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宗緒毅主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 病案一一位35歲的女性突然出現(xiàn)四肢抽搐，伴隨著意識喪失。通過MR掃描，在右額頂部發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，且腫瘤內(nèi)可見血管影像。周圍大部分腦組織呈現(xiàn)水腫，見下【圖-1】。血管成像顯示，腫瘤已包繞引流靜脈，見下【圖-2】。患者無其他不適癥狀。經(jīng)過與患者及家屬充分探討，建議進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)過程中，沿著腫瘤邊緣切開硬膜，分離并保留了橫跨腫瘤表面的兩根靜脈。術(shù)后患者恢復(fù)良好，病理診斷為血管性腦膜瘤?！緟⒖嘉恼拢簯?yīng)當(dāng)手術(shù)治療腦膜瘤的思考】病案二51歲的男性因額部頭痛進(jìn)行MR檢查，結(jié)果顯示雙額頂部存在巨大腦膜瘤，已侵襲到前矢狀竇。MRV結(jié)果顯示矢狀竇前段完全閉塞，見下【圖-3】。手術(shù)切除腫瘤時，發(fā)現(xiàn)腫瘤基地位于竇壁，失狀竇完全長滿了腫瘤，大腦鐮受到侵襲。腫瘤被分塊切除，術(shù)后患者恢復(fù)良好，見下【圖-4】。病理診斷為非典型腦膜瘤。病案三65歲的女性因頭痛發(fā)現(xiàn)雙枕部位有巨大腦膜瘤，腫瘤的基地位于失狀竇的后端?；颊呶丛V其他不適。由于腫瘤巨大且侵襲到后失狀竇，見下【圖5-6】，風(fēng)險極大。患者和家屬正處在決斷中，需在手術(shù)風(fēng)險和精神壓力與未來可能的風(fēng)險之間做出恰當(dāng)?shù)倪x擇。對于需要手術(shù)切除的腦膜瘤，醫(yī)生需在腫瘤的危害與未來可能的風(fēng)險以及手術(shù)切除腫瘤的風(fēng)險之間，權(quán)衡如何實(shí)現(xiàn)最佳治療效果與最低風(fēng)險。這不僅是醫(yī)師能力的一大考驗(yàn)，同時也考驗(yàn)了患者和家屬對醫(yī)師的選擇水準(zhǔn)。2023年09月28日
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宗緒毅主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膜瘤在顱內(nèi)良性腫瘤中發(fā)病率最高。數(shù)十年前，美麗國有一篇解剖論文，高壽自然離世老人，在解剖時發(fā)現(xiàn)有腦膜瘤者約三分之一左右，而生前無任何不適。當(dāng)下的檢測手段的分辨率和精度，1-2mm微小腦膜瘤都能被發(fā)現(xiàn)，問題是，是否發(fā)現(xiàn)有腦膜瘤都要手術(shù)切除呢？在醫(yī)師中觀點(diǎn)也不統(tǒng)一，有主張積極手術(shù)切，有主張可以觀察，或還有其它主張，主張積極手術(shù)切除，總是在講將來會如何，強(qiáng)調(diào)的是未來、遠(yuǎn)期的風(fēng)險會如何？主張適當(dāng)觀察的，多是考慮當(dāng)下的實(shí)際情況，手術(shù)切除后能否維持目前的生命質(zhì)量或提高生命的質(zhì)量？概率是多少？如果不信，請有點(diǎn)閑暇的人可以到醫(yī)院加護(hù)病房外與病患家屬溝通了解一下。再有就是病患和家屬的因素也是影響治療選擇的重要一環(huán)。旭君近四十載臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，腫瘤不管大小，只要進(jìn)行治療，不管是開顱切除，微創(chuàng)切除，或伽馬刀治療，都有風(fēng)險，重者可能危及生命，此類并非罕見；因?yàn)槟X膜瘤為良性，絕大多數(shù)生長極其緩慢，常常數(shù)年、數(shù)十年或終生變化不明顯，極其罕見急性危及生命。故旭君對如何處置最佳，歸納總結(jié)為四類觀點(diǎn)，請朋友們參考。一類是，必須手術(shù)。主要包裹，造成病患意識不好或昏迷，嚴(yán)重癲癇或肢體乏力偏癱等。大概率沒有回旋余地，只能積極手術(shù)切除腫瘤，有效的解除腫瘤壓迫，降低顱壓力。臨床上較少見。二類是，應(yīng)當(dāng)手術(shù)。主要包裹，有一定臨床癥狀，且與腫瘤有關(guān)聯(lián)或腫瘤巨大。如頭痛，視力下降，耳鳴，肢體乏力等等。手術(shù)能解除此類癥狀，但確實(shí)面臨一定風(fēng)險，也可能產(chǎn)生新的癥狀，故要謹(jǐn)慎的評估風(fēng)險與逾期效果。【參考：應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療腦膜瘤的思考應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療腦膜瘤的思考】三類是，可做、可觀察手術(shù)。一般來講，是體檢或意外發(fā)現(xiàn)沒有明確臨床癥狀，而腫瘤中等大小。此類腫瘤雖有一定壓迫，但無壓迫造成癥狀或顱內(nèi)高壓。對其手術(shù)切除時，更要慎重評估要達(dá)到目的與風(fēng)險發(fā)生后心里承受能力?！緢D1，腫瘤巨大，中線有偏移】四類是，不需要手術(shù)干預(yù)，觀察隨診即可。主要是意外或體檢發(fā)現(xiàn)的微小腫瘤，一般觀點(diǎn)，定期隨診可以?！緢D2，體檢發(fā)現(xiàn)，觀察1年對比】只一類人是例外，即心里承受能力太弱，一旦得知自己患有腦瘤，夜不寐，飯不思，在焦慮與不安中度生活，大概率是要手術(shù)切除腫瘤的。旭君引清末，湖南湘鄉(xiāng)名老中醫(yī)寫對聯(lián)：但愿世間人無病，何妨架上要生塵。故旭君曰：良將非好戰(zhàn)，若兵圣，良醫(yī)非好刀，若湘醫(yī)。一切以病患利益為最大化為考量。2023年09月28日460
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 根據(jù)腦膜瘤的大小、位置，以及與周圍神經(jīng)、血管的粘連程度來判斷是否能夠全部切除腫瘤。很多腦膜瘤生長位置比較深，或基底比較寬（就像樹根很龐大），或與周圍的神經(jīng)、血管粘連緊密，不易分離，這種情況很難將腫瘤切干凈。特別是顱底腦膜瘤，由于顱底（大腦和小腦的底面）有很多重要的神經(jīng)和血管，大部分顱底腦膜瘤很難完全切干凈。在臨床上，我們把腦膜瘤的切除程度做了分級：0級：指完全切除了腫瘤，以及腦膜瘤侵蝕的腦膜，及其邊緣2cm以內(nèi)的腦膜組織，這是最為徹底的治療辦法，但是絕大多數(shù)腦膜瘤切除手術(shù)達(dá)不到這個要求；1級：指把腫瘤和被侵蝕的硬腦膜都切除干凈，能達(dá)到這個要求，手術(shù)效果也很好，一般凸面腦膜瘤有可能做到，顱底腦膜瘤往往無法達(dá)到這種要求；2級：指把腦膜瘤切除，被腫瘤侵蝕的腦膜用一種特殊的雙極電凝，產(chǎn)生高溫?zé)颇X膜，可以預(yù)防腦膜瘤復(fù)發(fā)；3級：肉眼下完全切除，硬膜附著處或硬膜外的被侵蝕的骨質(zhì)未能切除或電凝處理；4級：腫瘤僅部分切除，仍有腫瘤殘留；5級：只是單純做腫瘤活檢或著減壓手術(shù)，就是切除一少部分腫瘤減少了腫瘤對周圍結(jié)構(gòu)的壓迫。腦膜瘤完全切干凈而絕對不復(fù)發(fā)很難，只有切得更干凈。而且，腦膜瘤能切多少，能不能切得更干凈，還取決于醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。因此，腦膜瘤患者一旦需要做手術(shù)，最好找手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，成功率相對較高、致殘率相對較低。但是這并不代表名氣大、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做手術(shù)就不會有風(fēng)險，只不過手術(shù)的風(fēng)險相對要低一些。腦膜瘤無法完全切干凈，就會復(fù)發(fā)嗎？如果有殘留，多久會重新長出來？從理論上來講，腫瘤有殘留，就有可能復(fù)發(fā)。但是，殘留的腦膜瘤多久會復(fù)發(fā)，取決于腫瘤的生長速度，有個體差異。比如，有的殘留腫瘤細(xì)胞生長活躍，可能手術(shù)后一年就長出來了；有的腫瘤細(xì)胞不活躍，可能三五年或更長時間后才會復(fù)發(fā)。殘留的腦膜瘤再長出來，還要做手術(shù)嗎？腦膜瘤雖然是良性腫瘤，但是腫瘤復(fù)發(fā)，引起癥狀了，同樣會帶來不適甚至危害生命。所以，腦膜瘤復(fù)發(fā)了，要根據(jù)它的位置、大小、與周圍組織的粘連程度，來選擇合適的手術(shù)方式。通常再次開刀做手術(shù)往往比第一次手術(shù)的難度大得多，所以再次手術(shù)前要充分做好評估。而且再次手術(shù)也可能會有殘留，這種情況，二次手術(shù)的目的就是盡可能縮小腫瘤體積和減少腫瘤殘留，術(shù)后再做放療。二次手術(shù)后殘留的腫瘤越少，放療時患者要接受的放射劑量越少，對正常腦細(xì)胞的損傷也就小一些，也就盡可能減少放療的副作用。至于首次手術(shù)后，做放療到底有沒有用，有相關(guān)研究將手術(shù)病人分成兩組，一組手術(shù)后接受放療，一組不做放療，然后觀察腦膜瘤復(fù)發(fā)的時間。最后發(fā)現(xiàn)做過術(shù)后放療的患者，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時間要明顯晚一些，這說明術(shù)后放療有利于防止復(fù)發(fā)。但是，并不推薦患者首次手術(shù)后常規(guī)做放療，只有那些手術(shù)后有明確腫瘤殘留的患者，經(jīng)過定期觀察，發(fā)現(xiàn)腫瘤有復(fù)發(fā)跡象時，才做放療。如果術(shù)后定期觀察，殘留的腫瘤細(xì)胞一直沒有復(fù)發(fā)跡象，那么就先不用做放療，等到殘留的腫瘤細(xì)胞有動靜了再說。2023年08月04日241
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膜瘤是神經(jīng)外科常見的腫瘤，在顱內(nèi)腫瘤中占第二位，也是神經(jīng)外科中發(fā)病率最高的良性腫瘤。腦膜瘤來源于蛛網(wǎng)膜顆粒，也就是說在腦內(nèi)有蛛網(wǎng)膜顆粒的地方都可能會發(fā)生腦膜瘤。腦膜瘤按發(fā)病部位分大腦凸面腦膜瘤、矢狀竇旁腦膜瘤、大腦鐮旁腦膜瘤、蝶骨嵴腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、嗅溝腦膜瘤、橋小腦角區(qū)腦膜瘤等等。大多數(shù)的腦膜瘤是良性的，也就是說不會轉(zhuǎn)移到身體其他部位，而且生長緩慢。但是不要因?yàn)槟X膜瘤是良性的，就忽視它的存在。腦膜瘤的危害與腫瘤的大小、生長位置和生長速度都有關(guān)系，它對人體的影響差別很大，輕的可以完全沒有癥狀，嚴(yán)重的會導(dǎo)致殘疾，甚至死亡。那么，是不是所有的腦膜瘤都需要手術(shù)治療呢？雖說越早治療，治療難度和效果越低，但是手術(shù)畢竟是有風(fēng)險和創(chuàng)傷的，所以臨床上并不主張對所有的腦膜瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療。腦膜瘤患者是不是需要手術(shù)需要根據(jù)患者腫瘤的大小位置、生長速度，以及是否合并腦水腫，是否出現(xiàn)癥狀等來綜合判斷，具體如何處理則需要醫(yī)生根據(jù)患者病情來制定相應(yīng)的方案。目前，臨床上主主張對于出現(xiàn)腫瘤生長較快或出現(xiàn)癲癇、虛弱乏力、感覺缺失、顱神經(jīng)功能紊亂等臨床癥狀，需要手術(shù)治療。那么，哪些患者是不需要或者不建議手術(shù)治療的呢?1、患者沒有出現(xiàn)臨床癥狀，且腫瘤直徑小于30mm，首選觀察;2、患者年齡較大(≥65歲)可能難以耐受手術(shù)的患者，不建議手術(shù);3、對于腫瘤位置特殊，手術(shù)危險性很大的患者，不建議手術(shù);4、對于病人難以接受手術(shù)的病例，不建議手術(shù);5、觀察期間，如果發(fā)現(xiàn)腦膜瘤周圍沒有明顯水腫，可以不手術(shù);6、腦膜尾征不典型;7、腫瘤位于非重要功能區(qū)。當(dāng)然，腦膜瘤患者是不是需要手術(shù)主要還需要醫(yī)生根據(jù)患者的病情具體判定，只是希望患者在患上腦膜瘤后不要太過焦急、擔(dān)心，并不是所有的患者都嚴(yán)重到需要手術(shù)治療。即便需要手術(shù)治療，隨著神經(jīng)外科診療水平的不斷提升，手術(shù)的效果和安全性也有了顯著提高，因此，患者在發(fā)現(xiàn)腦膜瘤后最重要也是唯一要做的就是配合醫(yī)生開展治療或隨訪。2023年07月27日292
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 日前，在顱底腫瘤趙天智主任的網(wǎng)上工作站，陜西銅川45歲的邢先生留言：“我在單位體檢做腦CT發(fā)現(xiàn)疑是腦膜瘤后，復(fù)查做加強(qiáng)核磁共振顯示大腦鐮可見梭行等T1等T2信號影，大小611mm，考慮是腦膜瘤，咨詢下這是不是腦膜瘤？需要治療？”趙天智主任介紹：從患者提供的檢查資料，腦膜瘤很小，而且患者并沒有癥狀，建議定期隨訪觀察不用特殊處理，每年做一個核磁檢查，評估腫瘤的生長速度。如在隨訪過程中，腫瘤長大了，再考慮手術(shù)治療。腦膜瘤是一種顱內(nèi)良性腫瘤，具有生長慢，病程長等特點(diǎn)，患上腦膜瘤，除了憂思驚恐之外，及時治療非常重要。那么患上腦膜瘤到底應(yīng)該怎么治療呢？1、腦膜瘤早治療比晚治療效果好？原則上是這樣的。腦膜瘤基本上沒有特別好的非手術(shù)治療的方法，原則上趁腫瘤比較小的時候，及早治療，手術(shù)的難度和風(fēng)險也會小一些。2、不管有沒有癥狀，都需要手術(shù)嗎?隨著人們的健康意識越來越強(qiáng)烈，核磁、CT等檢查已經(jīng)非常普及了，有的人只是體檢，或者因?yàn)槠渌膊∽鲱^部核磁時，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，但實(shí)際上患者完全沒有癥狀。那么，意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，是否需要馬上做手術(shù)，要根據(jù)腦瘤的大小、位置、生長速度，以及是否合并腦水腫，是否出現(xiàn)癥狀，比如頭暈、頭痛，來綜合判斷。意外發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，絕大多數(shù)患者早晚還是得手術(shù)，具體手術(shù)的時機(jī)應(yīng)該找經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來判斷。3、出現(xiàn)哪些癥狀必須要手術(shù)了？只要腦膜瘤引起了癥狀，就需要盡快手術(shù)。腦膜瘤引起的癥狀非常多，取決于腫瘤的位置、大小。比如有的腫瘤很大，會導(dǎo)致腦內(nèi)壓增高，出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的表現(xiàn)，比如頭痛、惡心、嘔吐。但通常腦膜瘤引起顱內(nèi)壓高的問題時，表明病情已經(jīng)很嚴(yán)重了。腦膜瘤還會引發(fā)癲癇，也就是俗話說的“羊癲瘋”，患者會突然四肢抽搐，意識喪失、口吐白沫、小便失禁等癥狀。對于那些顱底腦膜瘤，由于顱底分布著12對非常重要的神經(jīng)，腫瘤壓迫哪根神經(jīng)，相應(yīng)的神經(jīng)功能就會受到影響。比如腫瘤壓迫控制眼球活動的動眼神經(jīng)，眼球活動受到影響，看東西有重影。如果腫瘤壓迫了管聽力的聽神經(jīng)，會出現(xiàn)聽力減退甚至耳聾。腫瘤壓迫舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，會出現(xiàn)吞咽困難、說話含糊不清、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀?？傊?，患者朋友應(yīng)該根據(jù)自己的情況在專業(yè)神經(jīng)外科醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇一個適合自己的治療方法，及時診斷，早期治療才能有效控制病情。2023年06月28日281
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張繼主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 腦膜瘤直徑大于3.0～3.5cm需要進(jìn)行手術(shù)治療。腦膜瘤大部分屬于良性腫瘤，有部分偏惡性，生長一般較慢，也有生長迅速的，病程長。對于體積比較小，且沒有不適癥狀者，一般情況下不需要進(jìn)行手術(shù)治療，建議以觀察為主；當(dāng)腦膜瘤直徑大于3.0～3.5cm時，并且伴有明顯的不適癥狀，需要盡快手術(shù)切除。因腦膜瘤腫瘤呈膨脹性生長，病人往往以頭疼和癲癇為首發(fā)癥狀。根據(jù)腫瘤位置不同，可以出現(xiàn)視力、視野、嗅覺或聽覺障礙及肢體運(yùn)動障礙等相應(yīng)神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，老年人尤以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀多見。手術(shù)切除腦膜瘤是最有效的治療手段。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腦膜瘤的手術(shù)效果不斷提高，使大多數(shù)病人得以治愈。術(shù)后需要定期影像學(xué)復(fù)查，若早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，可考慮非手術(shù)治療。2023年06月18日103
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 患者女性56歲，2015年3月因“右額腦膜瘤”于北京電力醫(yī)院行“右額腦膜瘤切除術(shù)”，術(shù)后24小時復(fù)查提示“顱內(nèi)血腫”行去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后顱骨缺失，未定期系統(tǒng)復(fù)查，入院前一周家屬為患者洗頭時發(fā)現(xiàn)右額骨窗膨隆明顯。就診于平谷區(qū)醫(yī)院行頭部核磁提示：右側(cè)顱骨術(shù)后缺如，局部腦膨出，右額頂葉占位。為手術(shù)治療來我科?；颊呒韧翌~腦膜瘤瘤切除病史明顯，目前影像學(xué)檢查可見病變較大9.4×6.8×6.2CM，右側(cè)側(cè)腦室受壓、左偏，右側(cè)側(cè)腦室下角擴(kuò)張，腦中線結(jié)構(gòu)左偏，建議行手術(shù)切除病變。入院完善術(shù)前檢查行右側(cè)額顳頂枕開顱顱內(nèi)復(fù)發(fā)腦膜瘤切除術(shù)，顯微鏡下全切腫瘤，手術(shù)順利結(jié)束?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。2023年06月14日89
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 患者女性65歲，間斷性頭痛頭暈1周，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭部核磁提示：小腦半球占位，腦膜瘤？額骨小骨瘤，腦白質(zhì)病變，顱底動脈硬化改變，部分篩竇炎可能，建議手術(shù)治療，患者及家屬為進(jìn)一步治療來我科，入院后完善頭靜脈MRV提示：下矢狀竇顯影欠佳，余頭靜脈未見明顯異常。根據(jù)患者影像學(xué)可見竇匯處占位，考慮腦膜瘤可能，腫瘤緊鄰橫竇，頭顱MRV可見下矢狀竇顯影欠佳，建議行左側(cè)旁正中入路橫竇腦膜瘤切除術(shù)，術(shù)中顯微鏡下分塊切除腫瘤，橫竇、竇匯及周邊靜脈血管保護(hù)好，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。2023年05月24日56
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