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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 膀胱癌是泌尿系腫瘤最常見的惡性腫瘤，在我們中心每年超過1000例的膀胱癌接受手術治療 包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切、膀胱部分切和膀胱全切術。 膀胱癌發(fā)病率高，復發(fā)率也高，部分還會進展，因此對于膀胱癌，患者及家屬是充滿的擔心和憂慮的， 第一次手術，看到病理結果，到底是啥意思？ 結果好不好么？ 是早期還是中期還是晚期么？ 會不會很快復發(fā)么？ 這些都是患者及家屬關心的問題 很多時候主刀醫(yī)生會和他們說你這個并是早期，惡性程度不高，術后很好，只要定期復查就好了，不用擔心，復發(fā)概率很低 有些患者則會聽到，你這個病有點麻煩，惡性程度高，雖然是早期，但是后面復發(fā)概率很大，而且有進展的風險，要小心，得進行后續(xù)治療 還有些患者會聽到，你這病非常麻煩，膀胱保不住了，需要把膀胱整個切除，再做個膀胱，即使做了，后面也有可能會復發(fā)轉移，后面可能還要化療和放療 更有些患者會聽到，你這個病呀，手術是沒辦法做了，拿個病理結果，等著化療和放療吧，看命了。 為什么會有這么多區(qū)別么？ ……2018年12月09日
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 膀胱癌目前是我國發(fā)病率最高的泌尿系腫瘤，也是每個醫(yī)院泌尿外科診治最多的惡性腫瘤。 為什么么？ 第一因為膀胱癌多發(fā)，第二是因為膀胱癌容易復發(fā)，有些病人一年復發(fā)2-3次，甚至更多，長期上講，本人經(jīng)歷最多的復發(fā)次數(shù)是14次，就是說每年復發(fā)一次，連續(xù)14年，因此可見膀胱癌的特點除了發(fā)病率高，還有就是復發(fā)率高。 那么對于膀胱癌術后需要注意什么么？要如何復查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，達到最好的療效么? 一、 對于目前最常見的早期膀胱癌，其主要治療手段是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，是一種微創(chuàng)手術，我們這邊很多都是今天住院，明天手術，后天出院的情況，但是也有腫瘤比較多，比較大，需要住的時間長一點的情況。 1、對于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，這種術式的好處是不用開刀，只是需要經(jīng)尿道做手術就可以了，這對于早期的淺表的腫瘤治療是有好處的，因為可以反復進行，多次進行，損傷小，恢復快，療效好。比起開刀手術，那是要好很多了2018年12月02日6070
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 泌尿外科 嚴格來說，“尿路上皮”并非一個專業(yè)的解剖或組織學名詞，它的命名更多是基于腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮細胞，各段組織學結構、功能類似這一事實。發(fā)生在這一區(qū)域的腫瘤也因此在組織病理學及臨床表現(xiàn)上具有高度相似性而被統(tǒng)稱為尿路上皮癌。 尿路上皮癌是我國最常見的泌尿系惡性腫瘤之一，其最主要的病理類型是移行上皮癌，鱗狀細胞癌和腺癌則罕見。其發(fā)病的高峰年齡在65歲左右，以男性多見，但女性相對預后較差。大多數(shù)的尿路上皮癌沒有遺傳性。吸煙是導致尿路上皮癌的首惡，近半的患者有吸煙史，而且吸煙的時間和強度越大，患病風險越大，因此戒煙是防治尿路上皮癌的必須措施。與芳香胺類化學品的密切接觸也是尿路上皮癌的一個常見危險因素，約10-20%的患者與之相關，一些長期從事油漆、染料、石化、皮革及鋼/鋁生產(chǎn)等職業(yè)的人群需要對此有所警惕。此外，長期的炎癥刺激，如反復結石感染、一些疫區(qū)的血吸蟲感染等，也可能增加尿路上皮癌的患病風險，但這一類腫瘤的病理類型多為鱗狀細胞癌。 尿路上皮癌根據(jù)其具體發(fā)病部位常被分為膀胱癌及上尿路上皮癌（包括腎盂及輸尿管癌），膀胱癌約占90-95%，僅約5-10%的病例為上尿路上皮癌，其中又以輸尿管癌更為少見。尿路上皮癌具有容易復發(fā)、可在尿路上皮被覆的多個區(qū)域各自獨立發(fā)生（多中心發(fā)?。┘耙子陧樐蛄鞑ド⒌墓餐攸c，但不同部位的腫瘤在診療上又有所差異，為免冗雜，筆者將尿路上皮癌分為淺表膀胱癌、肌層浸潤膀胱癌、上尿路上皮癌及轉移性尿路上皮癌4篇分別闡述，在淺表膀胱癌篇中我們將用較多的篇幅介紹尿路上皮癌的共性，在此基礎上在其后3篇中則重在述其個性，希望能夠通俗而又明晰地幫助關注這一類疾病的朋友們更好地了解尿路上皮癌。2018年10月28日8820
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馬洪貴副主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 泌尿外科 目錄一、前言二、膀胱癌的流行病學和病因?qū)W三、膀胱癌的組織病理學四、膀胱癌的診斷五、非肌層浸潤性膀胱癌的治療六、肌層浸潤性膀胱癌的治療七、尿流改道術八、膀胱癌的化療與放療九、膀胱癌患者的生活質(zhì)量、預后與隨訪十、膀胱非尿路上皮癌一、前言膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，是一種直接威脅患者生存的疾病。為了進一步規(guī)范膀胱癌診斷和治療方法的選擇，提高我國膀胱癌的診斷治療水平，中華醫(yī)學會泌尿外科學分會于2006年組織有關專家組成編寫組，在學會委員會的直接領導與組織下，以國內(nèi)外循證醫(yī)學資料為依據(jù)，參考《吳階平泌尿外科學》、Campbell’s Urology以及歐洲泌尿外科學會（EAU）、美國泌尿外科學會（AUA）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）等相關膀胱癌診斷治療指南，結合國內(nèi)臨床實際，編寫完成了2007年版中國《膀胱癌診斷治療指南》，并在2009年進行了更新，為我國不同醫(yī)療條件下泌尿外科醫(yī)師選擇合理的膀胱癌診斷方法與治療手段提供了有益的指導，對提高我國膀胱癌的診治水平起到了巨大的推動作用。兩年來，隨著膀胱癌診斷治療相關研究的進展，使得《膀胱癌診斷治療指南》又有了進一步更新的需要。在中華醫(yī)學會泌尿外科學分會的統(tǒng)一領導安排下，《膀胱癌診斷治療指南》編寫組通過廣泛征求意見，仔細查閱最新相關文獻，并經(jīng)過反復討論，完成此版更新后的《膀胱癌診斷治療指南》，以期對膀胱癌的臨床診斷治療工作提供更好的幫助。本版《膀胱癌診斷治療指南》中共引用371條文獻，其中由我國學者在國內(nèi)或國際學術期刊中發(fā)表的論文共35條。二、膀胱癌的流行病學和病因?qū)W（一）流行病學1．發(fā)病率和死亡率 世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。在歐美，膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和結腸癌之后，在女性惡性腫瘤亦排在十位以后。2002年世界膀胱癌年齡標準化發(fā)病率男性為10.1/10萬，女性為2.5/10萬，年齡標準化死亡率男性為4/10萬，女性為1.1/10萬。美國男性膀胱癌發(fā)病率為24.1/10萬，女性為6.4/10萬。美國癌癥協(xié)會預測2010年美國膀胱癌新發(fā)病例數(shù)為70530例（男52760例，女17770例），死亡病例數(shù)為14680例（男10410例，女4270例）。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后，發(fā)病率遠低于西方國家，2002年我國膀胱癌年齡標準化發(fā)病率男性為3.8/10萬，女性為1.4/10萬。近年來，我國部分城市腫瘤發(fā)病率報告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明顯高于農(nóng)村。2009年我國城市居民膀胱癌年齡標準化死亡率男性為3.79/10萬，女性為1.30/10萬；而農(nóng)村男性居民膀胱癌年齡標準化死亡率為2.42/10萬，女性為0.81/10萬[8]。而對分期相同的膀胱癌，女性的預后比男性差。男性膀胱癌發(fā)病率高于女性不能完全解釋為吸煙習慣和職業(yè)因素，性激素可能是導致這一結果的重要原因。膀胱癌可發(fā)生在任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡在中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增長而增加。2001-2005年，美國65歲以下男性膀胱癌發(fā)病率為9.5/10萬，女性為2.9/10萬；而65歲以上老年男性發(fā)病率則為229.4/10萬，女性為54.3/10萬。種族對膀胱癌發(fā)病的影響迄今還沒有確定。美國黑人膀胱癌發(fā)病危險率為美國白人的一半，但是其總體生存率卻更差，而美國白人發(fā)病率高于美國黑人僅局限于非肌層浸潤性腫瘤，而肌層浸潤性膀胱癌的發(fā)病危險率卻相似。由于對低級別腫瘤認識不同，不同國家報道的膀胱癌發(fā)病率存在差異，使不同地域間的比較非常困難。不同人群的膀胱癌組織類型不同，在美國及大多數(shù)國家中，以移行細胞癌為主，占膀胱癌的90％以上，而非洲國家則以血吸蟲感染所致的鱗狀細胞癌為主，如在埃及，鱗狀細胞癌約占膀胱癌的75%。2．自然病程 大部分膀胱癌患者確診時處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌，其中約10%的患者最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌或轉移性膀胱癌。膀胱癌的大小、數(shù)目、分期與分級與其進展密切相關，尤其是分期與分級，低分期低分級腫瘤發(fā)生疾病進展的風險低于高分期高分級腫瘤。總體上說，T1期膀胱癌發(fā)生肌肉浸潤的風險要遠高于Ta期。在歐洲腫瘤協(xié)作組（EORTC）廣泛采用的用于預測膀胱癌復發(fā)及進展的權重評分表中，Ta期膀胱癌發(fā)生進展的權重評分為0，而T1期進展的權重評分則為4。但膀胱癌的分級可能是更為重要的預測因子。研究發(fā)現(xiàn)：G1級膀胱癌出現(xiàn)進展的風險（6%）僅為G3級膀胱癌（30%）的1/5。一組長達20年的隨訪資料發(fā)現(xiàn)，G3級膀胱癌出現(xiàn)疾病進展風險更高，TaG1膀胱癌為14%，而T1G3則高達45%，但是其復發(fā)的風險卻相同，約為50%。原位癌的發(fā)病率占非肌層浸潤性膀胱癌的5%-10%，Lamm將原位癌分為3型。Ⅰ型沒有侵襲性，單一病灶，為疾病的早期階段。Ⅱ型為多病灶，可引起膀胱刺激癥狀。Ⅲ型合并有一個或多個其他膀胱癌，會增加腫瘤復發(fā)、進展及死亡的風險。經(jīng)腔內(nèi)切除的Ⅱ型原位癌發(fā)生疾病進展的風險約54%，膀胱灌注化療可降低其進展風險至30%-52%，而BCG膀胱灌注可以將風險降至30%以下。（二）致病的危險因素與病因?qū)W膀胱癌的發(fā)生是復雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約30%-50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險率增加2-4倍，其危險率與吸煙強度和時間成正比。另一重要的致病危險因素為長期接觸工業(yè)化學產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險因素，約20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的，包括從事紡織、染料制造、橡膠化學、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)。柴油機廢氣累積也可增加膀胱癌的發(fā)生危險。其他可能的致病因素還包括慢性感染（細菌、血吸蟲及HPV感染等）、應用化療藥物環(huán)磷酰胺（潛伏期6-13年）、濫用含有非那西汀的止痛藥（10年以上）、近期及遠期的盆腔放療史、長期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑及染發(fā)。另外，膀胱癌還可能與遺傳有關，有家族史者發(fā)生膀胱癌的危險性明顯增加，遺傳性視網(wǎng)膜母細胞瘤患者的膀胱癌發(fā)生率也明顯升高。對于肌層浸潤性膀胱癌，慢性尿路感染、殘余尿及長期異物刺激（留置導尿管、結石）與之關系密切，其主要見于鱗狀細胞癌和腺癌。正常膀胱細胞惡變開始于細胞DNA的改變。流行病學證據(jù)表明化學致癌物是膀胱癌的致病因素，尤其是芳香胺類化合物，如2-萘胺、4-氨基聯(lián)苯，廣泛存在于煙草和各種化學工業(yè)中。煙草代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出體外，尿液中的致癌成分誘導膀胱上皮細胞惡變。目前大多數(shù)膀胱癌病因?qū)W研究集中在基因改變。癌基因是原癌基因的突變形式，原癌基因編碼正常細胞生長所必須的生長因子和受體蛋白。原癌基因突變后變?yōu)榘┗颍墒辜毎麩o節(jié)制的分裂，導致膀胱癌復發(fā)和進展。與膀胱癌相關的癌基因包括HER-2、H-Ras、BcL-2、FGFR3、C-myc、c-erbB-2、MDM2、CDC91L1等。膀胱癌發(fā)生的另一個重要分子機制是編碼調(diào)節(jié)細胞生長、DNA修復或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受損的細胞不發(fā)生凋亡，導致細胞生長失控。研究發(fā)現(xiàn)：含有p53、Rb、p21等抑癌基因的17、13、9號染色體的缺失或雜合性丟失與膀胱癌的發(fā)生發(fā)展密切相關，而且，P53、Rb的突變或失活也與膀胱癌侵襲力及預后密切相關。近來，SYK、CAGE-1等基因的超甲基化被認為與膀胱癌的進展相關。此外，膀胱癌的發(fā)生還包括編碼生長因子或其受體的正?；虻臄U增或過表達，如EGFR過表達可增加膀胱癌的侵襲力及轉移。尿路上皮腫瘤具有時間和空間的多中心性，上尿路尿路上皮腫瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治療后出現(xiàn)膀胱癌的風險累計達15%-50%，但目前尚無可靠的指標對膀胱癌的發(fā)病風險進行預測。三、膀胱癌的組織病理學目前，膀胱癌的分級廣泛采用WHO的國際腫瘤組織學分類(WHO 1973, 1998, 2004)分級標準，而浸潤深度則主要以國際抗癌聯(lián)盟 (Union Internationale Contre le Cancer/International Union Against Cancer, UICC) TNM分期法為標準。（一）膀胱癌的組織學類型被覆尿路的上皮統(tǒng)稱為尿路上皮(urothelium)或移行上皮(transitional epithelium)，本指南中主要采用尿路上皮的概念。膀胱癌包括尿路上皮（移行）細胞癌、鱗狀細胞癌和腺細胞癌，其次還有較少見的小細胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉移性癌等。其中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上；膀胱鱗狀細胞癌比較少見，約占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的比例＜2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌。（二）膀胱癌的組織學分級膀胱癌的分級與膀胱癌的復發(fā)和侵襲行為密切相關。膀胱腫瘤的惡性程度以分級（Grade）表示。關于膀胱癌的分級，目前普遍采用WHO分級法(WHO 1973, WHO/ISUP 1998, WHO2004)。1. WHO1973分級法 1973年的膀胱癌組織學分級法根據(jù)癌細胞的分化程度分為高分化、中分化和低分化3級，分別用grade 1、2、3或grade Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示 (表1)。2. WHO/ISUP分級法：1998年WHO和國際泌尿病理協(xié)會 ( International Society of Urological Pathology, ISUP) 提出了非浸潤性尿路上皮（移行細胞）癌新分類法，2004年WHO正式公布了這一新的分級法。此分級法將尿路上皮腫瘤分為低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤（papillary urothelial neoplasms of low malignant potential, PUNLMP）、低分級和高分級尿路上皮癌 (表1) (www.pathology.jhu.edu/bladder上可以查到各級膀胱腫瘤的詳細描述)。低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤的定義為尿路上皮乳頭狀腫瘤，其細胞形態(tài)正常，無惡性腫瘤的細胞學特征。雖然，此種尿路上皮腫瘤進展的風險很小，但不完全屬于良性病變，仍有復發(fā)的可能。建議使用WHO 2004分級法，以便用統(tǒng)一的標準診斷膀胱腫瘤，更好地反映腫瘤的危險傾向。但是，需要更多的臨床試驗驗證新的WHO分級法優(yōu)于WHO 1973分級法。目前應該同時使用WHO 1973，WHO 2004分級標準。（三）膀胱癌的分期膀胱癌的分期指腫瘤浸潤深度及轉移情況，是判斷膀胱腫瘤預后的最有價值的參數(shù)。國際抗癌協(xié)會的2002年第6版TNM分期法已被普遍采用，2009年更新為第7版（表2），其中膀胱癌的T分期和M分期較過去的2002年第6版沒有變化，N-淋巴結分期進行了重新修訂，不再以淋巴結大小作為淋巴結分期的依據(jù)。膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和肌層浸潤性膀胱癌(T2以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤性進展的幾率要高得多。因此，應將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。推薦意見：1. 膀胱癌分期系統(tǒng) 推薦采用膀胱癌2009 TNM分期系統(tǒng)(UICC)。2. 膀胱癌分級系統(tǒng) 在證明新的WHO分級法比WHO 1973分級法更合理之前，應該同時使用WHO 1973和WHO 2004分級法。四、膀胱癌的診斷（一）早期檢測與癥狀血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關[1]，而Ta、T1期腫瘤無此類癥狀。其他癥狀還包括輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀。（二）體格檢查膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和麻醉下腹部雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價值有限。 （三）影像學檢查1．超聲檢查 超聲檢查可通過三種途徑（經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道）進行，可同時檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器（如肝臟等）。經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列腺較清楚。經(jīng)尿道超聲應用不太廣泛，需麻醉，但影像清晰，分期準確性較高。國外報道經(jīng)尿道超聲判定腫瘤分期，與病理分期相比，結果顯示非肌層浸潤性腫瘤準確率為94%～100%，肌層浸潤性腫瘤準確率為63%～96.8%。彩色多普勒超聲檢查還可顯示腫瘤基底部血流信號，但膀胱腫瘤血流征象對術前腫瘤分期、分級幫助不大?？傊?，超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱癌，還有助于膀胱癌分期，了解有無局部淋巴結轉移及周圍臟器侵犯，尤其適用于造影劑過敏者[2]。2. 泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影（KUB+IVU） 泌尿系統(tǒng)平片及靜脈尿路造影檢查一直被視為膀胱癌患者的常規(guī)檢查，以期發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤。但初步診斷時此項檢查的必要性目前受到置疑，因為其獲得的重要信息量較少。泌尿系統(tǒng)CT成像（CTU）可替代傳統(tǒng)IVU檢查, 可提供更多的檢查信息，并對泌尿上皮腫瘤具有更高的診斷準確率，而缺點是更多的射線暴露量。一組793例膀胱腫瘤患者上尿路腫瘤發(fā)生率僅有1.1%（9例），而IVU只對6例做出診斷。但如果懷疑有T1G3腫瘤（該類腫瘤可致上尿路腫瘤發(fā)生率增加7%）、浸潤性膀胱腫瘤或膀胱腫瘤并發(fā)腎盂、輸尿管腫瘤以及有腎積水征象時仍有其應用價值。3. CT檢查 傳統(tǒng)CT（平掃+增強掃描）對診斷膀胱腫瘤有一定價值，可發(fā)現(xiàn)較大腫瘤，還可與血塊鑒別。近年來，多排（64～128排）螺旋CT分辨率大大提高，可以發(fā)現(xiàn)較小腫瘤（1～5mm），但是原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)，不能了解輸尿管情況，分期準確性不高，腫大淋巴結不能區(qū)分是轉移還是炎癥，不能準確區(qū)分腫瘤是局限于膀胱還是侵犯到膀胱外，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應所致的假象而造成分期過高。因此，如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為實質(zhì)性（無蒂）、有浸潤到肌層的可能或了解肝臟有無病變時可進行CT檢查。一組浸潤性膀胱腫瘤患者行CT檢查，診斷準確率只有54.9%，39%分期偏低，6.1%偏高。但患者若存在尿道狹窄或膀胱有活動性出血不能進行膀胱鏡檢查，CT仍有其優(yōu)越性。CT仿真膀胱鏡可獲取與膀胱鏡相似的視覺信息，雖不能完全替代膀胱鏡，但有其應用價值，是膀胱鏡較好的替代和補充方法。施行CT仿真膀胱鏡時，一種方法是將尿液引出，用氣體充盈膀胱，然后進行掃描，將所獲數(shù)據(jù)進行三維重建。采用CT仿真膀胱鏡檢查準確率為88%，CT仿真膀胱鏡對＞5 mm的腫塊能準確識別，并可以顯示小至2mm的粘膜異常。CT仿真膀胱鏡檢查還可經(jīng)靜脈或經(jīng)膀胱注入造影劑進行對比。國內(nèi)一項研究對膀胱癌患者行螺旋CT多平面重組（MPR）、三維（3D）重建和CT仿真膀胱鏡（CTVC）成像，結果顯示CT對腫瘤術前分期準確率為87.7%，軸位圖像能較好顯示浸潤深度。MPR可更直觀觀察腫瘤起源、向周圍侵犯情況及其與輸尿管的關系。3D和CTVC能清楚顯示腫瘤大體形態(tài)及其與輸尿管開口的關系。4. 胸部檢查 術前應常規(guī)拍胸部X線片，了解有無肺部轉移。對肺部轉移最敏感的檢查方法是胸部CT 。5. MRI檢查 傳統(tǒng)MRI對膀胱癌檢查并無明顯優(yōu)越之處。MRI檢查膀胱，T1加權像尿呈極低信號，膀胱壁為低至中度信號，而膀胱周圍脂肪為高信號。T1加權像有助于檢查擴散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結轉移以及骨轉移情況，甚至可評價除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。T2加權像尿液呈高信號，正常逼尿肌呈低信號，而大多數(shù)膀胱癌為中等信號。低信號的逼尿肌下方的腫瘤出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌層浸潤。因此，MRI有助于腫瘤分期。動態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程度方面準確性高于CT或非增強MRI [19]。由于膀胱腫瘤的平均表觀彌散系數(shù)（ADC）較周圍組織低，彌散加權成像（DWI）能更好的對腫瘤的T分期進行術前評估，且在可能在評估腫瘤侵犯周圍組織中有價值。應用MRI仿真膀胱鏡診斷腫瘤效果較好（包括較小腫瘤）。膀胱癌患者行MRI膀胱造影，以術中或膀胱鏡結果作為參考標準，仿真膀胱鏡重建與多維重建的敏感性和特異性較高。在分期方面，應用增強劑行MRI檢查進行分期，可區(qū)分非肌層浸潤性腫瘤與肌層浸潤性腫瘤以及浸潤深度，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結有無轉移征象。例如，應用鐵劑作為增強劑可鑒別淋巴結有無轉移：良性增大的淋巴結可吞噬鐵劑，在T2加權像上信號強度降低，而淋巴結轉移則無此征象。最近有人評價釓增強MRI對膀胱癌分期的準確程度，MRI分期準確率為62%，32%出現(xiàn)分期過高，但在區(qū)分非肌層浸潤性腫瘤與肌層浸潤性腫瘤或區(qū)分腫瘤局限于膀胱與否方面，MRI分期準確率則分別提高到85%和82%。在檢測有無骨轉移時MRI敏感性遠高于CT，甚至高于核素骨掃描。6. 骨掃描 一般不做常規(guī)使用。只在浸潤性腫瘤患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉移時使用。7. PET（正電子發(fā)射斷層掃描）一般不用于診斷，因示蹤劑FDG（氟脫氧葡萄糖）經(jīng)腎臟排泌入膀胱會影響對較小腫瘤的診斷，而且費用較高，限制了其應用。目前，PET/CT主要應用于肌層浸潤性膀胱癌術前分期，但有關腫瘤分期目前研究較少，例數(shù)不多，因而結果也不甚相同。盡管已有使用新型示蹤劑（如膽堿、蛋氨酸）的報道，有限的數(shù)據(jù)顯示11C-膽堿可能是檢測淋巴結轉移的一種很有前途的示蹤劑，但還需進一步證實。（四）尿細胞學尿細胞學檢查是膀胱癌診斷和術后隨診的主要方法之一。尿標本的采集一般是通過自然排尿，也可以通過膀胱沖洗，這樣能得到更多的癌細胞，利于提高診斷率。尿細胞學陽性意味著泌尿道的任何部分，包括：腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。根據(jù)文獻報道，尿細胞學檢測膀胱癌的敏感性為13%～75%，特異性為85%～100%。敏感性與癌細胞惡性分級密切相關，分級低的膀胱癌敏感性較低，一方面是由于腫瘤細胞分化較好，其特征與正常細胞相似，不易鑒別，另一方面由于癌細胞之間黏結相對緊密，沒有足夠多的癌細胞脫落到尿中而被檢測到，所以尿細胞學陰性并不能排除低級別尿路上皮癌的存在；相反，分級高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特異性均較高。尿標本中癌細胞數(shù)量少、細胞的不典型或退行性變、泌尿系感染、結石、膀胱灌注治療和檢查者的技術差異等因素會影響尿細胞學檢查結果[33, 34]。（五）尿液膀胱癌標記物為了提高無創(chuàng)檢測膀胱癌的水平，尿液膀胱癌標記物的研究受到了很大的關注，美國FDA已經(jīng)批準將BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和FISH用于膀胱癌的檢測。其他還有許多的標記物，如：端粒酶、存活素 (survivin)、微衛(wèi)星分析、CYFRA21-1和LewisX等，在檢測膀胱癌的臨床研究中顯示了較高的敏感性和特異性。雖然大部分尿液膀胱癌標記物顯示出了較高的敏感性，但是其特異性卻普遍低于尿細胞學檢查，到目前為止，仍然沒有一種理想的標記物能夠取代膀胱鏡和尿細胞學檢查而對膀胱癌的診斷、治療、術后隨診和預后等方面做出足夠的判斷。相信隨著新技術的出現(xiàn)，尿液膀胱癌標記物的研究和應用前景是光明的。（六）膀胱鏡檢查和活檢膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過膀胱鏡檢查可以明確膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)（乳頭狀的或廣基的）、部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況，同時可以對腫瘤和可疑病變進行活檢以明確病理診斷。如有條件，建議使用軟性膀胱鏡檢查，與硬性膀胱鏡相比，該方法具有損傷小、視野無盲區(qū)、相對舒適等優(yōu)點。膀胱腫瘤通常是多灶性的，非肌層浸潤性膀胱癌可以伴有原位癌或發(fā)育不良，表現(xiàn)為類似炎癥的淡紅色絨毛樣的粘膜改變，也可以完全表現(xiàn)為正常。不建議對非肌層浸潤性膀胱癌的正常膀胱粘膜實行常規(guī)的隨機活檢或選擇性活檢，因為發(fā)現(xiàn)原位癌的可能性很低（小于2%），特別是對于那些低風險的膀胱癌。但當尿脫落細胞學檢查陽性或膀胱粘膜表現(xiàn)異常時，建議行選擇性活檢（selected biopsy），以明確診斷和了解腫瘤范圍。在尿細胞學檢查陽性而膀胱粘膜表現(xiàn)為正常、懷疑有原位癌存在時，應考慮行隨機活檢。如果膀胱腫瘤為原位癌、多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部時，并發(fā)前列腺部尿道癌的危險性增加，建議行前列腺部尿道活檢，此外，尿細胞學陽性或前列腺部尿道粘膜表現(xiàn)異常時，也應行該部位的活檢。（七）診斷性經(jīng)尿道電切術（TUR）如果影像學檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有非肌層浸潤的腫瘤占位病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行TUR，這樣可以達到兩個目的，一是切除腫瘤，二是明確腫瘤的病理診斷和分級、分期，為進一步治療以及判斷預后提供依據(jù)。TUR方法：如果腫瘤較?。ㄐ∮?cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分步驟切除，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標本分別送病理檢查 。TUR時盡量避免燒灼，以減少對標本組織的破壞。（也可以使用活檢鉗對腫瘤基底部以及周圍粘膜進行活檢，這樣能夠有效地保護標本組織不受損傷，可以配合TUR酌情使用。）（八）熒光膀胱鏡檢查熒光膀胱鏡檢查是通過向膀胱內(nèi)灌注光敏劑，如：5-氨基酮戊酸（5-ALA）、Hexaminolaevulinate（HAL）或Hypericin，產(chǎn)生的熒光物質(zhì)能高選擇的積累在新生的膀胱粘膜組織中，在激光激發(fā)下病灶部位顯示為紅色熒光，與正常膀胱粘膜的藍色熒光形成鮮明對比，能夠發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤、發(fā)育不良或原位癌，檢出率可以提高14%～25%。歐洲泌尿外科學會指南推薦，在懷疑有膀胱原位癌或尿細胞學檢查陽性而普通膀胱鏡檢查正常時，應該考慮使用熒光膀胱鏡做進一步檢查。近來有報道，在熒光膀胱鏡引導下行膀胱腫瘤電切術，與普通的電切術相比，能夠明顯降低腫瘤的術后復發(fā)率，但對腫瘤的進展率和患者生存率的影響還有待于做進一步的臨床觀察[50]。熒光膀胱鏡的缺點是診斷膀胱癌的特異性相對不高，炎癥、近期膀胱腫瘤電切術和膀胱灌注治療會導致假陽性結果。（九）二次經(jīng)尿道電切術（ReTUR）非肌層浸潤性膀胱癌電切術后，相當多的腫瘤復發(fā)是由于腫瘤殘余造成的，特別是中、高分級的T1期膀胱癌，首次電切術后腫瘤殘余率可以達到33.8%～36%，此外，由于電切技術和送檢腫瘤標本質(zhì)量問題，首次電切還可以造成一部分腫瘤的病理分期偏差。一些學者建議，對非肌層浸潤性膀胱癌在首次電切術后短期內(nèi)進行ReTUR，特別是對那些高風險的T1期膀胱癌，可以降低術后腫瘤復發(fā)率和進展率，并且可以獲得更準確的腫瘤病理分期。文獻報道，ReTUR可以使T1期膀胱癌患者術后的腫瘤復發(fā)率由63.24%降到25.68%，腫瘤進展率由11.76%降到4.05%。至于首次電切術后何時進行ReTUR目前還沒有定論，多數(shù)學者建議在首次電切術后2～6周內(nèi)進行。推薦意見：1．膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細胞學、IVU檢查及胸部X線片。2．對所有考慮膀胱癌的患者應行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。3．對懷疑原位癌、尿脫落細胞學陽性而無明確粘膜異常者應考慮隨機活檢。4．對肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。五、非肌層浸潤性膀胱癌的治療非肌層浸潤性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer）或表淺性膀胱癌（superficial bladder cancer）占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。Ta和T1雖然都屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但兩者的生物學特性有顯著不同，由于固有層內(nèi)血管和淋巴管豐富，故 T1容易發(fā)生腫瘤擴散。某些因素同非肌層浸潤性膀胱癌的預后密切相關。其中與復發(fā)密切相關的因素包括腫瘤數(shù)目、腫瘤的復發(fā)頻率，尤其是術后3個月時有無復發(fā)、腫瘤大小、腫瘤分級。與腫瘤進展最相關的因素包括腫瘤的病理分級和腫瘤分期。膀胱頸處的腫瘤預后較差。根據(jù)復發(fā)風險及預后的不同，非肌層浸潤性膀胱癌可分為以下三組：1. 低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌 單發(fā)、Ta、G1（低級別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時具備以上條件才是低危非肌層浸潤性膀胱癌）。2. 高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌 多發(fā)或高復發(fā)、T1、G3（高級別尿路上皮癌）、Tis。3. 中危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌 除以上兩類的其他情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta～T1、 G1～G2（低級別尿路上皮癌）、直徑>3cm等。歐洲膀胱癌指南根據(jù)EORTC評分表的腫瘤評分，將非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌分為低危、中危和高危（參見九（二）《膀胱癌的預后因素》一節(jié)）。（一）手術治療1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TUR-BT）既是非肌層浸潤性膀胱癌的重要診斷方法，同時也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理結果獲得[9,10]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術有兩個目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進行病理分級和分期。TUR-BT術應將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案的確定。對于腫瘤切除不完全、標本內(nèi)無肌層、高級別腫瘤和T1期腫瘤，建議術后2~6周再次行TUR-BT，可以降低術后復發(fā)概率。2．經(jīng)尿道激光手術 激光手術可以凝固，也可以汽化，其療效及復發(fā)率與經(jīng)尿道手術相近。但術前需進行腫瘤活檢以便進行病理診斷。激光手術對于腫瘤分期有困難，一般適合于乳頭狀低級別尿路上皮癌，以及病史為低級別、低分期的尿路上皮癌。3．光動力學治療 光動力學治療（photodynamic therapy, PDT）是利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結合的治療方法。腫瘤細胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細胞變性壞死。膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復發(fā)、不能耐受手術治療等情況可以選擇此療法。（二）術后輔助治療1．術后膀胱灌注化療 TUR-BT術后有10%~67%的患者會在12個月內(nèi)復發(fā)，術后5年內(nèi)有24%~84%的患者復發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關。非肌層浸潤性膀胱癌TUR-BT術后復發(fā)有兩個高峰期，分別為術后的100~200天和術后的600天。術后復發(fā)的第一個高峰期同術中腫瘤細胞播散有關，而術后膀胱灌注治療可以大大降低由于腫瘤細胞播散而引起的復發(fā)。盡管在理論上TUR-BT術可以完全切除非肌層浸潤的膀胱癌，但在臨床治療中仍有很高的復發(fā)概率，而且有些病例會發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌。單純TUR-BT術不能解決術后高復發(fā)和進展問題，因此建議所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者術后均進行輔助性膀胱灌注治療。（1）TUR-BT術后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術后24小時內(nèi)完成表柔比星（epirubicin）、吡柔比星（THP）或絲裂霉素（mitomycin）等膀胱灌注化療可以使腫瘤復發(fā)率降低39%，因此推薦所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者TUR-BT術后24小時內(nèi)均進行膀胱灌注化療，但術中有膀胱穿孔或術后明顯血尿時不宜采用。TUR-BT術后即刻膀胱灌注化療對單發(fā)和多發(fā)膀胱癌均有效。低危非肌層浸潤性膀胱癌術后即刻灌注后，腫瘤復發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進行膀胱灌注治療。（2）術后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術后24小時內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4~8周，隨后進行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6~12個月。研究顯示，非肌層浸潤性膀胱癌維持灌注治療6個月以上時不能繼續(xù)降低腫瘤的復發(fā)概率，因此建議術后維持膀胱灌注治療6個月。但也有研究發(fā)現(xiàn)表柔比星維持灌注1年可以降低膀胱腫瘤的復發(fā)概率。灌注期間出現(xiàn)嚴重的膀胱刺激癥狀時，應延遲或停止灌注治療，以免繼發(fā)膀胱攣縮。膀胱灌注治療的副作用與藥物劑量和灌注頻率有關。膀胱灌注治療主要用于減少膀胱腫瘤的復發(fā)，沒有證據(jù)顯示其能預防腫瘤進展。（3）膀胱灌注化療的藥物：膀胱灌注化療常用藥物包括表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羥基喜樹堿等。尿液的pH值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關，并且藥物濃度比藥量更重要。化療藥物應通過導尿管灌入膀胱，并保留0.5~2小時 (注：膀胱內(nèi)保留時間需依據(jù)藥物說明書)。灌注前不要大量飲水，避免尿液將藥物稀釋。表柔比星的常用劑量為50~80mg，絲裂霉素為20~60mg，吡柔比星為30mg，羥基喜樹堿為10~20mg。其他的化療藥物還包括吉西他濱等。膀胱灌注化療的主要副作用是化學性膀胱炎，程度與灌注劑量和頻率相關，TUR-BT術后即刻膀胱灌注更應注意藥物的副作用。多數(shù)副作用在停止灌注后可以自行改善。 2．術后膀胱灌注免疫治療（1）卡介苗（BCG）：BCG膀胱灌注指征：BCG的確切作用機制尚不清楚，多數(shù)研究認為是通過免疫反應介導的。BCG適合于高危非肌層浸潤性膀胱癌的治療，可以預防膀胱腫瘤的進展。BCG不能改變低危非肌層浸潤性膀胱癌的病程，而且由于BCG灌注的副作用發(fā)生率較高，對于低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。對于中危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌而言，其術后5年腫瘤復發(fā)概率為42%～65％，而進展概率為5％～8%，因此，中危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止腫瘤復發(fā)，一般建議采用膀胱灌注化療，某些情況也可以采用BCG灌注治療。由于術后膀胱有創(chuàng)面，因此術后即刻灌注治療應避免采用BCG，以免引起嚴重的副作用。BCG膀胱灌注的劑量：BCG治療一般采用6周灌注誘導免疫應答，再加3周的灌注強化以維持良好的免疫反應。BCG灌注用于治療高危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌時，一般采用常規(guī)劑量（120~150mg）；BCG用于預防非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌復發(fā)時，一般采用低劑量（60~75mg）。研究發(fā)現(xiàn)采用1/3劑量BCG灌注治療中危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌時，其療效與全劑量療效相同，副作用卻明顯降低 。不同BCG菌株之間的療效沒有差別。BCG灌注一般在TUR-BT術后2周開始。BCG維持灌注可以使膀胱腫瘤進展概率降低37%。需維持BCG灌注1~3年(至少維持灌注1年)，因此建議在3、6、12、18、24、36個月時重復BCG灌注，以保持和強化療效[35,39]。BCG膀胱灌注的主要副作用為膀胱刺激癥狀和全身流感樣癥狀，少見的副作用包括結核敗血癥、前列腺炎、附睪炎、肝炎等[39]。因此，TUR-BT術后膀胱有開放創(chuàng)面或有肉眼血尿等情況下，不能進行BCG膀胱灌注。（2）免疫調(diào)節(jié)劑：一些免疫調(diào)節(jié)劑與化療藥物一樣可以預防膀胱腫瘤的復發(fā)，包括干擾素、鑰孔戚血藍素（keyhole limpet hemocyanin, KLH）等。3．復發(fā)腫瘤的灌注治療 膀胱腫瘤復發(fā)后，一般建議再次TUR-BT治療。依照TUR-BT術后分級及分期，按上述方案重新進行膀胱灌注治療。對頻繁復發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG灌注治療[。4．膀胱原位癌的治療 膀胱原位癌的治療方案是行徹底的TUR-BT術，術后行BCG膀胱灌注治療。BCG灌注每周1次，每6周為1個周期，1個周期后有70%完全緩解。休息6周后，進行膀胱鏡檢和尿脫落細胞學檢查，結果陽性者再進行1個周期，共6周的灌注治療。另有15%的病例獲得緩解。休息6周后，重復膀胱鏡檢和尿脫落細胞學檢查，若結果仍為陽性，建議行膀胱根治性切除術及尿道根治性切除術。對于緩解的病例，應在第3、6、12、18、24、30和36個月時進行1個周期的BCG灌注防止復發(fā)。BCG治療緩解率83％～93％，有11％～21％在5～7年內(nèi)死于該病。無效及不完全反應腫瘤進展率33％～67％。若治療9個月時未完全緩解或腫瘤復發(fā)，則建議行根治性膀胱切除術 。5．T1G3膀胱癌的治療 T1G3膀胱癌通過BCG灌注治療或膀胱灌注化療，有50%可以保留膀胱。建議先行TUR-BT術，術后2~6周后再次行TUR-BT術。無肌層浸潤者，術后行BCG灌注治療或膀胱灌注化療。對于2周期BCG灌注治療或6個月膀胱灌注化療無效或復發(fā)的病例，建議行根治性膀胱切除術。推薦意見：1. TUR-BT術是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的主要治療手段。2. 對低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術后可只進行單劑即刻膀胱灌注化療。3. 對中、高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術后單劑即刻膀胱灌注化療后，應進行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。4. 對高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。5．膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（如腫瘤進展、腫瘤多次復發(fā)、 Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行根治性膀胱切除術。六、肌層浸潤性膀胱癌的治療（一）根治性膀胱切除術根治性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復發(fā)和遠處轉移的有效治療方法。該手術需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級、腫瘤發(fā)生部位、有無累及鄰近器官等情況，結合患者的全身狀況進行選擇。文獻報道浸潤性膀胱癌患者盆腔淋巴結轉移的可能性為24%～43%，淋巴結清掃范圍可根據(jù)腫瘤范圍、病理類型、浸潤深度和患者情況決定。1．根治性膀胱切除術的指征 根治性膀胱切除術的基本手術指征為T2-T4a, N0-X, M0浸潤性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復復發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，單靠TUR或腔內(nèi)手術無法控制的廣泛乳頭狀病變等；挽救性膀胱全切除術的指征包括非手術治療無效、保留膀胱治療后腫瘤復發(fā)和膀胱非尿路上皮癌。以上手術指征可獨立選用，亦可綜合應用。但應除外有嚴重合并癥（心、肺、肝、腦、腎等疾?。┎荒苣褪芨涡园螂浊谐g者。2．根治性膀胱切除術的相關事項 根治性膀胱切除術的手術范圍包括：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，并行盆腔淋巴結清掃術；男性應包括前列腺、精囊，女性應包括子宮、附件。近年來有研究對男性是否應將前列腺完整切除，女性是否應切除陰道及尿道提出疑問。如果手術尿道切緣陽性，原發(fā)腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，則需考慮施行全尿道切除。國內(nèi)有學者認為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、原位癌，應行全尿道切除術。亦有報道術中尿道遠端切緣送快速病理檢查，明確有無腫瘤累及，以決定是否需同時行尿道切除術。對于性功能正常的年齡較輕男性患者，保留性神經(jīng)和精囊的手術可以使半數(shù)以上患者的性功能不受影響，但術后需嚴密隨訪，并且患者的長期轉歸有待進一步證實。目前根治性膀胱切除術的方式可以分為開放手術和腹腔鏡手術兩種。與開放手術相比，腹腔鏡手術具有失血量少、術后疼痛較輕、恢復較快的特點，但手術時間并不明顯優(yōu)于開放性手術，而且腹腔鏡手術對術者的操作技巧要求較高。近來機器人輔助的腹腔鏡根治性膀胱切除術可以使手術更精確和迅速，并減少出血量。淋巴結清掃不僅是一種治療手段，而且為預后判斷提供重要的信息。目前主要有局部淋巴結清掃，常規(guī)淋巴結清掃和擴大淋巴結清掃三種。局部淋巴結清掃僅切除閉孔內(nèi)淋巴結及脂肪組織；擴大淋巴結清掃的范圍是：主動脈分叉和髂總血管（近端），股生殖神經(jīng)（外側），旋髂靜脈和Cloquet淋巴結（遠端），髂內(nèi)血管（后側），包括腹主動脈遠端周圍，下腔靜脈周圍，閉孔，兩側坐骨前和骶骨前淋巴結，清掃范圍向上甚至可以擴展至腸系膜下動脈水平；常規(guī)淋巴結清掃的范圍達髂總血管分叉水平，其余與擴大清掃范圍相同；淋巴結清掃術應清除15個以上淋巴結。有學者認為擴大淋巴結清掃對患者有益，可以提高術后的5年生存率。陽性淋巴結占術中切除淋巴結的比例（淋巴結密度）可能是淋巴結陽性高危患者的重要預后指標之一。目前的隨機對照研究顯示，盡管術前放療4－6周可以顯著的降低浸潤性膀胱癌的分期，但并不能顯著延長患者的5年生存率。3．根治性膀胱切除術的生存率 隨著手術技術和隨訪方式的改進，浸潤性膀胱癌患者的生存率有了較大的提高。根治性膀胱切除術圍手術期的死亡率為1.8%～3.0%，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血?；颊叩目傮w5年生存率為54.5%～68%，10年生存率為66%。若淋巴結陰性，T2期的5年和10年生存率分別為89%和78%，T3a期為87%和76%，T3b期為62%和61%，T4期為50%和45%。而淋巴結陽性患者的5年和10年生存率只有35%和34%。（二）保留膀胱治療對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術，或不愿接受根治性膀胱切除術的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的綜合治療。鑒于浸潤性膀胱癌較高的淋巴結轉移比例，考慮施行保留膀胱治療的患者需經(jīng)過細致選擇，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進行綜合評估，正確選擇保留膀胱的手術方式，并輔以術后放射治療和化學治療，且術后需進行密切隨訪。浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TUR-BT）和膀胱部分切除術。對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對于部分患者應考慮行膀胱部分切除術：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術操作盲區(qū)的患者，有嚴重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。近來有學者認為對于T2期患者，初次TUR-BT術后4～6周內(nèi)再次行TUR-BT并結合化療與放療有助于保全膀胱。由于單一的治療無法達到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的綜合治療多采取手術、化療和放療的三聯(lián)綜合治療。該治療方案的選擇指征必須嚴格控制，且患者必須具有良好的依從性，才能得到較好的治療效果。有研究顯示，TURBT術后輔以順鉑類化療方案及放射治療，患者的治療有效率可以達到60－80％。但是期間患者必須接受嚴密的觀察，并及時的調(diào)整治療方案。浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱綜合治療的5年總體生存率為45%-73%，10年總體生存率為29%-49%。推薦意見：1．對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術，并同時進行淋巴結清掃。2．如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或手術尿道切緣陽性時，應行全尿道切除術。3．特殊情況下行保留膀胱的手術須經(jīng)過仔細選擇，應輔以放、化療，并密切隨訪。七、尿流改道術尿流改道術尚無標準治療方案。目前有多種方法可選，包括不可控尿流改道（noncontinent diversion）、可控尿流改道（continent diversion）、膀胱重建（bladder reconstruction）等。手術方式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴發(fā)病、預期壽命、盆腔手術及放療史等，并結合患者的要求及術者經(jīng)驗認真選擇。泌尿外科醫(yī)生術前需與患者充分溝通，告知患者尿流改道的各種手術方式及其優(yōu)缺點，取得一致意見后再決定尿流改道方式。保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量是治療的最終目標。神經(jīng)衰弱、精神病、預期壽命短、肝或腎功能受損、尿道或其它手術切緣陽性的患者對于復雜性尿流改道術屬于禁忌證。（一）不可控尿流改道（noncontinent diversion）輸尿管皮膚造口術(cutaneous ureterostomy)是一種簡單、安全術式。由于輸尿管直徑小，輸尿管皮膚吻合口狹窄發(fā)生率高。尿流改道相關的并發(fā)癥輸尿管皮膚造口術要明顯低于回、結腸膀胱術。但是，皮膚造口處狹窄和泌尿道感染要高于回腸膀胱術。適用于預期壽命短、有遠處轉移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術者。回腸膀胱術(bricker operation)目前仍是一種經(jīng)典的可選擇的術式，主要缺點是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。早期并發(fā)癥可達48%，包括尿道感染、腎盂腎炎、輸尿管回腸吻合口漏或狹窄。長期隨訪結果表明，主要并發(fā)癥是吻合口并發(fā)癥（24%)和上尿路的功能和形態(tài)學上的改變（30%）。隨著隨訪時間的增加，并發(fā)癥相應增加，5年并發(fā)癥為45%，15年并發(fā)癥增加到94%，后組患者上尿路的改變和尿石形成分別達50%和38%。各種形式的腸道尿流改道中，回腸膀胱術的晚期并發(fā)癥要少于可控貯尿囊或原位新膀胱。伴有短腸綜合征、小腸炎性疾病、回腸受到廣泛射線照射的患者不適于此術式。乙狀結腸膀胱術（sigmoid bladder）對于有原發(fā)性腸道疾病或嚴重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱術的患者，可作為回腸膀胱術的替代術式。橫結腸膀胱術對于進行過盆腔放療或輸尿管短的患者可選用。（二）可控尿流改道（continent diversion）1．可控貯尿囊（continent reservior） 可控貯尿囊必須滿足腸道去管重建成高容量低壓貯尿囊，抗反流和控尿，能自行插管導尿的原則。隨訪發(fā)現(xiàn)該術式早，晚期并發(fā)癥發(fā)生率分別為12%和37%。晚期并發(fā)癥主要有輸尿管狹窄或梗阻、尿失禁、導尿困難和尿路結石，代謝并發(fā)癥也比較常見。在一項800多名患者的回顧性研究中表明，使用原位闌尾作輸出道的回結腸貯尿囊的患者中有23.5%發(fā)生吻合口狹窄，使用回腸套疊乳頭瓣作輸出道的回結腸貯尿囊為15%。10%的患者有結石形成。可控貯尿囊適用于：①預期壽命較長、能耐受復雜手術；②雙側腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡及廢物排泄；③無上尿路感染；④腸道未發(fā)現(xiàn)病變；⑤能自行導尿。2．利用肛門控制尿液術式 利用肛門括約肌控制尿液的術式包括：尿糞合流術，如輸尿管乙狀結腸吻合術，輸尿管結腸、結腸直腸吻合術；尿糞分流術，如直腸膀胱術，直腸膀胱、結腸腹壁造口術。輸尿管乙狀結腸吻合術由于易出現(xiàn)逆行感染、高氯性酸中毒、腎功能受損和惡變等并發(fā)癥，現(xiàn)已基本放棄，但這種術式的改良可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，所以還被一些治療中心選擇應用。主要用于預期壽命短、手術耐受性差的晚期癌癥患者。采用肛門括約肌控制尿液的術式的患者肛門括約肌功能必須良好?；颊咴谡玖⑽徊荒苋菁{400～500ml的尿液1小時、神經(jīng)源性膀胱為利用肛門控制尿液術式的禁忌證。（三）膀胱重建（bladder reconstruction）或原位新膀胱（orthotopic neobladder）近年來，原位新膀胱術逐漸已被各大醫(yī)療中心作為一些選擇性病例根治性膀胱全切術后尿流改道的主要手術方式?？捎糜谀行院团曰颊?。腸段的使用末端回腸應用較多，升結腸、盲腸、乙狀結腸、胃應用相對較少。此術式主要優(yōu)點是不需要腹壁造口，提高了生活質(zhì)量和改變了自身形象。缺點是夜間尿失禁和排尿失敗需要導尿或間歇性自我導尿。長期并發(fā)癥包括晝夜尿失禁（分別為8%～10%，20%～30%）、輸尿管腸道吻合口狹窄（3%～18%）、尿潴留（4%～12%）、代謝性疾病、維生素B12缺乏病等。另一缺點是尿道腫瘤復發(fā)，尿道腫瘤復發(fā)在男性、女性患者中約為1.5%～7%，如膀胱內(nèi)存在多發(fā)原位癌或侵犯前列腺尿道則復發(fā)率高達35%。建議術前男性患者常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性行膀胱頸活檢，或者術中行冷凍切片檢查，術后應定期行尿道鏡檢和尿脫落細胞學檢查。原位新膀胱術后生活質(zhì)量是否好于非可控尿流改道還存在一定的爭議。不同類型的原位新膀胱術與回腸膀胱術的總體并發(fā)癥發(fā)生率一致，無明顯差別。由于原位新膀胱術患者排尿需通過增加腹壓完成，切口疝的發(fā)生率要比回腸膀胱高。在不同的新膀胱對比中，并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別。輸尿管腸道吻合采用抗返流還是非抗返流仍存在著爭論，抗返流吻合可保護腎功能，但易發(fā)生狹窄，應根據(jù)貯尿囊是否低壓及術者經(jīng)驗予以選擇。原位新膀胱的先決條件是完整無損的尿道和外括約肌功能良好，術中尿道切緣陰性。前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、骨盆淋巴結轉移、高劑量術前放療、復雜的尿道狹窄以及不能忍受長期尿失禁的患者為原位新膀胱術的禁忌證。（四）腹腔鏡手術腹腔鏡或機器人輔助下腹腔鏡手術已應用于多種尿流改道術，可作為一種選擇，現(xiàn)多采用在腹腔鏡下行膀胱切除術后通過小切口在腹腔外行尿流改道術。目前的技術條件下是否有必要完全在腹腔鏡下完成尿流改道仍存在爭議。腹腔鏡下尿流改道方式選擇原則與開放性手術基本相同。腹腔鏡下膀胱全切－尿流改道術可在熟練掌握腹腔鏡技術，掌握嚴格的適應證并且在患者的意愿下選擇。推薦意見：1. 泌尿外科醫(yī)生術前需與患者充分溝通，告知患者尿流改道的各種手術方式及其優(yōu)缺點，取得一致意見后再決定尿流改道方式。應重視保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量。2. 原位新膀胱術可選擇性地應用于沒有任何禁忌證、腫瘤未侵犯尿道、術中尿道切緣陰性等選擇性患者。3. 不可控尿流改道術可選擇回腸膀胱術。八、膀胱癌的化療與放療（一）膀胱癌的化療10%～15%的肌層浸潤性膀胱癌患者在確診時已出現(xiàn)轉移，肌層浸潤性膀胱癌行根治性膀胱切除術后，高達50%的患者會出現(xiàn)轉移，5年生存率為36%～54%。對于T3～T4和（或）N＋ M0膀胱癌高?；颊?，5年生存率僅為25%～35% 。膀胱癌對含順鉑的化療方案比較敏感，總有效率為40%～75%，其中12%～20%的患者局部病灶獲得完全緩解，約10%～20％的患者可獲得長期生存。1.新輔助化療 對于可手術的 T2～T4a期患者，術前可行新輔助化療。新輔助化療的主要目的是控制局部病變，使腫瘤降期，降低手術難度和消除微轉移灶，提高術后遠期生存率。新輔助化療后，患者死亡率可下降12%～14%，5年生存率提高5%～7%，遠處轉移率降低5%，對于T3～T4a患者，其生存率提高可能更明顯。新輔助化療還被用做保留膀胱的手段，但這一方法備受爭議。新輔助化療的療程尚無明確界定，但至少要用2～3個周期基于順鉑的聯(lián)合化療。2.輔助化療 對于臨床T2或T3期患者，根治性膀胱切除術后病理若顯示淋巴結陽性或為pT3-4，術前未行新輔助化療者術后可采用輔助化療。膀胱部分切除患者術后病理若顯示淋巴結陽性或切緣陽性或為pT3-4，術后亦可采用輔助化療。輔助化療可以推遲疾病進展，預防復發(fā)，但各項對于輔助化療的研究由于樣本量小、統(tǒng)計及方法學混亂，因此結果尚無定論[10]。3.對于臨床T4a及T4b患者，若CT顯示淋巴結陰性或發(fā)現(xiàn)不正常淋巴結經(jīng)活檢陰性，可行化療或化療＋放療，或手術±化療（僅限于選擇性cT4a患者）。CT顯示有腫大淋巴結經(jīng)活檢陽性的，則行化療或化療＋放療[11]。4.轉移性膀胱癌應常規(guī)行全身系統(tǒng)化療，尤其是無法切除、彌漫性轉移、可測量的轉移病灶。身體狀況不宜或不愿意接受根治性膀胱切除術者也可行全身系統(tǒng)化療±放療[12]。全身化療2～3周期后進行評價，如腫瘤減小或穩(wěn)定，則追加2周期化療。如果化療后腫瘤可手術切除，則術后繼續(xù)2周期化療，可延長患者生存期。如未行手術或放射治療，則最多使用6周期化療。如化療2～3周期后評價腫瘤無反應，則應更換化療方案[11]。已確立以下因素可影響預后：Karnofsky PS≤80%,以及內(nèi)臟轉移是獨立的預后差的因素，這些叫“Bajorin”預后因素[13]；其他如堿性磷酸酶或乳酸脫氫酶超過正常、病灶>3個、血紅蛋白<10mg/dl等都提示預后差[14,15]。5.動脈導管化療（intra-arterial chemotherapy） 通過對雙側髂內(nèi)動脈灌注化療藥物達到對局部腫瘤病灶的治療作用，對局部腫瘤效果較全身化療好，常用于新輔助化療[16-20]。文獻報道，動脈導管化療＋全劑量放療的完全緩解率可達78%～91%[16,17]，動脈導管化療作為輔助化療效果不佳?；熕幬锟蛇x用MTX/CDDP或單用CDDP或5-Fu+ADM+CDDP+MMC等[16,21,22]。6.化療方案(1)一線化療方案：三種化療藥物活性較高，順鉑、吉西他濱、紫杉烷。2～3種化療藥物聯(lián)合效果更好[11]。1) GC（吉西他濱和順鉑）方案：此聯(lián)合化療方案被認為是目前標準一線治療方案，可被更多患者選用[23,24]。吉西他濱800～1000mg/m2第1、8、15天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每4周重復，共2～6個周期[11]。研究顯示GC方案的CR為12%-22%【25，26】，PR為33%，中位疾病進展時間為23周，中位總生存時間為13.8個月，較MVAC方案耐受性好[25,26]。2) MVAC（氨甲蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑）方案：是傳統(tǒng)上膀胱尿路上皮癌標準一線治療方案[29]。氨甲蝶呤30mg/m2第1、15、22天靜脈滴注，長春堿3mg/m2第2、15、22天靜脈滴注，阿霉素30mg/m2第2天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每4周重復，共2～6個周期[11]。兩項隨機前瞻性研究已經(jīng)證實MVAC方案效果明顯好于單種藥物化療效果[30,31]。多項研究顯示此方案的CR為12%-50%，有效率為50%～70%，中位總生存時間為14.8個月[25,26,28]。3)一線替代方案：如不能使用順鉑者，可使用含卡鉑或紫杉烷類的化療方案。但如腎功能正常，卡鉑不能替代順鉑[11]。4) 如果聯(lián)合放療，則一線化療可用順鉑單藥、順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶或絲裂霉素-C聯(lián)合5-氟尿嘧啶，這些藥物可增加放療的敏感性[2,11]。(2) 二線化療方案：目前唯一被證實有效的二線化療藥物是長春氟寧。長春氟寧是一種新的第三代長春花堿藥品，目標反應率為8.5%-18%，疾病控制率為67%，安全性好，并可延長患者生存【32，33】。其他單藥可選用吉西他濱、培美曲塞、紫杉烷、異環(huán)磷酰胺等。聯(lián)合用藥可選用TC（紫杉醇和順鉑）方案[34,35]，GD（吉西他濱和多西他賽）方案[36]，TCa（紫杉醇和卡鉑）方案[37]，DC（多西他賽和順鉑）3周方案[38]，GT（吉西他濱和紫杉醇）方案[39-41]，以及CMV（氨甲蝶呤聯(lián)合長春堿和順鉑）方案，CAP（環(huán)磷酰胺聯(lián)合阿霉素和順鉑）方案[42]，GCT（吉西他濱聯(lián)合順鉑和紫杉醇）方案[43]，GCaT（吉西他濱聯(lián)合卡鉑和紫杉醇）方案[44]，CGD（順鉑聯(lián)合吉西他濱和多西他賽）方案，ICP（異環(huán)磷酰胺聯(lián)合順鉑和紫杉醇）方案，等[2,11]。（二）膀胱癌的放療肌層浸潤性膀胱癌患者在某些情況下，為了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除術，或患者全身條件不能耐受根治性膀胱切除手術，或根治性手術已不能徹底切除腫瘤以及腫瘤已不能切除時，可選用膀胱放射治療或化療＋放射治療[2]。但對于肌層浸潤性膀胱癌，單純放療患者的總生存期短于根治性膀胱切除術 [41]。1．根治性放療 膀胱外照射方法包括常規(guī)外照射、三維適形放療及調(diào)強適形放療。單純放射治療靶區(qū)劑量通常為60～66Gy，每天劑量通常為1.8～2Gy，整個療程不超過6～7周[46,47]。目前常用的放療日程為：①50～55Gy，分25～28次完成（> 4周）；②64～66Gy，分32～33次完成（> 6.5周）[48]。放療的局部控制率約為30%～50%[49]，肌層浸潤性膀胱癌患者5年總的生存率約為40%～60%，腫瘤特異生存率為35%～40%，局部復發(fā)率約為30%[50]。歐洲文獻報道，T1/ T2期小腫瘤患者可通過膀胱切開（行或未行膀胱部分切除）顯露腫瘤后置入放射性碘、銥、鉭或銫行組織內(nèi)近距離照射，再聯(lián)合外照射和保留膀胱的手術，從而達到治療目的。根據(jù)腫瘤分期不同，5年生存率可達60%～80%[51]。2.輔助性放療 通過術前4-6周的放療，可使40-65%的患者腫瘤降期，使10-42%的患者提高局部腫瘤控制率，但根治性膀胱切除術前放療對延長患者生存是否有益尚不明確[52-55]，因此不推薦術前放療。膀胱全切或膀胱部分切除手術未切凈的殘存腫瘤或術后病理切緣陽性者，可行術后輔助放療[56]。3.姑息性放療 通過短程放療（7 Gy×3天；3～3.5 Gy×10天）可減輕因膀胱腫瘤巨大造成無法控制的癥狀，如血尿、尿急、疼痛等。但這種治療可增加急性腸道并發(fā)癥的危險，包括腹瀉和腹部痙攣疼痛[48,57]。（三）保留膀胱的治療策略主要針對T2和T3a的尿路上皮癌患者。方法包括單純經(jīng)尿道電切手術、經(jīng)尿道電切手術聯(lián)合化療、經(jīng)尿道電切手術聯(lián)合放療、聯(lián)合放化療。（1）單純經(jīng)尿道電切手術 僅對少部分腫瘤局限于淺肌層、且對腫瘤基底再次分期活檢陰性的患者可采用，或?qū)τ诓贿m合做全膀胱切除手術或拒絕做全膀胱切除手術的患者也可采用[58]。但基底活檢為pT0或pT1的患者中有一半會進展成浸潤性膀胱癌而被迫行全膀胱切除，腫瘤特異死亡率占47%[58]。（2）經(jīng)尿道電切手術聯(lián)合外放射治療 主要針對不適合膀胱癌根治術或不能耐受化療的患者。這組患者5年存活率從30%到60%，腫瘤特異存活率從20%到50%[47,59-62]。（3）經(jīng)尿道電切手術聯(lián)合化療 病理完全反應率可為8-26%[63-65]，對T3/T4使用順鉑為基礎的化療，其CR和PR分別為11%和34%[66,67]。3周期化療后，通過膀胱鏡和活檢再次評估，如無殘余病灶，則也要警惕有殘余病灶存在的可能；如病灶仍存在，則行挽救性全膀胱切除[11]。（4）經(jīng)尿道電切手術聯(lián)合放、化療 最大限度經(jīng)尿道電切手術后，以順鉑為基礎的化療聯(lián)合放療可使完全緩解率達到60%-80%，可使40%-45%的患者保留完整膀胱存活4-5年，長期存活達50%-60%（與全膀胱切除相媲美）。如果聯(lián)合治療不敏感，則推薦早期行全膀胱切除[50,68,69]。（5）化療聯(lián)合膀胱部分切除術 不到5%的肌層浸潤型膀胱癌可通過膀胱部分切除達到治愈的目的?？墒辜s27%的患者避免全膀胱切除手術[70]。推薦意見：1．化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2．全身化療是轉移性膀胱癌的標準治療。3. 肌肉浸潤性膀胱癌根治術前可選擇新輔助化療。4. 肌肉浸潤性膀胱癌根治術前不建議進行新輔助放療5．化療應選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，GC方案和MVAC方案為一線化療方案。6．化療或放療可作為根治性手術的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術。7．對需要保留膀胱的患者，可行經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤聯(lián)合放化療，但應密切隨訪。九、膀胱癌患者的生活質(zhì)量、預后與隨訪（一）生活質(zhì)量健康相關生活質(zhì)量（health-related quality of life, HRQL）研究目前已被廣泛應用于腫瘤和慢性病臨床治療方法的篩選、預防性干預措施效果的評價以及衛(wèi)生資源分配的決策等方面。但是在國內(nèi)，對于膀胱癌患者生活質(zhì)量的研究尚未引起泌尿外科醫(yī)師的足夠重視。膀胱癌患者生活質(zhì)量評估應包含身體、情緒、社會活動方面的內(nèi)容以及相關的并發(fā)癥（如排尿問題、尿瘺、皮膚問題、性功能問題等）。生活質(zhì)量評估主要是通過適宜的量表來完成。目前膀胱癌研究中應用較多的生活質(zhì)量評估量表包括FACT ( functional assessment of cancer therapy )-G[1]，EORTC QLQ-C30[2]和SF (short form)-36[3]。非肌層浸潤性膀胱癌患者生活質(zhì)量的相關研究較少，并且主要集中于術后灌注BCG的患者。隨訪中發(fā)現(xiàn)，非肌層浸潤性膀胱癌患者的總體健康嚴重受損?；颊呓邮艿谝淮蜹UR-BT時心理健康受損最嚴重，而軀體功能、軀體角色、情感角色和社會功能在第二次或第三次TUR-BT時受損最嚴重。如果患者接受第四次或更多次TUR-BT，則除了總體健康外，其他幾方面都將回到正常水平。此外，排尿問題（如血尿和尿頻、尿急、尿痛等）是術后治療過程中最為常見的癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是在治療早期，但隨著治療的持續(xù)尤其是當治療間期延長后將逐步減輕[4,5]。肌層浸潤性膀胱癌患者生活質(zhì)量研究的焦點是全膀胱切除術后接受不同尿流改道術式者相互之間的比較以及與正常人群之間的比較。總體來講，接受可控尿流改道或原位新膀胱手術患者的生活質(zhì)量優(yōu)于接受非可控性尿流改道手術的患者[6-11]，但是也有文獻報道指出前者并不優(yōu)于后者[12-14]。對于接受保留膀胱手術、放療和/或化療治療的肌層浸潤性膀胱癌患者，雖然少有文獻對其生活質(zhì)量進行研究，但是膀胱相關并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低[15-17]。對患者術后生活質(zhì)量進行評估時應充分考慮患病時間、患者年齡、性格、相處能力、文化背景、對手術方案及其術后可能面臨處境的了解以及患者完成問卷的方式、地點等各種因素的影響。推薦意見：1．泌尿外科醫(yī)師應該充分重視膀胱癌患者治療后的健康相關生活質(zhì)量。2．治療前，泌尿外科醫(yī)師應該與膀胱癌患者就治療方法選擇及其并發(fā)癥進行充分討論，以使患者治療后獲得最佳的生活質(zhì)量。（二）膀胱癌的預后因素膀胱癌的預后與腫瘤分級、分期、腫瘤大小、腫瘤復發(fā)時間和頻率、腫瘤數(shù)目以及是否存在原位癌等因素密切相關，其中腫瘤的病理分級和分期是影響預后的最重要因素[18-21]。國內(nèi)一項研究顯示，各期膀胱癌患者5年生存率分別為Ta～T1期91.9%、 T2期84.3%、T3期43.9%、T4期10.2%。各分級膀胱癌患者5年生存率分別為G1級91.4%、 G2級82.7%、 G3級62.6%[22]。對于非肌層浸潤性膀胱癌，可以通過EORTC（European Organization for Research and Treatment of Cancer）制定的一個綜合腫瘤數(shù)目、大小、復發(fā)頻率、分級、分期和有無伴發(fā)原位癌等6項指標的評分系統(tǒng)來評估TUR-BT術后近期和遠期復發(fā)及進展的概率（表3～表5），并根據(jù)復發(fā)的危險性和進展的危險性分別相應的將患者分為低危、中危和高危[23]。近年來隨著對腫瘤分子機制認識的加深，許多腫瘤標記物相繼被發(fā)現(xiàn)可用于膀胱癌的預后判斷。研究發(fā)現(xiàn)，核基質(zhì)蛋白22 (NMP-22)、端粒酶（telomerase）、血管內(nèi)皮生長因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF)、透明質(zhì)酸酶 (hyaluronidase, HAase)、增殖相關核抗原Ki-67以及p53基因等均對膀胱癌的預后判斷有一定價值[24-28]。但必須指出的是，目前膀胱癌腫瘤標記物的研究尚處于實驗室階段，臨床上尚沒有一種標記物能準確估計膀胱癌的預后。（三）膀胱癌患者的隨訪膀胱癌患者治療后隨訪的目的是盡早發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉移，如果有適應證且有可能，應及早開始補救治療。膀胱癌患者的隨訪方案目前無前瞻性對照研究證據(jù)支持，應該根據(jù)預后評估和所采取的治療方式（如TUR-BT、膀胱切除術、尿流改道方式等）來制定。1．非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪 在非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪中，膀胱鏡檢查目前仍然是金標準，泌尿外科醫(yī)師應該盡可能地幫助患者克服恐懼心理而接受膀胱鏡檢查。同時一旦發(fā)現(xiàn)異常則應該行病理活檢。B超、尿脫落細胞學以及IVU等檢查在非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪中亦有一定價值，但均不能完全代替膀胱鏡檢的地位和作用[29-33]。所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者都應該在術后3個月接受第一次膀胱鏡檢查，但是如果手術切除不完整、創(chuàng)傷部位有種植或者腫瘤發(fā)展迅速則需要適當提前[34]。以后的隨訪應根據(jù)腫瘤的復發(fā)與進展的危險程度決定。一旦患者出現(xiàn)復發(fā)，則治療后的隨訪方案須重新開始。推薦意見：1．所有患者應以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術后3個月接受第一次復查。2．低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則9個月后進行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。3．高危腫瘤患者前2年中每3個月隨訪一次，第三年開始每6個月隨訪一次，第五年開始每年隨訪一次直至終身。4．中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由個體的預后因素決定。2．根治性膀胱切除術后的隨訪 膀胱癌患者接受根治性膀胱切除術和尿流改道術后必須進行長期隨訪，隨訪重點包括腫瘤復發(fā)和與尿流改道相關的并發(fā)癥。根治性膀胱切除術后腫瘤復發(fā)和進展的危險主要與組織病理學分期相關，局部復發(fā)和進展以及遠處轉移在手術后的前24個月內(nèi)最高，24～36個月時逐漸降低，36個月后則相對較低[35]。腫瘤復發(fā)通過定期的影像學檢查很容易發(fā)現(xiàn)，但是間隔多長時間進行檢查仍然存在著爭論。有學者推薦pT1期腫瘤患者每年進行一次體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）；pT2期腫瘤患者6個月進行一次上述檢查而pT3期腫瘤患者每3個月進行一次。此外，對于pT3期腫瘤患者應該每半年進行一次盆腔CT檢查[36]。需要特別指出的是，上尿路影像學檢查對于排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在是有價值的，上尿路腫瘤雖然并不常見，但是一旦發(fā)現(xiàn)往往需要手術治療[37]。根治性膀胱切除術后尿流改道患者的隨訪主要包括手術相關并發(fā)癥（如反流和狹窄）、替代物相關代謝問題（如維生素B12缺乏所致貧血和外周神經(jīng)病變）、尿液貯存相關代謝問題（水電解質(zhì)紊亂）、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤問題（如上尿路和腸道）等方面。推薦意見：1．根治性膀胱切除術后患者應該進行終身隨訪。2．隨訪間隔：pT1期每年一次，pT2期每6個月一次，pT3期每3個月一次。3．隨訪內(nèi)容應包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對于pT3期腫瘤患者可選擇每半年進行一次盆腔CT檢查?？蛇x擇上尿路影像學檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。4．尿流改道術后患者的隨訪主要圍繞手術相關并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方面進行。十、膀胱非尿路上皮癌（一）鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma, SCC)膀胱鱗狀細胞癌(SCC)可分為非血吸蟲病性膀胱SCC和血吸蟲病性膀胱SCC。診斷主要靠膀胱鏡活檢。單純的膀胱SCC患者應選擇根治性膀胱切除術，高分級、高分期腫瘤術前放療有助于預防盆腔復發(fā)，在無有效化療藥物的情況下可選擇根治性手術之前放療[1,2]。膀胱SCC的5年生存率約為50%[1,2]。血吸蟲病性膀胱SCC的預后相對較好[1]。1．非血吸蟲病性膀胱鱗狀細胞癌 細菌感染、異物、慢性下尿路梗阻或膀胱結石等引起的慢性炎癥，以及膀胱粘膜白斑、長期留置導尿管等可能與膀胱SCC的發(fā)生有關[3-5]。非血吸蟲病性膀胱SCC好發(fā)于膀胱三角區(qū)和側壁,主要是潰瘍和浸潤,很少呈乳頭樣生長，可伴有膀胱憩室或膀胱結石。約8%膀胱SCC發(fā)生轉移[2]。血尿是主要的臨床表現(xiàn)，93%的患者伴有泌尿系統(tǒng)感染[6]。本病單純放療效果差[7]，根治性膀胱切除術療效優(yōu)于放療[8]，術前放療加根治性膀胱切除術比單純根治性膀胱切除術效果更好[2]。膀胱SCC是一種化療抵抗的腫瘤，目前還未發(fā)現(xiàn)有效的化療方案[9]。2．血吸蟲病性膀胱鱗狀細胞癌 血吸蟲病性膀胱SCC的發(fā)生可能與血吸蟲存在導致的細菌和病毒感染有關，而非寄生蟲本身[10]。維生素A缺乏也可能是膀胱上皮鱗狀化生及腫瘤發(fā)生的重要原因之一。血吸蟲病性膀胱SCC的平均發(fā)病年齡比非血吸蟲病性膀胱SCC低10～20歲。主要癥狀是尿頻、尿痛和血尿。腫瘤多發(fā)于膀胱后壁的上半部分或頂部，很少發(fā)生于三角區(qū)。確診主要依靠膀胱鏡檢查活檢以及麻醉狀態(tài)下仔細的雙合診[11]。根治性膀胱切除術是血吸蟲病性膀胱SCC治療的主要方法。研究顯示術前放療可改善高分級、高分期腫瘤患者的預后[12]。（二）腺癌 (Adenocarcinoma)根據(jù)組織來源膀胱腺癌可分為三種類型：原發(fā)性非臍尿管腺癌、臍尿管腺癌、轉移性腺癌。診斷主要依靠膀胱鏡活檢，B超、CT以及MRI等檢查可顯示腫瘤大小、侵犯范圍及臨床分期，特別是對臍尿管腺癌，當腫瘤未侵及膀胱粘膜時，膀胱鏡檢可無異常發(fā)現(xiàn)。1．非臍尿管腺癌 非臍尿管腺癌可能因移行上皮腺性化生引起[13]。長期的慢性刺激、梗阻及膀胱外翻則是引起化生的常見原因[14,15]。血吸蟲感染也是腺癌發(fā)生原因之一，在血吸蟲流行地區(qū)膀胱腺癌約占膀胱癌的10%[16]。膀胱腺癌主要癥狀有血尿、尿痛、膀胱刺激癥狀、黏液尿。原發(fā)性膀胱腺癌發(fā)生于膀胱三角區(qū)及膀胱側壁，病變進展較快，多為肌層浸潤性膀胱癌[16]。非臍尿管腺癌的患者伴腺性膀胱炎比原位癌更常見[17]。臨床就診時大多數(shù)已屬局部晚期，宜行根治性膀胱切除術以提高療效。經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術的療效差[18-20]。術后輔以放射治療，可以提高腫瘤無復發(fā)生存率[21]。對于進展期和已有轉移的腺癌可以考慮化療，一般采用5-氟尿嘧啶為基礎的化療，M-VAC方案化療無效[22]。2．臍尿管腺癌 臍尿管腺癌可能與臍尿管上皮增生及其內(nèi)覆移行上皮腺性化生有關[23,24]，約占膀胱腺癌的1/3[25]。臍尿管腺癌只發(fā)生在膀胱頂部前壁，膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎及腸上皮化生，腫瘤集中于膀胱壁，即肌間或更深層，而非粘膜層，可見臍尿管殘留[26]。臍尿管腺癌可浸潤到膀胱壁深層、臍、Retzius間隙及前腹壁。臍尿管腺癌的治療主要為手術治療, 包括擴大性膀胱部分切除術和根治性膀胱切除術。放療和化療的效果不佳[27]。近年來臍尿管腺癌采用擴大性膀胱部分切除術受到重視[28]，手術應盡可能的整塊切除膀胱頂、臍尿管和臍，切除范圍包括部分腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及弓狀線。術后復發(fā)和轉移是治療失敗的主要原因，一般在術后2年內(nèi)發(fā)生[29]。常見的轉移部位是骨、肺、肝和盆腔淋巴結[28]。臍尿管腺癌診斷時往往分期較高，有較高的遠處轉移風險。美國M.D. Anderson腫瘤中心的經(jīng)驗：邊緣陰性與否和淋巴結情況是影響預后的重要因素，總體5年生存率為40%，平均生存46個月[30]。3．轉移性腺癌 轉移性腺癌是最常見的膀胱腺癌，原發(fā)病灶包括來自直腸、胃、子宮內(nèi)膜、乳腺、前列腺和卵巢。治療上以處理原發(fā)病為主的綜合治療。（三）未分化癌（小細胞癌 Small cell carcinoma）未分化癌少見，已報道有一種小細胞癌類型，組織學上類似肺小細胞癌。腫瘤好發(fā)于膀胱兩側壁和膀胱底部。膀胱小細胞癌瘤體直徑往往較大，平均約5cm[31]。與尿路上皮癌相似，膀胱小細胞癌主要通過淋巴轉移，不同點在于其更具侵襲性，轉移的更早、更快。最常見的轉移部位依次為淋巴結、肝臟、骨骼、肺和大腦[32]。就診時患者往往已有深肌層浸潤[33]。膀胱小細胞癌的診斷同尿路上皮癌，但應考慮有無遠處轉移。膀胱小細胞癌與膀胱尿路上皮癌在CT上的區(qū)別是：膀胱小細胞癌廣基、無蒂、息肉樣改變，向膀胱壁內(nèi)浸潤明顯，在未出現(xiàn)膀胱鄰近器官或淋巴結轉移時往往已侵犯膀胱全層[34]。膀胱小細胞癌細胞病理學特征為零散的、相互孤立、圓形、大小均勻的小細胞，細胞學上相鄰的腫瘤細胞缺乏巢狀或腺狀結構是膀胱小細胞癌最重要的特征[33]。小細胞癌可分為局限期和廣泛期，局限期是指任何分期、最大區(qū)域淋巴結轉移不超過2cm、無遠處轉移，其余均屬廣泛期[35]。局限期治療考慮采用小細胞肺癌的化療方案做輔助化療或者新輔助化療，并聯(lián)合局部治療（手術或放療）[9,35]。研究認為新輔助化療有助于提高生存率[36]。手術治療應選擇根治性膀胱切除術，病理分期為T3、T4期考慮術后輔助化療，化療一般選用順鉑和依托泊甙[31]。廣泛期主要采用放療或/和化療為主的綜合治療[35]。（四）混合細胞癌混合細胞癌是指原發(fā)于膀胱的兩種不同類型惡性腫瘤同時出現(xiàn)或并存。通常以鱗癌、腺癌或小細胞癌與尿路上皮癌共生。其病程進展快，惡性程度高，預后極差，治療上建議行根治性膀胱切除術[37]。根治術后沒有證據(jù)表明輔助化療有效（小細胞癌除外）。如果含有小細胞癌的成分，根治性膀胱切除術后根據(jù)分期選擇小細胞癌的輔助化療方案[38]。推薦意見：1．膀胱非尿路上皮癌的治療原則是選擇根治性膀胱切除術。2．高分級、高分期的膀胱鱗狀細胞癌術前放療可改善預后。3．膀胱臍尿管腺癌可選擇擴大性膀胱部分切除術，非臍尿管腺癌根治性膀胱切除術后可選擇輔助放療或/和化療。4．病理分期為T3、T4期膀胱小細胞癌可選擇新輔助化療和術后輔助化療。推薦意見：1．膀胱非尿路上皮癌的治療原則是選擇根治性膀胱切除術。2．高分級、高分期的膀胱鱗狀細胞癌術前放療可改善預后。3．膀胱臍尿管腺癌可選擇擴大性膀胱部分切除術，非臍尿管腺癌根治性膀胱切除術后可選擇輔助放療或/和化療。4．病理分期為T3、T4期膀胱小細胞癌可選擇術后輔助化療。2018年09月19日8157
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張振聲副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 患者一般通過超聲和膀胱鏡檢查即可初步確診膀胱癌。一旦確診膀胱癌后患者不要緊張，首先要對全身情況做一個客觀的評估，同時對膀胱癌進行臨床分期，從而選擇最合適的治療方案。全身情況評估主要包括以下內(nèi)容：1、心電圖：大多膀胱腫瘤手術都需要全身麻醉，麻醉醫(yī)生會關注患者心電圖檢查的結果，將嚴重心臟病的患者篩除在外，以降低全麻的風險，確保患者手術過程中的生命安全。2、胸片：術前拍胸片，目的主要是為了排除肺部及心臟的畸形或感染，確保手術中及麻醉的安全，也是為了確保手術的成功實施。3、超聲檢查：包括心臟彩超和腹部B超。這兩項檢查都是手術前重要、方便、實用的檢查。心臟彩超可以評估心臟功能；經(jīng)腹部超聲可同時檢查腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺等泌尿系統(tǒng)器官和和其他腹部臟器（如肝、膽、胰、脾等）?？梢猿醪脚袛嘤袩o腹腔臟器的轉移。4、肺功能檢查：可用于術前常規(guī)檢查評估手術中心肺功能的負荷能力。疾病臨床分期相關檢查則主要包括以下幾個方面：1、CT檢查CT傳統(tǒng)CT（平掃+增強掃描）對診斷膀胱腫瘤有一定價值，可發(fā)現(xiàn)較大腫瘤，還可與血塊鑒別外，同時還能了解膀胱與周圍臟器的關系，腫瘤的外侵和程度，遠處器官是否有轉移，有助于TNM分期，對制定治療計劃很有幫助。在提示膀胱腫瘤及增大的轉移淋巴結方面，CT診斷的準確率在80%左右。泌尿系統(tǒng)CT成像（CTU）能獲得包括腎實質(zhì)整個尿路的三維立體圖像，可清楚顯示腎盂、輸尿管、及膀胱的全貌，對輸尿管的變異、畸形、受壓及擴張等改變顯示清晰，能顯示尿路腔內(nèi)和腔外的病變程度，是腎臟、輸尿管、膀胱疾病很好的檢查方法。2、泌尿系統(tǒng)平片和靜脈腎盂造影（KUB+IVP）尿路上皮腫瘤（膀胱、輸尿管、腎盂腫瘤）具有同源性，可同時存在。因此，膀胱腫瘤確診后應做靜脈腎盂造影，它能排除腎盂和輸尿管的腫瘤，顯示因輸尿管口或膀胱底部浸潤性病變所造成的輸尿管梗阻，同時也能了解雙側腎臟功能。3、磁共振檢查（MRI）MRI增強檢查有助于腫瘤分期，可區(qū)分非肌層浸潤性腫瘤與肌層浸潤性腫瘤以及浸潤深度，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結有無轉移征象。目前長海醫(yī)院開展的多參數(shù)動態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在，以及肌層侵犯程度方面準確性高于CT和傳統(tǒng)MRI檢查。4、PET-CTPET-CT已廣泛應用于臨床。腫瘤組織的特點就是生長迅速、代謝旺盛，特別是葡萄糖酵解速率增高。因此，代謝顯像是早期診斷惡性腫瘤的靈敏方法之一。如發(fā)現(xiàn)某部位有結節(jié)，PET顯示代謝明顯活躍，則提示惡性病變；若無代謝增高表現(xiàn)，提示良性病變可能性大。除了發(fā)現(xiàn)原發(fā)部位病變，還可以發(fā)現(xiàn)全身各部位軟組織器官及骨骼有無轉移病變，對腫瘤的分期非常有幫助，協(xié)助臨床醫(yī)生制定最佳的治療方案。當然，并不是所有患者都需要做PET-CT檢查。對于分期較早，轉移可能性較小的患者不建議作此檢查。5、骨掃描（ECT）一般不做常規(guī)檢查。但如果患者有骨痛的癥狀，懷疑有骨轉移時應該行骨骼ECT掃描。骨掃描是通過放射性核素檢測骨組織的代謝異常，能顯示CT和X線未能顯示的骨組織病變。通過這些評估，基本上就可以決定后續(xù)的治療方案，治療費用因人而異，主要是住院手術費用、后續(xù)的膀胱灌注治療費用、后續(xù)全身化療和放療的費用，以及隨訪復查膀胱鏡的費用。在大部分地區(qū)，這些費用很多都能由大病醫(yī)保覆蓋，所以患者不用過于擔心，要有樂觀向上的心態(tài)，和醫(yī)生一起積極面對膀胱腫瘤并爭取最終戰(zhàn)勝腫瘤。2018年05月20日7538
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周偉敏副主任醫(yī)師 柳州市人民醫(yī)院 泌尿外科 1. 膀胱癌術后復查為什么要做膀胱鏡檢查？膀胱鏡檢查痛苦嗎？答：膀胱癌經(jīng)尿道電切或膀胱部分切除手術后需要定期復查，復查的主要內(nèi)容是膀胱鏡檢查。膀胱鏡有硬鏡和軟鏡之分， 麻醉有粘膜表面麻醉和腰麻之分。一般軟鏡檢查痛苦小，用粘膜表面麻醉即可，簡單方便。用硬鏡檢查的話，如果用粘膜表面麻醉，則比較痛苦，用腰麻較好但費用 較大。盡管現(xiàn)在有一些無痛苦的檢查試用于診斷和發(fā)現(xiàn)膀胱癌，但準確性都不及膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查具有一定的疼痛。一般情況，在有經(jīng)驗的醫(yī)生操作下，采用利多卡因局部麻醉，疼痛大多輕微、可以耐受，也不會有什么副作用。對于疼痛敏感患者，建議采用無痛膀胱鏡檢查。2. 膀胱癌會傳染嗎？答：不會。可能跟遺傳有一定的關系，但是肯定不會傳染。如果直系親屬有患膀胱癌的，那么他患該病的可能性比普通人高，需要定期體檢，最好是每半年-1年體檢一次泌尿系彩超。值得注意的是，較為明確的兩大致病危險因素——吸煙和職業(yè)接觸芳香胺類化學物質(zhì)。盡量避免這兩個危險因素。3. 膀胱癌術后飲食該怎么注意？答：一般來說，膀胱癌患者無特殊忌口。在飲食上推薦進食營養(yǎng)豐富，易消化，高蛋白質(zhì)，高維生素的食物。避免煎、炸、辣、刺激性食物。增加飲水量，每天喝6-8大杯水，保持每晝夜尿量達2000ml以上。使體內(nèi)毒素能及時排出體外。增加蔬菜、水果攝入量，如十字花科蔬菜：卷心菜、菜花、蘿卜、白菜、油菜、芥菜以及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果者。癌與脂肪的攝入呈正相關，而維生素A和類胡蘿卜素呈相關。膀胱全切除的病人保持每晝夜尿量達2000ml以上，達到利用自身尿液沖洗新膀胱粘液的作用。還應少吃酸性食物，常吃富含維生素C和鉀離子的食物，如橘子，榨菜，香蕉，棗類。以預防高氯性酸中毒和低鉀血癥。4. 膀胱癌術后該怎么樣隨訪，避免復發(fā)？答：（1）行電切手術患者，建議每3個月-6個月行一次膀胱鏡檢查（情況不允許，則退而求其次則選泌尿系彩超；（2）膀胱全切患者：一般情況下，3-6個月復查一次，主要內(nèi)容包括：體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）或腹部CT。值得注意的是，醫(yī)生會根據(jù)患者的病情，綜合考量，制定個性化的復查方案。避免復發(fā)主要有兩點：戒煙，避免接觸芳香胺類化學物質(zhì)。當然，術后遵醫(yī)囑進行規(guī)范治療、定期復查也是避免復發(fā)的主要方面。By 周偉敏江西省腫瘤醫(yī)院本文系周偉敏醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年09月05日2823
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溫機靈副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 泌尿外科 夏天的膀胱鏡之約每年的7月下旬，年過6旬的張老太都會和我約好時間，來我這里復查膀胱鏡。7年前，張老太得了膀胱癌，幸好及時發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術切除腫瘤后，張老太就跟我有了一個“夏天的膀胱鏡之約”，每年夏天都來復查膀胱鏡。這一次，在膀胱鏡檢查前，她和我說：“溫醫(yī)生，你知道嗎？每年你幫我做膀胱鏡，告訴我腫瘤沒有復發(fā)，我就能快樂地再過一年！我接下來還要去長白山天池旅游呢！” 很幸運，膀胱鏡檢查，張老太膀胱癌沒有復發(fā)。過不了多久，我就可以收到她在長白山天池發(fā)過來的美照了：）什么是膀胱癌膀胱癌就是膀胱內(nèi)長的腫瘤，是常見的惡性腫瘤之一，目前在國內(nèi)發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位。主要的表現(xiàn)是反復無痛性的肉眼血尿。我們敬愛的周恩來總理，晚年就是因為膀胱癌，反復復發(fā)，嚴重血尿最終去世的。有興趣的童鞋可以看看搜狐網(wǎng)的《1967年至1976年周恩來的病情記錄令人心酸》，里面對周總理膀胱癌的情況有所介紹。膀胱癌復發(fā)率很高什么是復發(fā)？打個比方，膀胱癌就像水草一樣，微創(chuàng)手術割了一茬，過一段時間還是有可能再長一茬出來。最新版的2017年膀胱癌的指南，每個人的膀胱癌基本特征不同，復發(fā)的概率也不同。但從下圖我們可以看出，即使是惡性程度最低的腫瘤，1年內(nèi)也有15%的復發(fā)概率；而惡性程度高的，5年內(nèi)復發(fā)的概率高達78%，也就是100個人里面，78個人是會復發(fā)的！什么檢查能發(fā)現(xiàn)膀胱癌復發(fā)呢？雖然目前B超、CT等檢查設備都很先進，但是對于小于5mm的膀胱腫瘤，或者像苔蘚樣的膀胱腫瘤，這些檢查都很難發(fā)現(xiàn)，因此，至今為止，只有膀胱鏡才能確認膀胱癌有沒有復發(fā)，還沒有什么檢查能夠取代膀胱鏡的地位。膀胱鏡要多久復查1次呢？這個要根據(jù)每個人的具體情況而定，如果復發(fā)概率高的，那么2年內(nèi)每3個月都要復查1次膀胱鏡，如果復發(fā)概率很低的，那么1年復查1次膀胱鏡就足夠了。是不是5年后就不用復查了？有一個病人跟我說，如果過了5年不復發(fā)，那么就治愈了，不會復發(fā)了。其實，這種說法是不正確的，雖然大部分膀胱癌5年內(nèi)不復發(fā)，再次復發(fā)的機會就很少了。但請注意是“很少”，不是“不復發(fā)”，具體到每個人的身上，就很難打包票，我們還是碰到不少10年后復發(fā)的。所以，很多人還是需要每年復查的。四海八荒的上仙們的三生三世之約，我們普通人是做不到的了，但對于很多膀胱癌的患者，好多人都是跟我有一生一世的膀胱鏡之約的。膀胱鏡是怎么做的？其實，膀胱鏡就像做一次無痛的胃鏡或者腸鏡。麻醉師打一針，讓你睡著之后，再進行膀胱鏡檢查，5分鐘之內(nèi)就可以完成，整個過程沒有疼痛，也不會緊張?，F(xiàn)在還有了膀胱軟鏡，損傷和刺激更小，再加上無痛的靜脈麻醉技術，完全可以在舒適的情況下完成膀胱鏡檢查。關于膀胱癌的更多知識，可閱讀我的往期文章《血尿怎么辦？》和《吸煙還會引起膀胱癌，快戒煙！》（部分圖片來自http://image.baidu.com，如有版權問題，請聯(lián)系后臺。謝謝?。?/a>2017年08月06日12817
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 尿頻是女性就診泌尿外科門診的常見原因。尿頻的原因很復雜，包括感染因素、神經(jīng)精神因素、逼尿肌不穩(wěn)定、膀胱感覺過敏、尿道及盆底肌功能異常等。而有些器質(zhì)性疾病如腺性膀胱炎、膀胱癌等也可引起尿頻。尿頻非常痛苦，嚴重干擾了生活、工作，對于長期尿頻不緩解的女性患者可以做膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查可以判斷是否有器質(zhì)性病變。通過膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)需要手術治療的腫瘤或癌前病變包括腺性膀胱炎、乳頭狀瘤、膀胱癌等。因此，長期尿頻經(jīng)過治療不緩解的患者建議行膀胱鏡檢查，也許能發(fā)現(xiàn)病因。本文系張益民醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年12月15日5981
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 1．您了解膀胱癌嗎？膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在十二位以后，膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，包括兒童，但是主要發(fā)病年齡為中年以后，并且發(fā)病率隨著年齡增長而增加，老年人比年輕人更容易患膀胱癌。膀胱癌是指膀胱細胞的惡性過度生長，膀胱癌多數(shù)為移行上皮細胞，90%-95%的膀胱癌都是這種類型，在膀胱壁及后壁最多見，其次為三角區(qū)和頸部，同時多處發(fā)病。人體大多數(shù)空腔器官的表面由上皮細胞組成，如胃，腸道，膽囊及膀胱。膀胱表面的細胞稱為移行上皮細胞。膀胱癌可先后或同時伴有腎盂，輸尿管，尿道腫瘤。2．膀胱癌自然病程 大部分膀胱癌患者確診時處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌，其中約10%的患者最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌或轉移性膀胱癌。膀胱癌的大小、數(shù)目、分期與分級與其進展密切相關，尤其是分期與分級，低分期低分級腫瘤發(fā)生疾病進展的風險低于高分期高分級腫瘤?？傮w上說，T1期膀胱癌發(fā)生肌肉浸潤的風險要遠高于Ta期。研究發(fā)現(xiàn)：G1級膀胱癌出現(xiàn)進展的風險（6%）僅為G3級膀胱癌（30%）的1/5。一組長達20年的隨訪資料發(fā)現(xiàn)，G3級膀胱癌出現(xiàn)疾病進展風險更高，TaG1膀胱癌為14%，而T1G3則高達45%，但是其復發(fā)的風險卻相同，約為50%。3. 那些病人容易患膀胱癌？膀胱癌較為明確的兩大危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學品。其中吸煙時膀胱癌最大的危險因素，吸煙所致的膀胱癌占所有膀胱癌的25%-65%，吸煙患者膀胱癌的概率是不吸煙者的4倍。發(fā)病風險隨著吸煙的數(shù)量，時間以及每次吸入程度的增加而升高，男性和女性均如此，但戒煙可降低這方面的風險。接觸燃料是導致膀胱癌的最常見工業(yè)風險因素，常見于木材和防治品染色。因此，長期吸煙的人和從事紡織，燃料制造，橡膠化學，藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)的人，和從事油漆，皮革，鋁，鋼鐵成產(chǎn)的人，以及經(jīng)常染發(fā)的人更容易患膀胱癌。此外，膀胱自身的疾病或慢性刺激，如長期使用導尿管,血吸蟲感染,慢性感染,盆腔照射，膀胱結石等也是常見的易患病因素。4. 膀胱癌會遺傳或傳染嗎？目前沒有很確鑿的證據(jù)表明膀胱癌會從父母遺傳到兒女。家庭成員容易暴露于相似的危險因素。有的家庭里面幾個人同時患上了膀胱癌，但各家庭成員間也可能會有不同的危險因素，例如吸煙或環(huán)境因素。但可以肯定的是，大多數(shù)膀胱癌患者沒有明確的膀胱癌家族史。 膀胱癌不是傳染病，因此它不會傳染給你的家人或朋友。但正如上面所講，膀胱癌患者的家庭成員容易接觸相似的危險因素，如吸煙、環(huán)境化學等有害物質(zhì)等。因此，他們罹患膀胱癌的風險可能比正常人要高。 5. 膀胱癌的首發(fā)癥狀是什么？突然出現(xiàn)無痛的肉眼可見的全程血尿是膀胱癌最常見的首發(fā)癥狀。血尿是間歇性的，往往會突然消失，得不到病人的重視，沒有做進一步的探查，這也成為膀胱癌沒有早期診斷的重要原因。因此有患膀胱癌的高度危險因素的中老年男性如出現(xiàn)無痛性血尿應警惕膀胱癌。對反復尿路感染的患者也要排除腫瘤的可能。6. 膀胱癌的主要診斷方法有那些？膀胱癌的診斷并不難，凡40歲以上出現(xiàn)不明顯的無痛血尿，都應想到泌尿腫瘤的可能性，其中以膀胱癌最為常見。患者應做進一步檢查，包括：尿脫落細胞學檢查,影響學檢查,膀胱鏡檢查和腫瘤組織活檢等，其中膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌最可靠的方法。對所有考慮膀胱癌的患者均應進行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性經(jīng)尿道電切術，現(xiàn)在臨床上更推薦診斷性尿道電切術作為主要診斷方法，其安全,可靠,對腫瘤的病理分期,分級準確。7. 聽說膀胱鏡檢查很難受、很痛苦，可以不做嗎?如果醫(yī)生懷疑有膀胱占位，膀胱鏡檢查是必須要做的，因為這是徹底搞清膀胱內(nèi)有無異常的最清晰、最直觀的方法，任何其他檢察方法都無法替代。醫(yī)生要根據(jù)膀胱鏡檢查的結果來判斷病人需不需要手術治療，需要做什么樣的手術，是否可以保留膀胱，這對病人是非常重要的，關系到病人術后的生活質(zhì)量。而且，早期膀胱癌在接受保留膀胱的手術治療后，仍需定期進行膀胱鏡檢查，明確有無腫瘤復發(fā)。所以，膀胱鏡檢查是膀胱癌診斷和隨訪中不可缺少的檢查。膀胱鏡確實會有輕度不適，尤其是在病人非常緊張的時候。醫(yī)生在操作之前都會預先使用麻藥，只要患者放松心情，配合醫(yī)生，基本上所有的病人都可以順利完成檢查。8. 膀胱癌分期及預后指什么？膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌，約75%的膀胱癌患者確診時處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌，約25%的患者為肌層浸潤性膀胱癌或轉移性膀胱癌。膀胱癌的大小,數(shù)目,分期與分級與其發(fā)病進程密切相關，尤其是分期與分級。低分期,分級腫瘤發(fā)生疾病進展的風險低于高分期,高分級腫瘤。9. 非肌層浸潤性膀胱癌危險度分型？低危NMIBC ：原發(fā)、單發(fā)、TaGl (低級別尿路上皮癌)、直徑<3cm ，沒有CIS 。 (注:必須同時具備以上條件才是低危非骯層浸潤性膀胱癌)中危NMIBC：所有不包含在低危和高危分類中的NMIBC高危NMIBC 以下任何一項:① T1 期腫瘤② G3(或高級別尿路上皮癌)③ CIS ④同時滿足:多發(fā)、復發(fā)和直徑>3cm 的TaGIG2(或低級別尿路上皮癌)低危患者1年復發(fā)率15%，5年30%；中危組患者1年復發(fā)率38%，5年62%；高危組患者1年復發(fā)率達61%，5年78%。這樣看來膀胱腫瘤電切手術后的復發(fā)率還是很高的，不過不用擔心，這個數(shù)據(jù)是平均值，在一些專業(yè)的診療中心，通過精湛的手術和積極的后續(xù)治療，復發(fā)率要比這個平均值低不少，而且如果按照醫(yī)師要求按時復查的，絕大部分復發(fā)的病人還是可以通過微創(chuàng)的手術治療的。10. 非肌層浸潤性膀胱癌治療l TUR-BT術是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的主要治療手段。l 對低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術后可只進行單劑即刻膀胱灌注化療。l 對中、高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術后單劑即刻膀胱灌注化療后，應進行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。l 對高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。l 膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（如腫瘤進展、腫瘤多次復發(fā)、 Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行根治性膀胱切除術。11. 為什么有些膀胱癌患者需要做二次電切手術？ 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)有兩個目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進行病理分級和分期。近10年來國內(nèi)外逐漸提出二次電切的概念：即在初次電切術后的2～6周內(nèi)再次進行電切術。主要原因有：①第一次電切術后膀胱腫瘤殘留陽性率很高，即使在美國、歐洲等大的癌癥中心這個數(shù)據(jù)也高達30-52%，因此有必要進行二次TUR，以清除殘余的腫瘤組織。②將二次電切手術后的病理標本和首次手術后的病理標本進行對比分析發(fā)現(xiàn)，有10%-20%的患者二次電切術后的病理分期高于初次手術的病理分期，尤其是初次電切未切到肌層或標本中見不到肌層的那些患者。分期不準確也會影響到患者后續(xù)治療方案的選擇和預后評估。為什么電切術后短期（4-6周）內(nèi)再次電切會發(fā)現(xiàn)如此之高的腫瘤陽性率？可能與這些因素有關：①膀胱癌多中心和多發(fā)的生物學特點：潛伏的早期腫瘤在容易被遺漏；高級別的腫瘤惡性度高、腫瘤易于種植和脈管內(nèi)轉移等；②當然初次電切手術的質(zhì)量也至關重要：如果初次電切未切到肌層或標本中見不到肌層，再次電切發(fā)現(xiàn)腫瘤陽性率明顯增加。因此，對于1)首次TURBT 不充分;2) 首次電切標本中沒有肌層組織， TaGl (低級別)腫瘤和單純原位癌除外;3) T1 期腫瘤;4) G3 (高級別)腫瘤，單純原位癌除外。建議在術后2-6周內(nèi)做二次電切，以便準確分期、減少術后腫瘤復發(fā)、更好的控制膀胱腫瘤。目前二次電切術在國內(nèi)外膀胱癌診療指南中獲得一致推薦，已經(jīng)成為目前標準的治療方法。12. 如何反映膀胱癌的惡性程度？ 主要看分化程度，1973 年，世界衛(wèi)生組織（WHO ）根據(jù)膀胱腫瘤細胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤；尿路上皮癌1級，分化良好，惡性程度較低；尿路上皮癌11 級，中度分化，惡性程度中等；尿路上皮癌111 級，分化不良，惡性程度較高。為了更好地反映腫瘤的危險傾向，2004 年，WHO 將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌（惡性程度較低）和高級別乳頭狀尿路上皮癌（惡性程度較高）。13. 如何知道膀胱癌是早期還是晚期？主要看腫瘤的浸潤深度和轉移情況，浸潤深度是腫瘤臨床（T ）和病理（P ）分期的依據(jù)。根據(jù)癌浸潤膀肌壁的深度（乳頭狀瘤除外），多采用TNM 分期標準分為：Tis 原位癌；Ta無浸潤的乳頭狀癌；T1 浸潤粘膜固有層；T2 ：浸潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi)1 / 2 ) , T2b 浸潤深肌層（肌層外1 / 2 ) ; T3 浸潤膀胱周圍脂肪組織，又分為T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織；T 4；浸潤前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。臨床上習慣將Tis 、Ta、和T 1，期腫瘤稱為表淺膀胱癌一般屬于早期腫瘤。 腫瘤的擴散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉移是最主要的轉移途徑，主要轉移到盆腔淋巴結，如閉孔、骼內(nèi)、外及骼總淋巴結群。浸潤淺肌層者約50 ％淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤至膀胱周圍者，多數(shù)已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。腫瘤細胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉移。14. 術后輔助治療非肌層浸潤性膀胱癌TURBT術后有很高的術后復發(fā)率，小部分患者甚至會進展為肌層浸潤性膀胱癌。原位癌單純TURBT手術并不能解決術后高復發(fā)率和疾病進展的問題。因此，推薦所有非肌層浸潤性膀胱癌患者進行術后輔助性膀胱灌注治療，包括膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療。l 膀胱灌注常用藥物：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羥喜樹堿、絲裂霉素，吉西他濱也可用于膀胱灌注化療。l 免疫治療常用藥物：卡介苗(BCG)，其它還包括干擾素、匙孔蟲戚血藍蛋白等。15. 隨訪在非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪中，膀胱鏡檢查目前仍然是金標準，檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)異常均應該行活檢及病理檢奈。超聲學、尿脫落細胞學、IVU等檢查也有一定的價值，但均不能完全代替膀胱鏡檢查的地位和作用。推薦所有非肌層浸潤性膀胱癌患者在術后3個月時進行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術切除不完全、腫瘤發(fā)展迅速可適當提前，以后的隨訪根據(jù)膀胱癌復發(fā)和進展的危險程度決定。高?；颊咄扑]前2年每3個月行一次膀胱鏡檢查，第3年開始每6個月一次，第5年開始每年1次直到終身;低?；颊呷绲谝淮伟螂诅R檢查陰性，建議術后1年時行第二次膀胱鏡檢查，之后每年1次直到第5年;中?；颊唠S訪方案介于兩者之間，依據(jù)患者個體預后因素和一般情況決定。隨訪過程中，一旦出現(xiàn)復發(fā)，治療后的隨訪方案按上述方案重新開始。16. 膀胱癌患者日常生活9點注意①.戒煙;②.避免接觸芳香胺類物質(zhì),不染發(fā);③.積極治療慢性尿路感染慢性細菌感染、血吸蟲感染導致膀胱長期炎癥，炎癥反復修復就有可能引起腫瘤的發(fā)生,因此膀胱癌患者應積極治療慢性膀胱炎;④.少喝咖啡;⑤.積極治療尿路結石; ⑥.積極處理膀胱非特異性炎癥;⑦.不要長期服用鎮(zhèn)痛藥;⑧.不要大量攝入糖精;⑨.多飲水、勿憋尿:“多飲水、勿憋尿”是泌尿外科的經(jīng)典醫(yī)囑，是的“多飲水、勿憋尿”幾乎適用于所有泌尿系統(tǒng)疾病的預防?！岸囡嬎笨墒鼓蛄吭黾?，尿液中的有害物質(zhì)得以稀釋，“勿憋尿”則及時排空膀胱，減少尿液中有害物質(zhì)對膀胱粘膜的毒性作用，降低膀胱腫瘤的發(fā)生風險。本文系陳善聞醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2016年09月16日20080
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韓修武主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌電切手術后復查，膀胱鏡必不可少。醫(yī)生將筷子粗細的檢查鏡直接插入尿道，可以清晰觀察前列腺、膀胱粘膜，看是否有腫瘤復發(fā)。一般要求三個月檢查一次，最久不能拖過半年，如果發(fā)現(xiàn)異常，可能需要再切。膀胱鏡檢查無可取代，這是因為常用的B超檢查靈敏度不夠，腫瘤生長到0.5厘米以上才能被看到，并且如果檢查中尿憋得不夠，膀胱壁沒有完全撐開，有些位置也看不清楚，CT也是同樣的情況。膀胱鏡分為硬鏡和軟鏡兩種，最常用的是硬鏡，對于膀胱壁的觀察比較清晰全面，如果發(fā)現(xiàn)疑似復發(fā)的部分，還可以直接取活檢；軟鏡比較細，所以更靈活，但會貴一些，適合于尿路狹窄的患者。隨著無痛膀胱鏡的開展，檢查不會帶來很多痛苦，因此原來痛苦相對小的軟鏡，現(xiàn)在只在特殊情況下使用（如尿路畸形）。膀胱鏡需要門診預約，由預約當日的膀胱鏡值班醫(yī)生檢查，因此不一定會是您的主刀醫(yī)生給您操作。如果患者要做無痛膀胱鏡，就要住院2~3天，這期間醫(yī)院需要安排手術室，也會對患者進行麻醉評估?；颊咦≡浩陂g，常規(guī)情況下還可以做尿細胞學檢查——患者每天早上的第二泡尿（新鮮尿）經(jīng)過一系列處理，醫(yī)生可以通過檢測尿液中是否有腫瘤碎片，來輔助判斷疾病狀況。膀胱鏡檢查后很快就可以出院，一般也不會出現(xiàn)尿血的情況，如果有尿痛、出血，也可以吃一些止痛藥、抗生素，但這都需要出現(xiàn)癥狀才吃，不用提前預防。補充一點，膀胱鏡是一項有創(chuàng)檢查，因此患者如果有尿路感染，需要推遲等到康復后再做。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權不得轉載。2015年09月14日10955
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