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李向東副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 T1期膀胱癌的基因特性與肌層浸潤性膀胱癌有著許多相似之處，但由于涉及膀胱固有層的癌變，仍被定義為“非肌層”或“表淺”腫瘤。盡管如此，T1期膀胱癌病人整體死亡率高達33%，診斷治療后三年內(nèi)死亡率14%，這意味著這些病人癌癥惡化的風(fēng)險很高，相應(yīng)的，他們需要非常細致的外科手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查，以及考慮周全的臨床決策。非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）包括Ta，T1和Tis（原位癌（CIS）），其所占的比例分別為70％，20％和10％。T1HG（高級別T1）膀胱癌的發(fā)病率為所有膀胱癌的15.3％。在所有非肌層浸潤膀胱癌中，T1HG膀胱癌的復(fù)發(fā)率最高。一項對15215例T1HG患者進行的大型薈萃分析發(fā)現(xiàn)，其五年復(fù)發(fā)率為42%（95% CI 39-45%）。通過薈萃分析，T1HG復(fù)發(fā)的危險因素有淋巴血管侵犯 (LVI), CIS, 腫瘤大小 (>3 cm), 多個腫瘤的存在 (不同分級) ，首選治療方案非BCG治療，以及年齡。早期Ta腫瘤的五年腫瘤進展率 0.8–6%。在一系列針對4,258例T1HG疾病患者研究中，2年，5年和10年的腫瘤進展率分別為17％，29.5％和42.2％。薈萃分析得到腫瘤進展的高危因素包括T1b 或 T1c 亞分級，LVI，CIS, 非BCG治療，腫瘤大小(>3 cm), 腫瘤的個數(shù)，女性以及年齡。 另外，使用維持性BCG治療具有抑制腫瘤進展的作用。比較而言，被診斷為肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的患者3年腫瘤特異生存率預(yù)計有67%，而從NMIBC惡化為MIBC的患者這一數(shù)據(jù)僅為37%。這些數(shù)據(jù)證實，T1膀胱癌具有很高的死亡風(fēng)險，尤其在未識別惡化進程的患者中，死亡率明顯更高。在EAU和AUA發(fā)布的指南基礎(chǔ)上，我們提倡T1HG膀胱癌復(fù)發(fā)后采用根治性膀胱切除術(shù)，尤其是針對那些已經(jīng)進行最大程度經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）的病人，對T1期的所有階段進行TURBT以及復(fù)發(fā)進行重新分級。T1HG膀胱癌的治療方法。 腫瘤LVI陽性的患者應(yīng)建議考慮根治性膀胱切除術(shù)。沒有LVI或變異組織學(xué)的腫瘤應(yīng)考慮在2-4周內(nèi)重復(fù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)。在采用BCG治療之前，應(yīng)切除所有可見腫瘤。誘導(dǎo)BCG治療應(yīng)在6周內(nèi)進行，維持劑量分別為3,6,12,18,24,30和36個月或?qū)嵭蓄愃频木S持方案。對于具有變異組織學(xué)的腫瘤，應(yīng)考慮早期行根治性膀胱切除術(shù)。 對于具有特別具有侵襲性特征 (如腎積水)且無肌層浸潤的腫瘤，應(yīng)在膀胱切除術(shù)前進行全身新輔助化療。參考文獻：Jordan B, Meeks JJ. T1 bladder cancer: current considerations for diagnosis and management. Nat Rev Urol. 2019 Jan;16(1):23-34.2019年02月16日11219
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 嚴格來說，“尿路上皮”并非一個專業(yè)的解剖或組織學(xué)名詞，它的命名更多是基于腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮細胞，各段組織學(xué)結(jié)構(gòu)、功能類似這一事實。發(fā)生在這一區(qū)域的腫瘤也因此在組織病理學(xué)及臨床表現(xiàn)上具有高度相似性而被統(tǒng)稱為尿路上皮癌。 尿路上皮癌是我國最常見的泌尿系惡性腫瘤之一，其最主要的病理類型是移行上皮癌，鱗狀細胞癌和腺癌則罕見。其發(fā)病的高峰年齡在65歲左右，以男性多見，但女性相對預(yù)后較差。大多數(shù)的尿路上皮癌沒有遺傳性。吸煙是導(dǎo)致尿路上皮癌的首惡，近半的患者有吸煙史，而且吸煙的時間和強度越大，患病風(fēng)險越大，因此戒煙是防治尿路上皮癌的必須措施。與芳香胺類化學(xué)品的密切接觸也是尿路上皮癌的一個常見危險因素，約10-20%的患者與之相關(guān)，一些長期從事油漆、染料、石化、皮革及鋼/鋁生產(chǎn)等職業(yè)的人群需要對此有所警惕。此外，長期的炎癥刺激，如反復(fù)結(jié)石感染、一些疫區(qū)的血吸蟲感染等，也可能增加尿路上皮癌的患病風(fēng)險，但這一類腫瘤的病理類型多為鱗狀細胞癌。 尿路上皮癌根據(jù)其具體發(fā)病部位常被分為膀胱癌及上尿路上皮癌（包括腎盂及輸尿管癌），膀胱癌約占90-95%，僅約5-10%的病例為上尿路上皮癌，其中又以輸尿管癌更為少見。尿路上皮癌具有容易復(fù)發(fā)、可在尿路上皮被覆的多個區(qū)域各自獨立發(fā)生（多中心發(fā)?。┘耙子陧樐蛄鞑ド⒌墓餐攸c，但不同部位的腫瘤在診療上又有所差異，為免冗雜，筆者將尿路上皮癌分為淺表膀胱癌、肌層浸潤膀胱癌、上尿路上皮癌及轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌4篇分別闡述，在淺表膀胱癌篇中我們將用較多的篇幅介紹尿路上皮癌的共性，在此基礎(chǔ)上在其后3篇中則重在述其個性，希望能夠通俗而又明晰地幫助關(guān)注這一類疾病的朋友們更好地了解尿路上皮癌。2018年10月28日8818
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羅明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤，其年發(fā)病率也在不斷上升，已躋身于全國十大腫瘤之一。男性發(fā)病率約為女性的3－4倍，高危年齡為50歲以上。腫瘤治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其中，早發(fā)現(xiàn)是前提條件。那么，如何才能做到早期發(fā)現(xiàn)膀胱癌呢？血尿顧名思義就是尿中帶血，是膀胱癌最主要的癥狀，多是由于腫瘤破潰出血所致。血尿在約85%的膀胱癌病人出現(xiàn) ，多數(shù)為全程肉眼血尿，即整個排尿過程中尿都呈現(xiàn)血色；少數(shù)為終末血尿，出血量可能與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致，若腫瘤為非上皮源性，則血尿較輕。膀胱癌血尿具有兩大特點：其一是發(fā)生血尿時，患者無任何疼痛及其他不適癥狀，即無痛性全程血尿；其二就是間歇性，血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕，兩次血尿可間隔數(shù)天或數(shù)月，甚至半年，容易造成血尿已治愈好轉(zhuǎn)的錯覺，從而未能及時就診檢查。膀胱癌如果生長在膀胱三角區(qū)或者合并有感染，也可較早期出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急。若腫瘤位于膀胱頸時，可引起尿道梗塞排尿困難，甚至?xí)霈F(xiàn)尿潴留。若腫瘤侵犯輸尿管口，可發(fā)生腎盂積水和上行性感染，嚴重的患者可能會引起敗血癥和尿毒癥。當(dāng)然，血尿的原因有很多種，包括前列腺增生、腫瘤、泌尿道感染、泌尿系結(jié)石、腎炎、外傷、口服抗凝藥物、女性月經(jīng)污染等等，膀胱癌血尿只是其中的一種。遇見血尿的患者需要詳細問診，規(guī)范檢查，積極查找原因。尿常規(guī)化驗可以告訴醫(yī)生血尿的嚴重程度，有無合并感染，是否因肝膽疾病導(dǎo)致尿色加深被患者誤認為是血尿。Ｂ超則是最常用的檢查，無創(chuàng)又方便，可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上腫瘤，作為初篩檢查腫瘤的部位，大小，數(shù)目及浸潤的深度，初步確定臨床分期。ＣＴ和磁共振作為發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位的后續(xù)檢查，可判斷腫瘤范圍，腫瘤侵犯深度，周圍淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，辨別腫瘤或者血塊。膀胱鏡檢查最準(zhǔn)確、最可靠，可直接觀察是否有腫瘤，腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、蒂部情況、基底部浸潤深度及病理組織活檢。到目前為止，膀胱鏡仍然是確診膀胱癌到金標(biāo)準(zhǔn)。吸煙被公認為是膀胱癌發(fā)生的最大誘因，長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品是膀胱癌的高危因素，從事染料、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革的是膀胱癌的高危人群，需要特別警惕。一旦出現(xiàn)血尿，必須及時就診。只要牢記膀胱癌獨特的排尿異常信號，提高警惕，就能及早發(fā)現(xiàn)腫瘤病變，獲得良好治療效果。本文系羅明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月13日4306
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魏希鋒副主任醫(yī)師 寧夏人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌是全身比較常見的腫瘤之一，是泌尿系最常見的腫瘤，發(fā)病率逐年上升，其病因尚未完全清楚，可能與環(huán)境、某些特定的職業(yè)相關(guān)。 1、膀胱的解剖：如下圖bladder（膀胱）kidney（腎臟）ureter（輸尿管）urethra（尿道）uterus（子宮）prostate（前列腺）vagina（陰道）penis（陰莖） 女性：男性：2、膀胱癌的癥狀：最常見的癥狀是血尿。主要是肉眼血尿（尿中可看到血），也可以是鏡下血尿（肉眼看不到，顯微鏡下可見到血）。 其他的癥狀包括：尿痛、燒灼感、尿頻、尿中排出壞死組織塊等。 3、膀胱癌的診斷：影像學(xué)檢查：一般先采用B超作為初篩檢查。進一步的檢查包括CT、靜脈腎盂造影、MR等。 膀胱鏡檢查：是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于醫(yī)生的眼睛直接觀察膀胱內(nèi)的情況，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤還可以取活組織檢查，標(biāo)本送到病理科明確診斷。 4、膀胱癌的治療：膀胱癌一般分為：淺表性膀胱癌和浸潤性膀胱癌。主要的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)是：是否存在腫瘤的膀胱肌肉層侵犯。 淺表性膀胱癌治療主要是微創(chuàng)的經(jīng)尿道手術(shù)，手術(shù)沒有切口。手術(shù)后，一般需要做膀胱灌注治療，定期復(fù)查膀胱鏡檢查，一般每3個月一次。 浸潤性膀胱癌需要行全膀胱的切除加盆腔淋巴結(jié)清掃，可以通過微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)或者開放手術(shù)來治療，同時需要取一段腸管代替膀胱的功能，具體的方式有很多，需要根據(jù)病人的情況和要求做出個性化的選擇。當(dāng)然臨床上最常用的方式是回腸膀胱（取一段回腸從右下腹造口引出，從而排出尿液）。手術(shù)前和手術(shù)后可以做全身化療來預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。2017年06月09日2591
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