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2024年03月23日
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陳向鋒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 不育中的男方因素與生精功能受損有關(guān)，無論導(dǎo)致男性不育的病因如何，都存在男性不育的一般治療，這種一般治療方案包括所有不育男性都適用的方法，請務(wù)必遵守！一、精子分析男性生育力（定義為除去女方因素，可使女性妊娠的能力）與精子質(zhì)量密切相關(guān)，其中指標包括精子數(shù)量、活力、形態(tài)、DNA碎片率、頂體酶活性、染色體等。檢查確實發(fā)現(xiàn)部分指標異常的，為了提高雙方生育力，精子質(zhì)量越差，治療越重要，當然檢查發(fā)現(xiàn)自己哪方面差更重要，一定是要去查的。二、正確審視女方的問題，尤其是年齡問題女性生育時間表非常復(fù)雜：（1）固定了的卵子數(shù)量：女性出生時一生所有的卵子都有了，準確估計為400～500個。隨著卵子數(shù)量下降，女性月經(jīng)周期縮短，不孕的概率增加，在閉經(jīng)前6～7年月經(jīng)不規(guī)律。（2）年齡因素：年齡的增長降低了女性懷孕的機會。在30歲以下時女性妊娠機會高達71%；超過36歲，僅有41%，妊娠和維持妊娠的機會都受到影響。圖1：新生兒唐氏綜合征與生育年齡相關(guān)的風(fēng)險關(guān)系這些資料提示治療男性不育時應(yīng)考慮女方年齡，女方小于35歲，可以對不甚嚴重的精子質(zhì)量低下進行治療，以提高其生育力；女方大于40歲，對精子質(zhì)量低下進行治療沒有意義，可以選擇輔助生殖技術(shù)。三、有利因素的堅持3.1飲食精子的形態(tài)和活力與膳食中攝入的維生素C、類胡蘿卜素和番茄紅素有關(guān)。除了水果蔬菜，攝入富含碳水化合物、纖維、葉酸、番茄紅素有助于提高精子質(zhì)量，減少蛋百質(zhì)和脂肪的攝入有助于生育力的提高。換言之，地中海飲食可提高男性（女性）生育力。什么是地中海飲食？主要基于植物類的一類食物，包括：1）用橄欖油取代黃油和動物類食用油；2）用植物調(diào)味品來取代鹽；3）盡量減少紅肉攝入，每周至少兩次白肉攝入；4）建議使用適當?shù)募t葡萄酒，注意是適當?shù)牧?。圖2：紅肉和白肉的區(qū)別3.2適當運動據(jù)報道，每周運動3次，總時間超過150分鐘，精液參數(shù)優(yōu)于不運動或者運動更頻繁、更劇烈者；合并精索靜脈曲張（VC）患者運動盡量選擇慢跑、游泳等不增加腹壓表現(xiàn)的運動。四、不良因素的調(diào)整4.1吸煙習(xí)慣：戒毫無疑問，吸煙有害健康，對備孕男女都有影響。對女性來說，香煙中的一些有害物質(zhì)會破壞小的未成熟卵泡，并引發(fā)卵巢早衰；一旦孕婦在懷孕期間吸煙或吸二手煙（香煙煙霧中富含成千上萬的有害化學(xué)物質(zhì)，最主要的CO會減少對發(fā)育中胎兒的氧氣供應(yīng)，尼古丁會加快心率、升高血壓；吸煙會導(dǎo)致血管收縮，從而減少經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運的營養(yǎng)供給，會增加死胎、早產(chǎn)、低出生體重兒、嬰兒猝死綜合征（SIDS）的概率，甚至還會傷害女寶寶的卵巢，導(dǎo)致她日后受孕困難，而對男寶寶而言，則會損害他日后的精子生成。對男性來說，與不吸煙人群相比，男性在備孕期前或期間吸煙會降低生育力（1.6倍）。吸煙男性總體精子數(shù)量、密度和活力、正常形態(tài)率、精液量會下降；吸煙會降低精子線粒體活性，導(dǎo)致生育能力下降；吸煙也會影響精子DNA完整性，一些報道顯示吸煙者DNA損傷增加。戒煙可以改善身體的健康狀況，提升受孕機會以及順利分娩一個健康寶寶的概率。如果已經(jīng)做好決定戒煙，不妨從醫(yī)師那里獲取專業(yè)建議，在權(quán)衡不同戒煙藥物利弊的基礎(chǔ)上合理制定戒煙計劃，一些醫(yī)院開始戒煙門診，同時不要忽略二手煙的危害。圖3：吸煙的危害4.2飲酒習(xí)慣：遠離在備孕過程中，不管是啤酒、白酒還是其他酒類，只要含有酒精都會對胎兒產(chǎn)生傷害，最好遠離酒精。最大的原因是在尚未察覺懷孕的早孕期，如果你攝入酒精，因為血液中的酒精會通過胎盤屏障，進而影響胎兒，可能會造成胎兒出生缺陷。孕期長時間飲酒將增加流產(chǎn)、死胎以及嚴重的出生缺陷的風(fēng)險，即使是適度飲酒，也可能給嬰兒帶來上述問題。許多研究發(fā)現(xiàn)，過量飲酒的女性與適量飲酒的女性相比（適量飲酒指的是每周3~13杯，過量飲酒則是指每周14杯以上），需要花費更長時間才能受孕。對男士而言，過量飲酒與睪酮萎縮、性激素減少和精子數(shù)量下降等許多不良作用有關(guān)，此外，酒精與氧化應(yīng)激和不育之間可能存在一定聯(lián)系。圖4：提問解答4.3各種壓力：自我調(diào)整壓力定義為由于對生活狀態(tài)不適應(yīng)而產(chǎn)生的一種心理/情緒的緊張。無論是生理性（情緒）、社會性（工作、生活）還是心理性壓力，在任何社會都比較突出。不育本身也會帶給人壓力，這種壓力來自社會，檢查、診斷、治療、失敗、愿望未能實現(xiàn)以及與之相關(guān)的財務(wù)支出在不育之前，生活中經(jīng)歷過兩次壓力事件的男性更易于在精子密度、活力和形態(tài)方面低于正常標準。壓力對精子密度、總體精子計數(shù)、前向運動精子、形態(tài)學(xué)和DNA碎片方面有重大影響，壓力和沮喪會降低睪酮和黃體生成素水平。在我們這里尤其要強調(diào)【不應(yīng)每個月只在排卵日計劃性生活，還是平時規(guī)律性生活，在檢測下排卵日可以次數(shù)多一點】，減少壓力甚至是是境遇性性功能障礙比如勃起功能障礙（中醫(yī)稱之為“陽痿”）。4.4大麻、可卡因、阿片等違禁品：絕對不行考慮到倫理，有關(guān)違禁品對生育力影響的研究很少，但專家強烈建議備孕夫妻遠離違禁品。圖5：絕對不行的多種類型毒品4.4.1大麻：大麻通過中樞和周圍神經(jīng)作用使生殖功能異常，對男性和女性均有影響。大麻含有四氫大麻醇，可與輸精管上的受體結(jié)合，抑制其活動；可降低睪丸間質(zhì)細胞釋放雄激素，調(diào)節(jié)支持細胞凋亡，降低男性生精功能和體內(nèi)睪酮濃度，減慢精子游動的速度，降低精子受精功能和頂體反應(yīng)，并和精子發(fā)生畸變相關(guān)。對于女性有證據(jù)顯示，大麻會造成女性月經(jīng)周期和排卵周期的紊亂。4.4.2可卡因：它是周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，產(chǎn)生血管收縮和麻醉作用。它可防止神經(jīng)遞質(zhì)的再攝入，可能影響行為和心情。長期服用可卡因者稱它會降低性刺激，男性維持勃起和射精會更加困難；對生精功能有不利影響，原因歸結(jié)于血清泌乳素升高和總睪酮、游離睪酮降低。4.4.3阿片：是另外一大類違禁藥品。阿片類如美沙酮和海洛因是抑制劑，通過影響神經(jīng)遞質(zhì)會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、減輕疼痛的作用。攝入海洛因的男性，性功能異常，即使停正服用也不能恢復(fù)；使用美沙酮和海洛因后，精子參數(shù)特別是精子活力下降顯著；4.5有毒物質(zhì)：避免一些有毒物質(zhì)盡管在我們的工作生活中并不常見，但你需要審視一下日常生活，是否會接觸一些有毒物質(zhì)，比如鉛、汞、電離輻射（X射線）、抗癌藥物、一氧化二氮和混合溶劑等。如果你在制造類企業(yè)或者醫(yī)療機構(gòu)工作，就很可能遇到這些物質(zhì)。在美國，根據(jù)聯(lián)邦法律的規(guī)定，企業(yè)需以成文的形式反饋工作場所內(nèi)有毒物質(zhì)的含量，并將結(jié)果公示給員工，不知道你的企業(yè)也這么做了嗎？總體來說，倘若個人以及所供職的企業(yè)能夠遵循安全規(guī)定處理有毒物質(zhì)，人體受傷害的概率就比較低。部分女性對塑料中含有的一些化學(xué)物質(zhì)表示擔(dān)憂，比如雙酚A（BPA）和鄰苯二甲酸鹽。BPA通常用來制作耐磨的聚碳酸酯塑料，例如水杯、一些罐頭食品的蠟質(zhì)涂層。鄰苯二甲酸鹽通常用來制作柔軟、靈活的塑料容器以及聚氯乙烯（PVC）產(chǎn)品。由于這些物質(zhì)有引起健康隱患以及影響胎兒發(fā)育的危險，已經(jīng)開始引起人們的重視。但關(guān)于上述物質(zhì)與生育力的關(guān)聯(lián)性研究還未得到最終結(jié)果。目前，許多容器生產(chǎn)商已經(jīng)選擇不含BPA的材料。你可以借鑒以下經(jīng)驗，盡可能避免與上述物質(zhì)的接觸：1）避免使用底部有No.7和No.3字樣的水杯，因為它們分別代表含有BPA和鄰苯二甲酸鹽；2）避免在微波爐中使用塑料容器加熱，用玻璃器皿代替；3）減少罐裝食品的食用；4）盡量使用玻璃、不銹鋼、瓷器或不含BPA材質(zhì)的器皿儲藏食物或飲品。4.6射頻電磁波（手機）：調(diào)整一些研究顯示手機產(chǎn)生的射頻電磁波對精子數(shù)量有負面影響。手機使用與前向運動精子數(shù)量減少、精子活力下降、氧化應(yīng)激反應(yīng)增加、畸形精子增加、精子計數(shù)減少相聯(lián)系。一項研究對52名男性進行評估，與其他部位放置手機和不帶手機的人相比，在腰線和臀部佩戴手機的男性精子活力下降。這方面要注意了！圖6：手機輻射對男性生育的影響4.7肥胖：減肥不論體重如何，絕大多數(shù)夫婦都能順利懷孕。但是有些時候，體重會成為一些夫婦備孕道路上的“攔路虎”。大量的醫(yī)學(xué)文獻及數(shù)據(jù)表明，男性生育能力的降低取決于營養(yǎng)因素，BMI與調(diào)節(jié)男性生育能力的主要激素呈負相關(guān)，肥胖患者雌激素水平高而FSH、LH、抑制素B、總睪酮和游離睪酮低，許多研究表明，BMI升高將導(dǎo)致精子密度降低（少精子癥）、運動性減弱（弱精子癥）、精子形態(tài)學(xué)異常（畸形精子癥），且可導(dǎo)致精子DNA碎片增多。建議運動對于維持健康體重至關(guān)重要，定期鍛煉可以幫助你甩去多余脂肪，使BMI接近易于受孕的數(shù)值，即使只減去了體重的5%~10%，也會有顯著效果。4.8夜班或熬夜：調(diào)整如果嘗試備孕，夜班/熬夜模式的作息絕非理想狀態(tài)，人體生物鐘就像人體內(nèi)的鬧鐘，掌管著我們的睡醒周期、新陳代謝以及體溫變化，所以，顛倒的作息時間會打亂我們?nèi)梭w的生物鐘，進而影響體內(nèi)生殖激素的調(diào)控以及女性月經(jīng)周期。當然，有時夜班是無法避免的，那么應(yīng)盡量在非工作時間補足睡眠?？赡茉诎滋焖X比較困難，或者還有一些跑腿的事情需要在休息的時間做，但是獲得充足的休息是非常重要的。對于睡眠不規(guī)律的女性人群，基礎(chǔ)體溫的測量可能不準確，而是需要使用測排卵試紙，通過監(jiān)測排卵前黃體生成素的高峰值來判斷排卵時間。此外，還應(yīng)考慮最好調(diào)整性愛時間，選擇在開始夜班工作之前，而非夜班結(jié)束后疲憊不堪之時。4.9咖啡因?qū)τ诤芏嗄Ф嫉哪信Х纫蛟谒麄兊娜粘ｏ嬍持胁豢苫蛉?。不管是清晨的咖啡還是早茶，蘇打水或是能量飲料，咖啡因總是可以及時喚醒你，并支撐你度過繁忙的一天。對于備孕的男性迄今為止，并沒有明確證據(jù)顯示，每天1~2杯咖啡會對生育力產(chǎn)生多大危害。但是，一些研究發(fā)現(xiàn)了咖啡因攝入與受孕率降低存在聯(lián)系，尤其是大劑量攝入（每天飲用5杯以上咖啡）。但后續(xù)的研究，包括一些調(diào)查其他生育力影響因素的研究，并沒有明確這兩者之間的聯(lián)系。部分研究發(fā)現(xiàn)，蘇打降低受孕概率，而茶葉則提升受孕率。所以研究者們很難認定，排除其他因素后，咖啡因本身是否會影響受孕。盡管缺乏明確的數(shù)據(jù)，許多生殖專家還是建議將備孕女性應(yīng)將每日咖啡因的攝入量控制在200~300毫克。此外，你還需注意咖啡和茶里面的其他物質(zhì)，比如不含奶的奶制品中通常含有部分氫化植物油（反式脂肪酸），這些物質(zhì)本身就會威脅你的心臟健康甚至是生殖健康?？Х缺徽J為是咖啡因最主要的來源，但它并非唯一，而且不同口味的咖啡由于焙炒、沖泡方式以及分量不同，其咖啡因含量也不盡相同。唐恩都樂的一份大杯咖啡或者星巴克的一份超大杯咖啡就可以讓你輕而易舉突破專家建議的200~300毫克的攝入量。此外，焙炒方式也很重要，相比于焦炒咖啡豆而言，輕度焙炒的咖啡豆含有更多咖啡因，咖啡豆焙炒時間越長，咖啡因流失越多。其他飲品和食物也會含有咖啡因，加起來后咖啡因總量絕對遠超你的想象。請根據(jù)下面咖啡因含量表，確認你的咖啡因攝入量。對于備孕的男女我們在生殖這個事情上很講究時效性，同時有一個“剩余的生育力”的概念，剩余的生育力是指一對夫婦經(jīng)過一段時間的備孕后，能夠妊娠的可能性，這段時間越長，剩余的生育力越低（即自然妊娠的可能性），即使運用正確的治療方法和精子計數(shù)提升以后。我們是要爭分奪秒的，所有這些一般治療都適用所有不育男性的，希望能在治療過程中一并遵守，去做好，盡快懷上一個孩子，擁有一個美好幸福的家庭。2023年12月18日122
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2023年11月20日74
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?近年來全球男性的精液質(zhì)量正處于下降的趨勢，由于環(huán)境污染、激素濫用、生活節(jié)奏的加快、壓力增長等因素，男性不育比例日益增高。在男性不育中，有近60%-70%的患者精液常規(guī)檢查為少精子、弱精子、無精子癥等。因此，男性生育力的保存就顯得尤為重要。目前，臨床上對嚴重男性不育患者采用的基本策略都是先將取到的精子冷凍保存，然后在女方取卵當日解凍后挑選存活精子進行ICSI治療。但由于精子數(shù)量太少、活力太差，所以對于精子的冷凍保存，目前在世界范圍內(nèi)仍然是個難題。?一．什么是精液冷凍技術(shù)？精液冷凍分為普通精液冷凍、稀少精子冷凍和單精子冷凍，其中普通精液冷凍是將精液添加保護劑后，直接放入商品化冷凍管內(nèi)進行冷凍；稀少精子冷凍適用于精子數(shù)量在幾百萬的少弱精患者。1.普通冷凍我們知道，精液冷凍通常采用1.8ml的凍存管來冷凍，但1.8ml凍存管比較大，解凍出來精子還要經(jīng)過離心洗滌等過程，精子丟失率較高。因此，1.8ml凍存管不適合極少量精子的冷凍。??2.稀少精子冷凍后來研究人員采用更小的載體來嘗試冷凍稀少精子，比如麥管（straw管）以及LSL管。這些載體對于冷凍數(shù)量相對少的精子是合適的，但對于那種活動精子只有幾十條，十幾條甚至幾條的患者來說，這些稀少精子冷凍載體也是不適合的。??3.單精子冷凍有沒有一種更加理想的載體？凍下去幾條精子，解凍后就能找到幾條的那種？?答案是有的。那就是單精子冷凍技術(shù)。單精子冷凍技術(shù)，顧名思義，就是將極微量（1～10條）精子放置于特殊冷凍載體上，在-196℃的液氮中長期保存。待患者有生育要求時，再將極微量精子解凍，進入試管周期。?所謂單精子冷凍，指的是借助于顯微操作儀，將精子一條一條抓取到特殊載體，之后液氮內(nèi)保存的技術(shù)。單精子冷凍技術(shù)可以將精子冷凍數(shù)量精確到個位數(shù)，是最適合上述兩種嚴重男性不育癥患者的精子冷凍保存技術(shù)。?就是兩種常見的單精子冷凍裝置。它由一個培養(yǎng)皿和一個冷凍載片組成。?首先將精液沉淀或者研磨后的睪丸組織加入到皿內(nèi)的長條形液滴里，培養(yǎng)3小時左右，給精子充足的時間，讓它游到液滴的邊沿。?然后采用顯微操作儀，將精子一條一條轉(zhuǎn)移到載片上的冷凍液滴。精子抓取結(jié)束后，將載片通過逐步降溫的方式冷凍，然后將載片裝入1.8ml凍存管，最后投入液氮保存即可。?單精子冷凍載片的精子回收率可以達到95%以上，也就是說，冷凍100條精子，解凍以后可以找到至少95條，如此高的回收率是其他冷凍載體望塵莫及的。?單精子冷凍好比挑選精子就像在池塘里找蝌蚪，如果池塘比較大，而小蝌蚪只有那么幾條時，可能連蝌蚪的影子都看不到；但如果把池塘里的水和蝌蚪濃縮進一個臉盆里，就會更加容易發(fā)現(xiàn)蝌蚪。這時候，再將小蝌蚪一條一條轉(zhuǎn)移到一個更小的玻璃瓶里，就可以掌控那些調(diào)皮的小蝌蚪們了。?做單精子冷凍即是這個道理，患者的精液3ml左右，而裝手術(shù)獲取睪丸組織的培養(yǎng)液有5ml之多（相當于一個池塘），需要通過離心法將這些液體濃縮成一個50微升左右的液滴（相當于臉盆），之后胚胎學(xué)家通過特殊的顯微操作儀將精子一條一條轉(zhuǎn)移入一個0.5微升的小液滴（相當于小玻璃瓶）。這個小液滴不是普通的液滴，而是冷凍保護劑和培養(yǎng)液的混合液，可以保護精子不被-196℃的液氮凍死。精子抓取完畢后，這0.5微升的小液滴經(jīng)過一系列降溫步驟，最后投入液氮內(nèi)保存。到了女方取卵那天，將這0.5微升小液滴從液氮里取出，經(jīng)過解凍步驟，胚胎學(xué)家從中選取精子注入成熟卵細胞內(nèi)。由于0.5微升的液滴非常非常小，胚胎學(xué)家很容易就能找到精子，因此，精子丟失率特別低，基本上凍進去幾條精子，解凍后就能找到幾條精子。這也是單精子冷凍技術(shù)相較于常規(guī)凍存管冷凍法的最大優(yōu)勢所在。?二．單精子冷凍可行性1959年羊爹爹2018年羊娃娃?1968年，悉尼大學(xué)的一個實驗室利用精子冷凍技術(shù)凍存了四只公羊的精子，截至目前，這批精子是世界上所有物種中最古老的凍存精子。近日，悉尼大學(xué)的動物繁殖專家SimondeGraaf團隊成功復(fù)蘇了這批”50歲“的凍存精子，對56只母羊進行體外受精，其中34只母羊成功受孕，受孕率達61%，相比僅凍存一年的精子59%的受孕率相比，幾乎不相上下，這也提示了長期冷凍精子的可行性?！?三．為什么要進行單精子冷凍？???無精子癥在一般男性人群的發(fā)生率約為1％，而在存在不育問題的男性中約為10％。無精子癥可分為梗阻性無精子癥(OA)和非梗阻性無精子癥(NOA)。???在以往，NOA患者被認為是無法治愈的，只能通過領(lǐng)養(yǎng)或供精解決后代問題。1995年DevroeyP等人從NOA癥患者的睪丸中提取精子并通過ICSI使卵子成功受精。從此，對NOA患者的治療而言，關(guān)鍵是如何高效的通過外科取精方法獲得足夠多的、高質(zhì)量的活動精子。同時據(jù)文獻報道，對于NOA患者來說，即使首次睪丸活檢發(fā)現(xiàn)精子，下次活檢也大約有30％的失敗風(fēng)險。為了避免反復(fù)外科手術(shù)對睪丸的損傷，降低取卵日取精失敗的風(fēng)險，對首次活檢發(fā)現(xiàn)的微量精子進行冷凍，顯得十分必要。???然而對于NOA患者睪丸精子的冷凍保存，因其數(shù)量極少，且精子細胞膜尚未完全成熟，精子核DNA的穩(wěn)定性較差，采用常規(guī)精液冷凍保存技術(shù)效果很差，因而限制了在臨床中的應(yīng)用。?四．單精子冷凍的優(yōu)缺點：?1、優(yōu)點：?（1）最大程度上保證女方取卵日男方有精子可供卵子授精，避免卵子冷凍，減少卵子損傷；（2）最大程度上保證使用女方丈夫的精子，避免使用供精；（3）將手術(shù)所獲睪丸精子的利用率最大化，避免多次顯微取精。2、缺點：?（1）技術(shù)要求高，需要借助顯微操作儀，需要有顯微操作經(jīng)驗的胚胎學(xué)家來操作，沒有試管嬰兒技術(shù)的醫(yī)院無法開展此項業(yè)務(wù)；（2）冷凍過程費時費力，對胚胎學(xué)家的體力和耐力是個巨大考驗；（3）冷凍費用較普通冷凍法略高。?五．單精子冷凍的適應(yīng)癥?（1）極重度少精子癥；這類患者精液里活動精子極少，因此，女方取卵日可能出現(xiàn)男方精液內(nèi)找不到精子或者找不到夠用精子的情況。夫婦將被迫選擇卵子冷凍或者供精，這無疑是對不孕癥夫婦的一個重大打擊。如果將極少量活動精子提前冷凍，就會避免出現(xiàn)取卵日女方卵子無精可授的難題。?（2）隱匿性精子癥：延時找尋；（3）極重度弱精子癥；（4）非梗阻性無精子癥患者手術(shù)獲取的睪丸精子?；颊卟G丸生精功能差，只有一部分患者采用顯微取精手術(shù)可以找到極少量的睪丸精子。這些睪丸精子極其寶貴，應(yīng)當被充分利用。如果將這些寶貴的睪丸精子加以冷凍，滿足后續(xù)多次試管嬰兒的需求，不僅節(jié)約患者費用，更加可以避免患者重復(fù)顯微取精手術(shù)所致的創(chuàng)傷。（5）診斷性穿刺（6）第二代“試管嬰兒”（ICSI）剩余（7）多次冷凍（8）二次冷凍：解凍后ICSI剩余精子再冷凍??相關(guān)文獻報道稱，人群中不育口比例達10-15%，其中無精子癥的發(fā)生率占不育患者的10%，非梗阻性無精子癥（non-obstructiveazoospermia,NOA）約占無精子癥的60%。而大部分NOA患者仍可能存在局灶性的生精功能。這時有通過顯微外科手術(shù)來才能獲得精子。?臨床上常見到的隱匿精子癥、NOA行顯微外科手術(shù)取精患者獲取的精子數(shù)量極少，以及顯微手術(shù)取精失敗后治療重新獲得精子等都適用于超薄片（Cryopiece冷凍片）等新型冷凍載體行單精子或微量精子冷凍。??六、禁忌癥：?（1）男方患有性傳播疾病且未治愈；（2）男方行放療，化療及嚴重致畸性藥物等治療中；（3）男方患有嚴重遺傳性疾病，精子不宜使用；（4）其他導(dǎo)致精子不宜使用的情況。??七．單精子冷凍整體設(shè)備解決方案?單精子冷凍是男性生育力保存方法之一，所謂單精子冷凍技術(shù)，是指將嚴重少精子癥或無精子癥男性患者經(jīng)過治療或手術(shù)后取得的極少精子通過倒置顯微鏡下操作，將有活力的優(yōu)良的精子逐個挑選出來，加載在特殊的載體上，放入零下196℃液氮進行保存的技術(shù)。整個操作流程如下。???用途：從手術(shù)獲取的樣本中快速觀察確認是否有精子。優(yōu)勢：從皿底觀察，不損傷、丟失珍貴樣本；尼康獨立色差校正技術(shù)，觀察效果好；結(jié)構(gòu)緊湊，節(jié)省空間。???用途：放置顯微操作儀系統(tǒng)。優(yōu)勢：分離式設(shè)計，隔絕操作時臺面直接傳遞的震動；優(yōu)化彈簧鋼減震系統(tǒng)+“雙保險“高精度阻尼防震體系，減少來自地面的震動；加強型機械防震、主動型防震，進一步提升防震效果；適用于地鐵或施工附近。???用途：抓取精子并放至載體。優(yōu)勢：注射器穩(wěn)定性好、無滯后；順應(yīng)主流習(xí)慣；易學(xué)、易用、安全性高。???用途：搭載顯微操作儀系統(tǒng)并提供高精度觀察。優(yōu)勢：開創(chuàng)性的25mm大視野；高分辨率、高對比度成像效果；IMSI系統(tǒng)支持在6000倍下篩選精子。???用途：吸取和轉(zhuǎn)移精子。優(yōu)勢：內(nèi)徑6.5-7.5μm，外徑9μm。???用途：單個精子冷凍保存，復(fù)蘇后不易丟失。優(yōu)勢：全封閉冷凍、安全可靠、復(fù)蘇率高。2023年10月29日600
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董凡主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 臨床工作中常常會遇到一類男性患者，他們罹患了精索靜脈曲張且伴有男性不育，精液質(zhì)量堪憂。然而他們對治療方案卻十分糾結(jié)，也咨詢了許多醫(yī)生。有的泌尿科醫(yī)生看到嚴重增粗的精索靜脈建議此類患者做精索靜脈曲張的手術(shù)，而有的生殖科醫(yī)生看到質(zhì)量嚴重下降的精液單則建議患者夫妻直接做試管避免走彎路。那么，對這類罹患精索靜脈曲張伴精液質(zhì)量下降的患者，精曲手術(shù)和試管到底應(yīng)該怎么選呢？先后順序如何呢？下面筆者來談?wù)剛€人的觀點。眾所周之，精索靜脈曲張的最大危害之一便是影響男性生育力，造成男性不育。因此早在1952年國外學(xué)者便提出通過治療精索靜脈曲張來治療生育問題。其中，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張目前較為主流的手術(shù)方法。筆者建議，對如下類3種類型的病人可以先考慮做精索靜脈手術(shù)而非直接做試管：1.男性患精曲且精液參數(shù)不好，但女方條件很好或者女方雖然有不孕因素但很輕微或可能治愈。此類患者事實上臨床較為常見，通俗理解即為“男方有精曲/不育，但女方條件好”，這相當于在夫妻生育過程中控制住了女方因素，即不孕不育主要是由于男方單方面的精索靜脈曲張導(dǎo)致的精液質(zhì)量下降引起的。在這種情況下，筆者建議夫妻雙方可以先考慮將男性的精曲手術(shù)做掉，術(shù)后一段時間復(fù)查幾次精子，待精液質(zhì)量改善后再自然備孕。2.生育需求暫時不急迫，或暫時沒有生育需求乃至未婚的精曲伴精液異常的患者。此類患者通俗來講就是“不著急”或打算“順其自然”，如夫妻倆都很年輕只有二十出頭想慢慢備孕，或雖然結(jié)了婚但是還沒有正式認真?zhèn)湓?，甚至部分男性未婚是婚前體檢發(fā)現(xiàn)精曲伴精液質(zhì)量下降。對此類患者而言，其核心特征便是“時間充裕”。而精索靜脈曲張手術(shù)后精液恢復(fù)恰恰需要的時間較長，一般需要3個月乃至以上的時間。對于這些“不著急”的患者而言，恰好可以先做精索靜脈曲張的手術(shù)，給精子恢復(fù)充分的時間，待精液質(zhì)量改善后再行備孕，往往會得到良好的結(jié)果。3.III度（重度）精索靜脈曲張伴非梗阻性無精子癥患者。此類患者事實上同時罹患了兩種疾病，即III度精索靜脈曲張（最重度的精曲，即B超精索靜脈內(nèi)徑≥3.1mm，乏式實驗反流≥6秒），同時還患有非梗阻性無精子癥（即睪丸生精功能出現(xiàn)障礙導(dǎo)致精液里沒有精子）。此類患者的終極治療手段是顯微曲精手術(shù)，如果取到精子后做試管。但對于伴有III度精曲的非梗阻性無精子癥患者，也可考慮先做一個顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后給予睪丸一定的恢復(fù)期。有文獻報道認為術(shù)后可提高精液中出現(xiàn)精子的比例（即自排精子概率增加）。即便術(shù)后過了一定的時間精液中還是沒有精子出現(xiàn)，再去做睪丸取精手術(shù)+試管，文獻報道稱做過精索靜脈結(jié)扎后也可提高睪丸活檢獲取精子的比例及其妊娠率（即睪丸取精成功率增加）。1.女方高育齡或女方因素較嚴重（如輸卵管不通）。對于主要因女方因素導(dǎo)致的夫妻不孕不育，特別是女方育齡大或情況較為嚴重時，建議夫妻雙方可考慮直接做輔助生殖治療。因為精索靜脈曲張手術(shù)后恢復(fù)時間相對較長，在女方本身就育齡高的情況下再花時間等待手術(shù)及術(shù)后精液恢復(fù)，容易得不償失。此外若女方不孕因素較嚴重，即便男方進行了精曲手術(shù)，術(shù)后還得因為女方因素做試管，倒不如先在藥物等非手術(shù)治療的調(diào)理下盡快啟動試管周期。2.夫妻雙方生育意愿急迫，想要“速戰(zhàn)速決”。臨床上也會遇到一類病人，生育意愿十分急迫，想要快速高效的獲得結(jié)果（或完成任務(wù)）。此時無論夫妻雙方年齡如何，因其有這種快速生育的需求，最合適的方案當然是直接進行輔助生殖治療，可以在1-2個月內(nèi)較快獲得結(jié)果。若是先做精索靜脈曲張手術(shù)再等待精液質(zhì)量恢復(fù)，則可能三個月到半年就過去了，此外若時間過去了但精液質(zhì)量沒有得到預(yù)想的提高，還要轉(zhuǎn)回頭來做試管，那就違背了夫妻雙方急迫的生育需求。3.男方輕度（亞臨床）精索靜脈曲張，精液參數(shù)也僅輕度下降者。對于很輕的精索靜脈曲張，特別是亞臨床精索靜脈曲張（即B超精索靜脈內(nèi)徑僅1.8-2.0mm，乏式實驗反流僅1-2秒），即便是雙側(cè)的亞臨床精曲，也不推薦立刻手術(shù)。此外，對于一些輕度精索靜脈曲張男性患者，精液質(zhì)量雖有下降但下降不重或不明顯，筆者也建議考慮直接做輔助生殖（試管）而不先做精曲手術(shù)。這是因為，精液參數(shù)下降的原因有很多，而精索靜脈曲張只是其中一方面。其他因素，特別是環(huán)境、生活習(xí)慣等同時能導(dǎo)致精液質(zhì)量下降。若您的精曲很輕，精液質(zhì)量下降的也比較輕，我們臨床很難說您的這“一點點”精液質(zhì)量下降一定是由這“一點點”的精索靜脈曲張引起的。因此，也就很難保證做掉了精曲手術(shù)精液質(zhì)量就能完全恢復(fù)正常。在這種情況下，如果您備孕1年以上仍未育，筆者建議直接考慮行輔助生殖治療，更加準確、有效。此類病人臨床上也會遇到很多，男方有精曲伴精液質(zhì)量下降，夫妻雙方先選擇做試管嬰兒治療。但是做了1-2個周期還是不成功，不知道下一步該怎么走。對于此類患者夫妻，我們需要充分分析其試管失敗的原因是什么，若考慮是精卵結(jié)合異常導(dǎo)致的，那提示有可能是精曲引起的精液質(zhì)量差導(dǎo)致試管失敗，則男方可以考慮做精索靜脈曲張手術(shù)，待恢復(fù)期過后，夫妻雙方再進入下一個試管周期治療（有文獻報道這樣會提高成功率）。但若試管失敗的原因是其他因素，比如女方宮腔問題或卵子質(zhì)量問題，那在試管周期間期當中插做精索靜脈曲張手術(shù)意義不大?？傊?，精索靜脈曲張手術(shù)和試管嬰兒沒有固定的先后順序，需要結(jié)合個人情況、女方情況及夫妻生育需求綜合決定。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心擁有強大的輔助生殖醫(yī)學(xué)團隊，男女兼顧，既常規(guī)開展顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，又常規(guī)開展各類輔助生殖手段（人工授精/一代/二代/三代試管），我們將會為此類精曲伴不育的男性患者提供全面的、適合您的診療方案。------------------作者上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心董凡文中圖片來源于網(wǎng)絡(luò)2023年10月17日175
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董凡主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 快迪哥男科減微取經(jīng)手術(shù)全流程來了大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科的董醫(yī)生，主要從事男性不育癥的診療工作，很多罹患了非梗阻性無精子癥的患者需要接受一種手術(shù)，我們叫顯微取經(jīng)手術(shù)的治療。那么什么是顯微取經(jīng)手術(shù)呢？下面就請跟隨我的鏡頭帶大家看一看。首先您需要在手術(shù)日一早來到人際生殖醫(yī)學(xué)中心，電梯上到二樓，您將在這里入住病房并手術(shù)取經(jīng)。在入住病房前，首先您需要到二樓護士臺核對身份信息并進行基本登記，并聽從護士安排入住病房，這就是我們的病房區(qū)域床位。入住后您需要在病房內(nèi)更換病號服，方便后續(xù)手術(shù)。病房的對面便是本次治療的主角手術(shù)室，在輪到您手術(shù)時，您將從這扇大門被接入手術(shù)室，進行顯微取經(jīng)手術(shù)，這是神秘的手術(shù)室內(nèi)部別看設(shè)備很多，可都與您的顯微取經(jīng)手術(shù)息息相關(guān)，比如這是麻醉系統(tǒng)，將在麻醉醫(yī)生的操作下為您提供全身麻醉，這是手術(shù)顯微鏡系統(tǒng)，我們將通過這個鏡頭在顯微鏡下進行手術(shù)。手術(shù)開始后，將由。 兩名生殖男科醫(yī)生像這樣全副武裝，在手術(shù)顯微鏡系統(tǒng)下仔細操作，為您尋找生命的希望。屏幕中您現(xiàn)在看到的就是手術(shù)醫(yī)生通過顯微鏡鏡頭下看到的場景。手術(shù)中，醫(yī)生將逐層打開陰囊并切開睪丸，在顯微鏡下2023年10月17日133
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2023年10月01日35
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 關(guān)乎男人一生“性?！钡年P(guān)鍵部位——前列腺，也被稱作“生命腺”，近年來因為越來越常見的前列腺炎等疾病，也漸漸被大眾認知和討論，我國前列腺炎發(fā)病率高達8.4%，也就是說，每12個男性中，就有1個正遭受著前列腺炎的困擾；其中，18-50歲是最多發(fā)的年齡段。數(shù)據(jù)顯示，50%的男性都會在一生中某個時段里受到前列腺炎的影響。前列腺液中所含有的酶、卵磷脂和微量元素，是精子的能量來源和養(yǎng)分。精子營養(yǎng)充足，就能正常發(fā)育，充滿活力。得了前列腺炎，這些營養(yǎng)物質(zhì)分泌減少，會導(dǎo)致精子營養(yǎng)不足，活力降低，影響生育。前列腺炎會導(dǎo)致少精、精子畸形、精子活力差，從而造成不育癥，所以得了前列腺炎，一定要積極治療。前列腺炎導(dǎo)致不育是能治好的，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院就診，不可盲目服藥或聽信虛假廣告，同時生活中需注意避免復(fù)發(fā)。一．行為治療1.最好每坐1-2個小時，就起身活動5-10分鐘。前列腺長期受壓迫，容易造成血流不暢，酸性物質(zhì)增多，血管通透性增加，白細胞穿過血管進入前列腺的組織里，就會引起前列腺炎。2.避免長期憋尿。充盈膨大的膀胱就會壓迫到前列腺，造成血流不暢，最終引起前列腺炎。另外，尿道中的細菌得不到及時沖洗，就會進入前列腺中，誘發(fā)炎癥。所以一定不要憋尿。3.律性生活不規(guī)律性生活，比如縱欲會導(dǎo)致過度分泌前列腺液，禁欲會導(dǎo)致分泌的前列腺液得不到釋放。前列腺液正常的生產(chǎn)和排泄出現(xiàn)紊亂，就容易誘發(fā)前列腺炎。性生活要規(guī)律，既不要縱欲，也不要禁欲，記得做好安全措施。二．藥物治療細菌性前列腺炎引起的不育癥患者，應(yīng)采取病因治療，解除患者存在的感染因素，使其恢復(fù)正常的生育能力。對于有明確病原體感染的慢性前列腺炎，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇前列腺腺體內(nèi)藥物濃度較高的敏感抗生素，常用的有氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和磺胺類?？股刂委煹寞煶桃话銥?～6周，期間應(yīng)對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。在沒有藥敏結(jié)果前可經(jīng)驗性用藥，首選復(fù)方磺胺甲惡唑、喹諾酮類藥物，此類藥物對前列腺腺泡有較強的穿透力，可以有效作用于前列腺中的致病菌。其次，紅霉素、多西環(huán)素等也有較好療效。部分存在沙眼衣原體、支原體等病原體感染的病例，可采用四環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。非炎癥型慢性前列腺炎不建議使用抗生素，可口服解痙、止痛、鎮(zhèn)靜催眠等藥物。由于患者存在盆底部疼痛、排尿異常、焦慮等精神癥狀，可以通過應(yīng)用解痙、止痛、鎮(zhèn)靜催眠等藥物對癥治療，緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。近年了解到前列腺炎的盆底部疼痛癥狀與盆腔平滑肌痙攣有關(guān)，同時也認識到前列腺平滑肌內(nèi)存在大量α-受體，因此臨床上最近開始廣泛應(yīng)用α-受體阻滯劑治療慢性前列腺炎。三．前列腺按摩前列腺按摩是傳統(tǒng)的前列腺炎治療方法之一，根據(jù)國際前列腺炎協(xié)作組織提出的非細菌性前列腺治療優(yōu)選順序，推薦對慢性非細菌性前列腺炎患者進行前列腺按摩，適當?shù)那傲邢侔茨墒柰ㄏ俟堋⒋龠M炎癥物質(zhì)排出。四．前列腺局部灌注沖洗慢性非細菌性前列腺炎引起的不育癥患者，其病因多為尿液反流所致腺管梗阻、腺泡水腫，進行定期的前列腺按摩可促進前列腺的腺腔、腺管排空并起到改善精漿的作用，對提高精子活力及活率有積極作用，如配合前列腺局部灌注沖洗不但能緩解前列腺炎的癥狀，還可改善精漿質(zhì)量，達到精漿優(yōu)化的目的，對提高精子活力及活率有積極作用。前列腺按摩后（或者排精后）進行經(jīng)尿道前列腺局部灌注，就好比是趕土匪（細菌、炎性物質(zhì)、瘀堵在腺管口的鈣化灶、結(jié)石）出深山，然后聚而殲之（抗炎藥物在前列腺局部沖洗，灌注，殺菌消炎），在祛除病菌，改善炎癥的同時也在疏通腺管，就像修家里的下水道，最后達到炎癥消退，前列腺功能恢復(fù)?！扒傲邢侔茨?經(jīng)尿道前列腺灌注療法”的主要優(yōu)點是通過前列腺按摩（或者排精后）可以更好的將藥物直接注入前列腺，很容易擴散并達到有效的抗菌濃度，不但可以殺滅注藥部位的細菌，還可以消滅其周圍組織的細菌，藥物部分被吸收入血還可以協(xié)同消除尿道及其它部位的感染，對前列腺炎合并不育是一種有價值的治療方法。五．低能量沖擊波近些年，新型的微能量醫(yī)學(xué)治療手段在ED治療領(lǐng)域興起，逐漸占據(jù)了主導(dǎo)的地位，是男科物理治療領(lǐng)域的新貴。微能量醫(yī)學(xué)最核心的作用機制是機械效應(yīng)、熱效應(yīng)和電磁效應(yīng)，其中最成熟應(yīng)用于臨床的產(chǎn)品包括低能量沖擊波（lowenergyshockwave，LESW）和低強度脈沖式超聲波(low-intensitypulsedultrasound，LIPUS)。沖擊波治療慢性前列腺炎的原理近年，體外沖擊波治療也開始被應(yīng)用于治療如慢性前列腺炎，臨床研究明確其作用機制有如下幾點：a）通過沖擊波機械應(yīng)力作用可使病灶組織細胞發(fā)生物理變化，毛細血管循環(huán)加速，從而加速炎性物質(zhì)的吸收，前列腺間質(zhì)水腫減輕；b）它還可以引起細胞周圍自由基的改變，而釋放抑制疼痛物質(zhì)；封閉痛覺神經(jīng)感受器，使神經(jīng)元的敏感性下降；c）體外沖擊波的空化作用可以使前列腺管內(nèi)栓子粉碎，會陰脹痛減輕或消失；沖擊波的以上作用，使前列腺腺管通暢，前列腺腺管內(nèi)壓力降低，前列腺微循環(huán)加速，前列腺間質(zhì)水腫減輕，尿道前列腺部受壓減輕，排尿癥狀改善。Lipus對慢性前列腺炎的物理機制當LIPUS被用于治療用途時，超聲波能量以不同的速率被吸收，這取決于超聲波通過的組織的密度。超聲潛在的生物作用是通過兩種主要的物理機制產(chǎn)生的:熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，其中包括聲空化和傳質(zhì)強化。1.熱效應(yīng)在使用LIPUS的過程中，超聲波在體內(nèi)傳播，超聲能量根據(jù)所經(jīng)過的組織的密度和目標組織的密度被吸收。一般來說，超聲信號的吸收會導(dǎo)致目標組織的溫度升高。雖然LIPUS的這種熱效應(yīng)相當?shù)男?，但是一些酶（如MMP-1和膠原酶），是及其敏感的，即使是非常微小的溫度變化，功能也將受到影響。熱失活是Lipus引起酶變性的重要機制之一。2.空化超聲能量對靶組織的非熱效應(yīng)主要表現(xiàn)為空化現(xiàn)象。聲空化有兩種不同的類型:穩(wěn)定空化和瞬態(tài)空化。穩(wěn)定的空化會產(chǎn)生氣泡，這些氣泡會出現(xiàn)大量的聲學(xué)循環(huán)，并且每個氣泡的半徑都接近平衡值。另一方面，瞬態(tài)空化形成氣泡，氣泡以不穩(wěn)定的方式振蕩，膨脹到共振大小的兩到三倍，然后劇烈地坍塌。這兩種空化作用都被認為是對靶組織產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)的主要機制，而瞬時空化作用則是對完整細胞的損傷。3.傳質(zhì)強化眾所周知，超聲增強了液體介質(zhì)的運動，促進了傳質(zhì)和反應(yīng)速度，這也出現(xiàn)在經(jīng)過LIPUS治療后的目標組織和細胞中。一般來說，這發(fā)生在三個主要區(qū)域，包括細胞膜、細胞質(zhì)和邊界層。振動氣泡產(chǎn)生一個圍繞聲場的微流，將試劑引向酶的活性位點或細胞。同時，生物制品被釋放到介質(zhì)中，產(chǎn)生生物效應(yīng)。Lipus對慢性前列腺炎的生物和分子機制廣泛的研究表明，LIPUS在靶組織里導(dǎo)致小熱量和其他生物信號。因此，LIPUS可能在前列腺組織愈合區(qū)重建或使有效代謝溫度正?；?。雖然這種影響是微妙的，但它的生物學(xué)影響可能是深遠的。此外，在不同密度的界面，LIPUS的能量被反映出來，并通過組織產(chǎn)生復(fù)雜的漸變聲壓和生物反應(yīng)。LIPUS可刺激許多生物事件，這可能在慢性前列腺炎治療中獲益，包括基因表達、細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、酶活性、細胞增殖和分化、細胞因子分泌、血管生成、抗炎和止痛效果以及干細胞分化。2023年09月18日497
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）推薦，備孕夫婦同居一年，未采取任何避孕措施，因男方原因造成不育者稱為男性不育。根據(jù)WHO給出的信息，不孕不育癥影響著全球眾多的育齡夫婦，并對其家庭和社區(qū)產(chǎn)生影響。不孕不育的人群發(fā)病率在15%左右，其中男方獨立因素約占30%，男女共同因素約20%。男性性腺功能減退癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者是由睪丸內(nèi)的固有缺陷引起的，包括遺傳原因、損傷、炎癥或感染等引起的睪丸水平功能障礙，這類患者的睪酮水平較低，促性腺激素（gonadotropins，Gn）水平高，精子發(fā)生通常嚴重受損，對激素治療效果差；后者是由下丘腦和/或垂體功能障礙引起的，包括卡爾曼綜合征，由于腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染或浸潤性疾病引起的垂體或下丘腦功能障礙以及上述特定人群等，這類患者的Gn水平及總睪酮水平一般均較低，精子發(fā)生受損，但通常對激素治療有效。?男性不育癥促生精治療多是經(jīng)驗用藥，根據(jù)性激素水平調(diào)控性腺軸，選擇氯米芬、他莫昔芬、來曲唑、hCG、hMG。?一．雌激素拮抗劑：氯米芬（CC）和他莫昔芬（TMX）雌激素拮抗劑是指通過競爭性抑制下丘腦中雌激素受體，減少雌激素對HPT軸的負反饋?促進GnRH以及FSH、LH的釋放，從而間接調(diào)控睪丸類固醇激素合成和精子產(chǎn)生的一類制劑。雌激素拮抗劑能有效提高精子濃度、總數(shù)、活力以及血清Gn水平，主要適用于LH、睪酮等低下的少弱精子癥患者，同時也是特發(fā)性不育男性的經(jīng)驗性治療藥物。??氯米芬和他莫西芬屬同類藥物，是雌激素受體調(diào)節(jié)劑，具有較強的抗雌激素作用和較弱的雌激素活性，主要表現(xiàn)在對雌激素受體的拮抗作用。CC和TMX能拮抗下丘腦和垂體的雌激素受體，干擾內(nèi)源性雌激素的負反饋，調(diào)控性腺軸，影響睪酮及雌激素水平，促進精子發(fā)生。?在30歲以上的男性中，循環(huán)總睪酮濃度每年下降0.5%~1.5%，游離睪酮濃度每年下降2%~3%。內(nèi)分泌治療可優(yōu)化伴睪酮水平低的少弱精子癥患者睪丸內(nèi)睪酮（intratesticulartestosterone，ITT）水平。首選藥物為合成的抗雌激素藥物氯米芬和他莫昔芬。一項納入120例特發(fā)性少弱精子癥患者的臨床試驗中，持續(xù)3個月他莫昔芬治療可降低精子活性氧水平，從而提高精子數(shù)量、活力及前向運動精子比例。?不同水平的性激素，CC和TMX對性腺軸的影響表現(xiàn)也不盡相同。（1）性激素為正常促（性激素各項指標在正常范圍），E2本身對下丘腦和垂體更多的是抑制作用，CC或TMX負反饋拮抗作用否定了E2對促激素的負反饋負性壓制作用（負負得正），結(jié)果是上調(diào)性腺軸，增加GnRH、LH和FSH的釋放，提高T和E2水平。（2）性激素表現(xiàn)為高促（LH和FSH升高）時，E2本身對下丘腦和垂體更多的是上調(diào)作用，E2對促性腺激素負反饋正性上調(diào)作用，被CC和TMX的負性拮抗作用否定，結(jié)果是性腺軸下調(diào)（正負得負），打斷了E2的負反饋，GnRH、LH和FSH負擔(dān)減輕，T和E2也隨之出現(xiàn)相應(yīng)降低。（3）低促患者合并有垂體或下丘腦結(jié)構(gòu)或功能性病變，應(yīng)用CC或TMX治療效果不佳。建議hCG聯(lián)合hMG效果更佳。??CC與TMX相同點：（1）兩者機制相似都是通過拮抗下丘腦、垂體雌激素受體，促進內(nèi)源性睪酮增加，促進精子發(fā)生；（2）藥物價格相近，經(jīng)濟實惠；（3）由于該藥物并不降低雌激素水平，所以引起性欲減退等不良反應(yīng)較少發(fā)生；（4）藥物對性腺軸影響具有可逆性，停藥數(shù)月后可自行恢復(fù)。?CC與TMX不同點:?氯米芬較他莫昔芬起效更快，治療療程短，作用顯著，使用更加方便靈活，提高促性腺激素水平更明顯，而他莫昔芬臨床應(yīng)用效果更加平和。當然，個體之間差異、雌激素受體閾值和敏感度之間的差異、藥物劑量及療程等因素對性腺軸影響表現(xiàn)可能并不盡相同。氯米芬是合成的非甾體類雌激素，表現(xiàn)出較顯著的雌激素效應(yīng)。常用50mg/d，口服。劑量過大易抑制精子生成。必須監(jiān)測血促性腺激素和血睪酮以保證睪酮在正常范圍。與雌激素競爭性結(jié)合下丘腦和垂體的雌激素受體。它可阻斷正常低水平雌激素對下丘腦和垂體的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的釋放，最終使睪酮合成和精子生成功能增強?？肆_米酚治療主要針對特發(fā)性少精子癥，對精子活動力低下者效果欠佳。劑量是連續(xù)服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治療中，每4周復(fù)查一次血促性腺激素和睪酮水平，以調(diào)整藥物劑量，控制睪酮在正常水平內(nèi)。睪酮水平高于正常，會影響精液質(zhì)量。如果精液質(zhì)量在6個月的治療觀察期內(nèi)無改善，則應(yīng)終止治療。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效應(yīng)較克羅米芬弱，劑量范圍10-30mg/d。用藥方法：每次口服10mg，每日2次。連續(xù)服藥2～24個月，服藥期間，一般用藥后，精子的密度和射精量都較基礎(chǔ)水平提高20％～30％，可持續(xù)至用藥后6～9個月。注意三苯氧胺和來曲唑不能同時服用！一定要遵醫(yī)囑哦！他莫昔芬是一種抗雌激素類藥物。在男性，這一抗雌激素活性的生物效應(yīng)在下丘腦水平表現(xiàn)特別明顯，可大大削弱促性腺激素釋放激素分泌的負反饋抑制作用，同時可能也占據(jù)了睪丸間質(zhì)細胞的雌激素受體。如果此時下丘腦功能是正常的，則下丘腦-垂體-睪丸軸就會活躍起來，從而增強睪丸的功能，使精子產(chǎn)生增多以達到治療男性不育的目的。他莫昔芬一般無任何副作用，只有少數(shù)患者出現(xiàn)性欲和情欲高潮增加現(xiàn)象，還有少數(shù)患者出現(xiàn)睪丸增大。有人對生下的子女進行長期隨訪，未發(fā)現(xiàn)先天異常。他莫昔芬的適應(yīng)證（1）至少1年以上沒有生育力的男性；（2）至少3次以上精液檢查異常者；（3）精液質(zhì)量異常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎癥或精索靜脈曲張，精液在1年以上無明顯改善者；（5）患者配偶婦科檢查無異常者；（6）促性腺功能及外周血睪酮水平正常者。?二．芳香化酶抑制劑：來曲唑和阿曲唑芳香化酶存在于脂肪組織、肝臟、睪丸、皮膚和腦組織中，芳香化酶抑制劑可以抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，利于生精。有抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素作用,可增加睪酮水平,促進精子成熟和精子數(shù)量的增加。AIs可增加血清及睪丸內(nèi)睪酮水平。一項對低睪酮水平的不育男性口服阿那曲唑的研究顯示，性腺功能低下接受治療后95%的患者睪酮水平提高，25%的患者精液質(zhì)量改善，且精子質(zhì)量的改變與睪酮/雌二醇比值呈正相關(guān)。來曲唑和阿那曲唑片是一種芳香化酶抑制劑，能阻止芳香化酶把體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，從而降低體內(nèi)雌激素的水平。男性不育癥患者體內(nèi)的雌激素水平低了，就會影響垂體—下丘腦—性腺軸的負反饋。促進下丘腦釋放LH和FSH這兩個激素：其中FSH直接作用于曲細精管，能促進精子的發(fā)生；LH作用于睪丸間質(zhì)細胞增加雄激素的分泌，通過芳香化酶的轉(zhuǎn)化來提升體內(nèi)雌激素水平。然而芳香酶抑制劑阻止雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的作用顯著提高了體內(nèi)雄激素和雌激素的比例：濃度增高的雄激素作用于曲細精管，協(xié)同F(xiàn)SH大大增強了精子的生成。Schiff等使用芳香酶抑制劑治療血清睪酮與雌激素比例低下的不育患者,發(fā)現(xiàn)其可顯著提高睪酮與雌激素比例并改善精液質(zhì)量。就我們的臨床經(jīng)驗來說，有部分非梗阻性的無精癥患者，在用來曲唑治療后在精液標本中也出現(xiàn)了少量精子！來曲唑片：每日一次，每次一粒。建議間斷服用，可以每5天安排停藥2天（比如周一至周五，周六周日停藥），間斷刺激人體激素水平的調(diào)控能力。阿那曲唑片：每日一次，每次一粒。Ｅ２?水平增高（＞30pg/ml）、Ｔ?水平低下<300ng/dl）、低Ｔ／Ｅ２?比值者；T/E2小于10選擇AIs（T：ng/dl,E2:pg/ml）；Pavlovich?等提出AIs?治療T/E2比值低于10(?即T?值低、E2?值高，低雄高雌)?的不育患者，更能顯示出AIs?改善精子生成的效果。?三．促性腺激素藥物治療：hCG和hMGhCG在分子結(jié)構(gòu)上與LH類似，具有相同的α亞單位，β亞單位上85%的氨基酸相同；hCG能夠刺激間質(zhì)細胞產(chǎn)生內(nèi)源性雄激素。hMG具有類似FSH和LH的作用，能促使睪丸生精小管發(fā)育，促進精母細胞分裂和精子生成。hCG聯(lián)合hMG使用，可使血清游離睪酮水平升高，增加生精小管內(nèi)結(jié)合雄激素的濃度，從而改善生精功能。（1）hCG類似LH作用，肌注2000~4000IU，每周2次，增加內(nèi)源性睪酮水平，促進生精。（2）hMG類似于FSH作用，75~150IU，每周2次，與hCG聯(lián)合促進生精。?（3）hCG/hMG聯(lián)合促生精治療：適用于有生育需求的CHH患者。先hCG2000~3000U肌內(nèi)注射，每周2次，共3個月，期間調(diào)整hCG劑量，盡量使血清睪酮維持在10.41~17.35nmol/L（300~500ng/dL）；然后添加hMG75~150U肌內(nèi)注射，每周2~3次，進行促生精治療。間隔2~3個月隨訪1次，需監(jiān)測血睪酮和β-hCG水平、睪丸體積和精液參數(shù)；70%~85%的患者在聯(lián)合用藥0.5~2.0年內(nèi)產(chǎn)生精子。如精液中未檢測到精子，可嘗試顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)取精，據(jù)報道有較大機會取到精子。【使用說明】HCG和HMG可以一起注射，分別取2支藥品和2-3ml的浴媒（生理鹽水成注射用水）溶解即可。請帶上我們?yōu)槟_立的注射單，去當?shù)氐脑\所或社區(qū)衛(wèi)生院注射即可。【儲存方式】兩種藥均需要放在陰涼處儲仔或者冰箱冷藏層仔放（貯存溫度2-8度)【溫馨提示1．建議HCG2000IU和HMG150IU合在一起注射，若當?shù)蒯t(yī)院有顧慮堅持給您分開注射，并不影響藥物的使用效果。?四．內(nèi)分泌治療的預(yù)測指標取決于不同的病因，已知如下。（1）睪丸體積：在CHH患者中，有研究者認為睪丸體積大于4mL，內(nèi)分泌治療（hCG/hMG）后更易出現(xiàn)精子和受孕。內(nèi)分泌治療有效者比無效者治療前的睪丸體積更大。?（2）睪酮合成對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)：在KS患者中，內(nèi)分泌治療后睪酮升高至250ng/dL或更高的患者顯微取精SRR較高，但也有研究者認為僅術(shù)前睪酮水平可預(yù)測獲精情況。?（3）睪酮/雌二醇比值過低：在肥胖人群、雌激素過高或者睪酮/雌二醇比值過低的患者預(yù)測應(yīng)用睪內(nèi)酯或阿那曲唑的效果較好，精子計數(shù)和活力增加。?（4）單純的甲狀腺激素異常、雄激素過高（外源性）以及催乳素過高提示內(nèi)分泌治療效果好。?（5）明確與生育相關(guān)的遺傳異常，如Y染色體微缺失、相關(guān)核型/基因異常等，均提示內(nèi)分泌治療效果差。?（6）部分明確病因?qū)е碌哪行圆挥?，如腮腺炎后睪丸炎、放化療后、精索靜脈曲張等，雖有內(nèi)分泌功能受損，但內(nèi)分泌治療效果欠佳。??2023年07月28日208
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2023年07月20日54
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