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2022年10月14日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 現(xiàn)在很多新婚小夫妻都會認(rèn)為婚前檢查或孕前檢查是非常有必要的，這樣可以更好的達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的，畢竟誰都希望自己獲得健康的寶寶。但是，有不少男性朋友做精液檢查后，被醫(yī)生告知自己是無精癥或少精癥，生育能力喪失或能受孕的機(jī)率會比正常男性小很多，當(dāng)?shù)弥闆r這么嚴(yán)重時(shí)猶如晴天霹靂，無法接受不能生育的事實(shí)，這無疑對于新婚家庭是毀滅性的打擊，甚至造成一段姻緣的破裂。其實(shí)如今像這種情況并不算少見，現(xiàn)代人生活壓力大，抽煙、酗酒、熬夜、環(huán)境、食品健康安全等，男性不育發(fā)病率逐年在增加，對于不能生育的男性大多關(guān)注點(diǎn)是精子質(zhì)量，即:少精、死精、弱精、精液液化不良、精液量少、畸形精子等，這些項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)異常后盲目服用生精的藥物、保健品、食物等，在不明確致病原因時(shí)，往往導(dǎo)致治療效果欠佳。精子所處的環(huán)境猶如血紅細(xì)胞所處的環(huán)境叫血漿一樣，精漿的質(zhì)量直接影響著精子的活動(dòng)度以及精子的受孕能力。其實(shí)精液常規(guī)只能算是對生育力初篩的重要檢查，要想明確導(dǎo)致精液常規(guī)異常的病因，還應(yīng)進(jìn)行除常規(guī)檢查外的針對檢查，如生殖器官的超聲、生殖內(nèi)分泌激素、染色體、精漿生化等，許多化學(xué)成分可以檢查，檢查出精子質(zhì)量不好的根本原因，為不育癥的治療帶來積極的意義。一、精漿生化檢查的臨床意義:首先要從精液的成分說起，精液主要由兩個(gè)部分組成，就像池塘里的魚和水一樣，其中精子占精液成分的5%，另一部分為占95%的無形成分稱為精漿，而精漿主要由前列腺液、精囊腺液、睪丸液、尿道球腺液等組成，其中精囊腺液占60%，前列腺液占30%，尿道球腺和尿道腺液占余下的5%。精子如魚,精漿像水,水質(zhì)的好壞會嚴(yán)重影響精子的質(zhì)量。所以，對于不能生育和男性生殖功能有影響的男性檢查不僅僅關(guān)注精子，還有精漿生化。對精漿生化標(biāo)志物分別進(jìn)行不同的組合項(xiàng)目分析目的：1.有助于分析無精子癥、少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥和精液液化異常的原因；2.評估附睪、精囊腺、前列腺的功能；3.輸精管道梗阻的定位診斷，不同的梗阻部位生化指標(biāo)反映完全不同；4.可以作為睪丸及附屬性腺疾患診斷、治療和療效評價(jià)的指標(biāo)；二、精漿生化檢測的適應(yīng)人群:1、精子質(zhì)量分析正常，但久婚未孕者2、精子質(zhì)量有異常需查找原因者3、前列腺、附睪炎、精囊炎等炎癥感染4、與精液常規(guī)結(jié)合作為育前體檢者三、精漿生化指標(biāo)與附屬性腺的關(guān)系1）附睪：中性α-葡糖苷酶、左旋肉毒堿2）精囊：果糖3)前列腺：酸性磷酸酶、檸檬酸、鋅4)感染、外傷或手術(shù)：抗精子抗體四、精漿生化常用檢查項(xiàng)目：1、精漿中性α-葡糖苷酶定量測定——附睪分泌功能指標(biāo)精漿中存在兩種α-葡糖苷酶的異構(gòu)體，其中中性α-葡糖苷酶占80%，僅來源于附睪；酸性α-葡糖苷酶占20%，主要來源于前列腺。檢查中性α-糖苷酶，有助于了解附睪（附睪是精子成熟的地方，是精子運(yùn)行的通道，是精子儲存的地方，是老化精子處理的場所）的功能及附睪管是否通暢。精漿α-葡糖苷酶活性與禁欲時(shí)間的長短密切相關(guān)。禁欲時(shí)間越長，α-葡糖苷酶水平越高。禁欲?7?天以上的精漿α-葡糖苷酶水平明顯升高。因此，精漿α-葡糖苷酶水平檢測的最佳禁欲時(shí)間最好為3-7天。臨床意義：中性α-葡糖苷酶是附睪分泌功能的指標(biāo)。結(jié)合激素和睪丸其他指標(biāo)，對遠(yuǎn)端輸精管阻塞有較好的診斷價(jià)值。果糖結(jié)合中性α-葡糖苷酶檢測，可大大提高其診斷阻塞性無精子癥的價(jià)值。2、精漿果糖——精囊分泌功能指標(biāo)在精液中供精子利用的糖類是果糖。而精漿果糖是由精囊腺分泌的，受睪酮水平的影響。臨床意義：精囊分泌的果糖是精子能量的主要來源。睪酮的水平影響精囊果糖的分泌，雄激素不足可造成果糖含量降低，因此果糖含量間接反映睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮的功能。果糖可為精子的運(yùn)動(dòng)提供能量。精囊腺功能紊亂時(shí)，精液總量減少，精漿果糖含量降低，進(jìn)而引起精子活力不足，導(dǎo)致不育。精液果糖為0，可見于先天性兩側(cè)輸精管及精囊腺缺如、兩側(cè)輸精管完全阻塞或逆行射精；精液果糖降低，常見于精囊炎和雄激素分泌不足，不完全射精或射精過頻，果糖含量亦降低。3、精漿鋅定量測定鋅是前列腺功能評價(jià)指標(biāo)之一，正常人精漿內(nèi)鋅含量平均為0.80~2.50mmol/l，為血漿中含量的100倍，精槳鋅含量對精子活力和前列腺炎的診斷有幫助，鋅含量降低導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良、性腺功能減退。鋅還參與調(diào)節(jié)雄激素代謝，鋅含量降低時(shí)可促進(jìn)睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，影響性功能，被稱為男人的“生命之花”。4、精漿彈性蛋白酶定量測定精漿彈性硬蛋白酶可作為靜止型生殖道感染的診斷及愈后檢測指標(biāo)。臨床上主要用于檢查男性生殖道感染狀況。精漿彈性硬蛋白酶升高，說明精液或前列腺液中有急性或隱性炎癥,會影響精子質(zhì)量,有可能導(dǎo)致不孕不育。5、精漿檸檬酸定量測定精漿中檸檬酸含量較高，幾乎全部來源于前列腺，其作用是絡(luò)合鈣離子，調(diào)節(jié)精漿鈣離子濃度，直接影響射精后精液液化過程，精液中檸檬酸缺乏可導(dǎo)致精液液化遲緩。精漿檸檬酸含量與睪酮水平相關(guān)。精漿檸檬酸含量是幫助判斷雄激素分泌狀態(tài)及評價(jià)前列腺功能的重要指標(biāo)。精漿檸檬酸含量降低提示前列腺分泌功能受損。6、精漿酸性磷酸酶定量精子酸性磷酸酶活性升高與細(xì)胞受損的程度呈正相關(guān)。臨床意義：①精漿酸性磷酸酶含量增高，常見于前列腺肥大或早期前列腺惡性腫瘤患者。②精漿酸性磷酸酶含量降低，常見于前列腺炎患者。③精漿酸性磷酸酶檢測是法醫(yī)鑒定有無精液最敏感的方法。7、精子頂體酶活性定量檢測頂體酶是受精過程中重要的蛋白水解酶，存在于精子頭部頂體內(nèi)膜與赤道膜之間。當(dāng)精子與卵母細(xì)胞結(jié)合后，精子頭部發(fā)生頂體反應(yīng)，頂體外膜破裂，釋放頂體酶溶解卵母細(xì)胞周圍的放射冠和透明帶，使精子穿過透明帶與卵細(xì)胞融合完成受精。精子頂體酶活性的高低直接影響精子穿透卵子的能力，是決定形成受精卵成功的因素之一除精子自身質(zhì)量之外，嚴(yán)重的生殖系統(tǒng)感染，也可造成精子頂體酶活性降低。頂體酶對于精子的運(yùn)動(dòng)和受精過程都是不可缺少的，頂體酶活力不足可導(dǎo)致男性不育。因此精子頂體酶活性測定可作為精子受精能力和診斷男性不育癥的參考指標(biāo)。結(jié)果偏低可能疾病：男性不育癥。8、精漿抑制素—B測定抑制素由睪丸支持細(xì)胞產(chǎn)生，血清抑制素—B是判斷睪丸生精功能最常用的指標(biāo)，精漿抑制素—B是判斷輸精管道是否通暢常用的指標(biāo)。9、精液乳酸脫氫酶同工酶X定量測定?LDH-X是精子細(xì)胞的一種特異酶。在精子中含量最高，它是精子糖代謝所必需的酶，為精子在生殖道運(yùn)動(dòng)提供充足能源。臨床意義：LDH-X具有睪丸及精子的組織特異性，是精于運(yùn)動(dòng)獲能的關(guān)鍵酶，該酶檢測可作為診斷男性不育有價(jià)值的指標(biāo)。睪丸萎縮患者LDH-X降低或消失，精子發(fā)生缺陷時(shí)無LDH-X形成，少精或無精者可致LDH-X活性降低。服用棉酚也可抑制此酶活性。10、蛋白質(zhì)精液中的蛋白質(zhì)主要來自精囊、前列腺，可促進(jìn)精子活力，保護(hù)精子免受環(huán)境的有害作用。11、抗精子抗體(AsAb)測定臨床意義：AsAb檢測對不育原因檢查有重要臨床意義。存在于血清或生殖道分泌液中的AsAb，可抑制精子的活動(dòng)，干擾精子的運(yùn)行，阻礙精子穿透及精卵結(jié)合，使受精發(fā)生障礙。即使已經(jīng)受精，也可能影響發(fā)育中的胚胎，造成免疫性流產(chǎn)。不育夫婦AsAb陽性者占10%-30%，當(dāng)精子輸出管道受阻、睪丸損傷、炎癥、附睪等生殖系感染時(shí)，系精子外逸而產(chǎn)生的自身抗體。12、精漿肉堿測定精漿中的肉毒堿主要由附睪分泌，其次是精囊。肝臟是肉毒堿合成的主要場所，精漿中肉毒堿分為游離肉毒堿和乙酰肉毒堿兩種，精漿肉毒堿含量幾乎高于血漿肉毒堿的10倍，這可能與精子在附睪內(nèi)成熟時(shí)所需要的能量來源有關(guān)。當(dāng)附睪和精囊功能發(fā)生障礙，精液肉毒堿會急劇下降。因此檢測精漿中肉毒堿含量可作為了解附睪和精囊功能的指標(biāo)之。臨床意義：肉毒堿及果糖含量正常，表明附睪、精囊功能正常;當(dāng)精液肉毒堿含量高于正常的50%，而果糖含量降低，提示附睪功能正常，精囊功能障礙;當(dāng)精液肉毒堿含量占正常的50%左右而果糖含量正常，提示附睪功能障礙，精囊功能正?；蜉斁茏枞?當(dāng)精液肉毒堿急劇下降，果糖含量降低，顯示附睪和精囊功能均發(fā)生障礙?！∫腠樌杏∩?，除了對女性有嚴(yán)格的要求，于男性精液的要求也很嚴(yán)格：精液量2-6毫升，液化時(shí)間應(yīng)＜60分鐘，PH值在7.2-7.8，精子數(shù)1.5千萬/毫升以上，正常形態(tài)精子＞4％，前向運(yùn)動(dòng)a+b（PR）＞32％，沒有白細(xì)胞和其他無關(guān)的雜質(zhì)等。當(dāng)上述指標(biāo)亮起紅燈時(shí)，一定要進(jìn)一步檢查明確致病因素，不要一味覺得精液不好生精即可，往往都得不到好的效果，廢“票子”倒是小事，無法“好孕”延誤最佳生育年紀(jì)才是最大的損失?。。?/a>2022年10月12日1058
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在舊社會老一輩人的眼中，生兒育女香火傳承是非常正常的一件事情，基本我們的父輩兄弟姐妹都有很多，而隨著計(jì)劃生育到來，80、90很多都是獨(dú)生子女，這也導(dǎo)致延續(xù)香火的壓力倍增，再加上生活方式、環(huán)境等因素，孕育后代已不是一件簡單的事情。近50年來男性的精子降了一半！精子質(zhì)量也大不如以前。WHO關(guān)于精子異常病人的鑒定標(biāo)準(zhǔn)也一直在降低，從精子數(shù)量6000/ml萬降到1500/ml萬，正常精子從1987年第一版的50%降到2010年精液第五版本，這一數(shù)值已經(jīng)低至4%。這意味著，男性精子質(zhì)量在逐漸降低，生育力的浩劫來臨？什么是男性不育癥根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《中國不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告》顯示數(shù)據(jù)，我國不孕不育患者超過5000萬，發(fā)病率持續(xù)上升，整體不孕不育率上漲到16.4%，這意味著每6-8對夫婦中就有1對面臨著不孕不育的問題。其中男性因素占50%，大多數(shù)患者無法獲得明確的病因診斷。由男性因素導(dǎo)致的不孕稱為男性不育癥，是因?yàn)槟撤N因素導(dǎo)致的男性不能成功使女方懷孕或是降低女性懷孕概率的疾病。男性不育癥是由多種因素（男性精子形成、發(fā)育、成熟障礙或精子輸出受阻）導(dǎo)致的，夫婦有正常性生活頻率，且未采用任何避孕措施，婚后1年不能受孕的，就應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)檢查，排除女方因素即可認(rèn)定為男性不育癥。男性不育癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，因?yàn)橛泻芏嘣蚨紩?dǎo)致男性的不育。常見的病因：1.首先是下丘腦-垂體水平的病變，包括Kallmann綜合征和特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能低下癥、高泌乳素血癥；2.然后是睪丸的病變，包括隱睪、精索靜脈曲張、Klinefelter綜合征、流行性腮腺炎繼發(fā)睪丸炎、唯支持細(xì)胞綜合征、環(huán)境因素對生精功能的影響、營養(yǎng)障礙、不良生活習(xí)性；3.輸精管道及附屬性腺病變，精道梗阻、前列腺炎及精囊炎、精子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙；4.還有其他病因，比如性功能障礙、免疫性不育、雄激素靶器官的病變等。這些病因最直接的表現(xiàn)就是無精子癥和少、弱精子癥。如果男子存在生育問題的時(shí)候，建議要規(guī)律生活、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、多吃高蛋白的食物等。如果都不能改善，可以在正規(guī)醫(yī)院行輔助生殖技術(shù)來幫助懷孕。男性不育癥該如何明確病因現(xiàn)在很多新婚小夫妻都會認(rèn)為婚前檢查或孕前檢查是非常有必要的，這樣可以更好的做到優(yōu)生優(yōu)育，畢竟誰都希望自己獲得健康的寶寶。但是，不少朋友還是被擋在成就“爸業(yè)”的門外，當(dāng)看到報(bào)告時(shí)猶如晴天霹靂，無法接受被剝奪當(dāng)父親的權(quán)力。其實(shí)大可不必過于恐慌，男性不育癥并不是不能治療的疾病，通過精液檢查等相關(guān)檢查明確病因所在，對癥進(jìn)行相應(yīng)的治療，多數(shù)是可以成就“爸業(yè)”的。檢查精液前需注意：禁欲2-7天后進(jìn)行檢測，前幾天開始不要酗酒、不要熬夜、如果近期感冒，這些均影響結(jié)果。手淫取精收集采精杯內(nèi)，不可用避孕套收集精液，因?yàn)楸茉刑卓蓺⒕绊憴z測結(jié)果，而且，標(biāo)本必須在1個(gè)小時(shí)之內(nèi)送檢。精液分析屬于評判男性生育功能比較重要的指標(biāo)之一，通過此項(xiàng)檢查可以初步篩查不育的原因：①精液量：正常量在2-7毫升，精液量太多或太少均影響受孕機(jī)率，多或少都意味著附屬性腺功能異常。②觀察精液的顏色：正常精液的顏色是灰白色，或淡黃色，如果呈黃色說明附屬性腺有炎癥，呈紅棕色或咖啡色，是血精，有可能慢性精囊炎或者慢性前列腺炎，需要進(jìn)一步檢查排除血精原因。③氣味和液化時(shí)間：精液氣味呈腥味，還要觀察凝固和液化狀態(tài)，精液剛射出時(shí)呈黏稠膠凍狀，呈拉絲狀，過10-30分鐘之后液化，呈液體狀，有利于精子游動(dòng)。如果精液高黏稠或不液化或有異味，均說明前列腺有炎癥或功能異常；如果精液呈水樣稀薄，說明精囊腺發(fā)育不良或缺如，以及精囊腺功能異常。④PH值：光看精液這些外觀還不夠的，我們還要觀察精液的pH值，專門使用測pH值得試紙檢測，正常精液的pH值在7.2-7.8之間，過高或過低則說明可能是附屬性腺感染。⑤精子濃度：WHO第五版手冊，精子濃度的參考值下限為15×10^6/ml。如果精子濃度低于正常值，則考慮為少精癥。如果顯微鏡下連一個(gè)精子都觀察不到，叫無精癥，這種患者在男性不育中占5-20%。⑥精子活力：精子的活力即精子的運(yùn)動(dòng)能力，分為a、b、c、d四級：a級：快速前向運(yùn)動(dòng)；b級：慢速或呆滯的前向運(yùn)動(dòng)；c級：非前向運(yùn)動(dòng)；d級：不動(dòng)。精子活動(dòng)率為a＋b＋c級精子百分率總和，WHO5精子總活力的參考值下限是40%，前向運(yùn)動(dòng)精子的參考值下限是32%精子具有前向運(yùn)動(dòng)（a級+b級），當(dāng)活力低于參考值下限時(shí)，考慮為弱精癥；⑦精子形態(tài)學(xué)分析：精子形態(tài)學(xué)檢查的意義是對精子的形態(tài)學(xué)進(jìn)行評估，WHO手冊第五版中正常形態(tài)精子百分率的正常參考系為＞4%，而異常形態(tài)的精子，很難與卵子結(jié)合實(shí)現(xiàn)受孕，所以精子形態(tài)學(xué)的評估可以用來評估可以用于受孕的精子的百分比。精子的形態(tài)會直接影響到精子的受精能力，因此男性如果通過精液檢查發(fā)現(xiàn)體內(nèi)畸形精子所占的比例過高，則可判定為畸形精子癥。所以，還在求子路上的朋友們，可不要再忽視精液常規(guī)報(bào)告中給你的種種提示了，只有根據(jù)提示進(jìn)一步檢查找準(zhǔn)病因，明確治療方案，才可一擊即中成就“爸業(yè)”。如果符合下述情況者，盡快安排起來1、夫妻備孕一年，無避孕措施，但還是遲遲沒有懷孕。2、妻子此前有過流產(chǎn)、胚胎停育等情況。3、男性精液異常，比如顏色、數(shù)量、液化時(shí)間、氣味、密度等。4、存在前列腺炎、精囊炎、睪丸炎、精索靜脈曲張等生殖系統(tǒng)疾病。以上男性建議及時(shí)檢查，為了保證檢查的準(zhǔn)確性，請務(wù)必在排精后的2-7天內(nèi)前往醫(yī)院檢查，如果精液質(zhì)量分析提示異常，也請不用過于悲觀，按世界衛(wèi)生組織要求，建議進(jìn)行三次的精液質(zhì)量分析，一般只要一次是正常的，就算正常。2022年10月08日291
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李廣裕主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 男性學(xué)科 大家好，我是男性科的李醫(yī)生，現(xiàn)在要到解決難題的時(shí)間了，在臨床上很多患者朋友。 不知道***檢查需要注意什么事項(xiàng)，那今天我們再來聊一聊***檢查的有關(guān)注意事項(xiàng)，第一，取液檢查前呢，應(yīng)該進(jìn)入三到七天，第二，采取液的方法，一般有***法。 可以在取經(jīng)數(shù)里面采集，假如在家取經(jīng)的話，需要在半小時(shí)內(nèi)要送達(dá)，并要準(zhǔn)確記錄取出***的時(shí)間，還有進(jìn)入的天數(shù)。第二，假如采取這個(gè)***器取法的話。 我們要避免要中斷這個(gè)取法，因?yàn)檫@個(gè)方法的話會失去經(jīng)驗(yàn)的前一部分。 而這一部分精子濃度是最高的，第二，標(biāo)本存放或者轉(zhuǎn)送溫度應(yīng)該在25度到35度這個(gè)之間，冬季的話，最好是放在衣服口袋里面保溫。 并注意防止停止的這個(gè)倒置，并要在半個(gè)小時(shí)內(nèi)送達(dá)。第三，假如要取前列腺液檢查的話，最好要隔一天以后再去***檢查。 因?yàn)榍傲邢僖悍置诘倪@個(gè)液化分子減少的話，會影響到這個(gè)液化時(shí)間的。第四，標(biāo)本不符合的情況有下面的這個(gè)情況，第一，未收集到所屬的全部經(jīng)驗(yàn)，第二，運(yùn)送的時(shí)間過長。 比如說超過一個(gè)小時(shí)，這樣的話就會嚴(yán)重影響了這個(gè)精子的活動(dòng)率，第三腸***的容器有這個(gè)易漏，第四采取了這個(gè)有殺菌的這個(gè)避孕套裝這個(gè)經(jīng)2022年09月13日173
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 好，這個(gè)問題啊，精子如果碎片指數(shù)30有什么影響，需要怎么治療？其實(shí)拋開你整體的狀態(tài)，單獨(dú)講碎片這個(gè)沒有意義，或者說你想深刻的了解，你可以再回顧我去年兩份的一個(gè)專題講的碎片高。 說明什么？生育到底我們說要怎么去去去看待碎片這個(gè)問題，其實(shí)碎片這個(gè)這個(gè)指標(biāo)我們我最早十幾年前就寫過文章，以前只是針對做試管的時(shí)候，碎片率高會降低試管成功率，為什么？因?yàn)槿绻f我們做二代試管的時(shí)候，我們是人工去挑選精子的，人工挑精子的時(shí)候，有可能就會挑到一個(gè)碎片化的精子，因?yàn)檫@個(gè)碎片化鏡子我們看到他，他體內(nèi)內(nèi)部情況是怎么樣子的。 那如果說是自然受孕的，那你想你有幾億幾千萬的精子，它為什么偏偏就是一個(gè)碎片化的精子跟卵子去結(jié)合呢？這自然界優(yōu)勝劣的選擇，如果真的是上天安排一個(gè)碎片化的精子跟卵子結(jié)合，你絕對控制不住，不是在于你是30%還是50%，你50%你還是有碎片化精子，30%你還是有碎片化金，哪怕是10%，你還是有10%的碎片化精子，誰也不能保證是哪一條精子跟卵子去結(jié)合的，但是為什么就一定是碎片化的精子去結(jié)合呢？你想想看，我們看精子，一個(gè)是看活動(dòng)精子有多少，一個(gè)是看你不活動(dòng)精子有多少，那不活動(dòng)精子，其實(shí)我見過的2022年09月11日165
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?一．男性精液質(zhì)量一直在下降?從我國來看，在我們門診也觀察了五年之間來門診看病的患者情況，發(fā)現(xiàn)這五年期間少精癥、弱精癥、無精癥的比例每年都在增高，也就是說患者的疾病程度越來越重。?從世界衛(wèi)生組織定義的男人精液正常值可以看到，由最早的每毫升六千萬到每毫升兩千萬，到現(xiàn)在的每毫升一千五百萬，也是在下降的。所以男性精液質(zhì)量下降可能是造成男性不育的一個(gè)重要因素。??二．生育前需要做什么檢查？?到了醫(yī)院最主要的是做一個(gè)精液化驗(yàn)。精液化驗(yàn)現(xiàn)在要求標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，可以到一些大的?？漆t(yī)院，按照世界衛(wèi)生組織要求來進(jìn)行精液檢查。?怎么看精液化驗(yàn)單呢？首先看量，第二看顏色，應(yīng)該是無色透明的，如果紅了，那證明有精囊炎，太黃了可能有炎癥等等。第三要測一下PH值，PH值高低也影響精液的情況。還有一些精液的分析，看看精液跑得多快、活動(dòng)精子的數(shù)量、總精子數(shù)量。此外，還要看看精子的形態(tài)，是不是畸形的，包括精漿的升化、果糖多少等等。同時(shí)，醫(yī)生還會給您查一個(gè)血，看看激素水平、內(nèi)分泌情況。另外，還需要查染色體。?在不孕不育當(dāng)中，兩個(gè)人的生育能力是決定能不能要孩子的關(guān)鍵。要想擁有一個(gè)健康的寶寶，丈夫也必須提前了解優(yōu)生優(yōu)育知識，參與小家庭的“造人計(jì)劃”。正常妊娠不僅需要母親提供肥沃的“土壤”，更需要父親“播種”出優(yōu)質(zhì)的種子，它才能“生根發(fā)芽”。如果兩個(gè)人的生殖能力都很弱，比如說男方弱精，女方卵巢不好，有多囊卵巢，這種情況就會比較麻煩。因此，一對夫婦如果有了不孕不育問題，兩個(gè)人都應(yīng)該到醫(yī)院分別查一查。男方相對簡單，即查精液和抽血，所以一般建議男方先檢查，而不要像以前認(rèn)為生孩子都是女方因素。隨著科學(xué)的進(jìn)步，目前認(rèn)為如果男方有少精、弱精和畸精癥等問題，那么25%的女方也會有問題。如果到醫(yī)院查出男方有問題，不要認(rèn)為女方不用查，我們建議雙方共同檢查。?三．男性不育的原因?近年來，男性不育現(xiàn)象呈現(xiàn)上升趨勢，造成男性不育的原因有很多，比如先天性的基因遺傳、后天性的生活習(xí)慣和社會環(huán)境影響等。??今天我們就來總結(jié)一下導(dǎo)致男性不育的原因都有哪些，快來看看你屬于哪一種吧。（一）先天性因素超過2000個(gè)基因參與精子發(fā)生調(diào)節(jié)，超過1000個(gè)基因在男性生殖細(xì)胞中特異性表達(dá)，其中任何一個(gè)基因突變都有可能導(dǎo)致缺陷，從而產(chǎn)生性發(fā)育異常、無精子癥、少/弱/畸形精子癥??病因類1.Y染色體微缺失Y染色體是男性特有的基因，因而在生育方面的功能不言而喻。Y染色體微缺失是導(dǎo)致男性不育的主要遺傳因素，將造成睪丸精子生成障礙。AZF區(qū)缺失AZFc缺失最常見，占65%-70%AZFb和AZFb+c或AZFa+b+c區(qū)域的Y缺失，占25%-30%AZFa區(qū)缺失罕見，占5%??在精子濃度<500萬/ml的不育患者中，強(qiáng)烈建議檢測AZF缺失AZFa或AZFb完全缺失TESE預(yù)后非常差。TESE推薦用于AZFc缺失的男性，成功率高達(dá)約80%?2.?雄激素受體突變男性睪丸發(fā)育和精子產(chǎn)生都需要雄激素和雄激素受體。如果雄激素受體發(fā)生基因突變，那么雄激素因?yàn)槿狈κ荏w而無法發(fā)揮正常功能（即雄激素不敏感綜合征），這也是導(dǎo)致男性不育的一個(gè)重要原因。??3.先天性輸精管缺如先天性輸精管缺如顧名思義就是遺傳而來的輸精管缺陷，分為單側(cè)或雙側(cè)缺如，也是引起男性無精子癥及不育的重要原因。先天性輸精管缺如(CAVD)是梗阻性無精子癥的重要病因之一，占不育男性的1%~2%CAVD分為先天性單側(cè)輸精管缺如(CUAVD)和先天性雙側(cè)輸精管缺如(CBAVD)CBAVD和部分CUAVD被認(rèn)為是囊性纖維化的輕度臨床表現(xiàn)?致病基因CFTR是囊性纖維化的致病基因CFTR變異可解釋68%~80%的CBAVD，以及約46%~67%的CUAVD除CFTR外，ADGRG2基因可解釋約2%的CBAVD病因??4.線粒體基因突變線粒體是精子中唯一的細(xì)胞器,為精子活動(dòng)提供能量[2]。如果線粒體基因突變，精子的活動(dòng)沒有了能量來源，精子活力就會受影響,也會導(dǎo)致精子發(fā)生和精子的鞭毛運(yùn)動(dòng)受損,最終引起精子發(fā)生障礙或弱精子癥。?5.隱睪癥隱睪癥是一種常見的男性先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形,無論是單側(cè)還是雙側(cè)隱睪都會引起男性不育。?6.Klinefelter綜合征（46，XY/47，XXY）?男性不育中最常見的性染色體異常，約占3%-4%的病例高達(dá)50%的患者可恢復(fù)精子，較年輕時(shí)進(jìn)行TESE時(shí)，精子回收率較高如睪酮水平減退，可考慮雄激素替代治療???7.常染色體顯性多囊腎病病基因測意義常染色體顯性遺傳性多囊腎病（ADPKD）的男性患者可出現(xiàn)精囊腺、附睪前列腺部位等生殖道囊腫，引起嚴(yán)重少弱精子癥、死精子癥甚至梗阻性無精子癥，進(jìn)而導(dǎo)致不育?致病基因?PKD1、PKD2和GANAB基因變異可引起ADPKD，分別占比80%~85%，15%~20%和0.3%左右???檢測意義?PKD1基因存在6個(gè)具有極高序列相似性的假基因，需要優(yōu)化NGS捕獲探針和Sanger測序驗(yàn)證引物，以達(dá)到準(zhǔn)確檢出目的由于ADPKD為常染色體顯性遺傳性模式，遺傳概率為50%，建議遺傳咨詢，在生育時(shí)建議采取產(chǎn)前診斷或胚胎植入前基因檢測（PGT），避免疾病遺傳給后代?8.大頭精子癥?接近100%形態(tài)異常的精子，具有低運(yùn)動(dòng)、超大不規(guī)則頭部、中段和頂體異常以及多達(dá)６個(gè)鞭毛，大多數(shù)的配子是多倍體??致病基因AURKC是第一個(gè)也是目前唯一一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的人類大頭精子癥致病基因,參與調(diào)控染色體分離和細(xì)胞質(zhì)分裂，致病變導(dǎo)致減數(shù)分裂失敗和多倍體??9.無頭精子癥精液中的精子30%~100%為頭部缺失、頭部與尾部斷開或連接松散。鞭毛前端有一“極小頭”，看起來像不透明的小點(diǎn)，呈淡粉色、無細(xì)胞核，缺乏精子頭部特征。大部分的尾部可以活動(dòng)，但只有極少數(shù)可以前向運(yùn)動(dòng)????無頭精子癥的精子形態(tài)，白色箭頭顯示缺乏頭部的精子。?致病基因?SUN5、PMFBP1、TSGA10、BRDT、HOOK1、CEP112、SPATC1L、ACTRT1是已知的無頭精子癥致病基因?；蛉毕輰?dǎo)致精子頭部和尾部的結(jié)合在不同位點(diǎn)斷裂，ICSI時(shí)建議選擇頭尾交接精子注射??10.圓頭精子癥?精子頭部呈圓形且伴頂體缺失??致病基因?DPY19L2、PICK1、SPATA16等基因致病變異已證實(shí)會導(dǎo)致人類精子頂體完全缺失和圓頭精子，DPY19L2定位于12q14.2，目前被認(rèn)為是人類圓頭精子癥的主要致病基因??11.特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥?特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（IHH）是由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）合成、分泌或作用障礙，導(dǎo)致垂體分泌促性腺激素減少，進(jìn)而引起性腺功能不足的疾病(臨床根據(jù)患者是否合并嗅覺障礙，將IHH分為兩類:伴有嗅覺受損者的Kallmann綜合征和嗅覺正常的IHH（nIHH）特發(fā)性低促性致病基因能減退癥2.5%的患者可發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的基因變異，即存在寡基因致病模式?IHH可伴發(fā)其他身體異常，如聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)（AN0S1）、牙發(fā)育不全（FGF8/FGFR1）或聽力損失（CHD7）等，應(yīng)在臨床檢查中加以關(guān)注，以降低漏檢率?中國人群IHH患者中常見的基因異常有PR0KR2、CHD7、FGFR1、AN0S1等，推薦優(yōu)先進(jìn)行篩查（二）后天性因素?1.?不良習(xí)慣男性不育癥還與其自身的不良生活習(xí)慣有關(guān)，如吸煙、飲酒、熬夜、肥胖等。有相關(guān)學(xué)者對262例男性不育癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，不良生活習(xí)慣可導(dǎo)致男性精子密度降低、向前運(yùn)動(dòng)能力降低、精子畸形率增高。①吸煙常言道：“吸煙有害健康”，但是仍然有些男性抵制不住“飯后一根煙，賽過活神仙”的誘惑，甚至每天吸煙量達(dá)半包或者一包。殊不知煙草中的有害物質(zhì)被吸入到肺部以后會進(jìn)入到血液循環(huán)，如果長時(shí)間吸入這些有害物質(zhì)，會導(dǎo)致睪丸精子發(fā)育異常，使精子數(shù)量和活動(dòng)能力降低。尼古丁的濃度?≥1mmol/L就會使精子的運(yùn)動(dòng)能力顯著降低,重度吸煙還會造成陰莖動(dòng)脈收縮,影響精子發(fā)生和成熟。如果你的煙齡為2～20年，并且每天吸煙10支以上，那么你要特別注意了，精子形態(tài)異常的百分率將顯著增加。②飲酒飲酒對男性的生殖系統(tǒng)是有毒副作用的，會引起精液細(xì)胞異常、生長精子的功能下降。如果你的酒齡是2～10年，并且每天飲酒量為白酒100g或啤酒1000g以上，這將導(dǎo)致正常形態(tài)精子的百分率顯著降低。飲酒對精子最直接的傷害就是造成精子的頭端破裂、精子尾部的中段膨脹、尾端卷縮[5]，而這些改變都證明精子異常。③熬夜大家都知道熬夜傷身。對女性來講，熬夜對皮膚不好，容易衰老。男性似乎對熬夜無所謂。錯(cuò)！男性若是睡眠不好，會使自己長時(shí)間處于一個(gè)精神亢奮的狀態(tài)，進(jìn)而造成性激素功能下降。④肥胖肥胖不但與糖尿病、心血管疾病、代謝類疾病等相關(guān)，還可直接或間接地對男性生育能力產(chǎn)生影響。首先，肥胖會引起睪酮分泌下降，導(dǎo)致精子的生成受到影響。其次，肥胖會引起代謝綜合征，而代謝綜合征會影響男性性腺功能，導(dǎo)致精子生成障礙。同時(shí)，肥胖還會使男性性功能下降，從而影響生育功能。?⑤久坐不動(dòng)這也是不育的主要因素之一，久坐可使得睪丸和前列腺部位充血，血液循環(huán)不暢，容易引發(fā)前列腺炎。而長期慢性炎癥，可使前列腺液成分發(fā)生變化，前列腺分泌功能受到影響，進(jìn)而影響精液的液化時(shí)間，精子活力下降，可以導(dǎo)致男性不育。⑥老是穿緊身褲過緊的褲子，透氣和散熱功能比較差，可影響陰囊散熱出汗，使陰囊失去自我伸縮的調(diào)整能力，導(dǎo)致陰囊內(nèi)精子出現(xiàn)畸形、壞死、活動(dòng)能力下降等問題；同時(shí)還導(dǎo)致睪丸溫度升高，影響精子產(chǎn)生，最終影響生育。2.職業(yè)因素精子的發(fā)生、發(fā)育、成熟及輸送等過程均需要適宜的內(nèi)外環(huán)境，當(dāng)所從事的職業(yè)長期破壞內(nèi)外環(huán)境，可對男性生育健康造成損害，導(dǎo)致男性生育力下降，甚至不育。睪丸位于陰囊內(nèi)，其溫度低于體溫，人類精子在35.5℃~36.5℃才能正常發(fā)育，如果陰囊長時(shí)間處于高于體溫1℃~2℃的環(huán)境中時(shí)就會引起睪丸內(nèi)微環(huán)境、氧代謝和酶活性等改變，導(dǎo)致生精障礙。如從事導(dǎo)致陰囊溫度升高的職業(yè)，像司機(jī)、廚師、電焊等，均會影響精液質(zhì)量。睪丸是電磁輻射敏感的靶器官，電磁輻射可損傷生精細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，影響細(xì)胞膜的流動(dòng)性和通透性，從而導(dǎo)致精子數(shù)目減少、活動(dòng)力降低。??3.生殖系統(tǒng)因素：（1）精索靜脈曲張：是引起男性生育能力低下的常見原因,發(fā)生率左側(cè)高于右側(cè)。由于局部血流阻滯,溫度升高和有毒物質(zhì)積聚,影響精子生產(chǎn)與成熟,引起生精障礙、精子活動(dòng)力低下、少精等。（2）隱睪癥：雙側(cè)隱睪的患者可出現(xiàn)無精子癥，并且隱睪發(fā)生惡變的機(jī)率較高,須及早手術(shù)處理。（3）輸精管梗阻、睪丸腫瘤、手術(shù)損傷等因素引發(fā)的不育。（4）生殖道感染：生殖道感染是男性不育的一個(gè)經(jīng)典原因，任何與精液的生成或運(yùn)輸有關(guān)的器官和部位發(fā)生感染時(shí),精液都會被污染。例如細(xì)菌感染會引起男性的前列腺炎、精囊炎、尿道炎；病毒感染如腮腺炎病毒會造成腮腺炎后的睪丸炎,如果是青春期后發(fā)生腮腺炎，最嚴(yán)重的后果是導(dǎo)致睪丸萎縮和不育；支原體及衣原體感染如解脲支原體、沙眼衣原體，常引起前列腺炎、尿道炎、附睪炎，干擾或損害精子的生成。?4.環(huán)境為不育溫床隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和工業(yè)化的發(fā)展，人類生存環(huán)境不斷受到破壞，環(huán)境污染嚴(yán)重影響了人類的生育安全。重金屬是指密度>4.5g/cm3的金屬，在食品和生活飲用水中常見；重金屬可對男性生殖系統(tǒng)產(chǎn)生毒害作用，使睪丸組織受到劑量—效應(yīng)關(guān)系樣損害，影響精子的生成與輸送，進(jìn)而影響受精率和繁殖率。5.年齡因素：隨著年齡的增加，男性精子的質(zhì)量有下降的趨勢，包括精子基因DNA鏈容易斷裂、突變和非整倍體的機(jī)率增多，其活動(dòng)能力和受孕率也隨之下降;男性40歲以后，其妻子懷孕的流產(chǎn)率、出生缺陷、子代的常染色體疾病及胎兒死亡率均有所增高等。6.藥物因素：一些藥物也會導(dǎo)致男性不育。因此，人們平時(shí)服用藥物時(shí)要加以注意。常見的有西咪替丁、柳氮磺吡啶、雷公藤、螺內(nèi)酯、呋喃妥因、尼立達(dá)唑、秋水仙素、各種激素類藥物和癌癥化學(xué)治療藥物如某些烷基化合物，常能導(dǎo)致暫時(shí)或永久的對精子生成的損害。7.心理因素：夫妻一旦發(fā)現(xiàn)不育情況，千萬不要互相埋怨。因?yàn)榍榫w不穩(wěn)定可能造成性功能障礙導(dǎo)致不育。這時(shí)最應(yīng)該做的是調(diào)整心態(tài)，消除緊張和焦慮情緒。并且及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。平時(shí)要放松心情，提高性生活質(zhì)量，平時(shí)不要縱欲，也不宜有意克制性生活，切忌求子心切而把性生活過分依托于女方排卵日當(dāng)天。2022年09月10日415
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?最近一位患者問到精子少直接做試管嬰兒就好了為什么醫(yī)生建議做基因檢測檢查Y染色體呢？??對于這個(gè)問題，首先醫(yī)生肯定是為患者著想，不僅是要能懷孕，更重要的是要生育健康的孩子，那么什么情況下會建議患者做基因檢測呢？我們來好好捋一下：??一．男性不育?男性不育是由多種因素（男性精子形成、發(fā)育、成熟障礙或精子輸出受阻）導(dǎo)致的，育齡夫婦有正常性生活，且未采用任何避孕措施，婚后1年不能受孕的男性因素的總稱。??根據(jù)中國人口協(xié)會、國家衛(wèi)健委發(fā)布的《中國不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告》顯示數(shù)據(jù)，我國不孕不育患者超過5000萬，發(fā)病率持續(xù)上升，整體不孕不育率上漲到16.4%，這意味著每6-8對夫婦中就有1對面臨著不孕不育的問題。男性因素占50%。大多數(shù)患者無法獲得明確的病因診斷。??二．遺傳因素與男性不育?在這些男性不育患者之中，約有30%的患者由遺傳學(xué)因素導(dǎo)致。基因變異占比20%左右，染色體異?；蚧蜃儺悓?dǎo)致的非梗阻性無精子癥可高達(dá)25%。主要可表現(xiàn)為少精子癥、無精子癥、重度弱精癥、精子畸形率高、精子無運(yùn)動(dòng)能力等。遺傳問題還可導(dǎo)致男性第二性征發(fā)育異常、睪丸體積偏小或隱睪、女方反復(fù)流產(chǎn)、ICSI（第二代“試管嬰兒”卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)）治療失敗等問題。???超過2000個(gè)基因參與精子發(fā)生調(diào)節(jié)，超過1000個(gè)基因在男性生殖細(xì)胞中特異性表達(dá)，其中任何一個(gè)基因突變都有可能導(dǎo)致缺陷，從而產(chǎn)生性發(fā)育異常、無精子癥、少/弱/畸形精子癥。??病因遺傳學(xué)因素導(dǎo)致的男性不育會存在用藥治療無效的情況。如果這部分患者沒有通過遺傳學(xué)檢查明確診斷，可能會繼續(xù)嘗試性用藥或盲目手術(shù)治療，從而延誤病情、增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。??三．什么是基因檢測？基因是“生命天書”，決定著人的生老病死，是健康、靚麗、長壽之因，是生命的操縱者和調(diào)控者。?人體發(fā)育可以比喻成“蓋樓房”，基因則是一本藍(lán)圖，而蛋白質(zhì)、糖、微量元素等等則是磚瓦、水泥、鋼筋?；虺霈F(xiàn)變異，是藍(lán)圖出現(xiàn)錯(cuò)誤，屬于“先天”問題。而“施工過程”出現(xiàn)的問題則屬于后天問題。?人類基因受之于父母，與生俱來，通過指揮蛋白質(zhì)的合成來控制我們的生物性狀。基因檢測是通過血液、其他體液或細(xì)胞對DNA進(jìn)行檢測的技術(shù)。?四．什么是“生育基因檢測”不孕不育可以是“藍(lán)圖”問題，也可以是“施工”問題。例如，遺傳物質(zhì)產(chǎn)生改變，屬于先天問題；而抽煙、喝酒、接觸污染等環(huán)境問題屬于后天問題。對于后天問題，相對來說容易治療；而對于先天問題，目前較難治療，大多只能通過輔助生殖技術(shù)完成生育。不孕不育已證明和特定的基因有關(guān)系，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)超過100個(gè)基因和男性不育相關(guān)?；驒z測可以檢查與生育功能有關(guān)的基因是否發(fā)生了“突變”。??五．測了有什么用？1.輔助醫(yī)生完成確診一旦完成確診，則可減少嘗試性治療，例如一些藥物的使用。由于精子產(chǎn)生周期為74天左右，患者必須進(jìn)行長達(dá)2個(gè)半月的藥物治療，才可以知道是否有效果。如患者是由于遺傳問題導(dǎo)致的精子發(fā)生障礙（如Y微缺失、減數(shù)分裂停滯相關(guān)基因變異）或精子畸形（如頭部或尾部畸形），通過藥物治療是不可能起到相應(yīng)作用的。在這種情況下，可以依據(jù)確診結(jié)果，建議患者不要繼續(xù)用藥治療，而采取試管嬰兒方案。另外，在某些特定的情況下，遺傳學(xué)診斷可能會對治療策略產(chǎn)生影響。在性發(fā)育異常（例如睪丸體積偏小、男性化不足、青春期發(fā)育遲緩）的患者中，有時(shí)會使用激素治療。然而，同樣是核型46，XY患者，可能存在多種臨床表現(xiàn)非常類似的診斷，如雄激素不敏感，5α-還原酶缺乏綜合征，睪丸間質(zhì)細(xì)胞發(fā)育不良等。通過基因檢測明確診斷后，治療方案的制定會更有針對性，預(yù)后更加明確。最后，明確病因可以減少患者疑慮，減少輾轉(zhuǎn)求診的情況。?2.指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)生優(yōu)育指致病遺傳變異在父親發(fā)現(xiàn)后，在子代中進(jìn)行遺傳阻斷。如果相關(guān)致病基因變異被發(fā)現(xiàn)，需要進(jìn)行遺傳咨詢，判斷后代會出現(xiàn)同樣疾病的概率。如有必要，則需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷，或胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）。另外，如果變異是來自父親或母親遺傳，則應(yīng)該注意家族成員的不孕不育問題，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，避免出現(xiàn)生育力降低的情況。??六．對于男性因素不育的男性，建議進(jìn)行哪些基因檢查？說到這個(gè)問題，一直是陳主任心頭之痛啊......對于無精子癥、嚴(yán)重少精子癥或者特殊精液狀態(tài)的患者，陳主任通常會要求患者進(jìn)行詳細(xì)的基因檢測分析?；颊呗牭健盎驒z測”四個(gè)字之后的第一反應(yīng)就是——?陳主任，這個(gè)染色體我們做過的！?染色體三個(gè)字，基因檢測四個(gè)字，為什么非要混為一談?。∷躁愔魅我恢睍嬲]患者及其家屬，請不要用你對疾病的認(rèn)知，來衡量醫(yī)生對疾病的專業(yè)度！?篩查核型異常、CFTR基因、Y染色體微缺失已成為男科臨床實(shí)踐中的常見操作，在過去的經(jīng)驗(yàn)中幫助解釋了約10%的不育病例通過基因捕獲測序或全外顯子組測序檢測有助于提高40%-60%的診斷率??三種最常見的基因測試是：?1,核型（也稱為染色體分析）：該測試檢查染色體的數(shù)量和``設(shè)置''，并可以檢測一個(gè)人是否缺失或擁有整個(gè)染色體的額外副本，或很大一部分遺傳密碼。染色體異常發(fā)生率為5.8%，是導(dǎo)致性發(fā)育異常的最主要原因Klinefelter綜合征（46，XY/47，XXY）?男性不育中最常見的性染色體異常，約占3%-4%的病例高達(dá)50%的患者可恢復(fù)精子，較年輕時(shí)進(jìn)行TESE時(shí)，精子回收率較高；如睪酮水平減退，可考慮雄激素替代治療????無精子癥或少精子癥男性(精子<1000萬/mL)，及有復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)、畸形或智力低下的家族史患者均應(yīng)進(jìn)行核型分析?2,Y染色體微缺失測試：這可確定Y染色體部分是否缺少正常精子生產(chǎn)所必需的遺傳信息。男性無精子癥和少精子癥患者約10-15%存在Y染色體微缺失AZF區(qū)缺失AZFc缺失最常見，占65%-70%AZFb和AZFb+c或AZFa+b+c區(qū)域的Y缺失，占25%-30%AZFa區(qū)缺失罕見，占5%??在精子濃度<500萬/ml的不育患者中，強(qiáng)烈建議檢測AZF缺失AZFa或AZFb完全缺失TESE預(yù)后非常差。TESE推薦用于AZFc缺失的男性，成功率高達(dá)約80%?3,囊性纖維化（CF）基因測試：囊性纖維化是一種遺傳（遺傳）疾病，主要影響肺部。最近的研究發(fā)現(xiàn)囊性纖維化的“變異”形式僅影響男性生育力。囊性纖維化基因測試旨在尋找可導(dǎo)致男性不育的囊性纖維化基因中的拼寫錯(cuò)誤（突變）。????基因測試的結(jié)果可以幫助您的生育專家了解在睪丸中找到精子的可能性?；蚣膊？频尼t(yī)療保健提供者還可以向人們提供他們的基因檢測結(jié)果，并建議他們是否可能將遺傳異常傳給未來的孩子。?七．測哪些基因？對哪些基因進(jìn)行檢測，需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來判斷。臨床表現(xiàn)可大致分為性發(fā)育異常（如睪丸體積偏小、男性化不足等）、無精子癥、少/弱/畸形精子癥三類，每一類中均可進(jìn)一步細(xì)分。需要根據(jù)不同的表型類別，初步判斷臨床表現(xiàn)和哪些基因相關(guān)，從而選擇這些基因進(jìn)行測序。???1.梗阻性無精子癥:先天性輸精管缺如先天性輸精管缺如(CAVD)是梗阻性無精子癥的重要病因之一，占不育男性的1%~2%CAVD分為先天性單側(cè)輸精管缺如(CUAVD)和先天性雙側(cè)輸精管缺如(CBAVD)CBAVD和部分CUAVD被認(rèn)為是囊性纖維化的輕度臨床表現(xiàn)??致病基因CFTR（囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子）是囊性纖維化的致病基因CFTR變異可解釋68%~80%的CBAVD，以及約46%~67%的CUAVD除CFTR外，ADGRG2基因可解釋約2%的CBAVD病因?檢測意義CBAVD患者和不存在腎臟異常的CUAVD患者應(yīng)篩查CFTR基因，如存在變異，應(yīng)繼續(xù)篩查配偶CFTR基因，以判斷后代患囊性纖維化風(fēng)險(xiǎn)中國CAVD患者人群不存在高頻率熱點(diǎn)變異（如F508del），推薦直接篩查CFTR基因全部編碼區(qū)和IVS9-5T推薦同時(shí)篩查ADGRG2基因，如存在變異，患者男性后代無遺傳風(fēng)險(xiǎn)，女性后代為變異攜帶者?中國CAVD患者人群推薦直接篩查CFTR基因全部編碼區(qū)和IVS9-5T?使用Sanger測序的家族分離分析證實(shí)，患者的這兩個(gè)變異處于復(fù)合雜合狀態(tài)（圖1）。對于T插入，患者和父親為雜合變異，母親為野生型（圖2a）.對于兩條染色體的IVS9-(TG)m(T)n等位基因，患者為TG11-7T/TG13-5T，父親為TG11-7T/TG12-7T，母親為TG12-7T/TG13-5T（圖2b）。因此，患者遺傳了父親的T插入和母親的TG13-5T。此外，先證者的兒子攜帶一個(gè)雜合的T插入，并且在每條染色體上都有TG11-7T/TG12-7T?單基因致病變異2.梗阻性無精子癥:常染色體顯性多囊腎病病基因測意義常染色體顯性遺傳性多囊腎?。ˋDPKD）的男性患者可出現(xiàn)精囊腺、附睪前列腺部位等生殖道囊腫，引起嚴(yán)重少弱精子癥、死精子癥甚至梗阻性無精子癥，進(jìn)而導(dǎo)致不育?致病基因?PKD1、PKD2和GANAB基因變異可引起ADPKD，分別占比80%~85%，15%~20%和0.3%左右???檢測意義?PKD1基因存在6個(gè)具有極高序列相似性的假基因，需要優(yōu)化NGS捕獲探針和Sanger測序驗(yàn)證引物，以達(dá)到準(zhǔn)確檢出目的由于ADPKD為常染色體顯性遺傳性模式，遺傳概率為50%，建議遺傳咨詢，在生育時(shí)建議采取產(chǎn)前診斷或胚胎植入前基因檢測（PGT），避免疾病遺傳給后代??3.單基因致病變異NOA和重度少精子癥的致病基因主要與精子發(fā)生相關(guān)，睪丸病理學(xué)表型可從MA至SCOS?致病基因包括且不局限于：精原細(xì)胞增殖及分化（例如：NANOS1、SOHLH1)聯(lián)會復(fù)合體形成（例如：SYCE1、SYCP2、SYCP3、TEX11、ME1OB)同源重組修復(fù)（例如：TEX15、FANCM)細(xì)胞間橋形成（TEX14）其中，TEX11變異可解釋約2%的NOA病因，其他基因所占比例尚不明確?檢測意義上述基因變異導(dǎo)致的NOA患者，臨床上通過手術(shù)獲得精子的成功率較低，推薦對NOA患者在手術(shù)取精前，使用NGS對無精子癥相關(guān)致病基因進(jìn)行檢測?4.精子尾部畸形主要分為MMAF與原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙（PCD）兩類MMAF主要表現(xiàn)為精子尾部形態(tài)異常。由于精子尾部畸形影響精子運(yùn)動(dòng)能力，從而導(dǎo)致MMAF患者往往還伴發(fā)嚴(yán)重的弱精子癥PCD主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的慢性呼吸系統(tǒng)炎癥(支氣管擴(kuò)張和鼻竇炎)，如果合并胚胎節(jié)纖毛運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的內(nèi)臟轉(zhuǎn)位則稱為Klinefelter綜合征?致病基因BenKhelif等首次提出MMAF概念并報(bào)道了第一個(gè)致病基因DNAH1。截止目前，共報(bào)道了超過20個(gè)致病基因，可以解釋大約60%的MMAF病例，PCD與MMAF致病基因有所重疊，例如CCDC39基因除了導(dǎo)致PCD之外，同時(shí)也被證實(shí)與MMAF表型有關(guān)左右?檢測意義遺傳原因?qū)е碌腗MAF不建議藥物治療，使用ICSI可有效幫助患者實(shí)現(xiàn)生育，因此需要通NGS進(jìn)行MMAF相關(guān)基因檢測?6.精子頭部畸形:大頭精子癥接近100%形態(tài)異常的精子，具有低運(yùn)動(dòng)、超大不規(guī)則頭部、中段和頂體異常以及多達(dá)６個(gè)鞭毛，大多數(shù)的配子是多倍體??致病基因AURKC是第一個(gè)也是目前唯一一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的人類大頭精子癥致病基因,參與調(diào)控染色體分離和細(xì)胞質(zhì)分裂，致病變導(dǎo)致減數(shù)分裂失敗和多倍體??檢測意義通過基因檢測明確為AURKC基因變異的大頭多尾精子癥患者，由于精子染色體大多呈非整倍體，輔助生殖技術(shù)治療預(yù)后較差??7.精子頭部畸形:無頭精子癥精液中的精子30%~100%為頭部缺失、頭部與尾部斷開或連接松散。鞭毛前端有一“極小頭”，看起來像不透明的小點(diǎn)，呈淡粉色、無細(xì)胞核，缺乏精子頭部特征。大部分的尾部可以活動(dòng)，但只有極少數(shù)可以前向運(yùn)動(dòng)???致病基因?SUN5、PMFBP1、TSGA10、BRDT、HOOK1、CEP112、SPATC1L、ACTRT1是已知的無頭精子癥致病基因。基因缺陷導(dǎo)致精子頭部和尾部的結(jié)合在不同位點(diǎn)斷裂，ICSI時(shí)建議選擇頭尾交接精子注射??檢測意義?無頭精子癥患者幾乎無法完成自然生育，ICSI是此類患者獲得后代有效的方法?8.精子頭部畸形:圓頭精子癥?精子頭部呈圓形且伴頂體缺失??致病基因?DPY19L2、PICK1、SPATA16等基因致病變異已證實(shí)會導(dǎo)致人類精子頂體完全缺失和圓頭精子，DPY19L2定位于12q14.2，目前被認(rèn)為是人類圓頭精子癥的主要致病基因?檢測意義明確由于基因變異導(dǎo)致的圓頭精子癥患者，其生育后代的唯一途徑為ICSI，一般需結(jié)合卵母細(xì)胞激活完成受精??9.特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥?特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（IHH）是由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）合成、分泌或作用障礙，導(dǎo)致垂體分泌促性腺激素減少，進(jìn)而引起性腺功能不足的疾病(臨床根據(jù)患者是否合并嗅覺障礙，將IHH分為兩類:伴有嗅覺受損者的Kallmann綜合征和嗅覺正常的IHH（nIHH）特發(fā)性低促性致病基因能減退癥2.5%的患者可發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的基因變異，即存在寡基因致病模式?IHH可伴發(fā)其他身體異常，如聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)（AN0S1）、牙發(fā)育不全（FGF8/FGFR1）或聽力損失（CHD7）等，應(yīng)在臨床檢查中加以關(guān)注，以降低漏檢率?中國人群IHH患者中常見的基因異常有PR0KR2、CHD7、FGFR1、AN0S1等，推薦優(yōu)先進(jìn)行篩查?檢測意義IHH致病基因遺傳模式各有不同，例如AN0S1基因?yàn)閄染色體隱性遺傳，而FGFR1和PR0KR2為常染色體顯性遺傳?需注意的是，部分常染色體顯性遺傳的IHH基因存在外顯率不全，即使變異遺傳給后代，也可能不發(fā)病或癥狀較輕微，在遺傳咨詢時(shí)需加以說明?基因檢測結(jié)果可能用于提示IHH治療，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療中心進(jìn)行相關(guān)研究推薦使用NGS對IHH致病基因進(jìn)行檢測?八．誰應(yīng)該進(jìn)行男性因素不育的基因檢測？??“男性因素不育”是男性中任何病癥的名稱，可能是夫妻無法生育的原因。在尋求治療不育癥的所有夫婦中，有一半是男性因素。??大量夫妻有男性不育癥。不幸的是，實(shí)際發(fā)現(xiàn)男性因素不育的遺傳原因的總體機(jī)會非常低。但是，某些條件可能會增加這些機(jī)會。如果您患有以下一種或多種情況，您的生育專家可能會建議您進(jìn)行基因檢測：◆不明原因的男性不育癥患者、女性不孕癥患者；精子數(shù)量極少，或精液中沒有精子◆無明確原因發(fā)生死胎、自然流產(chǎn)或胎停育的女性；◆有不良孕產(chǎn)史的女性，如習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等；◆試管嬰兒嘗試失敗的人群；◆男性不育患者選擇單精子卵胞漿內(nèi)注射（ICSI）或體外受精（IVF）生育子代前。?九．男性不育：治療前景?當(dāng)一對有男性原因不育的遺傳原因的夫婦想要生育時(shí)，會發(fā)生什么？?當(dāng)男人有不育的遺傳原因時(shí)，一些夫婦會決定不使用男人的精子來懷孕。這些夫婦可以選擇使用供體精子，收養(yǎng)或撫養(yǎng)的一種稱為宮內(nèi)授精的程序。有些夫婦會選擇沒有孩子。?當(dāng)發(fā)現(xiàn)具有遺傳原因的不育癥男性的精子時(shí)，精子的數(shù)量通常很少。在許多情況下，這些精子可通過稱為胞漿內(nèi)精子注射（ICSI）的技術(shù)在實(shí)驗(yàn)室中用于使婦女的卵受精。?查找精子的技術(shù)稱為“精子檢索”。以下是最適合男性不育遺傳原因的選擇：?克氏綜合征：大多數(shù)患有克氏綜合征的男人不會有精子射精。但是，有可能使用稱為顯微外科睪丸精子提?。∕TESE）的技術(shù)在睪丸中找到精子。在某些情況下，激素藥物可能會增加MTESE期間發(fā)現(xiàn)精子的機(jī)會。?Y染色體微缺失：Y染色體微缺失的男性在睪丸中發(fā)現(xiàn)精子的機(jī)會取決于Y染色體缺失的部分。如果您的生育醫(yī)生認(rèn)為在睪丸中有發(fā)現(xiàn)精子的機(jī)會，他或她可能會建議進(jìn)行MTESE手術(shù)。?囊性纖維化基因突變：由于CF基因突變似乎不會影響精子的產(chǎn)生，因此大多數(shù)患有這種情況的男性都會正常地精子。在許多情況下，可以使用一種稱為經(jīng)皮附睪抽吸術(shù)（PESA）的技術(shù)來恢復(fù)精子。?十.檢測的局限性有哪些？1.陰性報(bào)告完成基因檢測后，有一定幾率會拿到一份“陰性報(bào)告”。它說明本次所檢測的基因中，沒有可能導(dǎo)致疾病的變異。可能有以下原因：不育問題不是由遺傳問題所導(dǎo)致（概率最大）不育問題仍然存在遺傳原因，但不在檢測范圍內(nèi)（概率低）遺傳問題在檢測范圍內(nèi)，但由于檢測方法限制，無法檢出（概率極低）?雖然男性不育相關(guān)新基因仍在不斷報(bào)道（也就是說沒有進(jìn)入臨床檢測），但它們都是較為罕見的基因（常見的早就被發(fā)現(xiàn)了）。所以，可以認(rèn)為受檢者不育問題大概率不是由于遺傳變異導(dǎo)致的。?2.檢出臨床意義不明的變異在這種情況下，雖然報(bào)告為“陰性”，但在附表中羅列了“臨床意義不明”的變異。這是由于致病證據(jù)不足，導(dǎo)致變異位點(diǎn)無法分類，可能致病，也可能是良性。這時(shí)需要配合遺傳咨詢門診，進(jìn)一步收集臨床證據(jù)（例如更詳細(xì)的臨床表現(xiàn)、家族遺傳情況等），將臨床意義不明劃為致病或良性。?3.常見Q&A關(guān)于檢測的價(jià)格問題男性不育基因檢測項(xiàng)目使用第二代高通量測序技術(shù)，可同時(shí)對上百個(gè)不育相關(guān)基因進(jìn)行測序。相對于PCR技術(shù)（如Y染色體微缺失檢測）或第一代測序技術(shù)（單個(gè)基因篩查等），高通量測序技術(shù)檢測覆蓋面大，漏檢率更低。目前，基于PCR、一代測序的價(jià)格為數(shù)百元，而基于高通量測序技術(shù)的價(jià)格為數(shù)千元以上。該技術(shù)目前已在無創(chuàng)產(chǎn)前篩查、腫瘤伴隨診斷、遺傳病診斷等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，國家已出臺多項(xiàng)政策法規(guī)支持該技術(shù)在臨床中的開展。?關(guān)于檢測周期不同于PCR、一代測序方法，高通量測序檢測需要完成以下步驟，共需10個(gè)工作日（樣本質(zhì)檢合格起算）：DNA抽提和質(zhì)檢（約2個(gè)工作日）DNA測序文庫構(gòu)建（約3?個(gè)工作日）DNA測序（約1個(gè)工作日）生物信息學(xué)分析（約2個(gè)工作日）遺傳學(xué)分析和出具報(bào)告（1個(gè)工作日）報(bào)告復(fù)核（1個(gè)工作日）????2022年09月10日1229
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張修舉主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 男科 回答哈，嗯。 嗯，這個(gè)問題呢，我來回答一下哈，就是說，嗯，咱們這個(gè)這個(gè)患者的問題分兩部分，一個(gè)是少弱精，一個(gè)是支原體感染，這兩個(gè)分復(fù)查的時(shí)間是不一樣的，少弱精呢，這個(gè)是吃一個(gè)月復(fù)查一次精子質(zhì)量，然后減掉支原體感染，這個(gè)呢，你吃上半個(gè)月的阿奇霉素之后，一般我們般阿奇霉素不用吃那么長時(shí)間，就一周應(yīng)該差不多了，這個(gè)因人而異哈，也就你吃了兩周也是可以的，吃完兩周之后一定要停兩周，然后再去復(fù)查這個(gè)，呃，這個(gè)支原體，因?yàn)槟愠酝晁幹篑R上去查，有可能是陰性，這個(gè)有可陰性，有可能是假陰性。 就是把它停上兩周，讓他這個(gè)抗生素完全從身體里面代謝出去之后，你再去查啊，好吧，嗯。 行，暫時(shí)沒有別的問題了，好吧，嗯，這個(gè)是。2022年08月29日140
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