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滕立臣主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 原位新膀胱可以使膀胱切除的患者恢復(fù)從尿道排尿，免除終生掛袋之苦。很多膀胱癌患者對膀胱切除術(shù)心存恐懼的原因是主要膀胱切除后需要改道，終生插管和掛袋。但是我們采用了微創(chuàng)的膀胱癌根治術(shù)回腸原位新膀胱術(shù)，避免了帶尿袋，可以達(dá)到既能根治性切除膀胱癌，清掃了盆腔淋巴結(jié)，又能使患者接近正常的生活狀態(tài)，極大改善了生活質(zhì)量。下面我們看一位新膀胱術(shù)后5個月的患者發(fā)來的排尿時的視頻，每次排尿量與正常狀態(tài)下差別不大。2023年03月17日
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李凡副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 門診接診患者時最常見的問題是，大家對“化療、免疫、靶向”三種治療方式分不清。今天希望通過簡短的文字向大家解釋。1、化療：化療顧名思義就是化學(xué)藥物治療，是膀胱癌傳統(tǒng)的藥物治療方法。在膀胱癌中化療的方式分為三種情況。第一種：靜脈內(nèi)注射化療藥物，藥物通過血管廣泛進(jìn)入身體內(nèi)。比較常見的藥物包括吉西他濱、順鉑等等。這也是患者和家屬在術(shù)后經(jīng)常提出的問題——“手術(shù)后需要化療么？”這時患者和家屬詢問的意思是“術(shù)后是否需要住院打化療針”。這種治療方式適合肌層浸潤性膀胱腫瘤患者（術(shù)前新輔助化療、術(shù)后輔助化療和要求保留膀胱的患者綜合治療）。由于藥物進(jìn)入了全身每個器官，導(dǎo)致全身的毒副反應(yīng)比較重，容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)等等不良反應(yīng)。第二種：膀胱內(nèi)灌注化療藥物。這種方式在膀胱癌的輔助治療中更常見。針對非肌層浸潤性膀胱癌患者。這些患者經(jīng)過腫瘤局部切除后，術(shù)后將化療藥物灌注到膀胱內(nèi)，直接殺滅腫瘤細(xì)胞，減少膀胱癌復(fù)發(fā)。由于藥物只存在膀胱內(nèi)，不進(jìn)入血液內(nèi)，也不進(jìn)入其它器官，不良反應(yīng)相對較少。以局部的刺激癥狀為主，主要是尿頻、尿急、尿痛等等。第三種：是上一專題中我們提到的抗體偶聯(lián)藥物（ADC）。有興趣的讀者參閱以下鏈接“秒懂膀胱癌”系列之三：治療膀胱癌的最新藥品“ADC”是什么？2、免疫治療：“免疫”這個詞用醫(yī)學(xué)術(shù)語解釋太復(fù)雜。通俗一點說就是我們的身體對有害的病原體產(chǎn)生的抵抗能力。我們的身體無時無刻不在產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞，免疫力正常的人能有效殺滅腫瘤細(xì)胞。免疫治療其實就是通過藥物調(diào)動我們體內(nèi)產(chǎn)生殺滅腫瘤的細(xì)胞。膀胱腫瘤的免疫治療也分為兩種。第一種：也是靜脈內(nèi)給藥，這種藥物以PD-1抑制劑作為代表，還包括CTLA-4抑制劑等。關(guān)注我們這個專題的讀者，應(yīng)該已經(jīng)對這些藥物有了一定的了解。這種藥物主要用于肌層浸潤性膀胱癌的患者，也包括一部分其它治療失敗后的非肌層浸潤性膀胱癌的患者。有興趣的讀者參閱以下鏈接“秒懂膀胱癌”系列之二：目前最熱門的“膀胱癌免疫治療”是什么？第二種：膀胱灌注的免疫藥物，主要代表就是卡介苗（BCG）。其實所有人對這個藥物應(yīng)該都很熟悉，出生后我們都會接種卡介苗預(yù)防結(jié)核病?？ń槊绲淖饔迷硎峭ㄟ^灌注到膀胱內(nèi)，引起膀胱內(nèi)大量的炎癥反應(yīng)殺傷細(xì)胞殺滅腫瘤，還能引起膀胱粘膜脫落，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞無法在膀胱內(nèi)種植。3、靶向治療：與其它癌種相比，膀胱癌的靶向藥物相對比較少見。少數(shù)膀胱癌患者腫瘤細(xì)胞表面存在一些特殊的蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)能促進(jìn)膀胱癌的生長。我們將這些蛋白作為藥物射擊的“靶子”，針對這些靶點設(shè)計出的藥物稱為靶向藥物。靶向藥物代表為FGFR受體抑制劑——厄達(dá)替尼。目前，因為體內(nèi)存在這些“靶點”的患者有限，所以藥物的受益人群也不多。我們在上一個專題中提到的抗體偶聯(lián)藥物（ADC）也具有靶向藥物的特點，但實質(zhì)上如上文所述，它是一種化療藥物。總結(jié)一下：化療是“毒藥”，直接殺死膀胱癌。免疫藥物是“扶正驅(qū)邪”，調(diào)動自身免疫細(xì)胞殺死膀胱癌。靶向藥物是精準(zhǔn)治療，有沒有效要看是否有這個“靶點”。2023年03月12日742
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌術(shù)后每個患者的復(fù)發(fā)概率不同，是否復(fù)發(fā)主要根據(jù)患者病情病理分型和術(shù)后恢復(fù)情況綜合確定。臨床上膀胱癌術(shù)后總復(fù)發(fā)率約為50%--70%。高危膀胱癌，復(fù)發(fā)率為90%。膀胱癌的發(fā)病率在45歲前處于較低水平，至45歲開始逐步升高，男性在55歲之后明顯上升，而女性增長較為緩慢，發(fā)病高峰均出現(xiàn)在85歲以后，膀胱癌的死亡率在60歲前處于較低水平，至60歲開始逐步升高，85歲以上者死亡率較高。膀胱癌的這些發(fā)病特點，需要引起足夠重視。膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜，多因素，多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素影響，又有外在的環(huán)境因素影響。較為明顯的兩大致病危險因素，一是吸煙，二是長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約50%的膀胱癌是由吸煙引起，而且與吸煙的強度和時間成正比。如果每天吸煙量達(dá)到15支，繼續(xù)增加吸煙強度，不再明顯提升膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險，可能與吸煙者血液中多環(huán)芳烴和4-ABP含量在此時已經(jīng)達(dá)到穩(wěn)定水平有關(guān)。同時戒煙后發(fā)病風(fēng)險不會立刻降低，距診斷超過20年前戒煙者風(fēng)險明顯降低，但即使超過20年風(fēng)險仍然增加了50%，這些結(jié)果表明暴露于煙草相關(guān)致癌物質(zhì)的惡性影響，可持續(xù)一生。?????????另一重要的致病危險因素為長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，約20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的。包括從事紡織染料制造，橡膠工業(yè)藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)油漆，皮革及鋁和鋼生產(chǎn)，另外膀胱癌還可能與遺傳有關(guān)。有家族病史發(fā)生膀胱癌的危險率增加2倍。飲酒情況和膀胱癌的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著關(guān)聯(lián)。膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)第一個高峰期為術(shù)后100天，第二個高峰期為術(shù)后600天。因此，需要定期復(fù)查，尤其是膀胱鏡檢查。為防止膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)定期進(jìn)行膀胱灌注等治療，并定期進(jìn)行膀胱鏡檢查。膀胱癌復(fù)發(fā)最典型的癥狀就是血尿，這與膀胱癌剛發(fā)現(xiàn)時的癥狀是一致的，即突發(fā)性、無痛性的肉眼血尿。出現(xiàn)血尿后，首先要考慮膀胱癌是否復(fù)發(fā)。建議做B超檢查、尿脫落細(xì)胞檢查、膀胱鏡檢查、泌尿系統(tǒng)CT檢查。建議膀胱癌復(fù)發(fā)后，根據(jù)病理組織分析決定是否行膀胱腫瘤切除或全膀胱切除術(shù)。膀胱癌手術(shù)后3-7天內(nèi)，患者應(yīng)注意流質(zhì)飲食，術(shù)后7天注意進(jìn)食清淡易消化的食物，可以逐漸從流質(zhì)飲食恢復(fù)到正常飲食，以清淡為主。加快術(shù)后身體恢復(fù)速度，以及減輕放化療副作用。此外，無論患者是否進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)，都應(yīng)在傷口愈合后積極鍛煉，以恢復(fù)身體功能。運動前期患者可進(jìn)行慢走、太極拳等運動，后期可適當(dāng)進(jìn)行打籃球、跑步等運動。2023年03月09日396
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌術(shù)后仍有一定復(fù)發(fā)的概率，所以定期、科學(xué)、規(guī)律的復(fù)查非常重要，能夠盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或者并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和延長生存時間。膀胱癌的手術(shù)方式一般可分為二大類：一是保留膀胱的手術(shù)，如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和膀胱部分切除術(shù)；二是膀胱全切除的手術(shù)。一、保留膀胱術(shù)后在保留膀胱術(shù)后的隨訪中，膀胱鏡檢查目前仍是金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)以及CT或者尿路造影等檢查也很重要，但是都不能完全代替膀胱鏡檢的地位和作用。1、所有患者都應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個月接受第一次復(fù)查。2、低危腫瘤患者如果第一次（術(shù)后3個月）膀胱鏡檢陰性，則9個月后（術(shù)后1年）進(jìn)行第二次隨訪，之后每年一次直至5年。3、高危腫瘤患者前2年中，應(yīng)每3個月隨訪一次，第三年開始每半年隨訪一次，第五年開始每年隨訪一次直至終身。4、中危腫瘤患者第1年，應(yīng)每3月隨訪一次，第二年開始每半年隨訪一次，此后改為每年一次直至5年。二、根治性膀胱切除術(shù)后膀胱癌患者如果接受根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)，術(shù)后必須進(jìn)行長期隨訪，包括腫瘤有無復(fù)發(fā)，以及與尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥。根治性膀胱切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險主要與組織病理學(xué)分期相關(guān)，但具體間隔多久，仍有一些爭議。對于非肌層浸潤的膀胱癌患者（T1期），可每年進(jìn)行一次復(fù)查；肌層浸潤的膀胱癌患者（T2期），應(yīng)每半年復(fù)查；而對于T3期及以上的患者，應(yīng)每3個月復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括來門診進(jìn)行體格檢查、血液生化檢查、胸部X線或CT檢查、腹盆腔B超或CT檢查等。根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的患者也會出現(xiàn)其他的并發(fā)癥，包括吻合口的反流和狹窄、腸道儲尿引起的代謝問題（如維生素B12缺乏所致貧血和外周神經(jīng)病變、水電解質(zhì)紊亂）、泌尿系統(tǒng)感染以及繼發(fā)性腫瘤問題等。所以平時也要注意有無尿液渾濁、出血、排尿困難等癥狀，復(fù)查時也需要檢查造口處情況等。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科很早就成立了膀胱腫瘤亞專業(yè)組，根據(jù)上海市申康中心市級醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在葉定偉教授的領(lǐng)導(dǎo)下，膀胱癌手術(shù)量位列前茅，過去5年年均膀胱癌手術(shù)量近2000例，約占全上海市膀胱癌手術(shù)的四分之一。與此同時，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者在生存率上也同樣出重，據(jù)統(tǒng)計，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者5年生存率達(dá)74%，高于同期中國總體膀胱癌5年生存率71%。雖然膀胱癌術(shù)后易復(fù)發(fā)，但是通過科學(xué)、規(guī)范的復(fù)查與隨訪，選擇專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊，膀胱癌患者的生活質(zhì)量與生存時間，將得到最大化的改善。2023年02月28日362
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 需要切除膀胱（根治性膀胱切除術(shù)）的情況如下：推薦肌層浸潤性膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)，尤其是適合手術(shù)且能夠接受尿流改道的患者。在行膀胱切除術(shù)之前，最好應(yīng)接受3-4個周期以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合新輔助化療。??與單純手術(shù)相比，新輔助化療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險并提高總體生存率。對于初始無法進(jìn)行手術(shù)的患者(臨床分期為T4b和/或較廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N1-3)，如果化療的效果良好且化療后可完全切除腫瘤，推薦行根治性膀胱切除術(shù)高危非肌層浸潤性膀胱癌患者，以下情況下可選擇根治性膀胱切除術(shù)：●膀胱廣泛受累，經(jīng)多次TURBT后仍無法完全切除所有可見病灶?！翊嬖诶奂扒傲邢賹?dǎo)管/腺泡的原位癌?！窠M織學(xué)為微乳頭狀癌、鱗狀細(xì)胞癌或腺癌?！馮1期腫瘤伴淋巴血管侵犯或組織學(xué)變異特征，如膀胱微乳頭型、肉瘤樣或神經(jīng)內(nèi)分泌/小細(xì)胞癌?！翊?彌漫性/多灶性T1期高級別腫瘤（T1G3），或再次電切時發(fā)現(xiàn)持續(xù)病灶?！馮1b期腫瘤，即固有層深部或廣泛受累?！衽园螂最i和/或尿道原位癌如果膀胱癌患者的相關(guān)癥狀(如，難以忍受的尿頻、尿痛、尿失禁和出血)嚴(yán)重影響患者的工作和生活，且藥物治療的效果不佳，也可能進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)。2023年02月27日239
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 大約70%的新發(fā)膀胱尿路上皮癌為非肌層浸潤癌。非肌層浸潤性膀胱癌包含Ta(乳頭狀)腫瘤（約70%）、T1(黏膜下浸潤型)腫瘤（約20%）和Tis（原位癌，約10%）。非肌肉浸潤性膀胱癌最常見的首次治療是手術(shù)切除膀胱內(nèi)任何異常區(qū)域；這稱為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)—TURBT是醫(yī)生使用膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)部并切除任何異常區(qū)域的手術(shù)。膀胱鏡是一根又長又細(xì)的管子，里面裝有照明設(shè)備和攝像頭。?在大多數(shù)情況下，此過程是在麻醉下在手術(shù)室中完成的。手術(shù)后多數(shù)情況需要留置導(dǎo)尿管幾天以排出尿液。?在某些情況下，通常是在患有更具侵襲性的癌癥的人中，第二次TURBT將在第一次TURBT后幾周進(jìn)行，以確保在最初的膀胱鏡檢查期間沒有遺漏任何腫瘤。如果在第二次TURBT后所有腫瘤均已切除，您將開始輔助治療。?一項不使用染料，而是使用濾光片來阻擋所有藍(lán)光和綠光，以突出血管增多區(qū)域，這些區(qū)域通常會滋養(yǎng)腫瘤。這種技術(shù)稱為窄帶成像(NBI)。與標(biāo)準(zhǔn)白光膀胱鏡檢查相比，可以增加腫瘤檢出率。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）如醫(yī)生推定為非肌層浸潤性膀胱癌，手術(shù)時要對所有可見的膀胱腫瘤行完全性經(jīng)尿道切除術(shù)，手術(shù)中切除固有肌層，常切至肌層。術(shù)中或術(shù)后進(jìn)行即刻膀胱內(nèi)灌注化療。經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)En-blocTURBT包括激光剜除、等離子剜除或電切剜除激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)可以完整切除腫瘤，同時又具有出血少、住院時間短等優(yōu)點，還能減少閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致的膀胱穿孔的發(fā)生率。如果TURBT顯示存在肌層浸潤性疾病，則需要更激進(jìn)的治療。膀胱癌輔助治療?即使在通過經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)切除腫瘤后，仍有高達(dá)50%的人會在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)。由于這種高復(fù)發(fā)率，通常建議進(jìn)行輔助治療。推薦的輔助治療類型取決于您的復(fù)發(fā)風(fēng)險：?●建議一些復(fù)發(fā)風(fēng)險低的人在初次TURBT時接受單劑量膀胱內(nèi)化療。這被認(rèn)為有助于防止從TURBT脫落的腫瘤細(xì)胞播種和新的腫瘤形成。?“膀胱灌注”是指將藥物置于膀胱內(nèi)，通常是通過導(dǎo)管（一根穿過尿道的軟管，尿液從此處排出）。這允許將高濃度的治療藥物直接作用于腫瘤細(xì)胞可能殘留的區(qū)域，可能會破壞這些細(xì)胞并防止它們重新出現(xiàn)在膀胱中并形成新的腫瘤。?●一些處于中度復(fù)發(fā)風(fēng)險的人將被建議進(jìn)行完整療程的膀胱內(nèi)化療，最常見的是吉西他濱、表柔比星、吡柔比星或絲裂霉素，或使用卡介苗進(jìn)行膀胱內(nèi)免疫療法(BCG)。這兩種治療通常都需要長達(dá)一年的額外加強治療（維持治療）。?●建議有復(fù)發(fā)或惡化高風(fēng)險的患者膀胱內(nèi)灌注BCG，通常在第一次治療后的兩到六周內(nèi)。一旦獲得完全反應(yīng)，最常見的是隨后進(jìn)行額外的加強治療（維持治療）。建議一些患者考慮切除膀胱（膀胱切除術(shù)），尤其是在病變范圍廣泛的情況下。?膀胱內(nèi)灌注化療—灌注化療是指使用藥物來阻止或減緩癌細(xì)胞的生長。膀胱癌最常用的膀胱內(nèi)化療藥物是吉西他濱或絲裂霉素。它們以兩種方式之一放入膀胱內(nèi)：?●一種方案是在TURBT之后立即進(jìn)行一次灌注化療。將溶液留在膀胱中30-60分鐘，然后通過導(dǎo)管排出。?●或者，灌注化療每周進(jìn)行一次，持續(xù)六周。在這種方案中，膀胱通過導(dǎo)管充滿化療藥物，溶液放置0.5-2小時，然后排出?！窬S持治療可能需要1-3年的時間。?副作用—放入膀胱內(nèi)的化療藥物（例如吉西他濱或絲裂霉素）通常會引起膀胱暫時性刺激，包括尿頻尿急和尿痛。絲裂霉素還會導(dǎo)致手掌、腳底和生殖器出現(xiàn)皮疹。如果出現(xiàn)這種皮疹，則應(yīng)停止使用絲裂霉素進(jìn)行治療，并且不應(yīng)重新開始。有時，如果影響嚴(yán)重且無法自行消退，則會開具可的松（類固醇）療法。在這種情況下，可以用不會引起皮疹的不同化療藥物（如吉西他濱）或卡介苗替代。在極少數(shù)情況下，絲裂霉素和吉西他濱會導(dǎo)致膀胱萎縮，從而減少每次尿量。?膀胱內(nèi)卡介苗(BCG)—BCG是一種導(dǎo)致牛結(jié)核病的細(xì)菌。它通常用作非肌肉浸潤性膀胱癌的治療，特別是對于惡化風(fēng)險高的膀胱癌。BCG被認(rèn)為通過觸發(fā)身體的免疫系統(tǒng)來破壞TURBT后殘留在膀胱中的任何腫瘤細(xì)胞來起作用。?BCG是一種液體溶液，通過導(dǎo)管注入膀胱。在排尿前將BCG溶液保留在膀胱中兩個小時。治療通常每周進(jìn)行一次，持續(xù)六周，從最后一次TURBT后大約2-4周開始。進(jìn)一步的加強（維持）治療可以擴(kuò)大BCG的益處。?膀胱內(nèi)卡介苗(BCG)的益處—膀胱內(nèi)BCG與TURBT相結(jié)合，是治療高危非肌層浸潤性膀胱癌的最有效方法。BCG治療可以延遲腫瘤進(jìn)展更晚期，并減少手術(shù)切除膀胱的幾率。?卡介苗(BCG)的副作用——大多數(shù)接受膀胱內(nèi)BCG治療的人都有一些副作用；其中最常見的癥狀包括需要經(jīng)常排尿、排尿疼痛、發(fā)燒、尿血和身體疼痛。這些癥狀通常在治療后2-4小時內(nèi)出現(xiàn)，并在48小時內(nèi)消退。?任何在使用BCG治療后48小時或更長時間出現(xiàn)發(fā)燒（體溫高于38oC）和盜汗的人都應(yīng)及時就診。這些可能是不太常見但更嚴(yán)重的副作用的跡象，包括全身感染。?初始膀胱癌治療后的檢查?對于未接受膀胱內(nèi)治療的患者，通常在膀胱內(nèi)治療或經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)開始后大約3個月進(jìn)行檢查，以確保癌癥沒有復(fù)發(fā)。如果沒有復(fù)發(fā)跡象，可能會建議使用卡介苗(BCG)進(jìn)行維持治療。?如果有癌癥復(fù)發(fā)的跡象，將對任何異常區(qū)域進(jìn)行活檢并用TURBT切除。TURBT后的治療將取決于腫瘤復(fù)發(fā)時的分期以及自第一個BCG療程以來的時間。一般來說，有兩種選擇：通過每周膀胱內(nèi)灌注或手術(shù)切除膀胱（膀胱切除術(shù)）進(jìn)行進(jìn)一步治療。?維持性卡介苗(BCG)—維持性膀胱內(nèi)BCG治療通常推薦用于高危非肌層浸潤性膀胱癌患者。維持治療的好處是可以進(jìn)一步延緩癌癥的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。?盡管維持治療的最佳持續(xù)時間存在爭議，但幾個專家組建議至少給予一年。維持性BCG通常在初始BCG治療后的3、6和12個月每周給予一次，持續(xù)三周。在某些情況下，對于中等復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，建議維持BCG治療一年，對于復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者，建議維持BCG治療三年。?膀胱癌治療后的監(jiān)測?即使在接受適當(dāng)治療的人中，膀胱癌也經(jīng)常復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性癌癥可發(fā)生在泌尿道的任何部位，包括腎臟內(nèi)壁、輸尿管、尿道和膀胱。治療后需要密切隨訪以監(jiān)測復(fù)發(fā)情況。?膀胱鏡檢查和尿液細(xì)胞學(xué)檢查—建議在治療結(jié)束后三個月開始重復(fù)進(jìn)行膀胱鏡檢查和尿液細(xì)胞學(xué)檢查以進(jìn)行監(jiān)測。如果沒有復(fù)發(fā)跡象，通常建議每3-6個月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查和尿液檢查，持續(xù)四年，然后每年一次。低風(fēng)險患者需要較少頻率的膀胱鏡檢查并且不需要尿液細(xì)胞學(xué)檢查。?如果有膀胱癌復(fù)發(fā)的跡象，下一步治療取決于幾個因素，包括患者的年齡和潛在的醫(yī)療問題、復(fù)發(fā)時腫瘤的分期和分級、既往使用的治療方法以及自上次療程到現(xiàn)在的時間。一般而言，治療方案包括：1.????第二個療程的膀胱內(nèi)治療（再次卡介苗[BCG]、吉西他濱和多西他賽[單獨或聯(lián)合使用]）2.????帕博利珠單抗免疫療法3.????手術(shù)切除膀胱。?影像學(xué)檢查—上尿路（如腎臟、輸尿管）內(nèi)層與膀胱是相同的細(xì)胞（尿路上皮細(xì)胞）。在膀胱中發(fā)生的腫瘤也可以在上泌尿道中發(fā)生。因此，建議在初始治療之前和初始治療之后（必要時）進(jìn)行影像學(xué)檢查，例如增強CTU。通常每1-2年對患有高危腫瘤的患者進(jìn)行一次影像學(xué)檢查。2023年02月27日389
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是膀胱癌？膀胱癌是指正常的膀胱細(xì)胞變?yōu)楫惓＜?xì)胞并生長失控。有何癥狀？膀胱癌可引起癥狀反復(fù)發(fā)作，包括：●尿血，尿液呈粉紅色或紅色●腰部或恥骨上區(qū)域疼痛●尿痛、尿頻或漏尿這些癥狀也可以是其他疾病所致。只要有上述癥狀，建議就診接受檢查。有針對性檢查嗎？有。醫(yī)生可會采用不同類型的檢查來識別膀胱癌，包括：●尿液檢查–這可顯示尿液中有何種類型的細(xì)胞。?●X線、CT或其他影像學(xué)檢查–能創(chuàng)建整個泌尿道(包括腎臟、輸尿管和膀胱)的圖像，并能顯示出腫瘤或異常生長情況?！癜螂诅R檢查–醫(yī)生可通過膀胱鏡檢查直接觀察到膀胱內(nèi)部。檢查中，醫(yī)生會將一根小管置入尿道口(即尿液排出時通過的開口)，隨后推入膀胱。小管帶有微型攝像頭，能將膀胱圖像顯示在屏幕上。如何制定治療決策？確診膀胱癌后，治療取決于癌癥的分期和分級。癌癥分期是醫(yī)生確定癌癥擴(kuò)散程度的方法。分級是指鏡下癌細(xì)胞表現(xiàn)。恰當(dāng)治療也取決于年齡以及有無其他病況。如何治療？膀胱癌患者常會接受以下1種或多種治療：●手術(shù)–膀胱癌一般通過手術(shù)治療。醫(yī)生會根據(jù)病變大小及其擴(kuò)散程度選擇以下3種操作之一：?切除癌灶并保留膀胱許多病例是通過膀胱鏡（經(jīng)尿道切除腫瘤）來手術(shù)。該操作通常不會影響排尿能力。??切除癌灶和部分膀胱。這一治療取決于膀胱受累程度，并不常用。術(shù)后，患者多能正常排尿。切除癌灶、膀胱和附近組織不適合經(jīng)尿道切除的膀胱癌患者可能需要選擇該操作。此時，由于切除了膀胱，外科醫(yī)生還得為患者創(chuàng)建新的排尿途徑，方法有多種?●內(nèi)科治療–藥物是治療膀胱癌的關(guān)鍵。醫(yī)生會根據(jù)病變程度來使用不同的藥物。?對于未擴(kuò)散至膀胱肌層的極早期膀胱癌(即“非肌層浸潤性膀胱癌”)，會直接將藥物注入膀胱。??對于浸潤膀胱肌層的癌癥，應(yīng)給予術(shù)前化療?；熓侵笟绨┘?xì)胞或阻止其生長的藥物治療。這可以縮減癌灶，使其更容易被切除。?對于未在術(shù)前化療的浸潤性膀胱癌患者，應(yīng)在手術(shù)恢復(fù)后即給予化療。?如果癌癥擴(kuò)散至膀胱外，可使用化療緩解癥狀和改善生存。也可選擇免疫治療，即用藥協(xié)助身體免疫系統(tǒng)，以阻止癌癥生長。醫(yī)生有時可能會嘗試“靶向治療”，這些藥物僅作用于具有某些特征的癌癥。●放療–輻射能殺死癌細(xì)胞。放療有時或許能替代手術(shù)。放療常與化療聯(lián)用。?治療后有何注意事項？需時常監(jiān)測癌癥是否復(fù)發(fā)，檢查包括尿液檢查、膀胱鏡檢查和影像學(xué)檢查。若出現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療。如何處理癌癥復(fù)發(fā)或擴(kuò)散？此時可能還是需要手術(shù)，或者化療、免疫治療或放療。自己還應(yīng)做些什么？應(yīng)按醫(yī)囑復(fù)查，若治療期間出現(xiàn)任何副作用或問題，也應(yīng)告知醫(yī)生。治療膀胱癌會面臨許多選擇，例如接受哪種類型的手術(shù)或藥物。切除膀胱后有哪些排尿方式等2023年02月27日517
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 摘??要?膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)腫瘤是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌和卡介苗治療失敗的高危非肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。由于患者自身基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕根治性膀胱切除術(shù)。尋找根治性膀胱切除術(shù)以外能夠達(dá)到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是根治性膀胱切除術(shù)的替代及補充。共識根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合目前中國膀胱癌保膀胱治療的臨床實踐與應(yīng)用經(jīng)驗，以多學(xué)科診療模式為基礎(chǔ)，重點探討了保膀胱多學(xué)科診療的組織架構(gòu)和工作流程、保膀胱治療的患者選擇、治療方案、隨訪監(jiān)測以及保膀胱治療復(fù)發(fā)后的方案選擇，以期為國內(nèi)膀胱癌的保膀胱治療提供一定指導(dǎo)意見?！娟P(guān)鍵詞】膀胱腫瘤；保留膀胱；多學(xué)科治療；專家共識膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年約有549393例新發(fā)膀胱癌病例，2020年中國新發(fā)膀胱癌病例數(shù)為85694例。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscleinvasivebladdercancer,NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（muscleinvasivebladdercancer,MIBC）。根治性膀胱切除術(shù)（radicalcystectomy,RC）是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對于高危NMIBC，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethralresectionofbladdertumor,TURBT）聯(lián)合卡介苗（bacilluscalmette-guerin,BCG）膀胱灌注后，若出現(xiàn)BCG治療失敗，也建議首選RC。由于患者自身基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕RC。因此，尋找RC以外能夠達(dá)到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。本共識根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合目前國內(nèi)保膀胱的臨床實踐與應(yīng)用經(jīng)驗，以多學(xué)科診療模式（multi-disciplinarytreatment,MDT）為基礎(chǔ)，為臨床膀胱癌保膀胱治療提供一定指導(dǎo)意見。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是RC的替代及補充。從國內(nèi)外保膀胱的應(yīng)用現(xiàn)狀來看，國內(nèi)MIBC保膀胱比例要明顯低于國外。美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫顯示，28691例MIBC患者的治療選擇包括RC、膀胱部分切除術(shù)(partialcystectomy,PC)、放療或化療，約41%的患者接受了RC手術(shù)，約49%的患者接受了保膀胱治療，其中PC占3.7%，單純放療占2.3%，保膀胱三聯(lián)治療（trimodalitytherapy,TMT）占5.3%，化療占10%，觀察隨訪占25.9%。2007—2012年中國膀胱癌聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，MIBC接受RC的比例達(dá)64.1%，為國外的1.5倍，35.9%的患者選擇了包括TURBT、PC、化療、放療或觀察隨訪在內(nèi)的保膀胱治療。從療效來看，保膀胱治療的效果并不劣于RC。大型薈萃分析（n=30293例）顯示，TMT患者的長期療效與RC相當(dāng)，TMT和RC患者的10年總生存率分別為30.9％和35.1％（P=0.32）,10年疾病特異性生存率（disease-specificsurvival,DSS）分別為50.9％和57.8％（P=0.26）。從生活質(zhì)量來看，TMT治療存在一定優(yōu)勢。BC2001研究表明，MIBC患者接受放化療的生活質(zhì)量在治療過程中會降低，但在治療后6個月又會恢復(fù)到治療前水平，相比TMT而言，RC術(shù)后患者的精神、心理、社會功能會進(jìn)行性下降。從成本-效果分析來看，TMT較RC更優(yōu)。一項使用Markov模型的研究顯示，模擬臨床分期為T2～4aN0M0期MIBC患者應(yīng)用TMT對比RC或RC聯(lián)合新輔助化療后的結(jié)局，盡管該模型顯示兩者具有相同的生存時間，但TMT治療患者的質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality-adjustedlifeyears,QALYs）比RC增加0.59年（QALYs分別為7.83和7.24年）。雖然TMT相比RC在生活質(zhì)量、成本-效果比有一定優(yōu)勢，但在臨床實踐中面臨諸多挑戰(zhàn)和爭議，如缺乏TMT與RC進(jìn)行頭對頭比較的大樣本隨機(jī)對照研究的證據(jù)；臨床實際操作層面未按照標(biāo)準(zhǔn)的保膀胱診治路徑實施；缺乏MDT團(tuán)隊的緊密協(xié)作和轉(zhuǎn)診以及患者對保膀胱治療認(rèn)知不足、治療的依從性不佳等。一、MDT在保膀胱治療中的應(yīng)用（一）膀胱癌保膀胱MDT組織架構(gòu)膀胱癌保膀胱MDT的學(xué)科組成包括泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、病理科、放射診斷科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、介入科、康復(fù)科、護(hù)理部、心理學(xué)專家、營養(yǎng)支持及社會工作者（臨終關(guān)懷）等。1.首席專家對保膀胱治療患者的評估和討論全權(quán)負(fù)責(zé)，當(dāng)討論意見不一致時，首席專家負(fù)責(zé)以投票制或其他形式?jīng)Q定意見的形成，最終總結(jié)并形成建議，審核醫(yī)療記錄并簽名負(fù)責(zé)。2.醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成員包括泌尿外科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、放射治療科醫(yī)師、放射診斷科醫(yī)師、組織病理學(xué)醫(yī)師、其他專業(yè)醫(yī)師（如細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、介入科醫(yī)師）。泌尿外科醫(yī)師推薦由專業(yè)從事膀胱癌臨床診治的泌尿腫瘤外科醫(yī)師擔(dān)任。所有參與MDT討論的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成員應(yīng)具有高年資主治醫(yī)師及以上職稱，有膀胱癌獨立診治的經(jīng)驗，具有一定學(xué)術(shù)水平，對膀胱癌的臨床診治特別是保膀胱治療較為熟悉。3.相關(guān)領(lǐng)域成員包括康復(fù)科專家、護(hù)理專家、MDT秘書、心理學(xué)專家、營養(yǎng)支持及社會工作者等。所有MDT參與人員應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)職能分配。（二）膀胱癌保膀胱MDT工作流程保膀胱MDT評估和討論包含以下流程：預(yù)約準(zhǔn)備，病情匯報，病情分析，專家討論，決定方案，方案實施和隨訪評估。患者通過泌尿腫瘤相關(guān)專家或泌尿腫瘤?？崎T診預(yù)約，也可以通過其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診。在MDT討論前，患者需要盡可能完成必要的實驗室、影像學(xué)、膀胱鏡及病理檢查，經(jīng)由高年資主治及以上職稱醫(yī)師審核，報請MDT會診秘書統(tǒng)一安排。會診秘書可提前將當(dāng)次MDT討論需求通過電子郵件、微信或院內(nèi)MDT信息系統(tǒng)等發(fā)送給MDT專家成員。MDT討論當(dāng)天，由會診秘書匯報患者的病歷資料。放射診斷科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科等醫(yī)師現(xiàn)場分析資料，解答臨床其他科室醫(yī)師的疑問，并提出各自診斷意見。在MDT首席專家的主持下，由泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科專家提出各自學(xué)科的治療策略，闡述保膀胱治療對該患者是否合適，并評估治療方案、預(yù)期療效以及可能的并發(fā)癥和風(fēng)險。MDT首席專家結(jié)合患者的個體情況，綜合MDT的討論意見，最終確定患者保膀胱治療方案，并交由相關(guān)的?？苹蛱囟ǖ膶＜壹搬t(yī)療機(jī)構(gòu)實施。治療期間，MDT成員發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展或治療不良反應(yīng)等情況，需要及時反饋，必要時再次提請MDT討論，修正治療方案。保膀胱MDT治療方案實施完成后，首席專家組織專人定期對患者進(jìn)行隨訪，并向MDT成員反饋治療效果。（三）膀胱癌保膀胱MDT工作實施1.病理診斷和臨床分期：對于保膀胱治療的患者，準(zhǔn)確的病理診斷和臨床分期尤為重要。患者需要進(jìn)行的檢查包括超聲、胸部腹部及盆腔CT、尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、膀胱鏡檢查以及膀胱鏡活檢或TURBT的組織病理學(xué)診斷。膀胱磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT）對明確臨床分期有幫助。診斷重點包括：（1）明確膀胱腫瘤病理類型是否為尿路上皮癌，是否有尿路上皮癌特殊變異類型，如腺樣分化、鱗狀分化、巢狀分化、微乳頭樣分化、神經(jīng)內(nèi)分泌分化等，以及變異類型中尿路上皮癌是否占主要類型（＞50%）；（2）明確腫瘤侵犯深度，有無區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）是否需要進(jìn)一步檢查來輔助診斷和明確分期。2.治療策略和方案制定：泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等專家共同商議，經(jīng)充分MDT討論后，決定患者是否適合保膀胱治療，并制定詳細(xì)的治療計劃，由泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行最大化的TURBT，盡可能切除肉眼可見的全部腫瘤，部分患者因腫瘤體積較大，TURBT切除有困難，可采用PC。放療科醫(yī)師具體實施放療計劃及放療期間的同步化療。此外，保膀胱治療還需要討論是否需要在手術(shù)或放療前后進(jìn)行新輔助治療和輔助治療，包括化療、免疫治療等。3.臨床療效的評判：保膀胱治療臨床療效的評判目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師可以根據(jù)實際情況采取以下方式對患者進(jìn)行隨訪評估，包括CT、MRI等影像學(xué)檢查、尿液脫落細(xì)胞檢查和膀胱鏡檢查。膀胱內(nèi)組織活檢根據(jù)情況而定，如膀胱鏡下有異常發(fā)現(xiàn)建議進(jìn)行組織活檢，有條件的情況下可以采用膀胱MRI和PET-CT進(jìn)行輔助判斷。（四）膀胱癌保膀胱MDT的平臺建設(shè)和轉(zhuǎn)診機(jī)制1.平臺建設(shè)：隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，網(wǎng)絡(luò)線上形式的MDT會診已逐漸成為常規(guī)，并由此產(chǎn)生了MDT會診平臺即中國泌尿腫瘤MDT會診平臺(mdt.urocancer.org)。借助MDT會診平臺，膀胱癌保膀胱診治的患者可以在本地通過專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請國內(nèi)頂級水平的MDT會診，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過此互聯(lián)網(wǎng)平臺方便地申請或承接保膀胱MDT會診服務(wù)。作為泌尿腫瘤患者和專業(yè)MDT團(tuán)隊服務(wù)的橋梁，中國泌尿腫瘤MDT會診平臺使保膀胱MDT診治服務(wù)的可獲得性大大增強，使廣大膀胱癌保膀胱患者在本地就能接受國內(nèi)頂級水平的MDT會診服務(wù)，也為MDT服務(wù)的開展提供了極大便利，從而有效改善我國區(qū)域間醫(yī)療水平不平衡的問題，全面提高各地區(qū)膀胱癌患者的保膀胱診治水平。2.轉(zhuǎn)診機(jī)制：在臨床實踐中，即使有適合保膀胱的患者，65%的醫(yī)師基于目前臨床路徑和醫(yī)院現(xiàn)有條件，無法實施保膀胱治療，最終只能由泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行RC。因此，制定合理的轉(zhuǎn)診制度，將合適的患者轉(zhuǎn)診至合適的醫(yī)院治療，是提高患者保膀胱率的重要方面。二、MIBC的保膀胱治療（一）患者選擇MIBC保膀胱治療的患者選擇需要綜合考慮兩方面因素，即患者因素及腫瘤因素，具體見表1。MIBC保膀胱治療優(yōu)勢和非優(yōu)勢患者均為相對而言，需要根據(jù)患者實際情況綜合決策。研究表明，非優(yōu)勢患者若采取保膀胱治療其療效無法達(dá)到最佳，RC仍為首選推薦。（二）MIBC保膀胱治療方案1.TMT：包含最大化TURBT、系統(tǒng)化療以及局部放療的TMT是現(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的保膀胱治療方案。最大化TURBT是TMT治療的關(guān)鍵組成部分，手術(shù)的首要目的是在保證安全的情況下，盡可能徹底切除腫瘤組織，其次在于評估患者是否適合保留膀胱。術(shù)前通過麻醉下的雙合診，評估膀胱壁增厚、腫塊特征以及是否有盆壁侵犯。手術(shù)切除的深度建議達(dá)到膀胱周圍脂肪層。美國放射腫瘤協(xié)作組多中心研究顯示，徹底切除腫瘤可以提高20%的局部控制率，并提高術(shù)后同步放化療的效果。TURBT手術(shù)也包括前列腺尿道的活檢，以評估是否存在前列腺間質(zhì)浸潤以及是否合并前列腺尿道原位癌。另外，手術(shù)也應(yīng)包括膀胱內(nèi)任何可疑黏膜的活檢，以評估是否存在原位癌。為了確保腫瘤徹底切除，必要時可進(jìn)行二次TURBT。部分患者因腫瘤體積較大TURBT切除有困難，可考慮采用PC，但只建議在部分患者中實施，如腫瘤生長部位通過PC可控（前壁、頂壁）、單發(fā)腫瘤、不伴原位癌、無腎積水。PC術(shù)中需要特別注意尿液外溢導(dǎo)致腫瘤播散的可能。標(biāo)準(zhǔn)的放療方案為體外放療（externalbeamradiationtherapy,EBRT），起始劑量為膀胱與盆腔淋巴結(jié)40Gy，后續(xù)膀胱單獨增量至46～54Gy，最后腫瘤瘤床增量至64～65Gy。單獨的EBRT可使70%MIBC患者達(dá)到完全緩解（completeresponse,CR），但是超過50%的患者會發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為20%～30%，因此，放療需要聯(lián)合系統(tǒng)治療手段?；煹淖饔冒ǚ暖熢雒粢栽黾泳植靠刂坪蜏p少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。化療方案可使用：（1）以順鉑為基礎(chǔ)的方案，如35～40mg/m2單周方案或75～100mg/m2三周方案，但不適用于腎功能不全的患者（內(nèi)生肌酐清除率＜60ml/min）；（2）腎功能不全患者可考慮氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素C方案；（3）吉西他濱也可作為放療增敏劑在化療方案中使用。TMT治療不會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯降低，75%的患者可以維持正常的膀胱功能，大多數(shù)男性患者可以保留性功能，約89%的女性患者可以維持良好的控尿功能。在臨床應(yīng)用中需要注意以下問題：（1）TMT對患者的依從性要求高；（2）醫(yī)院需要有成熟的保膀胱MDT治療體系和經(jīng)驗；（3）治療費用較高。目前TMT具體的治療流程有兩種模式（圖1、2），兩種模式的區(qū)別在于放療是連續(xù)進(jìn)行還是分階段進(jìn)行，前者是進(jìn)行全劑量的同步放化療，在治療結(jié)束后1～3個月進(jìn)行TURBT再分期；后者是在誘導(dǎo)劑量的同步放化療后（一般40Gy）即進(jìn)行TURBT再分期，只要沒有T1期及以上的腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，就繼續(xù)進(jìn)行鞏固放化療，目前無對比兩種模式的隨機(jī)對照研究。2.TURBT聯(lián)合化療的保膀胱方案：TURBT聯(lián)合靜脈化療或動脈灌注化療也是臨床中有一定實踐經(jīng)驗的保膀胱治療方案?；仡櫺苑治鲲@示，TURBT聯(lián)合靜脈化療治療未經(jīng)選擇的MIBC患者，2年和5年生存率分別為49%和32.9%，其中T2期患者2年和5年生存率分別為52.6%和36.2%。如何選擇合適的患者、化療方案和周期以及化療完成后的保膀胱評估標(biāo)準(zhǔn)等需要進(jìn)一步研究。TURBT聯(lián)合經(jīng)動脈介入化療也是可選擇的治療手段。應(yīng)用改良甲氨蝶呤+長春堿+阿霉素+順鉑或順鉑+阿霉素方案，經(jīng)股動脈穿刺皮下埋置導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)介入化療或經(jīng)股動脈穿刺髂動脈置管介入化療，大部分患者可觀察到明顯的腫瘤縮小和分期降低，但遠(yuǎn)期療效及與TMT方案的療效對比仍有待探索。3.基于新輔助治療的保膀胱方案：新輔助化療聯(lián)合RC是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療，可提升患者5%～10%的生存率，降低16%～33%的死亡風(fēng)險，近40%的MIBC患者在新輔助化療后分期可達(dá)到pT0，患者5年生存率可達(dá)90%。因此，對于新輔助化療后分期達(dá)到pT0的患者是否必須接受RC是目前臨床上頗具爭議的問題。臨床經(jīng)驗和研究數(shù)據(jù)表明，通過嚴(yán)格的患者篩選和新輔助化療完成后的腫瘤綜合再評估，達(dá)到cT0的患者可在保證生存的前提下，有效保留膀胱?；谛螺o助化療聯(lián)合TURBT保膀胱方案的一項薈萃分析納入了10個研究共266例患者，接受中位3個周期的化療，經(jīng)評估全組患者5年預(yù)估生存率可達(dá)72%。目前對于新輔助治療方案、TURBT的切除深度及新輔助治療完成后的評估手段尚無明確定論。新輔助治療后進(jìn)行保膀胱治療的優(yōu)勢患者為：（1）器官局限性（cT2）的MIBC，病灶孤立且＜5cm，肉眼下腫瘤可通過最大化TURBT完全切除；（2）少數(shù)大體積但窄柄的腫瘤；（3）需要通過CT或MRI顯示膀胱壁無彌漫增強，無膀胱腔外及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，并排除明顯腎積水的患者。所有患者在新輔助治療后需要在原腫瘤位置進(jìn)行嚴(yán)格的二次根治性TURBT，該次TURBT顯示無腫瘤且CT或MRI顯示無局部腫瘤、無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，定義為臨床完全緩解（clinicalcompleteresection,cCR）。新輔助治療達(dá)到cCR的患者后續(xù)保留膀胱的方案選擇包括密切隨訪、放化療及免疫治療。采用密切隨訪的患者5年生存率為75%～86%；采用放化療方案的患者遠(yuǎn)期生存率也可達(dá)70%以上。一項前瞻性臨床研究中納入cT2～4期MIBC患者，接受4個周期順鉑聯(lián)合吉西他濱及程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗治療后，cCR率達(dá)48%，患者繼續(xù)接受PD-1單抗維持治療，中位隨訪13.7個月時，1年生存率為100%，無患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，81.2%的患者仍能保留膀胱。另一項在中國cT2～4bN0～3M0～1期患者中開展的真實世界研究顯示，PD-1單抗聯(lián)合GC對比GC作為新輔助治療的cCR率分別為50%和0，且聯(lián)合方案降期率高達(dá)90.9%；根據(jù)降期患者意愿，后續(xù)可選擇放療保膀胱；聯(lián)合組1年無進(jìn)展生存率為95.5%，高于單純化療組（62.5%），免疫聯(lián)合化療新輔助將為MIBC患者降期至保膀胱治療的適宜人群提供重要選擇。（三）MIBC新型的保膀胱治療方式近年，MIBC的保膀胱治療出現(xiàn)了新的探索方向，特別是以免疫檢查點抑制劑［PD-1抗體、程序性死亡受體配體（programmedcelldeath-ligand1,?PD-L1）抗體、CTLA-4抗體］為方案的免疫治療已成為目前研究的熱點，包括TMT方案聯(lián)合單藥免疫治療、單用或雙免疫檢查點抑制劑聯(lián)合放療以及聯(lián)合使用TURBT、化療和免疫治療進(jìn)行保膀胱治療等。雖然，在MIBC新型的保膀胱方案治療中，免疫檢查點抑制劑的使用尚處于臨床研究階段，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，在TMT方案中加入免疫治療將成為未來保膀胱治療的趨勢，目前有兩項全球多中心的Ⅲ期隨機(jī)對照研究正在進(jìn)行中（KEYNOTE992和SWOG/NRG1806研究），研究的最終結(jié)果將影響未來保膀胱治療方案的選擇。推薦意見1：對于不適合行RC或有意愿保膀胱治療的MIBC患者，在充分了解相關(guān)風(fēng)險和可能獲益的情況下，建議經(jīng)由MDT團(tuán)隊討論后制定保膀胱治療方案并負(fù)責(zé)實施（圖3）。推薦意見2：MIBC患者保膀胱治療需考慮優(yōu)勢患者類型（表1），并由MDT團(tuán)隊進(jìn)行綜合評估。推薦意見3：根據(jù)目前的研究證據(jù)和相關(guān)實踐經(jīng)驗，MIBC患者保膀胱治療在臨床中最常應(yīng)用的方案包括：（1）基于最大化TURBT和同步放化療的TMT；（2）基于TURBT+化療（包括靜脈化療或動脈灌注化療）的保膀胱方案；（3）基于新輔助治療后療效評估cCR的保膀胱方案（4）免疫治療在保膀胱治療的探索中亦有一定的證據(jù)。以上方案各有利弊，在患者選擇、療效評估等方面尚存在一定爭議，因此需根據(jù)患者個體情況由MDT團(tuán)隊討論后決定。（四）隨訪與監(jiān)測接受保膀胱治療的患者均需要長期密切隨訪。TMT達(dá)到CR患者總體復(fù)發(fā)率為26%～43%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12%～15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為31%～35%，82%的患者在治療后5年內(nèi)復(fù)發(fā)，30%的患者以局部復(fù)發(fā)為主，中位復(fù)發(fā)時間約為2年。因此，保膀胱治療患者在隨訪期間應(yīng)復(fù)查膀胱鏡、尿液脫落細(xì)胞檢查以及影像學(xué)檢查（超聲、CT和MRI等）。（五）保膀胱治療復(fù)發(fā)后的治療選擇MIBC保膀胱治療后，對于NMIBC復(fù)發(fā)的患者，TURBT+膀胱灌注仍是可選擇的治療手段。據(jù)報道，大約26%～31%的患者會出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間為1.8年，但對于此類患者，治療復(fù)發(fā)率可達(dá)64%。BCG是可選擇的灌注方案，但需要與患者充分溝通，并且需要考慮放療帶來的放射性膀胱炎等不良反應(yīng)。NMIBC復(fù)發(fā)患者10年DSS低于無復(fù)發(fā)患者(分別為72.1%和78.4%，P=0.002)，若患者T1期腫瘤復(fù)發(fā)合并高危因素，包括原位癌、腫瘤長徑>3cm、淋巴血管侵犯等，應(yīng)首選挽救性RC。對于放化療不敏感或部分敏感、TMT治療后T1期以上復(fù)發(fā)的患者，挽救性RC仍是首選方案。挽救性RC患者的5、10年DSS分別為58%～60%和44%～47%，90d圍手術(shù)期死亡率為2.2%，挽救性RC相比初治RC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高。有報道顯示，挽救性RC尿流改道若選擇原位新膀胱術(shù)，術(shù)后尿失禁比例較高，因此，大多數(shù)情況下尿流改道首選回腸膀胱術(shù)等方式，若患者拒絕腹壁造口且接受術(shù)后出現(xiàn)尿失禁和自行間歇導(dǎo)尿的可能，可以選擇原位新膀胱術(shù)。推薦意見1：對于NMIBC復(fù)發(fā)的患者，可選擇TURBT聯(lián)合膀胱灌注，對于合并高危因素的患者，應(yīng)首選挽救性RC。推薦意見2：對于T1期以上復(fù)發(fā)且有機(jī)會手術(shù)的患者，應(yīng)首選挽救性RC。推薦意見3：對于復(fù)發(fā)且有轉(zhuǎn)移的患者，按不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療。三、NMIBC的保膀胱治療1.患者選擇：高危NMIBC在TURBT術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療是BCG膀胱灌注，但BCG灌注失敗時應(yīng)根據(jù)患者個體情況考慮RC或保膀胱治療，若患者不適合或拒絕RC，可以選擇保膀胱治療。目前，臨床研究中常用的BCG無應(yīng)答定義是患者接受足療程的BCG治療后（5～6次誘導(dǎo)治療以及1～2次維持治療后）出現(xiàn)以下情況：（1）12個月內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性原位癌，伴或不伴Ta或T1期腫瘤復(fù)發(fā)；（2）6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的Ta或T1期高級別腫瘤；（3）BCG足療程誘導(dǎo)治療后第1次評估出現(xiàn)T1期高級別腫瘤復(fù)發(fā)。2.NMIBC保膀胱治療方案：對于BCG灌注失敗或無應(yīng)答的高危NMIBC患者，若選擇保膀胱治療，最大化TURBT仍是主要的手術(shù)治療措施，術(shù)后需要進(jìn)行輔助治療以降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險。膀胱內(nèi)藥物灌注治療是主要的輔助治療方案，常用的藥物有吉西他濱、多西他賽等化療藥物。研究顯示，BCG治療失敗后使用吉西他濱或多西他賽膀胱灌注其1年無復(fù)發(fā)生存率分別為27%或40%。新型免疫治療（ALT-803）、基因治療、抗體偶聯(lián)藥物（Vicinium）、溶瘤腺病毒（CG0070）等新型藥物通過灌注入膀胱也取得了一定療效，臨床Ⅱ期和Ⅲ期研究結(jié)果顯示，這些藥物的（3個月和12個月）治療有效率分別為40%～82%和17%～44%，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步隨訪。免疫治療時代下，PD-1/PD-L1抗體已成為NMIBC患者保膀胱策略的重要組成部分。PD-1/PD-L1單藥用于BCG無應(yīng)答的NMIBC患者已有初步結(jié)果，帕博利珠單抗用于BCG無應(yīng)答的NMIBC包含原位癌患者，3個月CR率為41%，中位有效時間為16.2個月，19%的患者CR持續(xù)時間達(dá)15個月。阿替利珠單抗治療同樣類型的患者，41%的患者在3個月時達(dá)到CR。研究結(jié)果表明，不適合或拒絕RC的原位癌患者，接受PD-1單藥治療后可獲得良好而持久的緩解?；谠撗芯?，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于BCG無應(yīng)答（伴有或不伴有乳頭狀病灶）的原位癌、不適合或拒絕RC的NMIBC患者。此外，目前PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合BCG治療BCG初治或復(fù)發(fā)的高危NMIBC患者的相關(guān)研究正在進(jìn)行中（KEYNOTE-676、POTOMAC、ALBAN及CREST研究），最終結(jié)果或許將改變未來NMIBC保膀胱治療的格局。BCG灌注失敗或無應(yīng)答的高危NMIBC患者，保膀胱治療期間應(yīng)每3個月復(fù)查膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞學(xué)，每6～12個月進(jìn)行影像學(xué)檢查（超聲、CT和MRI等）。若患者出現(xiàn)尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性，而膀胱鏡、影像學(xué)檢查均陰性，應(yīng)在3個月內(nèi)進(jìn)一步復(fù)查尿脫落細(xì)胞學(xué)，若反復(fù)陽性，應(yīng)進(jìn)行膀胱內(nèi)隨機(jī)活檢、尿道前列腺活檢以及上尿路的檢查。推薦意見1：對于BCG灌注失敗或無應(yīng)答的NMIBC患者，應(yīng)根據(jù)患者個體情況綜合考慮選擇RC或保膀胱治療。對于有意愿保膀胱治療的NMIBC患者，在充分了解相關(guān)風(fēng)險和可能獲益的情況下，建議經(jīng)由MDT團(tuán)隊討論后制定保膀胱治療方案并負(fù)責(zé)實施，詳見圖4。推薦意見2：最大化TURBT仍是保膀胱方案的主要手術(shù)治療措施，輔助藥物治療目前有相關(guān)臨床證據(jù)的可選方案包括：（1）膀胱內(nèi)灌注；（2）PD-1/PD-L1單抗為基礎(chǔ)的免疫治療。推薦意見3：患者保膀胱治療期間應(yīng)注意密切隨訪。3.NMIBC復(fù)發(fā)后治療方案的選擇：BCG灌注失敗或無應(yīng)答的NMIBC患者在保膀胱治療后出現(xiàn)低級別癌復(fù)發(fā)，建議TURBT后繼續(xù)進(jìn)行當(dāng)前治療。若出現(xiàn)高級別或浸潤性癌復(fù)發(fā)，但未達(dá)到肌層浸潤，首選RC治療。對于不適合或者拒絕手術(shù)的患者，可考慮參加臨床試驗，或參考MIBC保膀胱策略進(jìn)行治療。對于MIBC復(fù)發(fā)的患者，首選RC治療。若存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性治療。若患者無法耐受手術(shù)或仍拒絕手術(shù)，可考慮參加臨床試驗，或參考上述MIBC保膀胱策略進(jìn)行治療。推薦意見1：對于低級別復(fù)發(fā)患者，可繼續(xù)當(dāng)前治療。推薦意見2：對于高級別或浸潤性癌復(fù)發(fā)患者，首選RC，若患者不適合或拒絕RC，則考慮推薦參加臨床試驗或參考MIBC保膀胱策略。推薦意見3：對于復(fù)發(fā)且有轉(zhuǎn)移的患者，按不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療。四、患者教育與全程管理保膀胱治療的患者，需要有良好的治療依從性，并能做到定期隨訪復(fù)查。通過MDT的方式對患者進(jìn)行全程管理，可以加強患者對病情以及保膀胱治療過程的認(rèn)知，進(jìn)而提高保膀胱治療的成功率。在這個過程中，患者教育尤為重要，需要讓患者理解保膀胱治療的優(yōu)勢以及風(fēng)險，促進(jìn)患者對保膀胱治療的認(rèn)知，一方面可以提高患者保膀胱治療的接受率，也可提高患者的依從性，另一方面會增加患者的個體化治療感知，增加患者對醫(yī)師和院方的信任，提高對隨訪的重視程度。五、總結(jié)保膀胱治療對于不適合或拒絕RC的患者而言，是必要的補充治療選擇。對于符合優(yōu)勢患者標(biāo)準(zhǔn)的MIBC患者，保膀胱治療可明顯提高患者生活質(zhì)量，獲得與RC相似的遠(yuǎn)期預(yù)后。對于BCG灌注失敗或無應(yīng)答的患者，保膀胱治療也已顯示一定前景。保膀胱治療涉及MDT的研究與協(xié)作，我們需要不斷優(yōu)化方法和技術(shù)，尋找更多新型藥物和預(yù)測指標(biāo)以提高膀胱癌保膀胱的治療效果。轉(zhuǎn)發(fā)自：中華腫瘤雜志2023年02月25日310
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謝勉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 一、初次面診患者于2020年5月出現(xiàn)血尿，在我院行CT檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管和膀胱腫物，行輸尿管切除和膀胱病損電切術(shù)，術(shù)后病理：（尿路）移行細(xì)胞癌，術(shù)后定期行膀胱鏡檢查和沙培林膀胱灌注。2022年8月出現(xiàn)咳嗽及活動后氣促，左腹股溝淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，大小53cm。胸腹部增強CT：雙肺、盆腔、左腹股溝淋巴結(jié)多發(fā)性轉(zhuǎn)移。PD-1200mg/3周靜脈滴注，治療共4個周期，胸部CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展（PD）。既往史：15年前行乳腺癌根治術(shù)。高血壓史30年。診斷為：尿路上皮細(xì)胞癌（IV期）；肺繼發(fā)惡性腫瘤；盆腔繼發(fā)惡性腫瘤；腹股溝淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤；高血壓2級。二、治療經(jīng)過NGS檢測：FGFR3基因Exon7p.S249C錯義突變，突變豐度82.3%，腫瘤突變負(fù)荷TMB12/Mb。CT：雙肺彌漫多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤。”左腹股溝淋巴結(jié)腫大，大小53cm。2022年11月起予厄達(dá)替尼8mg/天口服。治療后血壓輕度升高，輕度腹瀉。對癥治療后緩解。三、治療效果患者口服靶向藥厄達(dá)替尼3個月后咳嗽和活動后氣促明顯減輕，復(fù)查胸腹部CT，雙肺轉(zhuǎn)移瘤、盆腔和腹股溝淋巴結(jié)明顯縮小。臨床治療療效評價為PR（部分緩解）。目前繼續(xù)維持口服靶向治療。四、治療經(jīng)驗1、FGFR抑制劑厄達(dá)替尼嚴(yán)重不良反應(yīng)包括藥物性間質(zhì)性肺炎（ILD），高危因素包括既往實質(zhì)性肺疾患、吸煙、放療史等。服用厄達(dá)替尼過程中應(yīng)定期胸部CT檢查，根據(jù)ILD的程度采取相應(yīng)的治療策略。2、定期檢測血磷。發(fā)現(xiàn)高磷血癥需要調(diào)整藥物劑量。五、總結(jié)尿路上皮癌(UCC)，也被稱為移行細(xì)胞癌(TCC)。尿路上皮癌是我國最常見的泌尿系惡性腫瘤之一，起源于腎盂、輸尿管、膀胱和尿道等尿路粘膜上皮，其最主要的病理類型是移行上皮癌，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌則罕見。進(jìn)展期尿路上皮癌預(yù)測性生物標(biāo)記物主要包括FGFR基因改變、PD-L1檢測和腫瘤突變負(fù)荷。FGFR2/3基因突變或基因融合口服FGFR抑制劑厄達(dá)替尼治療有效。2023年02月10日303
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孫圣坤主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科 TMT模式是當(dāng)前歐美國家保膀胱的標(biāo)準(zhǔn)策略：即電切聯(lián)合放療、化療。業(yè)已證實，對于嚴(yán)格篩選的肌層浸潤性膀胱癌患者，采取保留膀胱綜合治療，其疾病無復(fù)發(fā)生存率、總生存率與膀胱根治術(shù)相當(dāng)，但患者生活質(zhì)量明顯提高。如何突破現(xiàn)有保膀胱模式，擴(kuò)大適應(yīng)癥，幫助更多的患者保持高質(zhì)量并且有尊嚴(yán)的生活，同時確保腫瘤學(xué)療效，則是國內(nèi)外學(xué)者共同面臨的挑戰(zhàn)。如果我們完全追隨、重復(fù)歐美國家的模式，采取跟跑的方式，最多能夠達(dá)到和歐美國家相同的保膀胱效果，但要想突破瓶頸，獲取更好的保膀胱效果，就需要堅持技術(shù)創(chuàng)新和器械創(chuàng)新，整合多方面資源和平臺，走有中國特色的保衛(wèi)膀胱道路。1.從外科技術(shù)角度：膀胱癌保留膀胱的諸多環(huán)節(jié)中，手術(shù)無疑是其中最為重要的環(huán)節(jié)。作為外科醫(yī)生，要努力將手術(shù)做到極致。通過改進(jìn)技術(shù)，提高電切質(zhì)量，減少腫瘤殘留率。我們連續(xù)多年在美國泌尿外科學(xué)會年會上報告的膀胱腫瘤精準(zhǔn)射頻切除術(shù)（BTAR術(shù)式），利用等離子射頻能量平臺，充分發(fā)揮β刀的精確解剖和精準(zhǔn)止血特性，克服了傳統(tǒng)膀胱腫瘤電切的多種缺陷，明顯提高了手術(shù)質(zhì)量。通過創(chuàng)新外科技術(shù)，才能實現(xiàn)彎道超車，走出具有中國特色的保衛(wèi)膀胱之路。??近年來，我們在國內(nèi)多個重量級會議上提出——讓二次電切成為歷史。我們提出“初次電切比二次電切重要”、“不要制造二次電切的機(jī)會”、“二次電切存在固有的悖論”、“珍惜二次電切的治療機(jī)會”等理念，獲得了多位資深膀胱癌專家的贊同。今后，通過中國泌尿外科工作者的協(xié)作努力，“二次電切”將首先在中國成為歷史，進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，將改變當(dāng)前國外膀胱癌指南對二次電切的認(rèn)識。2.從手術(shù)器械研發(fā)角度：手術(shù)器械是醫(yī)生雙手的延伸。但遺憾的是，既往在AUA、ASCO會議上很少聽到中國器械品牌的聲音。國內(nèi)多數(shù)企業(yè)在跟蹤、引進(jìn)、仿制新產(chǎn)品方面比較積極，但對于新產(chǎn)品的研發(fā)，由于需要投入并且短期內(nèi)難以見到效益，所以興趣不大。近年來這種情況有所改觀，越來越多的民族企業(yè)，主動從臨床一線中尋找創(chuàng)新的火花，重市場、輕研發(fā)的局面正在逐漸改變。比如我們聯(lián)合國內(nèi)多家知名民族品牌企業(yè)，創(chuàng)新性研發(fā)了經(jīng)尿道手術(shù)新器械，引領(lǐng)創(chuàng)新了多種保衛(wèi)膀胱新術(shù)式，并多次在AUA年會等國際會議上報告。依托創(chuàng)新器械，最有希望成為具有中國特色的保衛(wèi)膀胱的外科突破口。3.從輔助治療角度：對于高危、極高?；颊弑０螂祝中g(shù)固然是重要的一環(huán)，但通過輔助治療，消除潛在的原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，成為外科治療手段的必要延伸。2022AUA、ASCO會議上，既往用于治療轉(zhuǎn)移性膀胱癌的化療藥物、免疫檢查點抑制劑以及靶向藥物，在保留的膀胱綜合治療中均有應(yīng)用報告。維迪西妥單抗（RC48）治療轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，不論是否聯(lián)合PD-1抑制劑，都顯示出超越現(xiàn)有藥物的療效。未來，按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)不適合保留膀胱的患者，通過“用牛刀殺雞”模式，應(yīng)用靶向藥物、免疫藥物等輔助治療措施進(jìn)行術(shù)前的降期、降級及術(shù)后腫瘤學(xué)療效的鞏固，有可能為患者創(chuàng)造條件保住膀胱，從而實現(xiàn)“癌口奪食”。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，需要將藥物治療的武器發(fā)揮到極致，個體化精準(zhǔn)實施輔助治療手段，為“保衛(wèi)膀胱”保駕護(hù)航。走有中國特色的保衛(wèi)膀胱道路，全面提高膀胱癌的診斷和治療水平。我們的最終目標(biāo)是實現(xiàn)雙降，即將膀胱癌的復(fù)發(fā)率降低一倍，將膀胱全切的比例降低一倍。2023年02月01日425
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