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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 精液常規(guī)檢查報告的解讀—北京大學第一醫(yī)院生殖中心男科就診提示北京大學第一醫(yī)院生殖中心 北京大學第一醫(yī)院男科中心陳 亮 博士后 副主任醫(yī)師編者按：生殖中心男科門診很多患者，常常對精液檢查報告一籌莫展，對于上面的“異?！?，顯得很是緊張，那么，如何解讀一份精液檢查報告呢？您在北大醫(yī)院生殖中心就診，拿到報告單后，首先瀏覽一下，發(fā)現(xiàn)會包括如下的主要參數(shù)：精子濃度、活力（一般只看a和b級精子，指的是前向運動精子，前向運動能力對于授精是必須的）活率和精子形態(tài)。精子濃度要求大于2000萬/毫升；精子活力a≥25%或a+b級≥50%，精子活率（精子活率=a+b+c級精子）一般大于50%；正常形態(tài)精子≥15%。精液報告異常主要包括：弱精子癥（asthenozoospermia）：前向運動精子(progressivemotility, PR，即a+b)百分率低于參考值下限。輕度弱精子癥，PR≥20% ，<32%；中度弱精子癥，PR≥10% ，< 20%；嚴重弱精子癥，PR≥1% ，<10%和極度弱精子癥，PR <1%。少弱精子癥（oligoaasthenozoospermia）：精子總數(shù)或濃度和前向運動精子(progressivemotility, PR)百分率均低于參考值下限，并且應優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因為精子總數(shù)優(yōu)于精子濃度。少精子癥（oligozoospermia）：精子總數(shù)＜39X106/mL或精子濃度＜20X106/mL，但應優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因為精子總數(shù)優(yōu)于精子濃度。少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10, <15 ×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥ 5, <10×106/ml；嚴重少精子癥，精子濃度≥ 1, <5×106/ml、極度少精子癥<1×106/ml和隱匿精子癥(cryptozoospermia)，新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉渣中可發(fā)現(xiàn)精子。無精癥，是指連續(xù)3次精液高速離心后，沉渣未見到精子。無精癥患者懷孕概率是0，有精子就有懷孕概率，只不過對于男性不育患者來說，精液常規(guī)各個參數(shù)越差，懷孕概率越低。關(guān)于形態(tài)：第3版世界衛(wèi)生組織手冊正常形態(tài)要占30%以上；第4版世界衛(wèi)生組織手冊正常形態(tài)只要占15%以上即可；第5版世界衛(wèi)生組織手冊中，正常形態(tài)只要占4%以上即可，但是，由于第5版指南中，沒有亞洲人的參考數(shù)據(jù)，因此，很多生殖中心仍然采用第四版的標準。這個標準的制定反應了三個問題，一是不同種族的人群對于精子質(zhì)量肯定會有差異；第二，男性的精子質(zhì)量呈現(xiàn)下降趨勢，第三，檢測標準的變更，但是第四版與第五版的形態(tài)學方面的標準變化不大。要考慮到精子形態(tài)學檢測的局限性：一般只檢查200多個精子；因此，需要過一段時間復查。形態(tài)學異?？赡軐е铝鳟a(chǎn)、胚胎停育等不良孕產(chǎn)結(jié)局，需要引起重視。需要提示大家的是：由于精液檢查的特殊性，需要在3周內(nèi)復查兩次，再做出病情的診斷。精液檢測結(jié)果也反應的僅僅是某個時間節(jié)點的精液質(zhì)量，是對受孕能力的間接評估，因此，您需要到男科門診就診，請男科專家為您做出詳細的解讀，千萬不要看到“異?！钡奶崾揪腕@慌失措。我的門診時間：周一全天，周二全天，周三、四、五的上午，可以直接到北京大學第一醫(yī)院生殖中心掛號就診，電話010-83573319，或者撥打北京市醫(yī)院管理局114電話預約掛號。2014年05月14日
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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 男性不育科普大講堂系列（第二講：醫(yī)家利器-精液常規(guī)是評估男性生育力的實驗室基石） 精子是攜帶男性遺傳物質(zhì)完成傳宗接代的載體，因此精液常規(guī)分析是男性生育能力評估的實驗室基石，對于男性不育診療具有重要臨床意義，這正如我們看戰(zhàn)爭題材的電視劇或者小說一樣，作者把大部分時間是放在戰(zhàn)爭前的各種準備（如政治上盡量團結(jié)一切可以團結(jié)的力量、經(jīng)濟上采取各種措施和外交上各種伐交手段爭取各方支持等），戰(zhàn)爭過程則是瞬間敵人灰飛煙滅，疾病診療也是這樣，只有重視包括精液常規(guī)在內(nèi)的各種檢查，才能取得疾病良好的治療效果。但臨床上患者能否正確地進行精液常規(guī)檢查，醫(yī)生能否正確地評估精液常規(guī)分析結(jié)果還存在一些疑問。我們還是先分析幾個病例：一 病例介紹 病例一：男性不育患者，36歲，來筆者門診之前已經(jīng)接受藥物治療半年時間了，已花藥費近萬元，精液檢查單精子濃度很高，但精子活力一直不好，精子濃度6000~8000萬/mL，精子活力（a+b）10%~15%。筆者見患者精子濃度一直很高，便首先詢問患者的禁欲時間，患者告訴我他每個月來醫(yī)院復查一次精液，中間則沒有性生活或手淫等情況，相當于每次精液常規(guī)檢查都禁欲1個月左右。 病例二：男性不育患者，35歲，精液常規(guī)主要表現(xiàn)為少精癥，已使用1個月生精藥物，精子濃度從800萬/mL升高到3500萬/mL，患者特別高興，認為這一個月近千元的藥費物有所值。 病例三：男性不育患者來筆者門診之前多次精液常規(guī)都不正常，筆者習慣先問患者取精是否完整，患者回答說他每次進行精液常規(guī)檢查取精過程中總是會遺撒一部分精液。 病例四：男性不育患者，35歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為嚴重少精癥，已使用3個月生精藥物，精子濃度從100萬/mL升高到200萬/mL，患者特別高興，認為精液常規(guī)各項指標已經(jīng)明顯提高了。二 病例分析： 精液常規(guī)分析是男性生育能力評估的實驗室基石，對于男性不育診療具有重要臨床意義，而精液采集是否規(guī)范是做好精液分析的基本前提，因此在精液采集前臨床醫(yī)生務必要詳細告知受檢者有關(guān)精液采集和運送的方法及注意事項，這些方法和注意事項主要有以下幾點：1 標本采集前應禁欲至少48小時，但不超過7天，為減少精液分析結(jié)果的波動，禁欲的天數(shù)應盡可能恒定，禁欲時間過短則可能影響精子濃度，禁欲時間過長，則可能影響精子活力；2 初檢者最好應做兩次精液分析，兩次精液采集的間隔應大于7天，但不能超過3周，如果兩次的結(jié)果有明顯的差異，應再取標本進行第三次分析；3精液采集一定要完全，不完整的精液不宜進行分析，因為精液是混合物，尤其是前段精液質(zhì)量較高，如果丟失這部分精液則對精液常規(guī)分析結(jié)果影響較大；4標本的采集最好在實驗室附近的取精室內(nèi)單獨進行，否則，應在采集后1小時內(nèi)送到實驗室；5最好用手淫的方法取精液，收集精液要用對精子無毒性作用的廣口玻璃或塑料容器中，溫度應保持在20~40℃,以避免降低精子活力，如果要做微生物學方面的檢查，病人應先排尿并洗凈雙手和陰莖，用無菌容器收集；5如手淫取精有困難，可用特制的避孕套進行精液采集，因日常用的乳膠避孕套會影響精子的存活，故不能用于采集精液；6 性交中斷法也不能用于采集精液，因為射精最初部分可能丟失，而這部分精子密度常常是最高的，而且，標本會受到細菌和微生物的污染，同時酸性的陰道分泌物對精子活力也會產(chǎn)生不利的影響等。 如何判讀精液常規(guī)分析結(jié)果？關(guān)于精液常規(guī)，目前國內(nèi)實驗室并存使用世界衛(wèi)生組織手冊第4版和第5版標準，根據(jù)世界衛(wèi)生組織手冊第4版標準，精液常規(guī)共有三個主要參數(shù)：精子濃度、活力（一般只看a和b級精子，這些都是前向運動精子，前向運動能力對于授精是必須的）和精子形態(tài)，精子濃度要求大于2000萬/毫升，精子活力a≥25%或a+b級≥50%，一般不看精子活率（因為精子活率=a+b+c級精子），正常形態(tài)精子≥15%；根據(jù)世界衛(wèi)生組織手冊第5版標準，精液常規(guī)共有三個主要參數(shù)：精子濃度、精子前向運動能力（這相當于a+b）和精子形態(tài)、精子濃度要求大于1500萬/毫升；精子前向運動能力（PR）≥32%；正常形態(tài)精子≥4%。無精癥患者懷孕概率是0，有精子就有懷孕概率，只不過對于男性不育患者而言精液常規(guī)各個參數(shù)越差，懷孕概率越低一些而已。因為是概率問題，所以第4版和第5版世界衛(wèi)生組織手冊標準有所不同也大可不必擔心的，不必因為一丁點的差距就增加心理壓力，甚至導致盲目用藥。 精液常規(guī)嚴重程度的分類。關(guān)于少精癥，按照世界衛(wèi)生組織手冊第4版標準，精子濃度＜20X106/mL為少精癥。少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10,<20 ×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥ 5, <10×106/ml；嚴重少精子癥，精子濃度≥ 1, <5×106/ml和極度少精子癥<1×106/ml；按照世界衛(wèi)生組織手冊第5版標準，精子總數(shù)＜39X106/mL或精子濃度＜15X106/mL，但應優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因為精子總數(shù)優(yōu)于精子濃度，少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10, <15 ×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥ 5, <10×106/ml；嚴重少精子癥，精子濃度≥ 1, <5×106/ml、極度少精子癥<1×106/ml和隱匿精子癥(cryptozoospermia)，新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉淀團中可發(fā)現(xiàn)精子。關(guān)于弱精癥，按照世界衛(wèi)生組織手冊第4版標準，精子活力（a+b）或a級精子百分比低于參考值下限。輕度弱精子癥，精子活力≥30% ，<50%；中度弱精子癥，精子活力≥10% ，< 30%；嚴重弱精子癥，精子活力≥1% ，<10%和極度弱精子癥，精子活力<1%；按照世界衛(wèi)生組織手冊第5版標準，前向運動精子(progressive motility, PR)百分率低于參考值下限。輕度弱精子癥，PR≥20% ，<32%；中度弱精子癥，PR≥10% ，< 20%；嚴重弱精子癥，PR≥1% ，<10%和極度弱精子癥，PR <1%。< font=""> 精液常規(guī)結(jié)果判讀還需要注意抽樣誤差問題。精液常規(guī)的3個主要指標的得出是抽樣得出來的，這里面有抽樣誤差的問題，一般情況下，要求至少檢查200個以上精子，世界衛(wèi)生組織手冊第5版標準要求更嚴，要檢查兩個計數(shù)池，所以至少抽查400個精子，所抽的樣本數(shù)越大，越接近真實值；越小，越不接近真實值。結(jié)合以上四個病例進行分析： 病例一，禁欲時間是影響精液常規(guī)分析結(jié)果的重要因素，世界衛(wèi)生組織手冊要求標本采集前應禁欲至少48小時，但不超過7天，禁欲時間過長，可能影響精子活力。本患者治療半年時間，用藥接近萬元，但因為沒有按照世界衛(wèi)生組織手冊要求進行精液采集，所以結(jié)果不可靠，結(jié)果不可靠就談不上治療效果了。 病例二，按照世界衛(wèi)生組織手冊要求，初檢者最好應做兩次精液分析，兩次精液采集的間隔應大于7天，但不能超過3周，這主要是因為精液常規(guī)各參數(shù)有波動，尤其是精子濃度波動很大，世界衛(wèi)生組織手冊第4版手冊上有一著名試驗，一名健康男性每2周檢測其精子濃度，連續(xù)120周，期間沒有發(fā)燒，沒有用藥，結(jié)果他的精子濃度波動非常大，有時甚至高達2億/毫升，有時為無精子狀態(tài)（不是無精癥，無精癥的前提是男性不育的診斷），所以一次密度低與正常，應復查，如果復查正常即為正常，在臨床上有人一次精液檢查即下少精子癥的結(jié)論是幼稚和不負責任的；而且，精子發(fā)生周期為70~74天，具體說來，精子釋放到曲細精管約需64天，接著在附睪成熟2~12天，所以藥物治療如果對精子濃度產(chǎn)生影響，至少需要3個月時間，3個月之內(nèi)絕對不是藥物作用，而是精液自身波動。本患者僅僅使用了近千元的藥物，精子濃度從800萬/mL升高到3500萬/mL，但由于僅僅是1個月時間，所以其本身精子濃度就是正常的，此種情況下，重點查女方即可。 病例三，世界衛(wèi)生組織手冊要求精液采集一定要完全，不完整的精液不宜進行分析，因為精液射出時，剛開始的排出物清亮而粘稠，主要為尿道球腺分泌物和少量前列腺液，這是男性性興奮的標志，精子數(shù)量很少，起到潤滑尿道利于射精的作用；其次為射精最主要的部分，主要為前列腺液和附睪尾液，精子的數(shù)量和質(zhì)量都是最好的，排除后先凝固后溶解；最后為精囊腺的分泌物，主要含有果糖，精子數(shù)少，質(zhì)量也不好，因此如果取精不完整，應重新檢查，否則結(jié)果不可靠；如果實驗室未將標本充分混勻，也會影響精液檢查結(jié)果的。本患者每次進行精液常規(guī)檢查取精過程中總是會遺撒一部分精液，所以其精液常規(guī)分析結(jié)果已不可靠，那么進一步談男性不育的治療也就沒有什么意義了。 病例四：精液常規(guī)結(jié)果判讀還需要注意抽樣誤差問題。筆者仔細分析了該患者精液常規(guī)分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其精液常規(guī)抽樣基本就是10多個精子，所以抽樣誤差很大，再進行精子濃度或活力比較也就意思不大的。三 小結(jié) 精液常規(guī)分析是男性生育能力評估的實驗室基石，對于男性不育診療具有重要臨床意義，因此應該嚴格按照世界衛(wèi)生組織手冊進行精液采集，精液常規(guī)結(jié)果分析時還需要注意抽樣誤差等細節(jié)。參考文獻：1、泌尿外科圣經(jīng)Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), Louis R Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎貝爾－沃爾什泌尿外科學》第九版）2、WHO不育癥診療指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B. Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.3、WHO實驗室手冊。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination and processing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.4、歐洲男性不育診療指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, et al. European Association of Urology, 2010.5男性生精功能障礙性疾病的病因. 唐文豪, 姜輝. 生殖內(nèi)分泌疾病診斷與治療, 北京大學醫(yī)學出版社, 329-334, 2013年第一版．6男性不育癥診斷和治療某些進展。唐文豪，侯小飛，黃毅等。國外醫(yī)學計劃生育分冊，2003，22（3）：180-183.7 ICSI治療男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陳詠健，馬潞林等。國外醫(yī)學計劃生育分冊。2004，23（1）：11-14.8唐文豪，姜輝，馬潞林等.男性不育患者精子形態(tài)與精子濃度和活力關(guān)系的研究. 中國男科學雜志，2011, 25（10）：42－46.5 唐文豪，姜輝，馬潞林等. 男性不育患者精子形態(tài)學分析與生殖激素關(guān)系的研究.中華男科學雜志, 2012,18（3）：243-247.2014年05月03日23613
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 元旦過后，劉先生按之前的計劃，準備在虎年給自己添個虎仔。為了能夠“優(yōu)生優(yōu)育”，兩星期前已“養(yǎng)精蓄銳”10天的劉先生與妻子一同來到醫(yī)院進行了一次精液檢查。在耐心等候了1個多小時后，拿到精液報告的劉先生頓時傻了眼：精子密度18106/ml，活率71.3%，精液白細胞0.6106/ml，正常精子形態(tài)32%（畸形率68%），精漿果糖陽性。尤其是那么高的畸形率以及果糖的陽性，使他認定自己失去了生育的能力而陷入深深苦惱中上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院男科王鴻祥在這里，我們根據(jù)《WHO人類精液及精子-宮頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊》（第四版）的有關(guān)內(nèi)容向大家簡單介紹一下精液報告的自我讀取，以解除劉先生的疑惑。目前，常用的精液常規(guī)檢測方法為計算機輔助精子分析（computerassisted sperm analysis，CASA），也就是由計算機軟件通過顯微鏡識別精子后進行精子數(shù)量和活動情況的分析。一般的CASA報告包括精液量、顏色、粘稠度、液化情況、pH值及精子密度、活力、活率等項目。條件好的單位還進一步開展了精子形態(tài)、抗精子抗體、細菌培養(yǎng)、精漿生化等檢測項目。在拿到精液報告后首先要查看自己的姓名、年齡以及禁欲天數(shù)是否與真實情況符合，禁欲天數(shù)一般要求為2～7天，時間過長會把精子“悶死”而導致活動力的減弱，且并不一定會產(chǎn)生許多人認為的“精子蓄積”作用。接下去可以看到一些“一般性狀檢查”。包括肉眼觀察精液的顏色、粘稠程度和液化時間，用量筒測量精液的量等以及用pH試紙檢測精液的酸堿度等。正常情況下一次排精精液量2～6ml。如果小于１ml則為精液量過少。常見于禁欲天數(shù)過短、生殖道感染或存在輸精管道的阻塞。如果精液量過多（一次超過8m1）也并非好事，精子總數(shù)將被稀釋，同樣也會影響生育，這種情況多見于禁欲時間過長或附屬性腺機能亢進等。正常精液的顏色多為乳白或是灰白。如果禁欲時間較長，顏色會偏黃。有些人可能突然出現(xiàn)精液為鮮紅色、暗紅色或是咖啡色，這便是“血精”。出現(xiàn)血精并不一定得了很嚴重的疾病，可能是由于精囊毛細血管的破裂，或是生殖道的感染，但也需要進一步檢查以排除惡性疾病的可能。在酸堿度方面，正常精液呈弱堿性（pH7.2～7.8），如果精液過酸（pH值＜7.0），可能是因為沒有將堿性的精囊內(nèi)精液排出，如射精管的阻塞或先天性精囊缺如等；若pH值＞8.0，則可能存在急性的生殖道感染，需要進一步做精液白細胞檢查來確診。一般正常新鮮的精液排出后呈粘稠膠凍狀，需要先放在水浴箱（37C）中進行孵育至完全液化才能進行檢測，一般30分鐘內(nèi)即可液化。如果看到報告顯示液化時間大于1小時，則表明精液不液化，這也是造成精子活動受阻的重要原因，就好比一個人在泥潭中游泳一樣。這種情況多由前列腺炎癥等感染所導致。而如果粘稠度降低或是精液不凝固都表明生殖道感染的可能。在之后“顯微鏡檢查報告”中，我們可以看到精子的密度、活動力、活率以及精子形態(tài)等結(jié)果。一般正常精子密度大于等于20106/ml。如果密度過低則稱之為少精子癥。目前WHO正在考慮修改這一參數(shù)，尚未最終定稿的《WHO人類精液及精子-宮頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊》（第五版）可能將正常值降低到16106/ml。精子密度低的可能原因有很多，如睪丸產(chǎn)生精子的功能受損、生殖道部分阻塞、禁欲天數(shù)過短或是精液收集不全（很多患者會將前段精液射到取精杯外，而前段精液正是精子密度最高的那部分）。這里要特別提一下無精子癥的概念，這與無精液癥是兩回事，后者是指患者有射精感覺，但無精液排出。而無精子癥的診斷必須要經(jīng)過經(jīng)3次或以上精液離心后沉淀物檢查仍未找到精子，才能最后確診。最常見的原因有先天性睪丸發(fā)育不全、后天性睪丸損傷或萎縮或是生殖道的阻塞。有了正常的精子密度，還需要有良好的精子活動力。WHO推薦將精子活動力分為4級：A級精子活動好，運動迅速，直線向前運動；B級精子活動較好，運動速度尚可，游動方向不定，呈直線或非直線運動；C級精子運動不良，運動遲緩，原地打轉(zhuǎn)或抖動，向前運動能力差；D級精子則完全不活動或輕微抖動。正常情況A級活動精子>25%或A+B級活動精子>50%。若單純精子活動力低，則為弱精子癥，主要見于精索靜脈曲張、泌尿生殖道感染等。將A級、B級、C級精子的百分比相加即是總體活動精子的百分比，也稱之為精子活率。正常情況下活率應達到70％以上，但還需要結(jié)合精子活力一起分析。精子形態(tài)又是一個經(jīng)常困擾患者的指標，很多人擔心畸形的精子會導致胎兒的畸形，實際上兩者沒有直接關(guān)系。根據(jù)標準，正常情況下有超過30%的正常形態(tài)精子即算作正常。但仍有很多患者對精子的畸形率過于敏感，即使超過30%仍覺得有問題。之前提到生殖道的感染需要進行精液白細胞的檢測來最終確診，正常情況下精液中白細胞數(shù)量應小于感染，上面說到張先生的白細胞數(shù)為0.6106/ml，還是屬于正常范圍內(nèi)的，不必過分擔心，但也需引起重視，避免過于勞累而發(fā)展成為真正的生殖道感染。而張先生一直耿耿于懷的精漿果糖，陽性才是正常的情況。精漿果糖代謝為精子的運動提供能量，對于精子的運動及后續(xù)的能量補充至關(guān)重要。同時，精漿果糖主要來源于精囊，如果果糖的定性檢測為陰性（即沒有），往往精液中沒有精子，考慮精囊的精液沒有射出，可能存在射精管的梗阻或精囊缺如。看了以上簡單的講解，張先生應該能對自己的精液情況有了一定了解。但在這里還需要提醒各位讀者：（1）一次精液檢查可能不能準確反映精液情況，需要至少檢查2次以上；（2）精液情況存在波動性，兩次檢測可能差別較大；（3）影響精液質(zhì)量的因素眾多，也可由禁欲天數(shù)、射精不完全等患者的誤解所導致；（4）即便是精液質(zhì)量真的存在問題也不代表失去了生育能力，只是受孕的概率相對減少，最終的生育力情況還需要臨床醫(yī)生的綜合判斷。線上免費義診請掃描以下二維碼：2013年09月21日20360
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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 一男性生殖內(nèi)分泌簡介1指揮系統(tǒng)：下丘腦-垂體-睪丸軸下丘腦-垂體-睪丸軸精確地調(diào)控精子發(fā)生，下丘腦脈沖式地釋放促性腺激素釋放激素（gonadotrobin-releasing hormone, GnRH），GnRH刺激腺垂體分泌卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）和黃體生成素（luteinising hormone，LH）, FSH作用于Sertoli細胞（睪丸曲細精管內(nèi)的支持細胞），LH作用于Leydig細胞（間質(zhì)細胞）并刺激其分泌睪酮（testosterone, T），2%的睪酮是游離睪酮（free testosterone, FT），44%的睪酮與性激素結(jié)合球蛋白（Sex hormone-binding globulin, SHBG）結(jié)合，54%的睪酮與白蛋白結(jié)合，F(xiàn)T和白蛋白結(jié)合睪酮由于分子量小能夠穿透毛細血管稱為生物可利用睪酮（bioavailable testosterone, Bio-T）。2 FSH與T是啟動和維持精子發(fā)生的最主要內(nèi)分泌激素生精微環(huán)境局部的睪丸是精子發(fā)生必需的，沒有睪酮就不會有精子發(fā)生；FSH對于精子發(fā)生也是很重要的，但非必需，沒有FSH精子發(fā)生的效率會降低。但大家注意的是，這是曲細精管內(nèi)，即生精微環(huán)境的睪酮濃度，而不是血清睪酮濃度，大鼠睪丸內(nèi)T為其血清水平的10倍，而人類睪丸內(nèi)T濃度比外周血水平高50~100倍，有研究提示附睪頭部附睪管內(nèi)雄激素濃度比同部位血管內(nèi)雄激素濃度高50~60倍，這種生精微環(huán)境局部高濃度睪酮是由于Sertoli細胞主要分泌雄激素結(jié)合球蛋白（andron-binding protein, ABP），ABP對于維持局部高水平雄激素具有重要意義。這不是簡單地濃度梯度，所以血清睪酮水平不能反映生精微環(huán)境的睪酮水平。3 睪酮的來源與分泌特點T分泌主要來自于睪丸Leydig細胞，另外還有5%來自于腎上腺，所以女性體內(nèi)也有睪酮，這和我中華傳統(tǒng)文化是一致的，所謂的陰中有陽，陽中有陰，在《周易·系辭上》，“一陰一陽之謂道”，在六十四卦中，只有乾卦和坤卦是純陽和純陰，其余皆是陰陽雜糅；在老子《道德經(jīng)》中，“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”。男性青春期前血清睪酮水平低于0.3nmol/L，進入青春期后，垂體前葉LH脈沖分泌刺激睪丸Leydig細胞合成和分泌睪酮，睪酮分泌亦呈脈沖性，但其分泌峰滯后于LH約40分鐘，在青春期早期，只在夜間才可測出血清睪酮水平增高，隨著青春期繼續(xù)發(fā)育，在白天也可測出血清睪酮水平增高。Leydig細胞分泌T不僅在男性不同年齡段顯著不同，并且還有季節(jié)性、晝夜波動和脈沖分泌的變化。Leydig細胞是睪丸間質(zhì)的主要細胞，20歲的健康男性睪丸含有大約70億個Leydig細胞，約占睪丸容量的5%～12%。Leydig細胞分泌的T占體內(nèi)95%（3～10 mg/dl）。Leydig細胞分泌T主要受腺垂體分泌LH的調(diào)控。 睪丸Leydig細胞分泌的睪酮主要通過兩種途徑到達靶器官：一方面通過淋巴系統(tǒng)，并經(jīng)Sertoli細胞分泌ABP的濃縮，在曲細精管和附睪維持精子發(fā)生和成熟；另一方面，進入外周血循環(huán)。 睪酮合成所需的膽固醇必須轉(zhuǎn)運到Leydig細胞的線粒體中，此過程受兩種轉(zhuǎn)運蛋白的調(diào)控：類固醇急性調(diào)節(jié)蛋白（steroid acute regulatory protein, StAR）和外周苯二氮卓類受體（peripheral benzodiazepine receptor, PBR）；主要有四種酶參與睪酮合成，膽固醇側(cè)鏈裂解酶（cholesterol side-chain cleavage enzyme）、3β-羥基類固醇脫氫酶（3β-hydroxysteroid dehydrogenase）、細胞色素P450 17ａ-羥化酶/C17~20裂解酶（cytochrome P450 17ａ-hydroxylase/ C17~20-lyase）和17β-羥基類固醇脫氫酶（17β-hydroxysteroid dehydrogenase），其中17ａ-羥化酶決定合成何種激素的關(guān)鍵因子，17ａ-羥化酶存在則產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素，17ａ-羥化酶缺失則僅產(chǎn)生鹽皮質(zhì)激素，17ａ-羥化酶和17~20裂解酶都存在則產(chǎn)生性激素;快速調(diào)節(jié)睪酮合成主要因素是LH，此外抑制素、激活素、表皮生長因子、前列腺素和轉(zhuǎn)移生長因子-β等也可影響Leydig細胞分泌睪酮。二、生殖內(nèi)分泌異常與男性不育 臨床上只有不到3%的男性不育患者是由于原發(fā)性生殖內(nèi)分泌紊亂導致的，所以我們一般以下情況下需要檢測生殖內(nèi)分泌激素的：病史或體格檢查有異常；精子濃度<10×106/ml，當精子濃度≥10×106/ml時一般沒有生殖內(nèi)分泌異常。 實驗室檢測的生殖內(nèi)分泌激素主要有泌乳素（Prolactin, PRL）、卵泡刺激素（follicle—stimulating hormone, FSH）、黃體生成素（luteinising hormone, LH）、雌二醇（estradiol, E2）和睪酮（testosterone, T）等，初步篩查一般檢測FSH、LH和晨間T；如果初步篩查異常，則復查晨起時T，檢測PRL，必要時還可以檢測甲狀腺激素。 男性不育患者最常見的內(nèi)分泌異常是FSH異常，F(xiàn)SH水平明顯升高提示精子發(fā)生過程中可能存在嚴重缺陷，如唯支持細胞綜合癥或生殖過程停滯；但FSH正常也不能說明生精功能正常。如果患者精子濃度＞5×106/ml，且睪丸體積正常，則一般不需要評估FSH水平。 如果僅有T水平降低或處于臨界值，而LH沒有明顯升高，建議復查晨起時T和生物可利用睪酮（bioavailable testosterone, BT），如果復查結(jié)果仍低，則建議查PRL，必要時還要查垂體的核磁，以排除垂體腫瘤等。如果T水平降低而LH水平?jīng)]有升高，提示下丘腦-垂體-睪丸軸系可能受到外源性具有激素活性物質(zhì)的抑制，如雄激素、同化類固醇激素和類雌激素等。三、歐洲男性不育診療指南關(guān)于血清睪酮水平的觀點及個人觀點 由于雄激素分泌有晝夜節(jié)律，所以血清睪酮檢測建議在上午10點前。目前睪酮補充治療主要是根據(jù)血清總睪酮水平。 如果血清總睪酮水平＞12 nmol L (350 ng dL)，則不需要補充睪酮；如果血清高通水平位于8~12 nmol L之間，是否需要補充則需要根據(jù)有無臨床癥狀；如果血清睪酮水平＜8 nmol L (230 ng dL)則建議睪酮替代治療。 但這是白種人的資料，每個實驗室最好有自己的標準，目前中華醫(yī)學會男科學分會的切點值為8.89。四、關(guān)于生殖內(nèi)分泌，個人經(jīng)驗，僅供參考：1天人合一的系統(tǒng)論告訴我們，下丘腦-垂體-睪丸軸分泌的激素是密切聯(lián)系的。比如睪酮降低，則LH先升高，此時Leydig細胞會增加分泌的，血清T水平仍在正常范圍內(nèi)；如果Leydig細胞功能分泌睪酮功能繼續(xù)受損，超過LH升高增加睪酮分泌的代償能力，此時系統(tǒng)才會失衡，睪酮才會降低。2下丘腦-垂體-睪丸軸系統(tǒng)是上帝的作品，自然力是鬼斧神工的，是精確的系統(tǒng)，天人合一，有四時、晝夜分泌節(jié)律的，如果非科學的外源盲目補充激素，是沒有節(jié)律性和適合肌體的最佳劑量，往往需要慎重進行。①非科學的外源盲目補充激素，藥物按照自身的藥代動力學進行，而不與人體系統(tǒng)匹配，會對天人合一的系統(tǒng)產(chǎn)生干擾，甚至適得其反，反而會導致自身的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂。②非科學的外源補充的藥物，很難把握最佳劑量，少了達不到目的，多了適得其反，過猶不及。譬如我們喝美酒，少量微醺，“花未全開月未圓”，曾文正公視為的最佳境界，因為鮮艷明媚能幾時，一旦完全開放，馬上就是凋零，黛玉葬花的情景；中等量酒精入肚，進入酣暢境界，抱石齋主人會才思敏捷，創(chuàng)造出《江山如此多嬌》等不朽作品；再多酩酊，回家倒頭就睡；過量，則要到急診科；再過，英雄末路，灰飛煙滅。雄激素相對不足，從而影響勃起功能。臨床碰到長期過量補充睪丸導致自身睪丸萎縮的病例。PS：萬物負陰而抱陽，故男性有雌激素女性有雄激素陰中有陽，陽中有陰，在《周易·系辭上》，“一陰一陽之謂道”，在六十四卦中，只有乾卦和坤卦是純陽和純陰，其余皆是陰陽雜糅；在老子《道德經(jīng)》中，“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”。睪丸分泌主要來自于睪丸Leydig細胞，另外還有5%來自于腎上腺。女性體內(nèi)也有睪酮主要來源于腎上腺，目前有些女性使用DHEA保護卵巢功能，DHEA就是雄激素的一種，用于彌補自身分泌的不足。男性的睪酮在脂肪組織內(nèi)通過芳香化酶會轉(zhuǎn)化成雌激素，過胖或者不鍛煉的男性體內(nèi)雌激素水平升高，對生育和性功能都不利；反之，則是有利的。2013年05月11日13232
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鄭加濤副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 生殖男科 1．禁欲時間控制在2-7天之間，太長則會影響活力，太短則會影響密度。但這些影響并不是絕對的，大部分是這樣。2．第一次檢查，主要先查精液常規(guī)、精子形態(tài)、抗精子抗體，如果出現(xiàn)異常，則需進一步進行其他檢查。如無異常，則女方需要詳細做檢查。3．精液常規(guī)的指標：密度是第一位的，現(xiàn)在我中心采用第四版標準：大于等于2000萬/毫升。其次是活力，活力指的是a+b級精子，自然受孕和人工受精就靠有活力的精子。活率指的是a+b+c級精子，而C級精子雖然是活的，但是不能前進，自然受孕與人工授精是不行的，只能做試管嬰兒的時候才有用。PH值：正常值在7.0-7.8之間。液化時間：一般在30分鐘以內(nèi)，超過30分鐘則診斷為液化異常?；温剩壕撼Ｒ?guī)上雖然有畸形率，但是不夠準確，一般不能作為判斷標準。準確的應該是經(jīng)過染色檢查精子的形態(tài)。現(xiàn)在的正常精子形態(tài)按第五版標準，比較嚴格，大于等于百分之4就算正常。4.少弱精子癥的治療療程：這是由精子的發(fā)生到成熟的過程決定的，一般來說，精子從發(fā)生到成熟大約需要70天左右，也就是說，治療一個療程大約2個多月，期間堅持持續(xù)服藥，按療程治療，不間斷用藥，才能有效果。2013年03月16日7072
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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 第一次看生育問題的患者，一般需要先進行精液和生殖激素檢查，必要時進行染色體和Y染色體微缺失檢查。1 精液常規(guī)。⑴ 地點：生殖中心門診三樓精液化驗室（男科候診區(qū)往里）。⑵ 注意事項：需要禁欲2~7天，經(jīng)驗上禁欲3-5天精液質(zhì)量最好；如果精子濃度低，則禁欲時間在2~7天內(nèi)稍長些；但不宜超過7天，超過7天可能會影響精子活力的。⑶ 實驗室上班時間：工作日上午8點-11點，下午1點-3點半；周末只有周六上午8點-11點。⑷ 精液常規(guī)第二個工作日出結(jié)果（如果是周五檢查的和周六檢查的，則下周一出結(jié)果）再詳細看。上述僅供參考，如有變化，以實驗室的正式告知為準。2 核完整性檢查（DFI，碎片率）與精液常規(guī)一起查，但結(jié)果要比精液晚一個工作日出（需要兩個工作日）。上述僅供參考，如有變化，以實驗室的正式告知為準。3 生殖激素。地點：抽血處在生殖中心1層；注意事項：建議上午10點前，空腹抽血（最佳時間）。4做試管建病例或人工授精前或免疫治療前所需的檢查，主要有：術(shù)前免疫八項，即乙肝五項，丙肝、艾滋和梅毒；血型，包括ABO血型和RH血型；生化組合，即肝功、腎功和血糖。術(shù)前免疫八項和生化組合目前規(guī)定半年有效。⑴我院檢查，① 地點：這些檢查在三院本部門診樓3層，如果有生殖中心的抽血項目，工作日時可以一起在中心抽血；② 時間：周一到周五，早上7點到下午4點，中午不休息，周六或周日早上7點半到上午11點（抽血時間等，需要自己再確認，尤其是節(jié)假日）；③ 注意事項：肝功和血糖需要空腹，其余最好空腹；⑵北京市三甲醫(yī)院（需要根據(jù)中心的最新規(guī)定進行最后確認）。上述僅供參考，如有變化，以實驗室的正式告知為準。5查染色體的指征（僅供參考）：⑴男方多次精液常規(guī)檢查密度都小于1000萬/毫升；⑵有兩次（包括兩次）以上自然流產(chǎn)的病史的；⑶不良孕產(chǎn)史⑷反復IVF失敗⑸智力，表型異常。交完費后，染色體到三層護士站（正對扶梯生殖婦科護士站）預約即可6 查Y染色體微缺失（即基因病理診斷）的指征（僅供參考）：男方多次精液常規(guī)檢查密度都小于1000萬/毫升。Y染色體微缺失到生殖中心1層抽血即可。（染色體、Y染色體微缺失和血型，終生有效）。7 治療方案不變時，輔助生殖男科病例有效期目前1.5年。所有上訴男性不育患者需要做的檢查項目，僅供參考，一切以面診為準。2013年01月26日19801
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蔣毅主任醫(yī)師 攀鋼總醫(yī)院 男科 抑制素B（INH-B）主要有睪丸支持細胞分泌，因抑制促卵刺激素--FSH而得名，它參與垂體功能的調(diào)節(jié)，并在睪丸生精過程中通過旁分泌的形式調(diào)節(jié)支持細胞的功能，精子發(fā)生過程成熟的生精細胞刺激它分泌，因此它較真實反映了整個睪丸的組織功能。 臨床需要作這一項檢查的不育疾病有：不明原因的重度中度少精子癥、無精子癥，局部或者完全唯支持細胞綜合征，特別是無精子癥患者睪丸體積大小正常、性腺軸水平正常又一下沒有辦法做精道造影，抑制素B的檢查很重要；評估病毒性睪丸炎、細菌性睪丸炎、精索靜脈曲張睪丸生精細胞的損害程度，比起睪丸活檢更安全，杜絕由此引起的醫(yī)療糾紛；以及上述疾病經(jīng)過抗氧化內(nèi)分泌中醫(yī)藥生精治療后臨床療效的評估作用。正常參考值范圍：94--327pg/ml.2012年12月04日5191
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杜寶俊主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 婦科 關(guān)于世界衛(wèi)生組織WHO《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版與第4版精子形態(tài)評估標準的比較四版 五版密度：20×106 密度：15×106活力：a:25% 活力：pr(a+b)：32% 或a+b：50% 正常形態(tài)：15%正常形態(tài)：4%兩者看起來四版似乎更加要求高，其實不然，我們很多同事，包括全國的，都做過對比觀察，一個人的精液同時按四版和五版標準做，結(jié)果五版更為嚴格。主要是因為五版的檢驗方法、手段、染色方法、觀察指標都明顯要求強于四版的。具體想了解的可以到診室我可以給你講講。另外門診很多病人問關(guān)于畸形率的問題，最簡單的判斷方法，如果你的精液報告是一個小時左右拿到的，是不可能做畸形率的，因為做畸形率要做切片染色，哈哈哈，簡單又實用，以幫鑒別★★★★★★特別提醒：1、本院精液檢查需要在我科（不孕不育科）開單，然后到在門診樓地下二層化驗科檢查，2、我院精液標準為WHO世界五版標準（和世界同步），3、每個精液標本都需要經(jīng)過恒溫（37℃水浴箱）、離心、染色、計數(shù)等嚴格規(guī)范操作，4、均需要第二天才能報告結(jié)果。周一到周五收取本，周末僅可以取報告?！铩铩铩铩铩?/a>2012年12月01日11814
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男性不育相關(guān)科普號
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