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2022年11月14日
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺結核會導致氣管狹窄嗎？肺結核會導致這個氣管狹窄，在中國導致氣管狹窄第一位原因就是我們這個肺結核，很多肺結核患者，他不光影響到這個肺，同時呢，影響到我們這個氣管和支氣管，特別是有一些肺結核患者，它一開始呢，只是影響到遠端的這個支氣管，但它會沿著支氣管壁慢慢慢慢爬行，導致我們一個支氣管內膜結核，支氣管內膜結核呢，有時候一開始只是造成這個肺液或肺斷的這個肺不張被狹窄，支氣管狹窄，有的人慢慢慢慢爬行，就爬行到一側的組支氣管口，引起組支氣管的狹窄，造成全肺不張，甚至于繼續(xù)爬行呢，就有可能造成氣管的狹窄，造成氣道了多階段的狹窄，因此呢，我們這種肺結核的患者很多還是要建議患者要做氣管病評估一下，看看有沒有合并支氣管結核，如果它。 合并支氣管協(xié)和，那么我們的治療的方案可能會有不同的方案，專家提醒您，肺結核可能會導致氣管狹窄，肺結節(jié)可以影響肺部，還可以影響氣管、支氣管，甚至導致支氣管內膜結合氣管的狹窄，氣道的多階段狹窄等。2021年11月28日976
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 氣管狹窄的原因包括先天性和后天性2類。其中較常見的后天性氣管狹窄多是由于進行氣管切開手術治療、長期氣管插管、氣管腫瘤、氣管軟骨炎癥、感染、外傷等引起。這其中又以氣管切開手術和長期氣管插管最為常見。圖一：氣管切開示意圖。非醫(yī)學專業(yè)人士可能會納悶為什么做氣管切開手術和氣管插管手術也會導致氣管狹窄，而且還是氣管狹窄最常見的原因。其實在醫(yī)學上，氣管切開是解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失常、呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困難的手術，如圖一所示；氣管插管則是為了保持呼吸道通暢、進行呼吸道吸引，是搶救呼吸功能障礙患者的重要措施，如圖二所示。兩者都是患者處于病情緊急情況下的救命治療手段，從氣管切開和氣管插管示意圖可看到長時間插管或氣囊壓迫，都很可能引起氣管黏膜缺血壞死、脫落，進而引起炎癥反應，在愈合過程中出現(xiàn)肉芽組織增生、瘢痕形成，最終導致氣管狹窄。圖二：氣管插管示意圖。氣管狹窄該如何治療？目前主要有藥物治療、內鏡治療和手術治療三大類。首先目前研究顯示通過藥物抑制瘢痕生長、肉芽增生早期應用有一定預防作用，但治療價值不大。其次，內鏡治療的關鍵是氣管支架的重建、腔道以及氣道粘膜完整性的恢復，最終達到重建呼吸通道、恢復喉氣管功能的目的。這其中又以T型管植入算是比較有效的方法之一。T型硅膠管彈性及韌性好，容易固定，組織相容性好、刺激性小，可以較長時間放置，應用較多。但在放置T管的過程中要注意上端高度，否則距聲門太近，可造成聲門下水腫、肉芽增生、潰瘍等，導致手術失敗。最后，狹窄段氣管切除端端吻合術適用于治療較短的頸段氣管狹窄。手術能徹底切除病變組織，恢復氣管支架及黏膜的連續(xù)性，但手術也有一定風險，如吻合口瘺、吻合口狹窄、感染、術中易傷及食管、無名動脈、喉返神經(jīng)等。由此可見，后天氣管狹窄多由氣管切開、長期氣管插管、腫瘤、氣管軟骨炎癥、感染、外傷引起；通過去除病因、T管植入、氣管狹窄段切除端端吻合、支架植入、瘢痕松解并球囊擴張等個體化治療方法，氣管狹窄患者可獲得良好效果。2021年04月21日3475
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 插管后氣管狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是氣管插管或氣管切開后引起的醫(yī)源性氣管疾病，氣管插管或氣管切開同時對患者實施有創(chuàng)機械通氣是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，這能夠迅速建立人工氣道并改善患者的呼吸通氣功能。近年來，隨著呼吸支持治療手段的完善和提高，氣管插管或氣管切開在危重病人的救治中得到了廣泛的應用。隨之而來的是長期氣管插管和氣管切開術后造成的氣管狹窄所占的比例不斷增高。在西方發(fā)達國家，氣管插管及氣管切開是造成患者良性氣管狹窄的首要病因。在我國良性氣管狹窄的首要病因為氣管支氣管結核，約占60％，為氣管插管或氣管切開為良性氣管狹窄的第二大病因，約占15％。由于我國人口基數(shù)大，因此插管后氣管插管不容忽視。上海市肺科醫(yī)院胸外科段亮長期氣管插管或氣管造口術導致的氣管狹窄主要跟氣管插管或氣管切開套管的套囊壓力過高、氣管受壓時間過長、套囊未能定時放氣有關。當氣囊和氣管壁之間的張力超過氣管粘膜毛細血管的灌注壓(20～30mm Hg)時，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷；當氣囊壓力在30 mm Hg時，相應部位氣管黏膜血流減少；當氣囊壓力在50 mmHg時，氣管粘膜的血流則完全中斷，超過一定時間后，引起黏膜缺血壞死，導致潰瘍和氣管軟骨炎，纖毛細胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改變導致肉芽組織過度增殖、瘢痕性愈合，纖維化組織的不斷增生修復引起環(huán)形損害，或是氣管軟骨支架結構遭到破壞，而出現(xiàn)氣管壁塌陷等可導致進行性氣管狹窄，疤痕體質的患者尤為明顯。高壓力氣囊或過大的低壓力氣囊對氣管粘膜的機械損傷破壞也是導致氣管插管后發(fā)生氣管狹窄的原因之一。導管的型號的大小與插管后氣管狹窄密切相關，導管型號過大會加重氣管粘膜缺血壞死和壓力破壞，導致氣管狹窄的概率增加。此外因呼吸機長時間過度牽拉氣管插管、氣管插管位置不合適及氣管插管氣囊隨吞咽動作等導致氣管插管移位，套囊或插管在氣管壁上反復摩擦，損傷氣管粘膜，導致黏膜出現(xiàn)炎癥和水腫壞死，也會導致肉芽組織增生，形成氣管狹窄。曾有報道氣管插管移位比氣囊壓力導致的黏膜損傷更嚴重，對氣管插管的影響更大。插管時間過長也是氣管狹窄的重要原因。當氣管插管超過7 d，94.5％患者可出現(xiàn)氣管插管后氣管損傷，甚至氣管狹窄。國外的一項研究同樣證實，氣管切開前氣管插管時間超過12d的患者易出現(xiàn)氣管狹窄。其他因素如反復呼吸道感染，胃食管返流等亦可導致插管后狹窄。氣管插管或氣管切開后狹窄主要集中在氣管的三個位置：1．套囊水平。插管引發(fā)氣管狹窄的部位常常位于氣囊所壓迫的部位。氣管插管、氣管造口套管均可引起套囊型狹窄。與氣囊壓迫所致氣管粘膜缺血有關，氣管膜部較薄，缺血后往往與后方的食管貫通致氣管食管瘺。2．造口水平。氣管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狹窄，這在放置大口徑的套管后更容易發(fā)生。此外造口邊緣炎性肉芽腫增生也會阻塞管腔，造口部位的狹窄多見于氣管的前外側壁，很少累及氣管膜部。3．聲門及聲門下區(qū)。聲門和聲門下區(qū)是上段氣管最為狹窄的部位，也最容易受到氣管插管的壓迫，氣管插管常損傷后方杓狀軟骨間的粘膜，隨后形成后方纖維性狹窄。聲門下狹窄有時表現(xiàn)為環(huán)周狹窄以及前方連接處狹窄。聲門和聲門下區(qū)狹窄也常見于氣管造口位置過高，切開第一氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨。有時環(huán)甲膜切開術也會導致該部位的氣管狹窄。預防措施： 一、定時監(jiān)測套囊壓力，定時放松插管氣囊組織相容性好的高容低壓氣囊雖可大大減輕相應部位氣管黏膜的損傷，降低氣管狹窄的發(fā)生率，但仍無法避免其發(fā)生，國外報道1～4％應用高容低壓氣囊的患者可發(fā)生氣管插管后氣管狹窄。對于長期氣管插管的患者，應定時監(jiān)測氣囊壓力，維持其低于毛細血管灌注壓水平(一般肺炎的風險 二、氣管插管機械通氣不宜過長插管時問與氣管狹窄發(fā)生率呈正相關。氣管插管時間越長，氣囊對氣管粘膜的壓迫就越重，一般氣管插管留置時間一般為５～７ｄ，超過7ｄ應該考慮行氣管切開。此外要避免反復多次氣管插管，拔除氣管插管要慎重，如沒把握，寧可帶管脫機多觀察一段時間。 三、選擇適當型號的插管鑒于導管的型號大小與插管后狹窄發(fā)生發(fā)展密切相關，選擇適合病人型號大小的氣管插管導管，可以有效避免或減少氣管狹窄并發(fā)癥的出現(xiàn)。 四、避免氣管插管移位氣管插管實施后，需要根據(jù)氣管鏡和影像學檢查確定并調整氣管插管的到合適位置，隨后將氣管插管妥善固定牢靠，調整呼吸機和氣管插管的位置盡可能減少呼吸機對氣管插管的牽拉，從而減少氣管的移位，氣管內吸痰動作要輕柔，減少吸痰管對氣管粘膜的刺激破壞。 五、謹慎選擇氣管造口的位置和大小行氣管造口操作時，選擇造口的位置不要過高，一般位于第二或第三軟骨環(huán)為宜，避免聲門下狹窄。此外造口不要太大，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜，這樣可以減少套管拔除后瘢痕形成的范圍，以降低狹窄的形成。2021年02月20日1960
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 插管后氣管狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是氣管插管或氣管切開后引起的醫(yī)源性氣管疾病，氣管插管或氣管切開同時對患者實施有創(chuàng)機械通氣是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，這能夠迅速建立人工氣道并改善患者的呼吸通氣功能。近年來，隨著呼吸支持治療手段的完善和提高，氣管插管或氣管切開在危重病人的救治中得到了廣泛的應用。隨之而來的是長期氣管插管和氣管切開術后造成的氣管狹窄所占的比例不斷增高。在西方發(fā)達國家，氣管插管及氣管切開是造成患者良性氣管狹窄的首要病因。在我國良性氣管狹窄的首要病因為氣管支氣管結核，約占60％，為氣管插管或氣管切開為良性氣管狹窄的第二大病因，約占15％。由于我國人口基數(shù)大，因此插管后氣管插管不容忽視。長期氣管插管或氣管造口術導致的氣管狹窄主要跟氣管插管或氣管切開套管的套囊壓力過高、氣管受壓時間過長、套囊未能定時放氣有關。當氣囊和氣管壁之間的張力超過氣管粘膜毛細血管的灌注壓(20～30mm Hg)時，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷；當氣囊壓力在30 mm Hg時，相應部位氣管黏膜血流減少；當氣囊壓力在50 mmHg時，氣管粘膜的血流則完全中斷，超過一定時間后，引起黏膜缺血壞死，導致潰瘍和氣管軟骨炎，纖毛細胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改變導致肉芽組織過度增殖、瘢痕性愈合，纖維化組織的不斷增生修復引起環(huán)形損害，或是氣管軟骨支架結構遭到破壞，而出現(xiàn)氣管壁塌陷等可導致進行性氣管狹窄，疤痕體質的患者尤為明顯。高壓力氣囊或過大的低壓力氣囊對氣管粘膜的機械損傷破壞也是導致氣管插管后發(fā)生氣管狹窄的原因之一。導管的型號的大小與插管后氣管狹窄密切相關，導管型號過大會加重氣管粘膜缺血壞死和壓力破壞，導致氣管狹窄的概率增加。此外因呼吸機長時間過度牽拉氣管插管、氣管插管位置不合適及氣管插管氣囊隨吞咽動作等導致氣管插管移位，套囊或插管在氣管壁上反復摩擦，損傷氣管粘膜，導致黏膜出現(xiàn)炎癥和水腫壞死，也會導致肉芽組織增生，形成氣管狹窄。曾有報道氣管插管移位比氣囊壓力導致的黏膜損傷更嚴重，對氣管插管的影響更大。插管時間過長也是氣管狹窄的重要原因。當氣管插管超過7 d，94.5％患者可出現(xiàn)氣管插管后氣管損傷，甚至氣管狹窄。國外的一項研究同樣證實，氣管切開前氣管插管時間超過12d的患者易出現(xiàn)氣管狹窄。其他因素如反復呼吸道感染，胃食管返流等亦可導致插管后狹窄。氣管插管或氣管切開后狹窄主要集中在氣管的三個位置：1．套囊水平。插管引發(fā)氣管狹窄的部位常常位于氣囊所壓迫的部位。氣管插管、氣管造口套管均可引起套囊型狹窄。與氣囊壓迫所致氣管粘膜缺血有關，氣管膜部較薄，缺血后往往與后方的食管貫通致氣管食管瘺。2．造口水平。氣管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狹窄，這在放置大口徑的套管后更容易發(fā)生。此外造口邊緣炎性肉芽腫增生也會阻塞管腔，造口部位的狹窄多見于氣管的前外側壁，很少累及氣管膜部。3．聲門及聲門下區(qū)。聲門和聲門下區(qū)是上段氣管最為狹窄的部位，也最容易受到氣管插管的壓迫，氣管插管常損傷后方杓狀軟骨間的粘膜，隨后形成后方纖維性狹窄。聲門下狹窄有時表現(xiàn)為環(huán)周狹窄以及前方連接處狹窄。聲門和聲門下區(qū)狹窄也常見于氣管造口位置過高，切開第一氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨。有時環(huán)甲膜切開術也會導致該部位的氣管狹窄。預防措施： 一、定時監(jiān)測套囊壓力，定時放松插管氣囊組織相容性好的高容低壓氣囊雖可大大減輕相應部位氣管黏膜的損傷，降低氣管狹窄的發(fā)生率，但仍無法避免其發(fā)生，國外報道1～4％應用高容低壓氣囊的患者可發(fā)生氣管插管后氣管狹窄。對于長期氣管插管的患者，應定時監(jiān)測氣囊壓力，維持其低于毛細血管灌注壓水平(一般<25 mmHg)，以減輕受壓部位的機械性損傷。同時間隔4～6小時要放松氣囊，以利于氣管內壁血運恢復。一般認為長期帶管的患者氣管粘膜所受壓力低于30 mm Hg是安全的。但也不是氣囊壓力越低越好，有研究表明，插管后狹窄與氣囊壓力有關，如果氣囊壓力低于20 mm Hg，就會出現(xiàn)氣囊漏氣，潮氣量降低，大大增加了呼吸機相關肺炎的風險 二、氣管插管機械通氣不宜過長插管時問與氣管狹窄發(fā)生率呈正相關。氣管插管時間越長，氣囊對氣管粘膜的壓迫就越重，一般氣管插管留置時間一般為５～７ｄ，超過7ｄ應該考慮行氣管切開。此外要避免反復多次氣管插管，拔除氣管插管要慎重，如沒把握，寧可帶管脫機多觀察一段時間。 三、選擇適當型號的插管鑒于導管的型號大小與插管后狹窄發(fā)生發(fā)展密切相關，選擇適合病人型號大小的氣管插管導管，可以有效避免或減少氣管狹窄并發(fā)癥的出現(xiàn)。 四、避免氣管插管移位氣管插管實施后，需要根據(jù)氣管鏡和影像學檢查確定并調整氣管插管的到合適位置，隨后將氣管插管妥善固定牢靠，調整呼吸機和氣管插管的位置盡可能減少呼吸機對氣管插管的牽拉，從而減少氣管的移位，氣管內吸痰動作要輕柔，減少吸痰管對氣管粘膜的刺激破壞。 五、謹慎選擇氣管造口的位置和大小行氣管造口操作時，選擇造口的位置不要過高，一般位于第二或第三軟骨環(huán)為宜，避免聲門下狹窄。此外造口不要太大，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜，這樣可以減少套管拔除后瘢痕形成的范圍，以降低狹窄的形成。2020年05月24日2596
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 氣管狹窄——氣管插管/氣管切開后狹窄是什么？如何治療？ 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬一、氣管插管后狹窄是什么？插管后氣管狹窄（Postintubation tracheal stenosis，PITS) 是氣管插管或氣管切開后，缺血性透壁性氣道損傷疤痕性愈合造成的醫(yī)源性疾病。典型的患者多數(shù)是外傷，或昏迷后長時間氣管插管，或者氣管切開，等患者脫機后，拔除氣管插管，一段時間后，患者再次出現(xiàn)胸悶氣急。二、氣管插管后狹窄的病因氣管狹窄的病因與氣管環(huán)獨特的解剖特點相關，氣管環(huán)血供僅來源于氣管粘膜下的血管叢。狹窄常位于套囊壓迫的位置，套囊作用于氣管粘膜的壓力大于粘膜毛細血管灌注壓時，引起粘膜缺血性壞死、潰瘍和軟骨炎，纖維化愈合的環(huán)形損害導致進行性氣管狹窄。（氣管插管導致氣管缺血，逐步就狹窄了）典型病例1患者，男，27歲 ，氣管插管術后氣管狹窄1個月入院患者1個月前，因嘔血在外院治療，外院考慮肝硬化，上消化道出血，出血性休克，急診行脾切除聯(lián)合食管胃底血管結扎術。氣管插管搶救，術后患者生命體征平穩(wěn)，但患者逐步出現(xiàn)呼吸困難，CT提示氣管狹窄來我院就診。胸骨上窩可及明顯哮鳴音。 行氣管節(jié)段切除，切除術后氣急癥狀根治典型病例 2患者，男，58歲，氣管插管后進行性呼吸困難2個月患者有老慢支病史，2個月前老慢支加重，行氣管插管搶救，插管8天后，癥狀緩解，予以拔管，此后出現(xiàn)氣急、喘鳴，逐漸加重，當?shù)蒯t(yī)院氣管鏡明確氣管良性疤痕狹窄，至我院就診。予以氣管節(jié)段切除，就是切除狹窄段氣管，手術順利，患者恢復好。三、氣管插管后狹窄的癥狀：患者既往有氣管插管或氣管切開史，常見于拔管3-6周后，主要表現(xiàn)為：進行性呼吸困難、哮鳴、喘鳴、分泌物潴留引起的間歇性梗阻以及肺部感染；或表現(xiàn)為人機拮抗，持續(xù)氣道高壓，吸氣性呼吸困難。多數(shù)患者“三凹征”明顯，肺部聽診可只表現(xiàn)為干啰音，易誤診為哮喘；如合并聲嘶，則提示聲門或聲門下區(qū)受累。四、術前評估術前需要做頸胸部CT，以及氣管鏡檢查，術前需精確評估狹窄的部位、長度、性質以及功能受損程度，以利于制定手術計劃。是否伴有喉狹窄、狹窄段切除后是否有足夠的長度進行端端吻合、是否需要正中劈開等，都需要在術前充分評估。需要對從聲門上區(qū)至隆突水平整個氣道進行評估。硬支氣管鏡 CT三維重建顯示氣管狹窄五、緊急治療有的患者來了就是非常氣急，隨時隨地要窒息的狀態(tài)，此類患者需要行緊急氣管插管者，近端氣管插管難以進入，可用喉罩通氣，盡快在全麻下行硬質支氣管鏡檢查和狹窄擴張。氣道擴張能暫時緩解氣急癥狀，但不是根治性措施。六、手術治療手術目標是切除氣管狹窄，重建滿意的經(jīng)喉氣管呼吸通道，同時盡可能保留喉的發(fā)音和保護功能。第一次手術是成功重建的最佳機會；一般很難有再次手術機會。七、外科重建的方式手術入路多采用頸部低領狀或領狀切口，病灶偏下者則聯(lián)合上胸骨劈開，多次手術的復雜病例，需要行全胸骨劈開，必要時術前備體外循環(huán)或ECMO輔助氧和治療。如氣管造口鄰近切口附近，則將其整合至手術野；如造口高于狹窄段氣管，可在手術結束時，另行切口切除。八、常見的并發(fā)癥及治療并發(fā)癥包括肉芽腫形成、氣道吻合脫離、狹窄復發(fā)、喉功能失調、氣管軟化、出血以及水腫等。氣管插管后狹窄的治療需要個體化，切除與重建應作為局限性狹窄的一線治療方案；以腔內阻塞為主，不伴有氣管環(huán)結構破壞的早期短節(jié)段狹窄，內鏡治療可作為替代治療方案；廣泛性氣管損傷而不能進行簡單重建者，宜采用永久性氣管T管治療。九、預防1.使用高容低壓氣囊的氣管插管或氣管切開有助于減少PITS的發(fā)生；2.氣管插管機械通氣不宜過長，預計超過1周者，合并心衰、糖尿病或休克對氣管插管耐受性較差者，宜盡早行氣管切開；3.切口不宜過大、過高，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜；4.選擇合適大小的套管，定時監(jiān)測套囊壓力，定時放松插管氣囊可有效預防PITS；下面是治療的流程 氣管插管后狹窄，多見于長期應用呼吸機的患者，患者病情重，可有多次插管或氣管切開病史，病情復雜，手術可以為一部分患者提供根治機會，如果多次氣管切開，只能考慮放T管支架治療。最后，謝冬醫(yī)生那么博學，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周二上午延慶路門診、周四下午總院專家門診總院門診：上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診4樓延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號。氣管腫瘤、氣管狹窄、巨大胸腔腫瘤（>5cm）、肺移植屬于急癥手術，謝大夫的號不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報告單，門診現(xiàn)場找我助理加號。2020年03月05日9375
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