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劉佳副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一。在世界范圍內，其發(fā)病率居惡性腫瘤第9位，在男性排第7位，女性排在10位之后；我國膀胱癌發(fā)病率略低于歐美國家。膀胱癌的發(fā)病具有地域性和性別差異，總體來說，城市高于農村，男性多于女性。但對于相同分期的膀胱癌，女性死亡率高于男性。膀胱癌的發(fā)生受多因素的影響，目前已經較為確定的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學品。其他可能的因素還包括慢性感染、一些特殊的化療藥物和糖尿病藥物、盆腔放療病史、染發(fā)劑、水污染以及遺傳因素等等。膀胱癌包括尿路上皮癌、鱗癌、腺癌和小細胞癌、肉瘤樣癌、轉移癌等類型，其中尿路上皮癌占比超過90％。癌細胞按惡性程度可分為三級，按浸潤深度可粗略分為肌層浸潤和非肌層浸潤兩大類。肌層浸潤性膀胱癌，意味著癌細胞已經侵犯膀胱肌肉層組織，因此轉移風險大幅增加。對于可切除的腫瘤，新輔助或輔助化療聯(lián)合根治性膀胱全切手術是目前治療的金標準。手術的同時常需進行淋巴清掃，避免局部復發(fā)和遠處轉移，提高治愈率。對于接受根治性膀胱切除手術的患者，另一個重要的環(huán)節(jié)就是尿流改道，這也是對患者術后生活質量影響最大的部分。尿流改道可分為可控性和非可控性兩大類，其中除了原位新膀胱之外，絕大部分改道方式都需要患者術后長期佩戴造口袋（集尿袋），從腹壁排尿。而接受原位新膀胱手術的患者雖然還可通過原有尿道排尿，但尿失禁和排尿困難等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，很多患者還需要學習間歇性給自己導尿，因此其適用范圍較小。非肌層浸潤性膀胱癌，也稱淺表性膀胱癌，約占初發(fā)膀胱腫瘤的70％。此類患者大部分可以通過微創(chuàng)手術方式保留膀胱（經尿道腫瘤電切）。但膀胱癌復發(fā)率極高，因此必須在術后輔助膀胱灌注或者全身靜脈化療，能在一定程度上預防復發(fā)。而對于部分高危的淺表性膀胱癌，比如高級別腫瘤、伴發(fā)廣泛原位癌、大體積多發(fā)、復發(fā)腫瘤等等，也需進行根治性膀胱全切和尿流改道手術。那么，如何最大限度的為患者保留膀胱，在保證治療效果的同時，盡可能的改善患者術后的生活質量呢？這既取決于醫(yī)術的高低，也是對醫(yī)心和人性的拷問。當然，其中還摻雜著對患者的經濟和家庭因素，以及患者本人認知水平和執(zhí)行能力的考量。我們推薦初發(fā)的低級別非浸潤性膀胱癌患者，術后常規(guī)行膀胱化學藥物灌注治療；對于中高級別的非浸潤性膀胱癌患者，術后宜行卡介苗灌注；而對于高級別浸潤性的患者，不僅需要卡介苗灌注治療，還應進行二次電切手術；對于灌注治療失敗、復發(fā)進展的膀胱癌患者，如有強烈的保膀胱意愿，則應該聯(lián)合全身靜脈化療或免疫治療。此外，對于一些特殊類型的膀胱癌（如臍尿管癌），可試行擴大性膀胱部分切除術，再輔以放化療等其它手段的綜合治療。2021年04月10日
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鐘山副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌的發(fā)生被認為與接觸化學物質有關，我們日常生活中常見的染料，橡膠、塑料制品，油漆、洗滌劑等長時間接觸都有潛在的致癌危險。如果膀胱癌患者一旦出現血尿，尤其是反復發(fā)作的血尿，對患者危害重，需要引起足夠的重視。那么膀胱癌尿血怎樣才能止血呢？ 1、手術。如果出血是由癌癥本身引起的，首要要控制腫瘤，這樣才能從根本上緩解出血的癥狀，若病人身體狀況允許，建議采取手術，經尿道膀胱整塊切除術，全膀胱切除術等。術后再輔以放療或化療。 2、中醫(yī)調理。膀胱癌血尿是由陰虛火旺，下焦有熱，熱傷血絡引起，也可能是氣虛不能固澀血液引起，調理時應以涼血止血、清熱止血、養(yǎng)血止血等為原則，可選用白芨、芥菜、生苡仁、鮮土茯苓，白茅根、生地黃、生地榆、生側柏葉、三七、鮮藕節(jié)、等藥物予以調治。 3、飲食調理。適當進食富含多種維生素的水果和蔬菜，補充蛋白質，增加營養(yǎng)以增強機體的抗病能力，多吃富含營養(yǎng)的清淡、易消化食物，忌吃辛辣刺激性食物如辣椒、煎餅、炸魚、咸魚等，克服不良生活習慣，避免吸煙和酗酒。要多補充水分，使體內毒素能及時排出體外。 4、服用人參的抗癌活性物質。富含人參皂苷等中藥可預防膀胱癌的復發(fā)轉移，減輕尿血的程度，長期服用可以取得很好的治療效果。 總之，膀胱癌尿血不容忽視，長期的尿血會導致自身機體虛弱，免疫力急劇下降，癌細胞會繼續(xù)擴散生長，病人痛苦加重，甚至危及生命，所以發(fā)現尿血就要去醫(yī)院。同時禁吃辛辣食物，希望患者早日康復。2021年03月23日1382
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范晉海主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 我國男性膀胱癌發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第七位，女性膀胱癌發(fā)病率排在第十位以后。 膀胱癌的分期 膀胱癌的分期指腫瘤浸潤深度及轉移情況，是判斷膀胱癌預后最有價值的指標之一，目前普遍采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2017年第8版TNM分期法。 非肌層浸潤性膀胱癌的診斷及治療的首選方案為TURBT，其術后的腫瘤高復發(fā)率與TURBT不完全導致腫瘤細胞殘留及TURBT術后膀胱內游離的腫瘤細胞立刻種植創(chuàng)面有關，因此，TURBT術后需進行輔助治療，其常用的術后輔助治療方法為膀胱灌注治療。 非肌層浸潤性膀胱癌危險分層 根據復發(fā)風險及預后的不同，可將NMIBC分為低、中、高三個危險度，近年來，在高危中又分出另一類——最高危（最高危NMIBC在拒絕或不適合進行膀胱根治性切除術的情況下可以進行膀胱灌注治療）。 低危 必須同時具備以下條件：單發(fā)；Ta期；低級別（G1）；腫瘤直徑＜3cm。 中危 除外低、高危的其他情況，包括腫瘤：多發(fā)；復發(fā)；Ta期低級別（G1-G2）；腫瘤直徑＞3cm。 高危 Tis；具備以下任一條件：多發(fā)且復發(fā)的Ta期低級別；高級別（G3）；T1期。 最高危 滿足以下任何一項：T1期高級別癌合并原位癌；多發(fā)、復發(fā)或腫瘤直徑＞3cm的T1期高級別癌；TURBT后病理組織標本伴有淋巴血管浸潤或特殊類型尿路上皮癌（腺樣分化、鱗狀分化、神經內分泌分化、漿細胞樣改變和微乳頭樣改變等）。 膀胱灌注治療 膀胱灌注治療即通過向膀胱內注入細胞毒性藥物直接殺傷腫瘤細胞或注入免疫抑制劑（如卡介苗（BCG）、干擾素等）直接殺傷腫瘤細胞或誘導體內非特異性免疫反應，從而降低腫瘤復發(fā)和進展的風險。 膀胱灌注治療可以單獨使用，亦可作為經尿道手術后的局部輔助治療手段，對機體影響小，患者接受度較高，是目前泌尿外科最常見的操作之一。 膀胱灌注治療方案 可根據危險分層，選擇不同的膀胱灌注治療方案： 低危 TURBT術后即刻進行單次劑量膀胱灌注化療，后續(xù)可以不進行膀胱維持灌注。 中危 TURBT術后即刻進行單次劑量的膀胱灌注化療。 有證據建議對復發(fā)頻次平均每年≤1次的患者或歐洲癌癥治療研究組織復發(fā)評分＜5分的患者進行術后即刻灌注，后續(xù)建議進行膀胱化療藥物或BCG灌注，灌注時間為1年。 高危 TURBT術后即刻進行單次劑量的膀胱灌注化療，后續(xù)進行膀胱灌注和維持灌注，建議使用BCG或化療藥物，灌注時間為1-3年。 膀胱灌注治療的禁忌癥 膀胱灌注治療的禁忌癥為膀胱穿孔、肉眼血尿及急性泌尿系感染 灌注治療的形式 即刻灌注 適用于低危、中危和高危NMIBC。 建議在術后24小時內完成，有條件者可以在手術室或術后6小時內完成。 誘導灌注 適用于中危和高危NMIBC，術后1-2周開始，每周1次，共6-8次。 維持灌注 適用于中危和高危NMIBC，誘導灌注結束后進行，每周2-4周1次，至灌注結束。 熱灌注 適用于高危復發(fā)的NMIBC，通過熱療設備對膀胱灌注液局部加熱，利用熱能對腫瘤細胞的殺傷作用以及熱能與化療藥物的協(xié)同作用，增強腫瘤細胞對藥物的敏感性和通透性。 三大指南共同推薦TURBT術后即刻灌注化療 膀胱灌注藥物 細胞毒藥物 即化療藥物，包括絲裂霉素C、表柔比星、吡柔比星、吉西他濱和羥基喜樹堿等。膀胱灌注化療的效果與尿液PH值、化療藥物的濃度和劑量均相關，其中，化療藥物濃度比藥物劑量更為重要。 免疫抑制劑 最常用的藥物為BCG，其他如干擾素和銅綠假單胞菌制劑也可用于膀胱灌注。 BCG膀胱灌注治療膀胱腫瘤的確切作用機制尚未明確，目前認為，BCG對膀胱癌的治療作用是通過直接殺傷腫瘤細胞或誘導體內非特異性反應引起TH1細胞介導的免疫應答，從而間接發(fā)揮抗腫瘤作用。 BCG膀胱灌注的適應癥 對于低危NMIBC患者，BCG不能改變其病程，且不良反應發(fā)生率較高，因此不建議行BCG灌注治療； 對于中危NMIBC患者可行BCG膀胱灌注治療，但需要結合患者個體的具體情況； 對于高危NMIBC患者，BCG膀胱灌注可以降低膀胱癌的復發(fā)率，并能減少其進展。 BCG膀胱灌注的禁忌癥 膀胱手術后2周內； 肉眼血尿患者； 有癥狀的泌尿系感染； 活動性結核患者； 正在服用免疫抑制劑或免疫功能低下的患者需慎用BCG。 BCG膀胱灌注的不良反應 BCG膀胱灌注的主要不良反應為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，全身系統(tǒng)性反應如高熱（體溫＞39℃）、乏力等較為少見，其他不良反應如結核性敗血癥、前列腺炎、附睪炎和肝炎等較為罕見。 膀胱灌注治療的體位變換 膀胱內灌注入化療藥物或免疫制劑后，患者可通過間斷變換體位使膀胱內液體到達膀胱各壁粘膜。 目前國內外還沒有隨機對照的臨床研究支持膀胱內灌注入藥物后患者間斷變換體位較不變換體位能降低NMIBC的復發(fā)率，但在條件允許的情況下，患者在膀胱內注入藥物后保留藥液期間可以適當間斷變換體位。2021年03月20日1808
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鄭鑫副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌男性患者明顯比女性為多，比例大約為3比1，常見于55歲到70歲的人士身上。膀胱癌如果在早期便被發(fā)現，治愈率很高，不過它特別容易復發(fā)，因此曾患膀胱癌的人士要定期跟進檢查。1、膀胱癌是甚么？首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院泌尿外科鄭鑫膀胱是一個中空的囊狀器官，負責收集和儲存尿液，，位于盤腔內恥骨后面。當膀胱內膜的細胞組織出現病變，便會引致膀胱癌。首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院泌尿外科鄭鑫大部分膀胱腫瘤像小蘑菇，最先在膀胱內膜表層出現，稱為乳頭狀腫瘤，經過一段時間才會擴散到膀胱的肌肉壁及身體其他部位。2、哪些人士有較高的患病風險？吸煙人士:吸煙者比非吸煙者患膀胱癌的機會，往往高出2至3倍。經常接觸化學物質的人：經常接觸化工原料，如來自染廠、橡膠、皮革、油漆、印刷、石油和其它有機化學工業(yè)的化學物品，會較易患上膀胱癌。經常使用染發(fā)劑，也可能會增加患病風險。經?；及螂籽椎娜耍喊螂捉洺Ｊ芨腥净蚧及螂籽椎娜?，患膀胱癌的風險也會增加。直系親屬曾患上膀胱癌男性3、怎樣預防膀胱癌？減少吸煙，拒吸二手煙少吃腌制或含防腐劑的食物每天多喝清水多吃水果及綠葉蔬菜少接觸染劑及有機溶劑從事紡織、染發(fā)、皮革、化學、農業(yè)、印刷業(yè)的人，工作時要做好防護措施(如戴手套、口罩、穿雨鞋等），并定期進行健康檢查4、膀胱癌的成因是甚么？醫(yī)學界對膀胱癌的成因仍不大清楚，但部分原因與身體長期吸入致癌物質有關，例如香煙內的化學物質或化工原料等。當這些物質在體內經過新陳代謝后，部分會隨尿液排出體外。由于尿液含致癌物質，會令膀胱黏膜長期接觸致癌物，導致膀胱內的細胞出現癌變。此外，在血吸蟲病(因血吸蟲寄生而引致的膀胱炎)流行的地方，膀胱癌的發(fā)病率也較高。經常吃腌制或含亞硝酸鹽的食物，也有可能增加患膀胱癌的機會。5、甚么征狀顯示患上膀胱癌？膀胱癌部分癥狀與膀胱炎、膀胱結石或腎石等相似，最常見的癥狀是小便帶血，而且可能沒有痛楚，初時可能會斷續(xù)出現。嚴重時會形成血塊、令膀胱感到脹痛及小便不通。如果腫瘤侵蝕膀胱頸的位置，病人會尿頻、小便困難及感到阻塞。6、如何檢查和診斷膀胱癌？如果你懷疑自己患上膀胱癌，醫(yī)生會建議你驗尿，男士的話檢查直腸，女士則檢查直腸和陰道。尿液樣本會被送到化驗所，在顯微鏡下觀看有沒有癌細胞。需要時，泌尿科醫(yī)生會替你作進一步的檢驗，方法包括：(一)膀胱內視鏡與活組織切片這個檢驗可能需要進行局部或全身麻醉，醫(yī)生會把呈細長管子的內視鏡，通過尿道伸入病人的膀胱，管子進入體內的一端附有小燈和鏡頭，可詳細觀察膀胱及尿道的內壁。醫(yī)生同時可能刮下一片或數片腫瘤樣本，以便作病理分折。(二) 靜脈尿路造影術可驗出腎臟、膀胱及泌尿系統(tǒng)的異常情況，方法是將Ｘ光顯影劑注入手臂的靜脈，經血液并由腎臟排出，而醫(yī)生會在X光片及屏幕上觀察顯影劑通過腎臟、尿道及膀胱的情形，從中發(fā)現是否有異常。顯影劑會令患者有短暫灼熱感、臉頰發(fā)紅、發(fā)燙。但很少會引致死亡。如果醫(yī)生證實病人患上膀胱癌，病人需要接受驗血、胸部X光檢查及以下的檢驗，來確定癌腫的大小及發(fā)展階段，以便進一步厘定治療方案。(三)計算機掃描以不同角度的X光描繪腹腔及盆腔細致的圖像，可較精確地呈現腫瘤的位置及大小。病人需要飲用一種特制顯影劑，整個過程需時十多分鐘。(四)放射性同位素骨掃描是用來檢查癌細胞有否擴散到骨骼。進行檢驗時，醫(yī)務人員會把微量的放射性同位素注射入手臂靜脈，再用儀器掃描病人，量度體內微量的放射性度數。受癌細胞影響的骨骼部位會出現大量的放射性，讓醫(yī)生判斷癌癥有沒有擴散。注入體內的放射性同位素劑量很微少，不會令病人帶有輻射。(五)超聲波肝腹部及盆腔掃描利用聲波合成腹部及盆腔器官影像。病人檢驗前要喝大量的液體，令膀胱脹滿。這項檢查需時約數分鐘，進行檢查前四小時病人必須停止飲食。7、膀胱癌有甚么治療方法？ 如果膀胱癌屬早期，即癌腫仍未侵蝕膀胱壁的肌肉組織時，一般可以使用膀胱內視鏡刮除癌細胞。 醫(yī)生亦會考慮直接用抗癌藥物灌入膀胱，或使用卡介苗免疫療法。(一)膀胱鏡腫瘤切除術 (Transurethral Removal of Bladder Tumour- TURBT)醫(yī)生利用膀胱內視鏡把膀胱內壁的腫瘤切除，并用微量電流烙傷口以止血。手術后最初幾天，患者可能會出現血尿的情況。(二)膀胱內化學治療 (Intravesical chemotherapy)醫(yī)生利用一根軟管，通過尿道把抗癌藥物直接輸送至膀胱的內壁。藥物可能會引起膀胱內壁發(fā)炎，令病人感到疼痛或尿頻。(三)膀胱內卡介苗免疫療法(BCG)這種疫苗能在膀胱內引起局部反應，刺激身體的免疫系統(tǒng)以消滅或降低癌細胞的數目。療程分6星期進行，每星期一次。進行時，醫(yī)護人員會利用導管，把液狀的疫苗直接輸入膀胱。在治療期間，病人可能出現一些副作用，例如血尿、咳嗽、發(fā)燒、發(fā)冷、惡心、尿頻、小便赤痛、皮膚出疹等，但之后會逐漸消失。(四)膀胱切除手術如果癌細胞已侵蝕膀胱肌肉，醫(yī)生會考慮把膀胱部分或整個切除，病人同時需于腹部開造口，讓尿液由腹部的造口排出體外，部分病人則可以腸臟再造人造膀胱代替。目前這手術可以微創(chuàng)方法完成，以幾個小孔取代大傷口。如果決定切除整個膀胱，男性需要同時切除前列腺、部分尿道以及接近膀胱的淋巴腺，女性則可能要切除子宮、子宮頸、附近的淋巴結和部分尿道。(五)放射治療利用高能量輻射，殺滅癌細胞。當病人的癌癥不適合作手術治療，醫(yī)生可推薦放射治療或同步進行放射治療及化學治療以取代手術作根治性治療。(六)紓緩治療如果癌癥已廣泛蔓延，首要目標是減輕癥狀，保持病人的生活質素。系統(tǒng)性化學治療 (systemic chemotherapy) 能緩解癥狀及改善生活質素。放射治療也能減小尿頻及血尿。(七) 人工儲尿方法切除整個膀胱后，醫(yī)生會立即替病人建立人工儲尿的地方。視乎病人的情況，有以下方法可供考慮：人造尿道口最常見的做法是開一個人造尿道口。方法是截去一段小腸或大腸，一端連接兩條輸尿管，另一端透過腹部皮膚帶出體外。導管在腹部的出口，叫做造口，會放置一個防水的袋子，用特殊的黏膠固定在身體上以接收尿液。人造尿道口不會妨礙病人的正常生活，但會影響外觀。膀胱重建手術另一個方法是借用一段腸臟來制造一個人造膀胱。醫(yī)生把一小段腸臟切下，將它改裝成球狀的袋子，縫合于尿道的頂端，成為新的膀胱，并接上輸尿管?；颊呖梢匀绯Ｊ褂媚虻琅拍?，無需使用尿袋。由于患者的膀胱神經已失去功能，可能會導致輕微失禁，尤其在入睡時較容易發(fā)生。手術后，男性通常會不舉，女性在性交時的感覺也會跟以前不同。尿導管手術與人造尿道口相似，醫(yī)生會用病人的一段腸子，在腹部內做一個尿袋盛載尿液。連接尿袋的一條小塑料導管可以穿過造口將尿液排出，一天可排尿四至五次。病人日后需要自己動手排尿，但不必掛著尿袋。8、患膀胱癌后會有甚么并發(fā)癥？病人在接受化學治療或放射治療后，可能有不同的副作用，包括：肛門四周疼痛刺激大腸蠕動，導致腹瀉膀胱發(fā)炎造成尿頻和小便刺痛陰道縮小，造成行房困難或不適男性不舉疲倦接受放射治療部位的皮膚會疼痛、毛發(fā)脫落嘔心、嘔吐聽力減弱手腳刺痛或麻痹以上副作用大部分能夠用藥物紓緩，療程結束后會逐漸消失。不過放射治療亦可能對大腸和膀胱造成永久性的影響，令大腸增加蠕動、腹瀉持續(xù)，或者經常尿頻。大腸和膀胱內的血管在放射治療后，也可能變得脆弱，造成大小便時帶血。這現象有可能在接受放射治療數月或數年后發(fā)生，病人應盡快告訴醫(yī)生，進行檢查和治療。如果需要對骨盆進行放射治療，也可能對性生活或生育造成長期影響。9、患膀胱癌后會有甚么并發(fā)癥？(一)定期覆診及跟進驗身由于膀胱癌容易復發(fā)，病人應定期回醫(yī)院進行檢查。一般建議在接受治療后首兩年，每隔3個月到6個月定期作膀胱內視鏡及檢查，之后每年接受檢查一次。病人平日亦應留意自己的身體狀況，一旦發(fā)現有任何異樣或新的癥狀，應盡快通知醫(yī)生。(二)學習使用人造尿道口如果切除了膀胱，需要以人造尿道口排尿，剛開始可能覺得很不適應。其實大部分病人建立人造尿道口后，都能重過正常生活，不但繼續(xù)工作，更可以進行各類活動，包括游泳，病人不妨給自己多些時間去適應。醫(yī)院一般都有受過特殊訓練的「人造口護理護士」，指導病人人造口的使用、日常護理、清潔方法及有關問題的應付。在學習更換尿袋及清潔造口時，不妨邀請一位親友一起學習，以便回家后，在有需要時他們可以提供協(xié)助。(三)與家人及病友分享治療膀胱癌及面對其副作用時可能會令病人的心情低落，不妨與家人多談感受，有助紓緩情緒和患病的壓力。另外建議病人參加本地的一些病人組織活動，不但有助增加對疾病及治療過程的了解，當中你也可能會認識到相同經歷的病友，大家互相分享經驗和感受，在心理上多一份支持和鼓勵。(四)尋找專家意見如果因為治療而影響性功能及生育能力，不妨向醫(yī)護人員訴說自己的情況，有需要時，他們會給你轉介至有關的專家或輔導人員，為你提供專業(yè)意見及支持。(五)注意健康病人應立即戒煙，多吃新鮮蔬果，少吃高脂及腌制食物，并且多做運動，保持身心健康。2021年03月08日3056
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劉征主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 泌尿外科 這幾年因膀胱癌做手術的患者朋友們應該從醫(yī)生那聽到卡介苗這個藥物了：對于還沒有侵犯到膀胱肌層的患者需要膀胱灌注藥物，卡介苗是最好的一種藥物。在同濟醫(yī)院我們已經給超過400位適合的患者給予了卡介苗治療了，我們深刻體會到，大家需要對這個藥有基本的了解，才能配合醫(yī)生戰(zhàn)勝疾病。 藥是好藥，但是如果大家不了解卡介苗的特性，用起來反而會吃虧。 首先，什么是卡介苗？說起來大家可能會嚇一跳，卡介苗就是一種活的結核細菌！對，就是那種叫癆病的結核，林黛玉﹑茜茜公主得的那個病。不過，名字差不多，這兩細菌本身就差別大了。按醫(yī)學分類，引起人結核病的是2類微生物，是致病的細菌，而卡介苗是4類微生物，就是普通土壤里存在的細菌，是良好的疫苗。說到疫苗，大家可能不知道，卡介苗作為疫苗已經用在人身上快100年了，大家小時候胳膊上都接種過卡介苗，那是預防得致病結合菌的，而我們今天說的治療膀胱癌的卡介苗，是可以預防膀胱腫瘤復發(fā)和轉移的。 講講治療用卡介苗的歷史吧。1907年法國巴斯特研究所的兩位科學家卡爾梅和介林開始把牛型結合桿菌在特制的培養(yǎng)基上培養(yǎng)，每三周一次傳代，他們發(fā)現每傳代幾次，這種細菌的致病力就下降一個檔次，傳到第60代時，本來能讓牛致病的細菌連豚鼠﹑猴子都不能致病了，但對兔子還有致病力；繼續(xù)傳代花了13年傳代231次，終于得到該菌株對動物都不能致病，又能使動物對結核桿菌產生免疫力。終于世界上有了這個培養(yǎng)出來的特殊菌株，人們用它接種預防結核，讓結核病發(fā)病率明顯降低，為了紀念卡爾梅和介林這兩位科學家，把這個菌株命名為卡介苗！ 再說下，我們用在預防膀胱腫瘤的卡介苗和預防結核的卡介苗有什么區(qū)別。在使用卡介苗預防結核病的過程中，人們發(fā)現有些人得了腫瘤會消失，但是這個現象不是普遍現象，科學家們很感興趣怎么用卡介苗治療腫瘤，開始了很多用卡介苗治療腫瘤的實驗，但是只有在1976年加拿大的科學家莫納雷斯通過反復試驗，發(fā)現把卡介苗灌注到膀胱里，能預防膀胱癌的復發(fā)。最開始使用普通的卡介苗，發(fā)現副作用特別大，只有把卡介苗再改造，才終于得到能灌注到膀胱里預防腫瘤又能讓患者耐受的治療用卡介苗菌株。 那么卡介苗怎么治療膀胱癌呢？卡介苗灌到膀胱后，這種細菌會粘附到膀胱尿路內皮細胞表面，可以BCG對膀胱癌的治療作用是通過直接殺傷腫瘤細胞，更重要的是或誘導體內非特異性免疫反應，引起TTH1細胞介導的免疫應答，從而間接發(fā)揮抗腫瘤作用。這是什么意思呢，就是卡介苗可以吸引全身專門殺腫瘤的T細胞往膀胱里聚集，所以，膀胱里其他地方的腫瘤種子都有希望殺死，所以效果比化療藥物好，化療藥物只能憑灌注那短短時間里殺最表面那一層腫瘤細胞。 了解了卡介苗的來龍去脈后，就能理解我們提倡的卡介苗灌注的注意事項了?？ń槊绻嘧⒆⒁馐马?.卡介苗是活細菌，雖然是4類微生物，但是如果膀胱里傷口沒長好，還是BCG可能出現系統(tǒng)吸收；所以推薦TURBT膀胱局部手術后等待2-4周，膀胱再上皮化后長好后再給藥，最好第4周時灌。2.建議尿道感染或留置創(chuàng)傷性導尿管的患者，延遲1-2周給藥3.灌注前盡量減少飲水，排盡膀胱內尿液以減少對藥物的稀釋，也能讓患者能耐受。等第一次排尿，把大部分藥物排出后，再多喝水沖刷膀胱。4.灌注后患者不必額外翻身或變換體位，因為（膀胱有彈性，可以調節(jié)大小。）5.鼓勵患者保留卡介苗BCG 2小時再排空6.BCG灌注后讓患者躺幾分鐘，接下來2小時允許正常走動。 卡介苗BCG禁用于以下情況：(1)膀胱手術后2周內；(2)肉眼血尿患者；(3)有癥狀的泌尿系感染；(4)活動性結核患者。另外，正在服用免疫抑制劑或免疫功能低下的患者也應慎用卡介苗BCG。但是如果是沒有癥狀，就是尿常規(guī)有白細胞，是可以灌卡介苗的，往往還可以改善尿常規(guī)結果。 BCG卡介苗灌注有哪些不良反應？BCG卡介苗膀胱灌注的主要不良反應為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，發(fā)生率可以到一半的患者約為30%～50%，也可能出現全身系統(tǒng)性反應如高熱(體溫>39°C)、乏力等少見但是很少，發(fā)生率約為10%～20%十分之一，其他不良反應如結核性敗血癥、前列腺炎、附睪炎和肝炎等罕見。 我們會給出方案預防及治療BCG卡介苗灌注副作用1.膀胱刺激癥狀（排尿困難、尿頻和尿急）和低燒最常見，多喝點水，大多48小時內自愈。2.出現中-重度膀胱刺激癥狀，可服用解痙藥治療急性發(fā)作，并指示隨后BCG給藥前也服用解痙藥緩解癥狀。3.卡介苗BCG最嚴重的副作用是藥物無意中被吸收入血，可導致長期發(fā)熱、BCG敗血癥，甚至有罕見的死亡病例報告。有肉眼血尿的患者應推遲BCG卡介苗給藥；有結核病史患者常規(guī)進行尿試紙檢測微觀血尿尿常規(guī)檢查（但不是禁忌癥）4.泌尿道感染時不能使用BCG，因為尿路上皮滲透性更強，表面血管更易出血。54.所有患者如果總是在灌注后出現比較重的副作用，這類病人可以在BCG灌注后6小時后服用1劑一次喹諾酮類抗生素，可以增加患者舒適度，降低BCG卡介苗治療后退出的可能性。 希望大家能對卡介苗有初步了解，增加信心，能更好的耐受灌注，獲得最好的療效。2021年03月07日3545
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黃吉煒主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 【摘要】 目的 探討原發(fā)性上尿路腺癌的臨床病理特點、治療及預后。 方法 回顧性分析2007年 1月至 2019年5月上海仁濟醫(yī)院收治的 5例上尿路腺癌患者的臨床病理資料。男4例，女1例。中位年齡60歲。臨床表現為腰背痛5例，肉眼血尿4例。術前行泌尿系B超檢查5例，CT檢查 5例，膀胱鏡檢查4例。術前診斷為輸尿管腫瘤2例，腎盂腫瘤1例，腎腫瘤1例，腎結石1例。5例均行手術治療，其中根治性腎輸尿管切除術3例，根治性腎切除術1例，經皮腎鏡取石術中發(fā)現腎盂腫瘤后二期行根治性腎輸尿管切除術1例。 結果 病理檢查腫瘤平均直徑4.4cm，pT3期 4例，pT4期 １例；淋巴結轉移 2例。病理分型：管狀腺癌2例，管狀+乳頭狀混合腺癌2例，乳頭狀腺癌1例。免疫組化染色檢查共同特征為CDX2(+),P63(-),GATA(-),β-catenin(-)。術后行放療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑治療1例。中位隨訪時間 6個月，中位生存時間 12個月。2例因腫瘤進展于術后1年內死亡；3例生存，其中1例術后7個月盆腔轉移，2例無病生存。 結論 原發(fā)性上尿路腺癌發(fā)病率極低，多與慢性結石和炎癥刺激有關。臨床和影像學表現無特異性，術后病理檢查為確診依據，組織學表現為單一腺性結構，免疫組化染色檢查特征為CDX2(+),P63(-),GATA(-),β-catenin(-)，不表達或僅部分表達GATA3、P63、ck7。手術為治療首選，預后與病理亞型相關，總體預后較差，術后短期內易復發(fā)、轉移。2021年01月30日946
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孫圣坤主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 泌尿外科 目前，國內外各大膀胱癌治療指南均推薦：中、高危膀胱癌保膀胱手術后，應該膀胱灌注卡介苗以減少復發(fā)。灌注過程：治療用卡介苗120mg+生理鹽水50ml，經尿管注入膀胱內，保持2小時后（國人常不能耐受，建議初始保留1小時，可適當延長至1.5小時），放出或排出尿液。年老體弱者可以酌情減量、減少膀胱內保留時間。注意：排出的尿液要特殊消毒處理，參見“減少膀胱灌注過程中的不適”中相應部分。標準灌注療程：術后2周，無血尿及尿路感染情況下才開始灌注。每周一次×6次————每2周一次×3次————休息2周————復查膀胱鏡每月一次維持1年半~2年。根據個人副反應情況可酌情延長灌注間隔。我曾會診過卡介苗灌注后，藥液經過未愈合創(chuàng)面擴散到盆腔，出現嚴重全身毒性反應，差點致死的病例。所以醫(yī)生、患者對灌注卡介苗的副作用務必充分認識，確保用藥的安全性。減少膀胱灌注過程中的不適。2021年01月03日7879
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 部分患者被診斷為膀胱癌后，需要行膀胱根治性切除回腸膀胱術，簡單來說就是要把患病的膀胱全部切除，同時取一段腸子來代替膀胱的部分儲尿功能。這個手術是泌尿外科最大的常規(guī)手術，和泌尿科其他手術相比較，術后恢復時間通常也會更長一些。那么術后有哪些注意事項呢？通常手術醫(yī)生都會及時告知，住院患者只需按照醫(yī)生的指導做就行。對于患者問的比較多的問題，我總結了以下幾點（以下注意事項適用于手術后、出院前的患者。由于患者具體病情各不相同，具體以臨床醫(yī)生指導為準）。01 何時開始進食進水？由于這個手術涉及了腸道，相應的，術后進食情況要依據腸道功能恢復程度來確定。通常術后前三日只能少量飲水，因為水在胃中即可吸收，無需腸道功能完全恢復也可以，但是具體的飲水量需要醫(yī)生來確定；大部分患者第三日可出現排氣，那么第四日就可以嘗試進流食，如豆?jié){、米湯等。排便后可進半流食，如大米粥等；一般情況下，術后1-2周左右，大部分患者即可正常飲食。02 何時下地活動？雖然這個手術很大，很多患者術后身體虛弱下地困難，但是我們還是建議術后盡早下地，一般我們推薦術后第一日就可以下地活動。因為臥床可導致下肢深靜脈血流緩慢，可能引發(fā)血栓，深靜脈血栓脫落可直接進入肺動脈導致肺栓塞，大面積肺栓塞致死率很高，很難進行有效搶救。而早期下地活動，下肢肌肉活動可有效促進下肢深靜脈血液流動，降低術后肺栓塞的風險。此外，早期活動還可促進胃腸道功能恢復。03 傷口怎么辦？術后傷口換藥時機由醫(yī)生掌握，通常不需要患者自己考慮，積極配合即可。對于一般傷口，通常3天換藥一次；如果傷口感染或滲液，換藥頻率會增加?；颊咝枰龅氖牵罕ＷC傷口處衣物清潔干燥，避免磕碰傷口；咳嗽時捂住傷口兩邊，因為咳嗽時通常會使腹壁肌肉收縮，造成傷口兩邊張力加大，容易使傷口裂開。04 腹帶需要帶多久？由于膀胱全切手術傷口通常比較長，為了避免術后活動或咳嗽引起傷口裂開，一般都會給患者打腹帶，降低腹部肌肉收縮對傷口帶來的影響。建議家屬在護士的幫助下學習打腹帶，因為出院回家后還需要打一段時間，這就需要家屬掌握打腹帶的基本功；活動后腹帶易松動，起不到保護作用，因此家屬和病人應該勤觀察，如腹帶松動，需要隨時重新打開重打。5 回腸膀胱造口處如何處理？回腸膀胱造口處扣有造口袋，為保持清潔，通常2-3天需更換一次。一般前幾次由護士更換，患者家屬需學習相關知識，后續(xù)以及出院后，由家屬定期更換。更換時應注意避免將造口處的白色塑料管（輸尿管支架，通常為兩根）帶出，該管術后2-3月即可到醫(yī)院拔除，拔除后1周進行雙腎超聲檢查，若檢查無積水且患者本人無明顯腰痛癥狀即可永久拔除，不必再攜帶；術后如尿中帶少量血，或帶有絮狀物（通常為腸液），一般無需擔心。06 術后常見合并癥有哪些？該手術術后常見合并癥包括腸梗阻（最常見，與術中吻合腸管吻合口水腫相關，多可自行恢復）、腸瘺（即腸道穿孔或破裂）、傷口或盆腔內感染、出血，還有上面提到的肺栓塞等等。由于手術比較大，和泌尿科其他手術相比，該手術對患者耐受程度要求較高，加之患者病情輕重不一，合并癥時有發(fā)生。由于涉及到的醫(yī)療知識比較多，患者無法自行判斷合并癥是否發(fā)生，只需要積極配合醫(yī)生治療即可，如術后有不舒服的情況需及時告知醫(yī)生。07 術后多久能出院？術后出院由患者術后的恢復情況來決定。通常傷口愈合良好，腸道功能恢復良好，患者一般狀況良好即可出院，在我醫(yī)院通常在術后1-2周左右患者能進食半流食后即可出院；出院后半年內需清淡飲食，盡量少吃難以消化（如年糕）、過油、辛辣的食物；術后傷口感染，腸道功能恢復差，出現合并癥等，都可能導致住院時間延長，因此患者應積極配合醫(yī)生治療，遵守醫(yī)生的各項指導。2020年10月30日2397
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