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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌治療中常用手段為根治性膀胱切除術(shù)，但術(shù)后的儲尿和排尿問題嚴重困擾著患者，對患者的生活質(zhì)量和正常社交有極大影響。因此，保留膀胱的治療方案顯得尤為重要，是目前學界探索和討論的熱點。近日，由復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授牽頭發(fā)起、經(jīng)全國泌尿腫瘤專家共同深入討論制定的《中國膀胱癌保膀胱治療多學科診治協(xié)作共識》在《中華腫瘤雜志》上發(fā)表，該共識對肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）和非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）保膀胱治療的相關(guān)臨床證據(jù)進行了梳理和總結(jié)，對膀胱癌保膀胱的診療路徑和方案給出了推薦。葉定偉教授是該共識的制定者和通訊作者，領(lǐng)銜的膀胱癌多學科團隊多年來一直致力于改善膀胱癌患者無進展生存和總生存的同時，改善患者生活質(zhì)量，在保膀胱治療方面積累了豐富的經(jīng)驗。王先生今年50歲，因為血尿去醫(yī)院就診，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后的病理顯示為肌層浸潤性膀胱癌，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院均建議行全膀胱切除手術(shù)。王先生還年輕，還在上班，無法接受切除膀胱的方案。他慕名來到葉定偉教授的門診，想尋求能否在控制腫瘤的同時保留膀胱的治療方案。檢查后核磁共振顯示:膀胱右后壁可見不規(guī)則腫物，約3020mm大小，浸潤肌層可能性大，盆腔未見腫大淋巴結(jié)。全身PET-CT顯示：1.膀胱腫瘤電切術(shù)后改變，膀胱內(nèi)不規(guī)則糖代謝顯著增高的高密度影，考慮腫瘤殘留。?葉定偉教授膀胱癌多學科團隊經(jīng)過充分的評估和討論之后，確定王先生的臨床診斷是膀胱高級別肌層浸潤性尿路上皮癌、腫瘤分期：cT2N0M0。團隊制定了個體化的治療方案，建議王先生首先做最大化的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，將膀胱內(nèi)的病灶完全切除。手術(shù)后王先生開始接受吉西他濱加順鉑化療聯(lián)合放療的治療方案。在TURBT+化療+放療的經(jīng)典三聯(lián)保膀胱綜合治療方案（TMT）之后，王先生的復(fù)查結(jié)果顯示核磁共振:膀胱充盈良好，膀胱壁均勻稍增厚。膀胱右后壁見寬基底與膀胱壁相連并凸入腔內(nèi)結(jié)節(jié)影，127mm大小增強掃描明顯強化。膀胱周圍及盆腔淋巴結(jié)無腫大。膀胱鏡示完全緩解，目前王先生已經(jīng)16個月沒有復(fù)發(fā)，一般情況好，生活質(zhì)量高，已經(jīng)恢復(fù)了正常的工作和生活。目前全膀胱切除手術(shù)是可手術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）和卡介苗（BCG）治療失敗的高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的標準治療，另一方面保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，存在極大的臨床需求。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）、膀胱部分切除術(shù)（PC）、化療、放療等都是保膀胱治療的主要手段，已報道的薈萃分析和匹配隊列研究顯示，TURBT+化療+放療的經(jīng)典三聯(lián)保膀胱綜合治療方案（TMT）的有效性并不劣于全膀胱切除手術(shù)，兩者10年總生存率和疾病特異性生存率相當；同時，使用TMT方案的患者生活質(zhì)量更高，精神、心理、社會功能也得到了更好的維護。然而，從國內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀來看，保膀胱綜合治療在臨床實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)和爭議，如缺乏臨床試驗數(shù)據(jù)支持、臨床實際操作層面未按照標準的保膀胱路徑實施、缺乏多學科診療（MDT）團隊的緊密協(xié)作和轉(zhuǎn)診以及患者對保膀胱治療認知不足、治療的依從性不佳等，因此國內(nèi)MIBC保膀胱比例要明顯低于國外：國外約一半的患者接受了保留膀胱相關(guān)的治療，而國內(nèi)的保膀胱治療患者比例則不足1/3（圖1）。隨著免疫治療等新興治療手段的出現(xiàn)，不同的藥物組合排兵布陣聚焦保膀胱綜合治療讓其再度成為熱點。目前國內(nèi)對保膀胱治療缺乏規(guī)范性指導建議，規(guī)范化保膀胱治療路徑是必然趨勢。復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的膀胱癌多學科團隊專家結(jié)合現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)及國內(nèi)膀胱癌保膀胱治療的臨床實踐經(jīng)驗制定了肌層浸潤性膀胱癌患者的保膀胱治療指南。以多學科診療模式為基礎(chǔ)，在保膀胱多學科診療的組織架構(gòu)和工作流程、保膀胱治療的患者選擇、治療方案、隨訪監(jiān)測以及保膀胱治療復(fù)發(fā)后的方案選擇等方面具有豐富的經(jīng)驗。2022年04月26日
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丁翔主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌的手術(shù)需要注意保護輸尿管開口從而防止腎積水的加重。膀胱腫瘤位于輸尿管走行區(qū)，離輸尿管開口較近手術(shù)過程中需要留置內(nèi)支架管保護輸尿管，防止狹窄攣縮如果腫瘤累及雙側(cè)輸尿管開口一般會導致雙腎積水，輸尿管擴張小的帶蒂的膀胱腫瘤由于移動有時與影像學提供的位置有出入，所以一般以膀胱鏡檢查為金標準有些膀胱腫瘤CT、B超顯示腫瘤體積并不大，但是實際上膀胱內(nèi)腫瘤組織已彌漫生長電切鏡下可見膀胱腫瘤呈散發(fā)性，多中心性分布，累及范圍廣泛，并累及膀胱頸有時膀胱腫瘤雖多，但尿脫落細胞不一定表現(xiàn)為陽性一個月后拔除內(nèi)支架管可見傷口已愈合術(shù)后半年膀胱鏡檢查視野有時膀胱可出現(xiàn)單發(fā)濾泡樣結(jié)構(gòu)ADC一個月后拔除內(nèi)支架管可見傷口初步愈合2022年04月20日435
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 放療是許多癌癥的重要治療手段之一，部分腫瘤患者在治療的過程中需要接受放療，有的癌癥甚至通過單純的放療就可以達到治愈的效果，因此放療也被稱為“看不見的手術(shù)刀”。那么，放療對膀胱癌有多大效果？膀胱癌患者在什么情況下可以選擇放療呢？今天我們來詳細講一講。肌層浸潤性膀胱癌可放療被診斷為肌層浸潤性膀胱癌的患者，遇到以下情況，可以通過放療進行膀胱癌治療：?01???診斷為肌層浸潤性膀胱癌，應(yīng)行根治性手術(shù)（根治性膀胱切除術(shù)），但患者由于保膀胱意愿強烈，不愿意接受根治性手術(shù)，這種患者由于膀胱癌細胞已經(jīng)侵犯了膀胱肌層，通過單純的膀胱腫瘤電切手術(shù)（TURBT）無法干凈完整的切除膀胱肌層內(nèi)的腫瘤組織，因此可以選擇放療。放療可殺滅電切手術(shù)后殘留在膀胱肌層或更外層的癌細胞，對治療起到積極作用。?02????診斷為肌層浸潤性膀胱癌，應(yīng)行根治性手術(shù)，但患者身體情況太差無法耐受手術(shù)。由于根治性膀胱切除術(shù)是泌尿外科最大的手術(shù)之一，手術(shù)時間長、強度大，對患者身體狀況要求相對較高，因此臨床上經(jīng)常會碰到一些患者由于身體虛弱無法耐受手術(shù)。這種情況下也可以選擇進行放療，通過放射線殺滅膀胱內(nèi)以及膀胱周圍盆腔內(nèi)的腫瘤細胞。同時放療作為非手術(shù)治療，和根治性膀胱切除術(shù)相比較，對患者的身體情況要求明顯降低，比較適用于這一類患者。?03??診斷為肌層浸潤性膀胱癌，應(yīng)行根治性手術(shù)，但由于腫瘤分期較晚，如腫瘤已經(jīng)侵犯盆腔、腹腔器官或盆壁等部位，手術(shù)已無法徹底切除腫瘤，甚至腫瘤已完全無法切除時，可選擇放療。對于這一類晚期患者，放療可縮小腫瘤體積，降低患者的腫瘤負荷，延長生存期，同時為其他治療創(chuàng)造條件。另有一部分晚期患者，腫瘤已經(jīng)無法切除，但由于膀胱內(nèi)腫瘤持續(xù)出血導致嚴重血尿，危及患者生命，此時也可選用放療，放射線可破壞腫瘤內(nèi)的血管，進而達到止血的效果。放療能達到什么樣的效果？放療根據(jù)其可達到的治療效果，可以分為三類：?01根治性放療??通過放療可達到根治膀胱癌的效果，但相關(guān)研究指出單純放療患者的生存期短于根治性膀胱切除術(shù)。?02?輔助性放療??輔助性放療分為兩種情況，一種是在根治性手術(shù)前進行放療（新輔助放療），可使腫瘤體積縮小，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)切除成功率，同時由于放射性對血管有破壞作用，還能減少術(shù)中的出血。另一種是根治性手術(shù)后放療（輔助放療），由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分腫瘤無法切凈，或病理結(jié)果回報切緣陽性，此時放療可有效殺滅殘留的癌細胞。???03?姑息性放療??對于部分晚期膀胱癌患者，由于腫瘤體積巨大，可導致疼痛、血尿等癥狀，嚴重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量，放療可縮小腫瘤體積，破壞腫瘤內(nèi)血管，進而減輕這些癥狀。醫(yī)生的建議需要注意的是，放療一般不單獨應(yīng)用，臨床上放療化療聯(lián)合應(yīng)用的情況較多。此外，這里說的放療指的是臨床上最常用的外放療，還有一種內(nèi)放療，通過在腫瘤內(nèi)植入放射性粒子來進行放療，但這種放療方式在膀胱癌上應(yīng)用的較少。2022年04月15日832
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胡海龍主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 泌尿外科 如果膀胱腫瘤已經(jīng)侵犯到肌肉甚至膀胱外，那么出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移的幾率就會顯著增加，隨之而來的是患者5年的生存率顯著降低。這種情況下就需要進行全身用藥，抑制甚至殺滅全身血液系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、各臟器中的腫瘤細胞，防止腫瘤細胞繼續(xù)增長，影響重要臟器的功能。目前針對膀胱癌的全身用藥也主要分為兩種，一種是提高機體抗腫瘤免疫的免疫治療藥物，另一種是殺滅細胞的化學藥物。這兩種治療也可以在膀胱癌的治療過程中同時應(yīng)用或者是序貫應(yīng)用，能在治療上起到相輔相成的效果。2022年04月13日893
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 膀胱灌注殺滅腫瘤細胞的效果有多好？對膀胱灌注呢，是在膀胱這種微創(chuàng)手術(shù)以后呢，就是為了防止膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，消滅一些殘存的腫瘤，通過這個把化療藥灌到膀胱內(nèi)，或者說把免疫藥灌進膀胱內(nèi)，對膀胱殘余的腫瘤細胞起到一個殺滅的作用，防止腫瘤復(fù)發(fā)，等同于這個藥物和這些癌細胞接觸的就更為緊密了，所以殺傷效果就會更好，是嗎？沒錯，局部濃度比較高，而且由于它吸收比較少，對人體整個的副作用又比較小，在防止復(fù)發(fā)的這種功效上，大約有60%的患者有效。關(guān)注北種杜鵬，了解更多泌尿系科普知識。2022年04月02日451
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王安邦主治醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 泌尿外科 有些患者因為肉眼血尿行泌尿系B超、CT檢查或膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤后，就要考慮手術(shù)治療，早期膀胱癌往往通過經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)進行治療。那我們下面了解下早期膀胱腫瘤的治療方法：1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)既是淺表性膀胱腫瘤的重要診斷方法，也是主要的治療手段。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是經(jīng)尿道的手術(shù)操作，手術(shù)醫(yī)生利用電切鏡進行微創(chuàng)手術(shù)操作，患者身上無傷口。但因為膀胱腫瘤的高復(fù)發(fā)性，對于特定高?；颊呓ㄗh行二次電切治療。以下情況建議2-6周后再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)①腫瘤切除不完全②標本內(nèi)無肌層③T1期腫瘤2.膀胱灌注化療經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率10-67%，復(fù)發(fā)高峰期為術(shù)后3-6月和術(shù)后2年。術(shù)后復(fù)發(fā)可能與原發(fā)腫瘤切除不徹底、腫瘤播散種植、新發(fā)腫瘤有關(guān)。因此，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后所有患者均應(yīng)進行膀胱灌注化療膀胱灌注化療方案：①術(shù)后即刻膀胱灌注化療：術(shù)后24小時內(nèi)即刻灌注②術(shù)后早期膀胱灌注化療：術(shù)后每周1次，共4-8周③術(shù)后維持膀胱灌注化療每月1次，連續(xù)8-12月常用的膀胱灌注化療藥物吡柔比星、絲裂霉素、表柔比星、羥喜樹堿、吉西他濱等。灌注時注意事項：①化療藥物通過導尿管灌入膀胱，保留0.5-2小時（具體參照說明書）②灌注前避免飲水，以避免尿液稀釋藥物③膀胱灌注化療的主要副作用是化學性膀胱炎（主要表現(xiàn)為尿頻、尿急），停藥后多可自行改善。低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻膀胱灌注化療后，腫瘤復(fù)發(fā)的幾率很低，因此即刻灌注化療后可以不再繼續(xù)進行膀胱灌注化療。2022年03月25日5610
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劉晟驊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 肌層浸潤性膀胱腫瘤是致命的惡性腫瘤，對于還沒有遠處轉(zhuǎn)移，可切除的（T2-T4a，N0-x）的腫瘤患者，需要接受膀胱根治性切除為主的手術(shù)治療，手術(shù)后還是要根據(jù)病理報告，得到患者的TNM分期，然后決定是否接受后續(xù)的治療等。現(xiàn)在，越來越多的專家推薦對于肌層浸潤性膀胱癌在手術(shù)前就給予化療，稱為“新輔助化療”。而有的患者很不幸，腫瘤已侵犯骨盆，固定，或有區(qū)域外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法徹底手術(shù)切干凈，甚至無法手術(shù)，則要考慮聯(lián)合化療、放療、手術(shù)等多學科綜合性治療，此時治療目的，主要是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量使患者獲得最大效益。什么是膀胱癌根治手術(shù)膀胱癌根治的手術(shù)適合于術(shù)前分期為T2-T4a，無遠處轉(zhuǎn)移，局部可切除的肌層浸潤性膀胱癌，前面已經(jīng)提到，部分極高危的非肌層浸潤的膀胱癌，也適合早期行膀胱癌根治。經(jīng)典的膀胱癌根治性切除手術(shù)范圍包括膀胱及周圍的脂肪，遠端的輸尿管，并同時進行盆腔淋巴結(jié)清掃。男性患者還需要切除前列腺，精囊；女性患者需要切除子宮，部分陰道前壁，附件。近年來，也有部分改良性的手術(shù)興起，目的是最大程度保留性功能或控尿功能（新膀胱），包括男性中保留前列腺，保留前列腺包膜，保留精囊，保留神經(jīng)血管束等等。在女性中保留子宮，卵巢等。但應(yīng)該在技術(shù)成熟的條件下，而且患者腫瘤較為局限的情況下選擇性應(yīng)用，并不適合所有的患者。為什么膀胱癌手術(shù)必須做淋巴結(jié)清掃前面已經(jīng)說過，肌層浸潤性膀胱癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行的轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率與腫瘤的分期密切相關(guān)，見下表：因此，膀胱癌根治除了膀胱切除以外，就算是影像上沒有發(fā)現(xiàn)有腫大的淋巴結(jié)，也必須同期清掃盆腔淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃的范圍標準不一，可分為局限性、標準和擴大淋巴結(jié)清掃。局限性淋巴結(jié)清掃只清掃閉孔引流區(qū)域，標準的淋巴結(jié)清掃按照國內(nèi)指南的標準，范圍包括髂外，髂內(nèi)，閉孔區(qū)域淋巴結(jié)。擴大淋巴結(jié)清掃范圍擴大到髂總，腹主動脈遠端，骶前淋巴結(jié)。對于大多數(shù)患者，推薦行至少標準的淋巴結(jié)清掃，如果術(shù)前或術(shù)中懷疑已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可行擴大淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃也是會產(chǎn)生并發(fā)癥的，包括淋巴漏，淋巴囊腫，術(shù)后陰囊，下肢的水腫等等，淋巴結(jié)清掃的范圍越廣泛，手術(shù)后這些并發(fā)癥的發(fā)生率也就越高?；颊邔α馨吐┳钪庇^的感受就是，手術(shù)以后引流管很長時間都有引流液，拔不掉，引流液往往是淡黃清亮的，有的病人每天的引流液還很多。淋巴清掃的并發(fā)癥，現(xiàn)階段也沒有很好的辦法完全避免或者預(yù)防，需要通過耐心和時間促進恢復(fù)?？傊诎螂装└问中g(shù)中，淋巴結(jié)清掃是必要的，不能為避免并發(fā)癥而簡化手術(shù)程序。什么是尿流改道膀胱癌根治切除了膀胱，隨之而來的問題就是今后尿液該如何排出，這就涉及到尿流改道，這也是膀胱癌根治手術(shù)的重點和難點。尿流改道有多種可選的方式。選擇何種尿流改道的方式要結(jié)合患者的身體情況，預(yù)期壽命，伴隨疾病，術(shù)前腎功能，并要考慮患者的要求及醫(yī)生的經(jīng)驗綜合選擇。無論選擇何種尿流改道，都是對患者今后生活習慣的重大改變，要求患者或照看者有一定的自我管理意識和能力，對于患者或照看者而言，應(yīng)該充分了解每種尿流改道方式的利弊。經(jīng)過多年發(fā)展，目前國內(nèi)普遍開展的尿流改道方式主要有3種，輸尿管皮膚造口，回腸膀胱術(shù)（Bricker），原位新膀胱術(shù)。按照是否腹壁造口，是否涉及腸道進行特點劃分，腹壁造口患者需要終身佩戴造口袋，而涉及腸道手術(shù)時間較長，手術(shù)復(fù)雜，對患者身體條件和醫(yī)師的手術(shù)操作要求較高。輸尿管皮膚造口（造口，不涉及腸道）：是最簡單的造口方式，將輸尿管直接通過腹壁進行造口。與利用腸道改道的手術(shù)相比，輸尿管皮膚造口由于手術(shù)簡單，手術(shù)時間少，手術(shù)以后恢復(fù)相對快，住院時間相比更短。但輸尿管造口由于管腔較細，輸尿管血供欠佳，導致造口容易狹窄，多數(shù)患者需要長期留置支架管以防止造口狹窄，閉鎖，并保持尿液引流通暢。所以輸尿管造口的患者長期出現(xiàn)泌尿道逆行感染的風險比回腸通道術(shù)高，而且患者需要定期更換支架管。目前，推薦對于預(yù)期生存時間較短，高齡、一般情況較差，無法耐受復(fù)雜手術(shù)的患者。以下是輸尿管皮膚造口的示意圖，大多數(shù)造口是將左、右兩邊輸尿管分別拉出來造口，因此患者需要佩戴兩個造口袋。我院對于手術(shù)方式進行了改良，把左側(cè)輸尿管從腹膜后拉到右邊，兩側(cè)輸尿管并在右下腹造口，患者手術(shù)以后僅需要佩戴一個造口袋，生活質(zhì)量得到改善。圖10輸尿管皮膚造口示意圖。（左）雙側(cè)輸尿管雙側(cè)皮膚造口模式圖；（右）我院行雙側(cè)輸尿管單側(cè)皮膚造口圖。回腸通道術(shù)（造口，涉及腸道）：是一種經(jīng)典，安全，有效的尿流改道方式，也是最常用的尿流改道方式之一，自1950年由Bricker發(fā)明并成功應(yīng)用于臨床，因此又稱為Bricker手術(shù)。Bricker手術(shù)需要取末端15-20cm左右回腸。將其一端封閉，另一端造口于腹壁，通常為右下腹，雙側(cè)輸尿管與腸管吻合?；颊咭残枰K身佩戴造口袋，但好處是腸造口狹窄的概率較低，患者無需長期留置支架管，今后的護理相對簡單，也無需擔心支架掉落或堵塞。但因為手術(shù)涉及到腸道的切斷重接，因此手術(shù)以后腸功能恢復(fù)相對緩慢，手術(shù)以后需要逐步飲食過度，從流質(zhì)到半流質(zhì)再到普通食物。手術(shù)短期并發(fā)癥包括輸尿管腸吻合口狹窄（3-5%），尿路感染，腎盂腎炎等，長期并發(fā)癥包括上尿路功能和形態(tài)改變，造口疝，造口周圍皮炎等。圖11Bricker手術(shù)示意圖。（左）取一段末端回腸；（右）輸尿管與回腸通道吻合后，回腸遠端在腹壁造口。原位新膀胱術(shù)（不造口，涉及腸道）：原位新膀胱是利用腸道制作代膀胱，與尿道殘端吻合，其最大的優(yōu)勢在于不需要腹壁造口，患者生活質(zhì)量和自身形象得以維持。近年來逐漸被國內(nèi)各大醫(yī)療中心作為主要的尿流改道的手術(shù)方式之一。原位新膀胱比較傳統(tǒng)的手術(shù)方式稱為Studer手術(shù)，是Studer在上世紀80年代提出，是原位新膀胱術(shù)式中一種經(jīng)典、安全、廣泛使用的術(shù)式。Studer術(shù)式需要取末端回腸54-56cm長的腸管，其中遠端40-44cm腸端對系膜緣剖開去管化，分4段折疊成類球形儲尿囊，近端14-16cm長腸管作為輸入袢，可起到抗反流作用，雙側(cè)輸尿管吻合在輸入袢上。新膀胱底部開口與尿道殘端吻合。因此，新膀胱手術(shù)也是所有尿流改道中最為復(fù)雜的，手術(shù)步驟繁多，總結(jié)一下，涉及三個切除（膀胱、前列腺、淋巴結(jié)），四個吻合（輸尿管-腸，膀胱成形，腸-腸，新膀胱-尿道），每個環(huán)節(jié)都要力求完美，對醫(yī)生的技術(shù)要求極高。圖12Studer手術(shù)示意圖。（左）取一段末端回腸；（右）回腸去管化折疊后，輸尿管與輸入袢吻合，新膀胱與尿道吻合。新膀胱手術(shù)由于涉及到更復(fù)雜的腸道重建，所以患者同樣會經(jīng)歷腸功能緩慢恢復(fù)的過程，而且新膀胱的縫合口，新膀胱-尿道的吻合口生長牢靠同樣需要時間，患者住院時間相對較長，而且醫(yī)生也需要術(shù)后一段時間定時沖洗膀胱，以保持膀胱不被腸道分泌的黏液堵塞。新膀胱拔除導尿管以后，并不是即刻就可以達到完美的排尿功能的，需要經(jīng)過一段時間嚴格的訓練，患者要學會如何放松盆底肌肉，增加腹壓以實現(xiàn)排尿，并通過定時排尿，逐漸增加“新膀胱”的容量使其達到400-500ml左右。因此，開展新膀胱手術(shù)，不僅需要醫(yī)生有高超的手術(shù)技巧，患者也需要有較好的依從性和身體素質(zhì)。原位新膀胱因為要保留功能尿道，對于膀胱頸口或尿道有腫瘤侵犯的患者并不適合。國外研究報道在長期并發(fā)癥方面，最主要困擾患者的為尿失禁，白天控尿率為85-90%，夜間控尿率為60-80%，其他遠期并發(fā)癥還包括電解質(zhì)紊亂，泌尿系感染，上尿路受損，膀胱結(jié)石等。2022年03月23日1173
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田軍主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 泌尿外科 故事還要從一名膀胱癌患者老牟講起。2018年初老牟剛退休還沒開始安享晚年，突然出現(xiàn)了無痛性肉眼血尿，通過檢查發(fā)現(xiàn)得了膀胱癌，醫(yī)生建議他做膀胱全切，一聽到要切除整個膀胱，老牟一百個不愿意。老牟來到了中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院就診。老牟做了盆腔核磁，顯示其膀胱腫瘤已經(jīng)侵犯膀胱肌層，腫瘤部分突出膀胱壁外，分期考慮為T3期（如下圖所示）。膀胱鏡檢查活檢結(jié)果為高級別浸潤性尿路上皮癌。因為其它部位沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移?？紤]到老牟的腫瘤主要位于頂部，結(jié)合他的保留膀胱的意愿，泌尿腫瘤多學科團隊為他制定了膀胱部分切除+盆腔淋巴清掃，術(shù)后輔助化療的治療方案。手術(shù)順利進行，術(shù)后病理為尿路上皮癌侵犯了膀胱肌層，但并沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后老牟接受了4個周期GC方案的全身化療，并做了一年的膀胱灌注化療。到2022年初，老牟隨訪了4年，沒法發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。其實早在20世紀50～60年代膀胱部分切除術(shù)就曾用于膀胱癌的治療，但由于未建立起合理的手術(shù)適應(yīng)證，沒有有效預(yù)防切口種植的方法，術(shù)后的輔助治療也不完善，所以療效差強人意。隨著外科技術(shù)的進步，以及配合手術(shù)的放療和化療的進展，并通過多年的臨床實踐，人們確立了肌層浸潤性膀胱癌行膀胱部分切除術(shù)的適應(yīng)癥，并探索出一些膀胱部分切除聯(lián)合放療和化療等綜合治療保留膀胱的模式。2012年田軍總結(jié)了中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的臨床資料，回顧性分析了105例肌層浸潤性膀胱癌患者均接受了以膀胱部分切除術(shù)為主的綜合治療。2012年相關(guān)文章《膀胱部分切除術(shù)在肌層浸潤性膀胱癌治療中的價值》發(fā)表在“醫(yī)學研究”雜志上?；颊叩闹委煼绞饺缦聢D所示所有患者均無圍手術(shù)期死亡，1例（1.0%）外科切緣陽性，未見切口種植。95例患者獲得隨訪，中位隨訪期34個月（9-70個月）。29例（30.5%）局部復(fù)發(fā)，其中16例行挽救性膀胱切除術(shù)。所有患者5年生存率53.5%?？傮w療效較為滿意。我們的研究顯示，如果選擇恰當?shù)幕颊咝邪螂撞糠智谐?，并?lián)合放療或化療，可以取得與膀胱全切大致相當?shù)寞熜?。上述結(jié)論與美國幾大醫(yī)學中心（紀念斯隆凱特琳癌癥中心、得克薩斯大學安德森癌癥中心、匹茲堡大學醫(yī)學院）研究的結(jié)論一致。膀胱癌膀胱部分切除術(shù)保留膀胱的要點：1、完善檢查，最好包括多參數(shù)核磁和膀胱粘膜多點隨機活檢。核磁用于判斷膀胱腫瘤是否侵犯肌層，粘膜隨機活檢判斷是否伴有原位癌。2、術(shù)前仔細評估，嚴格掌握適應(yīng)癥至關(guān)重要。膀胱部分切除的患者應(yīng)當符合以下條件：臨床分期T2-3期，無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；瘤體位于膀胱頂部、側(cè)壁、后壁、前壁；有安全外科切緣、切除腫瘤后有足夠膀胱容量；伴有原位癌的患者慎重選擇膀胱部分切除術(shù)。在肌層浸潤性膀胱癌患者中符合上述適應(yīng)癥的患者不到10%。3、術(shù)中嚴格無瘤操作，防治腫瘤種植。我們一般在切除腫瘤后使用化療藥物浸泡傷口及膀胱5分鐘，并用大量生理鹽水沖洗。4、術(shù)前術(shù)后的放療化療尚無統(tǒng)一方案。建議有條件的患者術(shù)前行全身化療，或可聯(lián)合免疫治療。2022年03月22日473
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田軍主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。按照腫瘤是否侵犯到膀胱肌層，膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌（淺表型）和肌層浸潤性膀胱癌（見下圖）。肌層浸潤性膀胱癌原則上應(yīng)該切除整個膀胱（膀胱全切），非肌層浸潤性膀胱癌主要的治療是經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)如電切、激光切除等，但如果腫瘤控制不住，也要切除膀胱。膀胱全切的指征包括：①肌層浸潤性膀胱癌。②高危非肌層浸潤性膀胱，包括反復(fù)或多發(fā)的T1G3（或高級別）腫瘤、伴發(fā)原位癌的T1G3（或高級別）腫瘤、卡介苗治療無效的腫瘤、電切和膀胱灌注治療無法控制的廣泛的乳頭狀病變、膀胱非尿路上皮癌、尿路上皮癌伴有不良組織亞型。膀胱切除術(shù)后需要尿流改道或者做原位新膀胱，無論是那種方式，都給患者都帶來很多不便，生活質(zhì)量下降。例如尿路改道需要長期護理造瘺口，一些原位膀胱的患者會有排尿障礙，膀胱切除后男性喪失性功能。這些都會對患者的心理造成巨大的影響，有些患者會出現(xiàn)自卑、失望等負面情緒。那么有沒有辦法可以不切除膀胱或者暫時保住膀胱同時控制腫瘤生長呢？接下來給大家?guī)硐盗锌破铡鞍螂妆Ｐl(wèi)戰(zhàn)”，我們將結(jié)合以往治療的病例和臨床經(jīng)驗，逐一介紹膀胱癌保留膀胱的治療策略：膀胱部分切除術(shù)、新輔助化療/免疫治療聯(lián)合手術(shù)、膀胱電切聯(lián)合同步放化療以及光動力治療等，并介紹與治療相關(guān)的診斷問題。不同保留膀胱的策略各有優(yōu)缺點，在實際治療中要根據(jù)患者的年齡、腫瘤的情況、是否有合并癥以及本人的治療意愿，進行個體化評估，選擇恰當?shù)闹委煼绞?。保留膀胱的治療具有保存了患者正常的儲尿、控尿和性功能等?yōu)點，其前提是控制腫瘤，對腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險高的患者還是建議行膀胱全切除。2022年03月22日663
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劉征主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 泌尿外科 經(jīng)常碰到病人門診找我，醫(yī)生，我膀胱里長了東西，良性還是惡性？能不能快點手術(shù)？經(jīng)常碰到病人門診問我，醫(yī)生，他們說你這看膀胱癌看的好，你看我是不是向他們說的要做膀胱全切？接著拿出只有CT的報告，也不知道分期多少，拿出電切的病理報告，報告里也沒有肌層信息。作為醫(yī)師，我們接觸到膀胱癌病人，最需要知道什么嗎？我們需要明確這個膀胱里的腫瘤長的多深，有沒轉(zhuǎn)移的可能，這是最重要的判斷，這個判斷決定了治療。如果腫瘤長的深，就有做膀胱全切得可能，如果腫瘤長的淺，這個膀胱就有保留的可能；如果腫瘤有轉(zhuǎn)移的跡象，就需要全身用藥，如果腫瘤沒有轉(zhuǎn)移的跡象，就是局部用藥。至于這個腫瘤是不是良性啊還是惡性，這個腫瘤有沒有得治??？這些都是最表面的問題。那么作為不幸得了膀胱腫瘤的病人，該怎么做呢？第1，如果是第一次發(fā)現(xiàn)，不要急，不要亂投醫(yī)，不要急著做手術(shù)。先問問醫(yī)生，到底判斷到哪一步了，沒法判斷還差什么檢查，該做的檢查先做，盡量不要做成“診斷性電切”這樣沒有底的手術(shù)。目前，從2018年起，膀胱癌用多參數(shù)磁共振可以得到比較精準的分期，我們對T1期和T2期之間的鑒別可以達到90%。第2，做手術(shù)。剛說了，盡量不要做成“診斷性電切”這樣含糊的手術(shù)。術(shù)前應(yīng)該和醫(yī)生討論手術(shù)的目的，把目標定好。是切干凈，還是只是為了下一步根治手術(shù)取得病理報告？用電切的方法得到破碎的標本是很難分期的，我們用激光做整塊切除可以得到很完整的標本，還能得到切緣是否干凈的結(jié)果。有了準確的分期加準確的病理報告，才好進行下一步治療。第3，下一步治療一般指定期膀胱灌藥。如果要開始膀胱灌藥，應(yīng)該和醫(yī)生討論清楚，目前自己是什么危險度，我們已經(jīng)在指南上寫的很清楚，不同的危險度做不同的藥物灌注方案，這個不是隨心所欲寫的，是全世界的醫(yī)生的最好經(jīng)驗總結(jié)，哪個危險度做哪個事，不是一個醫(yī)生憑空想出來的。比如卡介苗，高危的淺表性膀胱癌或者原位癌就應(yīng)該灌卡介苗，如果不成功就得做膀胱全切除。第4，一定定期復(fù)查，膀胱癌有個特點，越小處理起來越不吃虧。希望每位不幸得了膀胱癌的病人都能得到最好的治療，能夠一直和正常人一樣生活。2022年03月21日1809
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