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劉晟驊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 什么是膀胱癌的分級膀胱癌的分級是根據(jù)顯微鏡下細胞分化程度區(qū)分腫瘤的生物學(xué)行為，也就是老百姓俗稱的腫瘤的“惡性程度”，越是惡性的腫瘤，手術(shù)后越容易復(fù)發(fā)，侵襲性也越強。關(guān)于膀胱癌的分級，目前同時使用世界衛(wèi)生組織WHO1973和WHO2004分級法。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院都采用2004版的分級系統(tǒng)。具體分級如下表：乳頭狀瘤被認為是良性病變，而低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤細胞形態(tài)正常，無惡性腫瘤的細胞特征，進展風(fēng)險小，但不完全為良性病變，有復(fù)發(fā)可能。再往后依次為低級別、高級別。高級別的惡性程度最高，手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性也最大。像圖7的那份病理報告，就是高級別的腫瘤。說到這里，我們就理解了病理報告的三個最重要的因素：病理類型，病理分期，和病理分級。2022年02月13日
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劉晟驊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 什么是膀胱癌分期除了病理類型以外，了解腫瘤這個犯罪分子的生長情況，危害程度也是很重要的，老百姓喜歡問“我的腫瘤是早期還是晚期了”，實際上就是醫(yī)學(xué)上分期的概念。評判分期，現(xiàn)在普遍是采用國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期，分別分別從腫瘤浸潤深度（T），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠處轉(zhuǎn)移（M）三個維度對腫瘤進行描述，這樣就把腫瘤這個犯罪分子進行了精準的畫像。膀胱癌的具體分期如下表：T分期：Ta：非浸潤性乳頭狀癌Tis：原位癌T1：腫瘤侵及固有層（上皮下結(jié)締組織）T2：腫瘤侵及肌層T2a：腫瘤侵及淺肌層（內(nèi)1/2）T2b：腫瘤侵及深肌層（外1/2）T3：腫瘤侵及膀胱周圍脂肪T3a：顯微鏡下可見T3b：肉眼可見（膀胱外腫塊）T4：侵及鄰近組織包括：前列腺基質(zhì)，精囊，子宮，陰道，盆壁，腹壁T4a：侵犯前列腺基質(zhì)，子宮，陰道T4b：侵犯盆壁，腹壁N分期：N0:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：真骨盆內(nèi)（膀胱周圍，閉孔，髂內(nèi)，髂外，骶前）單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：真骨盆內(nèi)（膀胱周圍，閉孔，髂內(nèi)，髂外，骶前）多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分期：M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移對照這個表，我們就可以給圖7的病理做出T診斷了，侵犯固有層，就是T1期，而N分期和M分期，醫(yī)生可以結(jié)合手術(shù)前影像檢查綜合判斷。對于Ta、T1期的腫瘤，我們稱為非肌層浸潤的膀胱癌，而T2、T3、T4期腫瘤，我們稱為肌層浸潤的膀胱癌。也有病人會看到病理報告上會有“浸潤性尿路上皮癌”的表述，這和肌層浸潤尿路上皮癌是一回事嗎？事實上，浸潤性尿路上皮癌并不是反映腫瘤侵犯深度的概念。浸潤腫瘤是病理學(xué)概念，是指腫瘤生長突破基底膜（T1期及以上），而肌層浸潤則是明確指出腫瘤已侵犯固有肌層（T2期及以上），泌尿外科醫(yī)生更關(guān)心腫瘤是否浸潤肌層，這決定了患者是否需要接受根治性膀胱切除手術(shù)。2022年02月13日1602
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劉晟驊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 病理報告就是腫瘤的終審判決書，是把腫瘤標本切下來后進行石蠟包埋，HE染色，顯微鏡下讀片的診斷結(jié)果。膀胱癌的病理報告對于膀胱癌的診斷至關(guān)重要，因為這決定了后續(xù)所有的治療方式。傳統(tǒng)上，病理報告的解讀都由醫(yī)生完成，患者只是被動接受而已。但筆者認為，病理報告理解并不難，讓患者讀懂病理報告，對患者了解自身疾病，從而充分配合治療非常重要。按照現(xiàn)行的診療規(guī)范，幾乎所有膀胱癌的病人都會首先接受電切手術(shù)，并根據(jù)電切病理結(jié)果，決定治療策略。下圖7就是我院的一份真實的病理報告：圖7一份T1高級別的真實病理報告我們可以看到診斷內(nèi)容中含有“浸潤性尿路上皮癌”，“高級別”，“浸潤至固有層”這些重要的信息，事實上，這些內(nèi)容非常重要，它已經(jīng)刻畫出了腫瘤的病理類型，分期，分級。那這些信息到底什么意思，我們就從這幾個方面分別做出解讀。膀胱癌的病理類型我們說病理報告相當于判決書，那么腫瘤的病理類型就相當于腫瘤這個犯罪分子的“罪名”。確定腫瘤病理類型是至關(guān)重要的，因為不同病理類型的腫瘤的生物學(xué)特點，對治療的策略都有所差別。膀胱癌的病理類型主要包括：尿路上皮癌（或稱為移形細胞癌）非浸潤性乳頭狀浸潤性原位癌（CIS）鱗狀細胞癌腺癌小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌間葉性腫瘤前面已經(jīng)提到，90%的膀胱癌都是尿路上皮癌，尿路上皮癌根據(jù)間質(zhì)侵犯，即有無突破基底膜分為兩種診斷分類，非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌和浸潤性癌，浸潤性癌中也可見到乳頭狀成分。這里重點提到原位癌，前面提到，大多數(shù)尿路上皮癌就像一顆大樹，呈乳頭樣突起于膀胱腔內(nèi)，肉眼明顯可見，原位癌卻是一種平坦的病變，膀胱鏡下面肉眼看上去不明顯，甚至看似正常，或者看上去黏膜有點潮紅，但顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)正常尿路上皮全層或部分被癌細胞所替代（圖8）。與乳腺、消化道等部位的原位癌預(yù)后良好不同，膀胱原位癌雖然屬于非浸潤性癌，但屬于高級別病變，惡性程度高，向肌層進展的幾率要高很多。因此往往需要更加積極的治療（卡介苗灌注或早期切除膀胱）。圖8膀胱原位癌。看似正常的膀胱黏膜，并無菜花樣突起，表面略毛糙潮紅，實質(zhì)上尿路上皮已經(jīng)癌變。在尿路上皮癌中，往往還伴有不同的變異型，發(fā)生率大約25%。包括伴有鱗狀上皮化生、伴腺樣化生、微乳頭亞型、巢狀亞型、脂質(zhì)細胞亞型、漿細胞樣亞型、肉瘤樣癌、淋巴上皮瘤樣型等，這就好比同每個犯罪分子都千差萬別，有的高，有的矮，有的胖，有的瘦?？傮w來說，具有變異的尿路上皮癌侵襲性都比較高，發(fā)現(xiàn)的時候大多分期比較晚，這些情況在病理報告中也會遇到。膀胱的非尿路上皮癌占膀胱癌不到10%，但普遍預(yù)后較差，現(xiàn)將主要幾種病理類型介紹如下：膀胱鱗癌：主要病因是慢性炎癥刺激使移行上皮鱗狀化生、細胞間變、癌變。包括慢性長期尿路感染，膀胱內(nèi)結(jié)石，導(dǎo)尿管等異物刺激。膀胱腺癌：是指腫瘤內(nèi)有腺樣體結(jié)構(gòu)，占膀胱癌的0.9-2%。35%的腺癌來源于臍尿管，這是胎兒時期膀胱頂部連接膀胱與肚臍的管道，在出生后會閉鎖，但殘余組織有發(fā)生癌變可能。非臍尿管癌的原因也可能由于長期慢性感染，梗阻及膀胱外翻（一種先天性疾病）導(dǎo)致的尿路上皮腺樣化生引起。小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌：較為少見，在膀胱癌中所占的比例小于1%。發(fā)病原因不明，這種腫瘤惡性程度很高，生長迅速并可能早期轉(zhuǎn)移。中位生存期僅有1-2年。2022年02月13日2572
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱原發(fā)性肉瘤較罕見，膀胱肉瘤是指膀胱惡性軟組織非上皮腫瘤，50%為平滑肌肉瘤(發(fā)生率在膀胱癌惡性腫瘤低于1%)，好發(fā)于中老年人，部分患者有全身化療(環(huán)磷酰胺)和局部放療史，臨床主要表現(xiàn)為肉眼血尿，少數(shù)患者表現(xiàn)為尿頻、尿痛、排尿困難，或下腹包塊。腫瘤可以發(fā)生在膀胱任何部位，但以膀胱頂部或兩側(cè)壁為多見。腫瘤較大，無包膜，多數(shù)侵及膀胱深層或全層，質(zhì)硬，伴黏液，出血，局部壞死或潰瘍。20%為橫紋肌肉瘤，好發(fā)于兒童和青少年。其余的為血管肉瘤、骨源性肉瘤、黏液脂肪肉瘤、纖維肉瘤和未分型的肉瘤等，均極罕見。還有一種較特殊罕見的尿路上皮變異來源的類型為肉瘤樣癌(sarcomatoidcarcinoma，SaC)，約占膀胱惡性腫瘤的0.15%。腫瘤組織同時具備上皮和間質(zhì)分化的形態(tài)學(xué)或免疫組織化學(xué)表現(xiàn)，細胞角蛋白免疫組化染色可輔助病理診斷。膀胱肉瘤和膀胱肉瘤樣癌均具有高侵襲生物行為，就診時多數(shù)已侵及肌層或膀胱外，預(yù)后差，一旦確診需行根治性膀胱全切術(shù)。2022年02月04日789
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 混合細胞癌是指原發(fā)于膀胱的兩種或兩種以上不同類型惡性腫瘤同時出現(xiàn)或并存。通常以鱗癌、腺癌或小細胞癌，與尿路上皮癌共生。相比單純的尿路上皮癌，侵襲性更強，惡性程度更高，預(yù)后更差、治療上建議行根治性膀胱切除術(shù)。目前尚無證據(jù)表明根治術(shù)后輔助化療有效(小細胞癌除外)。如果含有小細胞癌的成分，首選根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合新輔助化療，或術(shù)后根據(jù)分期聯(lián)合輔助化放療方案(化療方案同單純的膀胱小細胞癌)。亦有研究(SOG8710)表明在含有鱗狀上皮分化或腺樣分化成分的尿路上皮膀胱混合性細胞癌，局部進展性腫瘤能從聯(lián)合鉑類的新輔助化療(MVAC方案)中獲益。2022年02月04日373
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 微乳頭形態(tài)特征的腫瘤在卵巢、肺、甲狀腺和乳腺癌中亦有發(fā)現(xiàn)，無論組織來源均表現(xiàn)出高侵襲性。膀胱微乳頭癌(micropapillaryurothelialcarcinoma)是膀胱尿路上皮癌的變異之一，約占膀胱惡性腫瘤的0.3%，大部分以混合細胞癌的組分出現(xiàn)。組織學(xué)上腫瘤細胞緊密成簇或巢狀排列，在腫瘤細胞簇周圍有間質(zhì)回縮空間，核異形明顯，缺乏顆粒小體，常伴脈管系統(tǒng)侵犯。腫瘤大體形態(tài)及患者癥狀相比單純尿路上皮癌無明顯特異性，但發(fā)現(xiàn)時往往局部分期更晚，超過50%的患者為非器官局限性腫瘤，且淋巴轉(zhuǎn)移的比例更高。治療方法以根治性膀胱全切術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)為主。對于非肌層浸潤性微乳頭癌，經(jīng)尿道腫瘤切除聯(lián)合BCG膀胱灌注療效不佳，早期的膀胱全切有可能獲得更好的腫瘤控制效果。新輔助化療及輔助化療的效果尚不明確。微乳頭癌有更高的侵襲性，但總體預(yù)后和單純尿路上皮癌類似。2022年02月04日421
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrineneoplasm)約占所有膀胱惡性腫瘤的1%。以小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為主，大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌膀胱癌極其罕見，僅有極少量病例報道。膀胱小細胞癌組織學(xué)上類似肺小細胞癌，好發(fā)于膀胱兩側(cè)壁和膀胱底部，瘤體直徑往往較大，平均約5cm。與尿路上皮癌相似，膀胱小細胞癌主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，不同點在于其更具侵襲性，更早、更快出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移部位依次為淋巴結(jié)、肝臟、骨骼、肺和大腦。就診時患者往往已有深肌層浸潤。膀胱小細胞癌的診斷同尿路上皮癌，但需更關(guān)注遠處轉(zhuǎn)移。膀胱小細胞癌與膀胱尿路上皮癌在CT上的區(qū)別是：膀胱小細胞癌廣基、無蒂、息肉樣改變，向膀胱壁內(nèi)浸潤明顯，在未出現(xiàn)膀胱鄰近器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時往往已侵犯膀胱全層。膀胱小細胞癌治療考慮局部的手術(shù)或放療聯(lián)合新輔助化療或者輔助化療?；煼桨竿〖毎伟?，一般選用順鉑和依托泊苷。新輔助化療聯(lián)合根治性膀胱切除術(shù)可顯著提高患者的生存率。病理分期為T3、T4期考慮術(shù)后輔助化療。腫瘤無法手術(shù)切除的患者亦可考慮異環(huán)磷酰胺聯(lián)合阿霉素和順鉑聯(lián)合依托泊苷的交替化療。2022年02月04日1140
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱腺癌(adenocarcinoma，AC)約占膀胱惡性腫瘤的1.5%，根據(jù)組織來源可分為3種類型：原發(fā)性非臍尿管腺癌、臍尿管腺癌、轉(zhuǎn)移性腺癌。診斷主要依靠膀胱鏡活檢，超聲、CT及MRI等檢查可顯示腫瘤大小、侵犯范圍及臨床分期，需注意部分腺癌在腫瘤未侵及膀胱黏膜時，膀胱鏡檢可無異常發(fā)現(xiàn)。非臍尿管腺癌可能因移行上皮腺性化生引起。長期的慢性刺激、梗阻及膀胱外翻則是引起化生的常見原因。血吸蟲感染也是腺癌發(fā)生原因之一，在血吸蟲流行地區(qū)膀胱腺癌絲占膀胱癌的10%。膀胱腺癌主要癥狀有血尿，以尿痛為主的膀胱刺激癥狀和黏液尿。非臍尿管腺癌多發(fā)生于膀胱三角區(qū)及膀胱側(cè)壁，病變進展較快，多為肌層浸潤性膀胱癌，伴腺性膀胱炎比原位癌更常見。非臍尿管腺癌可依據(jù)病理類型進一步分為5個亞型，①乳頭狀(腸型):結(jié)構(gòu)和細胞學(xué)特征類似典型的結(jié)腸腺癌;②黏液型:癌細胞或細胞巢漂浮在細胞外黏蛋白湖中;③印戒細胞型:腫瘤細胞呈印戒狀，擴散或侵襲周圍組織;④非特異型:非以上特異表現(xiàn)的類型;⑤混合型:當病理顯示2個或更多類型，沒有單一類型占75%以上時。臨床就診時大多數(shù)已屬局部晚期，宜行根治性膀胱切除術(shù)以提高療效。經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術(shù)的療效差。術(shù)后輔以放射治療，可以提高腫瘤無復(fù)發(fā)生存率。對于進展期和已有轉(zhuǎn)移的腺癌可以考慮化療，一般采用5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的結(jié)直腸癌化療方案。乳頭狀和非特異性腺癌預(yù)后相對較好，印戒細胞型預(yù)后極差。臍尿管腺癌可能與臍尿管上皮增生及其內(nèi)覆移行上皮腺性化生有關(guān)，約占膀胱腺癲的1/3。臍尿管腺癌只發(fā)生在膀胱頂部前壁，膀胱黏膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎及腸上皮化生，腫瘤集中于膀胱壁，即肌間或更深層，而非黏膜層，可見臍尿管殘留。臍尿管腺癌可浸潤到膀胱壁深層、臍、Retzius間隙及前腹壁。臍尿管癌分期一直沿用Sheldon提出的分期:I期，腫瘤局限于臍尿管黏膜;Ⅱ期，局部侵襲突破黏膜但局限在臍尿管;Ⅲ期，局部累及膀胱(A)，腹壁(B)，腹膜(C)，其他臨近臟器(D)；IV期，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(A)，遠處轉(zhuǎn)移(B)。而MayoClinic的分期相對簡單：I期，腫瘤局限于臍尿管黏膜；Ⅱ期，局部累及臍尿管或膀胱肌層；Ⅲ期，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；V期，遠處淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移。臍尿管腺癌的治療主要為手術(shù)治療，包括擴大性膀胱部分切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴清掃術(shù)。放療和化療的效果不佳。近年來針對臍尿管腺癌的擴大性膀胱部分切除術(shù)受到重視，手術(shù)應(yīng)盡可能的整塊切除膀胱頂、臍尿管和臍，切除范圍包括部分腹直肌腹直肌后鞘、腹膜及弓狀線。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移一般在術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生。常見的轉(zhuǎn)移部位是骨、、肝和盆腔淋巴結(jié)。臍尿管腺癌診斷時往往分期較高，有較高的遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險。臍尿管腺癌的預(yù)后較非臍尿管腺癌更好。美國MDAnderson腫瘤中心的經(jīng)驗:切緣陰性與否和淋巴結(jié)情況是影響預(yù)后的重要因素，總體5年生存率為40%，平均生存46個月。美國MayoClinic基于他們的分期系統(tǒng)分析了該中心49例臍尿管腺癌的中位生存期顯示：I/Ⅱ期為10.8年Ⅲ/V期為13年。新近有研究顯示臍尿管腺癌和結(jié)直腸癌有相同的基因組改變，靶向表皮生長因子的藥物可能對晚期臍尿管腺癌有效。轉(zhuǎn)移性腺癌是最常見的膀胱腺癌，原發(fā)病灶包括來自直腸、胃、子宮內(nèi)膜、乳腺、前列腺和卵巢。治療上以處理原發(fā)病為主的綜合治療。2022年02月04日548
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱鱗狀細胞癌(squamouscellcarcinoma，SCC)約占膀胱惡性腫瘤的2.5%，近年來發(fā)病率有下降的趨勢，女性發(fā)病率略高于男性，可能和女性更易發(fā)生慢性尿路感染尤其是膀胱炎癥性病變有關(guān)。膀胱SCC可分為非血吸蟲病性SCC和血吸蟲病性SCC。診斷主要靠膀胱鏡活檢。單純的膀胱SCC患者應(yīng)選擇根治性膀胱切除術(shù)，目前尚缺乏新輔助和輔助化療有效的證據(jù)。高分級、高分期腫瘤術(shù)前放療有助于預(yù)防盆腔復(fù)發(fā);合并高危因素如切緣陽性等，術(shù)后可行放療。對于部分晚期患者可考慮行紫杉醇、異環(huán)磷酰胺和順鉑的聯(lián)合化療。膀胱SCC總體的5年生存率約為23%，其中非肌層浸潤性SCC為33%，肌層浸潤性SCC為28%，轉(zhuǎn)移性SCC為6%。血吸蟲病性膀胱SCC的預(yù)后相對較好，5年生存率約為48%。細菌感染、異物、慢性下尿路梗阻或膀胱結(jié)石等引起的慢性炎癥以及膀胱黏膜白斑、長期留置導(dǎo)尿管可能與膀胱SCC的發(fā)生有關(guān)。非血吸蟲病性膀胱SCC好發(fā)于膀胱三角區(qū)和側(cè)壁，主要表現(xiàn)為潰瘍和浸潤，很少呈乳頭樣生長，可伴有膀胱憩室或膀胱結(jié)石。8%~21%膀胱SCC發(fā)現(xiàn)時已有轉(zhuǎn)移。血尿是主要的臨床表現(xiàn)，93%的患者伴有泌尿系統(tǒng)感染。本病單純放療效果差，根治性膀胱切除術(shù)療效優(yōu)于放療；局部復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因，術(shù)前放療加根治性膀胱切除術(shù)與單純根治性膀胱切除術(shù)相比可以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。血吸蟲病性膀胱SCC的發(fā)生可能與血吸蟲存在導(dǎo)致的細菌和病毒感染有關(guān)，而非寄生蟲本身“。維生素A缺乏也可能是膀胱上皮鱗狀化生及腫瘤發(fā)生的重要原因之一。血吸蟲病性膀胱SCC的平均發(fā)病年齡比非血吸蟲病性膀胱SCC低10~20歲。主要癥狀是尿頻尿痛和血尿。腫瘤多發(fā)于膀胱后壁的上半部分或頂部，很少發(fā)生于三角區(qū)。確診主要依靠膀胱鏡活檢檢查。根治性膀胱切除術(shù)是血吸蟲病性膀胱SCC治療的主要方法。研究顯示術(shù)前放療可改善高分級、高分期腫瘤患者的預(yù)后。2022年02月04日461
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葉華茂副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 非肌層浸潤性膀胱癌，既往稱為表淺性膀胱癌，占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。Ta和T1分期雖然都屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但兩者的生物學(xué)特性有顯著的不同，由于固有層內(nèi)血管和淋巴管豐富，T1期腫瘤較容易發(fā)生擴散。影響NMIBC復(fù)發(fā)和進展的危險因素有：腫瘤的數(shù)量、大小、分期、分級，復(fù)發(fā)的頻率以及是否存在原位癌。與復(fù)發(fā)相關(guān)主要危險因素為腫瘤的數(shù)量（≥8個）和復(fù)發(fā)的頻率（＞1次／年），與進展相關(guān)的主要危險因素為腫瘤的分期（T1)、分級（G3或高別尿路上皮癌）和存在原位癌。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險及預(yù)后的不同，非肌層浸潤性膀胱癌可分為以下四組。2022年01月26日1319
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膀胱癌相關(guān)科普號
張臨友醫(yī)生的科普號
張臨友 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
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孟祥姣醫(yī)生的科普號
孟祥姣 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
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張雪培醫(yī)生的科普號
張雪培 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
泌尿外科
9560粉絲23萬閱讀