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葉海云副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌源于膀胱的尿路上皮，癥狀有血尿，尿痛和后背痛，多發(fā)生于65- 84歲，病理類型有：移行細胞癌最常見，其它有鱗狀細胞癌，腺癌。危險因素有：吸煙，家族史，放療史，反復(fù)尿路感染，有些藥物也與膀胱癌有關(guān)。關(guān)鍵診斷方法是膀胱鏡活檢，分期依據(jù)：經(jīng)尿道電切+影像學(xué)檢查。治療方法有：外科方法，包括TURBT，膀胱部分切除，膀胱全切術(shù)，尿分流術(shù)，放療，化療，免疫治療。預(yù)后：在美國5年生存率約77%。 膀胱癌5年生存率，美國77%，加拿大，75%，歐洲，68%。2018年，160 0000病人，54 9000新發(fā)，20 0000死亡，多發(fā)于65-84歲，男性多于女性。2018年，膀胱癌發(fā)病率最高是南歐和西歐，其次北美，15/10萬，13/10萬，12/10萬。 膀胱癌特征性癥狀是血尿，肉眼或鏡下，無痛，反復(fù)發(fā)生。80–90%有肉眼血尿。 鑒別診斷應(yīng)考慮：尿路結(jié)石，感染，腎性血尿，腎癌，血管畸形。其他癥狀的鑒別：尿痛，尿頻，尿急，應(yīng)考慮前列腺炎，膀胱過度活動癥，膀胱炎。特殊類型如腺癌，可產(chǎn)粘液。進展期，盆腔或骨痛，下肢水腫，腰痛，有時可查體觸及下腹腫物。 膀胱癌病因：吸煙最主要，吸煙時間，吸煙量與膀胱癌發(fā)生有線性關(guān)系。危險平臺，每天15支煙。雪茄，煙斗，水煙，電子煙均增加膀胱癌風(fēng)險。戒煙降低風(fēng)險，戒煙后1-4年內(nèi)，降低患膀胱癌風(fēng)險30%，25年后，降低60%。阿片類藥物增加膀胱癌風(fēng)險3倍，阿片類藥物加吸煙增加5倍。30%膀胱癌可能與職業(yè)暴露有關(guān)，如接觸聯(lián)苯二胺（染料），四胺基聯(lián)（橡膠工業(yè)），2-奈胺（染料，香水制造，橡膠工業(yè)，吸煙），非那西汀，砷鹽，黃金胺，氯化脂肪烴， 洋紅，鄰甲苯胺，環(huán)氧樹脂，聚氨基甲酸酯（塑料硬化劑），萘氮芥，焦炭。職業(yè)風(fēng)險有：公交司機，橡膠工人，油漆工，機修師，皮革廠皮革店員工，鐵匠， 機械師，染發(fā)師。血吸蟲感染易致鱗狀細胞癌。其他與鱗狀細胞癌有關(guān)，長期導(dǎo)尿，環(huán)磷酰胺治療史。馬兜鈴酸或致尿路上皮癌和腎衰。盆腔外放療增加膀胱癌風(fēng)險。肥胖10–20% 風(fēng)險增加?；颍篎GFR3, TP53, PIK3CA, KDM6A, ARID1A, KMT2D, HRAS, TERT, KRAS, CREBBP, RB1 and TSC1基因突變可能與膀胱癌有關(guān)，9號染色體部分或完全缺失。 膀胱癌最好的診斷方法，膀胱鏡檢查（硬質(zhì)或纖維膀胱鏡），鏡下活檢。原位癌不易辨認，需多點活檢，可光動力檢測，染料染色，增陽活檢準確性。通過診斷性電切，病理確定侵潤深度，明確分期及治療方案。如確定侵潤性或高級別尿路上皮癌，確定遠處轉(zhuǎn)移，需行MRI，CT。血堿性磷酸酶升高，提示骨轉(zhuǎn)移。ET/CT 有作用，但非常規(guī)。 尿細胞學(xué)檢查對膀胱癌診斷特異性高，敏感性差，其它尿標記物：H-related protein, high-molecular-weight carcinoembryonic antigen, and nuclear matrix protein 22 (NMP22)。FDA已批準NMP22用于膀胱癌檢測?，F(xiàn)有指南未推存此類尿生物標記物用于檢測和監(jiān)測。 膀胱癌的分類：移行細胞癌95% 其中乳頭狀70%，非乳頭狀30%，非移行細胞癌5%，鱗狀細胞癌，腺癌，肉瘤，小細胞癌，轉(zhuǎn)移癌。非乳頭狀癌包括原位癌，微侵潤癌和廣侵潤癌，原位癌多含高級別腫瘤細胞。 膀胱癌的分期采用TNM分期。在首次TURBT后進行分期，Ta乳頭狀瘤局限于粘膜層，T1乳頭狀瘤侵及固有層，扁平狀病變分為Tis，為非肌層侵潤性尿路上皮癌。 膀胱癌TNM (8th Edn. 2017) T (Primary tumour) TX 原發(fā)腫瘤不能評估 T0 無原發(fā)腫瘤 Ta 非侵潤乳頭狀癌 Tis 原位癌 T1 腫瘤侵犯皮下結(jié)締組織 T2a 腫瘤侵犯淺肌層 T2b 腫瘤侵犯深肌層 T3 腫瘤侵犯膀胱周組織 T3a 鏡下 T3b 肉眼 T4a 腫瘤侵犯前列腺，子宮或陰道 T4b 腫瘤侵犯盆壁或腹壁 N (Lymph nodes) NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評估 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 真盆腔單一淋巴強轉(zhuǎn)移 N2 真盆腔多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M (Distant metastasis) MX 遠處轉(zhuǎn)移無法評估 M0 無遠遠處轉(zhuǎn)移 M1 遠處轉(zhuǎn)移 M1a:盆外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移. M1b: 擴散至其他器官 膀胱癌最常見轉(zhuǎn)移處：淋巴結(jié)，骨，肺， 肝和腹膜，前哨淋巴結(jié)：閉孔淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)。膀胱外側(cè)壁易轉(zhuǎn)移至髂外淋巴結(jié)；膀胱頸，前壁，頂壁易轉(zhuǎn)稱至髂內(nèi)淋巴結(jié)。 膀胱癌分級采用WHO 分類系統(tǒng) (2004/2016)。 乳頭狀病變 尿路上皮乳頭狀瘤 低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤 低級別尿路上皮癌 高級別尿路上皮癌 扁平狀病變 未確定的惡性潛能的尿路上皮增殖 反應(yīng)性非典型增生 未知意義的非典型增生 尿路上皮異型增生 尿路上皮原位癌CIS 原發(fā) 繼發(fā) 復(fù)發(fā) 膀胱癌的風(fēng)控策略：非肌層侵潤性腫瘤分為低風(fēng)險，中風(fēng)險，高風(fēng)險。AUA/SUO，EAU指南EORTC風(fēng)險評估依據(jù)：腫瘤數(shù)量，復(fù)發(fā)率，T分期，原位癌，腫瘤分級。 膀胱癌的預(yù)防：2019年，少量證據(jù)示多吃蔬菜水果降低風(fēng)險。黃色蔬菜，胡蘿卜，富硒食物，枸櫞酸類水果，十字花科蔬菜，有一定的預(yù)防作用。有限證據(jù)示茶有預(yù)防作用。多飲水，有防癌作用 膀胱癌的篩查：至2019年，無證據(jù)示有效的篩查方法。 膀胱癌的治療： 取決于分期。非肌層侵潤性癌：TURBT，膀胱內(nèi)灌注化療或免疫治療。肌層侵潤性癌：II期/IIIA期，根治性膀胱切除術(shù)+新輔助化療，或TURBT加化療，部分膀胱切除+新輔助化療。IIIB/IVA:順鉑為基礎(chǔ)的化療加根治性膀胱切除，再化放療或觀察。Stage IVB (不能切除腫瘤): 對癥治療。轉(zhuǎn)移: 順鉑為基礎(chǔ)化療。不能耐受順鉑者，以卡鉑為基礎(chǔ)的化療?；熃烧撸?PD L1陽性者可用 檢查點抑制劑。鱗癌和腺癌: 根治性膀胱切除術(shù)。非肌層侵潤性癌，TURBT，既診斷也可治療。肌層侵潤性癌，二次電切，染色膀胱鏡檢。近一半高級別肌層侵潤性癌，首次電切后有殘留。 膀胱癌化療：膀胱灌注化療，電切后即刻灌注1次有效，藥物有絲裂霉素，表柔比星，吡柔比星，吉西他濱。電流增強技術(shù)，射頻加熱技術(shù)，協(xié)同化療作用。 膀胱癌的免疫治療：卡介苗膀胱灌注，較膀胱化療灌注好，副反應(yīng)較大。BCG種類 (Connaught, TICE, Pasteur, Tokio-172)。BCG感染，三聯(lián)抗結(jié)核藥，6個月，吡嗪酰胺耐藥，不選。 TURBT后隨訪：低風(fēng)險者，3個月復(fù)查膀胱鏡，1年，此后每年1次膀胱鏡，5年。中風(fēng)險，3個月1次膀胱鏡，1年，3-6個月1次膀胱鏡，5年，以后，每年1次膀胱鏡。復(fù)發(fā)者，每3個月1次 膀胱鏡，2年，每6個月1次膀胱鏡，5年，以后，每年1次膀胱鏡。 T1G3/High grade,淋巴侵犯，根治性膀胱切除。 肌層侵潤性癌：膀胱部分切，膀胱全切+尿流改道，原位膀胱。治療方案取決于患者意見，年齡，腎功能，病灶位置。雙側(cè)盆淋巴結(jié)清掃，基本應(yīng)清除髂外、髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)。并發(fā)癥多，術(shù)后90天內(nèi)， 50-65%有各種并發(fā)癥。手術(shù)死亡率 7% 。即使根治性切除后， 50%在2年后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。 膀胱癌的新輔助化療：術(shù)后5年生存率從45%提高至50%。化療方案甲氨喋呤+長春新堿+阿霉素+順鉑(MVAC)和吉西他濱+順鉑 (GC)。輔助化療對高分期患者無顯效。 T2或原位癌，特定患者可行3模療法，電切，化療，放療。 膀胱部分切除術(shù)，孤立腫瘤，無原位癌?？尚螺o助化療，部分切除，淋巴結(jié)清掃。臍尿管腺癌，可行臍尿管及臍全切+膀胱部分切除。 膀胱轉(zhuǎn)移性癌：一線治療，順鉑為基礎(chǔ)化療，部分緩解39-65%，完全緩解12-35%。不能耐受化療者，阿特珠單抗Atezolizumab 或Pembrolizumab 帕博利珠單抗。如有骨轉(zhuǎn)移，二磷酸鹽，地舒單抗預(yù)防骨髂并發(fā)癥。二線治療，紫杉醇單藥化療，長春氟寧單藥化療，吉西他濱，培美曲唑, 草酸鉑, 異環(huán)磷酰胺化療。靶向治療：厄達替尼，反應(yīng)率達40%。5種免疫治療藥物在美國獲批：抑制PD-1或PD-L1，帕博利珠單抗Pembrolizumab，納武單抗 nivolumab, Avelumab, atezolizumab 和德瓦魯單抗。監(jiān)測與反應(yīng)：增強CT,骨掃描。 膀胱癌預(yù)后：5年生存率，非肌層侵潤性癌95%，肌層侵潤性癌69%。非肌層侵潤性癌，70% 復(fù)發(fā)，30%進展為肌層侵潤性癌， (T1 or T2, N0)，78%，(T3, N0) 47%，(N+, irrespective of T stage) 31%。局部進展和遠處轉(zhuǎn)移，無化療，中位生存期3-6個月。有化療（順鉑基礎(chǔ)），中位生存期15個月。5年生存率 5-year 仍15%。預(yù)后因素：高齡，高級別，病理分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴血管侵犯，切緣陽性，淋巴結(jié)陽性率。 膀胱癌對生活質(zhì)量影響：根治性膀胱切除后，排尿和性功能障礙，尿袋外觀影響，家庭和社會關(guān)系，收入，整體健康，焦慮和抑郁。年輕，單身者易出現(xiàn)治療后心理問題。 膀胱癌的流行病學(xué)：2017年，全球膀胱癌致196,000 死亡，2018年，6/10 0000，新發(fā)，2/10 0000，死亡。黎巴嫩發(fā)病率最高，吸煙與石化空氣污染有關(guān)男性比女性高4倍，雄激素受體可能有關(guān)，非洲血吸蟲病，鱗狀細胞癌高，女性進展快，預(yù)后差。在中國，膀胱癌，在所有腫瘤中，發(fā)病率排第14位，致死率，排16位，2018年， 82,300 新發(fā)。38,200死亡。大部分非肌層侵潤性癌 (75%)，肌層侵潤性癌(25%)，原位癌2.4% 。2020年09月18日
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范晉海主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 很多患者膀胱癌術(shù)后，對怎么樣復(fù)診感覺很是迷茫，我們來看看術(shù)后如何復(fù)診，并早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或者并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和延長生存時間。 膀胱癌的手術(shù)方式分為二大類：一是保留膀胱的手術(shù)，如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）和膀胱部分切除；還有是膀胱全切除的手術(shù)，如開放根治性膀胱切除術(shù)和腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)。 一、保留膀胱術(shù)后 在保留膀胱術(shù)后的隨訪中，膀胱鏡檢查目前是金標準，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)該盡可能的幫助患者客服恐懼心理而接受膀胱鏡檢查，采取膀胱鏡進行膀胱鏡檢，可以最大程度的減輕患者的痛苦。同時一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)該行病理活檢。B超、尿脫落細胞學(xué)以及IVU等檢查也很重要，但是都不能完全代替膀胱鏡檢的地位和作用。 1、所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個月接受第一次復(fù)查。 2、低危腫瘤患者如果第一次（術(shù)后3個月）膀胱鏡檢陰性，則9個月后（術(shù)后1年）進行第二次隨訪，伺候改為每年一次延續(xù)5年。 3、高危腫瘤患者錢2年中每3個月隨訪一次，第三年開始每6個月隨訪一次，第五年開始每年隨訪一次直至終身。 4、中危腫瘤患者第一年每3月隨訪一次，第二年開始每6個月隨訪一次，此后改為每年一次直至5年。 二、根治性膀胱切除術(shù)后 膀胱癌患者接受根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)后必須進行長期隨訪，隨訪重點包括腫瘤復(fù)發(fā)和與尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥。 根治性膀胱切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進展的危險主要與組織病理學(xué)分期相關(guān)，據(jù)部復(fù)發(fā)和進展以及遠處轉(zhuǎn)移在手術(shù)厚的前24個月內(nèi)最高，24~36個月時逐漸降低，36個月后則相對較低。腫瘤復(fù)發(fā)通過定期的影像學(xué)檢查很容易發(fā)現(xiàn)，但是間隔多久的時間進行檢查仍然存在著爭論。有學(xué)者推薦T1期腫瘤患者每年進行一次體格檢查、血液生化檢查、胸部X線檢查和B超檢查，其中B超檢查包括肝、腎腹膜后等。T2期腫瘤患者6個月進行一次檢查，T3期腫瘤患者每3個月進行一次，而且，T3期腫瘤患者應(yīng)該每半年進行一次盆腔CT檢查。要特別注意的是，上尿路影像學(xué)檢查對于排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在是有價值的，上尿路腫瘤雖然并不常見，但是一旦發(fā)現(xiàn)，一般都需要手術(shù)治療。 根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道患者的隨訪主要涉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如反流和狹窄）、替代物相關(guān)代謝問題（如維生素B12缺乏所致貧血和外周神經(jīng)病變）、尿液貯存相關(guān)代謝問題（水電解質(zhì)紊亂）、泌尿感染以及繼發(fā)性腫瘤問題等方便。 1、根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進行終身隨訪。 2、隨訪間隔：T1期每年一次，T2期每6個月一次，T3期每3個月一次。 3、隨訪內(nèi)容應(yīng)該包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查，其中B超包括肝、腎、腹膜后等。對于T3期腫瘤患者可選擇每半年進行一次盆腔CT檢查?？蛇x擇上尿路影像學(xué)檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。 4、尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾個方面。 回腸膀胱過道患者的日常護理和保?。阂蚧颊吣蛞簭母贡诨啬c造口流出，需永久安置集尿器。集尿器由底盤和尿袋兩部分組成，一般底盤數(shù)天更換一次，尿袋1~2天更換1次。護理時應(yīng)注意： （1）永久性皮膚造瘺者應(yīng)該保護造瘺口周圍的皮膚，每天清洗消毒，外涂氧化鋅油膏等； （2）發(fā)現(xiàn)尿液有絮狀粘液時，可以多飲水，并且口服小蘇打片，使尿液堿化，粘液更稀薄，以利排尿通暢； （3）術(shù)后2年內(nèi)每三個月全面復(fù)查1次，2年后每6個月復(fù)查1次； （4）注意泌尿系統(tǒng)逆行感染的發(fā)生，如有突發(fā)性高熱，也需及時去醫(yī)院診治； （5）若尿道口出現(xiàn)血性分泌物，應(yīng)該警惕殘留或者發(fā)生尿道腫瘤的可能性，需要及時到醫(yī)院就診。2020年09月02日2522
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范晉海主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 大家對膀胱癌已經(jīng)有了大致的了解了，早期的膀胱癌和晚期的膀胱癌的治療效果差別很大，所以早期發(fā)現(xiàn)膀胱癌就顯得尤為重要。 那么，膀胱癌具有哪些常見癥狀呢？ 1、間歇性無痛全程血尿：血尿是膀胱癌最常見的癥狀。通常以血尿為第一癥狀就醫(yī)的患者占到75%以上?；旧先康幕颊叨加醒?，只不過時間上的不一樣，而且，臨床上可見的肉眼血尿50%為膀胱腫瘤所導(dǎo)致的。 2、膀胱刺激癥狀：常見癥狀為尿頻、尿急、尿痛。偶有少數(shù)的患者就診的原因是膀胱刺激癥狀。腫瘤常由于合并感染或者腫瘤破潰的刺激而使膀胱肌肉痙攣，導(dǎo)致膀胱刺激癥狀更加明顯。 3、排尿困難：少數(shù)患者會出現(xiàn)排尿困難或者排尿中斷，應(yīng)該是腫瘤或者血塊阻塞膀胱出口導(dǎo)致的。 我們之前說了膀胱癌的常見癥狀，可是這些常見癥狀，間歇性無痛性血尿、膀胱刺激癥狀、排尿困難這些癥狀出現(xiàn)的時候，一部分患者已經(jīng)進入到晚期膀胱癌了。目前大部分患者是通過體檢B超檢查而發(fā)現(xiàn)早期膀胱癌的，所以每年定期體檢很重要。特別是膀胱癌的高危人群：吸煙者，有接觸燃料行業(yè)的工人，以及其他作業(yè)人員：香料、橡膠、皮革、紡織印染、電纜、油漆、燃料、焦油、農(nóng)藥、印刷、司爐、電料、產(chǎn)煤、畫家、鋁業(yè)工人等。這些高危人群需要定期體檢，B超檢查，出現(xiàn)血尿要及時就診。 膀胱癌的診斷并不困難，凡40歲以上出現(xiàn)不明原因的無痛性肉眼血尿的人，都應(yīng)該考慮到泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能性，尤其以膀胱癌最多見。由于血尿是泌尿系統(tǒng)多種疾病所共同擁有的癥狀，因此還必須做進一步的檢查。診斷時可以采用以下檢查： （1）尿液常規(guī)檢查。 （2）尿液脫落細胞學(xué)檢查。 （3）B超檢查。 （4）尿路平片和膀胱靜脈腎盂造影。 （5）CT檢查。 （6）膀胱鏡檢查和腫瘤組織的活檢。 （7）免疫酶學(xué)測定。 （8）尿液流式細胞術(shù)。其中膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的首選和必要的方法，可確定癌癥的位置、數(shù)目、大小，還可以采取活體組織做病理檢查。其中膀胱鏡有硬鏡和軟鏡，兩者相比，膀胱軟鏡在檢查的過程中疼痛和血尿要比膀胱硬鏡輕很多，相對比較舒適。因此，膀胱軟鏡也更容易被患者接受。 膀胱癌的治療方法主要以手術(shù)治療為主，早期膀胱癌在術(shù)后進行灌注治療、化療或者免疫治療，絕大多數(shù)效果良好。晚期膀胱癌，也是手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后輔以灌注治療、化療、放療及其他治療方法，主要目的是控制癌細胞的蔓延和改善患者的生活質(zhì)量。 膀胱癌的治療，首先要看膀胱癌的分期，具體到分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。不同的分期所對應(yīng)的治療方法也有區(qū)別。 其中，非肌層浸潤性膀胱癌的治療方案，非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）可以分為低危、中危和高危三個不同的組別： 低危：原發(fā)、單發(fā)、TaG1（低級別）、直徑3cm的TaG1G2（或低級別）。 非肌層浸潤性膀胱癌主要采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）為主的治療，也可以采用激光手術(shù)，不同分組的主要區(qū)別在于術(shù)后的膀胱灌注化療的次數(shù)和隨訪有差別。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）（包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤診斷性電切術(shù)）既是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的重要診斷方法，同時也是主要治療手段：應(yīng)將腫瘤完全切除至露出正常的膀胱壁肌層。以下情況建議二次電切：切除不完全，多發(fā)、偏大、切除樣本沒有肌層；初次電切為G3及T1；2-6周后施行二次電切。 低危：術(shù)后24小時內(nèi)完成第一次膀胱灌注，之后無需再灌注。 中危：術(shù)后24小時內(nèi)完成第一次膀胱灌注，之后每周一次，連續(xù)8周，之后每月一次，連續(xù)至術(shù)后滿一年； 高危：術(shù)后24小時內(nèi)完成第一次膀胱灌注，之后每周一次，連續(xù)8周，之后每月一次，連續(xù)至術(shù)后滿一年；或者采用BCG行膀胱灌注免疫治療，100-150mg卡介苗，灌注是加30-40ml生理鹽水稀釋，每周灌洗一次，共6次。以后每月灌洗1次或2次，共8-12次。 肌層浸潤性膀胱癌，主要采用以根治性膀胱切除術(shù)為主的綜合治療，具體到不同的病例采取單純的根治性膀胱切除術(shù)，還是術(shù)前輔助放化療，或者術(shù)后放化療就要具體分析，這就需要到專業(yè)的醫(yī)院和專業(yè)的醫(yī)生咨詢，相信每一位醫(yī)生都會按照疾病的具體情況以及患者的個體因素不同而提出專業(yè)的建議。部分患者不耐受手術(shù)或者患者意愿要求保留膀胱的進行膀胱部分切除術(shù)，這就需要有嚴格的手術(shù)適應(yīng)癥，一般是位于不容易擴張位置（如膀胱頂）的T2以內(nèi)的膀胱癌，術(shù)后要求患者有良好的依存性，這樣才能保證術(shù)后及時的發(fā)現(xiàn)膀胱癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并及時做出治療。2020年09月02日2545
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楊垂勛主治醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 大腸癌 高危對象 1. 45 歲以上無癥狀人群； 2. 40 歲以上有兩周肛腸癥狀(指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變(便秘、腹瀉等)；大便形狀改變(大便變細)；大便性質(zhì)改變(便血、黏液便等)；腹部固定部位疼痛)的人群； 3. 長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者； 4. 大腸癌手術(shù)后的人群； 5. 大腸腺瘤治療后的人群； 6. 有大腸癌家族史的直系親屬； 7. 診斷為遺傳性大腸癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC))患者的直系親屬，年齡超過 20 歲。 篩查建議 1. 符合1~5的“一般人群”篩查： (1) 大腸癌篩查從 45 歲開始，無論男女，每年 1 次大便隱血(FOBT)檢測 ,每 10 年 1 次腸鏡檢查，直到 75 歲； (2) 76~85 歲，體健者、預(yù)期壽命在 10 年以上者，可繼續(xù)維持篩查； (3) 85 歲以上，不推薦繼續(xù)篩查。 2. 符合 “ 有大腸癌家族史 ” 直系親屬篩查： (1) 1 位一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌(發(fā)病年齡小于 60 歲)、2 位及以上一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌(任意發(fā)病年齡)，40 歲 開始(或比家族最小發(fā)病者發(fā)病年齡小 10 歲開始)篩查，每年 1 次 FOBT 檢查，每 5 年 1 次腸鏡檢查； (2)有一級親屬家族史的高危對象(僅 1 位，且發(fā)病年齡高于 60 歲): 40 歲開始篩查，每年 1 次 FOBT 檢測 , 每十年一次腸鏡檢查。 3. 符合 7 的“遺傳性大腸癌”家族成員篩查:對 FAP 和 HNPCC 患者家族成員，當家族中先發(fā)病例基因突變明確時， 建議行基因突變檢測。 (1) 基因突變檢測陽性者，20 歲以后，每 1~2 年進行 1 次腸鏡檢查 ; (2) 基因突變檢測陰性者，按照一般人群進行篩查。 4. 關(guān)于篩查方法推薦： (1) FOBT 檢測 + 問卷調(diào)查是篩查主要手段，證據(jù)充分; (2) 血液的多靶點基因檢測可能有助于提高篩查準確度，價格較為昂貴; (3) 有條件者，可聯(lián)合糞便和血液方法進行篩查。 預(yù)防建議 1. 運動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖； 2. 健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食； 3. 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥可能對預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險，具體使用須咨詢醫(yī)生； 4. 戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。 2. 乳腺癌 高危對象 1. 既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者。 2. 既往 30 歲前接受過胸部放療。 3. 有明顯的遺傳傾向： (1) 家族(包含一級、二級親屬。一級親屬指父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)；二級親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母)中有 BRCA1/BRCA2 基因突變的攜帶者； (2) 家族中有乳腺癌者，發(fā)病年齡在 45 歲前； (3) 家族中有 2 人患乳腺癌患者(1 人雙側(cè)或 2 個單側(cè))，發(fā)病年齡在45~50 歲； (4) 家族中有 2 人或 2 人以上患乳腺癌、或卵巢癌、或輸卵管癌、或原發(fā)性腹膜癌患者； (5) 家族中有男性乳腺癌患者； (6) 曾患有乳腺癌、或卵巢癌、或輸卵管癌、或原發(fā)性腹膜癌者。 篩查建議 1. 一般婦女 (1) 40 歲之前不推薦篩查； (2) 40 歲開始篩查，推薦每 1~2 年進行 1 次乳腺 X 線檢查； (3) 對致密型乳腺(乳腺 X 線檢查提示腺體為 c 型或 d 型)推薦與 B 超檢查聯(lián)合； (4) 70 歲以上，體健者、預(yù)期壽命 10 年以上者均建議維持篩查，每 1~2年 1 次乳腺 X 線檢查。 2. 乳腺癌高危人群 (1) 推薦 40 歲或更早開展乳腺癌篩查； (2) 每年 1 次乳腺 x 線檢查； (3) 每 6~12 個月 1 次乳腺超聲檢查； (4) 每 6~12 個月 1 次乳腺體檢； (5) 必要時每年 1 次乳腺增強核磁共振 MRI 檢查。 預(yù)防建議 1. 養(yǎng)成健康的生活方式，遠離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅持鍛煉； 2. 適時生育，母乳喂養(yǎng)； 3. 參加乳腺篩查，定期體檢。 3. 宮頸癌 高危對象 1. 有多個性伴侶者； 2. 性生活過早者； 3. 人乳頭瘤病毒(HPV)感染者； 4. 免疫功能低下者； 5. 有宮頸病變史的女性。 篩查建議 已婚或有性生活史 3 年及以上的女性都建議進行篩查： 1. 21~29 歲采用宮頸細胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 3 年 1 次； 2. 30~65 歲采用宮頸細胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 3 年 1 次；或者高危型 HPV 與宮頸細胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 5 年 1 次； 3. 篩查結(jié)束時間：> 65 歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)病史者，再持續(xù)篩查 20 年，篩查頻率視病情定； 4. 接受過子宮全切術(shù)的女性(無宮頸)，且過去 20 年里未曾有宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查； 5. 接種過 HPV 疫苗的女性，遵循特定年齡的建議(與未接種疫苗的女性一樣)。 預(yù)防建議 1. 接種 HPV 疫苗； 2. 不吸煙或戒煙； 3. 安全與健康性行為； 4. 及時治療生殖道感染疾??； 5. 增強體質(zhì)。 4. 肺癌 高危對象 年齡> 40 歲，至少合并以下一項危險因素者： 1. 吸煙≥ 20 年包(年包指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如 20 年包指每天 1 包持續(xù) 20 年或每天 2 包持續(xù) 10 年)，其中包括戒煙時間不足 15 年； 2. 被動吸煙； 3. 有職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)； 4. 有惡性腫瘤病史或肺癌家族史； 5. 有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史。 篩查建議 1. 對于肺癌高危人群，建議行低劑量螺旋 CT篩查。建議盡可能使用 64 排或以上 多排螺旋 CT 進行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€ CT 掃描以后，根據(jù)病灶具體情況(形態(tài)、大小、邊界等特征)，建議至專科醫(yī)院咨詢具體下一步診療計劃； 2. 若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實性、實性結(jié)節(jié)及多 發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進行 LDCT 復(fù)查； 3. 根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將 PET/CT 作為肺癌人群篩 查的方法。 預(yù)防建議 1. 建議戒煙； 2. 有職業(yè)暴露危險的人群應(yīng)做好防護措施； 3. 注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等； 4. 大氣嚴重污染時，避免外出和鍛煉； 5. 有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時規(guī)范地進行治療。 5. 肝癌 高危對象 男性 35 歲以上、女性 45 歲以上的以下任一人群： 1. 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染或慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者； 2. 有肝癌家族史者； 3. 血吸蟲、酒精性、原發(fā)性膽汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4. 藥物性肝損患者； 5. 遺傳性代謝病患者，包括:血色病、α-1 抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原貯 積病、遲發(fā)性皮膚卟啉癥、酪氨酸 血癥等； 6. 自身免疫性肝炎患者； 7. 非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。 篩查建議 1. 男性 35 歲以上、女性 45 歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進行篩查； 2. 聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白 (AFP) 和肝臟 B 超檢查，每 6 個月篩查 1 次。 預(yù)防建議 1. 接種乙肝疫苗； 2. 慢性肝炎患者應(yīng)盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制； 3. 戒酒或減少飲酒； 4. 清淡飲食，減少油膩食物攝入； 5. 避免發(fā)霉食物的攝入。 6. 胃癌 高危對象 凡有下述情況之一者，均系高危對象： 1. 60 歲以上； 2. 中度及重度萎縮性胃炎； 3. 慢性胃潰瘍； 4. 胃息肉； 5. 胃黏膜巨大皺褶征； 6. 良性疾病術(shù)后殘胃； 7. 胃癌術(shù)后殘胃(術(shù)后 6~12 個月)； 8. 幽門螺桿菌感染者； 9. 明確胃癌或食管癌家族史； 10. 惡性貧血； 11. 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌(HNPCC)家族史。 篩查建議 年齡> 40 歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期進行胃鏡檢查。 預(yù)防建議 1. 建立健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食； 2. 根除幽門螺桿菌感染； 3. 減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物； 4. 戒煙； 5. 少喝或不喝烈性酒； 6. 放松心情，合理減壓。 7. 前列腺癌 高危對象 具有以下前列腺癌高危因素的男性，需提高警惕，必要時進行有針對性的 檢查，對異常結(jié)果進行合理隨訪。 1. 年齡> 50 歲的男性； 2. 年齡> 45 歲且具有前列腺癌家族史的男性； 3. 年齡> 40 歲且基線 PSA>1 μg/L 的男性； 篩查建議 1. 建議對身體狀況良好，且預(yù)期壽命在 10 年以上的男性開展基于 PSA 檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細說明前列腺癌篩查的風(fēng)險和獲益； 2. 血清PSA檢測每2年進行1次， 根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定 PSA 檢測的終止時間； 3. 對于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清 PSA 檢測的篩查； 4. 不建議針對 40 歲以下男性進行人群篩查。 預(yù)防建議 1. 避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣； 2. 減少高動物脂肪的食物攝入，因為這些食物中含有較多的飽和脂肪酸，增加蔬菜水果攝入； 3. 避免過于辛辣的食物，因為這些食物會造成前列腺的過度充血； 4. 日常生活中多飲水、勤解尿，避免憋尿、久坐不動； 5. 建議適度體育運動。 8. 甲狀腺癌 高危對象 凡有下述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對象： 1. 童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史； 2. 由于其他疾病，頭頸部進行過放療； 3. 有分化型甲狀腺癌(DTC)、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 2 型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征 ( 如 Cowden 綜合征、 Carney 綜合征、Werner 綜合征和 Gardner 綜合征等 ) 的既往史或家族 史(有血緣關(guān)系)； 4. 甲狀腺結(jié)節(jié)>1 cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1 cm以上； 5. 甲狀腺結(jié)節(jié)>1 cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等)； 6. 甲狀腺結(jié)節(jié)>1 cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大； 7. 降鈣素高于正常范圍； 8. RET 基因突變。 篩查建議 1. 甲狀腺篩查要同時進行功能檢查和形態(tài)檢查； 2. 一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標準試驗。臨床頸部體檢:20~29 歲每 2~3 年 1 次，30 歲以后每年 1 次。頸部超聲檢查:30 歲后每年 1 次(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)； 3. 甲狀腺癌高危人群頸部超聲(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)檢查，每年 1 次。 4. 女性孕前和哺乳期結(jié)束時，建議分別進行 1 次頸部超聲檢查。 預(yù)防建議 1. 避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史； 2. 健康生活，合理飲食，增加運動； 3. 合理疏導(dǎo)不良情緒。 9. 淋巴瘤 高危對象 1. 放射線照射史或放射性塵埃接觸史者； 2. 感染及慢性炎癥患者； 3. 免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。 篩查建議 1. 一般人群臨床體檢，每 2~3 年 1 次； 2. 高危人群臨床體檢，每年 1 次。 3. 上述臨床體檢包括以下項目： (1) 外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診； (2) B 超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)； (3) 血常規(guī)檢查。 預(yù)防建議 1. 避免放射線照射和放射性塵埃接觸； 2. 健康生活，加強運動等體育鍛煉； 3. 積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥； 4. 合理疏導(dǎo)不良情緒。 10. 食管癌 高危對象 年齡 >40 歲，并符合下列任 1 項危險因素者： 1. 來自我國食管癌高發(fā)區(qū)(我國食管癌最密集區(qū)域位于河北、河南、 山西三省交界的太行山南側(cè)，尤 以磁縣為著，在秦嶺、大別山、 川北、閩、粵、蘇北、新疆等地 也有相對集中的高發(fā)區(qū))； 2. 有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、 腹痛、反酸、進食不適等癥狀； 3. 有食管癌家族史； 4. 患有食管癌前疾病或癌前病變； 5. 具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、超重、喜食燙食、頭頸部或呼吸道鱗癌等； 6. 患有胃食管反流病(GERD);； 7. 有人乳頭瘤病毒(HPV)感染。 篩查建議 食管癌高危人群： 1. 普通內(nèi)鏡檢查，每兩年 1 次； 2. 內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年 1 次內(nèi)鏡檢查； 3. 內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年 1 次內(nèi)鏡檢查。 預(yù)防建議 1. 不吸煙或戒煙； 2. 少量飲酒或不飲酒； 3. 合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜； 4. 增強運動，保持健康體重； 5. 不食用燙食或飲用燙水。 11. 皮膚癌 高危對象 具備下述任一高危因素者，均系皮膚癌高危對象： 1. 經(jīng)常暴曬與紫外線照射； 2. 長期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物； 3. 患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕、瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等； 4. 曾患有皮膚癌； 5. 持續(xù)增大或近期生長明顯的胎記； 6. 足底、掌心等易接觸摩擦部位長痣。 篩查建議 臨床體檢，每年 1 次。 有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時進行活檢。 預(yù)防建議 1. 定期皮膚自查(以尺比對，拍照備用)； 2. 戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬； 3. 足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破； 4. 合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。 12. 胰腺癌 高危對象 40 歲以上，特別是 50 歲以上，伴有下述任意 1 項因素者(第 6 項因素會 增加胰腺癌風(fēng)險，但一般不做篩查)： 1. 有胰腺癌家族史、糖尿病史； 2. 有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史； 3. 無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消 瘦或腰背部酸痛等癥狀； 4. 慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎;主胰管型黏液乳頭狀瘤、黏液性囊性腺瘤，實性假乳頭狀瘤患者，有血清 CA19-9 升高； 5. 無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病； 6. 有幽門螺桿菌(HP)陽性、口腔牙周炎史者、P-J綜合征等。 篩查建議 1. 上述對象以 CA19-9、CA125、 CEA 等腫瘤標志物的血液檢查結(jié)果結(jié)合腹部 CT、MRI 進 行篩查，B 超也能提供相應(yīng) 的幫助； 2. 上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年 1 次 CT 或 MR 檢查。 預(yù)防建議 1. 戒煙、控酒； 2. 提倡清淡、易消化、低脂肪飲食； 3. 多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等； 4. 提倡戶外有氧活動； 5. 為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)黏液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時就醫(yī)。 13. 膽囊癌 高危對象 1. 慢性結(jié)石性膽囊炎患者(結(jié)石越大風(fēng)險越高)； 2. 長有膽囊息肉(直徑超過 1 cm，特別是單發(fā)、寬蒂息肉)者； 3. 瓷化膽囊或膽囊萎縮者； 4. 膽胰管匯合異常或先天性膽管囊腫患者； 5. 膽囊腺肌癥患者； 6. 慢性傷寒感染人群； 7. 原發(fā)性硬化性膽管炎人群； 8. 炎癥性腸病人群； 9. 合并糖尿病人群。 篩查建議 1. 高危人群：建議每 6 個月行血清 CEA、CA199 和肝膽 B 超檢查； 2. 一般人群：建議每年行血清 CEA、CA199 和肝膽 B 超檢查，尤其是女性。 預(yù)防建議 1. 超過1 cm的膽囊息肉、超過1 cm的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù);有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊及小于 1cm 的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。 2. 按照篩查建議進行定期體檢。 14. 腦部腫瘤 高危對象 腦部腫瘤的十大早期信號： 1. 頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動后逐漸緩解或消失； 2. 噴射狀嘔吐； 3. 視力模糊，視覺障礙； 4. 精神異常;常常有興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)； 5. 單側(cè)肢體感覺異常;痛覺、溫覺、震動覺減退或消失； 6. 幻嗅； 7. 偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)； 8. 耳鳴、耳聾;多在打電話時，一耳聽到，另一耳聽不到； 9. 巨人癥； 10. 幼兒發(fā)育停止。 篩查建議 重視腦部腫瘤的十大早期信號，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室(眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等)進一步檢查。 預(yù)防建議 1. 健康生活，避免熬夜； 2. 增加戶外鍛煉和運動，保持合理體重； 3. 合理飲食。 15. 惡性黑色素瘤 高危對象 1. 家族史者； 2. 曾患有皮膚癌或惡性黑色素瘤者； 3. 以下部位存在色素痣或斑點者:腳趾之間、腳底、掌心、頭皮、耳后、 指甲和腳趾甲、臀部之間、生殖器周圍； 4. 長有巨大的先天性色素痣者； 5. 長期暴曬在太陽下者。 篩查建議 1. 重視皮膚上各個部位的色素痣和斑點，經(jīng)常自查;發(fā)現(xiàn)并持續(xù)觀察皮膚 上新發(fā)的色素痣、斑點。 2. 遵循 ABCDE 指南，經(jīng)常對現(xiàn)有色素痣或斑點的變化情況進行自查，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)。 A. 表示不對稱。如果痣兩邊看起來不一樣，需要請醫(yī)生檢查一下。 B. 代表邊界。痣周圍的邊界應(yīng)該光滑均勻。 C. 代表顏色。有些痣是粉紅色的或是棕色，不管顏色如何，每顆痣都應(yīng)該只有一種顏色。 D. 代表直徑。痣的直徑應(yīng)該小于 6 cm，如果痣突然變大或擴大，請立即就醫(yī)檢查。 E. 代表進展。痣可以在很多方面改變，包括大小，顏色，邊界以及出現(xiàn)破潰等，請立即就醫(yī)檢查。 3. 手足易于摩擦部位的痣可考慮預(yù)防性手術(shù)切除，以防惡變。 預(yù)防建議 1. 戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬； 2. 特殊部位色素痣勿自行反復(fù)修剪或弄破，這一點尤為重要； 3. 嚴禁自行隨意處理痣，或去非正規(guī)醫(yī)院處理； 4. 合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。 16. 卵巢癌(包括上皮性卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌) 高危對象 1. 遺傳性乳腺癌 - 卵巢癌綜合征(即 BRCA1 或 BRCA2 胚系致病變異或疑似致病變異)患者； 2. 攜帶 RAD51C 或 RAD51D 或 BRIP1 胚系致病變異或疑似致病變異者； 3. 林奇綜合征(遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌綜合征)患者； 4. 一級親屬確診上述遺傳性腫瘤綜合征或攜帶上述基因致病或疑似致病變異，而未行或拒絕檢測者； 5. 卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌家族史或子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌及其他林奇綜合征相關(guān)腫瘤家族史經(jīng)遺傳咨詢、風(fēng)險評估建議接受基因檢測而未行或拒絕檢測者； 6. 具有顯著的卵巢癌及相關(guān)腫瘤家族史(多人發(fā)病)，雖經(jīng)遺傳基因檢測，家族患病者中未檢出已知致病或疑似致病基因者(注:目前的基因檢測 及數(shù)據(jù)解讀仍具有局限性)。 篩查建議 1. 不推薦對無癥狀、非高危女性進行卵巢癌篩查。 2. 推薦對尚未接受預(yù)防性輸卵管 - 卵巢切除手術(shù)的上述高危女性進行定期篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌，但目前尚缺乏卵巢癌篩查給高危女性人群 帶來臨床獲益的證據(jù)。 (1) 根據(jù)臨床醫(yī)生判斷，高危女性于 30~35 歲起，可以考慮接受定期的卵巢癌篩查； (2) 篩查項目：血清 CA-125 檢查及經(jīng)陰道超聲檢查； (3) 篩查間隔：每 3 個月 1 次到每年 1 次。 3. 此外，已經(jīng)出現(xiàn)腹脹、腹痛、陰道不規(guī)則出血等不適癥狀的女性，不在 篩查探討的范疇內(nèi)，應(yīng)盡早就醫(yī)接受臨床評估。 預(yù)防建議 1. 經(jīng)遺傳咨詢及風(fēng)險評估后需要進一步接受遺傳基因檢測的個體，盡早接受檢測，明確腫瘤發(fā)病風(fēng)險； 2. 攜帶有增加卵巢癌發(fā)病風(fēng)險致病變異或疑似致病變異的高危女性 , 完成生 育后，于相應(yīng)的年齡段預(yù)防性切除卵巢和輸卵管以降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險； 3. 理論上，任何可以讓卵巢在一段時間內(nèi)停止排卵的行為都可以降低卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險，如避孕藥、妊娠、哺乳等。因此鼓勵適時生育、母乳喂養(yǎng)； 4. 經(jīng)遺傳咨詢后，部分高危女性可選擇短期內(nèi)口服避孕藥以降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(長期服用可能增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險)； 5. 育齡期的高危女性，生育前與腫瘤遺傳咨詢醫(yī)生及生殖醫(yī)生共同探討可能的遺傳阻斷方案； 6. 保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，合理飲食，減少食用高脂肪、高膽固醇的食物，加強體育鍛煉。 17. 骨腫瘤 高危對象 骨腫瘤的八大早期信號： 1. 骨關(guān)節(jié)位置出現(xiàn)較硬的腫塊，靜息時不能消退，持續(xù)增大； 2. 骨和臨近關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和腫脹，夜間加重，且疼痛嚴重程度與活動無關(guān)； 3. 出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕，以低熱為主，腫脹部位皮溫顯著升高等； 4. 不明原因持續(xù)性背痛或脊柱區(qū)域疼痛，休息不能緩解，難以用常見的頸椎病、腰椎病解釋； 5. 肢體遠端有麻木感或頑固性放射痛，無力，甚至功能障礙； 6. 發(fā)生病理性骨折或肢體變形，甚至出現(xiàn)無明顯誘因的一處或多處自發(fā)性骨折； 7. 出現(xiàn)抽搐，肌肉痙攣，血鈣增高； 8. 中老年人出現(xiàn)不明原因的四肢痛、腰背痛，且有進行性加重的趨向時，要警惕出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，尤其既往有腫瘤病史者(特別是發(fā)現(xiàn)時分期 較晚的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌和腎癌等)。 篩查建議 重視骨腫瘤的八大早期信號，出現(xiàn)異常及時就診，行查體、影像學(xué)檢查，必要時結(jié)合活檢。尤其有惡性腫瘤病史的患者，如出現(xiàn)骨性疼痛，神經(jīng)壓迫和活動障礙等情況時，及時到骨軟組織腫瘤科等相關(guān)科室進一步檢查。 預(yù)防建議 1. 避免外傷； 2. 增加戶外鍛煉和運動，保持合理體重； 3. 合理飲食； 4. 避免接觸放射性物質(zhì)； 5. 控制情緒，保持健康樂觀的心態(tài)。 18. 膀胱癌 高危對象 1. 長期吸煙者； 2. 膀胱癌家族史者； 3. 油漆、染料、金屬或石油產(chǎn)品等職業(yè)接觸史者； 4. 接受過盆腔部位放射治療者； 5. 曾使用過環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺等抗癌藥物者； 6. 曾服用含馬兜鈴酸的中草藥者，如廣防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、朱砂蓮等； 7. 飲水中砷含量高者； 8. 飲用用氯處理過的水者； 9. 反復(fù)急慢性膀胱感染史，包括血吸蟲引起的膀胱感染者； 10. 長期使用導(dǎo)尿管者。 篩查建議 一般風(fēng)險人群：60 歲開始，尿常規(guī)，每年 1 次。 高危人群：50 歲開始，尿常規(guī)、血尿檢測聯(lián)合尿液腫瘤標志物如 NMP22，每年 1 次。 預(yù)防建議 1. 減少環(huán)境和職業(yè)暴露； 2. 增加飲水量，注重飲水質(zhì)量； 3. 戒煙； 4. 避免長期使用藥物帶來的藥物毒性； 5. 養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，提高免疫力。 19. 軟組織肉瘤 高危對象 1. 軟組織肉瘤的高危因素： (1) 腫瘤家族史，尤其攜帶 p53、rb 基因失活； (2) 石棉、二噁英等化工材料長期接觸史； (3) EB 病毒，HIV 等感染病史； (4) 輻射或放射治療史； 2. 軟組織肉瘤的四大早期信號： (1) 體表或大關(guān)節(jié)附近及影像檢查等發(fā)現(xiàn)不明原因腫塊或外傷后長期不能消退的腫塊； (2) 腫塊持續(xù)增大，不隨體位變化而緩解； (3) 可出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙，且逐漸加重； (4) 腫塊局部皮膚溫度往往高于周圍正常組織，可伴有紅腫等炎性表現(xiàn)。 篩查建議 重視軟組織肉瘤的四大早期信號，出現(xiàn)異常及時到軟組織腫瘤?？凭歪t(yī)。 1. 查體：一般根據(jù)腫物的部位、大小、邊界、活動度、有無壓痛、皮溫和伴隨癥狀等 7 個方面對腫物進行初步定性。 2. 影像學(xué)：B 超、X 線、CT、MRI 等。四肢軟組織肉瘤首選 MRI 檢查而非CT。高危患者應(yīng)行胸部 CT 以排除肺轉(zhuǎn)移。同時應(yīng)檢查區(qū)域淋巴結(jié)情況。 3. 活檢：軟組織肉瘤活檢，包括穿刺活檢和切開活檢。細針或粗針穿刺，必要時 CT 或 B 超引導(dǎo)。穿刺困難或失敗可實施手術(shù)切開活檢。 預(yù)防建議 1. 避免輻射及強烈紫外線照射，增加 β- 胡蘿卜素和類胡蘿卜素、維生素 C，E 攝入；2. 減少化工材料的接觸，篩查病毒感染情況，及時規(guī)范治療感染； 3. 合理飲食，增強體育鍛煉，提高免疫力。 20. 白血病 高危對象 1. 白血病家族史者； 2. 血液疾病患者； 3. 曾有苯及含苯的有機溶劑接觸史者； 4. 曾有 X 射線、γ 射線等電離輻射環(huán)境接觸史者； 5. 自身免疫功能異常者； 6. 有吸煙、酗酒、吸毒、不規(guī)律作息等不良生活習(xí)慣者； 7. 無誘因慢性出血傾向者，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多等； 8. 全身發(fā)力、疲倦并伴有骨關(guān)節(jié)疼痛等者。 篩查建議 高危人群：臨床體檢，每年 1 次。 臨床體檢包括以下項目： (1) 外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診； (2) B 超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)； (3) 血常規(guī)。 預(yù)防建議 1. 避免苯及相關(guān)化學(xué)物、化學(xué)制品的環(huán)境接觸； 2. 避免或減少 X 線、γ 射線等電離輻射，戒煙； 3. 定期體檢。2020年08月26日3104
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 腫瘤標記物（tumor marker），是存在于體內(nèi)的，由腫瘤本身產(chǎn)生的，或由宿主響應(yīng)腫瘤而產(chǎn)生的物質(zhì)。腫瘤標志物，存在于血液、細胞、組織或體液中，反映著腫瘤的存在和生長。腫瘤標志物主要包括以下四類：蛋白質(zhì)類、糖類、酶類和激素類。一、蛋白質(zhì)類腫瘤標志物的檢測（一）甲胎蛋白測定甲胎蛋白（AFP），在胎兒早期，即由肝臟和卵黃囊合成，這是一種血清糖蛋白。出生后，AFP的合成很快受到抑制。當肝細胞或生殖腺胚胎組織，發(fā)生惡性病變時，有關(guān)基因重新被激活，使原來已喪失合成AFP能力的細胞又重新開始合成，以致血中AFP含量明顯升高。因此，血中AFP濃度檢測，對診斷肝細胞癌及滋養(yǎng)細胞惡性腫瘤有重要的臨床價值?！緟⒖贾怠?25ug/L(RIA、CLIA、ELISA)?！九R床意義】1. 原發(fā)性肝細胞癌患者血清AFP增高，陽性率為67.8%～74.4%。約50%的患者 AFP>300ug/L；但也約有18%的原發(fā)性肝癌患者 AFP不升高。2. 生殖腺胚胎腫瘤（睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等）、胃癌或胰腺癌時，血中AFP含量也可升高。3. 病毒性肝炎、肝硬化時 AFP有不同程度的升高，通常<300μg/L。4. 妊娠3～4個月，孕婦AFP開始升高，7~8個月達高峰，但多低于400μg/L，分娩后3周恢復(fù)正常。胎兒神經(jīng)管畸形、雙胎、先兆流產(chǎn)等均會使孕婦血液和羊水中AFP升高。（二）癌胚抗原測定癌胚抗原（CEA），是一種富含多糖的蛋白復(fù)合物。早期胎兒的胃腸道及某些組織，均有合成CEA的能力，但妊娠6個月以后含量逐漸降低，出生后含量極低。CEA是一種廣譜性腫瘤標志物，可在多種腫瘤中表達，特異性低，在臨床上主要輔助用于惡性腫瘤的診斷、判斷預(yù)后、監(jiān)測療效和腫瘤復(fù)發(fā)等。【參考值】<5ug/L(RIA、CLIA、ELISA)?！九R床意義】1. CEA升高：主要見于胰腺癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、胃癌肺癌等患者。2. 動態(tài)觀察：一般病情好轉(zhuǎn)時，CEA濃度下降，病情加重時可升高。3. CEA輕度升高：結(jié)腸炎、胰腺炎、肝臟疾病、肺氣腫及支氣管哮喘等。4. 96%~97%非吸煙健康人血清CEA濃度<2.5ug/L，大量吸煙者中有20%～40%的人CEA >2.5ug/L，少數(shù)人>5.0ug/L。（三）組織多肽抗原測定組織多肽抗原（TPA），是存在于胎盤和大部分腫瘤組織細胞膜和細胞質(zhì)中的一種單鏈多肽，在惡性腫瘤患者血清中的檢出率高達70%以上，但它的增高與腫瘤發(fā)生部位和組織類型無相關(guān)性。血液內(nèi)TPA水平，與細胞分裂增殖程度密切相關(guān)，惡性腫瘤細胞分裂、增殖越活躍，血清中TPA水平越高。臨床上常用于迅速增殖的惡性腫瘤的輔助診斷，特別是已知腫瘤的療效監(jiān)測。【參考值】<130U/L(ELISA)。【臨床意義】1. 惡性腫瘤患者血清TPA 水平可顯著升高。2. 經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，TPA水平降低；若TPA再次升高，提示腫瘤復(fù)發(fā)。3. TPA和CEA同時檢測有利于惡性與非惡性乳腺腫瘤的鑒別診斷。4. 急性肝炎、胰腺炎、肺炎、妊娠后3個月均可見TPA升高。（四）前列腺特異抗原測定前列腺特異抗原（PSA），是一種由前列腺分泌的單鏈糖蛋白，它存在于前列腺管道的上皮細胞中，在前列腺癌時可見血清 PSA水平明顯升高。血清總PSA（t-PSA）中有80%以結(jié)合形式存在，稱復(fù)合PSA（c-PSA）；20%以游離形式存在，稱游離PSA（f-PSA）。t-PSA及f-PSA升高，而f-PSA/t-PSA 比值降低，提示前列腺癌?！緟⒖贾怠縯-PSA<4.0ug/L，f-PSA<0.8ug/L（RIA、CLIA、ELISA），fPSA/t-PSA 比值>0.25?！九R床意義】1. 前列腺癌時60%～90%患者血清t-PSA水平明顯升高；當行外科切除術(shù)后，90%患者血清t-PSA 水平明顯降低。2. 若前列腺癌切除術(shù)后，t-PSA濃度無明顯降低或再次升高，提示腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。前列腺增生、前列腺炎等良性疾病，約有14%的患者血清t-PSA輕度升高（一般4.0～10.0ug/L），此時應(yīng)注意鑒別。3. 當t-PSA處于4.0~10.0ug/L時，f-PSA/t-PSA比值對診斷更有價值，若f-PSA/t-PSA比值<0.1提示前列腺癌。4. 肛門指診、前列腺按摩、膀胱鏡等檢查及前列腺手術(shù)會引起前列腺組織釋放PSA而引起血清濃度升高，建議在上述檢查前或檢查后數(shù)日、手術(shù)后數(shù)周進行 PSA檢查。（五）鱗狀上皮細胞癌抗原測定鱗狀上皮癌細胞抗原（SCC），是腫瘤相關(guān)抗原TA-4的亞型，是一種糖蛋白。【參考值】<1.5Lg/L(RIA、CLIA)?！九R床意義】1. 血清中SCC水平升高，可見于25%～75%的肺鱗狀細胞癌、30%I期食管癌、89%的Ⅲ期食管癌，83%的宮頸癌。血清 SCC濃度，與宮頸鱗癌分期、腫瘤體積、治療后腫瘤殘余、腫瘤復(fù)發(fā)和病情進展、腫瘤患者生存率有關(guān)。美國國家臨床生化學(xué)會（NACB），推薦SCC用于宮頸鱗癌患者的預(yù)后評估、監(jiān)測療效和腫瘤復(fù)發(fā)。臨床上也常用于監(jiān)測肺鱗狀細胞癌、食管癌等的治療效果、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后判斷。2. 部分良性疾病，如銀屑病、天皰瘡、特應(yīng)性皮炎等皮膚疾病、腎功能不全、良性肝病、乳腺良性疾病、上呼吸道感染性疾病等也可引起SCC濃度升高。3. SCC不受性別、年齡、吸煙的影響，但因它在皮膚表面的中層細胞內(nèi)高濃度存在，因而采血技術(shù)不佳可引起假陽性。此外，汗液、唾液或其他體液污染亦會引起假陽性。（六）細胞角蛋白19片段細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1），是角蛋白CK19的可溶性片段，分泌入血液后可被檢測到。角蛋白是一類上皮細胞的支架蛋白，有20余種，不易溶解，因細胞角蛋白19的可溶性片段能與兩株單克隆抗體KS19.1和 BM19.21特異性結(jié)合，故稱為CYFRA21-1。CYFRA 21-1不是器官特異性的蛋白，其主要分布于富含上皮細胞的組織或器官，如肺、乳腺、膀胱、腸道、子宮等，當這些組織發(fā)生惡變時，血液中的CYFRA21-1水平可見升高。目前CYFRA21-1主要用于非小細胞肺癌的鑒別診斷和預(yù)后評估?！緟⒖贾怠?2.0ug/L(CLIA、ELISA)【臨床意義】1.CYFRA21-1是非小細胞肺癌的首選腫瘤標志物。可用于非小細胞肺癌與小細胞肺癌的鑒別診斷，非小細胞肺癌中的陽性率為40%～64%，在肺鱗狀細胞癌中陽性率最高，CYFRA 21-1常與NSE，SCC，CEA聯(lián)合檢測用于輔助肺癌的分型及鑒別診斷。當CYFRA21-1水平超過30ug/L 時，患原發(fā)性支氣管肺癌的可能性非常大。CYFRA21-1的水平與腫瘤的體積及分期有關(guān)，可用于肺癌療效的監(jiān)測。除肺癌外，其他實體腫瘤也可見CYFRA21-1水平升高，如乳腺癌、膀胱癌、大腸癌、前列腺癌等。2.CYFRA21-1升高，亦見于良性疾病，如肺炎、結(jié)核病、慢性支氣管炎、胃腸道疾病、婦科疾病和泌尿系統(tǒng)疾病等，但CYFRA 21-1水平為輕度升高（一般小于10ug/L）。二、糖脂類腫瘤標記物檢測（一）癌抗原 50測定癌抗原50（CA50），是一種腫瘤糖類相關(guān)抗原，主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白所組成。它對腫瘤的診斷無器官特異性?！緟⒖贾怠?2.0萬U/L（IRMA、CLIA）。【臨床意義】1. 增高：見于87%的胰腺癌，80%的膽囊（道）癌，73%的原發(fā)性肝癌，50%的卵巢癌，20%的結(jié)腸癌、乳腺癌、子宮癌等。2. 動態(tài)觀察其水平變化對癌腫瘤療效及預(yù)后判斷、復(fù)發(fā)監(jiān)測頗具價值。3. 對鑒別良性和惡性胸、腹腔積液有價值。4. 在慢性肝病、胰腺炎、膽管病時，CA50也升高。（二）癌抗原72-4測定癌抗原72-4（CA72-4），是一種腫瘤相關(guān)糖蛋白，是胃腸道和卵巢腫瘤的標志物。【參考值】<6.7ug/L(CLIA、RIA、ELISA)?！九R床意義】1. 增高 ：見于67%的卵巢癌、47%的大腸癌、45%的胃癌、40%的乳腺癌、42%的胰腺癌。2. CA72-4與CA125聯(lián)合檢測，可提高卵巢癌的檢出率。3. CA724與CEA聯(lián)合檢測，可以提高診斷胃癌的敏感性和特異性。但是，正常人和良性胃腸道疾病的陽性率分別為3.5%和6.7%。（三）糖鏈抗原 199測定糖鏈抗原199（CA19-9），是一種糖蛋白，屬于唾液酸化Lewis血型抗原。正常人唾液腺、前列腺、胰腺、乳腺、胃、膽管、膽囊、支氣管的上皮細胞存在微量CA19-9?！緟⒖贾怠?3.7萬U/L（CLIA、RIA、ELISA）?！九R床意義】胰腺癌、肝膽和胃腸道疾病時，血中CA19-9的水平可明顯升高。1. 目前認為，CA199是胰腺癌的首選腫瘤標志物，胰腺癌早期，當特異性為95%時，敏感性可達80%～90%，若與 CEA 同時測定，敏感性還可進一步提高。2. 約有5%～10%的人不表達Lewis類抗原，因此部分胰腺癌患者CA199的血清濃度不升高。3. 診斷膽囊癌和膽管癌的陽性率為85%左右，胃癌、結(jié)腸癌為40%，直腸癌為30%~50%；但無早期診斷價值，對早期患者的敏感度僅為30%。4. 連續(xù)檢測對病情進展、手術(shù)療效、預(yù)后估計及復(fù)發(fā)診斷有重要價值。5. 急性胰腺炎、膽汁淤積型膽管炎、膽石癥、急性肝炎、肝硬化等，血清CA199也可出現(xiàn)不同程度的升高。6. 若結(jié)合 CEA 檢測，對胃癌診斷符合率可達85%。（四）癌抗原 125測定癌抗原125（CA125），為一種糖蛋白性腫瘤相關(guān)抗原，存在于上皮性卵巢癌組織及患者的血清中，在胎兒體腔上皮分泌物及羊水中以及成人的輸卵管、子宮和宮頸內(nèi)膜也可發(fā)現(xiàn)CA125?！緟⒖贾怠?3.5萬U/L（CLIA、RIA、ELISA）?！九R床意義】1. CA125存在于卵巢癌組織細胞和漿液性腺癌組織中，不存在于黏液型卵巢癌中。卵巢上皮癌患者的CA125濃度可明顯升高，早期診斷和復(fù)發(fā)診斷的敏感性可達50%～90%，故對診斷卵巢癌有較大臨床價值，尤其對觀察治療效果和判斷復(fù)發(fā)較為靈敏。2. 盆腔腫瘤的鑒別。CA125可用于鑒別卵巢包塊，特別適用于絕經(jīng)后婦女。3. 宮頸癌、乳腺癌、胰腺癌、膽道癌、肝癌、胃癌、結(jié)腸癌、肺癌等也有一定的陽性反應(yīng)。4. 3%～6%的良性卵巢瘤、子宮肌瘤患者血清CA125有時也會明顯升高，但多數(shù)不超過10萬U/L。5. 肝硬化失代償期，血清 CA125明顯升高。6. 生理狀態(tài)下，如早孕期（3個月）CA125也可升高。（五）癌抗原242測定癌抗原242（CA242），是一種唾液酸碳水化合物，與CA50來自相同的大分子，但結(jié)構(gòu)各異，它能識別 CA50和CA199的抗原決定簇?！緟⒖贾怠?20kU/L(ELISA)?！九R床意義】增高見于68%～79%的胰腺癌、55%～85%的結(jié)腸癌、44%的胃癌，也見于5%~33%的非惡性腫瘤。此外，卵巢癌、子宮腫瘤和肺癌的陽性率較CA50高。（六）癌抗原 153測定癌抗原153（CA15-3），是抗原決定簇、糖和多肽組成的糖蛋白?！緟⒖贾怠?2.5萬U/L（CLIA、RIA、ELISA）?！九R床意義】1.乳腺癌時，30%～50%的患者可見CA15-3明顯升高，但在早期乳腺癌時，它的陽性率僅為20%~30%左右，因此它不能用于篩查與早期診斷，主要用于乳腺癌患者的治療監(jiān)測和預(yù)后判斷。乳腺癌患者血清CA15-3濃度比原來水平升高，預(yù)示病情進展、腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其濃度升高比臨床癥狀出現(xiàn)或影像學(xué)檢查的發(fā)現(xiàn)時間早。2. 血清CA15-3濃度升高，還可見于子宮腫瘤、轉(zhuǎn)移性卵巢癌、肝癌、胰腺癌、結(jié)腸癌、肺癌、支氣管肺癌。3. 乳腺、肝臟、肺等的良性疾病時，CA153血清水平也可見不同程度的增高。三、酶類腫瘤標志物檢測（一）前列腺酸性磷酸酶測定前列腺酸性磷酸酶（PAP），是一種前列腺外分泌物中能水解磷酸酯的糖蛋白。【參考值】≤2.0ug/L(RIA、CLIA)。【臨床意義】1. 前列腺癌時，血清PAP濃度明顯升高，其升高程度與癌瘤發(fā)展基本呈平行關(guān)系。當病情好轉(zhuǎn)時，PAP濃度降低，而其水平升高常提示癌癥有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后不良。2. 前列腺肥大，前列腺炎等，也可見血清 PAP水平升高。（二）神經(jīng)元特異性烯醇化酶測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），是在糖酵解途徑中催化甘油分解的酶，它由3個亞基（α、β、y）組成，并形成5種同工酶（αα、ββ、YV、αy、By）。y亞基的同工酶存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌組織，稱為神經(jīng)元特異性烯醇化酶，它與神經(jīng)內(nèi)分泌起源的腫瘤有關(guān)?！緟⒖贾怠?15ug/L(RIA、ELISA)?！九R床意義】1. 小細胞肺癌的NSE水平顯著高于肺鱗癌、腺癌、大細胞癌的NSE水平，因此它對小細胞肺癌的診斷、鑒別診斷有較高價值，并可用于監(jiān)測放療、化療的效果。2. NSE 是神經(jīng)母細胞瘤的標志物，其靈敏度可達90%以上。發(fā)病時，NSE水平明顯升高，有效治療后降低，復(fù)發(fā)后又升高。3. 正常紅細胞中存在NSE，標本溶血影響結(jié)果。四、激素類腫瘤標志物檢測降鈣素（CT），是甲狀腺濾泡細胞C細胞合成和分泌的一種單鏈多肽激素，由32個氨基酸殘基組成，分子量3500，它的生理作用主要是抑制破骨細胞的生成，促進骨鹽沉積，增加尿磷，降低血鈣和血磷。【參考值】<100ng/L【臨床意義】1. 甲狀腺髓樣癌患者，血清降鈣素明顯升高，而且由于降鈣素的半減期較短，因此可作為觀察臨床療效的標志物。CT是用于診斷和監(jiān)測甲狀腺髓樣癌的特異而敏感的腫瘤標志物。甲狀腺髓樣癌手術(shù)前CT 濃度高，手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)CT下降，如手術(shù)后CT值長期持續(xù)增高，提示腫瘤切除不完全或有可能轉(zhuǎn)移。2. 其他疾病，部分肺癌、乳腺癌、胃腸道癌及嗜鉻細胞癌患者可因為高血鈣或產(chǎn)生異位分泌而使血清降鈣素增加，另外肝癌和肝硬化患者偶見血清降鈣素增高。索引降鈣素，calcitonin神經(jīng)元特異性烯醇化酶neuron specific enolase，NSE前列腺酸性磷酸酶，prostatic acid phosphatase糖鏈抗原199，carbohydrate antigen 19-92020年07月22日3969
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徐峰副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿科 膀胱癌是中老年患者常見泌尿系統(tǒng)腫瘤，出現(xiàn)以下跡象者，需警惕膀胱癌1.全程無痛性血尿2.反復(fù)血尿3.影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膀胱腫物或鈣化灶長期吸煙或二手煙暴露史。懷疑膀胱癌需要進一步做腫瘤定性診斷、腫瘤臨床和病理分期。一、定性診斷可以通過直接證據(jù)和間接證據(jù)來協(xié)助明確，直接證據(jù)可靠等級最高。1.直接證據(jù)：1）尿找腫瘤細胞--非侵入性檢查2）膀胱鏡、電子膀胱軟鏡（窄譜，我科為奧林巴斯高清電子膀胱鏡）、熒光膀胱鏡活檢--侵入性檢查3）診斷性TUR，膀胱鏡隨機活檢、選擇性活檢--以治療為目的的檢查2.間接證據(jù)：1）影像學(xué)檢查，以泌尿系增強CT/CTU、MR/MRU，泌尿系彩超為優(yōu)選，次選膀胱造影、IVU2）膀胱腫瘤標記物，目前而言，總的一句話，不是太靠譜3）基因芯片腫瘤分期目前主要采取TNM分期，由臨床醫(yī)生來定。病理分期由病理醫(yī)生來來定。二、治療方法分三個方向：1.非肌層浸潤性膀胱癌、無法耐受膀胱全切、想保膀胱者，可選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-Bt）+膀胱灌注化療，必要時可輔助髂內(nèi)動脈化療或全身化療。2.肌層浸潤性膀胱癌，身體狀況較好者，可選擇腹腔鏡或達芬奇機器人膀胱全切+尿流改道術(shù)（原位新膀胱、回腸膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)）。3.轉(zhuǎn)移性膀胱癌（腫瘤晚期），化療、PD1抑制劑免疫治療，姑息性治療、介入栓塞。缺乏醫(yī)學(xué)背景人士對“癌癥”非常敏感，談癌色變，其實，膀胱癌并沒有黑色素瘤、胰腺癌、肺癌惡性程度那么高?？傮w而言，膀胱癌的惡性程度相對較低（分化程度較差者以及轉(zhuǎn)移性膀胱癌除外），膀胱癌最大的問題是復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率很高，所以術(shù)后需要定期復(fù)查（底線原則：2年內(nèi)每3月一次，2年后每半年一次，5年后每年一次）。三、本文重點介紹TUR-Bt。經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除/汽化，等離子切除/汽化是一項非常簡單的手術(shù)，但對于腫瘤性切除而言，簡單的手術(shù)需要嚴謹?shù)脑O(shè)計和規(guī)劃，腫瘤TNM分期可以影響預(yù)后，手術(shù)切除中的一些細節(jié)同樣也影響著預(yù)后。對于腫瘤手術(shù)而言，我們需要遵循無瘤原則：1.Notouch，即無碰觸2.approach3.完整切除。按這個原則：個人更推崇經(jīng)尿道膀胱腫瘤腫瘤剜除手術(shù)，體積較大腫瘤，可采取激光汽化+根部大塊剜除雜交手術(shù)，同時取基底部，以及瘤體周圍2cm切緣多點活檢。術(shù)后給予蒸餾水+膀胱灌注化療。根據(jù)腫瘤病理級別及術(shù)中切除情況決定是否需要二次電切，即ReTUR-Bt。并不是所有患者都適合這么做，有些患者高齡、基礎(chǔ)狀況差，無法耐受麻醉及化療，手術(shù)這是唯一選擇，這種情況如何處理呢？案例一：86歲的老先生，因血尿行泌尿系彩超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位。病例特點：高齡、高危、瘤體大、多發(fā)、躲在窩里--位置很難切。老先生基礎(chǔ)疾病很多，身體很弱，只能耐受短距離活動，心臟起搏器平時處于備用狀態(tài)（未工作），術(shù)前我們請心內(nèi)科幫我們將起搏器調(diào)制強制起搏狀態(tài)，術(shù)后再請他們幫老先生的起搏器恢復(fù)到備用狀態(tài)。問題來了：1.老先生的身體狀況差，基礎(chǔ)病多，麻醉風(fēng)險極高；2.膀胱腫瘤不解決，隨著瘤體增大，可能出現(xiàn)局部侵犯和遠處轉(zhuǎn)移，危機到患者生命，以及瘤體增大變多后，反復(fù)出現(xiàn)血尿的問題。3.隨著年齡增大，身體會越來越差，更難解決問題?；谝陨峡紤]，我給老爺子選擇了一期膀胱鏡活檢+局麻經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)。局麻的優(yōu)勢在于盡可能規(guī)避麻醉風(fēng)險、激光的優(yōu)勢在于止血，術(shù)中幾乎沒有什么出血。術(shù)后即可蒸餾水灌洗，患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，發(fā)熱好轉(zhuǎn)后給予吡柔比星膀胱灌注化療。案例二：69歲老爺子，既往兩次出現(xiàn)腦梗，最近一次在5個月前，因血尿入院。病例特點：高危術(shù)前設(shè)計：膀胱鏡檢查備一期經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱底部右側(cè)輸尿管口周圍一膀胱腫瘤，一期在局麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)。案例三：62歲老年女性，既往有心肌梗塞、冠心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎病史。本次主因血尿入院。術(shù)后定期膀胱灌注。第N例（太多，我也記不住了）總之，局麻經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除/汽化術(shù)或等離子切除/汽化術(shù)是一種切實可行的微創(chuàng)手術(shù)，絕大多數(shù)位置較好、瘤體不是太大的病例都可以選擇，但對術(shù)者的技術(shù)水平和整體的掌控力要求較高，技術(shù)水平一般、情況復(fù)雜者不建議輕易嘗試該技術(shù)。2020年07月14日4123
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，腫瘤標記物檢測以其無創(chuàng)、易行的優(yōu)勢，成為膀胱癌早期診斷、復(fù)發(fā)監(jiān)測及預(yù)后評估的常用輔助手段。那么，膀胱癌的腫瘤標志物有哪些？ 膀胱癌的腫瘤標志物包括： 1、膀胱腫瘤抗原（BTA）：膀胱腫瘤抗原又被稱為補體因子H相關(guān)蛋白，可干擾補體途徑，使腫瘤細胞逃避免疫系統(tǒng)，從而產(chǎn)生腫瘤。膀胱腫瘤與膀胱的基底膜相接觸，腫瘤細胞通過分泌基底蛋白與基底膜表面蛋白受體結(jié)合，進而釋放出蛋白水解酶將基底膜破壞，產(chǎn)生的基底膜碎片進入膀胱后聚集產(chǎn)生BTA。隨著膀胱腫瘤的分期、分級的升高，BTA檢出水平升高，多發(fā)腫瘤檢出率顯著高于單發(fā)腫瘤，且初發(fā)腫瘤明顯高于復(fù)發(fā)腫瘤。 2、ABO（H）血型抗原。正常尿路上皮富有ABO（H）血型抗原，它不是腫瘤的抗原，而是一種組織抗原，在移行細胞癌患者中，這類物質(zhì)存在與否，對患者預(yù)后具有重要意義。膀胱私膜上皮表面的ABO（H）血型抗原部分或者全部丟失者，表示該腫瘤的惡性程度高并且容易復(fù)發(fā)，預(yù)后差；保留有ABO（H）血型抗原者，則腫瘤不易出現(xiàn)肌層浸潤。 3、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）：NMP22是細胞核基質(zhì)蛋白成員之一，特異性的存在于尿路移行細胞中，NMP22在惡性移行細胞中的含量約為正常細胞的80倍。NMP22主要參與DNA的復(fù)制及轉(zhuǎn)錄、RNA合成和基因表達調(diào)控，可通過檢測凋亡細胞釋放出的蛋白量來測定其含量。相關(guān)研究表明NMP22含量與腫瘤大小、分期、分級呈正相關(guān)。 行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)的患者，術(shù)后經(jīng)膀胱鏡復(fù)查，并輔以NMP22檢測，可預(yù)測膀胱癌的復(fù)發(fā)。美國FDA已批準NMP22用于膀胱鏡的輔助檢查。 4、癌胚抗原（CEA）：是一種腫瘤相關(guān)抗原。正常尿路上皮不存在癌胚抗原，但膀胱癌患者的血漿和尿中CEA卻明顯上升，而相當一部分膀胱癌患者卻僅有少量增高甚至不增高。由于尿路感染可影響CEA水平，故易出現(xiàn)假陽性。 5、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：FDP是在纖溶酶的作用下，纖維蛋白溶解所產(chǎn)生的降解物。在正常人，F(xiàn)DP含量很少，在腫瘤產(chǎn)生時，纖維蛋白被激活，F(xiàn)DP含量升高。臨床上可以通過檢測尿液FDP含量對膀胱癌進行早期診斷。膀胱癌的臨床分期和預(yù)后均與尿FDP的含量相關(guān)，尿FDP濃度越高，預(yù)示著膀胱癌臨床分期越晚，預(yù)后越差。 6、尿N乙酞-β-D-氨基葡萄糖普酶（NAG）：NAG活性與膀胱腫瘤的病理分級有一定的關(guān)系，膀胱腫瘤分級越高，生長越快，其外周部分血供越差，越容易壞死，故尿中NAG也相應(yīng)較高。 7、透明質(zhì)酸與透明質(zhì)酸酶（HA-HAase）：腫瘤細胞能激活基質(zhì)成纖維細胞合成高水平透明質(zhì)酸，多數(shù)膀胱癌患者尿透明質(zhì)酸水平在500ng/mg尿蛋白以上。不管腫瘤級別高低，平均透明質(zhì)酸水平都增高3~7倍，而透明質(zhì)酸酶僅在較高級別膀胱癌中才增高4~7倍。 單一的腫瘤標志物難以特異性地診斷膀胱癌，這使得其臨床應(yīng)用受到諸多限制，而多種膀胱癌腫瘤標志物聯(lián)合應(yīng)用，則可提高膀胱癌診斷的準確性，但同時也提高了診斷的假陽性率和成本。所以，目前多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測并未在臨床中普遍應(yīng)用。 雖然目前尚無可以取代膀胱鏡檢查的腫瘤標志物，但腫瘤標志物具有成為膀胱癌有效診療的巨大潛力（目前，BTA、NMP22、FDP等臨床應(yīng)用已獲FDA的批準），值得期待。2020年06月29日7603
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曹奇峰副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 早期膀胱癌和晚期膀胱癌的治療效果差別很大，所以早期發(fā)現(xiàn)膀胱癌對治療效果有很大影響。下面一起來認識如何早期發(fā)現(xiàn)膀胱癌。膀胱癌有哪些常見的癥狀呢？（1）間歇性無痛全程血尿：血尿是膀胱癌最常見的癥狀。75%以上的患者以血尿為第一癥狀就醫(yī)。幾乎全部患者或先或后都有血尿，臨床見到的肉眼血尿50%為膀胱腫瘤所致。（2）膀胱刺激癥狀：不少人可以出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。僅有少數(shù)患者以膀胱刺激癥狀為主訴而就診，腫瘤常由于合并感染或腫瘤破潰的刺激而使膀胱肌肉痙攣，使膀胱刺激癥狀更明顯。（3）排尿困難：少數(shù)患者會出現(xiàn)排尿困難或排尿中斷，可能是由于腫瘤或血塊阻塞膀胱出口所致。膀胱癌的診斷并不困難，凡40歲以上出現(xiàn)不明原因的無痛性肉眼血尿者，都應(yīng)該想到泌尿系腫瘤的可能性，其中尤以膀胱癌最為多見。但出現(xiàn)血尿，甚至是膀胱刺激癥狀或者排尿困難時一部分患者已進是晚期了。目前早期膀胱癌的大部分患者是通過體檢行B超檢查發(fā)現(xiàn)，所以每年的定期體檢很重要。特別是一下膀胱癌高危人群：吸煙者，有接觸染料行業(yè)工人，以及下列作業(yè)人員：香料、橡膠、皮革、紡織印染、電纜、油漆、燃料、焦油、農(nóng)藥、印刷、司爐、電料、產(chǎn)煤、畫家、鋁業(yè)工人等，這些高危人群需定期體檢行B超檢查，出現(xiàn)血尿及時就診。2020年06月24日1976
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汪成合主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 臨床上，非肌層浸潤性膀胱癌的患者占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，通過超聲、CT或者膀胱鏡檢查明確后通過經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切或者激光切除治療。但是是否需要再次電切、如何膀胱灌注、如何隨訪等，很多患者并不知曉。在這里，結(jié)合權(quán)威指南，作一簡單介紹，希望對廣大膀胱癌患者有所幫助。TURBt并不適合所有患者：（1）對懷疑為NMIBC的患者, 推薦TURBT作為初始診斷與治療的方法。（2）明確診斷為特殊類型腫瘤（膀胱腺癌、鱗癌、膀胱憩室內(nèi)癌、臍尿管癌）的患者、有妨礙TURBT實施因素（骨骼或肌肉疾病不能成截石位）的患者不推薦優(yōu)先使用TURBT。TURBt切除深度：除外TaG1/低級別腫瘤, 首次TURBT切除深度均應(yīng)達肌層。NMIBC患者行二次TURBT的指征：(1) 首次切除不充分; (2) 首次電切標本中沒有肌層組織; (3) T1期腫瘤;(4) G3/高級別腫瘤 (原位癌除外) ; (5) 首次TURBT病理分析結(jié)果無法明確分期或危險分級的患者。二次電切時機：二次電切應(yīng)在首次TURBT后6周內(nèi)進行。膀胱灌注化療時機及禁忌癥：除有禁忌癥患者外, 所有NMIBC患者術(shù)后均應(yīng)行即刻膀胱灌注化療，可降低復(fù)發(fā)。禁忌癥：術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔或術(shù)后嚴重肉眼血尿。膀胱癌危險度分類：根據(jù)膀胱癌危險度分類，選擇化療方案：（1）對于低危NMIBC患者, 術(shù)后可僅行即刻單次膀胱灌注。（2）對于中高?；颊咝g(shù)后即刻單劑量膀胱灌注化療后, 應(yīng)聯(lián)合早期膀胱灌注化療 (術(shù)后4-8周, 每周1次) +維持膀胱灌注化療 (每月1次, 維持6-10月)。膀胱灌注化療藥物：常用灌注化療藥物包括絲裂霉素、吡柔比星、多柔比星、表柔比星、羥基喜樹堿，吉西他濱膀胱灌注化療原則：（1）在患者能夠耐受的情況下, 建議使用高濃度、高劑量 (安全用藥范圍內(nèi)) ；（2）建議灌注前減少液體攝入、堿化尿液、減少尿液排泄來維持藥物濃度, 灌注持續(xù)時間0.5-2小時 (依據(jù)各藥物說明書，注意變化體位，保證膀胱各個壁都能接觸藥物) 來提高膀胱內(nèi)灌注化療療效不良反應(yīng)：膀胱灌注化療的不良反應(yīng)與藥物劑量和灌注頻率有關(guān), 最主要的不良反應(yīng)為膀胱刺激癥狀, 若灌注期間出現(xiàn)由灌注藥物引起的嚴重的膀胱刺激癥狀, 應(yīng)延遲或停止灌注以避免繼發(fā)性膀胱攣縮。膀胱灌注化療輔助裝置（這些輔助裝置因其能否提高療效不確定，故臨床應(yīng)用不多）：電動給藥、微波熱療、化療藥物膀胱熱灌注。膀胱卡介苗（BCG）灌注治療：（1）對高危NMIBC患者, 推薦膀胱內(nèi)BCG灌注治療; 對中危患者, 建議結(jié)合臨床實際考量采用膀胱內(nèi)BCG灌注治療；（2） 推薦采用膀胱腔內(nèi)BCG誘導(dǎo)+維持灌注治療；（3）對高危NMIBC患者建議進行3年標準劑量BCG灌注治療；（4）對中危NMIBC患者, 建議酌情考慮結(jié)合患者用藥劑量給予1-3年BCG灌注治療, 如采用標準劑量1年BCG灌注或低劑量3年BCG灌注（建議低劑量）。BCG治療失?。海?）任何時候在隨訪過程中檢測到MIBC（肌層浸潤性膀胱癌）; (2) 在BCG治療期間出現(xiàn)高級別腫瘤; (3) BCG治療后復(fù)發(fā)高級別腫瘤; (4)出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng), 終止BCG治療膀胱復(fù)發(fā)或者進展的處理：（1）BCG誘導(dǎo)+維持治療后, 如腫瘤持續(xù)存在或復(fù)發(fā)Ta期或TIS腫瘤, 建議再次進行BCG治療；（2）若復(fù)發(fā)T1期腫瘤或腫瘤進展, 則建議進行膀胱切除術(shù)。聯(lián)合膀胱灌注：（1）對中危或高危NMIBC患者, 建議采用膀胱腔內(nèi)BCG灌注治療+膀胱內(nèi)灌注化療，優(yōu)于單純膀胱灌注化療；（2）對TIS（原位癌）患者, 術(shù)后推薦進行BCG膀胱灌注治療；有進展高風(fēng)險的NMIBC患者建議行根治性膀胱切除術(shù)：（1）對再次電切病理檢查仍是高級別T1；（2）3個月內(nèi)早期復(fù)發(fā)的高級別NMIBC；（3）病變廣泛的NMIBC；（4）BCG治療失敗的高危NMIBC的患者。排除需要進行膀胱全切術(shù)的復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者，對于復(fù)發(fā)性NMIBC患者, 建議采用療程>1年、劑量<120mg的BCG膀胱內(nèi)灌注治療, 含誘導(dǎo)灌注及維持灌注治療。BCG灌注時機和療程：BCG膀胱灌注免疫治療的最佳療程尚無定論。由于術(shù)后有開放創(chuàng)面，即刻灌注易引起嚴重的副作用，因此禁止術(shù)后即刻灌注，通常在術(shù)后2周時開始，BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強化以維持良好的免疫反應(yīng)，BCG需要維持灌注1年以上方能得到臨床獲益。BCG灌注不良反應(yīng)與副作用：與膀胱內(nèi)化療相比, BCG治療副作用更大 , 但只有少數(shù) (<5%) 患者會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥, 且?guī)缀蹙梢缘玫接行е委煛Ｑ芯勘砻? 與誘導(dǎo)治療相比, 維持治療并未增加副作用。因副作用而中止治療的現(xiàn)象在第一年內(nèi)較常見。老年患者似乎沒有出現(xiàn)更多導(dǎo)致治療中止的副作用。白細胞尿、鏡下血尿或無癥狀細菌尿并非BCG應(yīng)用的禁忌證, 在這些病例中, 抗菌藥物預(yù)防沒有必要。NMIBC患者隨訪：（1）低危NMIBC：于手術(shù)后第3個月行首次膀胱鏡檢查;于第12月行再次膀胱鏡檢查,其后第2-5年, 每年行1次膀胱鏡檢查;第1年內(nèi)需完成對上尿路影像學(xué)和腹部、盆腔的基線影像學(xué)檢查；（2）中危NMIBC：前2年:于術(shù)后第3個月行首次膀胱鏡檢查及尿細胞學(xué)檢查;于第6、9、12、18、24月再行膀胱鏡檢查及尿細胞學(xué)檢查,第3-5年, 每年1次膀胱鏡檢查及尿細胞學(xué)檢查;第1年內(nèi)需完成對上尿路影像學(xué)和腹部、盆腔的基線影像學(xué)檢查；（3）高危NMIBC：前2年:每3個月行1次膀胱鏡檢查及尿細胞學(xué)檢查;第3-4年, 每半年行1次膀胱鏡檢查及尿細胞學(xué)檢查;第5年每半年或1年行1次膀胱鏡檢查及尿細胞學(xué)檢查;除第1年內(nèi)需完成對上尿路影像學(xué)和腹部、盆腔的基本影像學(xué)檢查, 還應(yīng)該在第12個月及之后每1-2年進行上尿路影像學(xué)檢查,持續(xù)10年。汪成合醫(yī)生門診時間：上海瑞金醫(yī)院總院（上海市黃浦區(qū)瑞金二路197號），每周一下午，膀胱與輸尿管腫瘤專病門診，門診4樓D區(qū)412診室2020年06月21日3461
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