-
孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一、聽診基本功 在啰音鑒別之前，我們必須先搞懂兩個問題：正常呼吸音如何分布？肺部呼吸音聽診的順序?；军c(diǎn)弄懂了，我們就可以談?wù)劗惓：粑舻脑\斷了。 1. 正常情況下，呼吸音如何分布？ 圖 1 呼吸音分布圖（來源：第八版診斷學(xué)） 按上圖 1、2、3 的順序，順著支氣管樹的解剖走行，我們可以依次聽到：支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。 2. 肺部呼吸音聽診的順序 取體位：坐位。 聽診順序：從肺尖部開始，自上而下，依次前胸壁、側(cè)胸壁、背部。 注意事項：聽診前胸壁時沿鎖骨中線和腋前線、側(cè)胸壁時沿腋中線和腋后線、背部當(dāng)然沿肩胛線啦。 總體順序原則：自上而下，逐一肋間進(jìn)行聽診，上下左右對比著聽。 臨床小技巧：聽診時，可囑病人作深呼吸動作然后立即聽診，這樣更容易察覺異常。 二、濕啰音有何特點(diǎn)？ 1. 濕啰音的產(chǎn)生機(jī)制 有兩種可能： 氣體沖破呼吸道內(nèi)分泌物（如膿液、痰液、粘液、滲出液），從而形成的水泡破裂音。吸氣時小支氣管突然被大量氣體填充，堵塞小支氣管的分泌物被重新張開。 2. 濕啰音的聲音特點(diǎn) 斷續(xù)又短暫，常常一次性連續(xù)多個出現(xiàn)，吸氣末更明顯。 部位恒定、性質(zhì)穩(wěn)。 咳嗽后能減輕或者消失。 3. 濕啰音的分類 濕啰音可按強(qiáng)度而分為：響亮性、非響亮性。 但臨床上，我們更常聽到的是按「呼吸道直徑和滲出物的量」的分類：粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音。 圖 2 濕啰音特點(diǎn)（來源：第八版診斷學(xué)） （1）粗濕啰音 發(fā)生時機(jī)：多發(fā)生在吸氣早期。 發(fā)生部位：氣管、主支氣管、空洞部位。 見于哪些疾病：支擴(kuò)、肺水腫、肺結(jié)核空洞、肺膿腫空洞等。 值得一提的是，某些患者因?yàn)闊o力將過多的分泌物排出體外，因此聽診時會聽到明顯聲響，不用聽診器就可以聽見，這就是痰鳴音。 （2）中濕啰音 發(fā)生部位：中等大小支氣管。 發(fā)生時機(jī)：多在吸氣中期。見于哪些疾病：支氣管炎、支氣管肺炎等。 （3）細(xì)濕啰音 發(fā)生部位：小支氣管 發(fā)生時機(jī)：多在吸氣后期。見于哪些疾?。杭?xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血、肺梗死。 （4）Velcro 啰音 其實(shí)，它本質(zhì)上就是細(xì)濕啰音，常見于彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者。 （5）捻發(fā)音 特點(diǎn)：極細(xì)而且均勻一致、高音調(diào)、高頻率細(xì)小爆裂音 與在耳邊用手指搓一束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音極其相似 發(fā)生時機(jī)：多在吸氣終末期聽到 常見于哪些疾?。杭?xì)支氣管炎、肺泡炎癥等。 4. 濕啰音的臨床意義 在了解完濕啰音的分類及特點(diǎn)后，我們需要思考：濕啰音的臨床意義有哪些？ 局限性的濕啰音，往往提示局部的病變，如肺結(jié)核、大葉性肺炎等。 雙側(cè)肺底濕啰音，則提示是心衰所致肺部淤血。 兩側(cè)肺野滿布濕啰音，應(yīng)該想到急性肺水腫，或嚴(yán)重的支氣管肺炎。 三、干啰音有何特點(diǎn)？ 1. 干啰音產(chǎn)生機(jī)制 兩個字概括：湍流。氣管、支氣管、細(xì)支氣管由于某些原因狹窄，氣流再通過時阻力就大了，以至于發(fā)生湍流。 這種情況下，支氣管內(nèi)是沒有過多分泌物的，這與濕啰音明顯不同。 2. 干啰音的聲音特點(diǎn)：①持續(xù)時間較長；②音調(diào)高；③整個呼吸過程均可聞及（呼氣相更明顯）；④強(qiáng)度、性質(zhì)、部位均易發(fā)生變化。 你一定聽說過喘鳴吧？其實(shí)喘鳴本質(zhì)上就是一種干啰音，只不過它發(fā)生在主支氣管以上大氣道，不用聽診器就可聽見。 3. 干啰音分類 根據(jù)音調(diào)高低可分為：高調(diào)、低調(diào)干啰音。 （1）高調(diào)性干啰音：帶音樂性質(zhì)、短促「zhi-zhi」聲；多起源于細(xì)支氣管。 （2）低調(diào)干啰音：類似鼾聲性質(zhì)，多發(fā)生于氣管和主支氣管。 為什么會有低調(diào)和高調(diào)的區(qū)別呢？ 由于支氣管直徑不一樣，同等氣流下阻力也會不同。所以，低調(diào)干啰音多發(fā)生在直徑較大的支氣管。高調(diào)干啰音，發(fā)生的支氣管直徑就較小。 圖 3 干啰音特點(diǎn)（來源：第八版診斷學(xué)） 4. 干啰音的臨床意義 局限性干啰音，提示局部支氣管狹窄，常見于支氣管結(jié)核、腫瘤等。 雙側(cè)肺部干啰音，常見于支氣管哮喘（哮鳴音）、COPD、心源性哮喘等。2020年09月20日
8246
0
2
-
謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 氣管狹窄——?dú)夤懿骞?氣管切開后狹窄是什么？如何治療？ 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬一、氣管插管后狹窄是什么？插管后氣管狹窄（Postintubation tracheal stenosis，PITS) 是氣管插管或氣管切開后，缺血性透壁性氣道損傷疤痕性愈合造成的醫(yī)源性疾病。典型的患者多數(shù)是外傷，或昏迷后長時間氣管插管，或者氣管切開，等患者脫機(jī)后，拔除氣管插管，一段時間后，患者再次出現(xiàn)胸悶氣急。二、氣管插管后狹窄的病因氣管狹窄的病因與氣管環(huán)獨(dú)特的解剖特點(diǎn)相關(guān)，氣管環(huán)血供僅來源于氣管粘膜下的血管叢。狹窄常位于套囊壓迫的位置，套囊作用于氣管粘膜的壓力大于粘膜毛細(xì)血管灌注壓時，引起粘膜缺血性壞死、潰瘍和軟骨炎，纖維化愈合的環(huán)形損害導(dǎo)致進(jìn)行性氣管狹窄。（氣管插管導(dǎo)致氣管缺血，逐步就狹窄了）典型病例1患者，男，27歲 ，氣管插管術(shù)后氣管狹窄1個月入院患者1個月前，因嘔血在外院治療，外院考慮肝硬化，上消化道出血，出血性休克，急診行脾切除聯(lián)合食管胃底血管結(jié)扎術(shù)。氣管插管搶救，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，但患者逐步出現(xiàn)呼吸困難，CT提示氣管狹窄來我院就診。胸骨上窩可及明顯哮鳴音。 行氣管節(jié)段切除，切除術(shù)后氣急癥狀根治典型病例 2患者，男，58歲，氣管插管后進(jìn)行性呼吸困難2個月患者有老慢支病史，2個月前老慢支加重，行氣管插管搶救，插管8天后，癥狀緩解，予以拔管，此后出現(xiàn)氣急、喘鳴，逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院氣管鏡明確氣管良性疤痕狹窄，至我院就診。予以氣管節(jié)段切除，就是切除狹窄段氣管，手術(shù)順利，患者恢復(fù)好。三、氣管插管后狹窄的癥狀：患者既往有氣管插管或氣管切開史，常見于拔管3-6周后，主要表現(xiàn)為：進(jìn)行性呼吸困難、哮鳴、喘鳴、分泌物潴留引起的間歇性梗阻以及肺部感染；或表現(xiàn)為人機(jī)拮抗，持續(xù)氣道高壓，吸氣性呼吸困難。多數(shù)患者“三凹征”明顯，肺部聽診可只表現(xiàn)為干啰音，易誤診為哮喘；如合并聲嘶，則提示聲門或聲門下區(qū)受累。四、術(shù)前評估術(shù)前需要做頸胸部CT，以及氣管鏡檢查，術(shù)前需精確評估狹窄的部位、長度、性質(zhì)以及功能受損程度，以利于制定手術(shù)計劃。是否伴有喉狹窄、狹窄段切除后是否有足夠的長度進(jìn)行端端吻合、是否需要正中劈開等，都需要在術(shù)前充分評估。需要對從聲門上區(qū)至隆突水平整個氣道進(jìn)行評估。硬支氣管鏡 CT三維重建顯示氣管狹窄五、緊急治療有的患者來了就是非常氣急，隨時隨地要窒息的狀態(tài)，此類患者需要行緊急氣管插管者，近端氣管插管難以進(jìn)入，可用喉罩通氣，盡快在全麻下行硬質(zhì)支氣管鏡檢查和狹窄擴(kuò)張。氣道擴(kuò)張能暫時緩解氣急癥狀，但不是根治性措施。六、手術(shù)治療手術(shù)目標(biāo)是切除氣管狹窄，重建滿意的經(jīng)喉氣管呼吸通道，同時盡可能保留喉的發(fā)音和保護(hù)功能。第一次手術(shù)是成功重建的最佳機(jī)會；一般很難有再次手術(shù)機(jī)會。七、外科重建的方式手術(shù)入路多采用頸部低領(lǐng)狀或領(lǐng)狀切口，病灶偏下者則聯(lián)合上胸骨劈開，多次手術(shù)的復(fù)雜病例，需要行全胸骨劈開，必要時術(shù)前備體外循環(huán)或ECMO輔助氧和治療。如氣管造口鄰近切口附近，則將其整合至手術(shù)野；如造口高于狹窄段氣管，可在手術(shù)結(jié)束時，另行切口切除。八、常見的并發(fā)癥及治療并發(fā)癥包括肉芽腫形成、氣道吻合脫離、狹窄復(fù)發(fā)、喉功能失調(diào)、氣管軟化、出血以及水腫等。氣管插管后狹窄的治療需要個體化，切除與重建應(yīng)作為局限性狹窄的一線治療方案；以腔內(nèi)阻塞為主，不伴有氣管環(huán)結(jié)構(gòu)破壞的早期短節(jié)段狹窄，內(nèi)鏡治療可作為替代治療方案；廣泛性氣管損傷而不能進(jìn)行簡單重建者，宜采用永久性氣管T管治療。九、預(yù)防1.使用高容低壓氣囊的氣管插管或氣管切開有助于減少PITS的發(fā)生；2.氣管插管機(jī)械通氣不宜過長，預(yù)計超過1周者，合并心衰、糖尿病或休克對氣管插管耐受性較差者，宜盡早行氣管切開；3.切口不宜過大、過高，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜；4.選擇合適大小的套管，定時監(jiān)測套囊壓力，定時放松插管氣囊可有效預(yù)防PITS；下面是治療的流程 氣管插管后狹窄，多見于長期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，患者病情重，可有多次插管或氣管切開病史，病情復(fù)雜，手術(shù)可以為一部分患者提供根治機(jī)會，如果多次氣管切開，只能考慮放T管支架治療。最后，謝冬醫(yī)生那么博學(xué)，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周二上午延慶路門診、周四下午總院專家門診總院門診：上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診4樓延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號。氣管腫瘤、氣管狹窄、巨大胸腔腫瘤（>5cm）、肺移植屬于急癥手術(shù)，謝大夫的號不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報告單，門診現(xiàn)場找我助理加號。2020年03月05日9376
1
6
-
陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 在呼吸內(nèi)科呢，有一個有一種疾病呢，叫上氣道堵塞。 這種疾病呢，常見于中央型肺癌或氣管，支氣管結(jié)核復(fù)發(fā)性的多軟骨炎等氣道性的疾病。 或者是由于異物的吸入導(dǎo)致的氣管狹窄，同時呢，并發(fā)感染可以出現(xiàn)一些喘鳴音。 呃，非常像呢，哮喘的發(fā)作，事實(shí)上呢這種呢并不是哮喘的發(fā)作是由于氣道的堵塞或狹窄引起來的，想要確診這個疾病呢，就可以找病因，比方說，如果是肺癌引起的，可以做CT可以或者支氣管鏡可以放到狹窄的部位，如果是氣管，支氣管結(jié)核呢，也可以做支氣管鏡，然后發(fā)現(xiàn)狹窄的氣管。 同時呢，也能通過氣管鏡呢，呃發(fā)現(xiàn)呢，復(fù)發(fā)性多軟骨炎。2019年05月17日2432
0
26
-
王瑞主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 胸外科 氣管狹窄是臨床上的一種危重癥,患者可因呼吸困難、窒息而死亡。內(nèi)支架技術(shù)在治療食管、膽管等狹窄病變方面取得了顯著療效,并已應(yīng)用于氣道狹窄的治療[1]。我科自2000年起開展氣管內(nèi)支架置入術(shù)治療氣管內(nèi)外腫瘤及其他原因造成的氣管狹窄35例,效果滿意，現(xiàn)就臨床應(yīng)用情況報告如下。1 材料與方法1.1 一般情況本組35例,男27例,女8例;年齡40～84歲,平均年齡56歲。病因: 食管上段鱗狀上皮癌或食管癌轉(zhuǎn)移縱隔淋巴結(jié)所致氣管狹窄19例, 氣管腫瘤所致狹窄7例,肺癌導(dǎo)致氣管狹窄6 例，縱隔原發(fā)性腫瘤導(dǎo)致氣管狹窄3例。其中2 例合并食管-氣管瘺。35例均表現(xiàn)為重度吸氣性呼吸困難,端坐位，紫紺,排痰障礙,緊張面容,對癥給予抗感染、平喘、持續(xù)大流量吸氧不能緩解等治療, 癥狀均無改善, 且呈進(jìn)行性加重。影像學(xué)如高電壓胸片及胸部CT確定的氣管狹窄的具體部位及長度。狹窄均為外壓裂隙狀和環(huán)形,狹窄長度分別為35ｍｍ～60ｍｍ。血?dú)夥治鍪救炕颊呔械脱跹Y,動脈血氧分壓(ＰａＯ2)為7 .9～9. 7ｋＰａ(1ｋＰａ=7.5ｍｍＨｇ)；10例患者有二氧化碳貯留,動脈血二氧化碳分壓(ＰａＣＯ2)為7. 2～8. 4ｋＰａ。全部患者均于病變部位聞及痰鳴、哮鳴音、呼氣延長和呼吸音增粗等體征。1.2材料: 根據(jù)X線、CT、MR 或纖維支氣管鏡檢查結(jié)果,選擇內(nèi)支架長度和管徑,長度超過狹窄段長度2～3 cm , 管徑大于正常段氣管管徑0. 2～0. 5 cm。。本組采用南京捷創(chuàng)科技產(chǎn)品有限公司產(chǎn)鎳鈦合金內(nèi)支架和淮陰西格瑪公司制造的不銹鋼絲“Ｚ” 直管型支架。長度為4～6cm , 直徑1. 6～1. 8 cm ,29個為裸支架,6個為硅膠被膜支架。放置器械為配套的氣管支架輸送器,它由導(dǎo)入鞘及內(nèi)套管組成。 1.3方法: 病人取平臥位或半臥位,喉部噴霧麻醉或合并行環(huán)甲膜穿刺麻醉。在常規(guī)行心電、血氧飽和度檢測下，經(jīng)口入路行纖維支氣管鏡檢查,了解氣道狹窄的原因、病變形狀、狹窄段長度、正常段氣管的口徑等。通過纖維支氣管鏡將導(dǎo)絲通過聲門,并將導(dǎo)絲通過狹窄段后,退出支氣管鏡。將氣管支架裝入專用的置入器內(nèi)，順導(dǎo)絲引入氣管支架置入器，再次經(jīng)鼻插入支氣管鏡在直視下觀察將其沿導(dǎo)絲通過狹窄部位后，迅速調(diào)整其位置良好后緩慢釋放支架并可做適當(dāng)調(diào)整，待完全釋放后退出支架置入器。術(shù)后再做支氣管鏡檢查，觀察支架貼壁良好，清理支氣管內(nèi)膿性分泌物及局部止血，術(shù)后給予禁食水3小時，并注意咳嗽、呼吸及出血情況。2結(jié)果: 放置氣管支架35例， 均1次放置成功。病人通氣情況立即明顯改善,喘息癥狀緩解。病人煩燥不安轉(zhuǎn)為平靜,由于缺氧造成的紫紺逐漸改善,被動體位轉(zhuǎn)為自動體位。2 例合并食管-氣管瘺患者支架置入后進(jìn)食時嗆咳、氣急癥狀消失，口服造影劑檢查食管-氣管瘺消失。但多數(shù)患者仍存在或出現(xiàn)刺激性咳嗽,對癥處理后1周左右緩解。發(fā)生肺不張7例，其中3例術(shù)后1～3天復(fù)張，另有4例未能完全復(fù)張，其中1例未左側(cè)全肺不張，1例手術(shù)后1月因刺激性咳嗽嚴(yán)重而在外院行氣管支架取出。隨訪3～36個月支架無移位，氣管通暢。其中28例患者在氣管支架置入后進(jìn)行了化療和/或放療。25例于手術(shù)后6～36月死亡，現(xiàn)生存的10例均呼吸通暢,未發(fā)生痰液等阻塞氣道情況,其中1例食管癌放療后氣管明顯狹窄的患者置入支架后已生存4年。3討論：各種原因引起的氣管狹窄造成的呼吸困難是臨床危重病癥,病人隨時都可因窒息死亡。既往高位的氣管狹窄,臨床上往往采用氣管插管或氣管切開,但長時間留置金屬套管,遠(yuǎn)端能刺激組織增生造成新的環(huán)狀狹窄,而留置硅膠管則因管腔較細(xì)病人痰液難以引流,阻塞呼吸道或造成反復(fù)感染。且病人長期發(fā)音困難,生活質(zhì)量差。而形狀記憶合金氣管支架具有良好的生物相容性，對氣管組織損傷輕，不影響呼吸道功能，對氣管支撐效果好，不移位[2]。采用氣管支架可以撐開狹窄的氣道,保持呼吸道通暢,立即解除病人呼吸困難的癥狀,是治療氣管狹窄的有效方法[3～6]。我們采用經(jīng)口支氣管鏡直視放置支架,病人創(chuàng)傷小,操作簡單。病人放置支架后,呼吸困難立即解除,生活質(zhì)量較高,病人樂意接受。而覆膜氣管支架則有其獨(dú)特的效果，其覆膜部分可以阻止癌腫向腔內(nèi)生長[7]，可以封閉食管氣管瘺,阻擋消化液流入氣管形成嚴(yán)重肺部感染，氣管內(nèi)惡性腫瘤,血運(yùn)較豐富,放置覆膜支架,支架膜對出血部位壓迫封閉,則能有效地起到止血的功能,使放置氣管支架的危險性大大減小。但由于氣管支架置入后均有較明顯的刺激性咳嗽癥狀，對于不合并氣管明顯狹窄的食管氣管瘺患者應(yīng)行食管支架治療。放置支架后可以通過化療或放療治療癌腫,進(jìn)一步延長病人的生命。該支架金屬骨架結(jié)構(gòu)引起的放射線反射很小,不影響放療效果,故氣管內(nèi)惡性腫瘤引起嚴(yán)重氣管狹窄,應(yīng)先放氣管支架,再行放療。放置的支架,其口徑應(yīng)略小于正常段氣管的口徑,使其在病變段支撐及緊靠氣管壁,其他部位支架并不緊貼氣管壁,不影響病變段上方正常氣管的纖毛運(yùn)動及清除功能。經(jīng)支氣管鏡直視操作，導(dǎo)絲通過狹窄段對患者呼吸影響不大，而釋放支架的時間一般在30秒至40秒即可完成,通過操作前充分吸氧，盡量減少術(shù)中限制氣道通氣的時間,操作安全、簡便。術(shù)前充分觀察氣管體層、ＣＴ片，充分了解氣道狹窄的部位、長度、病變形態(tài)、狹窄段及正常段氣管口徑,熟練的操作是支架放置成功的關(guān)鍵。氣管支架能緩解氣管狹窄的程度和改善患者的生活質(zhì)量，且經(jīng)纖維支氣管鏡直視下放置支架簡單易行而可靠。但應(yīng)注意的是：嚴(yán)重氣管狹窄隨時可能危及生命，需及時放置氣管支架，但對輕中度的惡性氣管狹窄應(yīng)先積極采取放療或化療控制腫瘤，避免氣管狹窄加重；支架長度需超過狹窄長度，但不宜過長，以免加重刺激癥狀；帶膜支架可以防止腫瘤長入，但易造成咳嗽時排痰困難，尤其對患者體質(zhì)弱、咳嗽無力、痰液粘稠不易咳出者，不易使用帶膜支架；操作過程中注意保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物及血液，給予大流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)注意心率和心律變化，血氧飽和度檢測注意血氧飽和度變化情況，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)短暫停止操作等待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)進(jìn)行；術(shù)后出血多為滲血，量少，出血較多且咳出無力者，需應(yīng)用支氣管鏡吸出，局部給予0.005%～0.01%腎上腺素；患者多有輕中度咳嗽，對癥處理后可逐漸緩解，嚴(yán)重者可短期使用琥珀酰氫化可的松及非那根針劑。參考文獻(xiàn)1. Shin JH , Kim SW, Shim TS , et al . Malignant tracheobronchial strictures : palliation with covered retrievable expandable nitinol stent . J Vasc Interv Radiol , 2003 ,14(12) :1525-15342．王菊香，龔志彥，裴士庚，鎳鈦合金氣管支架組織相容性的實(shí)驗(yàn)研究.邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報 1999,12(2)81～823．Nashef SA,Dromer C,Velly JF,et al. Expanding Wire stents in benign tracheobronchial disease: indications and complication. Ann Thorac Surg,1992,54(5):937～ 940.4. 熊化生， 田小豐， 吳雄，等. 食管癌晚期致氣管狹窄應(yīng)用氣管支架的臨床探討 中華胸心血管外科雜志1999, 15(4): 2385．Egan AM,Dennis C,Flower CD. Expandable metal stents for tracheobronchial obstruction. Clin Radiol 1994,49(3):162～1656．董衛(wèi)平，胡青，李秀憲．經(jīng)纖支鏡置放氣管支架治療氣管狹窄近期療效評價． 中國內(nèi)鏡雜志 ２００３，９（１）：８８～９０7. Kishi K,Kobayashi R,Suruda T,et al. Treatment of malignant tracheobronchial stenosis by dacron mesh-covered Z-stents. Cardiovasc Intervent Radiol 1994,17(1):33～ 352011年08月15日5858
0
0
氣管狹窄相關(guān)科普號
孫琦醫(yī)生的科普號
孫琦 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心
心胸外科
5735粉絲18.3萬閱讀
杜欣為醫(yī)生的科普號
杜欣為 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心
心胸外科
1525粉絲5.5萬閱讀
周云芝醫(yī)生的科普號
周云芝 主任醫(yī)師
應(yīng)急管理部應(yīng)急總醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
3752粉絲8.8萬閱讀