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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 呃，說到精子總數(shù)啊，挺高啊，總量，嗯，要9000多萬。 那么4.8毫升啊，濃度1900，那就是其實就是跟你總數(shù)有關嘛，A加B27 a是20，機型是。 我覺得還。 畸形率不可能是，呃，如果說真正這個報告顯示你畸形率是十，那我認為這份報告是存在很大的一個問題的啊，因為線型的檢測形態(tài)分析都是用嚴格標準法，所謂嚴格標準法就是說我們在檢測的時候是去找正常形態(tài)比例，找正常形態(tài)精子，我檢測200條精子，我看看這個200條里邊有多少條是正常的，一般是超過四百分之四，也就是八條精子，你就是正常。 那么也就是說，正常，呃，機型正常形態(tài)的精子比例呢，一般來講超過10%就不容易了，就不錯了，我就沒見過超過20%的正常比例。 那么如果按照新型的標準，你說正常90%，機型10%，這個報告完全是胡說八道，很有可能就是計算機直接輔助分析瞎做做做出來的，那么既然這個形態(tài)是胡說八道，那我很難。 說這個，這個，這個活力，這個精子的濃度是不是胡說八道，所以建議你到更加好的醫(yī)院再重新檢測一下，但如果說你是打失誤的啊，你是想說正常率是10%的，那這份報告可能就。 成體還可以，因為盡管a沒有到25啊，但2022年12月11日73
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 呃，已經(jīng)確定沒懷孕幾率的話，做睪丸取經(jīng)的必要嗎？ 呃，這個問題又是非常矛盾的，那么首先什么叫確定沒懷孕幾率？ 那你首先你如果***檢測沒有精子，那確定是沒有還原幾率，那也也正是因為沒有精子，所以我們才要去做睪丸取精術這件事情。 那除非是你說我已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了染色體基因是有問題的啊，如果染色體40XX，那這個情況染色體都是異常，不要做平靜了，或者說基因存在問題，AFAB去缺失，那么這個確定是沒有必要去做相維取經(jīng)了，剩下的。 那么評估下來，還是有必要做纖維取定的。2022年12月11日49
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 呃，精子產生要三個月沒錯，那么為什么我們三個月每個月去檢測一次呢？這就是好比那我們買股票，我買長線，那我是不是經(jīng)常時不時去看看他的他情況，他的走勢呢，對吧？那因為如果說我們像有很多患者，他是比方有靜脈曲張，他精子也不好，那他做了手術之后，我們不會讓他每個月都去測，可能會讓他半年之后再測測，看看精子改善情況，因為我們也不治療，就是看他自然的改善情況，那既然我們如果說是，呃，要去著急生育的，我們必定是要去監(jiān)測精子的一個改善情況，為什么？因為這里面涉及到。 精子它的一個不穩(wěn)定性，包括數(shù)量，包括活力，其實數(shù)量應該是穩(wěn)定，但是我在臨床上見過不少患者，他的精子濃度差異可以很大，而且非常有規(guī)律，他今天是精子濃度500萬，下個月就是將近兩千萬，到后個月又變500萬，再到后個月又變兩千萬，每一次都是交替的。 甚至于這個患者，我讓他有一次500萬濃度之后，我實在跟他說，因為可能還是你每次取經(jīng)的時候感覺不對，所以導致你，你每次射精的狀態(tài)就會不一樣，差別就會很大，我讓他隔了三天再做第二次。 結果又變，從500萬過了兩三天又變兩千萬將近，但他自己也很郁悶，我也很郁悶，因為實在我也感受不到，他設計師候2022年12月11日95
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馮科副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 最近碰到一個病例值得反思。一對從縣里轉診的不育夫婦來就診。男方是無精子癥，睪丸體積約10ml，質韌，性激素水平偏高，染色體和Y染色體微缺失也是正常的，在當?shù)匾呀?jīng)做了睪丸活檢，送到第三方檢驗機構做的睪丸病理提示偶見精子，Johnsen評分8分，女方基本正常。當?shù)蒯t(yī)院建議患者到我院后準備行睪丸穿刺活檢取精+試管助孕（TESA+ICSI）。針對這樣的患者我們初步判斷為高促型非梗阻性無精子癥，往往會給出備供精備顯微鏡下睪丸取精手術的建議，但是患者夫婦認為睪丸活檢都能取到，為什么還要備顯微手術呢，供精就更不能接受了。經(jīng)過詳細的講解后，夫婦勉強接受了備顯微手術，堅決不同意備供精。不久就到了女方取卵日，男方行睪丸穿刺未見精子，緊接著進行了急診顯微鏡下睪丸取精術，雖然我們經(jīng)過近三個小時的努力，但依然未取到精子。病人感到很困惑，為什么在老家醫(yī)院穿刺睪丸組織都有精子，到了上級醫(yī)院連顯微都找不到呢？思來想去有以下幾種可能：第一種：第三方機構病理結果報的有誤差?；蛘呖床±砬衅尼t(yī)生在判斷睪丸組織生精功能方面經(jīng)驗不夠豐富，對染色后的精子識別不準。曾經(jīng)聽一位病理同仁說他們是根據(jù)切片中的精子尾巴來判斷是否有精子的，只要能看到精子尾巴結構就確定為有精子。這樣來看是不是有點像盲人摸象的故事呢。睪丸組織經(jīng)過蠟塊固定，然后切成薄片，再染色，最后才是讀片。像精子這么微小的細胞難免會搞錯。第二種：局灶生精的觀點，就是穿刺睪丸時剛好把唯一有精子的地方拿走了，病理報的也有，經(jīng)過染色的精子即使看到了也不能拿來生孩子用的。但下次穿刺或者顯微取精手術時，無論如何也不可能再找到有生精功能的生精灶了。如果是這樣的話，以后針對這樣的患者睪丸穿刺的必要性就不是那么重要了。對于高促型非梗阻性無精子癥的治療，目前并沒有什么特別有效的方法。常規(guī)的藥物治療、睪丸穿刺和顯微手術獲精率都不是特別高，但也是值得嘗試的方法。睪丸活檢或者叫睪丸穿刺是醫(yī)生在看不到睪丸內部具體結構的情況下局部麻醉就可以完成的操作，獲取綠豆大小的睪丸組織送病理檢驗，明確睪丸內部生精功能的程度，以局部功能代替睪丸整體功能的方法，有些以偏概全，以點帶面。顯微手術是在全身麻醉狀態(tài)下，顯微鏡放大20倍后在眼睛的直視下尋找有生精活性的睪丸組織，然后精準獲取該部分組織，約小米粒大小，既準確損傷又小。獲取的這些可疑生精組織一般不再送病理檢查了，而是直接破碎后尋找精子，一旦發(fā)現(xiàn)立即低溫冷凍保存或者用于輔助生殖用途，因為這些“小蝌蚪”太珍貴了。理論上講，一顆“小蝌蚪”就有可能變成一個“乖寶寶”。在有條件的醫(yī)療機構，針對非梗阻性無精子癥患者的治療，顯微取精手術將逐漸取代傳統(tǒng)的睪丸活檢，成為一種主流的治療方式。相信在不遠的將來，隨著患者認識程度的提高，會有越來越多的人選擇這種治療方式。針對梗阻性無精子癥患者，睪丸活檢是一種可以明確睪丸生精功能的簡單操作或者可為該類患者提取精子的可靠方法，在基層醫(yī)療機構較普遍采用。2022年11月03日471
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 每每談到無精癥都會是很多男性患者乃至家庭的噩夢，有的朋友可能會誤認為無精癥就是無法射精。其實不然，無精子癥是指育齡期男性在排除不射精和逆行性射精等情況下，2次以上不同時間射出精液或射精后尿液離心鏡檢未見到精子，臨床上就可以診斷為無精癥。無精子癥是男性不育癥中最嚴重的一種情況。需要注意的是，無精子癥并非睪丸內沒有精子產生，而是精液中沒有精子，所以并不容易被發(fā)現(xiàn)，很多患者都是在孕前檢查或備孕許久無果后才查出來自己沒有精子，這無疑是很多新婚夫妻無法接受的事實。從臨床診斷上來說無精子癥分為梗阻性和非梗阻性：梗阻性無精子癥：占無精子癥的40%，表現(xiàn)為睪丸體積正常，且生精功能是正常的。但由于先天性異常、泌尿生殖道感染或外傷等原因導致雙側睪丸網(wǎng)至射精管開口的任意部位生殖道梗阻，精子不能正常排出體外，使射出的精液或射精后尿液均不能查到精子。非梗阻性無精子癥：占無精子癥的40%～60%，多由睪丸功能衰竭或下丘腦/垂體功能異常等引起的生精功能障礙，精道通暢，但射出精液中無精子存在。還有一種情況是梗阻和非梗阻性問題同時存在，也就是說屬于混合性的無精子癥，具體就需要根據(jù)臨床檢查指標結果來進行相應的判斷，和后續(xù)治療方案的制定。無精癥的致病原因有那些？無精子癥主要為梗阻及非梗阻性，而具體的致病原因確是有很多，有先天發(fā)育問題造成的，也有后天疾病造成的。梗阻性無精子癥先天性梗阻：射精管囊腫、雙側輸精管、精囊缺如。后天性梗阻：炎癥性或特發(fā)性附睪梗阻。醫(yī)源性梗阻：如輸精管結扎術、疝修補術、陰囊或者下腹部手術。非梗阻性無精子癥先天性病因遺傳學因素：常見原因有染色體數(shù)量及結構異常、Y染色體微缺失、基因突變、遺傳多態(tài)性、表觀遺傳學改變。睪丸發(fā)育異常：如先天性無睪癥、隱睪等。內分泌因素：表現(xiàn)為低促性腺激素性性腺功能減退，如Kallmann綜合征、Prader-Willi綜合征、Laurence-Moon綜合征、高泌乳素血癥、內源性雄激素過表達、雌激素、糖皮質激素過量、甲狀腺功能異常等。后天性病因精索靜脈曲張：可能導致睪丸生精功能出現(xiàn)障礙，同時做精索靜脈結扎術中，如果缺乏經(jīng)驗亦可能損傷睪丸動脈，造成睪丸缺血性萎縮甚至壞死。腫瘤：睪丸腫瘤破壞了睪丸內結構；垂體的腫瘤因影響了腦垂體促性腺激素的正常分泌，會影響精子生成；睪丸受損：睪丸扭轉后睪丸缺血性損傷、睪丸萎縮、外科切除睪丸均是導致無精子癥的常見原因。藥物及毒素：棉籽油、環(huán)境化學毒素、生殖毒性藥物如化療藥物等，會影響睪丸生精功能。感染炎癥：腮腺炎性睪丸炎、附睪睪丸炎可破壞睪丸生精細胞，引起睪丸萎縮。睪丸外傷：睪丸內部結構及血供受損，引起睪丸纖維化、萎縮。環(huán)境危害：如射線(X線、核輻射等)，長期高溫工作環(huán)境、長期蒸桑拿等均可能損傷生精細胞。什么是睪丸活檢，為什么要做睪丸活檢？現(xiàn)代醫(yī)學無精子癥已不是什么疑難疾病，只要你的睪丸有精子產生，至少通過輔助生殖技術是可以完成受孕的。同時也有很多檢查手段來明確病因，知道了導致無精的原因，那么助力“好孕”就事半功倍了。那么怎么確定睪丸生精功能是否正常能？1、抑制素Ｂ（INHB）研究證明INHB來源于睪丸，與精子的生成關系密切。INHB與睪丸大小呈正相關性，INHB的水平反映了生殖細胞的數(shù)量，所以INHB是反映生精能力的指標，亦能反映無精子癥患者生精功能。INHB在男性一生中不斷發(fā)生變化；正常男性：清晨為分泌的最高峰，傍晚時為低谷，夜間INHB水平逐漸回升。正常男性血清INHB水平參考范圍為94～327pg/ml。2、睪丸活檢睪丸活檢的最初目的是用來鑒別梗阻性無精子癥和原發(fā)性曲細精管功能不全，后運用到疑是睪丸腫瘤或其他占位性病變，可通過睪丸活檢進行病理檢查，判斷病變性質。無精癥患者行睪丸活術的目的是為了了解睪丸的生精功能是否正常。通過活檢可以對睪丸組織直接進行檢查，是判斷睪丸生精功能的“金標準”。什么情況下做睪丸活檢？無精癥以睪丸為中心分為：睪丸前無精癥，就是下丘腦-垂體疾病導致內分泌異常，睪丸前無精癥通過內分泌檢查就可以明確診斷，無須做睪丸活檢；睪丸性無精子癥，由于睪丸本身疾病，導致睪丸生精功能障礙，無法產生精子睪丸性無精癥，如睪丸偏小或正常，內分泌FSH異?；蛘?，為了判斷睪丸是否生精功鞥存在，必要時對睪丸組織直接進行活檢；睪丸后行無精癥，即輸精管道發(fā)生先天異?；蚝筇旃Ｗ鑼е鹿Ｗ栊詿o精癥。睪丸體積正常、內分泌正常，通過精漿生化可以判斷梗阻性無精癥，無須做睪丸活檢。所以睪丸活檢主要適用于睪丸大小正常（>15cc）、睪丸質地正常、輸精管可觸及、血清FSH水平正常的無精子癥患者。睪丸活檢的適應癥：經(jīng)各項檢查無法判斷睪丸生精功能患者；睪丸體積＞6ml，質地尚可，F(xiàn)SH高2倍或正常；成年人隱睪固定術時，評價睪丸生精功能，并排除惡變可能；輸精管堵塞的無精癥，進行輸精管再通術前，為確定睪丸生精功能以判斷手術預后者（目前主張推薦）；睪丸活檢的禁忌癥：睪丸體積<10ml，F(xiàn)SH高3倍的原發(fā)性睪丸萎縮?？耸暇C合征（.Klinefelter's）染色體47XXY導致的睪丸生精細胞障礙，診斷性睪丸活檢不推薦。卡爾曼綜合征（Kallman）無胡須，無喉結、無腋毛、無陰毛、睪丸小、幼稚型陰莖，嗅覺喪失，F(xiàn)SH、LH、T均低，不必活檢。睪丸活檢的手術方法有：陰囊皮膚細針穿刺活檢：常規(guī)消毒皮膚并麻醉，固定陰囊，將穿刺針經(jīng)陰囊皮膚穿刺刺入睪丸，抽出針芯，抽吸針管獲得少許睪丸組織，可不同部位多次抽吸。此方法損傷小，缺點是盲目性并且獲得的睪丸組織較小，診斷上會出現(xiàn)誤診。睪丸切開活檢：局麻下進行，經(jīng)皮膚深達睪丸鞘膜表面，以剝離鉗尖端刺破睪丸白膜，剪取睪丸組織。用來評估睪丸的組織學表現(xiàn)，活檢相對穿刺組織稍大，可獲得診斷所需數(shù)量的曲細精管。顯微鏡活檢法：對于非梗阻性無精子癥的患者，更為推薦在顯微鏡下進行活檢，既可以看到生精良好的曲細精管，又可以取出精子，是比較安全高效的方式。睪丸活檢的病理結果有以下幾種：生精功能正常（梗阻性無精癥）；生精阻滯（生精細胞停留在某個階段）；生精功能低下（睪丸有少量的精子生成）；唯支持細胞綜合征（各級生精細胞缺失）。睪丸活檢檢查的缺點：睪丸像大海有沙漠有綠洲，所以活檢取到的睪丸組織并不能反映整個睪丸生精功能，因為睪丸曲細精管產生的精子不是同步的，不同區(qū)域精子的生成情況并不均勻一致，可能出現(xiàn)局灶性生精功能，所以為了找到精子，必要時可多處活檢。睪丸活檢有創(chuàng)傷、有痛苦、有恐懼、也許會產生抗精子抗體，終身免疫性無精癥，術后有可能出現(xiàn)感染或因睪丸動脈損傷睪丸萎縮。無精子癥患者建議先進行INHB的無創(chuàng)檢查，結果異常的再進行睪丸活檢檢查評估生精功能。睪丸活檢屬于有創(chuàng)外科手術，男科醫(yī)生將其作為最后一步檢查手段，主要適用于顯微鏡取精做試管嬰兒。2022年10月23日849
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