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倪衛(wèi)兵主任醫(yī)師 南通市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 腔隙性腦梗死的分類及分層診斷_鄭州大學(xué)附二院神經(jīng)內(nèi)科_|李建章|- 腔隙性病變多見，一般包括腔隙性腦梗死、微出血及動(dòng)脈周圍間隙，前二者為小血管病變所致，后者是由于腦動(dòng)脈硬化等，導(dǎo)致動(dòng)脈周圍間隙擴(kuò)大。這些病變隨著年齡增長(zhǎng)而增多。就小血管病變而言，腦小血管病變包括腔隙性腦梗死、微出血和白質(zhì)疏松，據(jù)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)：60歲年齡組小血管病變發(fā)生率為6％～7％，80歲年齡組則上升到28％。這些病變也隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，檢出率不斷增高。 腔隙性梗死（lacunar infarct）主要是大腦半球深部白質(zhì)和/ 或腦干的微小動(dòng)脈透明變性、深穿支動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血、壞死和液化而形成。腔隙性腦梗塞主要依據(jù)影像學(xué)檢查或尸檢診斷，單靠臨床來(lái)確診是困難的。病灶多見于大腦深部白質(zhì)、基底節(jié)及腦干，呈不規(guī)則圓形、橢圓形，多為3～4mm，小者0.2mm，大者15～20mm。有關(guān)資料顯示：腔隙性梗塞約占全部卒中患者的10％～31％，而靜態(tài)腔隙性梗塞患病率約11％～24％；種族上白種人腔隙性梗塞患病率為13.4/10 萬(wàn)，東方人（日本、韓國(guó)、中國(guó)）、西班牙人、黑人和混血兒等則可能更高。 腔隙性腦梗死常認(rèn)為是無(wú)癥狀性的，不少文獻(xiàn)提及無(wú)癥狀性腔梗，長(zhǎng)期以來(lái)未予以足夠重視，其實(shí)所謂的無(wú)癥狀性腔梗也并非就完全沒有臨床癥狀，且至今未見對(duì)腔梗做進(jìn)一步的分類及分層分析，本文試圖對(duì)此作一探討。 腔梗主要依據(jù)影像學(xué)診斷，因此易據(jù)病灶數(shù)目、部位、大小等進(jìn)行分類。按病灶數(shù)目可分為單發(fā)、多數(shù)及多發(fā)；按病灶部位可分為基底節(jié)區(qū)、橋腦、小腦等許多部位，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)同一腔隙綜合征可由不同部位的病變所致，同一部位病灶也可導(dǎo)致不同種類的腔隙綜合征［1］，非常復(fù)雜。從臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值上，應(yīng)主要按臨床表現(xiàn)來(lái)分類或分層。這里我們將腔梗分為4類8個(gè)層次。1 單純性無(wú)癥狀性腔梗 診斷依據(jù)：① 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有單發(fā)或少數(shù)腔梗病灶；② 病人無(wú)任何主觀癥狀；③ 檢查無(wú)陽(yáng)性體征。臨床見于單發(fā)或少數(shù)腔梗病灶的病人，機(jī)制是病灶分布在腦靜止區(qū)。這與目前文獻(xiàn)中把臨床上缺乏卒中病史、缺乏相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、經(jīng)頭顱CT、MRI或尸體解剖檢查，發(fā)現(xiàn)有腦腔梗病灶的患者稱為“無(wú)癥狀性腔?！毕嘁恢?。值得注意的是，病人要與同齡人相比。2 癥狀性功能性腔梗 有一般臨床功能性異常癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可無(wú)或僅有可疑的異常，但無(wú)系統(tǒng)的定位體征，可進(jìn)一步分為兩種亞型：2.1 多發(fā)性腔梗型 診斷依據(jù)：① 臨床表現(xiàn)為頭暈、頭腦不清醒感、記憶力下降、肢體麻木、乏力、睡眠障礙等；體檢可能發(fā)現(xiàn)吸吮反射弱陽(yáng)性，腱反射偏于活躍；采用智能量表等檢查，發(fā)現(xiàn)有一定程度的認(rèn)知能力降低等；② 影像學(xué)檢查腦部的多發(fā)性腔梗，伴或不伴輕度脫髓鞘改變；③ 排除可能的特殊原因，肯定二者的相關(guān)性。研究認(rèn)為幕上白質(zhì)腔?？赡軙?huì)導(dǎo)致輕微的神經(jīng)心理障礙。馮樹濤報(bào)告“無(wú)癥狀腦梗死”患者21.3％伴有輕度認(rèn)知障礙［2-3］。認(rèn)知障礙的原因尚不清楚，可能與多發(fā)性“無(wú)癥狀腔?！薄⒛X血流降低、腦輕度萎縮有關(guān)；在運(yùn)用磁共振質(zhì)子波譜（1H-MRS）檢查發(fā)現(xiàn)，腔梗患者存在神經(jīng)代謝產(chǎn)物降低，N-乙酰-天冬氨酸/肌酸率較低，這種減少可導(dǎo)致認(rèn)知功能降低。2.2 微出血型 診斷依據(jù)：①有多發(fā)腔梗，伴或不伴輕度腦白質(zhì)脫髓鞘；②多發(fā)性微出血；③有腦功能損害癥狀，無(wú)系統(tǒng)性定位損害體征。 腦內(nèi)微出血是以微小出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，是腦內(nèi)微小血管病變的標(biāo)志。磁共振T2 加權(quán)梯度回波成像( GRE-MRI)及磁敏感加權(quán)成像（SWI）能很好的顯示腦內(nèi)微出血。這種出血位于微血管周圍，是由于含鐵血黃素沉積，在GRE序列表現(xiàn)為局灶性(常為點(diǎn)狀)低信號(hào)病灶（圖1）。這種出血的機(jī)制可能是直接的微量出血，也可能是血液通過病變血管的漏出［4］。 腔隙性腦梗死與腦微出血同屬微小血管的病，二者可以共存。在多發(fā)性腔?；颊咧校X微出血發(fā)生率約為68％。二者的發(fā)生率呈正相關(guān)，二者的病灶分布也大致相同，均在皮質(zhì)下、基底節(jié)、丘腦、橋腦等區(qū)域廣泛分布。多發(fā)性腔隙性腦梗死可引起認(rèn)知缺陷和腦機(jī)能障礙，腦微出血也同樣可引起，且與微出血的數(shù)目存在一定關(guān)系，隨微出血數(shù)目增加，患者認(rèn)知缺陷和機(jī)能障礙逐漸加重，并認(rèn)為這些功能障礙與額葉和基底節(jié)區(qū)組織損害有關(guān)，是由于破壞了額葉皮層下的聯(lián)絡(luò)纖維。3 癥狀性器質(zhì)性腔梗 診斷依據(jù)：① 急性起??；② 影像學(xué)見腦重要結(jié)構(gòu)區(qū)發(fā)生腔梗，包括單發(fā)的，或多發(fā)性腔梗中具有責(zé)任病灶的腔梗，伴或不伴白質(zhì)脫髓鞘；③ 臨床表現(xiàn)為局限性輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如累及內(nèi)囊、丘腦、尾狀核、腦干等部位的某些腔梗病灶。 1965年Fasher曾提出21種腔隙梗死綜合征，近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)已遠(yuǎn)不止這21種，可分出更多類型，且同一部位病灶可引起不同癥狀，不同部位病灶又可引起相同癥狀。這種分法好處是“細(xì)”，但臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，難以對(duì)號(hào)入座，臨床應(yīng)用不便，因此可統(tǒng)稱為《癥狀性器質(zhì)性腔?！罚砻鞫ㄐ詾榍还?，癥狀為器質(zhì)性損害，有癥狀有體征，在不能明確分類時(shí)可采用這一名稱，正如臨床上常采用《腦干梗死》或《后循環(huán)缺血》一樣。但對(duì)有確切定位意義的診斷名稱仍可采用某種Fasher分類名稱，正如腦干梗死可命名包含腦干各部位的缺血性病變，但對(duì)有明確定位意義的《小腦后下動(dòng)脈血栓形成》、《基底動(dòng)脈尖綜合征》等仍可更準(zhǔn)確命名。 4 皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病 即Binswanger（BD）病。指影像學(xué)表現(xiàn)為：① 多發(fā)性腔梗；② 中、重度（多為重度）白質(zhì)脫髓鞘；③ 腦萎縮；④ 腦室擴(kuò)大（圖2）。從影像學(xué)上呈皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病樣表現(xiàn)，但我認(rèn)為還不能完全與BD等同。因BD有一定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，單純多發(fā)腔梗伴白質(zhì)脫髓鞘等影像學(xué)表現(xiàn)不一定完全符合BD臨床診斷要求，但其發(fā)展最終傾向是向BD發(fā)展，因此對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)性腔梗伴嚴(yán)重白質(zhì)脫髓鞘者，臨床可進(jìn)一步分為兩種亞型：4.1 分類4.1.1 皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病型 該病目前臨床無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合各家意見除影像學(xué)表現(xiàn)外，臨床診斷要求可概括為：① 有腦血管病危險(xiǎn)因素及全身性血管疾病的中老年人；② 慢性起病，進(jìn)行性發(fā)展，多呈階梯式漸加重；③ 有卒中發(fā)作史；④ 有因多次卒中而累積的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)累積出現(xiàn)的彌漫性或局限性神經(jīng)損害體征）。如偏癱等錐體束損害，帕金森病、肌張力障礙等錐體外系損害，假性球麻痹等；⑤ 不同程度的認(rèn)知功能障礙，以近記憶力障礙、意志缺乏、構(gòu)音障礙、情感改變等皮質(zhì)下?lián)p害重，并以陷窩性癡呆為特征，皮層高級(jí)功能障礙相對(duì)較輕；⑥ 排尿障礙；⑦ 步態(tài)障礙。4.1.2 可疑皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病型影像學(xué)表現(xiàn)明顯，臨床癥狀及體征不完全具備者，可暫定為該型。4.2 分類及分層診斷的意義4.2.1 把腔隙性腦梗死與臨床表現(xiàn)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，把功能性腔梗引進(jìn)來(lái)，取消了籠統(tǒng)的、不完全符合事實(shí)的“無(wú)癥狀性腔?！?。4.2.2 分類診斷名稱能反映腔隙性腦梗死的臨床逐級(jí)嚴(yán)重程度，分類級(jí)別越高病情越重，明確反映腔梗發(fā)展規(guī)律。4.2.3 把腔隙性腦梗死與其伴發(fā)的危險(xiǎn)因素聯(lián)結(jié)起來(lái)，綜合考慮。4.2.4 方便于臨床應(yīng)用。參考文獻(xiàn)［1］王維治,孫 威,王化冰.腔隙性梗死綜合征的臨床特點(diǎn).中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2002,1(1):73-75［2］Van Zandvoort M.J.E,Van Der Grond J,Kappelle L.J,DeHaan E.H.F. Cognitive deficits and changes in neurometabolites after a lacuna infarct. J. NEUROL,2005,252(2):183-190［3］（馮樹濤.無(wú)癥狀腦梗死與認(rèn)知功能的關(guān)系.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):36-37）［4］趙 海,肖新蘭.腦微出血的研究進(jìn)展.山東醫(yī)藥,2008,48(1):141-1422010年05月21日
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