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孫圣坤主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科 二次電切——當(dāng)前國內(nèi)外指南的局限性重視其診斷價值忽略其治療價值二次電切——無法回避的倫理悖論二次電切——無法回避的技術(shù)悖論破局第1招：實施高質(zhì)量初次電切——克服二次電切倫理悖論β刀切除局限性MIBC：初次電切即徹底切除腫瘤，顯然二次電切已經(jīng)沒有意義第2招：β刀實施高質(zhì)量二次電切——克服二次電切技術(shù)悖論當(dāng)二次電切不可避免時，重視二次電切的治療機會β刀實施高質(zhì)量二次電切的要點利用精準(zhǔn)手術(shù)工具；不是初次電切的簡單重復(fù)；組織水平的手術(shù)；鈍性分離為主，避免廣泛燒灼；整塊切除；整塊/分塊取出；規(guī)避閉孔神經(jīng)反射；標(biāo)本含平滑肌二次電切個人觀點初次電切比二次電切重要不要制造二次電切的機會二次電切存在固有的悖論珍惜二次電切的治療機會保衛(wèi)膀胱個人觀點2023年10月14日
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 免疫治療是近年來廣泛運用于惡性腫瘤治療中的新型藥物療法，它利用人體自身的免疫系統(tǒng)，來攻擊機體癌細(xì)胞。目前免疫治療在一些腫瘤中能延長患者生存時間，甚至達(dá)到腫瘤臨床治愈的目的。但是，免疫治療不是萬能的，在臨床使用中有時會遇到一些副作用，有時甚至?xí)＜吧Ｔ诒０螂拙C合治療中，免疫治療已經(jīng)在臨床試驗中顯示出了良好的效果，在臨床運用中，也有很多患者能獲益，可以顯著提高膀胱癌患者的生存率和生活質(zhì)量。但是，并不是所有的患者都能夠從免疫治療中受益，而且也不是所有的患者都能夠耐受免疫治療帶來的副作用。那么，在保膀胱綜合治療中，常見的免疫治療副作用有哪些？如何預(yù)防和處理呢？葉教授結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗，與大家做分享。免疫治療有哪些常見的副作用？免疫治療的副作用主要是由于機體免疫系統(tǒng)過度激活，而導(dǎo)致自身器官出現(xiàn)免疫性損傷。這些副作用可以累及機體的任何一個器官系統(tǒng)，包括皮膚、消化道、肝臟、內(nèi)分泌器官（甲狀腺等）、肺部、腎臟、胰腺、心臟等。下表列出了一些常見的保膀胱免疫治療副作用及其發(fā)生率：?那么如何預(yù)防和處理保膀胱免疫治療的副作用？預(yù)防在開始保膀胱綜合治療的免疫治療前，應(yīng)詳細(xì)評估患者基礎(chǔ)情況，并對患者及家屬進行充分的教育和溝通，告知其可能出現(xiàn)的副作用的類型、時間、嚴(yán)重程度等，以及如何及時發(fā)現(xiàn)和處理，并告知患者需及時就醫(yī)。另外，在進行免疫治療期間，應(yīng)定期對患者進行隨訪和監(jiān)測，包括詢問癥狀、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等，以及評估副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，根據(jù)需要調(diào)整治療方案或給予對癥支持治療。處理對于輕度（G1，不影響日常生活）的副作用，并且不是神經(jīng)、心臟、血液等系統(tǒng)的副作用，一般可以在密切監(jiān)測下繼續(xù)保膀胱免疫治療，并可以給予對癥支持治療，例如皮膚反應(yīng)可以給予抗組胺藥或局部軟膏，腸道反應(yīng)可以給予止瀉藥或益生菌等。對于中度（G2，輕微影響日常生活）的副作用，一般應(yīng)暫停保膀胱免疫治療，直到副作用恢復(fù)到G1或更低水平。如果一周內(nèi)仍未緩解，可以考慮給予低劑量的糖皮質(zhì)激素，并逐漸減量至停用。對于重度（G3，明顯影響日常生活）或危及生命（G4）的副作用，一般應(yīng)永久停止保膀胱免疫治療，并開始使用高劑量的糖皮質(zhì)激素，并逐漸減量至停用。如果使用高劑量糖皮質(zhì)激素48～72小時后副作用沒有改善或惡化，需使用其他免疫抑制劑。同時，應(yīng)根據(jù)不同器官系統(tǒng)的損傷情況，給予相應(yīng)的支持治療和救命措施。對于與副作用相關(guān)的死亡（G5），一般為不可逆轉(zhuǎn)的死亡，應(yīng)進行尸檢和死因分析，以確定與保膀胱免疫治療的相關(guān)性。不論是哪個程度的副作用，都建議患者及家屬及時就醫(yī)，由專業(yè)的醫(yī)生及團隊進行方案調(diào)整與用藥干預(yù)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，在葉定偉教授領(lǐng)導(dǎo)下，配備了專業(yè)的泌尿系統(tǒng)腫瘤內(nèi)科治療團隊，負(fù)責(zé)本科室數(shù)十項國際與國內(nèi)新藥臨床試驗及臨床患者的藥物綜合治療，具有豐富的免疫治療藥物使用及副作用處理經(jīng)驗。目前膀胱癌的綜合治療中，免疫治療具有重要地位；為合適的患者制定合適的綜合治療方案，是保膀胱治療的基石。葉定偉教授及其膀胱癌綜合治療團隊，從術(shù)前評估、手術(shù)、術(shù)后輔助治療、治療隨訪等各個維度入手，為膀胱癌患者保駕護航，盡可能為膀胱癌患者贏得生存時間與生活質(zhì)量雙滿意。2023年09月16日223
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謝立簃副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 在我國老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2016年，我國新增加的癌癥患者超過四百萬（406.4萬例），有超過兩百萬（241.35萬）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個必須重視的嚴(yán)峻問題。據(jù)統(tǒng)計，我國2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計，2020年我國膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬，前列腺癌超65萬（其中新診斷超11萬，死亡超5萬），腎癌71萬。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達(dá)到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細(xì)胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機會、延長患者的生存時間，并改善患者的生存質(zhì)量。膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時進行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個膀胱。如果是無法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進一步采取相對應(yīng)的治療措施。從2000年到2013年之間，我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達(dá)到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺灣，以及北京（19.3/10萬）、上海（32.23/10萬）和廣州（17.57/10萬），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到97.4%。同時，我國前列腺癌一大特點是，初診時分期晚、Gleason評分高（評價前列腺癌嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，評分越高，病情越嚴(yán)重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國家。所有患者的Gleason評分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時間只有3年左右，大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個重要的血液檢測指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來評估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進行危險分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動監(jiān)測（即積極監(jiān)測病情發(fā)展，定期復(fù)查各項指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機會，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。?，明顯減少尿失禁，對于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長足的進步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時間，在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達(dá)到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達(dá)50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無進展生存率。特別需要指出的是，對于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計術(shù)后容易發(fā)生切緣陽性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來的尿失禁等副反應(yīng)。3）對于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來改進局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無進展生存率。4）對于疾病進展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個部位骨轉(zhuǎn)移、沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對前列腺病灶的放療可以提高無復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個時點活著的患者的比例）。對這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險，從而改善生活質(zhì)量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識和指南的發(fā)布，為提升全社會對前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識提供了指導(dǎo)，是推動前列腺癌治療進步的重要舉措。不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細(xì)胞能力強，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國際放射外科協(xié)會推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉(zhuǎn)移臟器，對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進展、減輕癥狀的作用。我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等。總的來說，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，需要堅持“早篩、早診、早治”的策略，同時推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識，可以進一步提高全社會對此類疾病的科學(xué)認(rèn)知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時間：每周四下午??地點：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號D208診室擅長：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個體化、規(guī)范化診治。2023年09月10日222
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 這個病人呢，大量的尿血檢查起來他是有膀胱癌，這個是我們在做主動脈造影管的或際分支出現(xiàn)顯影，這其實就是對比劑啊，從血管里面漏出來到膀胱，這里就是腫瘤的供血的血管出現(xiàn)了破裂，說這里的出血是來自哪里呢？這這個最初的血管吧，不是是這有四肢的血管嗎？都不是啊，飛過來其實是一條腳的血管，那這邊也有一根啊，這邊也不是這一根粗的也是刺字的，也不是第三第四啊，腫瘤出血的責(zé)任血管來自哪里？但是這個血管你看在這里一把的排列是非常混亂，我們怎么去對這個血管進行栓塞呢？要有很多的解剖知識，我們不能把所有的血管的栓塞，我們現(xiàn)在打這個穴位啊，在這里面來照影啊，早管就要插到這個宮血穴位里面去。 好，你看我們的管子啊，它的一個血管里穴是吧，看到這里的一團的啊，明顯的一個血宮很豐富啊，有向血管外走的一個表現(xiàn)，都可以對這里進行栓塞，栓塞了以后啊，再來造影復(fù)查，像膀胱的出血的血管已經(jīng)被栓掉了啊，那其他的正常的分支我們保留，大家注意，膀胱它是有兩側(cè)供血的，我們換過來這邊也打開穴位來看啊，你看這里血管是非常的混亂的，對吧？我們可以看到是這根血管啊，看到?jīng)]有，這里就有向血管外走的，實際這是一個明顯的直接的出血的真相啊，你說這個2023年08月30日67
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌是一種發(fā)生在膀胱內(nèi)部的惡性腫瘤，它的主要危險因素包括吸煙、接觸化學(xué)物質(zhì)、慢性膀胱炎、寄生蟲感染等。膀胱癌的主要癥狀是血尿，也可能伴有尿頻、尿急和尿痛等。膀胱癌的診斷方法包括尿液檢查、膀胱鏡檢查、影像學(xué)檢查等。膀胱癌的治療方法包括手術(shù)、化療、放療和免疫療法等，其中放療是一種利用高能射線殺死癌細(xì)胞的治療方法，可以分為局部放療和全身放療兩種。本文主要介紹局部放療的相關(guān)內(nèi)容，幫助您了解這種治療方法的原理、適應(yīng)證、方式、效果、副作用和并發(fā)癥等。局部放療概述局部放療是指將高能射線源放置在距離腫瘤較近的位置，對腫瘤進行精確的定向照射，從而達(dá)到殺死癌細(xì)胞的目的。局部放療可以分為外照射和內(nèi)照射兩種。外照射是指將高能射線源放置在距離腫瘤較遠(yuǎn)的位置，通過特殊的裝置將射線束聚焦在腫瘤上，對腫瘤進行定量和定時的照射。外照射通常需要進行多次，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，每周進行幾次，總共持續(xù)幾周到幾個月。外照射可以使用不同類型的射線，如X線、伽馬射線、質(zhì)子束等，根據(jù)不同的技術(shù)，可以分為三維適形放療（3D-CRT）、調(diào)強放療（IMRT）、立體定向放療（SRT）、質(zhì)子治療（PT）等。內(nèi)照射是指將高能射線源放置在距離腫瘤較近或直接接觸腫瘤的位置，對腫瘤進行局部的照射。內(nèi)照射可以分為近距離放療（brachytherapy）和中距離放療（contacttherapy）兩種。近距離放療是指將高能射線源放置在腫瘤內(nèi)部或周圍的體腔或組織中，對腫瘤進行持續(xù)或間斷的照射。近距離放療通常需要進行一次或幾次，每次持續(xù)幾分鐘到幾小時，總共持續(xù)幾天到幾周。近距離放療可以使用不同類型的射線源，如銥192、鈷60、碘125等，根據(jù)不同的技術(shù)，可以分為低劑量率放療（LDR）、中劑量率放療（MDR）、高劑量率放療（HDR）等。中距離放療是指將高能射線源放置在距離腫瘤較近的位置，如膀胱鏡或?qū)Ч艿?，對腫瘤進行定量和定時的照射。中距離放療通常需要進行多次，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，每周進行幾次，總共持續(xù)幾周到幾個月。中距離放療可以使用不同類型的射線源，如電子束、X線、伽馬射線等。局部放療適應(yīng)證局部放療的適應(yīng)證是指符合局部放療條件的患者，主要包括以下幾類：-不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的局部進展性膀胱癌患者，局部放療可以作為替代手術(shù)的根治性治療，目的是消滅膀胱內(nèi)的所有癌細(xì)胞，保留膀胱功能。-在手術(shù)之前進行局部放療的患者，局部放療可以作為新輔助治療，目的是縮小腫瘤大小，降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。-在手術(shù)之后進行局部放療的患者，局部放療可以作為輔助治療，目的是殺死可能殘留在膀胱壁或盆腔內(nèi)的微小癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。-在化療期間或之后進行局部放療的患者，局部放療可以與化療協(xié)同作用，增強對癌細(xì)胞的殺傷力，提高治愈率或延長生存期。局部放療的效果局部放療的效果是指局部放療對膀胱癌的治療效果，主要包括以下幾個指標(biāo)：-緩解率：是指局部放療后腫瘤體積縮小或消失的比例，通常分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD）四種。局部放療后緩解率越高，表示治療效果越好。-無進展生存期：是指局部放療后沒有出現(xiàn)腫瘤進展或死亡的時間長度，通常以月為單位。局部放療后無進展生存期越長，表示治療效果越好。-總生存期：是指局部放療后存活的時間長度，通常以月為單位。局部放療后總生存期越長，表示治療效果越好。根據(jù)不同的局部放療方式和患者情況，局部放療的效果也會有所不同。一般來說，外照射對局部進展性膀胱癌患者有較好的效果，緩解率可達(dá)60%～80%，無進展生存期可達(dá)12～18個月，總生存期可達(dá)18～24個月。內(nèi)照射對局部進展性膀胱癌患者有較差的效果，緩解率可達(dá)20%～40%，無進展生存期可達(dá)6～12個月，總生存期可達(dá)12～18個月。外照射和內(nèi)照射聯(lián)合使用對局部進展性膀胱癌患者有較優(yōu)的效果，緩解率可達(dá)80%～90%，無進展生存期可達(dá)18～24個月，總生存期可達(dá)24～30個月。局部放療的副作用和并發(fā)癥局部放療的副作用和并發(fā)癥是由于高能射線對正常組織的損傷所導(dǎo)致的，它們的發(fā)生率和嚴(yán)重程度取決于射線的類型、劑量、頻率、持續(xù)時間、照射區(qū)域、個體差異等因素。一般來說，局部放療的副作用和并發(fā)癥可以分為以下幾類：-皮膚和黏膜的副作用：由于高能射線對皮膚和黏膜細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致皮膚紅腫、干裂、脫屑、色素沉著、潰瘍等問題，以及口腔、咽喉、食道、直腸等黏膜的炎癥、潰瘍、出血等問題?；颊邞?yīng)使用溫和的洗發(fā)水和沐浴露，避免使用含酒精或香料的化妝品或護膚品，避免暴曬或寒冷，注意保護皮膚和黏膜，根據(jù)醫(yī)囑使用抗感染或促進愈合等藥物。-消化系統(tǒng)的副作用：由于高能射線對消化道黏膜的損傷，導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等問題?；颊邞?yīng)避免食用辛辣、油膩、刺激性或不易消化的食物，多喝水或溫開水，保持大便通暢，根據(jù)醫(yī)囑使用止吐、止瀉或潤腸等藥物。-泌尿系統(tǒng)的副作用：由于高能射線對膀胱和尿道黏膜的損傷，導(dǎo)致尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿路感染等問題。患者應(yīng)多喝水或溫開水，增加尿量，排出毒素，注意預(yù)防感染，根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素或止血等藥物。-生殖系統(tǒng)的副作用：由于高能射線對生殖器官的損傷，導(dǎo)致性功能障礙、月經(jīng)紊亂、不孕不育等問題?；颊邞?yīng)注意保護生殖器官，避免性生活或使用避孕措施，根據(jù)醫(yī)囑使用激素或其他藥物，如有需要，可尋求心理咨詢或輔助生殖技術(shù)。-其他副作用：由于高能射線對全身的影響，導(dǎo)致疲勞、發(fā)熱、食欲減退、體重下降、免疫力下降等問題。患者應(yīng)保持充足的睡眠和休息，避免過度勞累或精神壓力，注意營養(yǎng)均衡，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入，根據(jù)醫(yī)囑使用補血、補鈣或增強免疫力等藥物?？偨Y(jié)局部放療作為膀胱癌的一種補充和替代治療手段，需要精確的選擇病例，制定個性化的治療方案。應(yīng)當(dāng)結(jié)合泌尿外科和腫瘤放療科醫(yī)師聯(lián)合會診決定。使合適的患者從中獲益。原文轉(zhuǎn)載自：學(xué)習(xí)聯(lián)盟?泌尿科那點事兒https://mp.weixin.qq.com/s/gltWhVtOurlj-S6B0rzBPw的的副作的用和并發(fā)癥局部放療的局部概述局部放療的概述2023年08月24日181
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌是一種發(fā)生在泌尿系統(tǒng)中的惡性腫瘤，它會影響人們正常地排尿和儲存尿液。其中有一種叫做肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的類型，是指腫瘤已經(jīng)長到了膀胱壁里面或者更深處，占到所有膀胱癌患者的四分之一左右。這種類型的膀胱癌比較嚴(yán)重，容易轉(zhuǎn)移到其他部位，預(yù)后也不太好。目前醫(yī)生治療MIBC最常用的方法是把整個膀胱和周圍組織都切掉，然后用其他方式建立新的尿路。這種手術(shù)叫做全膀胱切除術(shù)（RC），它可以有效地去掉腫瘤，延長患者的生存時間。但是這種手術(shù)也有很大的缺點，比如會給患者帶來很大的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，比如尿失禁、感染、性功能障礙等；而且會影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，比如自尊心、自信心、社交能力等。所以很多患者可能不愿意或者不能接受這種手術(shù)。TMT方案那么，有沒有一種方法可以在控制腫瘤的同時，保留患者的正常膀胱功能呢？答案是有的，那就是保留膀胱綜合治療（BCT）。這種方法是在盡量保留患者正常膀胱功能的前提下，通過手術(shù)、放療、化療等多種方式聯(lián)合治療腫瘤，達(dá)到控制疾病和提高生活質(zhì)量的目的。其中，最常用的一種保留膀胱綜合治療方案是TMT，即經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除（cTURBT）聯(lián)合系統(tǒng)化療和局部放療。TMT方案是怎么進行的呢？首先，醫(yī)生會通過尿道插入一個特殊的器械，將腫瘤切除，并送去檢查是否有殘留。這個過程叫做cTURBT，它可以盡可能地減少對正常膀胱組織的損傷。其次，醫(yī)生會根據(jù)患者的情況，選擇合適的化療藥物，通過靜脈注射或口服給予患者，以殺死可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶或預(yù)防復(fù)發(fā)。這個過程叫做系統(tǒng)化療，它可以增強患者的免疫力和抵抗力。最后，醫(yī)生會使用特殊的設(shè)備，將放射線集中地照射到膀胱和周圍淋巴結(jié)的部位，以消滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞或預(yù)防復(fù)發(fā)。這個過程叫做局部放療，它可以提高治愈率和生存率。TMT方案有什么優(yōu)勢呢？首先，它可以保留患者的正常膀胱功能，避免了全膀胱切除術(shù)帶來的各種并發(fā)癥和生活質(zhì)量的下降。其次，它可以達(dá)到與全膀胱切除術(shù)相當(dāng)甚至更好的長期效果，根據(jù)一些大型的研究顯示，TMT方案和全膀胱切除術(shù)在10年總生存率和10年特異性生存率上沒有顯著差異。最后，它可以節(jié)省醫(yī)療成本和資源，根據(jù)一些分析顯示，TMT方案比全膀胱切除術(shù)更具有成本-效果比優(yōu)勢。新輔助治療后保留膀胱當(dāng)然，并不是所有的MIBC患者都適合直接進行TMT方案，有些患者可能因為腫瘤過大、過多或有轉(zhuǎn)移風(fēng)險而無法徹底切除或放療。這時候，就需要先進行新輔助治療（NAC），即在手術(shù)或放療之前先給予化療或免疫治療，以縮小腫瘤體積、降低腫瘤分期或消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶。新輔助治療后，如果患者的腫瘤達(dá)到完全緩解（CR）或接近完全緩解（≤T1期），就可以選擇進行TMT方案，以期保留自己的膀胱和生活質(zhì)量。新輔助治療后保留膀胱有什么好處呢？首先，它可以提高患者的生存率和治愈率。多個大型前瞻性隨機對照研究結(jié)果已證實以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療能使MIBC患者獲得生存獲益。而且，新輔助化療基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫治療可以進一步提高患者的完全緩解率和降期率，從而增加保留膀胱的可能性和效果。其次，它可以減少患者的并發(fā)癥和生活質(zhì)量的下降。保留膀胱綜合治療相比全膀胱切除術(shù)，在精神、心理、社會功能等方面有一定優(yōu)勢，而且可以保留患者的正常膀胱功能、性功能和控尿功能。最后，它可以節(jié)省醫(yī)療成本和資源。保留膀胱綜合治療比全膀胱切除術(shù)更具有成本-效果比優(yōu)勢，而且可以避免因為全膀胱切除術(shù)帶來的長期的尿路重建和維護的費用和負(fù)擔(dān)。新輔助治療后保留膀胱的要求和風(fēng)險當(dāng)然，新輔助治療后保留膀胱也有一些要求和風(fēng)險，比如，它需要醫(yī)生根據(jù)患者的情況，選擇合適的新輔助治療方案和劑量，以避免過度治療或欠治療；它需要患者具備良好的合作意識和耐受力，以完成復(fù)雜的治療過程和定期的隨訪檢查；它需要醫(yī)生密切監(jiān)測患者的療效和副作用，及時調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)換為全膀胱切除術(shù)；它需要醫(yī)生具備高超的手術(shù)技術(shù)和放療技術(shù)，以確保腫瘤的徹底切除和放療的精確照射。免疫治療在MIBC保留膀胱綜合治療中的作用那么，免疫治療在MIBC保留膀胱治療中有什么作用呢？免疫治療是一種利用人體自身的免疫系統(tǒng)來識別和消滅腫瘤細(xì)胞的方法。它可以通過給予患者一些特殊的藥物，來增強或恢復(fù)免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的攻擊能力。目前，在MIBC保留膀胱治療中，最常用的一類免疫藥物是免疫檢查點抑制劑（ICI），它們主要有PD-1抗體、PD-L1抗體、CTLA-4抗體等。ICI是怎么起作用的呢？我們知道，人體自身有一套復(fù)雜而精密的免疫系統(tǒng)，它可以通過一些特殊的細(xì)胞（如T細(xì)胞）來識別和消滅外來入侵者（如細(xì)菌、病毒等）或異常變化者（如腫瘤細(xì)胞）。但是，腫瘤細(xì)胞也很狡猾，它們會利用一些分子（如PD-1、PD-L1、CTLA-4等）來欺騙免疫系統(tǒng)，讓免疫系統(tǒng)認(rèn)為它們是正常的細(xì)胞，從而逃避免疫系統(tǒng)的攻擊。這些分子就像是腫瘤細(xì)胞身上的“剎車”，讓免疫系統(tǒng)的“油門”失靈。ICI就是一種可以解除這些“剎車”的藥物，它們可以通過阻斷PD-1、PD-L1、CTLA-4等分子之間的相互作用，來恢復(fù)免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的攻擊能力。這就像是給免疫系統(tǒng)重新打開了“油門”，讓它可以全速前進，消滅腫瘤細(xì)胞。ICI在MIBC保留膀胱治療中有什么作用呢？目前，ICI主要有兩種應(yīng)用方式，一種是作為新輔助治療，即在手術(shù)或放療之前先給予患者ICI，以提高患者的完全緩解率和降期率，從而增加保留膀胱的可能性和效果；另一種是作為輔助治療，即在手術(shù)或放療之后給予患者ICI，以預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，從而延長患者的無進展生存和總生存。這兩種方式都可以與化療或放療聯(lián)合使用，以達(dá)到協(xié)同效應(yīng)。ICI在MIBC保留膀胱治療中有什么優(yōu)勢呢？首先，它可以提高患者的生存率和治愈率。近年來，多項臨床試驗已經(jīng)證實了ICI在MIBC保留膀胱治療中的有效性和安全性。比如，在2021年美國臨床腫瘤學(xué)會年會上公布的三項免疫治療保膀胱研究，分別顯示了帕博利珠單抗聯(lián)合吉西他濱化療和同步放療、替雷利珠單抗聯(lián)合吉西他濱和順鉑新輔助治療、以及阿特曲單抗輔助治療在MIBC保留膀胱治療中的良好效果。其次，它可以減少患者的副作用和不良反應(yīng)。ICI相比化療或放療，具有更好的耐受性和安全性，不會造成骨髓抑制、消化道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)等常見的副作用。當(dāng)然，ICI也可能引起一些免疫相關(guān)的不良事件（irAE），比如甲狀腺功能異常、肝功能異常、皮膚過敏等，但這些不良事件通?？梢酝ㄟ^給予激素或其他藥物來控制或逆轉(zhuǎn)。最后，它可以產(chǎn)生拖尾效應(yīng)和記憶效應(yīng)。ICI可以通過激活免疫系統(tǒng)中的記憶T細(xì)胞，使其長期存在于體內(nèi)，并在腫瘤再次出現(xiàn)時迅速發(fā)揮作用，從而實現(xiàn)長期的腫瘤控制和生存延長。這就像是給免疫系統(tǒng)留下了一個“記憶”，讓它可以隨時應(yīng)對腫瘤的威脅?？傊?，免疫治療是一種新興的MIBC保留膀胱治療方法，它可以在提高患者的生存率和治愈率的同時，減少患者的副作用和不良反應(yīng)，產(chǎn)生拖尾效應(yīng)和記憶效應(yīng)。但是，它也需要醫(yī)生和患者之間有良好的溝通和配合，以實現(xiàn)最佳的治療效果。如果你或你身邊的人有MIBC的問題，可以咨詢你的醫(yī)生，看看是否適合免疫治療保留膀胱綜合治療。希望這篇文章能對你有所幫助。謝謝你的閱讀。參考資料：1.葉定偉.《中國膀胱癌保膀胱治療多學(xué)科診治協(xié)作共識》.中華腫瘤雜志,2022,44(3).2.黃健.肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱綜合治療專家共識?[J].中華泌尿外科雜志，2022,43(6).3.SinghP,etal.INTACT(S/N1806)phaseIIIrandomizedtrialofconcurrentchemoradiotherapywithorwithoutatezolizumabinlocalizedmuscle-invasivebladdercancer:Safetyupdateonfirst73patients.JClinOncol,2021,39(Suppl6):428.4.BalarAV,etal.Pembrolizumab(pembro)incombinationwithgemcitabine(Gem)andconcurrenthypofractionatedradiationtherapy(RT)asbladdersparingtreatmentformuscle-invasiveurothelialcancerofthebladder(MIBC):Amulticenterphase2trial.JClinOncol,2021,39(Suppl15):4504.5.MuroXGd,PhaseIItrialofdurvalumabplustremelimumabwithconcurrentradiotherapy(RT)inpatients(pts)withlocalizedmuscleinvasivebladdercancer(MIBC)treatedwithaselectivebladderpreservationapproach:IMMUNOPRESERVE-SOGUGtrial.JClinOncol,2021,39(Suppl15):4505.6.JoshiM,etal.PhaseIIclinicalstudyofconcurrentdurvalumabandradiationtherapy(DUART)followedbyadjuvantdurvalumabinpatientswithlocalizedurothelialcancerofbladder:Resultsforprimaryanalysesandsurvival.BTCRC-GU15-023.JClinOncol,2021,39(Suppl6):398.7.BalarAV,etal.PhaseIIIstudyofpembrolizumab(pembro)pluschemoradiotherapy(CRT)versusCRTaloneforpatients(pts)withmuscle-invasivebladdercancer(MIBC):KEYNOTE-992.JClinOncol,2020,38(Suppl15):TPS5093-TPS93.8.CuelllarMA,etal.PhaseIItrialofdurvalumabplustremelimumabwithconcurrentradiotherapyasbladder-sparingtherapyinpatientswithlocalizedmuscleinvasivebladdercancer:ASOGUGstudy.JClinOncol,2020,38(15suppl):TPS5097.9.2022ASCOabs.458010.2022ASCO-GUABSTRACT506轉(zhuǎn)自：學(xué)習(xí)聯(lián)盟?泌尿科那點事兒https://mp.weixin.qq.com/s/pQSDwXj3407-NFNlzk0bxA2023年08月17日547
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1）尿路上皮癌治-BGB-A317-204研究放療和免疫治療可能是理想搭檔（化療+免疫）替雷利珠單抗（百澤安）在食管癌中的應(yīng)用進展-RATIONALE306（化療+免疫）研究解讀PD-1/L1抑制劑作為泌尿系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，尿路上皮癌總體的5年生存率為77%，然而，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，5年生存率只有36%，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，5年生存率更低，不到5%。目前，轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的一線治療方案和藥物的選擇有限，國內(nèi)一般采用含鉑雙藥化療。接受含順鉑雙藥化療的患者，中位總生存期（OS）為14.1～15.5個月。對于不適合接受含順鉑方案治療已經(jīng)納入NCCN指南晚期尿路上皮癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。在二線治療上，目前公布數(shù)據(jù)的PD-1/L1抑制劑的客觀緩解率（ORR）在15%～30%，中位OS在7.9～13.7個月。在一線治療上，2020年ASCO年會上報道的一線免疫維持治療首獲成功，JAVELINBladder100研究結(jié)果顯示，相比最佳支持治療，Avelumab+最佳支持治療能夠顯著延長患者的OS，降低31%的疾病死亡風(fēng)險（中位OS：21.4vs14.3個月，HR=0.69，P＜0.001），已經(jīng)改寫國際指南，成為一線治療的新標(biāo)準(zhǔn)。免疫檢查點抑制劑的應(yīng)用，為尿路上皮癌患者帶來了更好的生存獲益?；贐GB-A317-204研究，替雷利珠單抗成為國內(nèi)首個獲批尿路上皮癌適應(yīng)證的PD-1單抗檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1）尿路上皮癌治療BGB-A317-204研究設(shè)計BGB-A317-204研究是在晚期尿路上皮癌患者中開展的Ⅱ期臨床研究，研究納入PD-L1表達(dá)陽性、既往接受過≥1線含鉑化療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者，接受替雷利珠單抗（200mg，Q3W）治療，直至出現(xiàn)疾病進展、不可耐受的毒性或研究結(jié)束。研究主要療效終點為ORR，次要療效終點包括緩解持續(xù)時間（DoR）、無進展生存期（PFS）、總生存期（OS）和安全性等（圖1）。入組患者基線特征截至2019年9月16日，研究共入組了113例PD-L1表達(dá)陽性患者，中位年齡為63歲，74%的患者為男性；96%的患者來自國內(nèi)。原發(fā)腫瘤部位：50例患者（44%）腫瘤原發(fā)灶在膀胱，31例（27%）在腎盂，24例（21%）在輸尿管。對轉(zhuǎn)移狀態(tài)進行分析，約76%的患者（86例）存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移占24%（27例），僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24%（27例）。所有的患者既往都接受過含鉑化療，65%的患者接受過晚期一線治療，17%的患者接受過晚期二線治療，還有18%的患者接受過輔助/新輔助治療。替雷利珠單抗中位治療時間為15.3周，患者中位隨訪時間為9.4個月。數(shù)據(jù)截止時，20例（18%）患者仍在接受治療?？鼓[瘤活性在可評估人群中（104例），獨立評審委員會評估的ORR為24%（25例），CR為10%（10例）和PR為14%（15例），疾病控制率（DCR）為38%；35例（34%）患者的病灶縮小≥30%。在中位隨訪時間為9.4個月時，患者中位DOR仍未達(dá)到。在敏感性人群中（87例），治療的ORR高達(dá)到29%（25例），DCR為46%；數(shù)據(jù)截止時，25例有緩解的患者中，68%（17例）的患者至數(shù)據(jù)截止時仍持續(xù)緩解。生存分析在整體人群中，接受替雷利珠單抗治療患者的中位OS為9.8個月（95%CI：7.5個月～12.5個月），6個月和12個月時的OS率分別為67%（95%CI：57%～74%）和43%（95%CI：33%～52%）（圖3）。在可評估人群中，獨立評審委員會評估的中位PFS為2.1個月（95%CI：2.0個月～3.2個月），6個月和12個月時的PFS率分別為32%（95%CI：23%～41%）和20%（95%CI：12%～28%）。安全性及耐受性替雷利珠單抗整體耐受性良好，和既往研究結(jié)果一致。大部分和治療相關(guān)的不良事件(TRAE)≤2級：3～4級TRAE的發(fā)生率38%，僅有貧血和低鈉血癥發(fā)生率≥5%，貧血(27%)、發(fā)熱(19%)和食欲減退(19%)是最常見的TRAE，因TRAE引起的治療終止僅占14%。免疫相關(guān)不良事件發(fā)生率27%，發(fā)生率超過5%的免疫相關(guān)不良事件僅為：皮膚不良反應(yīng)(n=13；12%),甲減(n=12；11%),甲亢(n=7；6%）。大于3級的免疫相關(guān)不良事件發(fā)生率僅7%，無致死性免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。替雷利珠單抗獲CSCO-UC指南權(quán)威推薦????BGB-A317-204研究結(jié)果表明，替雷利珠單抗在既往接受過含鉑化療的難治性晚期尿路上皮癌患者中顯示出較好的抗腫瘤療效，同時安全性可控。相比于其他PD-1/L1抑制劑，替雷利珠單抗取得CR的患者比例更高，且患者最長的CR持續(xù)時間超過2年，提示達(dá)到CR的患者可以取得更長的DoR和臨床獲益?；贐GB-A317-204研究，替雷利珠單抗目前已經(jīng)在國內(nèi)獲批適應(yīng)證，成為目前國內(nèi)首個批準(zhǔn)用于尿路上皮癌的PD-1/L1抑制劑，并于2020年獲得了《中國臨床腫瘤會（CSCO）尿路上皮癌診療指南》首位推薦(圖4)，填補了臨床治療的空白。2023年08月02日248
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李凡副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 泌尿外科 因為希望每篇科普都是結(jié)合個人臨床體會的原創(chuàng)作品，而非簡單的復(fù)制、粘貼或轉(zhuǎn)載，所以請大家原諒更新較慢。如果病友有希望了解的科普知識，也請留言，我會詳細(xì)解答。感謝您的信任！今天我們來談?wù)労芏嗷颊叩睦Щ??！拔业降资菓?yīng)該選擇原位新膀胱，還是保留膀胱呢？”首選，解釋一下這兩種選擇。原位新膀胱是指，病人首先接受根治性的膀胱切除，然后將腸道等器官做成類似膀胱外形的圓球形囊袋，并用來儲存尿液替代膀胱的部分功能。與常用的回腸輸出道或輸尿管皮膚造口相比，這種手術(shù)方式從外觀上更接近術(shù)前患者的情況，不用佩戴造口袋。但“新膀胱”并不是真正的膀胱，它具有儲存尿液的功能，但沒有感覺尿液形成和收縮排出尿液的功能。尿液的排出需要利用腹部的壓力（類似于便秘時用力排便，有時需要借助手按壓腹部）將尿液擠出。因而如果患者不具備這樣的能力會造成尿液儲存在“新膀胱”內(nèi)，繼而引起許多并發(fā)癥。?保留膀胱是指，病人不切除膀胱，而通過盡可能多的局部切除腫瘤，然后配合放療、化療、免疫治療等綜合治療方式，達(dá)到保留器官的目的。這種方法，病人的膀胱功能、性功能得以保留。只要腫瘤控制滿意，生活質(zhì)量最高。但由于膀胱被保留，因而患者仍存在腫瘤復(fù)發(fā)、進展的風(fēng)險。?原位新膀胱的適應(yīng)癥包括：（1）??????????預(yù)期壽命較長，身體一般情況良好，能耐受復(fù)雜手術(shù)；（2）??????????雙側(cè)腎功能良好；（3）??????????無上尿路感染；（4）??????????腸道無病變；（5）??????????具有較好的自我控制和學(xué)習(xí)、訓(xùn)練能力手術(shù)禁忌癥：（1）??????????腎功能失代償；（2）??????????重度肝功能不全；（3）??????????胃腸功能障礙，尤其是腸道感染性疾病；（4）??????????腫瘤侵犯前列腺、尿道；膀胱全切不能完整切除腫瘤；膀胱多發(fā)原位癌；尿道腫瘤行尿道切除；（5）??????????尿道狹窄；（6）??????????高劑量術(shù)前放療；（7）??????????體質(zhì)較差不能耐受復(fù)雜手術(shù)或不能忍受長期尿失禁?對于后者來說，理論上講，只要患者有強烈保留膀胱意愿的，都可以嘗試保留膀胱。但目前認(rèn)為保留膀胱患者最好具備以下條件：（1）??????????單發(fā)、初發(fā)、體積較小的腫瘤（2）??????????腫瘤位于膀胱頂壁或前壁遠(yuǎn)離膀胱頸部（3）??????????切除面基底及邊緣活檢陰性（4）??????????臨床分期T2-T3期（5）??????????除外膀胱原位癌和非肌層浸潤腫瘤病史，沒有上尿路（腎盂、輸尿管）相關(guān)腫瘤的患者這樣來看，如果患者對生活質(zhì)量要求很高，而腫瘤分期和惡性程度不高（T1-T3a期），都可以先向醫(yī)生咨詢并提出保留膀胱的要求。通過醫(yī)患雙方的充分溝通，平衡生存時間和復(fù)發(fā)的風(fēng)險后，在不嚴(yán)重縮短患者壽命的前提下，可以制定出個體化的保留膀胱預(yù)案，同時也要提出如果該方案失敗，后續(xù)補救（包括膀胱切除等手段）的方案。2023年06月09日376
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溫機靈副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 泌尿外科 那么高級別膀胱灌注卡介苗多少次合適？其實我們這個應(yīng)該來說是有兩。 呃，有兩種方式，在國內(nèi)呢，是一年。 每周一次，六次，接下來兩周一次，三次，接下來每月一次乘十次，所以是19次。 在國外呢，一般來講啊，它是三年方案啊。 那么先灌六次，每周一次，接下來三個月，六個月，12個月，十八二十四。 30啊。 然后36啊，一般就是這個這么多，后面的每三個月的時候啊，會灌三次。 每個月一次，就是說前面灌六次，又導(dǎo)致年，后面每基本上是三個月到半年就要加強一次啊，這就是一個高級別膀胱灌注化療，那個呢，一般三年下來是灌27次。2023年06月05日91
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劉晟驊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 什么是抗體偶聯(lián)藥物？最近尿路上皮癌治療進展比較快，既傳統(tǒng)化療和免疫時代之后，近兩年來，以細(xì)胞毒性藥物和靶向單抗偶聯(lián)成藥的ADC型藥物以卓越的抗腫瘤成績引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。，ADC（antibody-drugconjugate）藥物，又稱為抗體偶聯(lián)藥物，可以起到精準(zhǔn)打擊腫瘤的作用。要了解抗體偶聯(lián)藥物，我們先回顧一下化療藥物的機制，傳統(tǒng)的化療藥物，相當(dāng)于重型轟炸機，狂轟亂炸同時，炸死了腫瘤細(xì)胞，也無差別殺傷了不少“無辜的”細(xì)胞，因此，會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如骨髓抑制，脫發(fā)，惡心嘔吐等，因此不少人都對化療談之色變。什么是抗體偶聯(lián)藥物呢，首先我們看一下這類藥物的結(jié)構(gòu)，這個藥物分為三部分組成，抗體，連接子和細(xì)胞毒性藥物，也就是俗稱的化療藥物?？贵w可以靶向結(jié)合腫瘤細(xì)胞上的靶點，然后連接子斷開，將化療藥物精準(zhǔn)地投遞到腫瘤細(xì)胞上，起到靶向化療的作用。因此，抗體偶聯(lián)藥物本質(zhì)上還是化療，與傳統(tǒng)化療相比，抗體偶聯(lián)藥物就像帶有導(dǎo)航地精準(zhǔn)制導(dǎo)導(dǎo)彈，定點清除效果更好，副作用更少。?針對尿路上皮癌的抗體偶聯(lián)藥物有哪些？截至目前，全球范圍內(nèi)已有3種ADC藥物獲批治療尿路上皮癌，包括恩諾單抗(Enfortumabvedotin，Nectin-4抗體-MMAE偶聯(lián)物)、戈沙妥珠單抗(Trop-2抗體-SN-38偶聯(lián)物)和維迪西妥單抗(HER2抗體-MMAE偶聯(lián)物)。其中，維迪西妥單抗是唯一一款獲批的國產(chǎn)的ADC藥物。目前上述藥物獲批的適應(yīng)癥都是一、二線治療以后的晚期尿路上皮癌，這里科普一下，一項新藥從研發(fā)到上市都要經(jīng)過不同分期的臨床研究的考驗。獲得批準(zhǔn)說明至少有不錯的II期臨床研究的數(shù)據(jù)。以維迪西妥單抗為例，在其編號為C009的II期臨床研究中，納入了64例既往接受治療、HER2過表達(dá)的晚期尿路上皮癌患者，接受了維迪西妥單抗治療后，ORR為46.9%，中位OS為14.8個月，而以前這個期別的患者只能接受毒性更大的二線化療，客觀反應(yīng)率都不到15%，中位生存期都不足12個月。在上述藥物中，恩諾單抗是目前唯一有III期臨床研究數(shù)據(jù)的藥物，III期臨床研究是隨機對照研究，證據(jù)等級是最高的，在其編號為EV-301的III期臨床研究中，對比恩諾單抗與二線化療在既往接受過鉑類化療（一線化療）和免疫治療的晚期尿路上皮癌患者中的療效。研究共入組608例患者，結(jié)果顯示，恩諾單抗較化療可顯著延長患者的總生存(12.88個月vs8.97個月，P?＝0.001)。恩諾單抗組的無進展生存期(5.55個月vs3.71個月，P<0.001)和客觀反應(yīng)率(40.6%與17.9%，P<0.001)均優(yōu)于化療組。而兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率都是相當(dāng)?shù)摹?抗體偶聯(lián)藥物未來可能有哪些進展？鑒于ADC藥物在晚期尿路上皮癌中良好的治療數(shù)據(jù)，越來越多的臨床研究把抗體偶聯(lián)藥物的適應(yīng)癥擴大到一線治療（與傳統(tǒng)的鉑類化療PK），甚至手術(shù)前新輔助治療尿路上皮癌，并取得不錯的初步數(shù)據(jù)，此外，一些ADC藥物與靶向治療、免疫檢查點抑制劑聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究也正在開展。相信未來，這方面藥物和適應(yīng)癥都會越來越豐富。目前，華山醫(yī)院泌尿外科也積極引領(lǐng)和緊跟最新研究方向，正在開展一項：“在未經(jīng)治療的局部晚期或晚期尿路上皮癌比較ADC藥物Enfortumabvedotin+帕博利珠單抗與單獨化療的開放性，隨機，對照，III期研究”，本研究已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局（編號2021LP00183）和我院倫理委員會批準(zhǔn)。本研究主要擬入組不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者，隨機進入A組接受Enfortumabvedotin聯(lián)合帕博利珠單抗，或B組接受傳統(tǒng)的吉西他濱和順鉑或卡鉑化學(xué)治療，目前，研究正在入組中，歡迎各位有意向的患友至劉晟驊醫(yī)生泌尿外科門診就診咨詢（周五下午華山醫(yī)院泌尿外科4樓3號房間）。入組條件1.患有不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌2.未曾接受化療、PD-1/L1或其他ADC藥物治療3.有可測量病灶4.體能狀況良好5.愿意參加且能遵守研究方案的要求2023年05月28日531
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膀胱癌相關(guān)科普號
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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院）
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