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王榮祥主管檢驗師 上海市東方醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 特發(fā)性高促小患者，經(jīng)歷了藥物治療失敗，顯微取精失敗。半年后嘗試一次“拉條”檢查，應(yīng)用單精子冷凍技術(shù)冷凍精子30條，應(yīng)用Strawtop稀少精子冷凍技術(shù)冷凍精子1管。從“能檢查出精子”，到“能冷凍好精子”，到“解凍后能最大程度保留胚胎的發(fā)育潛能”，三項關(guān)鍵技術(shù)——“拉條”檢查技術(shù)、CryoPiece單精子冷凍技術(shù)、Strawtop稀少精子冷凍技術(shù)——缺一不可。借這個病例提醒患者就診時切忌自己想當(dāng)然的做決定，否則容易掉入自我理解的誤區(qū)：1、都已經(jīng)應(yīng)用“拉條”檢查技術(shù)找精子了，那么自懷的概率微乎其微。2、抓住有精子的窗口期，盡可能在短時間內(nèi)通過多次冷凍，積攢夠做二代試管所需要的精子數(shù)量，不要盲目樂觀，認(rèn)為精子數(shù)量一定越來越多。3、“拉條”檢查冷凍上精子后，也不要擅自停藥（如果沒有用藥則維持不用藥策略），直到取卵日用新鮮精子授精后冷凍好足夠的可移植胚胎。4、胚胎實驗室二代授精時優(yōu)先使用新鮮精子。雖然單精子冷凍解凍精子的胚胎發(fā)育潛能和新鮮精子并無統(tǒng)計學(xué)差異，但是大數(shù)據(jù)是大數(shù)據(jù)，落在每個人頭上我們要保的就是確定性。我們是反復(fù)強調(diào)把最好的精子留在取卵日，但是精子本身也有發(fā)育周期，這很難控制。02月08日
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馬黔紅主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 的是，呃，精子碎片率32可以做呃試管啊，怎么樣解決精子碎片率高的問題，這是個男性問題哈，我們精子碎片率呢，DNA碎片率分幾等，第一個就是小于15%，第二個就是15~30，那15~30呢，是可以臨床中間是可以接受的一個一個碎片率狀態(tài)，但是大于30以上呢，我們叫高碎片率的，這個高碎片率首先要問問嗯，男方有沒有什么不良生活習(xí)慣，比如說有抽煙喝酒，然后還有就是熬夜的習(xí)慣，或者有些患者呢，正在接觸一些啊一些那個有治病劑量的一些藥物，比如說一些糖尿病的病人，他有有些藥物他也可能會影響，他有沒有一些基礎(chǔ)疾病會影響，那么如果有影響呢，你可能只有啊，只有接受這么高的一個精子碎片率哈，因為他的基礎(chǔ)疾病改善不了，你的這個精子碎病性精子碎變率可能就改善不了，還有一些高齡的男性，大于45歲以上的男性，他的。 生育能力下降，可能也跟這個精子隨變率有關(guān)系，那么如果這個精子變率反復(fù)很高，也是同樣的，他可以用一點點呃左旋肉體，然后還可以用一點輔酶科石啊，D型呃，還有一些那個維生素E啊等等抗氧化的物質(zhì)來也跟男女性的同樣的類似的治療方法來使用，如果反反復(fù)復(fù)的呃DNA碎片率高，可以來考慮做試管，那么在做試管階段呢，我們可2024年07月07日25
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 呃，激情率90%是有9啊，吃藥提不上去，這個確實是存在這種可能性的，我們在我的門診當(dāng)中也有不少患者有這樣的一個情況，因為我們前面也說到畸形它主要還是呃，一個睪丸神經(jīng)功能比較差的一個狀態(tài)，呃，當(dāng)然我們所謂的光鏡下精子的畸形，它往往只是一個輪廓，我們只是看它的一個輪廓，因為是染色之后去看精子的一個外形啊，所以叫形態(tài)學(xué)分析，看它的一個外形，而不是看內(nèi)在。 那么甚至于有些它外在輪廓是正常的，它內(nèi)在的精子的核線粒體存在問題也是有很多的，我前面在做呃匯報PPT的時候就著重在講這個東西，那么碰到這種情況，我們其實要細(xì)分是頭部畸形還是尾部畸形，如果尾部畸形很高啊，很有可能是精子的。 我們怎么說呢，叫尾部結(jié)構(gòu)異常，就是它里邊的，呃，里邊的叫9+2的一個結(jié)構(gòu)的一個異常，就是相當(dāng)于是人是癱瘓。 呃，我這個人看上去有手有腳有腿啊都好的，但是我是癱瘓的人，我下面這個腿啊是神經(jīng)是沒有失調(diào)的，不能動的，那這種情況往往父母今天結(jié)婚導(dǎo)致的這個基因異常導(dǎo)致的這種情況。 那另外呢，如果說是頭部畸形為主呢，就是一個神經(jīng)功能障礙的一個表現(xiàn)，這個精子啊，先是有頭，它是一個精子細(xì)胞，逐步逐步長出尾巴，逐步逐步尾巴成2024年06月10日19
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李宇飛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 整形外科 未婚吃非納會影響以后生育嗎？網(wǎng)上有發(fā)言問，我自己還年輕20多歲，未婚，但是呢，因為遺傳性的脂溢性脫發(fā)，每天吃非那雄胺，他們呢，如果現(xiàn)在持續(xù)這樣吃，會不會結(jié)婚之后影響以后的生育，影響婚后的備孕？其實呢不然，一般來說的話，非那雄胺呢，還是比較安全的一類藥，在備孕期間內(nèi)，有少數(shù)的這個學(xué)者認(rèn)為備孕半年以內(nèi)可以暫停非納雄丸或者減量，有很多的學(xué)者呢，不認(rèn)為非納雄丸會影響到備孕，所以呢，如果說未婚年輕的時候是非納預(yù)防AJ脫發(fā)，其實是非常安全的，所以呢，大可不必?fù)?dān)心，年輕的脫發(fā)患者口服非納雄胺是相對比較安全的，不會影響到婚后的生育。2024年06月06日47
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 畸形精子癥是指正常形態(tài)精子百分率低于4%。弱精子癥與少精子癥或畸形精子癥多同時存在，合稱少弱精子癥或弱畸精子癥或少弱畸精子癥（OAT）。大數(shù)據(jù)分析：由于人精子形態(tài)學(xué)評估存在一定的困難，缺乏完全統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，目前仍缺乏我國男性人群畸形精子癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。弱精子癥患者的不育風(fēng)險較精液參數(shù)正常者增加2~3倍；少弱精子癥患者的不育風(fēng)險較精液參數(shù)正常者增加5~7倍；少弱畸精子癥最高，約增加16倍。一、畸形精子癥病因篩查及治療選擇根據(jù)病史、體檢、實驗室檢查及必要的遺傳學(xué)篩查，根據(jù)病因如精索靜脈曲張、生殖道感染、環(huán)境污染物、遺傳因素、其他因素：1.1精索靜脈曲張相關(guān)畸形精子癥精索靜脈曲張（varicocele，VC）在人群中的發(fā)病率為15%~20%，可導(dǎo)致睪丸內(nèi)活性氧增高，進而誘發(fā)精子的細(xì)胞核DNA損傷，破壞精子細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致精子活力降低與形態(tài)異常。另外，VC還可直接導(dǎo)致精子細(xì)胞凋亡，引起精子濃度下降，導(dǎo)致少弱畸精子癥。1.1.1一般治療：可以在一定程度上改善精子質(zhì)量，包括戒煙酒、控制體質(zhì)量、適度鍛煉等。1.1.2七葉皂苷類藥物七葉皂苷類植物藥，具有降低血管通透性，抑制血清中溶酶體活性，穩(wěn)定溶酶體膜；增加靜脈回流、緩解靜脈淤血癥狀：抑制蛋白酶，恢復(fù)靜脈，增加血管彈性及收縮力。推薦用法：邁之靈，1g，2次/天，口服。1.1.3抗氧化治療氧化應(yīng)激是導(dǎo)致精子畸形的重要原因，主要是由于活性氧可造成精子細(xì)胞膜不穩(wěn)定、損壞所致。口服抗氧化劑可以恢復(fù)生殖道中精子發(fā)生所必需的重要微量元素鋅和硒等，可以增加精漿清除活性氧的能力，緩解活性氧損傷。1.1.4手術(shù)治療：精索靜脈曲張顯微鏡下結(jié)扎術(shù)適應(yīng)證：①臨床型VC伴弱精子癥或少弱精子癥的不育男性，治療后能提高其自然妊娠率；②臨床型VC伴弱精子癥及精子DFI增高或ART失敗，包括反復(fù)妊娠丟失、胚胎著床失敗患者；③臨床型VC，如暫無生育要求，但精液參數(shù)異常，或患側(cè)睪丸萎縮（相較于對側(cè)絕對值縮小超過2mL，或者相對值縮小超過20%），伴有或不伴有曲張相關(guān)疼痛。顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)成功率高（VC消失）、并發(fā)癥（VC復(fù)發(fā)、鞘膜積液和睪丸萎縮）發(fā)生率低；術(shù)后精子參數(shù)改善的時間為3~12個月；VC造成的不育與弱精子癥及精子DFI升高，其治療結(jié)局可能取決于睪丸損傷程度；經(jīng)過上述適應(yīng)證嚴(yán)格篩選的患者VC結(jié)扎后，可以改善精液質(zhì)量和精子DNA完整性，妊娠率高于未手術(shù)者；VC顯微結(jié)扎術(shù)可優(yōu)化合并VC的不育夫婦所需的ART等級；但手術(shù)不確定一定可以恢復(fù)生育力。1.1.5輔助生殖技術(shù)（ART）治療輔助生殖技術(shù)是人類輔助生殖技術(shù)（ART）的簡稱，是指從女性體內(nèi)獲得卵母細(xì)胞，將其在實驗室內(nèi)與精子結(jié)合，然后再植入女性體內(nèi)或捐贈給其他女性的過程，其中包括人工授精（AI）和體外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術(shù)兩大類。1.1.5.1人工授精（AI）人工授精就是把精子經(jīng)過洗滌后選取活力好的精子，采用人工注射的方法，送進女性生殖道內(nèi)，以達到受孕目的的一種技術(shù)，精子和卵子的結(jié)合是在體內(nèi)進行。根據(jù)所用精液不同的來源，可將人工授精分為二類：①夫精人工授精（AIH）：用丈夫精液進行的人工授精；②供精人工授精（AID）：用他人的精液進行的人工授精，稱他精人工授或供精人工授精。人工授精的妊娠率：影響妊娠率的因素有雙方的年齡、病因、不孕的年限、精子的質(zhì)量、盆腔的狀況（有無粘連的可能）；一般一次人工授精的妊娠成功率15~20％。正常夫妻每個排卵周期的妊娠率也只有20％左右。但是人工授精無損傷、價錢低，可重復(fù)性好。1.1.5.2體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）及其各種衍生技術(shù)指從女性體內(nèi)取出卵子，在器皿內(nèi)培養(yǎng)后，加入經(jīng)技術(shù)處理的精子，待卵子受精后，繼續(xù)培養(yǎng)，到形成早早期胚胎時，再轉(zhuǎn)移到子宮內(nèi)著床，發(fā)育成胎兒直至分娩的技術(shù)。體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)主要包括體外受精-胚胎移植（IVF-ET）、配子或合子輸卵管內(nèi)移植（GIFT或ZIFT）、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）、胚胎凍融（CET/FET）、植入前胚胎遺傳學(xué)診斷（PGD）等。1.1.5.3體外受精-胚胎移植（IVF-ET）：第一代試管嬰兒體外受精（IVF）指精子和卵子在體外人工控制的環(huán)境中完成受精過程的技術(shù)，由于它與胚胎移植技術(shù)（ET）密不可分，又簡稱為IVF-ET。該技術(shù)是將從母體取出的卵子置于培養(yǎng)皿內(nèi)，加入經(jīng)優(yōu)選誘導(dǎo)獲能處理的精子，使精卵在體外受精，并發(fā)育成前期胚胎后移植回母體子宮內(nèi)，經(jīng)妊娠后分娩嬰兒，由于胚胎最初2天在試管內(nèi)發(fā)育，所以又叫試管嬰兒技術(shù)。需要經(jīng)歷取卵、體外受精、胚胎移植、胚胎凍融、胚胎移植后監(jiān)測等，妊娠率為25%～35%。1.1.5.4卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）：第二代試管嬰兒ICSI主要是將一枚成熟的卵細(xì)胞放入移液管內(nèi)，用一根極細(xì)的針提取一枚精子（必要時泌尿外科醫(yī)生進行附睪、睪丸穿刺取精技術(shù)獲得精子），并將針頭刺穿卵細(xì)胞壁，將精子注射入卵細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，隨后將針移除，在接受移植前受精卵還需進行觀測，了解受精是否正?；ｓw外培養(yǎng)到早期胚胎，再放回母體子宮內(nèi)發(fā)育著床。該技術(shù)又稱第二代試管嬰兒。1.1.5.5胚胎植入前遺傳學(xué)檢測（PGT）：第三代試管嬰兒PGT對胚胎進行活組織檢查，在取卵和胚胎移植期間取出一個細(xì)胞或數(shù)個細(xì)胞，從這些細(xì)胞中取4～8個細(xì)胞期胚胎的1個細(xì)胞或受精前后的卵第一、二極體探測DNA，取樣不影響胚胎發(fā)育，進而確定胚胎潛在的基因問題。在胚胎植入前遺傳學(xué)診斷中，醫(yī)師通過檢測樣本來判斷是否攜帶父母雙方或一方已知的遺傳基因疾病。在胚胎植入前遺傳學(xué)篩查中，可以通過檢測所有染色體（基因）來確認(rèn)是否有基因物質(zhì)的缺失或異常，這項技術(shù)的目的是一致的：甄別出最健康的胚胎以供移植。此法也稱第三代試管嬰兒。1.2生殖道感染（MGTI）相關(guān)畸形精子癥MGTI是導(dǎo)致男性不育癥的主要原因之一，約15%的男性不育癥與生殖道感染有關(guān)，病原體對精子的直接毒性作用或局部炎癥及免疫反應(yīng)是其主要病理機制。MGTI的特點包括白細(xì)胞精液癥、活性氧和細(xì)胞因子水平升高等，其不僅可導(dǎo)致精子活力下降，而且會導(dǎo)致精子畸形率增高。常見病原體有沙眼衣原體、解脲脲原體、淋病奈瑟菌、人型支原體和大腸桿菌等，即使是無癥狀的人型支原體感染也會顯著影響精子活力、畸形率等參數(shù)；人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、腮腺炎病毒、人乳頭瘤病毒和單純皰疹病毒等可以通過尿道或血循環(huán)進入男性泌尿生殖道系統(tǒng)，并通過對精子的直接毒性作用或局部炎癥及免疫反應(yīng)對精子產(chǎn)生不利影響。1.2.1抗感染治療：慢性前列腺炎可能會導(dǎo)致精子畸形率增高，慢性非細(xì)菌性前列腺炎患者與正常精子形態(tài)百分率下降密切相關(guān)；沙眼衣原體和解脲脲原體也與畸形精子癥相關(guān)。因此，正確給予抗生素治療有可能會改善精子活力和畸形等參數(shù)。1.2.2一般治療：詳見1.1.1；1.2.3抗氧化治療：詳見1.1.3；1.2.4中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥對于男性不育癥具有一定的療效。中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，主藏精和生殖發(fā)育，同時結(jié)合臟腑辨證、陰陽辨證及氣血津液辨證等綜合分析，探本求源，可以取得改善精液質(zhì)量的臨床效果。根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的原則，患者可選擇中藥、中成藥、針灸等合適的方法針對性治療，而正確的辨證是選取合適治療方法的前提。中醫(yī)中藥可以通過多環(huán)節(jié)、多途徑改善精子質(zhì)量，臨癥辨證首辨虛實，次辨陰陽。治療原則為虛證當(dāng)補腎、健脾、益氣、養(yǎng)血；實證應(yīng)活血化瘀、清熱利濕。1.2.5ART治療：詳見1.1.5；1.3環(huán)境污染物相關(guān)畸形精子癥環(huán)境中的有機物、重金屬等環(huán)境污染物是多種生物生育力下降的重要原因之一。工業(yè)廢水、廢氣、殺蟲劑及食品添加劑的大量使用，會造成生態(tài)環(huán)境中各種污染物逐漸增多。而精子作為雄性生物的生殖細(xì)胞，因高度分化喪失了自我修復(fù)能力，易受這些環(huán)境污染物長期暴露的影響。二氯二苯三氯乙烷（DDT）是廣泛使用的殺蟲劑，DDT不僅可以造成精子活力下降，而且會造成精子形態(tài)學(xué)異常。多氯聯(lián)苯作為上世紀(jì)“米糠油事件”中被報道的著名環(huán)境污染物，不僅會導(dǎo)致嚴(yán)重食物中毒——“油癥”，而且孕期暴露情況下生育的子代男性出現(xiàn)精子活力下降和形態(tài)學(xué)異常。環(huán)境污染物有機物、重金屬、類雌激素樣物質(zhì)等對男性生育力的影響主要是通過睪丸內(nèi)和附屬性腺中代謝物的聚集造成氧化應(yīng)激損傷和細(xì)胞凋亡，從而損害精子發(fā)生和精子成熟過程。1.3.1脫離暴露：離開目前可能相關(guān)的污染物相關(guān)環(huán)境或群體，暴露在新的無害環(huán)境之中。1.3.2治療涉及一般治療、抗氧化治療、中醫(yī)中藥、ART治療，詳見上文；1.4遺傳因素相關(guān)畸形精子癥1.4.1形態(tài)學(xué)分類1.4.1.1圓頭精子癥：圓頭精子癥是一種罕見而嚴(yán)重的畸形精子癥，在男性不育癥患者中的發(fā)病率小于1‰，其主要臨床特征是精子頭部呈圓形，頂體缺失，依據(jù)圓頭精子占總精子的比例分為Ⅰ型（100%的精子頂體缺失）和Ⅱ型（少量精子有頂體存在）。圓頭精子癥具有較高的遺傳度，常呈染色體隱性遺傳模式，DPY19L2基因變異是導(dǎo)致圓頭精子癥的主要原因，該基因變異占總病例60%以上，少數(shù)發(fā)現(xiàn)SPATA16、PICK1、ZPBP1、CCDC62和GGN基因變異。1.4.1.2無頭精子癥：無頭精子癥是由于精子頸部異常所導(dǎo)致的畸形精子癥，在患者精液中主要是無頭的如大頭針樣的尾部和少量的無尾的頭或者為頭頸部的連接異常的畸形精子，又名“斷頭精子癥”或“大頭針精子癥”。已發(fā)現(xiàn)的致病基因有SUN5、PMFBP1和HOOK1，其中除HOOK1為常染色體顯性遺傳模式外，其他均呈常染色體隱性遺傳模式。1.4.1.3大頭精子癥：大頭精子癥具有較高的遺傳度，AURKC基因變異是其主要致病基因，精子染色體熒光原位雜交（FISH）分析提示此類精子染色體呈多倍體或非整倍體等異常。這類患者即使行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）也很難獲得正常胚胎。1.4.1.4精子鞭毛多發(fā)形態(tài)異常（MMAF）：如果精液中同時出現(xiàn)3種以上尾部畸形且比例較高，可能考慮為MMAF，主要表現(xiàn)為鞭毛外周微管和（或）中央二聯(lián)管排列紊亂或缺失，同時伴有精子活動力嚴(yán)重下降，藥物治療一般無效。MMAF屬于一種高度遺傳異質(zhì)性畸形精子癥，常染色體隱性遺傳模式（僅CFAP47基因被證實為X-連鎖伴性遺傳模式），由基因變異所導(dǎo)致的比例達30%~60%，甚至更高。目前已經(jīng)證實有20多個可導(dǎo)致MMAF的致病基因，主要包括DNAH家族基因、CFAP家族基因和鞭毛組裝相關(guān)的調(diào)控基因等。1.4.1.5其他類型遺傳因素相關(guān)的畸形精子癥：除了以上4種畸形精子癥以外，還可見小頭精子癥、錐形頭精子癥、細(xì)頸精子癥等畸形精子癥，但僅有少量個案報道，提示也可能與遺傳因素有關(guān)，如RNF220基因純合變異可導(dǎo)致小頭精子癥，SLC26A8基因變異可能導(dǎo)致精子頸部變細(xì)。1.4.2治療推薦結(jié)合正常形態(tài)精子百分率、濃度及活力來選擇體外受精（IVF）或卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）等輔助生殖技術(shù)助孕；對于圓頭精子癥、無頭精子癥、大頭精子癥、MMAF等特殊類型畸形精子癥需進一步結(jié)合精子缺陷的種類選擇個體化的輔助生殖技術(shù)；高遺傳度病例需依據(jù)夫妻雙方遺傳學(xué)篩查決定是否需要行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測（PGT），以阻斷子代遺傳缺陷發(fā)生。1.4.2.1遺傳學(xué)咨詢。1.4.2.2ICSI：詳見1.1.5.4。1.4.2.3PGT：詳見1.1.5.5。1.4.2.4供精：使用精子庫中其他男性的精子完成生育問題；1.5其他因素相關(guān)畸形精子癥長期吸煙會顯著影響精子質(zhì)量，包括精子活動力和形態(tài)學(xué)，而且每日吸煙量及吸煙年數(shù)與精子畸形率呈正比，吸煙主要是由于多種有害物質(zhì)導(dǎo)致生殖細(xì)胞氧化損傷、細(xì)胞凋亡等而導(dǎo)致精子發(fā)生異常。高溫環(huán)境對男性生育力有負(fù)效應(yīng)，如泡溫泉、蒸桑拿、熱水浸浴，長期穿緊厚內(nèi)褲等，可造成陰囊局部溫度升高，損害精子變態(tài)過程，導(dǎo)致精子畸形率升高。生殖細(xì)胞對電離輻射呈劑量敏感。治療涉及一般治療、抗氧化治療、中醫(yī)中藥、ART治療，詳見上文；二、畸形精子癥的健康管理總結(jié)導(dǎo)致畸形精子癥的因素諸多，取積極的生活方式在一定程度上可以改善精子質(zhì)量。首先，推薦進行科普知識講解，例如精子畸形和胎兒畸形是兩個完全不同的概念，畸形精子在能正常生育人群中同樣存在，畸形精子癥患者生育力評估需結(jié)合畸形精子的比例與畸形類別綜合考慮；其次，進行均衡飲食（參照《中國居民膳食指南（2016）》）、戒煙酒、適量運動、控制體質(zhì)量、規(guī)律作息等方面健康宣傳；最后也可通過公共衛(wèi)生政策和臨床醫(yī)療手段（臨床咨詢、藥物干預(yù)和手術(shù)治療）的干預(yù)，改變不良的生活習(xí)慣，養(yǎng)成健康的生活方式，從而降低畸形精子癥發(fā)生的風(fēng)險。2024年04月30日335
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