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陳育才主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 兒科 嗯，單獨(dú)一個(gè)血清TBA陽(yáng)性能否算是明導(dǎo)啊，這個(gè)嘛，TBA陽(yáng)性就說(shuō)嘛，我們知道我們體內(nèi)有兩三萬(wàn)個(gè)蛋白質(zhì)，也就是我們兩三萬(wàn)個(gè)蛋白質(zhì)，就有可能有兩三萬(wàn)個(gè)抗體，就是說(shuō)所謂的自免了，但是我們現(xiàn)在能找到的。 只有二三，就是說(shuō)嘛，我們現(xiàn)在能夠測(cè)的只有二三十種好不好，這個(gè)就存在一個(gè)問(wèn)題，也就是說(shuō)嘛，其他的，所以我們經(jīng)常在那個(gè)，我就是開(kāi)發(fā)出一個(gè)叫做TBA樣TBA檢查，它是檢測(cè)說(shuō)你的血里面，或者你的腦記憶里面可能存在的這種自棉腦的抗體，但是我找我我眼性的啊，我是找不到了，所以你能算自棉腦嗎？自棉腦的診斷一定要結(jié)合臨床好不好啊，只能說(shuō)TPA兩性完了以后，結(jié)合你的臨床，哎，我覺(jué)得考慮你這孩子治領(lǐng)導(dǎo)可能性是不是大一點(diǎn)啊，謝謝。2024年10月21日
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張艷林主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 ????病史：李xx（化名），女，45歲。以“發(fā)作性呼之不應(yīng)、胡言亂語(yǔ)、肢體抖1年，再發(fā)加重1天”入院。1年來(lái)多次發(fā)作胡言亂語(yǔ)、雙手不自主抖動(dòng)、失神，其中1次出現(xiàn)小便失禁、舌咬傷，每次持續(xù)30秒-2分鐘左右完全緩解，醒后不能回憶，口服抗癲癇藥物開(kāi)始有效，后發(fā)作次數(shù)漸增多，入院前出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，雙手持續(xù)性抖動(dòng)，不能完成手機(jī)操作，增加抗癲癇藥物癥狀不能控制。????輔助檢查：頭顱、海馬冠狀位磁共振平掃未見(jiàn)明顯異常。PET-CT提示顱內(nèi)兩側(cè)后扣帶回及視覺(jué)中樞區(qū)域FDG代謝增高。腦電地形圖提示中-重度彌漫性異常。腦脊液細(xì)胞數(shù)不高，蛋白輕度升高。血Caspr2抗體IgG陽(yáng)性，診斷“Caspr2抗體相關(guān)自身免疫性腦炎”，啟動(dòng)激素免疫治療，2天后患者肢體抖消失，后續(xù)激素梯度遞減，隨訪患者恢復(fù)良好，未再有癲癇發(fā)作。????以癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性腦炎有很多種，每種都有其各自相對(duì)獨(dú)特的臨床特征，易累及人群，伴發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)及疾病轉(zhuǎn)歸軌跡。抗CASPR2抗體相關(guān)腦炎：1.?多見(jiàn)于中老年男性，男女比例9:1，中位年齡為66歲，女性患者少見(jiàn)，且更為年輕化（中位年齡49歲）；2.?不同于自身免疫性腦炎的急性或亞急性起病特點(diǎn)，可表現(xiàn)為慢性起病及進(jìn)展性病程，疾病頂峰的中位時(shí)間可達(dá)16.7個(gè)月；3.?除外癲癇發(fā)作還可表現(xiàn)為或伴發(fā)認(rèn)知障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)性肌強(qiáng)直、自主神經(jīng)損害、神經(jīng)性疼痛、失眠，等；4.?最常合并胸腺瘤，還可合并子宮內(nèi)膜癌、肺腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等，部分患者可能合并重癥肌無(wú)力、橋本甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫疾病；5.?頭顱磁共振通常正常，30%可顯示顳葉內(nèi)側(cè)T2高信號(hào)，甚至皮質(zhì)萎縮，部分可出現(xiàn)腦膜增強(qiáng)改變。PET-CT檢查更敏感、陽(yáng)性率更高，有助于早期診斷、評(píng)估病情及篩查是否合并腫瘤；6.?血清測(cè)定CASPR2抗體比腦脊液更敏感；7.?首次診斷未發(fā)現(xiàn)腫瘤者預(yù)后良好，但需定期評(píng)估病情、隨訪腫瘤。????蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科省內(nèi)率先2021年開(kāi)設(shè)神經(jīng)免疫與感染亞專(zhuān)科病房及MDT、專(zhuān)病門(mén)診，建立了完善的腦炎腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘等神經(jīng)免疫與感染性疾病電子化數(shù)據(jù)采集平臺(tái)、臨床數(shù)據(jù)庫(kù)及生物樣本庫(kù)。面對(duì)日漸增多的檢測(cè)方法及免疫靶向治療藥物，著力于腦炎個(gè)體化精準(zhǔn)診療體系構(gòu)建。秉承“用盡可能少的檢測(cè)實(shí)現(xiàn)早期診斷、盡可能少而精準(zhǔn)的免疫治療以改善預(yù)后”的“減法原則”，與我院核醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、影像科、風(fēng)濕免疫科、血液科、神經(jīng)外科、藥劑科合作，牽頭省級(jí)多中心腦炎臨床研究，早期明確診斷、有效治療了如“罕見(jiàn)抗體相關(guān)免疫腦炎、抗體陰性自身免疫性腦炎、免疫性小腦炎、以腦炎腦膜炎癥狀起病的淋巴瘤、骨髓瘤、狼瘡腦、神經(jīng)白塞病、橋本腦病等”多例疑難雜癥。團(tuán)隊(duì)提出的“臨床綜合征+病原體、自免腦抗體CBA聯(lián)合TBA檢測(cè)+核醫(yī)學(xué)顯像+OCB”腦炎一體化診斷方案為眾多患者提供了個(gè)體化的精準(zhǔn)診療服務(wù)，相關(guān)研究成果在《CNSNeurosciTher》、《TheCerebellum》、《BMCInfectiousDiseases》、《JournalofNeuroimmunology》《中國(guó)免疫學(xué)雜志》、《中國(guó)臨床案例成果數(shù)據(jù)庫(kù)》等國(guó)內(nèi)外權(quán)威期刊發(fā)表。2024年08月17日274
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 脫髓鞘及自免腦二三事?2023-11-1619:29?發(fā)表于安徽編者薦語(yǔ)：抗NMDAR腦炎是自身免疫性腦炎中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，其發(fā)病率逐年上升。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷困難。近半數(shù)患者首次常規(guī)MRI有異常表現(xiàn)，而高級(jí)MRI是加深對(duì)該病影像及病理和病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)的有效補(bǔ)充?？筃-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartatereceptor,NMDAR）腦炎是自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis,AE）最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。該病起病急，臨床癥狀重，近半數(shù)患者首次常規(guī)MRI有異常信號(hào)表現(xiàn)。不少研究認(rèn)為，高級(jí)MRI是對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)及病理和病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)的有效補(bǔ)充，可為其診斷及預(yù)后評(píng)估提供有效幫助。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科羅天友教授團(tuán)隊(duì)對(duì)近年來(lái)抗NMDAR腦炎MRI研究進(jìn)展作一綜述，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。1臨床概述抗NMDAR腦炎為最常見(jiàn)的AE，約占所有AE的80%[1]。該病多見(jiàn)于兒童、青年，女性多于男性，目前全球報(bào)道的抗NMDAR腦炎發(fā)病率明顯上升，在青年人中其發(fā)病率甚至超過(guò)了病毒性腦炎（viralencephalitis,VE）[2,?3,?4]。研究發(fā)現(xiàn)有多種因素可觸發(fā)抗NMDAR腦炎的發(fā)生，并可分為伴腫瘤型與不伴腫瘤型。約25%的患者伴發(fā)腫瘤，這些腫瘤可以是卵巢畸胎瘤、小細(xì)胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、慢性粒細(xì)胞白血病和子宮腺癌等[5,?6,?7,?8]，其中卵巢畸胎瘤是抗NMDAR腦炎最常伴發(fā)的腫瘤，以成熟畸胎瘤多見(jiàn)[9,?10]。不伴腫瘤型可見(jiàn)于病毒和寄生蟲(chóng)感染，也可見(jiàn)于炎性脫髓鞘患者，其中以單純皰疹病毒感染與其關(guān)系最密切[11,?12,?13,?14,?15]。此外，近期有文獻(xiàn)[16,?17]報(bào)道COVID-19感染合并抗NMDAR腦炎的病例。抗NMDAR腦炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，疾病過(guò)程大致可分為前驅(qū)期、精神癥狀期、反應(yīng)遲鈍期、多動(dòng)期和恢復(fù)期五個(gè)不同階段。一般認(rèn)為[18,?19,?20]，前驅(qū)期通常以非特異性流感樣癥狀為特征；精神癥狀期可出現(xiàn)冷漠、焦慮、易怒、抑郁和恐懼等情緒改變；反應(yīng)遲鈍期和多動(dòng)期可交替出現(xiàn)，反應(yīng)遲鈍期常表現(xiàn)為緘默和反應(yīng)遲鈍，多動(dòng)期主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙和異常運(yùn)動(dòng)；恢復(fù)期是一個(gè)緩慢的過(guò)程，恢復(fù)的順序常與癥狀出現(xiàn)的順序相反。約75%的患者可康復(fù)或僅遺留輕微后遺癥，另外25%的患者將會(huì)遺留嚴(yán)重殘疾甚至死亡[19]?？筃MDAR腦炎的確診依賴(lài)于在患者腦脊液或血清中檢出相應(yīng)自身抗體。2常規(guī)MRI抗NMDAR腦炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診依賴(lài)于抗體檢測(cè)，但其檢測(cè)費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)、不易普及。T1加權(quán)成像（T1weightedimaging,T1WI）、T2加權(quán)成像（T2weightedimaging,T2WI）、T2加權(quán)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuatedinversionrecovery,FLAIR）序列和增強(qiáng)掃描T1WI等常規(guī)MRI[21]對(duì)該病的早期診斷和預(yù)后評(píng)估有一定作用。據(jù)報(bào)道[22,?23,?24]，約23%～50%的抗NMDAR腦炎患者首次常規(guī)MRI檢查顱內(nèi)可見(jiàn)異常表現(xiàn)，異常信號(hào)可累及邊緣系統(tǒng)、大腦白質(zhì)和灰質(zhì)、小腦以及腦干，以海馬、額葉及顳葉多見(jiàn)。部分患者表現(xiàn)為腦內(nèi)散在異常信號(hào)，當(dāng)邊緣系統(tǒng)受累時(shí)，病灶可對(duì)稱(chēng)分布，而當(dāng)白質(zhì)或深部灰質(zhì)受累為主時(shí)，病灶多不對(duì)稱(chēng)，常呈斑片狀[25,?26]。部分患者以灰質(zhì)受累為主，表現(xiàn)為局灶性皮質(zhì)異常信號(hào)，相應(yīng)腦回腫脹，鄰近腦溝變窄[27]。個(gè)別病例可存在側(cè)腦室顳角擴(kuò)大、垂體病變等[23]?？筃MDAR腦炎腦實(shí)質(zhì)病灶在T1WI上表現(xiàn)多不顯著，可呈等、稍低或低信號(hào)；T2WI上呈稍高或高信號(hào)；T2FLAIR序列病灶顯示最佳，常呈稍高或高信號(hào)[23]。增強(qiáng)掃描T1WI上，部分病灶可呈“腦回狀”或斑片狀強(qiáng)化，部分病灶強(qiáng)化不明顯，當(dāng)累及腦膜時(shí)可表現(xiàn)為局部腦膜增厚或腦溝內(nèi)小血管影增多[26,?27]。有文獻(xiàn)[28]報(bào)道抗NMDAR腦炎的非典型病灶，如1例被誤診為韋尼克腦病的男性患者雙側(cè)額葉皮質(zhì)見(jiàn)條帶狀對(duì)稱(chēng)性高信號(hào)及胼胝體壓部見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性“彩虹樣”高信號(hào)，鄰近腦回未見(jiàn)明顯腫脹；另1例患者雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性斑片狀高信號(hào)，其MRI表現(xiàn)與肝豆?fàn)詈俗冃韵嗨啤？筃MDAR腦炎常規(guī)MRI表現(xiàn)往往難以與AE的其他類(lèi)型進(jìn)行鑒別，有研究發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化在抗NMDAR腦炎患者中更為常見(jiàn)，可作為急性期抗NMDAR腦炎與電壓門(mén)控鉀通道復(fù)合體抗體腦炎的鑒別點(diǎn)[29]?？筃MDAR腦炎常表現(xiàn)為彌漫性腦炎，而抗γ-氨基丁酸B型受體腦炎及抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白腦炎以邊緣葉受累為主[30]?？筃MDAR腦炎與VE的發(fā)病方式、臨床表現(xiàn)都很相似，但二者的治療方式和預(yù)后都不盡相同[31]，常規(guī)MRI對(duì)早期鑒別診斷有一定價(jià)值。當(dāng)病灶累及邊緣系統(tǒng)時(shí)，AE與VE病灶分布差異較明顯，AE病灶常呈對(duì)稱(chēng)性分布，VE病灶常呈不對(duì)稱(chēng)性分布[25]。總之，常規(guī)MRI為診斷AE各亞型和與VE患者的鑒別診斷提供了有效的線索，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有一定的意義。常規(guī)MRI表現(xiàn)異常與抗NMDAR腦炎患者的預(yù)后不良及復(fù)發(fā)相關(guān)。Lei等[32]發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI表現(xiàn)異?；颊咻^常規(guī)MRI表現(xiàn)正?；颊叩暮?jiǎn)易智能檢查量表評(píng)分更低，表明常規(guī)MRI表現(xiàn)異?；颊哒J(rèn)知功能受損更嚴(yán)重；Balu等[33]發(fā)現(xiàn)MRI表現(xiàn)異常是抗NMDAR腦炎預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并將此項(xiàng)納入他們構(gòu)建的診斷抗NMDAR腦炎1年后神經(jīng)功能預(yù)測(cè)評(píng)估表中。Zhang等[22]發(fā)現(xiàn)海馬受累患者隨訪期間改良Rankin評(píng)分明顯高于海馬未受累患者，認(rèn)為海馬受累是抗NMDAR腦炎患者預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因素；Feng等[34]應(yīng)用生存分析發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)MRI病灶≥3個(gè)或腦干受累的抗NMDAR腦炎患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更大。盡管僅有部分病例顯示異常表現(xiàn)，常規(guī)MRI對(duì)抗NMDAR腦炎的診斷及預(yù)后評(píng)估仍有一定價(jià)值。當(dāng)患者存在精神行為異常、癲癇發(fā)作、近事記憶障礙等神經(jīng)精神癥狀，MRI平掃顯示腦內(nèi)散在非特異性異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描T1WI上病灶無(wú)強(qiáng)化或呈“腦回狀”、斑片狀強(qiáng)化，或出現(xiàn)腦膜增厚、腦溝內(nèi)小血管影增多等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到抗NMDAR腦炎的可能性。當(dāng)常規(guī)MRI顯示病灶個(gè)數(shù)較多或海馬、腦干受累，應(yīng)加強(qiáng)患者管理，以有利于改善患者預(yù)后。3高級(jí)MRI3.1結(jié)構(gòu)成像結(jié)構(gòu)成像簡(jiǎn)單易行，被廣泛應(yīng)用于探測(cè)多種神經(jīng)精神疾病較為隱匿的腦微結(jié)構(gòu)變化。形態(tài)學(xué)分析和容積分析作為常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)成像方法，可進(jìn)一步揭示抗NMDAR腦炎患者腦體積減小情況及其與認(rèn)知的關(guān)系。Gomeze等[35]在一項(xiàng)縱向研究中應(yīng)用自動(dòng)腦區(qū)分割法對(duì)25例抗NMDAR腦炎患者進(jìn)行腦體積分析，發(fā)現(xiàn)患者腦總體積、小腦體積、腦干體積明顯減小。Xu等[36]對(duì)24例急性期后抗NMDAR腦炎患者進(jìn)行基于表面的形態(tài)學(xué)分析以及海馬分割研究，發(fā)現(xiàn)患者語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)、默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)腦區(qū)及左側(cè)海馬角的灰質(zhì)體積減小，而且這些改變與腦炎長(zhǎng)期后遺癥引起的認(rèn)知功能障礙有關(guān)。Bartels等[37]對(duì)38例兒童抗NMDAR腦炎患者進(jìn)行容積MRI分析，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間推移，有抗NMDAR腦炎病史的兒童患者表現(xiàn)出顯著的腦容量損失及皮層和皮層下灰質(zhì)減少所致的低于年齡預(yù)期的大腦發(fā)育異常。因此，當(dāng)患者在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)腦萎縮，提示更應(yīng)關(guān)注患者認(rèn)知功能受損情況。由于結(jié)構(gòu)成像結(jié)果較為單一，常聯(lián)合應(yīng)用其他功能成像方法以全面揭示抗NMDAR腦炎的結(jié)構(gòu)與功能改變。3.2擴(kuò)散成像擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging,DWI）能檢測(cè)組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限的方向和程度，由于其敏感性高、掃描時(shí)間短，是臨床上最常使用的頭顱MRI功能成像序列?？筃MDAR腦炎大部分病灶DWI顯示為輕度擴(kuò)散受限或擴(kuò)散無(wú)明顯受限，多以稍高或等信號(hào)表現(xiàn)為主，部分病例局部腦回可呈高信號(hào)，表現(xiàn)為“皮質(zhì)綢帶征”[27,38]。但由于穿透效應(yīng)的影響，可能導(dǎo)致圖像出現(xiàn)假陽(yáng)性表現(xiàn)。DWI上抗NMDAR腦炎信號(hào)改變?nèi)狈α炕瘶?biāo)準(zhǔn)，其表觀擴(kuò)散系數(shù)值的價(jià)值有待今后進(jìn)一步探討。擴(kuò)散張量成像（diffusiontensorimaging,DTI）由DWI發(fā)展而來(lái)，能進(jìn)一步量化水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)中的各向異性，是評(píng)估腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化的MRI技術(shù)。Phillips等[39]對(duì)46例抗NMDAR腦炎患者進(jìn)行DTI研究，發(fā)現(xiàn)患者存在廣泛的皮層下白質(zhì)損傷，且這類(lèi)損傷與患者持續(xù)性認(rèn)知障礙相關(guān)。Liang等[40]利用DTI基于體素的分析和多變量模式分析也得出相似的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)抗NMDAR腦炎患者右側(cè)顳中回、左側(cè)小腦中腳、右側(cè)楔前葉各向異性分?jǐn)?shù)減低，左側(cè)顳中回和左側(cè)額葉平均擴(kuò)散率升高，且這些改變與患者認(rèn)知障礙相關(guān)。但DTI的原理是基于水分子服從高斯分布的假設(shè)[41]，由于組織中細(xì)胞膜、神經(jīng)元和其他細(xì)胞器的存在，水分子的實(shí)際擴(kuò)散服從非高斯分布，因此DTI的擴(kuò)散參數(shù)不能準(zhǔn)確描述水分子的擴(kuò)散，尤其是富含神經(jīng)元細(xì)胞和樹(shù)突的灰質(zhì)中的水分子的擴(kuò)散。未來(lái)可采用更高階的擴(kuò)散成像技術(shù)進(jìn)一步探討抗NMDAR腦炎患者腦灰質(zhì)的結(jié)構(gòu)變化，如擴(kuò)散峰度成像[42]和神經(jīng)突起方向離散度與密度成像[43]。3.3灌注成像灌注成像通常采用動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像（arterialspinlabeling,ASL）技術(shù)。ASL技術(shù)簡(jiǎn)便，且可避免血腦屏障給示蹤劑帶來(lái)的阻滯作用，通過(guò)直接示蹤動(dòng)脈血水分子運(yùn)動(dòng)以顯示腦血流灌注情況，從而提高了腦血流量（cerebralbloodflow,CBF）測(cè)量的準(zhǔn)確性。Miao等[44]采用ASL研究發(fā)現(xiàn)，急性期抗NMDAR腦炎患者左側(cè)島葉、左側(cè)顳上回、左側(cè)海馬、左側(cè)蒼白球以及雙側(cè)殼核和尾狀核CBF升高，雙側(cè)楔前葉和雙側(cè)枕葉CBF降低。同時(shí)，與健康對(duì)照組比較，存在精神行為異常的抗NMDAR腦炎患者左側(cè)島葉CBF減低，右側(cè)楔前葉、雙側(cè)距狀裂周?chē)印㈦p側(cè)舌回的CBF升高，作者認(rèn)為這些改變可作為抗NMDAR腦炎患者精神行為異常的預(yù)測(cè)因子。此外，研究發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期抗NMDAR腦炎患者由于血管彈性下降，ASL檢查可顯示為全腦總CBF、左側(cè)中央前回以及雙側(cè)額下回CBF減低[45]，提示恢復(fù)期患者即使臨床癥狀好轉(zhuǎn)仍存在血流灌注受損。因此，CBF檢測(cè)可以作為抗NMDAR腦炎患者早期診斷及監(jiān)測(cè)病情發(fā)展過(guò)程的指標(biāo)之一。但該序列易受血液流動(dòng)、磁化傳遞效應(yīng)等因素的影響，且對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的誤差較為敏感，容易造成結(jié)果的偏差[46]。目前已開(kāi)發(fā)出ASL的衍生技術(shù)，如供血區(qū)ASL可對(duì)感興趣血管進(jìn)行選擇性標(biāo)記，3D-ASL可得到具有更高空間分辨率的影像，這些技術(shù)的應(yīng)用可從更細(xì)微、更直觀的角度探測(cè)抗NMDAR腦炎血流灌注的改變。3.4功能磁共振成像功能磁共振成像（functionalmagneticresonanceimaging,fMRI）主要分為任務(wù)態(tài)和靜息態(tài)fMRI，可為大腦功能和心理活動(dòng)提供生態(tài)學(xué)上的有效視角，但由于無(wú)法客觀監(jiān)控受試者的行為任務(wù)表現(xiàn)，不符合研究?jī)?nèi)容的心理活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的偏差。目前，將任務(wù)態(tài)fMRI應(yīng)用于抗NMDAR腦炎的研究較少。一項(xiàng)收集了抗NMDAR腦炎患者完成情景記憶任務(wù)時(shí)的數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，較健康對(duì)照組，在神經(jīng)水平上，患者在記憶編碼過(guò)程中表現(xiàn)出雙側(cè)海馬/海馬旁回、右側(cè)顳上回和右側(cè)丘腦更高的腦激活，而在行為水平上，患者的記憶功能表現(xiàn)較差。在記憶編碼過(guò)程中，左側(cè)海馬/海馬旁回的大腦激活程度越高，患者的記憶能力就越差[47]。這些觀察增強(qiáng)了我們對(duì)人腦中NMDAR功能障礙的理解。任務(wù)態(tài)fMRI能直接在受試者接受MRI掃描時(shí)評(píng)估其認(rèn)知心理水平，但該方法更依賴(lài)于受試者的配合，實(shí)施難度更大，因此目前主要應(yīng)用靜息態(tài)fMRI方法研究抗NMDAR腦炎。靜息態(tài)fMRI可通過(guò)特定指標(biāo)反映局部神經(jīng)元自發(fā)活動(dòng)（neuronalspontaneousactivity,NSA）和腦功能活動(dòng)（brainfunctionalactivity,BFA）的強(qiáng)度[48]，功能連接（functionalconnection,FC）和局部一致性（regionalhomogeneity,ReHo）分析是常見(jiàn)的研究腦功能改變的方法。FC可檢測(cè)出不同空間位置腦區(qū)瞬間神經(jīng)活動(dòng)的相關(guān)性[49]，ReHo可反映局部腦區(qū)NSA在同一時(shí)間序列強(qiáng)度改變的相似程度[50]。Cai等[51]通過(guò)FC分析發(fā)現(xiàn)，抗NMDAR腦炎患者的雙側(cè)扣帶回后部、左側(cè)楔前葉、雙側(cè)小腦的NSA和BFA減低，且這些改變與認(rèn)知障礙和情緒調(diào)節(jié)受損相關(guān)；他們還發(fā)現(xiàn)雙側(cè)扣帶回后部與初級(jí)視皮層的FC升高，并認(rèn)為這可能是機(jī)體通過(guò)增強(qiáng)與記憶相關(guān)的視覺(jué)腦區(qū)的活動(dòng)來(lái)代償改善記憶功能所致。Li等[52]利用fMRI構(gòu)建了一個(gè)功能性網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)分析網(wǎng)絡(luò)參數(shù)的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)島葉是抗NMDAR腦炎患者功能性腦網(wǎng)絡(luò)的中樞，其FC受損影響了頂葉的功能，從而干擾信息的維持、傳輸和反饋，導(dǎo)致患者認(rèn)知能力下降。Wu等[53]應(yīng)用ReHo分析結(jié)合多變量模式分析發(fā)現(xiàn)，抗NMDAR腦炎患者雙側(cè)小腦后葉、小腦前葉、頂下小葉、中腦、尾狀核及右側(cè)額上回、顳中回、左側(cè)額中回的ReHo值降低，他們還建立了抗NMDAR腦炎患者的全腦ReHo模式空間分布特征，此分類(lèi)模型的準(zhǔn)確率可達(dá)76.83%。此外，結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)算法（如隱馬爾可夫模型）研究FC在時(shí)間上的波動(dòng)，以此研究大腦動(dòng)力學(xué)的方法是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)[54,?55]，但該方法目前尚未應(yīng)用于抗NMDAR腦炎的相關(guān)研究中。3.5磁共振波譜磁共振波譜（magneticresonancespectroscopy,MRS）分析可在活體內(nèi)檢測(cè)生化和代謝物質(zhì)，可早期檢測(cè)到腦代謝異常?；?H的MRS技術(shù)在腦科學(xué)研究中應(yīng)用較多，常用于腦損傷、腦瘤等疾病的診斷和分級(jí)，但抗NMDAR腦炎的相關(guān)研究中應(yīng)用較少，多以個(gè)案形式報(bào)道[56,?57]。既往報(bào)道的抗NMDAR腦炎患者的MRS信號(hào)特征相似，其異常信號(hào)區(qū)較對(duì)側(cè)正常腦組織比較，均表現(xiàn)為N-乙酰天冬氨酸（N-acetylaspartate,NAA）峰降低，膽堿（choline,Cho）峰升高，導(dǎo)致Cho/NAA比例倒置。NAA峰的降低提示神經(jīng)元功能活動(dòng)減低，Cho峰升高提示細(xì)胞破壞或細(xì)胞密度增高[58]，但此類(lèi)特征也可見(jiàn)于炎癥、感染和腫瘤性疾病，特異性較低。目前MRS對(duì)抗NMDAR腦炎的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步評(píng)估，未來(lái)還需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。但由于需要預(yù)先設(shè)置感興趣區(qū)，MRS難以檢測(cè)全腦廣泛的代謝改變，可結(jié)合其他適用于全腦的高級(jí)MRI，以發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)的微小改變。3.6影像組學(xué)和深度學(xué)習(xí)影像組學(xué)和深度學(xué)習(xí)是目前的前沿?zé)狳c(diǎn)，可挖掘病灶和全腦的深層特征，但模型的泛化能力很大程度依賴(lài)大樣本的數(shù)據(jù)，而抗NMDAR腦炎屬于罕見(jiàn)病，收集相對(duì)困難。多中心研究可在一定程度上解決該問(wèn)題，然而目前應(yīng)用此類(lèi)方法的抗NMDAR腦炎相關(guān)研究仍極少。Xiang等[59]建立了一個(gè)結(jié)合臨床變量、深度學(xué)習(xí)和影像組學(xué)特征的融合模型，以預(yù)測(cè)成人抗NMDAR腦炎患者的早期功能結(jié)果。他們開(kāi)發(fā)了用單個(gè)或組合的4個(gè)臨床MRI序列（T1WI、T2WI、T2FLAIR序列和DWI序列）訓(xùn)練的5個(gè)深度學(xué)習(xí)和放射組學(xué)模型，以及一個(gè)用臨床變量訓(xùn)練的臨床模型，以預(yù)測(cè)抗NMDAR腦炎的預(yù)后。結(jié)果顯示融合模型的預(yù)測(cè)性能顯著優(yōu)于單獨(dú)的深度學(xué)習(xí)、影像組學(xué)和臨床模型。與所有單序列模型相比，深度學(xué)習(xí)和影像組學(xué)的多序列模型具有更高的受試者操作特征曲線下面積值和準(zhǔn)確度。綜上所述，高級(jí)MRI進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和解釋了部分抗NMDAR腦炎患者常規(guī)MRI表現(xiàn)正常而臨床癥狀嚴(yán)重或預(yù)后較差的原因。這些技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，合理聯(lián)合應(yīng)用各項(xiàng)技術(shù)是加深對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)及病理和病理生理學(xué)改變的認(rèn)識(shí)的有效補(bǔ)充，如Wang等[60]應(yīng)用形態(tài)學(xué)分析方法結(jié)合DTI和fMRI構(gòu)建了抗NMDAR腦炎的多模態(tài)網(wǎng)絡(luò)中發(fā)現(xiàn)，抗NMDAR腦炎患者功能網(wǎng)絡(luò)僅有細(xì)微變化，而形態(tài)網(wǎng)絡(luò)和結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)改變較為顯著，為抗NMDAR腦炎提供了特征性多模態(tài)網(wǎng)絡(luò)功能障礙的全面視圖。4總結(jié)和展望抗NMDAR腦炎是一種發(fā)病率逐年上升的自身免疫性疾病，可伴發(fā)于腫瘤（以卵巢畸胎瘤多見(jiàn)）或繼發(fā)于感染性病變（以單純皰疹病毒性腦炎多見(jiàn)），臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，確診依賴(lài)于在患者腦脊液和（或）血清中檢出相應(yīng)自身抗體。近半數(shù)患者首次常規(guī)MRI有異常信號(hào)表現(xiàn)，但缺乏特異性。高級(jí)MRI技術(shù)可從多角度揭示抗NMDAR腦炎的病理和病理生理學(xué)改變，有助于提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。然而，目前對(duì)抗NMDAR腦炎研究的樣本量均不大，大部分研究也未對(duì)不同病程、不同用藥方式進(jìn)行分組，未來(lái)應(yīng)著眼于在大樣本的基礎(chǔ)上，采用多模態(tài)多參數(shù)MRI技術(shù)進(jìn)行深入研究。作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。參考文獻(xiàn)略。【劉涵靜,羅天友.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的磁共振成像研究進(jìn)展[J].磁共振成像,2022,13(9):139-143.?DOI:10.12015/issn.1674-8034.2022.09.033.】（作者：劉涵靜，羅天友）2023年12月13日111
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 卒中與神經(jīng)疾病?脫髓鞘及自免腦二三事?2023-03-2419:29?發(fā)表于浙江自身免疫性腦炎是一種涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的新近引起關(guān)注的免疫介導(dǎo)性疾病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，從相對(duì)輕微或隱匿性的認(rèn)知功能損害到較復(fù)雜的伴有難治性癲癇發(fā)作的腦病。近年來(lái)，隨著對(duì)抗細(xì)胞表面抗原抗體及抗細(xì)胞內(nèi)抗原抗體的認(rèn)識(shí)及抗體檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的自身免疫性腦炎得以診斷。值得注意的是，自身免疫性腦炎的癲癇發(fā)作與自身免疫性癲癇并不是完全相同的概念。對(duì)于自身免疫性腦炎而言，其典型臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙、精神癥狀及不自主運(yùn)動(dòng)為特點(diǎn)，其中癲癇發(fā)作是自身免疫性腦炎常見(jiàn)癥狀，常表現(xiàn)為癲癇局灶性發(fā)作并快速進(jìn)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，且對(duì)抗癲癇藥物耐藥。在臨床上針對(duì)γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid，GABA）受體的自身抗體在多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中起著致病作用，包括某些腦炎和自身免疫性癲癇。本研究總結(jié)了抗GABA受體腦炎的癲癇發(fā)作特點(diǎn)、診斷及治療，以期增加對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)。01發(fā)病機(jī)制神經(jīng)自身抗體以細(xì)胞內(nèi)抗原或細(xì)胞膜表面抗原為目標(biāo)。針對(duì)細(xì)胞外神經(jīng)元突觸和細(xì)胞膜蛋白的抗體與癲癇的發(fā)生有關(guān)?？功?氨基丁酸（A型/B型）受體［γ-ami-nobutyricacid（A/B）Receptor，GABA（A/B）R］抗體被認(rèn)為是致病性自身抗體，其可能的發(fā)病機(jī)制是改變靶抗原的數(shù)量或功能而起到直接致病作用。GABABR是涉及谷氨酸調(diào)節(jié)系統(tǒng)突觸前和突觸后G蛋白耦連的受體，GABABR抗體與GABABR的B1亞基結(jié)合，抑制突觸傳遞。GABAB1aR在軸突末端介導(dǎo)突觸前抑制谷氨酸的釋放，通過(guò)調(diào)節(jié)N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（N-Methyl-D-asparticacid，NMDA）受體激活，限制高活性狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間、激發(fā)頻率并因此防止過(guò)度的神經(jīng)元同步放電，特別是在海馬體中成為網(wǎng)絡(luò)振蕩的關(guān)鍵因素。GABAB1bR更常見(jiàn)于突觸后的樹(shù)突部位，且會(huì)引起緩慢的突觸后抑制。小鼠GABABR尤其是GABAB1aR的破壞以及人的某些遺傳變異與顳葉癲癇有關(guān)。有研究推測(cè)，在疾病的初始階段抗γ-氨基丁酸B型受體抗體（γ-aminobu-tyricacidBReceptor-antibody，GABABR-Ab）的阻滯促進(jìn)了大批神經(jīng)元的同步化，從而誘發(fā)了癲癇發(fā)作。因此，GABABR-Ab在腦炎的初期可能起著主要作用。與GABABR自身抗體相關(guān)的自身免疫性腦炎在2010年首次被描述。GABAAR是1個(gè)配體門(mén)控的氯離子通道，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中介導(dǎo)快速抑制性突觸傳遞，在突觸處大多數(shù)GABAAR包含2個(gè)α亞基、2個(gè)β亞基和1個(gè)γ亞基，排列方式為γ-β-α-β-α，而這種受體的藥理學(xué)或遺傳改變可能會(huì)引起癲癇。據(jù)報(bào)道，在自身免疫性腦炎中GABAAR的α1和β3亞基的自身抗體與癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)有關(guān)，但隨后有人發(fā)現(xiàn)γ2亞基也是自身抗體的靶點(diǎn)。GABAAR抗體與GABAAR結(jié)合可導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)和癲癇發(fā)作，針對(duì)GABAAR的α1，β3和γ2亞基的抗體大概通過(guò)交聯(lián)和內(nèi)在化作用導(dǎo)致了突觸GABAAR復(fù)合物的減少，因此GABAAR抗體與一種以癲癇反復(fù)發(fā)作為特征的嚴(yán)重腦炎有關(guān)。02臨床特征最近的研究結(jié)果表明，自身免疫性疾病患者發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是其他患者的4倍，17.5％的癲癇患者同時(shí)患有自身免疫性疾病。癲癇發(fā)作一般發(fā)生在自身免疫性疾病確診后的1-2年內(nèi)。與成年人比較，患有相同自身免疫性疾病的兒童患癲癇的風(fēng)險(xiǎn)始終較高，且有數(shù)據(jù)顯示女性患癲癇的風(fēng)險(xiǎn)更高。相關(guān)研究首先將與GABABR抗體陽(yáng)性的患者相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀描述為邊緣性腦炎，且伴有早期和頻繁的癲癇發(fā)作，而癲癇發(fā)作通常是源于顳葉的局灶性發(fā)作，也可能出現(xiàn)繼發(fā)性泛化和癲癇持續(xù)狀態(tài)。然而有研究發(fā)現(xiàn)在疾病的最早階段只有少數(shù)患者出現(xiàn)了典型的邊緣性腦炎，大多數(shù)人在出現(xiàn)行為障礙之前經(jīng)歷了1個(gè)月的亞急性癲癇發(fā)作階段，且在此階段癲癇發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦部磁共振成像（Magneticresonanceimaging，MRI）表現(xiàn)正常，大多數(shù)腦電圖（Electroencephalography，EEG）記錄僅具有非特異性特征。MRI檢查特異性表現(xiàn)為在1個(gè)或2個(gè)顳葉出現(xiàn)橫向弛豫液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)（T2-weightedandfluid-attenuatedinversionrecovery，T2-FLAIR）高信號(hào)改變，T1加權(quán)圖像顯示海馬角信號(hào)較低，表明神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞壞死，這可能與癲癇發(fā)作、腦缺血和缺氧有關(guān)。除此以外，GABAB受體抗體陽(yáng)性患者與癌癥的相關(guān)性高于大多數(shù)其他抗體陽(yáng)性的患者，大約50％的患者可診斷出患有小細(xì)胞肺癌，在極少數(shù)情況下胸腺瘤、惡性黑色素瘤、乳腺癌、直腸癌、多發(fā)性骨髓瘤、食管癌、肉瘤樣癌和胃腺癌也可見(jiàn)。一項(xiàng)前瞻性研究描述了中國(guó)抗GABABR腦炎患者的病死率并評(píng)估了死亡的預(yù)測(cè)因素，提供了3個(gè)相關(guān)的發(fā)現(xiàn)：（1）抗GABABR腦炎的病死率為32.1％（9/28）；（2）腫瘤進(jìn)展是抗GABABR腦炎最常見(jiàn)的死亡原因，其次是重癥肺炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)和敗血癥感染性休克；（3）高齡、腫瘤、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。非副腫瘤性抗GABABR腦炎似乎對(duì)免疫治療反應(yīng)更好，預(yù)后也更好。有趣的是，發(fā)生于45歲之前的抗GABABR腦炎似乎與癌癥無(wú)關(guān)，且GABABR抗體常常只能在血清中發(fā)現(xiàn)?？笹ABAAR腦炎的主要癥狀是反復(fù)發(fā)作、無(wú)法控制的癲癇，且常進(jìn)展為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，往往伴隨認(rèn)知功能障礙、行為改變、意識(shí)下降和運(yùn)動(dòng)障礙。不伴隨腫瘤卻患有炎性腦病的兒童一般更容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作，伴隨腫瘤的年齡較大的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作的可能性較小。有研究表明，抗GABAAR抗體可與病毒性腦炎（如單純皰疹病毒1型和人皰疹病毒6型）或與其他神經(jīng)自身抗體如N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體（N-Methyl-D-asparticacidReceptor，NMDAR）、富亮氨酸膠質(zhì)瘤滅活蛋白1（Leucine-richglioma-inactivated1，LGI1），GABABR和谷氨酸脫羧酶（Glutamicaciddecarboxylase65，GAD65）自身抗體共存?？笹ABAAR抗體陽(yáng)性患者除了經(jīng)典的MRI影像學(xué)表現(xiàn)外，往往在邊緣系統(tǒng)外表現(xiàn)出廣泛的T2-FLAIR高信號(hào)病變?？笹ABAAR腦炎主要表現(xiàn)為多灶性單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)下MRIT2/FLAIR異常，通常涉及顳葉（95％的病例），這些T2/FLAIR改變可在疾病過(guò)程中消失或出現(xiàn)新的病灶，且很少出現(xiàn)造影增強(qiáng)，有時(shí)與患者的癥狀只有有限的相關(guān)性。這些MRI發(fā)現(xiàn)很重要，因?yàn)樗鼈儾粌H在抗GABAAR腦炎中很常見(jiàn)（77％的患者），而且還很少出現(xiàn)在其他自身免疫性腦炎中，這就為臨床識(shí)別GABAAR自身免疫性腦炎提供了有價(jià)值的線索。根據(jù)研究及以往經(jīng)驗(yàn)，約40％的抗GABAAR腦炎患者伴隨有腫瘤，主要是胸腺瘤，其他腫瘤如霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤較少，它們可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的改變以及自身免疫。盡管這種疾病很?chē)?yán)重，至少部分患者仍然可能對(duì)免疫治療和腫瘤治療有反應(yīng)，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熆梢垣@得良好的預(yù)后。與其他自身免疫性腦炎比較，抗GABAAR腦炎對(duì)治療的反應(yīng)較NMDAR腦炎差。03診斷雖然患者的影像學(xué)表現(xiàn)可能變化多端，但在邊緣結(jié)構(gòu)中識(shí)別出能夠提示自身免疫性腦炎的特征性表現(xiàn)就能提醒臨床醫(yī)生及時(shí)適當(dāng)?shù)呐R床檢查并早做診斷。這種抗體介導(dǎo)的對(duì)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的攻擊會(huì)導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，因此臨床和影像學(xué)表現(xiàn)取決于潛在免疫反應(yīng)在神經(jīng)系統(tǒng)中的具體位置。GABABR受體抗體陽(yáng)性的患者表現(xiàn)為典型的邊緣腦炎特征，其特征是早期和頻繁的癲癇發(fā)作，在1個(gè)或2個(gè)顳葉出現(xiàn)T2-FLAIR高信號(hào)改變?？笹ABAAR抗體腦炎以癲癇反復(fù)發(fā)作為特征，MRI表現(xiàn)為獨(dú)特的多灶性和皮質(zhì)下T2/FLAIR高信號(hào)，應(yīng)考慮GABAAR抗體相關(guān)性腦炎的可能。此外，這些患者往往在邊緣系統(tǒng)外表現(xiàn)出廣泛的T2-FLAIR高信號(hào)改變。當(dāng)患者出現(xiàn)新發(fā)原因不明的精神狀態(tài)改變時(shí)要考慮自身免疫性腦炎的可能。部分自身免疫性腦炎患者雖然存在嚴(yán)重的神經(jīng)精神功能障礙，但并無(wú)神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，最終血清抗體檢測(cè)陽(yáng)性，診斷為自身免疫性腦炎。雖然沒(méi)有獨(dú)特的診斷特征可以明確地診斷自身免疫性腦炎，但當(dāng)一些復(fù)雜和非典型病例出現(xiàn)新發(fā)精神癥狀時(shí)，及時(shí)進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)、早期診斷并啟動(dòng)治療尤為重要。當(dāng)檢測(cè)GABAR抗體時(shí)，雖然腦脊液似乎比血清對(duì)抗體檢測(cè)更敏感，但血清和腦脊液均應(yīng)同步檢查，以避免假陰性結(jié)果。目前，尚無(wú)針對(duì)抗GABABR抗體腦炎的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。除了腦脊液（Cerebrospinalfluid，CSF）和/或血清中的抗GABABR抗體陽(yáng)性外，診斷通常基于典型邊緣系統(tǒng)受累的臨床和影像學(xué)證據(jù)。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，需要考慮抗GABAR腦炎的診斷：（1）血清或腦脊液中抗GABAR抗體檢測(cè)陽(yáng)性；（2）反復(fù)發(fā)作或難治性癲癇；（3）MRI上顯示的炎癥變化；（4）個(gè)人或家族自身免疫疾病史；（5）對(duì)免疫治療反應(yīng)良好；（6）患者出現(xiàn)原因不明的新發(fā)精神癥狀。04治療及早診斷自身免疫性腦炎至關(guān)重要，因?yàn)榧皶r(shí)開(kāi)始免疫抑制治療可以控制癲癇發(fā)作或減少癲癇發(fā)作頻率。在機(jī)制上免疫治療和腫瘤治療都是病因治療，而抗癲癇藥物是對(duì)癥治療。對(duì)于抗GABAR腦炎目前的主要治療方法是手術(shù)切除伴隨的惡性腫瘤并進(jìn)行一線免疫治療。大多數(shù)抗GABABR腦炎經(jīng)過(guò)免疫治療可實(shí)現(xiàn)癲癇發(fā)作完全或部分緩解，而肺癌患者對(duì)免疫療法的反應(yīng)較差。一線免疫療法包括甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換療法以及上述療法的組合。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，自身免疫性腦炎有可能復(fù)發(fā)，有研究建議在甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療后應(yīng)持續(xù)一段時(shí)間口服潑尼松龍治療。自身免疫性腦炎患者如果癥狀嚴(yán)重，癥狀在發(fā)病10-14d后仍未改善，可以考慮使用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺二線治療。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，不應(yīng)單獨(dú)使用免疫治療以控制癲癇發(fā)作，而應(yīng)與抗癲癇藥物聯(lián)合使用，以?xún)?yōu)化對(duì)于癲癇發(fā)作的控制，且口服免疫抑制劑如強(qiáng)的松、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤或利妥昔單抗可使抗癲癇藥物維持在最低有效劑量，以減少副作用。適當(dāng)?shù)拿庖咧委熀笞陨砻庖咝阅X炎患者的癲癇發(fā)作緩解率很高，似乎不需要長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物來(lái)控制其癲癇發(fā)作。與成人比較，年輕患者在停用抗癲癇藥物后更容易實(shí)現(xiàn)無(wú)癲癇發(fā)作。對(duì)于抗GABAAR腦炎患者，一旦癲癇發(fā)作得到控制，抗癲癇藥物可以逐漸減量，對(duì)于腦炎后腦損傷和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮的患者，則可能需要長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作?？贵w能否反映疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，目前還存在較大的爭(zhēng)議。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)血清和腦脊液的抗體滴度與初始病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，且腦脊液抗體滴度還可以反映疾病的短期預(yù)后。國(guó)外研究表明，經(jīng)治療后抗體滴度的下降預(yù)示著結(jié)局良好。05結(jié)束語(yǔ)抗GABAR腦炎的預(yù)后相對(duì)于抗NMDAR腦炎差，影響抗GABAR腦炎預(yù)后的因素有待進(jìn)一步研究。就治療而言，藥物的選擇、治療療程及治療時(shí)機(jī)也有待進(jìn)一步確認(rèn)，因此仍有待大樣本的實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行闡明。卒中與神經(jīng)疾病??2021年10月第28卷第5期作者：李競(jìng)一潘松青（武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）2023年04月21日628
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邱占東主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 抗二肽基肽酶樣蛋白‐6（dipeptidyl‐peptidase‐likeprotein6，DPPX）抗體腦炎是一種由血清和（或）腦脊液中DPPX抗體介導(dǎo)的慢性或亞急性進(jìn)展性自身免疫性腦炎，由Boronat等[1]于2013年首次報(bào)告。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，胃腸功能障礙(主要為腹瀉)、認(rèn)知‐精神障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem,CNS）過(guò)度興奮為本病的典型表現(xiàn)，可伴發(fā)淋巴瘤，影像學(xué)多無(wú)特異性改變，免疫治療有效但容易復(fù)發(fā)[2]。目前全球約有60例左右報(bào)道，以美國(guó)梅奧診所的病例數(shù)最多[3]，我國(guó)共有12例報(bào)道（中國(guó)大陸11例，臺(tái)灣省1例），其中1例為抗NMDAR抗體并抗DPPX抗體雙陽(yáng)性腦炎[4]。通常亞急性或隱襲起病，病情進(jìn)行性加重，起病后8個(gè)月達(dá)高峰[2]。Mayo2014年的一項(xiàng)研究納入了20例患者，中位發(fā)病年齡為53歲（范圍13~75歲），其中男性患者12例，占60.0%[3]；2017年的一項(xiàng)研究納入39例患者，中位發(fā)病年齡為52歲（范圍13~76歲），其中男性27例，占69.2%[2]；兩項(xiàng)研究均顯示男性患者多于女性。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，嚴(yán)重腹瀉和(或)明顯體重下降為最常見(jiàn)前驅(qū)癥狀，67%的患者出現(xiàn)了體重減輕/胃腸道癥狀、認(rèn)知‐精神障礙（認(rèn)知障礙：主要表現(xiàn)為記憶力下降、定向力和執(zhí)行力障礙；精神障礙：主要表現(xiàn)為幻覺(jué)、抑郁和偏執(zhí)妄想，部分表現(xiàn)為易激惹或緘默）和CNS過(guò)度興奮（包括過(guò)度驚駭、肌陣攣、肌強(qiáng)直、震顫、癲癇發(fā)作等）三聯(lián)征[2]。除上述三聯(lián)征外，約近一半的患者表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)，可見(jiàn)步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙等癥狀。累及球部可出現(xiàn)呼吸困難和吞咽困難[3]。因腦干、小腦受累，患者可出現(xiàn)多種眼球異常運(yùn)動(dòng)，以眼球震顫最為常見(jiàn)，其次為復(fù)視，少數(shù)出現(xiàn)斜視性眼陣攣、視野缺損及視物模糊[3,5]。此外，既往文獻(xiàn)報(bào)道1例患者以神經(jīng)源性瘙癢為主要癥狀，皮膚局部治療無(wú)效，而免疫治療獲得緩解[6]。神經(jīng)源性瘙癢可能與DPPX抗體導(dǎo)致脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高、進(jìn)而對(duì)觸覺(jué)和熱刺激的敏感性增強(qiáng)有關(guān)。部分患者可有感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)過(guò)敏(觸摸痛)和感覺(jué)異常[2,7]。失眠最為常見(jiàn)，其次為嗜睡、日間過(guò)度睡眠，其他特殊睡眠障礙表現(xiàn)形式還包括周期性肢體抖動(dòng)睡眠、睡眠呼吸暫停低通氣、快速動(dòng)眼期睡眠障礙等[3]。目前關(guān)于DPPX抗體相關(guān)腦炎的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。符合以下幾個(gè)特征，可考慮診斷本?。孩匐[襲性或亞急性起病，嚴(yán)重腹瀉和（或）體重下降、認(rèn)知‐精神障礙和CNS過(guò)度興奮為主要表現(xiàn)；②血清和(或)腦脊液DPPX抗體陽(yáng)性；③排除其他可能疾病；④免疫治療有效。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)》的自身免疫性腦炎確診標(biāo)準(zhǔn)。在抗DPPX抗體腦炎的各項(xiàng)輔助檢查中，血清或腦脊液DPPX抗體陽(yáng)性最具診斷價(jià)值。本病需與抗NMDAR腦炎[8,9]、抗IgLON家族蛋白5（IgLONfamilymember5）抗體相關(guān)腦病[10]、Whipple病、僵人綜合征（stiff‐personsyndrome，SPS）、莫旺綜合征（Morvansyndrome）、感染性腦炎、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、中毒和代謝性腦病及其他類(lèi)型自身免疫性腦炎相鑒別。目前抗DPPX腦炎尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案和管理策略，通常參考其他常見(jiàn)的自身免疫性腦炎的臨床治療策略，主要包括免疫治療、抗腫瘤治療、長(zhǎng)期治療和對(duì)癥治療。一線免疫治療包括大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇（甲潑尼龍1000mg靜脈給藥，持續(xù)3-5天，隨后逐漸減量）、靜脈注射免疫球蛋白（0.4g/kg/天，持續(xù)5天）和血漿置換。二線治療包括利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。激素聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白和(或)血漿置換是目前已取得臨床共識(shí)的治療方案。對(duì)合并腫瘤的治療同樣重要，針對(duì)非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞白血病可根據(jù)血液科經(jīng)驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)化療方案。由于激素和利妥昔單抗治療可能掩蓋腫瘤癥狀，故免疫抑制治療之前和隨訪期間行必要的診斷性檢查排除腫瘤尤為重要[6]。DPPX抗體相關(guān)腦炎易復(fù)發(fā)，多在免疫治療藥物逐漸減量期間出現(xiàn)[1,2,5]，故在此過(guò)程中需要密切關(guān)注病情有無(wú)波動(dòng)、加重和復(fù)發(fā)，并注意加強(qiáng)隨訪。該病對(duì)免疫治療有反應(yīng)。HARA等人的研究結(jié)果顯示，免疫治療后約60%的患者有中等或明顯改善，23%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，17%死亡[2]。低滴度抗體和不伴發(fā)腫瘤的患者可能有良好的預(yù)后[11]。[1]BORONATA,GELFANDJM,GRESA-ARRIBASN,etal.Encephalitisandantibodiestodipeptidyl-peptidase-likeprotein-6,asubunitofKv4.2potassiumchannels[J].AnnNeurol,2013,73(1):120-8.[2]HARAM,ARI?OH,PETIT-PEDROLM,etal.DPPXantibody-associatedencephalitis:Mainsyndromeandantibodyeffects[J].Neurology,2017,88(14):1340-8.[3]TOBINWO,LENNONVA,KOMOROWSKIL,etal.DPPXpotassiumchannelantibody:frequency,clinicalaccompaniments,andoutcomesin20patients[J].Neurology,2014,83(20):1797-803.[4]田勝,鄭合情,劉盼,etal.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體、二肽基肽酶樣蛋白抗體雙重陽(yáng)性腦炎一例[J].中華神經(jīng)科雜志,2021,54(03):255-7.[5]MICIELIJA,NEWMANNJ,KASECS,etal.TeachingVideoNeuroImages:Opsoclonusinanti-DPPXencephalitis[J].Neurology,2019,92(19):e2298.[6]WIJNTJESJ,BECHAKRAM,SCHREURSMWJ,etal.Pruritusinanti-DPPXencephalitis[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm,2018,5(3):e455.[7]BALINTB,JARIUSS,NAGELS,etal.Progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus:anewvariantwithDPPXantibodies[J].Neurology,2014,82(17):1521-8.[8]DALMAUJ,ARMANGUéT,PLANAGUMàJ,etal.Anupdateonanti-NMDAreceptorencephalitisforneurologistsandpsychiatrists:mechanismsandmodels[J].TheLancetNeurology,2019,18(11):1045-57.[9]BACCHIS,FRANKEK,WEWEGAMAD,etal.Magneticresonanceimagingandpositronemissiontomographyinanti-NMDAreceptorencephalitis:Asystematicreview[J].JClinNeurosci,2018,52:54-9.[10]HEIDBREDERA,PHILIPPK.Anti-IgLON5Disease[J].CurrTreatOptionsNeurol,2018,20(8):29.[11]ZHOUQ,ZHUX,MENGH,etal.Anti-dipeptidyl-peptidase-likeprotein6encephalitis,ararecauseofreversiblerapidprogressivedementiaandinsomnia[J].Journalofneuroimmunology,2020,339:577114.2022年08月31日2034
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 自身免疫性腦炎(autoimmuneencephalitis,AE)泛指一類(lèi)由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，但一般特指抗神經(jīng)抗體相關(guān)的腦炎，例如抗NMDA受體腦炎等。AE合并相關(guān)腫瘤者，稱(chēng)為副腫瘤性AE。急性播散性腦脊髓炎、Bickerstaff腦干腦炎等也屬于廣義的AE范疇。在2005年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的JosephDalmua教授報(bào)道了一組病情嚴(yán)重的、具有潛在致命性的、但是對(duì)治療有反應(yīng)的副瘤性腦炎病例。該組病人具有3個(gè)特點(diǎn)：年輕發(fā)病、卵巢畸胎瘤相關(guān)、存在針對(duì)海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜上未知抗原的抗體。兩年后，于2007年，Dalmau等確定了這種表達(dá)在神經(jīng)元細(xì)胞膜上的自身抗原是N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartateReceptor,NMDAR)，并且首次提出了抗NMDAR抗體在這種腦炎中的病理性作用，對(duì)抗NMDAR腦炎進(jìn)行了詳細(xì)的描述。自此，與AE相關(guān)的新抗體不斷涌現(xiàn)。國(guó)內(nèi)最早的自身免疫性腦炎的報(bào)道見(jiàn)于2010年,北京友誼醫(yī)院報(bào)道了首例確診的NMDAR腦炎。AE主要病因主要通過(guò)體液或者細(xì)胞免疫反應(yīng)介導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。其中抗細(xì)胞表面蛋白抗體通常具有明確的致病性?？筃MDAR抗體可導(dǎo)致神經(jīng)元表面的NMDAR可逆性的減少，并不引起神經(jīng)元壞死。腫瘤和前驅(qū)感染事件常為AE的誘因。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)AE的發(fā)病率占所有腦炎發(fā)病人數(shù)的10%~20%，估算年發(fā)病率約1/10萬(wàn)。最常見(jiàn)的是抗NMDAR腦炎約占AE的80%，其他AE相關(guān)抗體包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：1.主要癥狀：包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。臨床一般呈急性或亞急性起病，迅速進(jìn)展出現(xiàn)多種癥狀。部分患者以單一的神經(jīng)或精神癥狀起病，并在起病數(shù)周甚至數(shù)月之后才進(jìn)展出現(xiàn)其他癥狀。不自主運(yùn)動(dòng)在抗NMDAR腦炎中比較常見(jiàn)，表現(xiàn)為面部的不自主運(yùn)動(dòng)、肢體震顫、舞蹈樣動(dòng)作，甚至角弓反張。自主神經(jīng)功能障礙包括竇性心動(dòng)過(guò)速、泌涎增多、竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、中樞性發(fā)熱、體溫過(guò)低和中樞性低通氣等。2.其他癥狀：患者可能會(huì)有各種形式的睡眠障礙，包括失眠、快速動(dòng)眼睡眠期行為異常、日間過(guò)度睡眠、嗜睡、睡眠覺(jué)醒周期紊亂等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害比較少見(jiàn)，抗NMDAR腦炎可累及腦干、小腦等，引起復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)和肢體癱瘓等。AE的檢查診斷有下面幾種：1.腦脊液檢查：腰椎穿刺壓力正?；蛏?；腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高或正常，少數(shù)超過(guò)100×10/L，腦脊液細(xì)胞學(xué)多呈淋巴細(xì)胞性炎癥，偶見(jiàn)中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞。腦脊液蛋白輕度升高，寡克隆區(qū)帶可呈陽(yáng)性。2.磁共振（MRI）：抗NMDAR腦炎的顱腦MRI可無(wú)明顯異常，或僅有散在的皮質(zhì)、皮質(zhì)下點(diǎn)片狀FLAIR和T2高信號(hào)；部分患者可見(jiàn)邊緣系統(tǒng)病灶，病灶分布也可超出邊緣系統(tǒng)的范圍?？筁GI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗體相關(guān)的邊緣性腦炎病灶主要位于海馬區(qū)。3.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）：抗NMDAR腦炎的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描可見(jiàn)雙側(cè)枕葉代謝明顯減低，伴額葉與基底核代謝升高。自身免疫性邊緣性腦炎可見(jiàn)雙側(cè)或單側(cè)海馬區(qū)代謝增高。4.腦電圖掃描儀：腦電圖表現(xiàn)為彌散或多重慢波。有時(shí)在重癥患者中癲癇發(fā)作，慢波和腦電圖異常更具體，更常見(jiàn)。顳葉引起的癲癇會(huì)影響邊緣系統(tǒng)。5.抗神經(jīng)抗體測(cè)試：診斷測(cè)試主要檢測(cè)血清/腦脊液中的抗神經(jīng)抗體。常用的抗體是NMDAR，LGI1，GAD，AMPAR，gabab，caspr2，iglon5等。通常發(fā)現(xiàn)抗NMDAR抗體和抗GAD抗體在腦脊液測(cè)試中呈陽(yáng)性。6.其他檢查：阻塞性睡眠呼吸暫停，喘息，REM睡眠行為異常，眼球運(yùn)動(dòng)和異常睡眠結(jié)構(gòu)。根據(jù)韓國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家的共識(shí)，診斷條件包括臨床癥狀，輔助檢查和確診檢查，應(yīng)合理排除其他原因。AE相關(guān)治療1.血漿蛋白在進(jìn)行藥物治療的時(shí)候，可以將血漿蛋白和激素聯(lián)合在一起進(jìn)行治療，聯(lián)合使用，能夠有效的治療自身免疫性腦炎，同時(shí)，在進(jìn)行靜脈注射的時(shí)候，不要去馬上去醫(yī)院進(jìn)行血漿交換，因?yàn)檠獫{交換很有可讓我們的藥效難以作用于自身抗體的合成，而且對(duì)于腦脊液抗體呈陽(yáng)性，顯示出來(lái)血清抗體陰性的病例中，血漿交換的療效還是需要達(dá)到一個(gè)真實(shí)的效果的。2.糖皮質(zhì)激素對(duì)于自體免疫性腦炎患者，糖皮質(zhì)激素治療屬于自體免疫性腦炎的有效治療方法，一般可用來(lái)沖擊療法，即在糖皮質(zhì)激素治療后，必須可改為口服，并根據(jù)自己的身體情況而定。情況逐漸好轉(zhuǎn)，服藥量逐漸減少，但對(duì)輕癥患者，建議不用沖擊療法，直接采用口服激素治療即可，療程一般為六個(gè)月左右。還要進(jìn)行腦炎活動(dòng)性的評(píng)估，在治療期間一定要注意病情是否出現(xiàn)了波動(dòng)情況和復(fù)發(fā)情況，這也是需要患者要認(rèn)真注意的。3.免疫球蛋白面對(duì)自身免疫性腦炎免疫球蛋白也是屬于一些免疫治療方案，因?yàn)槊庖咔虻鞍啄軌蛟鰪?qiáng)患者的抗感染能力，同時(shí)讓患者的免疫系統(tǒng)得到一個(gè)調(diào)節(jié)的作用，當(dāng)然對(duì)于一些比較嚴(yán)重的患者，可以采用激素聯(lián)合使用，能夠達(dá)到一個(gè)更好的療效使用時(shí)間。大多數(shù)約為二至四個(gè)星期左右，重復(fù)使用LVIG或者重復(fù)或者多輪使用，LVIG比較適用于重癥患者，還有一些復(fù)發(fā)性的患者也可以這樣治療。4.利妥昔單抗如果性腦炎患者進(jìn)行了一線治療，但是沒(méi)有顯著的效果，可以根據(jù)外周血CD陽(yáng)性的B細(xì)胞水平進(jìn)行加熱的藥物治療，藥物治療通常使用利妥昔單抗國(guó)外抗NMDA受體腦炎患者就可以采用利妥昔單抗的比例，但是通常處于在50%以上，在國(guó)內(nèi)，這種藥物是可以用于自身免疫性腦炎病，而且還需要根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)來(lái)進(jìn)行藥物治療，同時(shí)也要尊重患者的自主決定權(quán)，這樣才能夠減少感染的風(fēng)險(xiǎn)或產(chǎn)生一些不良的反應(yīng)。5.手術(shù)治療針對(duì)自身免疫性腦炎進(jìn)行手術(shù)治療也是一種治療方案，因?yàn)槟[瘤和自身免疫性腦炎之間不存在比較密切的關(guān)系的，所以自身免疫性腦炎就有可能患有合并腦瘤的情況，合并腫瘤的情況，這個(gè)時(shí)候可以通過(guò)進(jìn)行手術(shù)治療來(lái)切除腫瘤，手術(shù)治療是一種比較保守的方案，同時(shí)也能夠產(chǎn)生效果比較迅速。AE診療相關(guān)機(jī)構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)鴻志醫(yī)學(xué)博士，神經(jīng)科教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。累計(jì)診治自身免疫性腦炎與副腫瘤神經(jīng)綜合征（截止2017年）500余例，在國(guó)內(nèi)首先分析報(bào)道了復(fù)發(fā)性抗NMDAR腦炎、重癥自身免疫性腦炎和抗GABAR腦炎等臨床隊(duì)列研究，首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了抗Ma2腦炎和抗IgLON5腦病等罕見(jiàn)腦炎病例；總結(jié)提出了自免腦炎的加強(qiáng)一線免疫治療方案與長(zhǎng)程免疫治療方案,執(zhí)筆《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)》。在國(guó)際上首先報(bào)道了應(yīng)用腦脊液二代測(cè)序等新技術(shù)診斷皰疹病毒腦炎、李斯特菌腦膜腦炎與神經(jīng)布病的研究成果。以第一作者和通訊作者在國(guó)內(nèi)核心學(xué)術(shù)期刊和SCI期刊發(fā)表腦炎與腦脊液學(xué)論文70余篇。腦炎與腦脊液學(xué)工作多次獲得北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療成果獎(jiǎng)表彰。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院朱國(guó)行主任醫(yī)師、教授、碩導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)科從1991年起一直在臨床一線工作。1996年獲臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，1996年升主治醫(yī)師，1998年升副教授，主要從事癲癇、頭痛、睡眠障礙、腦炎（自身免疫性腦炎）、神經(jīng)痛及腦血管病等神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治和腦電圖的臨床應(yīng)用。擅長(zhǎng)癲癇、頭痛、睡眠障礙、腦炎（自身免疫性腦炎）、神經(jīng)痛及腦血管病等神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治和腦電圖的判讀分析。雖然藥物和手術(shù)可以治療患者的病癥，但最主要的還是需要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。不抽煙、不喝酒、不要食入過(guò)多高碳化合物，飲食多以清淡為主，補(bǔ)充適量的高蛋白質(zhì)，平時(shí)多吃瓜果蔬菜類(lèi)富含膳食纖維的食物。2022年07月14日1139
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 自身免疫性腦炎抗LGI1腦炎腦炎，是腦的炎癥性病變，可以有多種病因。免疫介導(dǎo)的腦炎，有多種類(lèi)型，包括：①經(jīng)典的副腫瘤性腦炎綜合征，該病常與抗細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元蛋白，也稱(chēng)腫瘤神經(jīng)元蛋白的抗體有關(guān)；②抗神經(jīng)元細(xì)胞表面/突觸蛋白抗體相關(guān)的腦炎綜合征，常被稱(chēng)為自身免疫性腦炎。自身免疫性腦炎概述自身免疫性腦炎，可以合并癌癥，或者不合并癌癥，而副腫瘤性腦炎綜合征總是與癌癥相關(guān)。自身免疫性腦炎，具有多種臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為典型的邊緣葉腦炎，也可表現(xiàn)為伴有復(fù)雜神經(jīng)精神癥狀的綜合征，例如，記憶缺陷、認(rèn)知障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、異常運(yùn)動(dòng)或昏迷。一些自身免疫性腦炎，更常見(jiàn)于兒童和女性。這組疾病，通常與抗神經(jīng)元細(xì)胞表面/突觸蛋白抗體有關(guān)。靶抗原通常在突觸傳遞和可塑性方面起關(guān)鍵作用。這些綜合征，不一定都與癌癥相關(guān)。雖然此類(lèi)患者的病情往往很?chē)?yán)重，但經(jīng)過(guò)免疫調(diào)節(jié)治療后，效果很好。目前，這些患者的治療方法主要基于抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體腦炎，即抗NMDA受體腦炎的治療經(jīng)驗(yàn)；抗NMDA受體腦炎患者，是目前為止研究最多的一組患者。及時(shí)識(shí)別這些綜合征很重要，因?yàn)樵缙陂_(kāi)始治療，可以改善預(yù)后、加快恢復(fù)并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。抗LGI1腦炎即抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1腦炎，此類(lèi)患者可出現(xiàn)記憶障礙、意識(shí)模糊和癲癇發(fā)作。短暫的面-臂肌張力障礙性癲癇發(fā)作，可能先于記憶缺陷、和認(rèn)知缺陷出現(xiàn)，可能被誤認(rèn)為是肌陣攣或肌張力障礙，抗癲癇藥物治療往往效果差?；颊呖赡馨l(fā)生低鈉血癥、和快速眼動(dòng)睡眠障礙。影像檢查MRI通常呈現(xiàn)邊緣葉腦炎的典型表現(xiàn)。例如，顳葉內(nèi)側(cè)高信號(hào)，而腦脊液檢查通常正常、或僅顯示寡克隆帶。伴隨腫瘤否只有5～10%的病例與癌癥有關(guān)，最常見(jiàn)的相關(guān)腫瘤是胸腺瘤，合并其他腫瘤可能屬于偶然。實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)GI1蛋白，這是一種分泌性神經(jīng)元蛋白，是兩種癲癇相關(guān)蛋白ADAM22和ADAM23的配體。當(dāng)抗體與LGI1結(jié)合后，會(huì)擾亂突觸前和突觸后LGI1信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)元過(guò)度興奮。治療方法糖皮質(zhì)激素、靜脈用免疫球蛋白G、嗎替麥考酚酯、和/或血漿置換治療，可以使70～80%的患者獲得顯著臨床改善。靜脈用免疫球蛋白G的劑量：每日400mg/kg，持續(xù)5日。支持證據(jù)：包括一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)，該試驗(yàn)納入17例合并頻繁癲癇發(fā)作(一周至少2次)的自身免疫性腦炎患者，其中抗LGI1腦炎14例，抗Caspr2腦炎3例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈用免疫球蛋白G治療優(yōu)于安慰劑。其他觀察性數(shù)據(jù)提示，對(duì)面-臂肌張力障礙性癲癇發(fā)作患者，早期開(kāi)始免疫治療，可預(yù)防認(rèn)知損害、改善遠(yuǎn)期結(jié)局。抗LGI1腦炎患者，使用利妥昔單抗作為添加治療的經(jīng)驗(yàn)有限。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)重度低鈉血癥和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，可能危及生命，應(yīng)積極治療。預(yù)后多達(dá)1/3的患者會(huì)復(fù)發(fā)，往往是在起病后6個(gè)月內(nèi)，但也有例外；復(fù)發(fā)后結(jié)局較差。有一項(xiàng)研究顯示，復(fù)發(fā)的平均時(shí)間，為出現(xiàn)首發(fā)癥狀后35個(gè)月。許多患者盡管獲得顯著康復(fù)，但仍然存在認(rèn)知缺陷和殘疾，并且MRI顯示有海馬萎縮的證據(jù)。無(wú)疾病復(fù)發(fā)的情況下，長(zhǎng)期癲癇的風(fēng)險(xiǎn)似乎較低。索引抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1(leucine-rich glioma inactivated 1, LGI1)靜脈用免疫球蛋白G：(intravenous immuneglobulin, IVIG)快速眼動(dòng)(rapid eye movement, REM)2021年09月14日4858
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尚麗副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 癲癇中心 Rasmussen是一位歐洲醫(yī)生的名字，因?yàn)樗钤绱_診了這種疾病。Rasmussen腦炎多見(jiàn)于剛出生到14歲內(nèi)的青少年兒童，是罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。Rasmussen腦炎（RE）臨床少見(jiàn)，但癥狀嚴(yán)重。該病病因至今不明，目前資料提示是由免疫介導(dǎo)的腦功能障礙導(dǎo)致的單側(cè)腦半球萎縮，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和難治性癲癇。RE的診斷依據(jù)臨床、腦電圖和MRI，部分患者還需進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。治療目的是減少癲癇發(fā)作和阻止進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。病因RE是一種特異性進(jìn)行性疾病，主要見(jiàn)于小兒。臨床表現(xiàn)為逐漸加重的局部性2021年04月28日4503
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易容松副主任醫(yī)師 柳州市婦幼保健院 兒科 專(zhuān)家簡(jiǎn)介：易容松，男，主任醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系畢業(yè)。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，從事兒科臨床工作多年，曾到上海兒童醫(yī)學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)。參與制定我國(guó)《小兒先天性心臟病介入治療專(zhuān)家共識(shí)》及《中國(guó)兒童心律失常導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)》。 熟悉各種兒童常見(jiàn)疾病，擅長(zhǎng)兒童心血管疾病的診治。目前擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)心血管疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)兒童心血管專(zhuān)業(yè)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆心電生理與起博學(xué)分會(huì)小兒心律學(xué)委員、廣西醫(yī)學(xué)會(huì)心電學(xué)分會(huì)第四屆委員會(huì)委員。1歲9個(gè)月大的依依（化名）本是家里的開(kāi)心果。前段時(shí)間卻因發(fā)熱2天、抽搐1次住院了，抽搐時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)，曾至外院治療后仍有反復(fù)發(fā)熱，抽搐原因尚未明確，家屬要求轉(zhuǎn)至我院診治。轉(zhuǎn)入我院兒科后，值班醫(yī)師給依依做了詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)依依神經(jīng)系統(tǒng)有異常，四肢肌力及肌張力減低，病理反射Babinski征陽(yáng)性。這是什么原因?qū)е碌哪?？?jīng)兒科神經(jīng)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)病情進(jìn)行分析討論后，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能性大。隨后予氧療、降顱內(nèi)壓、抗感染等治療，并完善了腰椎穿刺術(shù)、病原學(xué)、頭顱影像學(xué)等相關(guān)檢查，在積極治療的同時(shí)對(duì)病因進(jìn)行積極的尋找。但及時(shí)回報(bào)的檢查結(jié)果并未能很好的解釋小依依的病情；而依依此時(shí)病情進(jìn)一步加重，再次出現(xiàn)了抽搐癥狀，同時(shí)伴有左側(cè)肢體僵直和右側(cè)肢體不自主抖患兒被送入重癥醫(yī)學(xué)科救治按道理，就目前方案對(duì)細(xì)菌或病毒性腦炎應(yīng)有明顯治療效果，而依依仍有發(fā)熱、抽搐癥狀，病情逐步加重，是否還有其他我們未發(fā)現(xiàn)的原因呢？山重水復(fù)疑無(wú)路，柳暗花明又一村。外送腦脊液檢查顯示，患兒的血抗MOG抗體陽(yáng)性，復(fù)查的磁共振顱腦+增強(qiáng)提示兩側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號(hào)，考慮MOG抗體陽(yáng)性相關(guān)性腦炎。病因診斷后，兒科副主任黃曉利攜神經(jīng)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)、重癥醫(yī)學(xué)科副主任張森雄團(tuán)隊(duì)對(duì)患兒的病情進(jìn)行了深入的討論， 馬上調(diào)整了治療方案，按照急性期治療方案給予了免疫治療。經(jīng)治療后依依的病情逐漸平穩(wěn)，腦炎遺留的步態(tài)異常經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)等綜合治療后步態(tài)異常消失，順利出院。近期依依返院復(fù)查，孩子恢復(fù)了往日的笑容，各方面指標(biāo)恢復(fù)正常，顱腦磁共振亦提示兩側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號(hào)灶較前明顯吸收、減少。目前未發(fā)現(xiàn)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。從發(fā)病到恢復(fù)一月余的時(shí)間，對(duì)依依父母來(lái)說(shuō)卻無(wú)比漫長(zhǎng)。他們送來(lái)錦旗，表達(dá)了對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員感激之情。看到健康的依依，我們亦是非常高興。該患兒是我院成功救治的第一例MOG抗體陽(yáng)性相關(guān)腦炎患兒。這次依依能夠順利治療出院，得益于多學(xué)科的通力協(xié)作，其中重癥醫(yī)學(xué)科為小依依的生命給予了強(qiáng)有力的支持，兒童康復(fù)科為小依依的后期康復(fù)提供了強(qiáng)有力的保障。1MOG 抗體陽(yáng)性相關(guān)腦炎究竟是怎樣的一種疾??？MOG 抗體陽(yáng)性相關(guān)腦炎全稱(chēng)為“髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）抗體相關(guān)性腦脊髓炎（MOG-EM）”，是一種自身免疫性腦炎?！白陨砻庖摺币簿褪钦f(shuō)身體的免疫系統(tǒng)沒(méi)能識(shí)別出自身的細(xì)胞、組織成分，貿(mào)然對(duì)其發(fā)動(dòng)攻擊，于是造成自身的損傷出現(xiàn)相關(guān)的疾病。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，我們接觸越來(lái)越多的MOG抗體相關(guān)性腦脊髓炎這一類(lèi)疾病。診斷學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使得我們能將 MOG-EM 從傳統(tǒng)的多發(fā)性硬化（MS）和視神經(jīng)脊髓炎這兩大類(lèi)疾病中剝離出來(lái)，從而形成獨(dú)立的疾病實(shí)體。2MOG 抗體腦脊髓炎如何診斷？1. 單相或復(fù)發(fā)性急性視神經(jīng)炎、脊髓炎、腦干炎、腦干腦炎或腦炎，或這些綜合征的任何組合；2. MRI 或電生理（孤立性視神經(jīng)炎患者中的視覺(jué)誘發(fā)電位）結(jié)果與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相一致；3. 通過(guò)使用全長(zhǎng)人類(lèi) MOG 作為靶抗原的基于細(xì)胞的測(cè)定法檢測(cè)到的 MOG-IgG 血清陽(yáng)性。柳州市婦幼保健院兒科神經(jīng)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)是我市較早開(kāi)展小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治的團(tuán)隊(duì)，目前擁有專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員10余人及兩名退休返聘老專(zhuān)家，其中高級(jí)職稱(chēng)2人，中級(jí)職稱(chēng)2人，初級(jí)職稱(chēng)2人，副主任護(hù)師1人，專(zhuān)科護(hù)師4人。開(kāi)展視頻/動(dòng)態(tài)腦電圖、核磁共振、血清及腦脊液相關(guān)抗體、血藥濃度等檢查；可進(jìn)行智力及行為發(fā)育評(píng)估；在診治中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇、免疫性腦炎、線粒體病、先天性肌肉病、遺傳代謝性疾病等方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，很多患兒在這里治療后得到了康復(fù)；對(duì)難治性癲癇患兒已開(kāi)展生酮飲食治療；嬰兒痙攣癥患兒已成功開(kāi)展ACTH治療。柳州市婦幼保健院現(xiàn)已加入北京兒童醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)，依托北京兒童醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)龐大的專(zhuān)家資源，加上多年的經(jīng)驗(yàn)積累，我院兒科神經(jīng)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)將更好地為柳州地區(qū)及周邊兒童健康服務(wù)。2021年04月12日2087
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2021年02月04日5216
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腦炎相關(guān)科普號(hào)
陳紅偉醫(yī)生的科普號(hào)
陳紅偉 主任醫(yī)師
航空總醫(yī)院
神經(jīng)外科分院
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張侃醫(yī)生的科普號(hào)
張侃 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
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郝勇醫(yī)生的科普號(hào)
郝勇 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
神經(jīng)內(nèi)科
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