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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 尿頻是女性就診泌尿外科門診的常見原因。尿頻的原因很復(fù)雜，包括感染因素、神經(jīng)精神因素、逼尿肌不穩(wěn)定、膀胱感覺過敏、尿道及盆底肌功能異常等。而有些器質(zhì)性疾病如腺性膀胱炎、膀胱癌等也可引起尿頻。尿頻非常痛苦，嚴(yán)重干擾了生活、工作，對(duì)于長(zhǎng)期尿頻不緩解的女性患者可以做膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查可以判斷是否有器質(zhì)性病變。通過膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)治療的腫瘤或癌前病變包括腺性膀胱炎、乳頭狀瘤、膀胱癌等。因此，長(zhǎng)期尿頻經(jīng)過治療不緩解的患者建議行膀胱鏡檢查，也許能發(fā)現(xiàn)病因。本文系張益民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月15日
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鄢陽副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 布大爺年輕時(shí)喜歡看小說，晚上有時(shí)還寫寫小文章，不知不覺就有了煙癮，而且煙癮挺大，看書時(shí)候煙不離手，每天要消耗近兩包香煙。剛退休半年，布大爺準(zhǔn)備好好享受下退休生活?？捎幸惶煸缟掀饋砼拍虬l(fā)現(xiàn)自己的小便有血色，他以為是前列腺增生犯了，而且每次排尿時(shí)也沒有任何疼痛和其他不適，自己吃了點(diǎn)消炎藥就血尿就好了。所以就沒當(dāng)回事。但在隨后的幾個(gè)月中，血尿反復(fù)發(fā)作，好好壞壞，不減反增，此時(shí)布大爺才意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，到醫(yī)院一檢查，診斷膀胱癌需要立刻住院進(jìn)行手術(shù)。這一結(jié)果讓布大爺瞬間如墜深淵，自己怎么也想不到，之前表現(xiàn)的無痛血尿竟是膀胱癌的早期癥狀，對(duì)當(dāng)初沒有及時(shí)到醫(yī)院做檢查而耽誤了治療非常后悔。住院后2天后，布大爺接受微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)很快，3天后就要出院了。出院前手術(shù)醫(yī)生姚醫(yī)生說手術(shù)很成功，腫瘤切除徹底。目前膀胱保得住。但是出院后不能抽煙了，需要膀胱灌注藥水化療，定期復(fù)查膀胱鏡。我們來看看布大爺?shù)目床〗?jīng)歷：膀胱癌的主要癥狀是血尿。血尿多是由于腫瘤破潰出血所致。血尿可多可少，多時(shí)肉眼便可看出，少時(shí)只是在顯微鏡下才能看到紅細(xì)胞。和肺癌、肝癌相比，膀胱癌的“知名度”沒有那么高。膀胱癌之所以被人較少關(guān)注，是因?yàn)樗摹捌狻惫止值?。它是一個(gè)“性格內(nèi)向、深藏不露、城府很深”的惡性腫瘤。它不喜歡張揚(yáng)自己，總是“夾緊尾巴”悄悄地侵蝕著人體的膀胱。偶爾，一不留神露出一點(diǎn)尾巴，它又趕緊收藏起來。今天，就和大家一起詳細(xì)的了解血尿和膀胱癌的關(guān)系？膀胱癌的血尿特點(diǎn)膀胱癌的血尿一般在整個(gè)排尿過程中，尿都呈現(xiàn)血色。與其它疾患血尿相比，膀胱癌的血尿有一下兩個(gè)特點(diǎn)：1、無痛：無痛性，即在發(fā)生血尿時(shí)，患者無任何疼痛及其他不適癥狀，醫(yī)學(xué)上稱為無痛性血尿。這與結(jié)石有血尿時(shí)多伴有腎、輸尿管疼痛不同，也與膀胱炎所致的血尿多伴尿頻、尿急、尿痛不一樣。但若癌腫壞死、潰瘍和合并感染時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。2、間歇性：即血尿間歇出現(xiàn)，兩次血尿可間隔數(shù)天或數(shù)月，甚至半年，容易造成血尿已治愈好轉(zhuǎn)的錯(cuò)覺，從而未能及時(shí)就診檢查。若能抓住無痛血尿這一信號(hào)，及時(shí)檢查，就能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，取得較好的療效。若像有些病人一樣，可能失去治療的最佳時(shí)機(jī)。專家提醒：成年男性尤其40歲以上，出現(xiàn)了無痛性血尿，首先應(yīng)該考慮到膀胱腫瘤的可能，尿常規(guī)、尿液脫落細(xì)胞檢查、泌尿系彩超、CT、MRI等有助于明確診斷，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)依然是膀胱鏡檢查+病理組織活檢。 膀胱癌復(fù)發(fā)及進(jìn)展與分級(jí)、分期、腫瘤多發(fā)病灶、腫瘤大小有關(guān)，不同腫瘤的生物學(xué)行為有較大的差異，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的具體情況采取不同的治療方法。 除非是晚期膀胱癌伴全身多處轉(zhuǎn)移而沒有手術(shù)價(jià)值，或伴有嚴(yán)重的危及生命的合并癥。膀胱癌最好的治療方式依然是手術(shù)。 目前膀胱癌的診斷水平很高，多數(shù)膀胱癌的病人能夠得到及時(shí)診斷，表淺性的膀胱癌占全部膀胱癌的75%-85%，手術(shù)方式采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt），手術(shù)很簡(jiǎn)單，電切鏡通過尿道進(jìn)入膀胱，醫(yī)生切除肉眼見到的腫瘤組織，直至露出正常的膀胱壁肌層，微創(chuàng)，是非常成熟的技術(shù)，病人痛苦很小。但是TURB術(shù)后有10-70%的病人會(huì)在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24%-84%的病人復(fù)發(fā)，所以術(shù)后會(huì)常規(guī)使用抗腫瘤藥物進(jìn)行膀胱灌注化療，灌注時(shí)間因人而異，多為一年。 同時(shí)沒3個(gè)月作一次膀胱鏡檢查和隨機(jī)活檢，2年后沒有腫瘤復(fù)發(fā)，膀胱鏡可以一年一次。本文系鄢陽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月15日3826
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何犇副主任醫(yī)師 成都市第三人民醫(yī)院 泌尿外科 無痛血尿 小心膀胱癌！ 膀胱癌是我國(guó)泌尿外科最常見的腫瘤之一，發(fā)病率近些年呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，我國(guó)男性膀胱癌的發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第七位，大約是11/10萬，男女比例為3：1，城市地區(qū)發(fā)病率及死亡率明顯高于農(nóng)村。 膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜的、多因素的、多階段的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。吸煙和長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品是導(dǎo)致膀胱癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。30%—50%膀胱癌患者有吸煙史。吸煙可使膀胱癌的危險(xiǎn)率增加2倍—4倍，其危險(xiǎn)性和吸煙的強(qiáng)度及時(shí)間成正比。20%膀胱癌由職業(yè)因素引起。長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品的職業(yè)危險(xiǎn)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約有20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的，比如說印染、橡膠化工、油漆、燃油廢氣等，近些年的空氣污染日益嚴(yán)重，人們對(duì)于飲食方面的不注意以及各種食品添加劑等，也是膀胱癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。 因此，為了減少膀胱癌發(fā)病，要做到戒煙，避免接觸化學(xué)性比較強(qiáng)的物質(zhì)，比如油漆等，以及減少食用食品添加劑和勾兌的飲料等。同時(shí)，也要保證每天的飲水量，使每天的尿量在2000毫升以上,飲食中注意多增加些新鮮的蔬菜水果都是有益的。 常見的癥狀——血尿。血尿是膀胱癌最常見的癥狀，而且常常是不伴有疼痛的肉眼血尿，也有部分病人為顯微鏡下紅細(xì)胞增多。一旦出現(xiàn)這種情況，醫(yī)生通常要給患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查，比如超聲、膀胱鏡等。確診后，醫(yī)生通常會(huì)給出一個(gè)腫瘤分期，也就是所謂的癌癥早期或晚期。膀胱癌大致分為表淺性膀胱癌和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌兩類，其中表淺性膀胱癌約占70%，這類患者一般通過一個(gè)小的微創(chuàng)手術(shù)就能取得很好的療效；而腫瘤侵犯到膀胱肌肉層的患者治療起來相對(duì)比較復(fù)雜，手術(shù)也比較大?？傮w來說膀胱癌的治療效果還是令人滿意的，尤其是早期表淺性膀胱癌更是如此，只要得到合理規(guī)范的治療，預(yù)后通常良好。但是，膀胱癌的復(fù)發(fā)率較高，有些類型的膀胱癌復(fù)發(fā)率高達(dá)60%左右，因此術(shù)后為了減少?gòu)?fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)給患者的膀胱內(nèi)規(guī)律地灌注一些藥物。 腫瘤的治療需要長(zhǎng)期隨訪，也就是定期去醫(yī)院復(fù)查，膀胱癌也是如此。醫(yī)生會(huì)在病人出院時(shí)給出一個(gè)詳細(xì)的定期復(fù)查時(shí)間表，手術(shù)后頭3年，患者一般需要每3個(gè)月—6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查一次。本文系何犇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年11月10日3334
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蘆殿榮主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 腫瘤科 膀胱癌早期的兩大癥狀：絕大多數(shù)（90%以上）膀胱癌的患者最初的臨床表現(xiàn)是血尿，具體如下：為無痛性、間歇性、肉眼全程血尿，有時(shí)也可為鏡下血尿。 血尿可能僅出現(xiàn)1次或持續(xù)1天至數(shù)天，可自行減輕或停止。有些患者可能在相隔一段時(shí)間后再次出現(xiàn)血尿。血尿的染色由淺紅色至深褐色不等，常為暗紅色，也有的患者將其描述為洗肉水樣、茶水樣。出血量與血尿持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，與腫瘤的惡性程度、大小、范圍和數(shù)目并不一定成正比。有時(shí)發(fā)生肉眼血尿時(shí)，腫瘤已經(jīng)很大或已屬晚期；有時(shí)很小的腫瘤卻出現(xiàn)大量血尿。少數(shù)（大約10%）的膀胱癌患者可首先出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛以及排尿困難，而患者無明顯的肉眼血尿。文章發(fā)布者：望京醫(yī)院腫瘤科蘆殿榮副主任醫(yī)師辦公電話：010-84739132專家門診：周五上午本文系蘆殿榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年04月26日3341
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呂強(qiáng)主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌概述:什么是膀胱癌?膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，多數(shù)起源于覆蓋膀胱壁的移行上皮細(xì)胞，多發(fā)于膀胱三角區(qū)及膀胱側(cè)壁。膀胱腫瘤和性別關(guān)系密切，男性發(fā)病率約為女性的3-4倍，多發(fā)于50-70歲中老年人群。病因:膀胱癌是由什么原因引起的?膀胱癌的病因至今尚不清楚；目前比較明確的致癌化學(xué)物質(zhì)有2-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯，相應(yīng)的危險(xiǎn)職業(yè)有：染料、紡織、橡膠、油漆、化工等。吸煙也能夠使膀胱癌發(fā)生的機(jī)會(huì)大大增加。此外，長(zhǎng)期慢性感染、膀胱結(jié)石的長(zhǎng)期刺激以及尿路梗阻，都可能是誘發(fā)腫瘤的因素。癥狀:膀胱癌有哪些臨床表現(xiàn)?大多數(shù)膀胱腫瘤以間歇性無痛性肉眼血尿或顯微鏡下血尿?yàn)樽钤绨l(fā)生的癥狀，血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕，兩次血尿可間隔數(shù)天或數(shù)月，甚至半年，容易造成血尿已治愈好轉(zhuǎn)的錯(cuò)覺，從而未能及時(shí)就診檢查。這是膀胱癌獨(dú)特的“排尿信號(hào)”，幾乎每個(gè)病人都會(huì)出現(xiàn)，約85%的病人是因?yàn)槌霈F(xiàn)血尿而就診。當(dāng)人們出現(xiàn)血尿，特別是無痛性血尿，應(yīng)該充分引起警惕并且積極查找原因。此外，當(dāng)腫瘤侵犯輸尿管口時(shí)，可引起腎臟及輸尿管擴(kuò)張積水，甚至感染，引起腰酸、腰痛、發(fā)熱等癥狀。檢查:膀胱癌應(yīng)該做哪些檢查? 主要進(jìn)行以下檢查：1。尿液分析：尿液分析可以發(fā)現(xiàn)肉眼不易發(fā)現(xiàn)的顯微鏡下血尿，同時(shí)膀胱癌絕大多數(shù)發(fā)生在膀胱粘膜上皮，尿中容易混有腫瘤細(xì)胞，顯微鏡下進(jìn)行尿液脫落細(xì)胞檢查對(duì)初步篩選血尿病人是一簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的方法。2。超聲掃描：通過使膀胱充盈、膀胱壁粘膜充分伸展，B超可以測(cè)量出腫瘤的大小、位置以及粘膜浸潤(rùn)的程度3。CT掃描：當(dāng)膀胱腫瘤組織向腔內(nèi)或向外生長(zhǎng)及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，CT成像可充分顯示其形狀、大小，準(zhǔn)確率在80%左右。用于膀胱癌的分期及手術(shù)方案的制定。4。膀胱鏡檢查：通過檢查窺鏡可以觀察到膀胱內(nèi)情況，并取可疑組織進(jìn)行病理檢測(cè)。是診斷膀胱癌的最主要方法。5。靜脈尿路造影：靜脈尿路造影可以顯示膀胱以上的尿路形態(tài)，用于了解膀胱癌是否對(duì)輸尿管及腎臟產(chǎn)生了影響對(duì)診斷有重要的參考價(jià)值治療:膀胱癌應(yīng)該如何治療?對(duì)膀胱癌要根據(jù)不同的病理情況以及一些臨床檢查的結(jié)果由醫(yī)生制定具體的治療方案，一般以手術(shù)為主，綜合化療、放療和生物治療等多種手段。手術(shù)方式包括：1. 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是損傷小，恢復(fù)快，但對(duì)于多發(fā)或浸潤(rùn)較深的腫瘤不適合。2. 膀胱部分切除術(shù)3. 根治性全膀胱切除+回腸膀胱術(shù)：患者需佩戴尿袋，尿液經(jīng)腹壁流出。4. 根治性全膀胱切除+原位回腸代膀胱術(shù)：病人尿液還從原尿道排出，生活質(zhì)量較高。由于膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，保留膀胱的手術(shù)病人，均應(yīng)在術(shù)后施行膀胱內(nèi)藥物灌注化療。膀胱灌注化療通常不會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)、惡心、嘔吐等副反應(yīng)，放療和全身化療對(duì)于暫時(shí)不能以及術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，可以考慮使用，有一定療效，部分患者還可以考慮生物治療和介入治療。膀胱癌后期隨訪及護(hù)理1. 膀胱內(nèi)藥物灌注化療：灌注前應(yīng)排空尿液后再行膀胱內(nèi)灌注化療。灌注后保留半小時(shí)到兩小時(shí)，均勻地仰、俯、左、右側(cè)臥位更換體位，每周一次，共6-8次，以后改為每2周到每月一次，持續(xù)1-2年。治療期間應(yīng)定期作尿和血的常規(guī)檢查。2. 每三個(gè)月作一次膀胱鏡檢查，持續(xù)兩年；二年內(nèi)無復(fù)發(fā)者改為半年1次，查2年，第5年開始每年檢查1次。如果在隨訪期間又出現(xiàn)肉眼血尿，應(yīng)隨時(shí)提前檢查，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及早治療。3. 全膀胱切除、回腸膀胱手術(shù)后的病人，尿液從腹壁造口流出，需永久佩戴尿袋。一般底盤數(shù)天更換一次，尿袋1-2天更換1次。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：（1）永久性皮膚造瘺者應(yīng)保護(hù)造瘺口周圍的皮膚，每天清洗消毒，外涂氧化鋅油膏等；（2）發(fā)現(xiàn)尿液有絮狀粘液時(shí)，可以多飲水，并口服小蘇打片，使尿液堿化，粘液變稀薄，以利排尿通暢；（3）注意泌尿系統(tǒng)逆行感染的發(fā)生，如有發(fā)燒，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院診治。4. 全膀胱切除、原位回腸代膀胱術(shù)的病人，尿液還從原尿道排出，應(yīng)該做提肛肌訓(xùn)練以鍛煉會(huì)陰肌肉，先坐位排尿，放松盆底肌肉，加腹部壓力，然后逐漸改為站立排尿。5. 膀胱癌手術(shù)后的病人應(yīng)該戒煙，養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。2015年04月26日4510
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初茂林副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 泌尿男科 膀胱癌比較明顯的早期癥狀是血尿，而且發(fā)生率很高。血尿又分兩種，一是肉眼血尿，二是顯微血尿。肉眼血尿是指眼睛可直視的帶血色的尿，顯微血尿是指在顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)尿在有紅細(xì)胞。膀胱癌血尿多為無痛性和間歇性，多數(shù)是全程血尿，少數(shù)是終末血尿，伴尿頻、尿急的血尿則較少見。診斷膀胱癌主要是靠膀胱鏡檢查，它可直視腫瘤的大小、形狀、部位、數(shù)目以及范圍等，?？漆t(yī)生的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。尿中找癌細(xì)胞也是診斷方法之一，其陽性率也可達(dá)80%。另外，B超檢查可幫助了解腫瘤浸潤(rùn)程度，CT對(duì)判斷腫瘤分期也有一定作用。血尿 大多數(shù)膀胱腫瘤以無痛性肉眼血尿或顯微鏡下血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，病人表現(xiàn)為間歇性、全程血尿，有時(shí)可伴有血塊。因此，在臨床上間歇性無痛肉眼血尿被認(rèn)為是膀胱腫瘤的典型癥狀。出血量與血尿持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，與腫瘤的惡性程度、腫瘤大小、范圍和數(shù)目有一定關(guān)系，但并不一定成正比。有時(shí)發(fā)生肉眼血尿時(shí)，腫瘤已經(jīng)很大或已屬晚期；有時(shí)很小的腫瘤卻會(huì)出現(xiàn)大量血尿。由于血尿呈間歇性表現(xiàn)，當(dāng)血尿停止時(shí)容易被病人忽視，誤認(rèn)為疾病消失而不作及時(shí)的進(jìn)一步檢查。當(dāng)病人只表現(xiàn)為鏡下血尿時(shí)，因?yàn)椴话橛衅渌Y狀而不被發(fā)現(xiàn)，往往直至出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)才會(huì)引起注意。 膀胱癌血尿與其他疾患所致的血尿相比，膀胱癌的血尿有兩個(gè)特點(diǎn)： 一是無痛性，即在發(fā)生血尿時(shí)，患者無任何疼痛及其他不適癥狀，醫(yī)學(xué)上稱為無痛性血尿。這與結(jié)石有血尿時(shí)多伴有腎、輸尿管疼痛不同，也與膀胱炎所致的血尿多伴尿頻、尿急、尿痛不一樣。但若癌腫壞死、潰瘍和合并感染時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。 二是間歇性，即血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕，兩次血尿可間隔數(shù)天或數(shù)月，甚至半年，容易造成血尿已治愈好轉(zhuǎn)的錯(cuò)覺，從而未能及時(shí)就診檢查。膀胱刺激癥狀 早期膀胱腫瘤較少出現(xiàn)尿路刺激癥狀。若膀胱腫瘤同時(shí)伴有感染，或腫瘤發(fā)生在膀胱三角區(qū)時(shí)，則尿路刺激癥狀可以較早出現(xiàn)。此外還必須警惕尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，可能提示膀胱原位癌的可能性。因此，凡是缺乏感染依據(jù)的膀胱刺激癥狀患者，應(yīng)采用積極全面的檢查措施，以確保早期作出診斷。排尿困難 少數(shù)病人因腫瘤較大，或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部，或血塊形成，可造成尿流阻塞、排尿困難甚或出現(xiàn)尿潴留。上尿路阻塞癥狀 癌腫浸潤(rùn)輸尿管口時(shí)，引起腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水，甚至感染，引起不同程度的腰酸、腰痛、發(fā)熱等癥狀。如雙側(cè)輸尿管口受侵，可發(fā)生急性腎衰竭癥狀。全身癥狀 包括惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血，惡病質(zhì)，類白血病反應(yīng)等。轉(zhuǎn)移灶癥狀 晚期膀胱癌可發(fā)生盆底周圍浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨等。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)到后尿道、前列腺及直腸時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。當(dāng)腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，引起輸尿管口浸潤(rùn)，可造成一側(cè)輸尿管擴(kuò)張、腎積水。當(dāng)腫瘤伴有膀胱結(jié)石時(shí)，會(huì)出現(xiàn)尿痛和血尿等膀胱結(jié)石的癥狀。常見并發(fā)癥 膀胱癌常見并發(fā)癥為膀胱癌痛、嚴(yán)重尿血、尿潴留等。病理 膀胱癌的病因至今尚未完全明確，比較公認(rèn)的膀胱癌常見病因有。 長(zhǎng)期接觸芳香族類物質(zhì)的工種 如染料、皮革、橡膠、油漆工等，可有膀胱腫瘤的高發(fā)生率。 吸煙 也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因。近年研究顯示，吸煙者在尿中致癌物質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當(dāng)吸煙停止，色氨酸水平回復(fù)到正常。膀胱癌患者中40%的男性與31％的女性可能由吸煙引起。胡佛等人研究報(bào)告：隨著接連出生的人群中吸煙的人的增加，膀胱癌的發(fā)病率也在增加，某些職業(yè)性污染與膀胱癌的危險(xiǎn)性增大有關(guān)。染料、橡膠、皮革、印刷、油漆、石油和其他有機(jī)化學(xué)行業(yè)有特殊的危險(xiǎn)性，其共同特點(diǎn)是存在芳香胺，也就是說，吸煙與職業(yè)性污染一起對(duì)膀胱癌的發(fā)生有加成作用。 體內(nèi)色氨酸代謝的異常 色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一1些代謝產(chǎn)物，如3-羥-2-氨基苯乙酮、3-羥基-鄰-氨基苯甲酸，能直接影響到細(xì)胞的RNA和DNA的合成。這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用排泄入膀胱，由β-葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。 膀胱粘膜局部長(zhǎng)期遭受刺激 膀胱壁長(zhǎng)期慢性的局部刺激，如長(zhǎng)期慢性感染、膀胱結(jié)石的長(zhǎng)期刺激以及尿路梗阻，均可能是誘發(fā)癌腫的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被認(rèn)為是癌前期病變，可誘致癌變。 藥物 如大量服用非那西汀類藥物，已證實(shí)可致膀胱癌。 寄生蟲病 如發(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱癌。 檢查 1尿常規(guī)尿細(xì)胞學(xué)檢查；2膀胱鏡檢查；3B超檢查；4膀胱腎盂盆腔動(dòng)脈造影；5CTMRI檢查；6腫瘤標(biāo)志物測(cè)定（ABO(H)血型抗原T－抗原CEAβ-GRS） 在日常生活中，定期去體檢，時(shí)常注意自己的身體有無膀胱癌的征兆，如果有一些反應(yīng)就要弄清楚到底是什么原因造成的不適。要確診是不是膀胱癌需要到醫(yī)院去做具體的檢查，看自己的血檢指標(biāo)，CEA，CA125，做核磁共振等檢查確診。 如果確診是膀胱癌，首先不要慌，一定要根據(jù)具體的情況做判斷應(yīng)該如何治療，進(jìn)行多方面的咨詢。隨著膀胱癌早期診斷方法的出現(xiàn)，治療技術(shù)及術(shù)后綜合治療的日趨成熟，一般膀胱癌不易做手術(shù)，建議保守治療。 膀胱癌的診斷： 1、常規(guī)檢查 對(duì)尿液離心后在高倍顯微鏡下尋找紅細(xì)胞，以判斷血尿的存在。此為診斷隱性血尿的唯一辦法，簡(jiǎn)單易行，利用此方法可發(fā)現(xiàn)早期膀胱癌患者，也可作為高危人群的常規(guī)檢查項(xiàng)目。 2、尿脫落細(xì)胞檢查 是一種簡(jiǎn)單易行又無創(chuàng)傷的檢查方法，對(duì)膀胱癌的診斷有重要價(jià)值，膀胱癌病人約85%尿脫落細(xì)胞檢查可呈陽性。 3、X線造影檢查 通過造影可了解膀胱充盈情況和腫瘤浸潤(rùn)的范圍、深度。結(jié)合腎盂和輸尿管造影可了解是否腎積水、輸尿管浸潤(rùn)及浸潤(rùn)的程度等。 4、膀胱鏡 可以直接看到癌腫的生長(zhǎng)部位、大小、數(shù)目、形狀、有無蒂、浸潤(rùn)范圍，是否合并出血。 5、B超檢查 通過使膀胱充盈、膀胱壁粘膜充分伸展，B超可以測(cè)量出腫瘤的大小、位置以及粘膜浸潤(rùn)的程度。如果是經(jīng)直腸超聲掃描，則能顯示腫瘤基底部膀胱壁的畸形和突入膀胱腔的腫塊回聲，可依此確定膀胱腫瘤的范圍。 6、CT檢查 當(dāng)膀胱腫瘤組織向腔內(nèi)或壁外生長(zhǎng)及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，CT成像可充分顯示其形狀、大小，準(zhǔn)確率在80%左右。此表現(xiàn)對(duì)膀胱癌的分期有一定的幫助。（通常不建議穿刺和活檢）]治療 （一)外科手術(shù)治療 外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主要方法。具體手術(shù)范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定。 (二)放射治療 膀胱放射治療多是配合手術(shù)前、手術(shù)后進(jìn)行。對(duì)于病期較晚，失去手術(shù)時(shí)機(jī)或拒絕手術(shù)以及術(shù)后復(fù)發(fā)的病例行姑息性放療也能獲得一定療效。 （三）介入放射治療 介入放射學(xué)治療是指利用放射學(xué)技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管將藥物直接注入腫瘤的供養(yǎng)血管，從而殺滅腫瘤細(xì)胞。對(duì)于II－IV期膀胱癌病人，也可利用此方法，使腫瘤病灶縮小，提高手術(shù)切除率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。 （四）化療 膀胱癌的化學(xué)藥物治療包括膀胱內(nèi)灌注化療、全身化療、動(dòng)脈灌注化療等。 1、膀胱內(nèi)灌注化療 適用于各期病人，尤對(duì)0－I期表淺腫瘤效果最好，對(duì)其他已有深部浸潤(rùn)的病灶不能發(fā)揮良好的治療作用，但對(duì)淺表有病灶者仍有治療作用。 2、全身聯(lián)合化療 全身聯(lián)合化療可以提高手術(shù)切除率，提高膀胱癌的綜合治療效果。 （五）免疫治療 研究表明，膀胱移行細(xì)胞癌具有抗原性，患者免疫力受損的情況與腫瘤分期、分級(jí)和血管淋巴擴(kuò)散有很大關(guān)系。因此，該病適合應(yīng)用免疫治療。預(yù)防 預(yù)防癌癥的秘訣十分簡(jiǎn)單，就是常吃堿性食物以防止酸性廢物的累積，因?yàn)樗峄捏w液環(huán)境，是正常細(xì)胞癌變的肥沃土壤，調(diào)整體液酸堿平衡，是預(yù)防癌癥的有效途徑。 A） 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒。吸煙，世界衛(wèi)生組織預(yù)言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3；其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長(zhǎng)期吸煙喝酒的人，極易導(dǎo)致酸性體質(zhì)。 B） 不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。 C） 有良好的心態(tài)應(yīng)對(duì)壓力，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞?？梢妷毫κ侵匾陌┌Y誘因，中醫(yī)認(rèn)為壓力導(dǎo)致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)酸性物質(zhì)的沉積；壓力也可導(dǎo)致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內(nèi)陷等。 D） 加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，多在陽光下運(yùn)動(dòng)，多出汗可將體內(nèi)酸性物質(zhì)隨2011年05月18日151746
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李文廣主任醫(yī)師 徐州市腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，它的發(fā)病有地區(qū)性和種族性，美國(guó)和西歐高，日本低。膀胱癌的發(fā)病率近年來呈增高趨勢(shì)，最新統(tǒng)計(jì)資料顯示2004年美國(guó)新發(fā)病例64240例，位居男性腫瘤發(fā)病率第四位，女性發(fā)病率第十位；死亡12710例。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，膀胱癌占泌尿系統(tǒng)腫瘤第一位。 吸煙和職業(yè)接觸芳香胺很可能是重要的致辭病因素。 最常見的癥狀有血尿、膿尿、排尿困難、燒灼感和尿頻。在合并感染或病變侵犯深肌層時(shí)出疼痛。雙合診可捫及團(tuán)塊。鏡下血尿可能是膀胱癌的最早征候。通過膀胱鏡檢查和經(jīng)尿道切除標(biāo)本活檢可做出診斷。尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性也是確診方式之一。盆腔CT掃描、超聲檢查和MR檢查有助于病變分期。 在泌尿上皮發(fā)生的腫瘤中，90%以上來源于移行上皮，另外3%左右為鱗癌、2%為腺癌、1%為小細(xì)胞癌。 根據(jù)膀胱癌病變浸潤(rùn)程度、治療及預(yù)后，可將膀胱癌分為三類：非浸潤(rùn)性、浸潤(rùn)性和轉(zhuǎn)移性病變，其治療措施明顯不同。 非浸潤(rùn)性病變：行保留膀胱的治療。 浸潤(rùn)性病變：標(biāo)準(zhǔn)治療為根治性膀胱切除術(shù)。 轉(zhuǎn)移性病變：化療和放療為主。2010年06月10日5037
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曹明副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 一．定義 通常所說的浸潤(rùn)性膀胱癌指浸潤(rùn)深度達(dá)到膀胱肌層或以上的膀胱癌，根據(jù)2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱腫瘤，約占所有初次診斷的膀胱腫瘤的20%左右，而大約15%-20%初診的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性膀胱癌。二．診斷1．癥狀與體征： 間歇發(fā)作的全程無痛性肉眼血尿是膀胱腫瘤的典型癥狀，但部分浸潤(rùn)性膀胱癌可以下尿路刺激癥狀為初發(fā)表現(xiàn)，甚至可以沒有血尿，出現(xiàn)這種情況往往提示腫瘤沿肌層生長(zhǎng)，惡性程度較高。 晚期病人可以出現(xiàn)相關(guān)轉(zhuǎn)移癥狀以及腫瘤消耗性表現(xiàn)，局部的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以導(dǎo)致下肢水腫的出現(xiàn)，在浸潤(rùn)性膀胱癌的患者中較為常見。大量血尿引起的急性尿潴留是晚期患者急診的主要原因。體格檢查對(duì)于原發(fā)疾病一般難有陽性發(fā)現(xiàn)，部分浸潤(rùn)性腫瘤可在雙合診中被發(fā)現(xiàn)，但此檢查一般宜在麻醉后進(jìn)行。2．影像學(xué)檢查： 常規(guī)的檢查手段包括超聲，尿路造影Ｘ線檢查以及ＣＴ／ＭＲＩ檢查。超聲和ＩＶＵ檢查有助于并發(fā)上尿路腫瘤的診斷，但對(duì)于浸潤(rùn)性腫瘤的分期確診意義不大。ＣＴＵ是目前診斷并發(fā)上尿路腫瘤較為敏感的影像學(xué)檢查，膀胱增強(qiáng)ＣＴ有助于區(qū)分Ｔ３ｂ以上的腫瘤，但對(duì)于區(qū)分Ｔ１和Ｔ２期疾病作用有限。一般認(rèn)為傳統(tǒng)ＭＲＩ檢查對(duì)于診斷浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的分期的作用與ＣＴ檢查相比并無明顯優(yōu)勢(shì)，但高場(chǎng)強(qiáng)的ＭＲＩ可以獲得比ＣＴ更為清晰的盆腔斷面圖像，可以區(qū)分膀胱壁及膀胱周圍脂肪，對(duì)于區(qū)分Ｔ２還是Ｔ３期腫瘤比ＣＴ更為敏感。有報(bào)道稱增強(qiáng)的ＭＲＩ檢查可以獲得更為精確的分期圖像信息，但總體而言，ＣＴ或ＭＲＩ在膀胱腫瘤分期的準(zhǔn)確性上一般在６０％－７０％。 對(duì)于明確的浸潤(rùn)性膀胱腫瘤應(yīng)進(jìn)行肺部ＣＴ，上腹部的增強(qiáng)ＣＴ以及盆腔增強(qiáng)ＣＴ或ＭＲＩ檢查以助臨床的ＮＭ分期。 骨掃描以及腦部ＣＴ檢查僅推薦在出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的患者中使用。ＰＥＴ－ＣＴ對(duì)于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定臨床意義，但對(duì)于原發(fā)腫瘤的診斷受泌尿系統(tǒng)排泄示蹤劑的影響較大，一般不推薦應(yīng)用。3. 細(xì)胞學(xué)檢查以及腫瘤標(biāo)志物：對(duì)于區(qū)分是否為浸潤(rùn)性疾病并無臨床意義。4．膀胱鏡及診斷性TURBT 膀胱鏡下活檢是診斷膀胱腫瘤的經(jīng)典手段，但往往難以區(qū)分是否為浸潤(rùn)性疾病，甚至部分粘膜下生長(zhǎng)的腫瘤活檢標(biāo)本往往是陰性的。目前認(rèn)為確認(rèn)浸潤(rùn)性膀胱癌的最佳手段是診斷性TURBT，但是由于電切時(shí)基底部組織的物理性損傷往往會(huì)影響到組織病理診斷的準(zhǔn)確性，目前一般認(rèn)為對(duì)于具有高危因素但初次TURBT診斷為淺表性疾病的膀胱癌患者在4-6周后進(jìn)行二次電切還是有一定臨床意義的。三．治療1．根治性全膀胱切除術(shù) 目前，根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，手術(shù)指征包括T2-T4a，N0-x，M0，期膀胱腫瘤， BCG治療無效的原位癌，混合性病理類型的膀胱癌，也有學(xué)者提出T1G3腫瘤，保留膀胱治療后反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌等高危患者也可以考慮進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)。 根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，膀胱及周圍脂肪，輸尿管遠(yuǎn)端；男性還包括前列腺和精囊，女性包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮行尿道抽除。經(jīng)腹腔手術(shù)應(yīng)先探查腹腔淋巴結(jié)，存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)患者根治手術(shù)的效果是不佳的。手術(shù)中應(yīng)該確保膀胱的密閉及完整性，術(shù)中輸尿管切緣的冰凍病理對(duì)于判斷切除范圍有很大幫助。 標(biāo)準(zhǔn)的盆腔淋巴結(jié)清掃范圍包括自膀胱外緣到兩側(cè)生殖股神經(jīng)，近端至髂血管分叉水平，遠(yuǎn)端至盆底筋膜，深至閉孔淋巴結(jié)水平的所有淋巴脂肪組織。近年來，有學(xué)者提出擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對(duì)于患者提高術(shù)后生存率有益，范圍可上至腹主動(dòng)脈分叉水平甚至有達(dá)腎動(dòng)脈水平的報(bào)道。目前是否應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃仍有較大爭(zhēng)議，但一般認(rèn)為對(duì)于膀胱癌患者而言，淋巴結(jié)清掃具有治療作用，如果存在局部淋巴結(jié)侵犯可以考慮擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃手術(shù)。 在膀胱切除之前或之后都可以進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃對(duì)于腫瘤治療以及預(yù)后判斷都有重要意義。術(shù)中盆腔淋巴結(jié)冰凍活檢的意義仍有一定爭(zhēng)議。對(duì)于明確存在陽性淋巴結(jié)的患者，在手術(shù)之后進(jìn)行輔助化療有助于改善預(yù)后。2．尿流改道與重建： 根治性膀胱切除術(shù)必然要配合尿流改道或重建，方法主要包括原位膀胱手術(shù)，儲(chǔ)尿囊手術(shù)及輸尿管皮膚造口。此手術(shù)對(duì)于患者術(shù)后的生活質(zhì)量有重要意義，應(yīng)該根據(jù)腫瘤控制、患者意愿及手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行綜合考慮，具體選擇何種方式目前并無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。 原位膀胱手術(shù)是目前最主流的尿流重建方式，相較而言原位膀胱可以改善患者的生活質(zhì)量，但在術(shù)前應(yīng)確保腫瘤未累及尿道且告知患者這增加了尿道復(fù)發(fā)的可能性（復(fù)發(fā)的概率在2%左右）。原位膀胱手術(shù)根據(jù)不同腸段和不同的折疊方法可以分為Studer, T-pouch, Kock, Mainz, Hautmann等多種術(shù)式，各重建方式的優(yōu)劣并無定論，但公認(rèn)的原則是建立低張高容的原位膀胱并盡量減少對(duì)于消化吸收功能的影響，因此在可能的條件下采用完全除管化的回腸新膀胱技術(shù)是首選的手術(shù)方法，在術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鋇劑灌腸檢查以助于了解腸道情況而事先擬定相應(yīng)的手術(shù)方案。 儲(chǔ)尿囊手術(shù)是有效安全且相對(duì)簡(jiǎn)單的尿流改道技術(shù)，任何情況下都不應(yīng)忘記這種選擇。手術(shù)時(shí)應(yīng)結(jié)合輸尿管殘端長(zhǎng)度選擇合適長(zhǎng)度的腸管。與原位膀胱相同，除管后的回腸可以減少術(shù)后返流及感染的發(fā)生。Bricker術(shù)是目前最常用的手術(shù)方式。如果條件不許可獲得充分長(zhǎng)度的小腸，即使選擇結(jié)腸也比直接的輸尿管皮膚造口有更少的術(shù)后并發(fā)癥。 反復(fù)的上尿路感染和腎功能損傷是輸尿管皮膚造口手術(shù)較少應(yīng)用的主要原因。對(duì)于晚期患者，姑息性的尿流改道可能是解決出血引起反復(fù)尿潴留的唯一方法。3．對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌患者保留膀胱的治療方案： 目前還沒有一種方法被證明在腫瘤控制上可以達(dá)到與根治性全膀胱切除術(shù)相似的療效。系統(tǒng)化療、盆腔放療加上達(dá)到漿膜層的TURBT或是膀胱部分切除術(shù)的“三明治”療法可能是可以達(dá)到最佳腫瘤控制效果的治療方案，但具體的治療計(jì)劃仍在探索中。目前對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌患者采取保留膀胱的治療，僅適用于身體條件不能耐受根治性手術(shù)，或是自愿參加經(jīng)過充分論證的臨床試驗(yàn)研究的患者，以及在被充分告知病情后仍不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的患者。4．浸潤(rùn)性膀胱癌的輔助/新輔助治療： 膀胱尿路上皮癌對(duì)于放療以及以鉑類為主的聯(lián)合化療都是敏感的，小細(xì)胞癌對(duì)于化療敏感，而新型的多西他塞化療可能對(duì)于鱗癌有所作用。 有研究證明2-4個(gè)療程的新輔助化療可以延長(zhǎng)浸潤(rùn)性膀胱癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后，且并不增加手術(shù)并發(fā)癥。而對(duì)于手術(shù)病理證實(shí)的存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行術(shù)后的輔助化療有助于延長(zhǎng)無瘤生存期。雖然對(duì)于晚期患者而言GC方案化療效果與MVAC相似，但副作用較少，但目前對(duì)于輔助/新輔助化療應(yīng)選擇何種方案尚無定論。 對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌患者，術(shù)前放療并不推薦，如果考慮手術(shù)存在殘留腫瘤或切緣陽性，可以考慮在術(shù)后加用局部放療。四．治療后隨訪： 浸潤(rùn)性膀胱癌治療后隨訪主要包括生活質(zhì)量以及疾病控制的隨訪，接受了尿流改道或重建手術(shù)的患者還要隨訪重建后上尿路功能的保護(hù)情況。 一般而言浸潤(rùn)性膀胱癌在根治性治療后兩年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的概率最高，以后逐年降低，因此推薦在兩年內(nèi)應(yīng)該每3個(gè)月隨訪一次，以后每半年隨訪一次直至終身。隨訪內(nèi)容包括生活質(zhì)量評(píng)估，上尿路影像學(xué)檢查(超聲或CT)，肝臟及肺部影像學(xué)檢查（推薦CT），盆腔影像學(xué)檢查（CT或MRI），進(jìn)行過尿流改道的患者還應(yīng)評(píng)估儲(chǔ)尿排尿功能，腎積水情況（超聲，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行尿路造影），未抽除尿道的患者尿道MRI是推薦的檢查方法；選擇原位膀胱術(shù)的患者注意評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)代謝狀況及腸道功能。2009年11月12日21198
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齊雋主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 膀胱及膀胱癌膀胱位于小骨盆腔的前部，是泌尿系統(tǒng)中一個(gè)極為重要的肌性器官，其功能為貯尿和排尿。如同其他許多器官一樣，膀胱也會(huì)發(fā)生惡性腫瘤，它的發(fā)病率在全身腫瘤中排名第八。在國(guó)內(nèi)男性泌尿生殖器腫瘤中占居首位。近年來，膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢(shì)。膀胱癌癥狀絕大多數(shù)膀胱腫瘤病人最常見的首發(fā)癥狀是無痛性血尿。其他癥狀還有：腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥以及形成感染時(shí)，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)達(dá)肌層時(shí)，可出現(xiàn)疼痛癥狀，腫瘤較大影響膀胱容量或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部、或出血嚴(yán)重形成血凝塊等影響尿流排出時(shí)，可引起排尿困難甚至尿潴留。膀胱腫瘤位于輸尿管口附近影響上尿路尿液排空時(shí)，可造成患側(cè)腎積水。晚期膀胱腫瘤病人有貧血、浮腫、下腹部腫塊等癥狀。膀胱癌病理膀胱癌的病理細(xì)胞類型以尿路（移行）上皮癌最為常見，約占膀胱癌的90％以上。其它的細(xì)胞類型包括鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，還有較少見的轉(zhuǎn)移性癌、小細(xì)胞癌和癌肉瘤等。 按照癌細(xì)胞惡性程度的高低，病理醫(yī)生可以給以高分化或低分化的評(píng)分。罹患膀胱癌的危險(xiǎn)因素膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約30％～50％的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2～4倍，其危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比。另一重要的致病危險(xiǎn)因素為長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約20％的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的，包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)。柴油機(jī)廢氣累積也可增加膀胱癌的發(fā)生危險(xiǎn)。如何預(yù)防膀胱癌的發(fā)生呢？吸煙是膀胱癌發(fā)生最肯定的危險(xiǎn)因素，所以戒煙是最有效的方法預(yù)防膀胱癌的發(fā)生；而且事實(shí)上，戒煙對(duì)預(yù)防膀胱癌的復(fù)發(fā)和進(jìn)展有重要的作用。其次，避免接觸化學(xué)有害物質(zhì)，加強(qiáng)該類職業(yè)工作者的防護(hù)工作，對(duì)于膀胱癌的發(fā)生也有預(yù)防作用。最后，一旦出現(xiàn)肉眼血尿，尤其是無痛性血尿，及早就診。對(duì)高危人群進(jìn)行篩查亦有作用。膀胱癌的篩查檢查有哪些呢？成年人尤其年齡在40歲以上、出現(xiàn)無痛性血尿，特別是終未血尿者，都應(yīng)想到泌尿系腫瘤。需要通過體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、靜脈尿路造影、CT、MRI等檢查等來初步除外和診斷膀胱癌。對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。大部分膀胱癌患者確診時(shí)處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，其中約10%的患者最終發(fā)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌。得了膀胱癌以后能否保留膀胱？膀胱癌患者能否保留膀胱主要看哪種治療方法對(duì)病人無瘤生存有利，能延長(zhǎng)病人生命。其次再考慮病人的生存和生活質(zhì)量。決定膀胱癌病人的預(yù)后（腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、生存時(shí)間）的最關(guān)鍵因素有兩點(diǎn)：一是膀胱癌的臨床與病理分期，即通俗講的的是早期還是晚期，要看癌腫累及（浸潤(rùn)）膀胱的深度，有無周圍組織臟器、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。二為膀胱癌細(xì)胞的類型和惡性程度，腫瘤細(xì)胞的分化越差，惡性程度越高。因此，膀胱腫瘤的治療主要應(yīng)根據(jù)分期、發(fā)生腫瘤的數(shù)量、大小、部位、腫瘤的惡性程度及臨床來決定合適的治療方案。不同分期的膀胱癌、不同類型的腫瘤細(xì)胞、不同的細(xì)胞分化、應(yīng)采用不同的治療方案和策略。對(duì)于許多惡性程度比較低、腫瘤又比較小、比較局限、膀胱肌肉沒有受到侵犯的膀胱非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)(TUR-BT) 是主要的治療手段。大多數(shù)的膀胱腫瘤病人都可能通過這種微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到控制疾病、保留膀胱的目的。術(shù)后常輔以化療、放療、中醫(yī)治療等方法，以獲得滿意的治療效果。對(duì)于惡性程度比較高、腫瘤比較大、病變范圍比較廣、膀胱內(nèi)廣泛多發(fā)、已侵犯肌肉（浸潤(rùn)性）的膀胱癌，或在接受TUR-BT手術(shù)治療后，腫瘤短時(shí)間內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)、惡性級(jí)別升高、疾病進(jìn)展時(shí)，則應(yīng)及時(shí)果斷地采用根治性膀胱全切除手術(shù)，以期獲得最好的治療效果。除了根治性膀胱全切除術(shù)外，還必須施行標(biāo)準(zhǔn)的盆腔淋巴結(jié)清掃。徹底的盆腔淋巴結(jié)清掃能夠最大限度的提高患者的生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于一些已有盆腔局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，甚至需要擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍直至腹腔腸系膜下水平。膀胱癌保留膀胱手術(shù)后如何進(jìn)一步治療？盡管在理論上TUR-BT術(shù)可以完全切除非肌層浸潤(rùn)的膀胱癌，但在臨床治療中，如不采用其他輔助治療，仍會(huì)有很高的復(fù)發(fā)概率，TUR-BT術(shù)后有10％～67％的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24％～84％的患者復(fù)發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)。單純的TUR-BT術(shù)不能解決術(shù)后高復(fù)發(fā)和進(jìn)展問題，因此建議所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后均進(jìn)行輔助性膀胱灌注治療，化療藥物包括吡柔比星、絲裂霉素、卡介苗和表柔比星等。對(duì)于一些腫瘤多發(fā)、基底寬廣、細(xì)胞惡性程度較高的患者，應(yīng)在術(shù)后一月左右再作一次電切除手術(shù)（Re-TURBT），對(duì)先前的手術(shù)療效重新進(jìn)行評(píng)估，尤其是膀胱肌肉在顯微鏡下是否仍有癌細(xì)胞存在做出診斷，以便對(duì)進(jìn)一步的治療做出極為重要的決策。當(dāng)腫瘤在短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)、腫瘤惡性級(jí)別升高，應(yīng)及時(shí)果斷地放棄保留膀胱的治療方案，采用根治性膀胱全切除手術(shù)，以期獲得最好的治療效果。全膀胱切除后排尿問題如何解決？必須要掛尿袋嗎？膀胱的生理功能主要為儲(chǔ)尿和排尿。由于整個(gè)膀胱被切除，如何解決這些病人的貯尿和排尿功能，長(zhǎng)期以來一直是國(guó)際上泌尿外科醫(yī)師關(guān)注、研究和探索的熱點(diǎn)。膀胱全切除后通常采用尿流改道或重建“膀胱”替代來解決排尿問題。目前尿流改道大體上可分為不可控尿流改道(noncontinent diversion)、可控尿流改道(continent diversion)兩大類；可控性腹壁尿流改道是指利用一段腸道做成囊狀儲(chǔ)尿囊和單向“閥門”腹壁造口，尿液通過定時(shí)自家導(dǎo)尿排出。非可控尿流改道則由輸尿管直接腹壁造口或輸尿管接在一段腸道后腸道腹壁造口，通過佩戴集尿袋，將不自主流出的尿液收集至集尿袋中。尿流改道手術(shù)較 “膀胱”替代手術(shù)相對(duì)“簡(jiǎn)單”。但造口周圍的皮膚容易發(fā)生炎癥、潰瘍等并發(fā)癥；有時(shí)尿袋不慎掉落會(huì)致使“水漫金山”，潮濕的衣褲、帶有尿味的氣味不但使病人心情沮喪和不快，而且有時(shí)會(huì)讓病人處于非常尷尬的局面，最終病人變的非常害怕去公共場(chǎng)合，嚴(yán)重影響到病人的社交活動(dòng)和身心健康。當(dāng)然因尿袋、導(dǎo)管消耗引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加、腹壁美觀的影響也是這類手術(shù)非常明顯的缺點(diǎn)。膀胱重建(bladder reconstruction)原位膀胱重建術(shù)是近年來在國(guó)際上做的最多是一種手術(shù)。多采用部分回腸、結(jié)腸，按照整形的手術(shù)方法，制作成新的貯尿囊，上端連接輸尿管，下端直接連接尿道，避免了尿液從腹壁皮膚改道。新的“膀胱”不但有一定容量，而且保持較低張力，經(jīng)過一定的訓(xùn)練后，病人基本能做到較為自如的排尿，可以恢復(fù)到接近術(shù)前正常的排尿狀況，滿足其“正常排尿”的生理需求。膀胱替代手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后患者不需終生掛尿袋，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。2000年以來，上海交通大學(xué)新華醫(yī)院泌尿外科已成功施行這種原位膀胱替代手術(shù)100余例，取得良好的效果。但這一手術(shù)有一定的適應(yīng)證，手術(shù)相對(duì)也較大?？傊?，膀胱全切除后如何解決排尿問題應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，由醫(yī)師和病人共同商討決定。2009年04月19日47278
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馮寧翰主任醫(yī)師 無錫市第二人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌膀胱腫瘤是常見腫瘤，膀胱壁由內(nèi)向外分為粘膜、粘膜下層和肌層。在肌層外分為脂肪蜂窩組織及覆蓋于膀胱頂部的膜。膀胱的內(nèi)壁可分為三角區(qū)、三角后區(qū)、頸部、兩側(cè)壁及前壁。兩輸尿管口之間連線為三角區(qū)底線。三角區(qū)是膀胱內(nèi)腔的主要部分。膀胱腫瘤大部分發(fā)生在三角區(qū)、兩側(cè)壁及頸部。病 因近年發(fā)現(xiàn)的煙與膀胱腫瘤有明顯關(guān)系，吸煙者比不吸的男人膀胱癌發(fā)病率高4 倍；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁亦能增加發(fā)生膀胱腫瘤危險(xiǎn)。膀胱慢性感染與刺激以及藥物環(huán)磷酰胺亦能引起膀胱癌。癥狀與體征膀胱癌的主要體征是血尿，特別是間隙性無痛性全程血尿（尿液呈鮮血色或鐵銹色），患者可以持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)血尿，有時(shí)亦有小血塊排出。如腫瘤侵蝕膀胱頸部位，病人則會(huì)有排尿困難及尿頻等現(xiàn)象。部分癥狀與膀胱炎、膀胱結(jié)石或腎結(jié)石等相似。診 斷(一) 尿液化驗(yàn)－通常都可發(fā)現(xiàn)尿液里超過正常數(shù)量的紅血球或合并細(xì)菌感染，可檢查尿液內(nèi)可有癌細(xì)胞。(二) 膀胱鏡及活檢是確診的手段。(三) 高級(jí)別腫瘤需要進(jìn)行靜脈腎盂造影檢查，以排除上尿路腫瘤的可能性。治 療膀胱癌的治療因病情不同而有很大的差異。對(duì)于早期的膀胱癌，即癌腫仍未侵蝕膀胱肌肉組織，即肌層未浸潤(rùn)性膀胱癌，一般用電切手術(shù)的方法就可以。病人事后仍要定期作內(nèi)窺鏡檢查和膀胱灌注治療，提防復(fù)發(fā)。對(duì)于已開始侵蝕膀胱內(nèi)肌層的癌腫或者復(fù)發(fā)性高級(jí)別的腫瘤，一般考慮全膀胱切除。全膀胱切除后有幾種尿流改道的方法：一種是尿糞分流的方法，包括腹壁造口，回腸膀胱，和原位回腸新膀胱或者原位的結(jié)腸膀胱。一種是尿糞合流，比如SIGMA膀胱等。目前來說，原位回腸新膀胱對(duì)病人的影響最小，對(duì)患者的生存質(zhì)量影響很小，是目前首先的全膀胱切除術(shù)后的方法。預(yù) 防1. 針對(duì)病因采取預(yù)防措施，如已經(jīng)肯定在外來致癌因素中，染料、橡膠、皮革等工種引起膀胱癌的發(fā)生，吸煙和服用某些藥物，膀胱癌的發(fā)病率明顯增高，這就要求改善染料、橡膠、皮革等工業(yè)的生產(chǎn)條件，提倡禁止吸煙，避免大量、長(zhǎng)期服用可致癌的藥物。2. 高度重視血尿病人的密切隨訪尤其40 歲以上的男性不明原因的肉眼血尿，原則上要采取嚴(yán)格的措施，包括鎊胱鏡檢查等手段進(jìn)行膀胱腫瘤的篩選。2009年03月19日7117
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