傳缺陷的Y染色體帶到下一代，使后代攜帶先天性遺傳缺陷等。（3）ICSI：女性促排卵中發(fā)生卵巢過度刺激綜合征、卵巢功能早衰、；取卵、胚胎移植中發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；顯微注射對卵子的細胞結構造成機械性或化學性損傷；體外培養(yǎng)過程中，受外界因素（如溫度改變、培養(yǎng)基或精子制動劑的毒性等）的影響，胚胎發(fā)育異常甚至死亡；移植后胚胎不能著床、異位妊娠、多胎妊娠、流產(chǎn)；后代可能攜帶先天性遺傳缺陷，特別是Y染色體AZF微缺失的患者，可通過ICSI傳遞，造成男性后代不育。由于ART過程中男方遭受的痛苦比較小，而女方遭受更大的痛苦和存在潛在的危險，因此有些學者認為，不經(jīng)過詳細的男性不育原因檢查和正規(guī)治療，直接做ART是把男方的問題“嫁禍”給其配偶的不人道的行為。另外，眾多研究發(fā)現(xiàn)人工授精的試管嬰兒早產(chǎn)率、罹患嚴重的心血管疾病、肝癌、腦癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的幾率明顯高于自然懷孕而出生的嬰兒。因此，臨床治療男性不育應該根據(jù)病因首選藥物或手術等常規(guī)治療方案，如經(jīng)過正規(guī)治療仍不能生育時再運用ART。萬物遵循自然規(guī)律，人類的繁衍生息更應如此。建議患有男性不育的患者為了配偶和下一代的健康，不到萬不得已的情況下不做試管嬰兒，盡量通過治療自然生育，擁有健康寶寶。十、男性不育原因中哪些疾病可以通過治療自然生育？雖然引起男性不育的疾病眾多，但以精索靜脈曲張、生殖道感染、梗阻為最多見，這些疾病一般可以通過藥物或手術治療治愈，其改善精子質量和懷孕率也比較高。我目前從事男性不育治療多年，通過詳細檢查病因，針對性地采取病因治療及提高生精功能的綜合性治療以后，接近90%的患者取得明顯的治療效果。（1）比如精索靜脈曲張，通過顯微鏡下精索靜脈結扎手術，術后60-80%的患者精液質量改善，配偶無不孕因素的情況下1年后及2年后自然受孕率分別約為43%及69%。精索靜脈曲張手術后，即使不能自然懷孕而采用ART，可平均提高30%的妊娠率、降低57%的早產(chǎn)率。有關精索靜脈曲張的更多內容，可查看《男性生殖器畸形及疾病治療之6—精索靜脈曲張》及《精索靜脈曲張患者選擇什么手術方式好？》。（2）如輸精管或附睪梗阻時，可在顯微鏡下進行輸精管-輸精管吻合術或輸精管-附睪吻合術，富有顯微外科手術技術的醫(yī)生可使術后輸精管或附睪復通率提高到90%以上，且術后自然懷孕率也可達到30-43%。有關輸精管或附睪梗阻所致無精癥方面的更多內容，可查看《梗阻性無精子癥該怎么辦？顯微外科輸精管道重建為你帶來自然生育的可能性》。（3）對于前列腺炎、精囊炎等生殖道感染病人，經(jīng)精液病原菌檢查，使用敏感抗生素后，絕大多數(shù)病人可治愈生殖道感染，改善精液質量。有關前列腺炎、精囊炎等生殖道感染方面的更多內容，可查看《得了前列腺炎，為什么用了很多種抗生素，都沒有效果？》，《得了前列腺炎不要急，看這篇文章足夠》。（4）尿道狹窄、尿道瘺、尿道下裂、尿道上裂、嚴重的陰莖彎曲等生殖器畸形或疾病，陰莖嚴重創(chuàng)傷、骨盆骨折、血管性因素（如靜脈瘺）或神經(jīng)性疾病引起的陰莖勃起功能障礙時，根據(jù)其病因選擇口服藥物、負壓吸引裝置、植入陰莖假體（陰莖起搏器）以及外生殖器畸形矯正等治療方法來恢復陰莖勃起功能和性交能力，從而自然懷孕。有關陰莖彎曲、陰莖硬結癥、陰莖勃起功能障礙等方面的更多內容，可查看《不要再為陰莖彎曲而煩惱，看這篇文章就夠了》、《陰莖內摸到硬塊、勃起疼痛、陰莖彎曲，陰莖硬結癥該怎么辦？》、《陰莖勃起功能障礙治療三大基石》、《陰莖假體，和諧性生活的支柱！》。（5）另外，嚴重早泄（未插入即射精于陰道外）時，也可以通過藥物治療，延遲射精時間和于陰道內射精。（6）除此以外，性腺功能減退、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等內分泌系統(tǒng)疾病引起男性不育時，也可以通過藥物治療原發(fā)病后提高精液質量和懷孕率。十一、女方反復流產(chǎn)、胎停育、生化妊娠，與男方有關系嗎？ 在我門診就診的男性患者中其配偶反復流產(chǎn)、胎停育、生化妊娠等也是比較常見的問題。反復流產(chǎn)、胎停育、生化妊娠不僅造成女性身心上的傷害，很多夫婦擔心再次出現(xiàn)這樣的問題，不敢再嘗試生育。出現(xiàn)反復流產(chǎn)、胎停育、生化妊娠的原因，除了女方可能存在的問題外，男方的精子質量異常、染色體異常、精子DNA碎片率過高、生殖道感染等也是其原因之一。因此，如果女方曾有流產(chǎn)、胎停育、生化妊娠等既往病史，也需要男方做詳細的檢查，根據(jù)檢查結果采取必要的治療方案。十二、備孕期間男性在日常生活中應該注意哪些才能提高或保持生育功能？在男科門診中，無論精子質量差，還是精子質量很好，很多人都問日常生活中應該注意哪些才能提高或保持生育功能。其實影響男性精子質量及生育能力的因素非常多，但很多男性忽視日常生活中的不良生活習慣，甚至有些正準備生育的男性明知自己有不良生活習慣也不去改正。希望正在準備或今后要生育的男性注意通過健康的方式來提高生育能力，在備孕階段要注意養(yǎng)成良好的生活習慣，包括：（1）不要穿太緊的褲子，不要長時間暴露于高溫環(huán)境，比如桑拿房、熱水坐浴等；（2）避免久坐及長時間騎自行車；（3）注意保持個人衛(wèi)生及性生活前后清洗；（4）注意合理飲食；（5）調整好精神、心理壓力；（6）戒除煙酒嗜好；（7）避免熬夜、過度勞累、適度鍛煉身體及增強體質；（8）避免接觸有毒化學物質和放射線，遠離手機、筆記本電腦等電子產(chǎn)品的電離輻射等。備孕期間、準備生育二胎等時需要注意的日程生活習慣方面的更多內容，可查看《備孕期間男性在日常生活中應該注意哪些才能提高或保持生育功能？》及《備戰(zhàn)二孩，男方應注意什么？》。優(yōu)生優(yōu)育是每個家庭的希望和責任，而優(yōu)生的責任需要男女雙方共同承擔，準備生育的男性應盡量排除影響精子質量的因素，積極創(chuàng)造有利于優(yōu)生的條件。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科男科組簡介上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科是上海交通大學醫(yī)學院的重點學科，在隱匿陰莖、蹼狀陰莖、陰莖陰囊轉位、陰莖彎曲、隱睪、精索靜脈曲張等各種男性生殖器畸形及疾病的手術治療、陰莖假體植入治療嚴重勃起功能障礙、顯微鏡下治療梗阻性無精癥等方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，居于國內領先地位。我科男科治療設備齊全，具有手術顯微鏡、自動精液分析儀、男科工作站、夜間陰莖勃起測定儀、前列腺理療儀等。為了男科疾病治療更加專業(yè)化，我科成立了男科治療組，同時開設了男科專病門診，是國內公立醫(yī)院中為數(shù)不多的獨立男科門診。男科組診療范圍男性外生殖器畸形及疾?。弘[匿陰莖、隱睪、陰莖硬結癥、陰莖彎曲等男性性功能障礙：陰莖勃起功能障礙藥物治療、負壓吸引、陰莖假體植入術，早泄藥物治療等男性不育：少弱精癥的綜合治療，精索靜脈曲張、梗阻性無精癥的顯微手術等前列腺疾?。杭甭郧傲邢傺拙C合治療，良性前列腺增生藥物及手術治療男性生殖器腫瘤：陰莖癌、睪丸腫瘤、陰莖陰囊Paget’s病手術治療男性性腺功能減退癥：中老年男性性腺功能減退癥藥物治療男科組負責人簡介李文吉，醫(yī)學博士，博士后。1997年大學畢業(yè)后一直從事泌尿外科及男科臨床與科研工作，先后獲吉林大學泌尿外科碩士學位、韓國首爾大學醫(yī)學院泌尿外科博士學位及博士后、上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科博士后?，F(xiàn)主要從事男科及排尿功能障礙疾病診治工作，同時擔任中華醫(yī)學會男科學分會青年委員。作為項目負責人承擔上海市科委自然科學基金面上項目1項，上海市浦江人才計劃D類（特殊急需人才）項目1項。已發(fā)表SCI收錄論文10余篇，以第一作者發(fā)表SCI收錄論文9篇。男科門診時間：星期一、二、五、六上午男科門診地點：上海市瞿溪路500號上海第九人民醫(yī)院門診樓3樓男科門診2015年10月26日21250
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劉貴華主任醫(yī)師 中山六院 生殖醫(yī)學中心 精液檢查是評估男性生育力的最直接手段，一份合格的精液標本將為后續(xù)的各種助孕治療措施提供重要的依據(jù)。下面，我們將介紹精液檢查中需要注意的相關事項，以及就一些常見的問題作出解答。1、關注精液樣本的完整性，只有完整的精液樣本才能給我們提供可靠的診療信息。世界衛(wèi)生組織建議通過手淫的方式取精，但現(xiàn)實中不少男性并無手淫習慣、甚至有厭惡感，或由于不熟悉手淫收集精液的過程、對陌生的取精環(huán)境不適應，難免取樣遺漏或不充分，無法獲取到完整的精液樣本，精液檢查的結果不準確、波動大。因此，我們提醒取精過程不順利、有遺漏的患者朋友，請務必與門診醫(yī)生溝通，以免誤判結果。2、充分的休息，良好的取精狀態(tài)。由于精液的收集須要患者自己完成，所以，自身的休養(yǎng)狀態(tài)對檢查的結果非常重要。常有患者因為長期加班、就診前連夜趕車、夫婦鬧矛盾等導致取精時興奮度不足，取精失敗或精液量明顯比性交時少，由此而得出的檢查結果也會受影響；長期處于疲憊狀態(tài)時，精子活力也將有所下降，因此，建議患者朋友取精前保持良好的休養(yǎng)狀態(tài)。3、適當?shù)慕麜r間。至于取精前須要禁欲多長時間，根據(jù)國內外大量研究表明，禁欲3-5天時精液的總體質量較好，因此我們建議驗精前提早3-5天排精1次。即使不是為了檢驗，我們也建議男方定期排出精液（一般每周1-2次，通過性交或手淫均可），以保證精子有正常的更新，避免精液當中存在過多老化、甚至死亡的精子，既干擾檢驗的結果也影響受孕的成功率。常用的精液檢查項目及意義檢測項目檢測意義精液常規(guī)分析精子數(shù)量、活力、液化時間等精子形態(tài)、頂體酶、DNA碎片評估受精能力，預測助孕結局，及胚胎發(fā)育情況MAR、宮頸粘液穿透試驗、PCT有無免疫相關的不育因素白細胞染色、支原體、衣原體、細菌培養(yǎng)有無生殖道感染精漿果糖、中性葡萄糖苷酶、AMH評估生精功能，判斷無精子癥病因精液洗滌預測輔助生殖時，精液處理后的參數(shù)改變常見問答問：精液檢查前，能吃早餐嗎？答：精液檢查不受進食影響，并建議在舒適、而非饑餓狀態(tài)下檢查；不過如同時須要驗血的話，則根據(jù)具體血液項目決定是否進食。問：檢查前須要提前多少天排精，憋的時間長一點會更好嗎？答：中青年男性，一般建議在精液檢查前的2-7天排精1次，以3-5天最好，通過性生活或手淫排精都可以。禁欲時間過短（如昨晚性生活1次）可能降低取精時的興奮程度，導致精液量或精子數(shù)減少；而禁欲時間過長，則可能導致精子活力明顯下降，并不改善檢查結果，超過7天未排精者原則上不作檢查；長期不排精或性生活頻率較少時，建議先將精液排出2-3次后再作檢查。問：取精時精液灑了一部分，還可以檢查嗎？答：建議3-5天后重新留取樣本檢查，以免誤判檢查結果、浪費檢查費用及時間，尤其是射精的前半段，遺漏后對結果干擾更大。問：最近感冒了、昨晚熬夜或喝酒了，可以驗精嗎？答：由于我們作精液檢查是為了評估正常狀態(tài)下的生育力水平，因此，建議患者在身心狀態(tài)良好的情況下檢查；感冒、熬夜、喝酒可能會降低取精時的興奮程度，導致精液量或精子數(shù)減少、取精不充分，疲勞狀態(tài)下檢查的精子活力可能有所降低。問：不習慣手淫取精怎么辦？答：可通過性生活體外射精或專門的取精套收集精液檢查，需要接受人工受精或“試管嬰兒”助孕時，建議助孕前先在我中心冷凍保存精液1份，以免助孕當天由于情緒緊張等原因無法取出精液、導致治療無法完成；具體請向門診醫(yī)生咨詢。問：可以從院外把精液送過來檢查嗎？答：可以。首先要求取樣要完整，勿遺漏；其次要求盡快送檢，一般半小時內，最長不超過1小時；第三，送達精液樣本過程中注意蓋好瓶蓋勿使漏出或風干，一般常溫保存、不需加熱或冷凍，冬季天冷時宜貼身保管。問：精液需要查多少次，以前在其他醫(yī)院查過的還需要再查嗎？答：精液結果正常者，檢查1-2次，結果異常者，須要檢查3次或以上；建議就診時帶齊既往的所有檢查結果以供參考，原則上須要在我院檢查至少一次精液。問：星期六、星期天可以檢查嗎？答：在中山六院是可以的，但節(jié)假日收取樣本的截止時間較早（一般在上午9點半前），而且不同項目的檢查時間也有所不同，具體我們將在男科門診病歷第8頁中說明，請患者留意。問：精液檢查后，多少天可以看結果？答：初次精液檢查或以往檢查結果嚴重異常的患者，建議檢查后二個小時取精液常規(guī)結果復診；其他情況將視不同項目而取結果的時間不同，門診醫(yī)生會作相應解釋，所有精液項目都將在1周后有結果。本文系劉貴華醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2015年09月02日16937
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祝亞橋副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 生殖中心男科就診病人，最基本、最重要的檢查就是精液化驗。那么精液檢查結果如何解讀呢？首先精液分析主要是指：精子的濃度、精子總數(shù)、精子前向運動的活力百分比等，另外還有精液量、PH值、液化時間、粘稠度、精子凝集、精子形態(tài)（精子畸形率），如顯示：紅色圈內為一份精液最重要的參數(shù)，也是絕大部分人容易出問題的地方。（1）精子的前向運動百分率（PR）高于32%為“及格”線，自然懷孕最好大于50%以上，當此值不能達標時，表稱為弱精子癥，表示精子中向前游動的精子所占百分率偏低，精子即使在性生活時被送入陰道內，但因活動力差，相對于只有幾十微米精子的大小，子宮如同大海，導致精子的很難自己游到子宮、輸卵管中，與卵子相遇，結合，受精。（2）精子濃度要達到15百萬/ml為“及格”，自然懷孕最好高于20百萬/ml，精子數(shù)量少時稱為少精子癥，往往使得“兵力”不充分，在女性生殖道內的損耗就已經(jīng)讓精子全軍覆沒，不能夠讓女性自然受孕。（3）精子正常形態(tài)的百分率及格線為4%，自然懷孕者最好在15%以上，即精子的畸形率最好不要超過85%，超過此標準者稱為畸形精子癥。雖然精子的外觀畸形程度，與胎兒的畸形沒有直接關系，即精子畸形率高，并不代表胎兒畸形風險高。但精子高畸形率往往影響精子授精。即精子由于頭、體、尾部結構的異常，導致活力受限，或者頭部頂體結構缺失，即使活力很好，游到卵子面前，終因授精能力差而未能使女方受孕。 一般輕、中度的少、弱、畸精子癥，在大多數(shù)男性找不到明確的病因。這些人往往沒有泌尿生殖系統(tǒng)疾病史，可能和長期熬夜、勞累、久坐、性生活不規(guī)律、抽煙、喝酒、亂用保健品等有關系。 另外，一份精液檢查，還有其他很多參數(shù)，代表不同的意義，如精液量，正常在2~6ml，過多或過少都提示相應的疾病，并導致自然懷孕的困難。如：射精管囊腫阻塞、輸精管發(fā)育不全往往會導致精液量偏少，小于2ml。精液PH值異常往往提示前列腺和精囊疾病。顏色和外觀和初步提示有無感染，白細胞計數(shù)可以更加精確判斷。精液液化時間延長或不液化，代表著前列腺分泌的液化因子變少，提示存在前列腺疾病。還有精子存活率檢查、精子凝集、MAR檢查等異常提示免疫性不育或死精子癥。精漿果糖陽性為正常結果，提示精囊分泌的果糖進入到精液中，初步提示射精管通暢。 另外，一份精液檢查，絕不能完全斷定一個人百分之百的生育能力，還要看患者取精間隔時間，最好3-5天，以及取精是否完全，取精前是否有熬夜、抽煙、酗酒等不良生活習慣。對于精液異常者，改變不良生活習慣的同時，配合藥物治療，1-3月后，再次復查。2015年08月20日11182
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祝亞橋副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 在生殖中心的門診，男方最簡單也是最重要的檢查就是驗精液，因此，作為一個成年男性，如果恰好遇到這方面的問題，最好先搞清楚精液檢查的一些注意事項。1.首先最好是射精后的3-7天至生殖中心男科門診掛號就診，因查精液是生殖中心男科就診的必查項目。2.最好先學會自己手淫取精（常規(guī)檢查、人工授精、試管嬰兒等均需要自己在取精室內取精）。3.在手淫取精較為困難者，可讓伴侶在取精室內協(xié)助取精（最終將精液收集到杯子中即可）。4.對于在醫(yī)院內緊張而勃起困難者，可在生殖中心實驗室自行購買無殺精劑的避孕套，同房取精后，收集精液至杯子中，30min內送達實驗室。5.對于在醫(yī)院勃起困難者，也可采取口服助勃起功能的藥物，如萬艾可、希愛力等，促進勃起和射精。6.對于取卵日或人工授精日取不到精液或取出精液中無精子者，如患者同意，可行睪丸穿刺取精手術。7.既往沒有手淫經(jīng)驗者，可在家提前練習幾次，到醫(yī)院后自備一些相關視頻、圖片等，提高興奮度，有利于成功。本文系祝亞橋醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2015年08月19日11130
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劉貴華主任醫(yī)師 中山六院 生殖醫(yī)學中心 隨著WHO第五版精液常規(guī)標準的應用以來，很多育齡男人拿到精液檢查結果時常常反應為“什么？我的精子畸形比例這么高？我還能要孩子嗎？”“這些畸形的精子會造成胎兒畸形嘛？”，基于此類問題，筆者在此為大家詳細解讀“畸形精子癥”。首先，畸形精子癥的定義是什么？根據(jù)第五版WHO精子形態(tài)學分析標準，正常形態(tài)的精子少于4%為畸形精子癥。一般說來，正常精子的外形如蝌蚪狀，可分為頭部、頸部及尾部。但人的精子也可以發(fā)育異常，這些發(fā)育異常的精子在顯微鏡下常表現(xiàn)為奇形怪狀，如梨形頭、小頭、雙尾等（如圖）。誠然，按第五版標準判定得出的正常率會比第四版的會低，這正是因為新版判定標準比起舊版來說嚴格很多，就象學生參加考試一樣，如果試題難度很大，自然大家得分都會低一樣，這也可以解釋患者經(jīng)常問到的問題“我以前的正常率都50%，現(xiàn)在怎么4%不到了？”。 那么，畸形的精子有何影響呢？精子畸形率過高會導致胎兒畸形嗎？這些畸形的精子通常會存在一些功能上的缺陷，它們很難攻破卵子的屏障，并不能讓卵子受精。在每一次性生活中，都會有數(shù)億精子進入女性陰道內，它們中的絕大部分畸形精子在剛進入陰道內即被淘汰，只有小部份精子才能開始“跋山涉水”地游向卵子，而最終能與卵子結合形成受精卵的卻只有那一個最壯的。當然如果畸形的精子太多，會明顯減少正常有“戰(zhàn)斗力”精子的比例，有效精子數(shù)會明顯減少，從而使其妻子受孕的幾率變小，由此看來精子畸形只是降低懷孕概率。有研究發(fā)現(xiàn)，單純精子畸形率升高并不會導致胎兒畸形率升高，胎兒畸形發(fā)生率最高的時期是在女性懷孕的頭三個月內。在此期間，如果孕婦服用有危害性的藥物（抗生素、激素、神經(jīng)類等具有生殖毒性的藥物）、接觸到有毒有害的環(huán)境（吸煙、農(nóng)藥、射線）、或感染某些病原體如病毒等，將會直接危害到胎兒器官的發(fā)育，從而導致胎兒畸形或發(fā)育遲滯。如此說來，即使精子畸形率過高，胎兒也不一定就會畸形。但有小部分畸形精子癥患者同時存在精子DNA碎片率高、染色體異常等疾病，可能會造成流產(chǎn)率和胎兒畸形率升高，應注意及時篩查?；尉影Y是如何引起的？長期熬夜、吸煙、酗酒等不良生活習慣，或長期在高溫、有毒物及放射線的環(huán)境中工作，或伴有附睪炎、睪丸炎或精囊炎等生殖腺體感染、或伴有精索靜脈曲張等因素均有可能會引起畸形精子癥。改善畸形精子癥有絕招嗎？改善畸形精子癥的關鍵在于首先應該糾正其不良生活習慣如熬夜、吸煙等；其次應改善或避免有害的工作環(huán)境如高溫、有毒及放射線暴露等；再者，應加強抗氧化治療包括大劑量應用Vit C、Vit E，補充微量元素如鋅、硒等；最后，應積極治療原發(fā)疾病如生殖腺體感染、精索靜脈曲張等。即使有部分畸形精子癥患者通過上述治療也很難降低精子畸形率和自然生育時，輔助生殖技術也可助力患者達成生育一健康寶寶的心愿。2015年08月03日40884
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 元旦過后，劉先生按之前的計劃，準備在虎年給自己添個虎仔。為了能夠“優(yōu)生優(yōu)育”，兩星期前已“養(yǎng)精蓄銳”10天的劉先生與妻子一同來到醫(yī)院進行了一次精液檢查。在耐心等候了1個多小時后，拿到精液報告的劉先生頓時傻了眼：精子密度18106/ml，活率71.3%，精液白細胞0.6106/ml，正常精子形態(tài)32%（畸形率68%），精漿果糖陽性。尤其是那么高的畸形率以及果糖的陽性，使他認定自己失去了生育的能力而陷入深深苦惱中上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院男科王鴻祥 在這里，我們根據(jù)《WHO人類精液及精子-宮頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊》（第四版）的有關內容向大家簡單介紹一下精液報告的自我讀取，以解除劉先生的疑惑。 目前，常用的精液常規(guī)檢測方法為計算機輔助精子分析（computer assisted sperm analysis，CASA），也就是由計算機軟件通過顯微鏡識別精子后進行精子數(shù)量和活動情況的分析。一般的CASA報告包括精液量、顏色、粘稠度、液化情況、pH值及精子密度、活力、活率等項目。條件好的單位還進一步開展了精子形態(tài)、抗精子抗體、細菌培養(yǎng)、精漿生化等檢測項目。 在拿到精液報告后首先要查看自己的姓名、年齡以及禁欲天數(shù)是否與真實情況符合，禁欲天數(shù)一般要求為2～7天，時間過長會把精子“悶死”而導致活動力的減弱，且并不一定會產(chǎn)生許多人認為的“精子蓄積”作用。接下去可以看到一些“一般性狀檢查”。包括肉眼觀察精液的顏色、粘稠程度和液化時間，用量筒測量精液的量等以及用pH試紙檢測精液的酸堿度等。正常情況下一次排精精液量2～6ml。如果小于１ml則為精液量過少。常見于禁欲天數(shù)過短、生殖道感染或存在輸精管道的阻塞。如果精液量過多（一次超過8m1）也并非好事，精子總數(shù)將被稀釋，同樣也會影響生育，這種情況多見于禁欲時間過長或附屬性腺機能亢進等。正常精液的顏色多為乳白或是灰白。如果禁欲時間較長，顏色會偏黃。有些人可能突然出現(xiàn)精液為鮮紅色、暗紅色或是咖啡色，這便是“血精”。出現(xiàn)血精并不一定得了很嚴重的疾病，可能是由于精囊毛細血管的破裂，或是生殖道的感染，但也需要進一步檢查以排除惡性疾病的可能。在酸堿度方面，正常精液呈弱堿性（pH7.2～7.8），如果精液過酸（pH值＜7.0），可能是因為沒有將堿性的精囊內精液排出，如射精管的阻塞或先天性精囊缺如等；若pH值＞8.0，則可能存在急性的生殖道感染，需要進一步做精液白細胞檢查來確診。一般正常新鮮的精液排出后呈粘稠膠凍狀，需要先放在水浴箱（37C）中進行孵育至完全液化才能進行檢測，一般30分鐘內即可液化。如果看到報告顯示液化時間大于1小時，則表明精液不液化，這也是造成精子活動受阻的重要原因，就好比一個人在泥潭中游泳一樣。這種情況多由前列腺炎癥等感染所導致。而如果粘稠度降低或是精液不凝固都表明生殖道感染的可能。 在之后“顯微鏡檢查報告”中，我們可以看到精子的密度、活動力、活率以及精子形態(tài)等結果。一般正常精子密度大于等于20106/ml。如果密度過低則稱之為少精子癥。目前WHO正在考慮修改這一參數(shù)，尚未最終定稿的《WHO人類精液及精子-宮頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊》（第五版）可能將正常值降低到16106/ml。精子密度低的可能原因有很多，如睪丸產(chǎn)生精子的功能受損、生殖道部分阻塞、禁欲天數(shù)過短或是精液收集不全（很多患者會將前段精液射到取精杯外，而前段精液正是精子密度最高的那部分）。這里要特別提一下無精子癥的概念，這與無精液癥是兩回事，后者是指患者有射精感覺，但無精液排出。而無精子癥的診斷必須要經(jīng)過經(jīng)3次或以上精液離心后沉淀物檢查仍未找到精子，才能最后確診。最常見的原因有先天性睪丸發(fā)育不全、后天性睪丸損傷或萎縮或是生殖道的阻塞。有了正常的精子密度，還需要有良好的精子活動力。WHO推薦將精子活動力分為4級：A級精子活動好，運動迅速，直線向前運動；B級精子活動較好，運動速度尚可，游動方向不定，呈直線或非直線運動；C級精子運動不良，運動遲緩，原地打轉或抖動，向前運動能力差；D級精子則完全不活動或輕微抖動。正常情況A級活動精子>25%或A+B級活動精子>50%。若單純精子活動力低，則為弱精子癥，主要見于精索靜脈曲張、泌尿生殖道感染等。將A級、B級、C級精子的百分比相加即是總體活動精子的百分比，也稱之為精子活率。正常情況下活率應達到70％以上，但還需要結合精子活力一起分析。 精子形態(tài)又是一個經(jīng)常困擾患者的指標，很多人擔心畸形的精子會導致胎兒的畸形，實際上兩者沒有直接關系。根據(jù)標準，正常情況下有超過30%的正常形態(tài)精子即算作正常。但仍有很多患者對精子的畸形率過于敏感，即使超過30%仍覺得有問題。 之前提到生殖道的感染需要進行精液白細胞的檢測來最終確診，正常情況下精液中白細胞數(shù)量應小于感染，上面說到張先生的白細胞數(shù)為0.6106/ml，還是屬于正常范圍內的，不必過分擔心，但也需引起重視，避免過于勞累而發(fā)展成為真正的生殖道感染。 而張先生一直耿耿于懷的精漿果糖，陽性才是正常的情況。精漿果糖代謝為精子的運動提供能量，對于精子的運動及后續(xù)的能量補充至關重要。同時，精漿果糖主要來源于精囊，如果果糖的定性檢測為陰性（即沒有），往往精液中沒有精子，考慮精囊的精液沒有射出，可能存在射精管的梗阻或精囊缺如。 看了以上簡單的講解，張先生應該能對自己的精液情況有了一定了解。但在這里還需要提醒各位讀者：（1）一次精液檢查可能不能準確反映精液情況，需要至少檢查2次以上；（2）精液情況存在波動性，兩次檢測可能差別較大；（3）影響精液質量的因素眾多，也可由禁欲天數(shù)、射精不完全等患者的誤解所導致；（4）即便是精液質量真的存在問題也不代表失去了生育能力，只是受孕的概率相對減少，最終的生育力情況還需要臨床醫(yī)生的綜合判斷。線上免費義診請掃描以下二維碼：2014年12月04日4959
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劉清堯副主任醫(yī)師 北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 男科 1.不育癥患者首先要詢問詳細而完整的病史（1）有無先天性遺傳疾病，父母的生育史以及兄弟姐妹的生育情況。 (2)有無青春期延遲或性早熟。（3）自身有無射精障礙或勃起功能障礙，有無高溫環(huán)境及射線接觸。2.體格檢查（1）全身檢查如體毛分布，身體形態(tài)及外形，有無乳房發(fā)育等。（2）生殖器檢查包括陰毛的分布，陰莖有無畸形，長短大小，有無包莖，睪丸附睪的大小，質地，有無腫物，以及輸精管有無缺如，精索靜脈曲張。3.常用輔助檢查（1）精液常規(guī) 了解精子的密度活力及形態(tài)等。（2）性激素 了解下丘腦-垂體-性腺軸有無異常。（3）泌尿系彩超 了解睪丸大小及血運，輸精管是否存在以及泌尿系統(tǒng)有無異常。（4）經(jīng)直腸精囊腺，射精管，輸精管，前列腺彩超 懷疑梗阻性無精或發(fā)育不良時需檢查。（5）頭顱MRI 除外垂體占位或發(fā)育不全。（6）染色體核型及Y染色體微缺失 明確是否為染色體異常引起的無精，重度少弱精及先天性發(fā)育異常。（7）睪丸穿刺或顯微取精 明確睪丸的發(fā)育情況以及有無精子產(chǎn)生。2014年09月13日2601
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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 男性不育科普大講堂系列（第五講：撒手锏武器-男性不育患者的顯微外科手術）在大家所熟知的《說唐》中，秦瓊祖?zhèn)黠捣ǖ淖詈笠徽芯褪菤⑹诛?，相當于羅成回馬槍絕技，撒手锏是在冷兵器時代主要武器無法取勝或者被敵人追殺至絕境時，突然回身出锏給敵人致命一擊，反敗為勝，撒手锏具有技術含量高、威力大、關鍵時刻使用、出其不意、一招制敵和反敗為勝等特點。以往無精癥患者只能通過利用別人的精子或者領養(yǎng)孩子達到目的，然而畢竟不是自己親生后代，第二代試管嬰兒技術（即卵胞漿內單精子注射技術，也就是大家所熟知的ICSI技術）的出現(xiàn)，只要從睪丸內獲取數(shù)條精子就可以使男性無精癥患者圓了獲得自己親生后代的夢想，但試管嬰兒技術并非自然狀態(tài)，非梗阻性無精癥患者的顯微外科手術（顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術，顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術）解決了這一難題，雖然顯微外科手術進入中國僅僅十五年，但這是男性不育治療領域內撒手锏武器，為男性不育診療增光添彩。一病例介紹病例一：男性不育患者，38歲，患者三次精液常規(guī)離心檢查均無精子，生殖激素檢查顯示卵泡刺激素和黃體生成素明顯升高，染色體核型為47XXY，外院建議患者采用供精或者領養(yǎng)孩子，但患者做夢都想有個親生后代?；颊邅砦以汉?，嘗試顯微取精技術，并結合卵胞漿內單精子注射技術，結果在手術顯微鏡下找到精子，患者配偶也很快懷孕了。病例二：男性不育患者，32歲，患者有個女兒，5年前采用了輸精管結扎術避孕，患者現(xiàn)在想要二胎來到我院，我們給患者進行了顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術，術后患者精液里精子從無提高到接近正常。病例三：男性不育患者，32歲，患者無精子癥，睪丸穿刺見大量精子，查體患者的外生殖器正常，我們給患者成功進行了顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術，術后患者精液里見大量精子，并且其配偶很快就懷孕了。二病例分析：睪丸生精功能衰竭患者，是指小睪癥和睪丸穿刺未見成熟精子的患者。小睪癥一般是指Klinefelter綜合征（47, XXY）是因為減數(shù)分裂過程中性染色體未分離所致（40%發(fā)生于精子生成過程中，60%發(fā)生于卵子生成過程中）；嵌合型Klinefelter綜合征（46, XY/47,XXY）則是因為受精卵有絲分裂過程中性染色體未分離，嵌合型Klinefelter綜合征約占10%；還有少見情況，如48, XXYY、48XXXY等。Klinefelter綜合征發(fā)生率為1/1000～1/500。Klinefelter綜合征表型為男性，典型臨床表現(xiàn)為：小而硬的睪丸（睪丸容積中位數(shù)為4 ml），男性乳腺增生和高促性腺激素。有研究提示Klinefelter綜合征患者乳腺癌的發(fā)生率比正常男性高50倍以上。典型的Klinefelter綜合征患者中50%～75%血清睪酮水平降低，90%血清FSH和80%血清LH水平升高。由于周圍脂肪組織中雄烯二酮的芳香化導致雌二醇升高，雌二醇/睪酮比例增高引起男性乳腺增生。睪丸活檢示曲細精管普遍硬化，偶爾可見個別曲細精管含有支持細胞和精子。這類患者需要解決兩方面問題：雄激素低的問題，患者如睪酮低，建議補充睪酮的，補充睪酮的目的不是為了改善生育，而是為了自身健康（性生活和身體其他系統(tǒng)的健康問題）；生育問題：如精液里有精子，則可做試管嬰兒達到生育目的，但有風險，取精當天，男方有取不出精子的風險，只能暫時將女方的卵細胞凍存起來，而且，一般建議采取第三代試管嬰兒技術（胚胎植入前遺傳學診斷（PGD），即在胚胎移植前，取胚胎的一個細胞進行篩選以避免父方或母方遺傳病傳遞給下一代），如沒有精子，則一般只能利用精子庫里的精子達到生育目的的；領養(yǎng)孩子；有些患者可以考慮顯微取精，利用手術顯微鏡有可能找到精子，然后通過試管嬰兒技術達到生育目的。對于小睪癥或者睪丸活檢未發(fā)現(xiàn)精子的無精癥患者而言，顯微取精技術使其有可能再在睪丸內找到精子從而達到擁有自己親生后代的可能，而且可能對睪丸損傷更小。顯微取精技術時，手術顯微鏡可以把視野放大20~25倍，在更粗、更不透明的曲細精管內找精子，大大提高了找到精子的效率，資料表明顯微取精技術找到精子的總體概率為63%（有更詳細的資料表明，在生精功能低下的無精癥患者，找到精子的概率為81%，成熟阻滯為42%，唯支持細胞綜合癥為24%），遠高于傳統(tǒng)睪丸穿刺的45%，并且對睪丸損傷小，顯微取精技術在9.4毫克睪丸組織內可以發(fā)現(xiàn)160,000個精子，而傳統(tǒng)睪丸穿刺技術則平均在720毫克睪丸組織內發(fā)現(xiàn)64,000個精子，此外還避免損傷了睪丸內重要血管。國外針對克氏癥的研究表明精液中無精子的非嵌合型克氏綜合征患者約50%顯微取精可以找到精子；即使采用ICSI技術的克氏綜合征患者，其后代一般也具有正常染色體（國外文獻為49/50），但還不知道克氏綜合癥患者正常精子是來源于正常精原細胞或還是經(jīng)過減數(shù)分裂糾正；克氏綜合癥患者精子獲取率和一般非梗阻性無精子癥患者幾乎是一樣的，克氏綜合癥約為47% (50/106)，一般非梗阻性無精子癥患者約為50% (188/379)，但采用ICSI技術后的授精率則低于一般非梗阻性無精子癥患者，分別為57%和65%，妊娠率和流產(chǎn)率則差不多，分別為55和53%、12 和11.5 %。無精子癥在男性人群中發(fā)生率約為1%，在男性不育人群中占10%~15%。，無精子癥又分為梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，梗阻性無精子癥約占無精子癥患者的40%，又分為射精管梗阻（約占1~3%）、輸精管梗阻、附睪梗阻（約占30%~67%）和睪丸內梗阻（約占15%），梗阻性無精子癥患者可以通過睪丸/附睪取精結合單精子注射技術達到生育目的，或者利用顯微外科手術（顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術，顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術）達到自然懷孕目的，非梗阻性無精癥患者，則只能通過睪丸/附睪取精結合單精子注射技術達到生育目的。如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在射精管，我們可以通過精囊鏡手術打通梗阻；如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在輸精管，如輸精管絕育術后，則可進行顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術，術后復通率達到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率僅為54%，即使排除女方因素，致孕率仍然僅為64%；如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在附睪，并且睪丸里生精功能良好，可以進行輸精管附睪吻合術的，歐洲男性不育診療指南指出，適合輸精管附睪吻合術的非梗阻性無精子癥患者，術后再通率為60%~87%，累積懷孕率為10%~43%。結合病例進行分析：病例一：該患者染色體核型為47XXY，而且睪丸很小，大約只有花生米大小，患者對于擁有親生后代非常執(zhí)著，因為筆者建議患者嘗試顯微取精技術這一男科領域中的撒手锏技術，結果在在手術顯微鏡下找到精子，并借助ICSI技術圓了患者的夢想。病例二：患者是輸精管結扎術后的患者，是典型的梗阻性無精子癥患者，且梗阻就在輸精管，利用顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術患者也取得了良好的效果。病例三：該患者是梗阻性無精癥患者，患者查體見睪丸、輸精管正常，附睪非常飽滿，所以筆者初步判斷為梗阻性無精子癥患者，且梗阻在附睪，術中探查證實了筆者術前的判斷，遂進行了顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術，術后患者也取得了良好的效果，并且其配偶很快就懷孕了。三 小結顯微外科手術是泌尿男科大夫的撒手锏武器，是男性不育治療領域的一道靚麗的風景。顯微取精技術可以使睪丸活檢未發(fā)現(xiàn)精子的無精癥患者或者大約一半精液里沒有精子的小睪癥患者在睪丸內再次發(fā)現(xiàn)精子，然后借助ICSI技術達到生育目的的。對于梗阻性無精子癥患者，如果梗阻是發(fā)生在射精管，我們可以通過精囊鏡手術打通梗阻；如果梗阻是發(fā)生在輸精管，如輸精管絕育術后，則可進行顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術，術后復通率達到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率僅為54%，即使排除女方因素，致孕率仍然僅為64%；如果梗阻是發(fā)生在附睪，并且睪丸里生精功能良好，可以進行輸精管附睪吻合術的，術后再通率為60%~87%，累積懷孕率為10%~43%。參考文獻：1、泌尿外科圣經(jīng)Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), LouisR Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎貝爾－沃爾什泌尿外科學》第九版）2、WHO不育癥診療指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and managementof the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B.Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.3、WHO實驗室手冊。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination andprocessing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.4、歐洲男性不育診療指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, etal. European Association of Urology, 2010.5、男性生精功能障礙性疾病的病因. 唐文豪, 姜輝. 生殖內分泌疾病診斷與治療, 北京大學醫(yī)學出版社, 329-334, 2013年第一版．6、男性不育癥診斷和治療某些進展。唐文豪，侯小飛，黃毅等。國外醫(yī)學計劃生育分冊，2003，22（3）：180-183.7、ICSI治療男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陳詠健，馬潞林等。國外醫(yī)學計劃生育分冊。2004，23（1）：11-14.8、唐文豪，姜輝，馬潞林等.男性不育患者精子形態(tài)與精子濃度和活力關系的研究. 中國男科學雜志，2011, 25（10）：42－46.9、唐文豪，姜輝，馬潞林等. 男性不育患者精子形態(tài)學分析與生殖激素關系的研究.中華男科學雜志, 2012,18（3）：243-247.10、唐文豪，姜輝，馬潞林，喬杰等. 非梗阻性無精子癥患者睪丸活檢組織細胞懸液檢查與病理組織學檢查精子檢出率的差異性研究.中華男科學雜志, 2013,19（1）：68-71.11、唐文豪，姜輝，馬潞林，洪鍇等.非梗阻性無精子癥患者睪丸體積、生殖激素水平與睪丸穿刺取精結果的相關性研究.中華男科學雜志, 2012,18（1）：48-51.12 男科手術室. 洪鍇、唐文豪. 生殖醫(yī)學微創(chuàng)手術學, 北京大學醫(yī)學出版社, 27-31.2014年05月17日18324
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