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楊國良副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 泌尿外科 膀胱癌小細(xì)胞是一種罕見的膀胱癌。它比其他類型的膀胱癌更具侵襲性，患者的預(yù)后較差。治療方法包括手術(shù)、化療或放療。美國癌癥協(xié)會估計(jì)，2023年美國將有82,290人被診斷出患有膀胱癌。其中大多數(shù)是尿路上皮癌，占膀胱癌診斷的90%以上。還有幾種較為罕見的膀胱癌。其中一種是小細(xì)胞膀胱癌。研究人員估計(jì)，它僅占所有膀胱癌的0.5%至0.7%。在本文中，我們將詳細(xì)闡述膀胱癌小細(xì)胞，包括患有這種癌癥的人的前景以及如何診斷和治療。什么是膀胱癌小細(xì)胞？膀胱小細(xì)胞癌是一種罕見的膀胱癌。它形成于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞是一種類似神經(jīng)的細(xì)胞，會響應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的信號釋放激素。與其他類型的膀胱癌相比，小細(xì)胞膀胱癌的侵襲性非常強(qiáng)。這意味著它通常生長和擴(kuò)散得更快。2021年的一項(xiàng)研究指出，超過60%的小細(xì)胞膀胱癌在確診時(shí)已擴(kuò)散至遠(yuǎn)處組織。這被稱為轉(zhuǎn)移性癌癥。最常見的轉(zhuǎn)移部位是：肝臟，骨骼，腦，肺部。膀胱癌還有其他類型：尿路上皮癌：尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上。它始于尿路上皮細(xì)胞，這些細(xì)胞位于膀胱和泌尿道其他部位（腎臟、輸尿管、膀胱、尿道）的內(nèi)壁。鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌占膀胱癌的1%至2%，始于膀胱內(nèi)壁細(xì)胞。它通常是膀胱刺激或炎癥引起的。腺癌：腺癌占膀胱癌的1%左右，始于黏液分泌細(xì)胞。肉瘤：肉瘤始于膀胱肌細(xì)胞，非常罕見。膀胱小細(xì)胞癌的癥狀有哪些？小細(xì)胞膀胱癌的主要癥狀是尿液中帶血。其他潛在癥狀包括：比平時(shí)更頻繁地排尿只能排出少量尿液排尿時(shí)疼痛夜間頻繁起床排尿這些癥狀都可能由更常見的疾病引起，例如尿路感染(UTI)。但就醫(yī)或咨詢醫(yī)療保健專業(yè)人士仍然很重要，尤其是在這些癥狀持續(xù)存在或頻繁發(fā)生的情況下。膀胱小細(xì)胞癌擴(kuò)散至膀胱外的癥狀可能包括：排尿問題加劇，例如無法排尿腹部或下背部疼痛，疲勞或虛弱感，食欲下降，體重意外下降，呼吸急促，頭痛，骨痛什么原因?qū)е掳螂仔〖?xì)胞癌？哪些人容易患上膀胱小細(xì)胞癌？癌癥源于DNA變異，導(dǎo)致細(xì)胞生長和分裂失控。這些變異可能是從父母遺傳而來，也可能是生活中由于生活方式和環(huán)境因素而發(fā)生的。小細(xì)胞膀胱癌的確切病因尚不清楚。但這種類型的膀胱癌與高齡和吸煙有關(guān)。與其他類型的膀胱癌一樣，小細(xì)胞膀胱癌在出生時(shí)被指定為男性的人群和白人中更為常見。目前，其原因尚不清楚。其他膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)因素（來源可靠）包括：膀胱癌家族，與膀胱癌相關(guān)的某些基因變異，飲用水中砷暴露，工作場所接觸某些化學(xué)物質(zhì)，服用草藥補(bǔ)充劑廣防己，導(dǎo)致慢性膀胱刺激的疾病，例如尿路感染、腎結(jié)石和導(dǎo)尿管，既往接受過環(huán)磷酰胺放射治療或化療如何診斷膀胱小細(xì)胞癌？診斷過程始于醫(yī)生詢問您的病史并進(jìn)行體格檢查。如果他們懷疑您可能患有膀胱癌，他們會安排其他檢查，例如：尿液分析尿液細(xì)胞學(xué)檢查，用于在您的尿液中尋找癌細(xì)胞尿液培養(yǎng)，用于檢查尿路感染膀胱鏡檢查，使用一根帶有透鏡和光源的細(xì)管檢查膀胱內(nèi)部是否有癌癥跡象泌尿道影像學(xué)檢查，例如：超聲，CT尿路造影，靜脈腎盂造影活檢，用于確認(rèn)您患有小細(xì)胞膀胱癌，并有助于進(jìn)一步明確癌癥特征如果您被診斷為膀胱小細(xì)胞癌，醫(yī)生還會進(jìn)行其他檢查，以確定癌癥是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移。這些檢查涉及影像學(xué)檢查，包括：CT掃描，MRI掃描，PET掃描，骨掃描。膀胱小細(xì)胞癌如何治療？膀胱切除術(shù)，即手術(shù)切除膀胱，是小細(xì)胞膀胱癌的主要治療方法。術(shù)后還需要進(jìn)行尿流改道，以便開辟一條新的尿液排出途徑。膀胱小細(xì)胞癌的化療方案通常包含鉑類化療藥物（順鉑、卡鉑）以及依托泊苷。化療可在術(shù)前或術(shù)后使用：新輔助化療：新輔助化療在術(shù)前進(jìn)行，旨在縮小腫瘤。輔助化療：輔助化療在術(shù)后進(jìn)行，旨在殺死任何殘留的癌細(xì)胞。并非所有小細(xì)胞膀胱癌患者都適合手術(shù)。這些患者可能需要接受化療、放療或兩者兼而有之。此外，免疫治療藥物，例如阿替利珠單抗，也可能被使用。膀胱小細(xì)胞癌患者的治療前景如何？膀胱小細(xì)胞癌是一種侵襲性極強(qiáng)的膀胱癌。許多人確診時(shí)癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移。因此，此類膀胱癌患者的預(yù)后通常比其他類型膀胱癌患者更差。2017年的一項(xiàng)研究納入了38名確診為小細(xì)胞膀胱癌的患者，發(fā)現(xiàn)中位生存期為11.8個(gè)月，5年總生存率為14%。研究人員觀察了年齡、癌癥分期和腫瘤分級等因素如何影響生存率。他們發(fā)現(xiàn)，唯一顯著的生存率改善指標(biāo)是未擴(kuò)散至淋巴結(jié)或未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。2019年的一項(xiàng)研究比較了早期和晚期小細(xì)胞膀胱癌。晚期癌癥患者的預(yù)后仍然不佳，中位生存期為9個(gè)月。早期癌癥患者的診斷和積極治療可以改善其治療前景?？偨Y(jié)膀胱小細(xì)胞癌是一種非常罕見但極具侵襲性的膀胱癌。其癥狀與其他類型的膀胱癌相似，可能包括血尿、尿頻和排尿疼痛。膀胱小細(xì)胞癌生長擴(kuò)散迅速，這意味著患者的預(yù)后不佳。但如果及早確診并積極治療，您的預(yù)后可以得到改善。膀胱小細(xì)胞癌的癥狀可能與尿路感染等更常見的疾病相似。如果您出現(xiàn)持續(xù)或頻繁發(fā)生的令人擔(dān)憂的泌尿系統(tǒng)癥狀，請務(wù)必就醫(yī).06月09日
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李凡副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 1、得了膀胱癌什么情況下需要進(jìn)行膀胱灌注？答：與很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之處，不少腫瘤疾病治療中，醫(yī)生會手術(shù)切除患病的器官，因而患者的腫瘤可以得到根除，避免了復(fù)發(fā)。但人體的膀胱只有一個(gè)，它儲存尿液的功能無法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而對于非肌層浸潤性（腫瘤比較表淺，沒有侵犯到膀胱肌層）的膀胱癌患者需要在腫瘤切除后進(jìn)行膀胱灌注，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。而一但腫瘤侵犯膀胱壁比較深層的肌肉組織，局部藥物灌注很難作用到肌層，所以即使灌注效果也不好。?2、什么時(shí)候可以開始膀胱灌注？答：經(jīng)尿道手術(shù)后如果沒有出現(xiàn)術(shù)中膀胱穿孔或者術(shù)中和術(shù)后膀胱嚴(yán)重出血，從手術(shù)結(jié)束時(shí)算起24小時(shí)內(nèi)建議進(jìn)行膀胱內(nèi)第一次化療藥物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后續(xù)需要進(jìn)行卡介苗膀胱灌注，一般術(shù)后2周后開始膀胱灌注。如果使用化療藥物膀胱灌注，一般會術(shù)后1周開始膀胱灌注。?3、為什么我和別人膀胱灌注的藥物不一樣？答：能夠用于膀胱灌注的藥物很多，包括化療藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物、病毒載體類藥物（臨床研發(fā)中）等。手術(shù)醫(yī)生會根據(jù)患者的病情、對藥物的耐受程度、醫(yī)保費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)生使用藥物的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等情況綜合考慮，并與患者溝通后最終選用合適的灌注藥物。因此，患者之間灌注不同的藥物非常常見。?4、病友都說卡介苗（BCG）的灌注效果最好，為什么醫(yī)生沒給我開？答：對于中?；蚋呶５姆羌咏櫚螂装┗颊撸ń槊缡切g(shù)后膀胱灌注的首選藥物。在國外已經(jīng)廣泛使用多年，獲得了較好的效果。以往國內(nèi)都是小范圍內(nèi)少數(shù)病人使用。我國大范圍使用卡介苗進(jìn)行膀胱灌注已有十年時(shí)間（2015年后），在預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)上獲得了較好的效果。但并非所有患者都適用卡介苗。如果具有下面一些禁忌的患者是不適合進(jìn)行卡介苗灌注的。這包括：有癥狀的泌尿系感染、活動性結(jié)核患者、存在肉眼血尿、免疫缺陷或損害者（艾滋病患者、正在使用免疫抑制劑或放療患者）、BCG過敏患者。對于低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，腫瘤細(xì)胞免疫變異比較小，因而對卡介苗并不敏感，常用的化療藥物足夠控制病情，并不需要進(jìn)行卡介苗灌注。同時(shí)，我們需要指出的是任何藥物都是具有毒性的，卡介苗也可以誘發(fā)多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)也可以引起膀胱結(jié)核等疾病發(fā)生，并需要抗結(jié)核治療。所以除非患者能從灌注中獲益，否則醫(yī)生就不會使用卡介苗。?5、膀胱灌注多久一次？答：對于低危風(fēng)險(xiǎn)的患者目前國內(nèi)外指南都推薦進(jìn)行一次術(shù)后即刻灌注就行了。但多數(shù)醫(yī)生和患者仍然非常擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，所以，對于低危風(fēng)險(xiǎn)患者，一般會接收3-6個(gè)月的膀胱灌注。普通患者一般前2個(gè)月會一周灌注一次，后面10個(gè)月會一個(gè)月灌注一次。對于高危風(fēng)險(xiǎn)的患者可能需要進(jìn)行3年的灌注。那是不是時(shí)間越久越好呢？當(dāng)然不是，高危風(fēng)險(xiǎn)的患者是為了預(yù)防復(fù)發(fā)不得已才進(jìn)行3年的灌注。隨著灌注時(shí)間越來越長，卡介苗或者任何化療藥物都會對膀胱產(chǎn)生刺激，患者有可能出現(xiàn)膀胱結(jié)核或者化學(xué)性膀胱炎，出現(xiàn)膀胱攣縮容量減小，并伴隨嚴(yán)重的尿頻、尿急、尿痛。而一旦產(chǎn)生這些癥狀后，目前沒有有效的治療方法，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。?6、膀胱灌注治療期間需要忌口么？答：膀胱灌注對飲食沒有絕對的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，飲食習(xí)慣千差萬別，目前還沒有證據(jù)說明特定的食物對膀胱灌注產(chǎn)生影響。但一定要戒煙。?7、膀胱灌注治療期間有哪些藥不建議吃？答：患膀胱腫瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各種心腦血管疾病。因?yàn)楣嘧⒌乃幬镆话阒淮嬖诎螂變?nèi)，很少進(jìn)入血液，所以很少與其它口服或者靜脈用藥產(chǎn)生作用。用藥沒有絕對的禁忌。部分老年患者需要長期服用抗凝藥（阿司匹林或者波立維等），有可能引起持續(xù)的血尿。如果血尿肉眼可見，往往需要暫停膀胱灌注。高脂血癥的患者，長期服用的他汀類降脂藥物能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞反應(yīng)，對卡介苗的會產(chǎn)生一定的限制作用。但是是否能停藥，泌尿科醫(yī)生必須和心血管內(nèi)科醫(yī)生共同商議，權(quán)衡利弊。?8、膀胱灌注之前能吃飯喝水么？答：灌注前吃飯喝水不會影響藥效。但灌注后需要憋尿1-2小時(shí)，讓藥物在膀胱內(nèi)充分與膀胱接觸產(chǎn)生作用。所以灌注前喝水會在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量尿液，一方面會稀釋藥物濃度，一方面會過早產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意，部分患者無法堅(jiān)持到規(guī)定的時(shí)間就將藥物隨著尿液排出，影響藥效。?9、膀胱灌注之前需要吃抗生素么？吃了抗生素能進(jìn)行膀胱灌注么？答：膀胱灌注需要經(jīng)過尿道插入導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿過程醫(yī)生會遵循無菌操作原則。所以沒有必要在灌注前后服用抗生素。但如果因?yàn)楦鞣N感染性疾病需要使用抗生素并不會對化療藥物灌注產(chǎn)生不好的影響。但對于卡介苗灌注則不同，尤其是左氧氟沙星一類的藥物能對結(jié)核桿菌產(chǎn)生抑制作用，所以不建議在灌注前和灌注后的6個(gè)小時(shí)內(nèi)服用。?10、膀胱灌注之前能做膀胱鏡么？膀胱灌注之后多久能做膀胱鏡檢查？答：膀胱鏡檢查作為一種有創(chuàng)傷性的操作，患者在術(shù)后往往會出現(xiàn)肉眼血尿，當(dāng)出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)我們建議暫停膀胱灌注。因此剛做完膀胱鏡檢查時(shí)不建議立刻進(jìn)行膀胱灌注。相反，剛進(jìn)行膀胱灌注，尤其是使用卡介苗后，膀胱內(nèi)會發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，使膀胱粘膜充血水腫，因而會影響醫(yī)生進(jìn)行膀胱鏡檢查時(shí)對膀胱觀察的判斷。所以一般我會建議患者在膀胱灌注前1周進(jìn)行膀胱鏡檢查。?11、膀胱灌注痛苦么？答：膀胱灌注需要留置導(dǎo)尿管，女性患者由于尿道短，痛苦較?。荒行曰颊吣虻篱L，置入導(dǎo)尿管過程中會產(chǎn)生明顯的不適。但是隨著灌注次數(shù)增多，患者的耐受能力會明顯變強(qiáng)。所以開始數(shù)次患者會有明顯的不適，后續(xù)會變得能夠接受。?12、膀胱灌注前的尿液檢查不正常，能進(jìn)行膀胱灌注么？答：除非有嚴(yán)重的泌尿道感染，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)大量白細(xì)胞，并伴有尿頻、尿急、尿痛這些癥狀，或者伴有肉眼可見的血尿，一般灌注前的尿液常規(guī)輕度異常并不影響膀胱灌注。?13、膀胱灌注時(shí)能用潤滑劑或者局麻藥減輕痛苦么？答：留置導(dǎo)尿管的潤滑凝膠會引起卡介苗藥物聚集，從而降低療效，因此不建議大量使用。而酸性的利多卡因會對卡介苗的活性產(chǎn)生不良影響，所以我們不常規(guī)在放置尿管過程中使用局部麻醉藥緩解疼痛。但如果患者對痛覺感受特別明顯，可以提前口服一次止痛藥物或者肛門內(nèi)塞止痛栓劑。?14、膀胱灌注時(shí)需要改變體位么？（膀胱灌注過程中要平臥側(cè)臥么？）答：以往要求患者在膀胱灌注后每15分鐘變換一次體位（即平臥、俯臥、側(cè)臥），目的是為了讓膀胱每個(gè)壁都和藥物充分接觸。但目前根據(jù)研究的結(jié)果，這樣做并沒有提高患者的療效。每次膀胱內(nèi)灌注的藥物僅有40到50ml，這足以讓膀胱各壁與藥物充分接觸，沒必要變換不同姿勢。?15、膀胱灌注后需要憋尿多久？憋尿時(shí)間越長療效越好么？為什么我和別人灌注后保留的時(shí)間不一樣？答：膀胱灌注藥物不同，需要保持（憋尿）的時(shí)間也不同?？ń槊缤ǔ＝ㄗh保留2個(gè)小時(shí)，而部分化療藥物則只需要1-2個(gè)小時(shí)（比如絲裂霉素需要2個(gè)小時(shí)，吉西他濱需要1個(gè)小時(shí)，表柔比星需要30分鐘-1個(gè)小時(shí)）。?16、藥物剛灌注到膀胱里就憋不住尿或者達(dá)不到醫(yī)生要求的時(shí)間怎么辦？答：藥物灌注后如果嘗試1-2次后仍無法憋住尿，藥物被立刻排出體外，可以嘗試灌注后不要立刻拔除導(dǎo)尿管，而是將導(dǎo)尿管夾閉，在保留合適的時(shí)間后，再排出藥物，拔除導(dǎo)尿管。如果仍無法耐受藥物刺激就必須更換灌注的藥物。如果仍然無法耐受，就只有選擇停止灌注，換用全身用藥的方法了。灌注的時(shí)間是保證灌注效果的主要保證，如果時(shí)間不足肯定會影響灌注的效果。所以如果達(dá)不到灌注時(shí)間，還是需要考慮更換灌注藥物。?17、膀胱灌注后需要吃抗生素么？答：膀胱灌注過程中，醫(yī)生會遵循無菌操作原則。所以一般灌注后不需要服用任何抗生素。如果灌注的是化療藥物，灌注前后相比，出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛，并且通過多飲水、多排尿后48小時(shí)仍無法緩解，并有加重的趨勢，可以考慮到醫(yī)院查尿常規(guī)，如果提示感染，可使用口服抗生素治療。另外灌注BCG的患者，因藥物對膀胱粘膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，如出現(xiàn)上述不適，患者可以在灌注后6小時(shí)口服一次左氧氟沙星緩解癥狀。?18、膀胱灌注后多久能喝水進(jìn)食？答：灌注后飲水進(jìn)食的主要影響是產(chǎn)生大量尿液，引起患者尿意，有可能稀釋藥物的濃度和縮短藥物在膀胱內(nèi)保留的時(shí)間。一般我們建議患者結(jié)合自己平時(shí)飲水后到排尿的間隔來確定灌注后的飲水飲食時(shí)間。多數(shù)患者會選擇臨近灌注結(jié)束30分鐘開始飲水。這樣一般不會對藥物灌注產(chǎn)生不良影響，另一方面，隨著灌注結(jié)束，飲水可以協(xié)助藥物隨著尿液快速排出體外，減少藥物對人體產(chǎn)生的毒副作用。?19、膀胱灌注后尿液能排在家里的衛(wèi)生間么？我家有老人、孕婦和孩子會有影響么？排出的尿液怎么變色了？需要處理么？手或者皮膚沾染上了灌注后的尿液要緊么？答：灌注的藥物一般都具有一定的毒性。因此，我們建議不管男性或是女性，都應(yīng)采用坐式或蹲式排出灌注后第一次尿液，以防環(huán)境噴濺污染。對于普通化療藥物排入小便池后，可以通過反復(fù)沖洗馬桶三次即可。并盡量避免孕婦和兒童接觸到尿液。但是對于卡介苗的處理有一定的規(guī)范。我院在卡介苗灌注后，會交給患者含氯消毒片，患者將消毒片置入馬桶后，再將尿液排入馬桶，等待15-20分鐘后再將尿液沖走。這樣可以減少藥物對環(huán)境的污染。根據(jù)藥物種類不同，灌注藥物的顏色可以是紅色、藍(lán)色、黃色、無色透明液體等各種狀態(tài)。所以無需緊張，尿的顏色改變是正?，F(xiàn)象，一般排尿2-3次后尿色即恢復(fù)正常，不需要任何處理。但如果持續(xù)數(shù)日都是紅色尿液就要考慮灌注后血尿，這時(shí)需要來醫(yī)院就診。各種藥物都是具有一定的刺激性和毒性的，所以避免藥物與手、大腿、會陰或陰囊等部位的皮膚接觸。如果藥物沾染到了皮膚，可以用清水反復(fù)沖洗干凈后擦干即可。同時(shí)需要觀察沾染藥物的部位有無紅腫、瘙癢、皮疹等變化。一旦出現(xiàn)這些情況需要到醫(yī)院就診。?20、膀胱灌注后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、下腹（小肚子）疼痛怎么辦？答：這些癥狀是膀胱灌注后最常見的癥狀，并且目前沒有特效的預(yù)防措施。導(dǎo)致癥狀的主要原因是藥物對膀胱粘膜的刺激。也有部分病人是因?yàn)楣嘧⑦^程中發(fā)生泌尿道感染。對于感染處理起來比較方便，直接使用抗生素治療1周即可。但對于藥物的刺激癥狀，可以采用止痛、解痙等藥物來治療。下腹部疼痛不適也可以采用局部熱敷來緩解癥狀。因?yàn)槊總€(gè)病人的癥狀和灌注藥物不同，所以針對每個(gè)病人需要采用不同的治療方式。建議咨詢您的醫(yī)生采用具有針對性的處理方式，或在留言區(qū)詳細(xì)咨詢。?21、膀胱灌注治療總的治療時(shí)間需要多久？答：一般低風(fēng)險(xiǎn)度的患者，術(shù)后即刻灌注一次就可以了。但多數(shù)醫(yī)生或者病人自己比較擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，會主動要求將治療時(shí)間延長到3-6個(gè)月。對于中度風(fēng)險(xiǎn)以上的病人，治療時(shí)間為1年。而對于惡性程度較高、面積大、腫瘤數(shù)量多的一些高危復(fù)發(fā)患者，最長灌注時(shí)間也可達(dá)到3年。但需要指出的是并非灌注持續(xù)時(shí)間越久越好。隨著灌注時(shí)間延長，化學(xué)性膀胱炎或者膀胱結(jié)核的發(fā)生率會明顯升高。而一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥后，目前還沒有特效的治療手段。?22、什么情況下需要停止膀胱灌注治療？答：除了醫(yī)生告知灌注治療結(jié)束，還有以下幾種情況，需要考慮中斷或終止灌注治療。（1）出現(xiàn)嚴(yán)重尿急和尿頻，尤其夜間尿頻，或者無法堅(jiān)持到醫(yī)生要求的灌注時(shí)間（例如要求憋尿1小時(shí)，只能忍受15分鐘）；（2）無法用藥物治療緩解的尿痛；（3）明顯的肉眼血尿。04月12日173
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單興利副主任醫(yī)師 北京桓興腫瘤醫(yī)院 泌尿科 臨床上７５％的膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌（ＮＭＩＢＣ），術(shù)后復(fù)發(fā)率高，單用ＴＵＲＢＴ（經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)）治療后１年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)高達(dá)４５％，６％～１７％的患者會出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。膀胱灌注治療可以降低膀胱癌復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，其中ＢＣＧ尤其適合高危ＮＭＩＢＣ的治療，可以降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率，并能減少其進(jìn)展，ＢＣＧ對膀胱癌的治療作用是通過直接殺傷腫瘤細(xì)胞，或誘導(dǎo)體內(nèi)非特異性免疫反應(yīng)，引起ＴＨ１細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，從而間接發(fā)揮抗腫瘤作用。BCG膀胱灌注方法：一般在手術(shù)后1～2周待受損組織恢復(fù)后進(jìn)行。取120mg（2瓶），溶于40～50ml生理鹽水并充分搖勻，按外科導(dǎo)尿手術(shù)，將導(dǎo)尿管插入膀胱腔，將稀釋好的藥液，經(jīng)導(dǎo)尿管注入。注入后，病人不斷變換體位，如左側(cè)、右側(cè)、仰臥和俯臥，各約30分鐘，經(jīng)2小時(shí)后自行排除藥液。對高齡患者或體弱者卡介苗用量可減半(60mg/次)。BCG膀胱灌注方案推薦：1.誘導(dǎo)灌注：每周１次，共６次；2.維持灌注：目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前主要采用下列兩種方案。美國西南腫瘤協(xié)作組推薦，在誘導(dǎo)灌注后第３、６、１２、１８、２４、３０、３６個(gè)月時(shí)，進(jìn)行維持灌注（即６＋３方案），每周１次，共３次。國內(nèi)ＢＣＧ推薦，誘導(dǎo)灌注后每２周１次，共３次；之后每月１次，共１０次維持灌注，整個(gè)灌注時(shí)間為１年。中高危ＮＭＩＢＣ灌注ＢＣＧ均推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量，ＢＣＧ劑量減低（１/３劑量）會影響療效，必要時(shí)每月1次再持續(xù)1～2年以鞏固療效。高風(fēng)險(xiǎn)非肌層浸潤性膀胱癌隨訪建議：聲明：本文部分內(nèi)容來自公共網(wǎng)絡(luò)，全部內(nèi)容已仔細(xì)核實(shí)，如有不當(dāng)或侵權(quán)請聯(lián)系。中華腫瘤雜志２０１９年１月第４１卷第１期ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１９，Ｖｏｌ．４１，Ｎｏ．１NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?)https://www.nccnchina.org.cn/index治療用卡介苗說明書：https://db.yaozh.com/instruct/51115.html04月08日194
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李凡副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 1、得了膀胱癌什么情況下需要進(jìn)行膀胱灌注？答：與很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之處，不少腫瘤疾病治療中，醫(yī)生會手術(shù)切除患病的器官，因而患者的腫瘤可以得到根除，避免了復(fù)發(fā)。但人體的膀胱只有一個(gè)，它儲存尿液的功能無法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而對于非肌層浸潤性（腫瘤比較表淺，沒有侵犯到膀胱肌層）的膀胱癌患者需要在腫瘤切除后進(jìn)行膀胱灌注，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。而一但腫瘤侵犯膀胱壁比較深層的肌肉組織，局部藥物灌注很難作用到肌層，所以即使灌注效果也不好。?2、什么時(shí)候可以開始膀胱灌注？答：經(jīng)尿道手術(shù)后如果沒有出現(xiàn)術(shù)中膀胱穿孔或者術(shù)中和術(shù)后膀胱嚴(yán)重出血，從手術(shù)結(jié)束時(shí)算起24小時(shí)內(nèi)建議進(jìn)行膀胱內(nèi)第一次化療藥物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后續(xù)需要進(jìn)行卡介苗膀胱灌注，一般術(shù)后2周后開始膀胱灌注。如果使用化療藥物膀胱灌注，一般會術(shù)后1周開始膀胱灌注。03月08日49
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郄云凱主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 ????日前，我院泌尿外科尿路上皮癌亞專業(yè)PI胡海龍教授團(tuán)隊(duì)，在腫瘤學(xué)領(lǐng)域國際頂級期刊《ClinicalCancerResearch》（IF=10.4，中科院1區(qū)TOP期刊）發(fā)表了題為《Phase2pilottrialoftislelizumabpluslow-dosenab-paclitaxelforextensiveveryhigh-risknon-muscle-invasivebladdercancer》（TRUCE-02）的臨床研究論文（圖1）。作為TRUCE系列（保留器官）研究之一，TRUCE-02是一項(xiàng)針對“廣泛極高危非肌層浸潤性膀胱癌”的先驅(qū)性探索研究，首次將“低劑量白蛋白紫杉醇聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑”方案用于該類難治性膀胱癌人群，在減毒增效的同時(shí)極大的提升了保膀胱率。????膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其中非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasivebladdercancer,NMIBC）占新診斷病例的75%以上。極高危（veryhigh-risk,VHR）NMIBC患者是該疾病中風(fēng)險(xiǎn)最高的人群，面臨著疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)的巨大威脅。目前，對于VHRNMIBC，標(biāo)準(zhǔn)治療方案為根治性膀胱切除術(shù)（radicalcystectomy，RC），但由于其顯著的并發(fā)癥、死亡率及對生活質(zhì)量的負(fù)面影響，許多患者選擇放棄此治療。此外，一些患者因身體狀況不佳無法耐受根治性切除。膀胱內(nèi)BCG治療作為替代方案，由于嚴(yán)重副作用、藥物短缺和療效有限，導(dǎo)致許多患者拒絕或早期中斷治療。因此，亟需開發(fā)更為有效且耐受性良好的治療策略。此外，針對膀胱內(nèi)高腫瘤負(fù)荷或廣泛多發(fā)腫瘤的NMIBC患者，至今尚無清晰的定義，這部分患者絕大多數(shù)都屬于VHRNMIBC，并且治療起來更加困難。因此，亟需為這類廣泛VHRNMIBC人群尋找一種安全有效的保膀胱方案。????胡海龍教授團(tuán)隊(duì)長期專注于膀胱癌的精準(zhǔn)治療，針對上述臨床難點(diǎn)，于2021年初發(fā)起了TRUCE-02臨床試驗(yàn)，研究的初步結(jié)果曾于2022年在美國臨床腫瘤年會（ASCO）上作口頭報(bào)告。歷時(shí)約4年的入組與隨訪后，最終結(jié)果近日在美國癌癥研究協(xié)會系列雜志上發(fā)表。???在這項(xiàng)研究中，共有63名廣泛VHRNMIBC膀胱癌患者入組。所有入組患者均經(jīng)過影像學(xué)（VI-RADS評分）、病理學(xué)（診斷性電切）、權(quán)威指南（2019年EAU指南）及專家經(jīng)驗(yàn)（至少兩位資深泌尿外科醫(yī)生）等嚴(yán)苛的入排篩選，接受替雷利珠單抗聯(lián)合低劑量白蛋白紫杉醇靜脈系統(tǒng)治療3周期后，通過核磁共振成像（MRI）、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查以及再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)進(jìn)行全面的腫瘤狀態(tài)評估（圖2）。????最終結(jié)果顯示，?61%的患者實(shí)現(xiàn)了疾病完全緩解（腫瘤消失了）（圖3），2年疾病持續(xù)緩解（不復(fù)發(fā)）率為91.3%，2年無進(jìn)展生存率為82.4%，3年總生存率達(dá)到94.6%。這一治療方案顯示了良好的安全性，副作用可控，為該類難治性膀胱癌人群提供了安全可靠的保膀胱治療方案。????天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院郄云凱博士、黃世旺博士生、沈沖醫(yī)生為論文的第一作者。本研究得到了天津市衛(wèi)生健康委員會重點(diǎn)學(xué)科專項(xiàng)、天津市教育委員會重點(diǎn)項(xiàng)目、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院臨床研究項(xiàng)目、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科學(xué)科人才培育項(xiàng)目、天津市泌尿外科研究所人才資助計(jì)劃、天津市泌尿外科研究所青年人才培育項(xiàng)目、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院青年基金等資助。作者介紹胡海龍主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，尿路上皮癌PI，美國梅奧診所及南加州大學(xué)訪問學(xué)者。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會常務(wù)委員、天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會機(jī)器人學(xué)組委員、《泌尿外科雜志(電子版）》編輯委員會常務(wù)編委等。常規(guī)開展腹腔鏡/機(jī)器人輔助下原位新膀胱術(shù)、女性保留生殖功能膀胱切除術(shù)、一體位半尿路切除術(shù)等各種高難度手術(shù)。主要基礎(chǔ)研究方向?yàn)榘螂装┑谋碛^遺傳學(xué)調(diào)控、腫瘤微環(huán)境調(diào)控，和免疫、化療及靶向治療在內(nèi)的精準(zhǔn)化、個(gè)性化治療方案。主持及參與國家級及省部級科研項(xiàng)目多項(xiàng)，以通訊或第一作者發(fā)表論文50余篇，在AUA、EAU、ASCO、SIU等國際會議上榮獲了40余項(xiàng)成果展示。【出診信息】每周一上午（膀胱疾病門診），門診4樓泌尿外科診區(qū)；每周四下午（專家門診），門診3樓專家門診診區(qū)。郄云凱主治醫(yī)師/講師，醫(yī)學(xué)博士，國家納米科學(xué)中心博士后，尿路上皮癌亞專業(yè)專病醫(yī)師。天津市“131”創(chuàng)新型人才、天津市醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會委員、天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會青年委員、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科教學(xué)秘書，榮獲天津市科技進(jìn)步三等獎。長期從事膀胱、腎盂及輸尿管腫瘤的臨床診治及科研工作，以第一作者在ClinicalCancerResearch,Naturecommunication，Nanotoday，中華泌尿外科雜志及中華外科雜志等國內(nèi)外高水平期刊發(fā)表論著10余篇?！境鲈\信息】每周一全天（泌尿外科普通門診），門診4樓泌尿外科診區(qū)。沈沖住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。天津市泌尿外科質(zhì)控中心秘書、天津市中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科臨床轉(zhuǎn)化協(xié)作組秘書、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科臨床試驗(yàn)執(zhí)行研究者Sub-I之一，具有藥試及器械GCP證書，參與完成多項(xiàng)多中心注冊臨床研究。榮獲國家勵(lì)志獎學(xué)金、優(yōu)秀畢業(yè)生，天津市優(yōu)秀碩士畢業(yè)論文及天津醫(yī)科大學(xué)優(yōu)秀碩士畢業(yè)論文，天津醫(yī)科大學(xué)優(yōu)秀研究生導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)成員，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院“科研先鋒”稱號等多項(xiàng)榮譽(yù)。主要從事泌尿系統(tǒng)常見疾病的診斷和個(gè)體化精準(zhǔn)治療，擅長尿路上皮癌疾病的個(gè)體化精準(zhǔn)治療和臨床研究。以第一作者發(fā)表高水平SCI論文10余篇，主持國家自然課題1項(xiàng)，院級課題2項(xiàng)，在ASCO、SIU等國際會議上發(fā)表論文3篇?！境鲈\信息】每周四全天，每周五下午（泌尿外科普通門診），門診4樓泌尿外科診區(qū)。02月22日91
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周術(shù)奎主治醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌是世界范圍內(nèi)泌尿外科最常見惡性腫瘤之一。膀胱癌是美國新發(fā)和死亡的前十大癌癥，中國膀胱癌新發(fā)病例數(shù)約為92900例，約占全世界膀胱癌新發(fā)病例的15%，位居中國惡性腫瘤發(fā)病譜第11位，其中男性新發(fā)病例約為73200例，位居男性惡性腫瘤發(fā)病譜第8位，男女膀胱癌發(fā)病比例接近于4:1。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。約70%為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)，其中Ta占70%，T1占20%，Tis占10%。歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）根據(jù)當(dāng)代臨床實(shí)踐得出了NMIBC的獨(dú)立預(yù)后因素，2024版CSCO指南也根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級將NMIBC分為低危、中危、高危和極高危。高危定義-G3(高級別)腫瘤同時(shí)滿足以下任意一項(xiàng)：原位癌(CIS)；T1期；直徑＞3cm；多發(fā)腫瘤；復(fù)發(fā)腫瘤。極高危定義-滿足以下任意一項(xiàng):BCG難治性；變異組織類型；淋巴血管侵犯；前列腺尿道侵犯。其中高危NMIBC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)及術(shù)后膀胱灌注BCG治療，極高危NMIBC患者如果未經(jīng)BCG灌注，治療建議同高危，如經(jīng)BCG灌注后失敗，建議膀胱全切+尿流改道，多項(xiàng)研究均證實(shí)膀胱灌注BCG可顯著降低NMIBC疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)主要是防止NMIBC轉(zhuǎn)變?yōu)镸IBC。盡管BCG具有較好的初始應(yīng)答率，但最終大約50%的患者會出現(xiàn)BCG治療失敗的情況，同時(shí)近70%的患者灌注BCG后會發(fā)生局部副反應(yīng)，因灌注BCG不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥率達(dá)13%-20%。同時(shí)，高危NMIBC患者灌注治療失敗后面臨的選擇困境，既往高危NMIBC患者膀胱灌注治療（含BCG）失敗后，除根治性膀胱全切外無可選擇的治療手段，膀胱全切手術(shù)對于患者身體要求較高，且手術(shù)過程繁瑣，風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)32%-64%，且有致死性風(fēng)險(xiǎn)（2-4%），術(shù)后患者生活質(zhì)量大大降低，因此臨床診療中患者常有膀胱保留的訴求。國內(nèi)外指南推薦保膀胱治療作為除根治手術(shù)外的替代治療，選擇用于治療不能耐受或拒絕手術(shù)的局限性膀胱癌患者。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是根治性膀胱切除術(shù)的替代及補(bǔ)充。然而，國內(nèi)保膀胱治療的應(yīng)用比例仍不高，保膀胱的最佳治療模式仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在保膀胱診療以及隨訪過程中需要多個(gè)臨床和輔助科室共同參與，這也對保膀胱診療的規(guī)范化提出了更高的要求。膀胱癌保膀胱治療多學(xué)科診治協(xié)作專家共識（2024版）指出，保膀胱治療的效果并不劣于根治性膀胱切除術(shù)，保膀胱治療患者的長期療效與根治性膀胱切除術(shù)相當(dāng)，保膀胱治療和根治性膀胱切除術(shù)患者的10年總生存率分別為30.9％和35.1％（P=0.32）。當(dāng)然，不可回避的是保留膀胱治療是替代治療選擇，會面臨腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。目前的保膀胱綜合治療方案仍以保膀胱三聯(lián)治療為主，即膀胱電切+放療+化療，對于NMIBC保膀胱治療優(yōu)勢在于，有可能利用微創(chuàng)的膀胱腫瘤最大化電切手術(shù)即可達(dá)到根治目的，因此我認(rèn)為NMIBC治療基石仍是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，這點(diǎn)在NMIBC保膀胱治療中仍然適用，因此高質(zhì)量的電切手術(shù)對于保膀胱成功率非常重要。另外，隨著新型藥物在膀胱癌治療應(yīng)用開展，包括以維迪西妥單抗和維恩妥尤單抗為代表的ADC藥物，以帕博利珠單抗、替雷麗珠單抗和特瑞普利單抗為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑ICI藥物，以及NK細(xì)胞療法等新型膀胱灌注藥物的開發(fā)，在NMIBC保膀胱治療應(yīng)用前景巨大，聯(lián)合治療可以起到1+1＞2的效果，各種聯(lián)合治療模式在初治高危NMIBC患者中的保膀胱研究探索正如火如荼進(jìn)行中，未來探索各種治療方式的最佳排列組合和先后使用順序有助于提高NMIBC保膀胱治療成功率，滿足患者個(gè)體化需求。02月16日162
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 近五六年來，一直在對合適的肌層浸潤膀胱癌（MIBC）患者進(jìn)行一些保膀胱的嘗試，盡管很高興地看到其中大部分都獲得了比較理想的療效，但迄今為止，根治性膀胱切除仍然是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，因此對于保膀胱治療策略的選擇我也仍然是抱以非常審慎的態(tài)度。近期，對隨訪2年以上的保膀胱MIBC患者做了一些回顧，其中來自重慶的W先生原本并非保膀胱的理想病例，但也正是這么一個(gè)”非典型”病例讓我對保膀胱治療有了更大的信心。。2020年8月在外院初步診斷為肌層侵潤膀胱癌（MIBC）后，時(shí)年65歲的W先生來到了我院，多參數(shù)磁共振提示膀胱右側(cè)壁有一最大徑約4cm的腫物，與鄰近盆壁界限欠清，腫瘤侵犯或炎性粘連有待明確。所幸患者沒有局部局部盆腔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)隔器官的轉(zhuǎn)移，從臨床分期來看，如果盆壁的粘連只是炎性則是T3bN0M0,，如果是腫瘤侵犯則已經(jīng)是T4bN0M0，無論哪一種情況都屬于局部進(jìn)展型膀胱癌，具有膀胱根治性切除的指征。鑒于患者的強(qiáng)烈保膀胱意愿，我們于2020-8-13在腰麻下進(jìn)行了診斷性經(jīng)膀胱鏡腫瘤電切（TURBT）。術(shù)中見膀胱右側(cè)壁近頸部有一約3x4cm橢圓形廣基底腫物，瘤體質(zhì)地較硬，表面呈濾泡狀，腫瘤邊緣距右側(cè)輸尿管口約1cm。注意保護(hù)好輸尿管開口，術(shù)中環(huán)繞腫瘤邊緣約1cm，深達(dá)深肌層對腫瘤進(jìn)行了最大限度地切除。術(shù)后病理提示為高級別侵潤性尿路上皮癌。鑒于前述的這些疾病特點(diǎn)，事實(shí)上我們并不認(rèn)為這是一個(gè)理想的保膀胱病例，向患者詳細(xì)交代了病情后，患者仍然希望嘗試保膀胱。我們因此進(jìn)行了泌尿腫瘤多學(xué)科討論（MDT），決定使用GC方案（順鉑+吉西他濱）化療兩個(gè)周期后行再次電切評估。在初次電切后6周我們進(jìn)行了再次電切，病理提示為炎癥細(xì)胞及部分異性細(xì)胞，也就是說經(jīng)過最大限度TURBT及術(shù)后化療患者基本達(dá)到了pT0，為我們后繼的保膀胱綜合治療奠定了基礎(chǔ)。隨后我們又根據(jù)MDT會診制定的方案，由放療科在2021-1-27至2021-3-3對患者進(jìn)行了為期約5周的精準(zhǔn)放療及同期順鉑單藥化療，在此期間患者除了藥物可控的白細(xì)胞下降外并無明顯不適。結(jié)束放療后患者又接受了4個(gè)周期的PD-1免疫治療（每3周1次），于2021年的5月底完成了既定的保膀胱綜合治療。從確診至今4年，W先生進(jìn)行了定期規(guī)律的復(fù)查均未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，在今年的6月份。王先生剛剛在住地醫(yī)院進(jìn)行了多參數(shù)磁共振及尿液脫落細(xì)胞檢查，同樣未見腫瘤復(fù)發(fā)。膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)和肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)。迄今，根治性膀胱切除術(shù)(RC)是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對于高危NMIBC，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)聯(lián)合卡介苗等膀胱灌注治療失敗后，目前也多建議首選RC。但膀胱根治性切除術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較大。切除自身膀胱后，僅行輸尿管造口的患者需終身攜帶尿袋，即使做了腸道替代新膀胱的患者也可能面臨排尿控制欠佳的風(fēng)險(xiǎn)。此外。對于仍有性生活需求的男性患者，RC術(shù)后也有較大喪失性功能的可能。因此，除外高齡、身體狀況難以耐受手術(shù)等被動選擇保膀胱的患者，不少符合RC手術(shù)指征的患者基于對更高生活質(zhì)量的追求，也會主動尋求保膀胱治療。保膀胱治療對于患者生活質(zhì)量的提高毋庸置疑，但是，對于醫(yī)生和患者來說，最大的顧慮則是保膀胱治療是否能夠達(dá)到和根治性手術(shù)一樣的腫瘤控制效果。從1986年至2013年間，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總院總計(jì)475例MIBC（T2-T4aN0M0）患者接受了聯(lián)合最大限度TURBT及放化療的三聯(lián)療法（TMT）進(jìn)行保膀胱治療，圍繞這些患者的一系列研究顯示其5年、10年和15年的總體生存率分別達(dá)到了57%、39%和25%。其中T2期患者的5年、10年和15年的總體生存率分別為65%、46%和29%，要優(yōu)于T3-T4期患者（42%、26%和17%）。這些數(shù)據(jù)和同期接受根治性膀胱切除的患者相比并不遜色。，目前包括哈佛醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的國內(nèi)外一系列研究證實(shí)了三聯(lián)療法在保膀胱治療中的可靠性，在選擇合適的MIBC患者基礎(chǔ)上，這一療法在具有與根治性膀胱切除相同療效的同時(shí)保留了患者的膀胱，極大地提高了患者的生活質(zhì)量。因此目前國內(nèi)外各大指南均把TMT三聯(lián)療法作為肌層浸潤性膀胱癌的首選保膀胱治療方案。此外，隨著免疫治療及ADC抗體偶聯(lián)藥物等新型治療方式在膀胱癌治療中取得的不斷突破，也為保膀胱治療帶來了更多的備選手段和治療信心，簡而言之，對于大部分具有膀胱根治性切除手術(shù)指征的MIBC患者，如果具有強(qiáng)烈的保膀胱意愿，且患者及家屬能夠充分理解保膀胱過程中可能喪失根治性治療時(shí)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)，通過MDT多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，以TMT三聯(lián)療法為基礎(chǔ)的保膀胱治療不失為一個(gè)值得考慮的選項(xiàng)。需要注意的是，存在腫瘤相關(guān)的中重度腎積水、伴有廣泛或多灶性原位癌（Tis）、可疑盆壁侵犯及腫瘤直徑大于6cm的患者并不是保留膀胱三聯(lián)療法治療的最佳人群。但這些特征是預(yù)后而不是預(yù)測性指標(biāo)，因此對于極度希望保留膀胱的患者，這些情況也并非絕對禁忌。最后需要再三強(qiáng)調(diào)的是，保膀胱治療的MIBC患者務(wù)必確保接受MDT團(tuán)隊(duì)的規(guī)律監(jiān)測和隨訪，其隨訪頻率一般為術(shù)后2年內(nèi)每3月一次，2-5年內(nèi)每6月一次，如術(shù)后5年無復(fù)發(fā)可進(jìn)行每年1次的隨訪。在此期間，如果沒有達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，患者就需要考慮進(jìn)行補(bǔ)救性膀胱根治性切除等治療。參考文獻(xiàn)NicholasJ.Giacalonea，etal，Long-termOutcomesAfterBladder-preservingTri-modalityTherapyforPatientswithMuscle-invasiveBladderCancer:AnUpdatedAnalysisoftheMassachusettsGeneralHospitalExperience.?European???Urology?71(2017)952–960.GuillaumePloussard，etal，CriticalAnalysisofBladderSparingwithTrimodalTherapyinMuscle-invasiveBladderCancer:ASystematicReview.European?Urology66(2014)120–137MartinSwinton，etal，Beyondsurgery:bladderpreservationand?the?roleof?systemictreatmentin?localisedmuscle?invasivebladdercancer,WorldJournalofUrology(2024)42:210ChaoXu，etal，Bladder-sparingtreatmentformuscle-invasivebladdercarcinomausingimmunecheckpointinhibitors.CriticalReviewsinOncology/Hematology191(2023)104132024年11月24日76
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌早期治療1.手術(shù)治療①經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）：TURBT是NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，也是除極高危組外NMIBC的首選治療方式。TURBT要求對內(nèi)鏡下可見的所有膀胱腫瘤行深達(dá)肌層的切除，腫瘤切除方式包括分塊切除或整塊切除。對于較小腫瘤（直徑＜1cm），可將腫瘤與其基底的部分膀胱壁同時(shí)切除進(jìn)行病理學(xué)檢查；對于較大腫瘤，進(jìn)行分塊切除，直至露出正常的膀胱壁肌層。對于可疑CIS區(qū)域進(jìn)行選擇性活檢，不要求全部切除。送檢標(biāo)本要求包含膀胱肌層成分，并盡量減少灼燒對標(biāo)本組織的破壞。②二次電切術(shù)（Re-TURBT）：不同分期的NMIBC在初次TURBT后均可能殘留腫瘤。Re-TURBT的適應(yīng)證包括：首次TURBT未切除全部肉眼可見腫瘤或懷疑存在殘余病灶；首次TURBT標(biāo)本中沒有肌層組織（TaLG/G1腫瘤或原發(fā)性CIS除外）；T1期腫瘤。③根治性膀胱切除術(shù)（RC）：RC的手術(shù)指征為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部可切除的MIBC（T2-4a，N0-x，M0）；極高危和部分高危組的NMIBC。對于診斷為MIBC的患者，新輔助化療后行RC并聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是這類人群的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。經(jīng)典的RC手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性患者還應(yīng)包括前列腺、精囊；女性還應(yīng)包括子宮、部分陰道前壁、附件。如果腫瘤侵犯女性膀胱頸部或男性尿道前列腺部，或術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查顯示切緣陽性，則應(yīng)考慮同時(shí)行全尿道切除。專家共識對于膀胱癌的手術(shù)治療：TURBT、Re-TURBT在NMIBC治療中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦。對于MIBC的治療，RC的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦；膀胱部分切除術(shù)的證據(jù)級別為中，推薦級別為一般推薦。2.膀胱灌注治療NMIBC危險(xiǎn)程度分組膀胱灌注化療TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療能顯著降低NMIBC患者的復(fù)發(fā)率，其原理是術(shù)后即刻灌注化療能夠殺滅術(shù)中播散或/和創(chuàng)面殘留的腫瘤細(xì)胞。因此，為了預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)盡早完成膀胱灌注化療。當(dāng)存在TURBT術(shù)中膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿時(shí)，不建議術(shù)后即刻膀胱灌注化療。低危NMIBC術(shù)后即刻灌注化療可以顯著降低復(fù)發(fā)率，可以不進(jìn)行后續(xù)維持膀胱灌注化療；中、高危NMIBC則需要誘導(dǎo)和維持膀胱灌注化療或膀胱灌注卡介苗（BCG）治療。膀胱灌注化療常用藥物包括吡柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、表柔比星（常用劑量為每次50~80mg）、多柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、羥基喜樹堿（常用劑量為每次10~20mg）、絲裂霉素（常用劑量為每次20~60mg）和吉西他濱（常用劑量為每次1000mg）。膀胱灌注免疫治療膀胱灌注免疫治療主要使用的藥物是BCG——卡介苗（商品名為：必賽吉），國內(nèi)也有A群鏈球菌、紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架等生物制劑，但這些生物制劑需要RCT和長期隨訪來完善相關(guān)證據(jù)。BCG膀胱灌注適應(yīng)證包括，中、高危NMIBC和CIS。低危NMIBC不推薦BCG灌注治療，高危NMIBC和CIS，強(qiáng)烈推薦BCG灌注?；谏鲜龅闹委煵呗?，具體的膀胱癌早期治療流程如圖3。專家共識對于NMIBC的膀胱灌注治療：TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療在低危NMIBC中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦；TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱灌注化療或膀胱BCG灌注治療在中危NMIBC中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦；TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱BCG灌注治療在高危和極高危NMIBC中的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦。術(shù)后隨訪和術(shù)后復(fù)發(fā)的早期監(jiān)測膀胱癌術(shù)后隨訪項(xiàng)目①TURBT的術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括膀胱鏡檢查、影像學(xué)檢查（上尿路影像學(xué)檢查、腹盆腔影像學(xué)檢查）和尿液細(xì)胞學(xué)檢查等。②RC的術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括體格檢查、血液生化檢查、影像學(xué)檢查（胸腹部CT或MRI）和尿液細(xì)胞學(xué)檢查等。專家共識對于膀胱癌術(shù)后隨訪和監(jiān)測的方法：膀胱鏡在TURBT后的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦；影像學(xué)檢查及尿液細(xì)胞學(xué)檢查的證據(jù)級別為高，推薦級別為強(qiáng)推薦；膀胱癌的MRD檢測的證據(jù)級別為中，推薦級別為一般推薦。術(shù)后隨訪項(xiàng)目①TURBT的術(shù)后隨訪方案推薦所有NMIBC患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行第1次膀胱鏡檢查。低?；颊呷绻?次膀胱鏡檢查結(jié)果為陰性，建議術(shù)后1年時(shí)行第2次膀胱鏡檢查，以后每年1次，共5年。高?；颊咄扑]術(shù)后兩年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1次膀胱鏡及尿細(xì)胞學(xué)檢查，以后每6個(gè)月1次，5年后每年1次。中?；颊叩碾S訪方案介于低危和高?；颊咧g。此外，中危和高?；颊咄扑]每年1次上尿路影像學(xué)檢查（CTU檢查）。②RC的術(shù)后隨訪方案可根治性切除的膀胱癌患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行第1次檢查，包括體格檢查、血液生化檢查，以及胸腹部CT或MRI，懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)可進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（PET/CT）檢查。另外，可以進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)和尿液腫瘤標(biāo)志物檢查?？偨Y(jié)來源：中國腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組.膀胱癌早診早治專家共識（2024年版）［J］.中國癌癥雜志,2024,34(6):607-618.轉(zhuǎn)自：?大家泌尿https://mp.weixin.qq.com/s/q6oMlodm-yJX_MJC6-IxiA2024年08月27日1507
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田軍主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 泌尿外科 好，這個(gè)問題，光動力治療的費(fèi)用啊，光動力治療呢，目前這個(gè)藥物不能報(bào)銷啊，目前我們一般是用兩支啊，大概是四五千塊錢啊，4000塊錢左右啊，4000塊錢左右啊，嗯，其他的費(fèi)用都是可以報(bào)銷的啊，其他比如說做膀胱鏡啊，什么醫(yī)保費(fèi)用，那我們告訴大家一個(gè)好消息啊，我目前嗯要做一個(gè)臨床研究，剛才我們黃隊(duì)長也講了啊，在國內(nèi)可能有多少家醫(yī)院去參觀參參加啊，國內(nèi)有有有大概十二十家醫(yī)院，現(xiàn)在目前有參加的意向，那么這個(gè)臨床研究呢，我們這個(gè)光路類的藥物呢，啊，就是免費(fèi)的，目前我們正在走這個(gè)流程啊，這個(gè)流程走完了，我估計(jì)啊8暫啊九暫我們就應(yīng)該能夠開始這個(gè)臨床研究了啊，如果啊，這位朋友，如果你到時(shí)還能來得及的話啊，可以入組我們這個(gè)臨床研究啊。 啊。2024年07月14日11
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 2022年1月5日，國產(chǎn)新藥：注射用維迪西妥單抗新適應(yīng)癥獲得NMPA的上市許可批準(zhǔn)，用于治療既往接受過含鉑化療且HER2過表達(dá)即免疫組化檢查結(jié)果為2+或3+的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者。在此之前，這款中國自主研發(fā)的首個(gè)ADC新藥，已先后獲得FDA和CDE授予的突破性療法認(rèn)定，并成為了中國首個(gè)拿到中、美突破性療法雙重認(rèn)定的ADC藥物，而獲認(rèn)定的正是HER2陽性尿路上皮癌適應(yīng)癥。尿路上皮癌（urothelialcancer，UC）是世界范圍內(nèi)排名第九的常見惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均占男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的首位，且逐年上升，其90%起源于膀胱，也可見于腎盂、輸尿管。據(jù)統(tǒng)計(jì)和預(yù)測，在中國，尿路上皮癌的發(fā)病率增速高于全球水平，預(yù)計(jì)于2030年將達(dá)到約10.6萬例。長期以來，手術(shù)和含鉑化療是治療尿路上皮癌的重要手段。值得注意的是，尿路上皮癌具有易轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)?！禖SCO尿路上皮癌診療指南(2021版)》中指出，晚期尿路上皮癌對于鉑類為主方案的化療較為敏感，有效率可達(dá)到50%左右，因此，對于能夠耐受鉑類治療情況下，推薦以鉑類為主的化療為標(biāo)準(zhǔn)一線治療。但是，晚期尿路上皮癌中位無進(jìn)展生存時(shí)間為6~9個(gè)月，化療后客觀有效或穩(wěn)定的患者容易出現(xiàn)再次進(jìn)展，而PD-1/L1單抗為代表的的免疫治療可以延緩復(fù)發(fā)與改善總生存，晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的二線治療都被推薦優(yōu)先考慮免疫治療。但是，目前國內(nèi)用于治療晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的免疫治療藥物，NMPA僅批準(zhǔn)了“替雷利珠單抗”，且其僅適用于PD-L1高表達(dá)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者；CSCO推薦的其它用于晚期尿路上皮癌免疫治療的PD-1/L1單抗尚未在國內(nèi)批準(zhǔn)上市。并且，有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，“替雷利珠單抗”與數(shù)個(gè)歐美國家所批準(zhǔn)的PD-1/PD-L1單抗的二線治療客觀有效率也僅約為20%。被推薦用于二線治療的化療藥物，其客觀有效率也僅約為10%；靶向治療中Ⅲ級推薦的厄達(dá)替尼為FGFR抑制劑，其客觀有效率為40%但未在國內(nèi)獲批。三線治療中Ⅲ級推薦的EnfortumabVedotin也尚未在國內(nèi)批準(zhǔn)上市。由此可見，尿路上皮癌已嚴(yán)重威脅我國患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，尤其是對于既往接受過含鉑化療的尿路上皮癌患者，現(xiàn)有治療手段遠(yuǎn)未滿足巨大的臨床需求，我們亟需更有效的治療手段。近年來，ADC藥物的發(fā)展為轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌帶來了新突破。抗體藥物偶聯(lián)物(ADC)是一類通過連接子將細(xì)胞毒性藥物連接到單克隆抗體的靶向生物制劑，可高效靶向轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)腫瘤細(xì)胞而發(fā)揮抗腫瘤作用。維迪西妥單抗里有一種新型人源化HER2抗體和一甲基澳瑞他汀E(MMAE)，他們通過可被組織蛋白酶可剪切的連接子彼此偶聯(lián)，并具有優(yōu)化的藥物－抗體比率。?維迪西妥單抗的獲批是基于RC48-C009研究，研究結(jié)果顯示，維迪西妥單抗對經(jīng)過二線及以上系統(tǒng)化療的尿路上皮癌適應(yīng)癥患者均有突出療效和生存獲益，維迪西妥單抗治療的ORR達(dá)到50.0%，DCR為76.6%，?中位緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）為8.3個(gè)月，中位PFS為5.1個(gè)月，中位總生存（OS）為14.2個(gè)月。安全性方面，維迪西妥單抗治療相關(guān)不良事件多為1或2級。由此可見，針對這一人群的維迪西妥單抗，不僅療效有效率高，而且大幅延長了一線治療失敗患者的生存期，滿足了巨大的臨床需求。此前在2020年6月的ASCO大會上，榮昌生物還展示了一項(xiàng)重要研究（RC48-C014）的結(jié)果：維迪西妥單抗聯(lián)合特瑞普利單抗治療療效驚人，其客觀緩解率?（ORR）高達(dá)94.1%，在初治患者中，聯(lián)合方案的ORR更是高達(dá)100%，這是有望實(shí)現(xiàn)尿路上皮癌一線治療的重大突破。維迪西妥單抗也因其療效及安全性優(yōu)勢，已于2021年被納入中國臨床腫瘤學(xué)（CSCO）指南，從而確立了其在HER2陽性尿路上皮癌中的治療地位。在尿路上皮癌適應(yīng)癥獲批上市之前，維迪西妥單抗首個(gè)適應(yīng)癥已于2021年6月9日批上市，用于至少接受過2種系統(tǒng)化療的HER2過表達(dá)局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌（包括胃食管結(jié)合部腺癌）患者的治療。此外，該品種還正在開展HER2低表達(dá)乳腺癌和HER2陽性乳腺癌伴肝轉(zhuǎn)移的注冊性臨床試驗(yàn)，讓我們拭目以待!李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科??2024年07月14日701
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膀胱癌相關(guān)科普號
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張臨友 主任醫(yī)師
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呂強(qiáng) 主任醫(yī)師
江蘇省人民醫(yī)院
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