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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 插管后氣管狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是氣管插管或氣管切開后引起的醫(yī)源性氣管疾病，氣管插管或氣管切開同時對患者實施有創(chuàng)機械通氣是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，這能夠迅速建立人工氣道并改善患者的呼吸通氣功能。近年來，隨著呼吸支持治療手段的完善和提高，氣管插管或氣管切開在危重病人的救治中得到了廣泛的應(yīng)用。隨之而來的是長期氣管插管和氣管切開術(shù)后造成的氣管狹窄所占的比例不斷增高。在西方發(fā)達國家，氣管插管及氣管切開是造成患者良性氣管狹窄的首要病因。在我國良性氣管狹窄的首要病因為氣管支氣管結(jié)核，約占60％，為氣管插管或氣管切開為良性氣管狹窄的第二大病因，約占15％。由于我國人口基數(shù)大，因此插管后氣管插管不容忽視。上海市肺科醫(yī)院胸外科段亮長期氣管插管或氣管造口術(shù)導(dǎo)致的氣管狹窄主要跟氣管插管或氣管切開套管的套囊壓力過高、氣管受壓時間過長、套囊未能定時放氣有關(guān)。當(dāng)氣囊和氣管壁之間的張力超過氣管粘膜毛細血管的灌注壓(20～30mm Hg)時，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷；當(dāng)氣囊壓力在30 mm Hg時，相應(yīng)部位氣管黏膜血流減少；當(dāng)氣囊壓力在50 mmHg時，氣管粘膜的血流則完全中斷，超過一定時間后，引起黏膜缺血壞死，導(dǎo)致潰瘍和氣管軟骨炎，纖毛細胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改變導(dǎo)致肉芽組織過度增殖、瘢痕性愈合，纖維化組織的不斷增生修復(fù)引起環(huán)形損害，或是氣管軟骨支架結(jié)構(gòu)遭到破壞，而出現(xiàn)氣管壁塌陷等可導(dǎo)致進行性氣管狹窄，疤痕體質(zhì)的患者尤為明顯。高壓力氣囊或過大的低壓力氣囊對氣管粘膜的機械損傷破壞也是導(dǎo)致氣管插管后發(fā)生氣管狹窄的原因之一。導(dǎo)管的型號的大小與插管后氣管狹窄密切相關(guān)，導(dǎo)管型號過大會加重氣管粘膜缺血壞死和壓力破壞，導(dǎo)致氣管狹窄的概率增加。此外因呼吸機長時間過度牽拉氣管插管、氣管插管位置不合適及氣管插管氣囊隨吞咽動作等導(dǎo)致氣管插管移位，套囊或插管在氣管壁上反復(fù)摩擦，損傷氣管粘膜，導(dǎo)致黏膜出現(xiàn)炎癥和水腫壞死，也會導(dǎo)致肉芽組織增生，形成氣管狹窄。曾有報道氣管插管移位比氣囊壓力導(dǎo)致的黏膜損傷更嚴(yán)重，對氣管插管的影響更大。插管時間過長也是氣管狹窄的重要原因。當(dāng)氣管插管超過7 d，94.5％患者可出現(xiàn)氣管插管后氣管損傷，甚至氣管狹窄。國外的一項研究同樣證實，氣管切開前氣管插管時間超過12d的患者易出現(xiàn)氣管狹窄。其他因素如反復(fù)呼吸道感染，胃食管返流等亦可導(dǎo)致插管后狹窄。氣管插管或氣管切開后狹窄主要集中在氣管的三個位置：1．套囊水平。插管引發(fā)氣管狹窄的部位常常位于氣囊所壓迫的部位。氣管插管、氣管造口套管均可引起套囊型狹窄。與氣囊壓迫所致氣管粘膜缺血有關(guān)，氣管膜部較薄，缺血后往往與后方的食管貫通致氣管食管瘺。2．造口水平。氣管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狹窄，這在放置大口徑的套管后更容易發(fā)生。此外造口邊緣炎性肉芽腫增生也會阻塞管腔，造口部位的狹窄多見于氣管的前外側(cè)壁，很少累及氣管膜部。3．聲門及聲門下區(qū)。聲門和聲門下區(qū)是上段氣管最為狹窄的部位，也最容易受到氣管插管的壓迫，氣管插管常損傷后方杓狀軟骨間的粘膜，隨后形成后方纖維性狹窄。聲門下狹窄有時表現(xiàn)為環(huán)周狹窄以及前方連接處狹窄。聲門和聲門下區(qū)狹窄也常見于氣管造口位置過高，切開第一氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨。有時環(huán)甲膜切開術(shù)也會導(dǎo)致該部位的氣管狹窄。預(yù)防措施： 一、定時監(jiān)測套囊壓力，定時放松插管氣囊組織相容性好的高容低壓氣囊雖可大大減輕相應(yīng)部位氣管黏膜的損傷，降低氣管狹窄的發(fā)生率，但仍無法避免其發(fā)生，國外報道1～4％應(yīng)用高容低壓氣囊的患者可發(fā)生氣管插管后氣管狹窄。對于長期氣管插管的患者，應(yīng)定時監(jiān)測氣囊壓力，維持其低于毛細血管灌注壓水平(一般肺炎的風(fēng)險 二、氣管插管機械通氣不宜過長插管時問與氣管狹窄發(fā)生率呈正相關(guān)。氣管插管時間越長，氣囊對氣管粘膜的壓迫就越重，一般氣管插管留置時間一般為５～７ｄ，超過7ｄ應(yīng)該考慮行氣管切開。此外要避免反復(fù)多次氣管插管，拔除氣管插管要慎重，如沒把握，寧可帶管脫機多觀察一段時間。 三、選擇適當(dāng)型號的插管鑒于導(dǎo)管的型號大小與插管后狹窄發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，選擇適合病人型號大小的氣管插管導(dǎo)管，可以有效避免或減少氣管狹窄并發(fā)癥的出現(xiàn)。 四、避免氣管插管移位氣管插管實施后，需要根據(jù)氣管鏡和影像學(xué)檢查確定并調(diào)整氣管插管的到合適位置，隨后將氣管插管妥善固定牢靠，調(diào)整呼吸機和氣管插管的位置盡可能減少呼吸機對氣管插管的牽拉，從而減少氣管的移位，氣管內(nèi)吸痰動作要輕柔，減少吸痰管對氣管粘膜的刺激破壞。 五、謹(jǐn)慎選擇氣管造口的位置和大小行氣管造口操作時，選擇造口的位置不要過高，一般位于第二或第三軟骨環(huán)為宜，避免聲門下狹窄。此外造口不要太大，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜，這樣可以減少套管拔除后瘢痕形成的范圍，以降低狹窄的形成。2021年02月20日
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 插管后氣管狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是氣管插管或氣管切開后引起的醫(yī)源性氣管疾病，氣管插管或氣管切開同時對患者實施有創(chuàng)機械通氣是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，這能夠迅速建立人工氣道并改善患者的呼吸通氣功能。近年來，隨著呼吸支持治療手段的完善和提高，氣管插管或氣管切開在危重病人的救治中得到了廣泛的應(yīng)用。隨之而來的是長期氣管插管和氣管切開術(shù)后造成的氣管狹窄所占的比例不斷增高。在西方發(fā)達國家，氣管插管及氣管切開是造成患者良性氣管狹窄的首要病因。在我國良性氣管狹窄的首要病因為氣管支氣管結(jié)核，約占60％，為氣管插管或氣管切開為良性氣管狹窄的第二大病因，約占15％。由于我國人口基數(shù)大，因此插管后氣管插管不容忽視。長期氣管插管或氣管造口術(shù)導(dǎo)致的氣管狹窄主要跟氣管插管或氣管切開套管的套囊壓力過高、氣管受壓時間過長、套囊未能定時放氣有關(guān)。當(dāng)氣囊和氣管壁之間的張力超過氣管粘膜毛細血管的灌注壓(20～30mm Hg)時，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷；當(dāng)氣囊壓力在30 mm Hg時，相應(yīng)部位氣管黏膜血流減少；當(dāng)氣囊壓力在50 mmHg時，氣管粘膜的血流則完全中斷，超過一定時間后，引起黏膜缺血壞死，導(dǎo)致潰瘍和氣管軟骨炎，纖毛細胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改變導(dǎo)致肉芽組織過度增殖、瘢痕性愈合，纖維化組織的不斷增生修復(fù)引起環(huán)形損害，或是氣管軟骨支架結(jié)構(gòu)遭到破壞，而出現(xiàn)氣管壁塌陷等可導(dǎo)致進行性氣管狹窄，疤痕體質(zhì)的患者尤為明顯。高壓力氣囊或過大的低壓力氣囊對氣管粘膜的機械損傷破壞也是導(dǎo)致氣管插管后發(fā)生氣管狹窄的原因之一。導(dǎo)管的型號的大小與插管后氣管狹窄密切相關(guān)，導(dǎo)管型號過大會加重氣管粘膜缺血壞死和壓力破壞，導(dǎo)致氣管狹窄的概率增加。此外因呼吸機長時間過度牽拉氣管插管、氣管插管位置不合適及氣管插管氣囊隨吞咽動作等導(dǎo)致氣管插管移位，套囊或插管在氣管壁上反復(fù)摩擦，損傷氣管粘膜，導(dǎo)致黏膜出現(xiàn)炎癥和水腫壞死，也會導(dǎo)致肉芽組織增生，形成氣管狹窄。曾有報道氣管插管移位比氣囊壓力導(dǎo)致的黏膜損傷更嚴(yán)重，對氣管插管的影響更大。插管時間過長也是氣管狹窄的重要原因。當(dāng)氣管插管超過7 d，94.5％患者可出現(xiàn)氣管插管后氣管損傷，甚至氣管狹窄。國外的一項研究同樣證實，氣管切開前氣管插管時間超過12d的患者易出現(xiàn)氣管狹窄。其他因素如反復(fù)呼吸道感染，胃食管返流等亦可導(dǎo)致插管后狹窄。氣管插管或氣管切開后狹窄主要集中在氣管的三個位置：1．套囊水平。插管引發(fā)氣管狹窄的部位常常位于氣囊所壓迫的部位。氣管插管、氣管造口套管均可引起套囊型狹窄。與氣囊壓迫所致氣管粘膜缺血有關(guān)，氣管膜部較薄，缺血后往往與后方的食管貫通致氣管食管瘺。2．造口水平。氣管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狹窄，這在放置大口徑的套管后更容易發(fā)生。此外造口邊緣炎性肉芽腫增生也會阻塞管腔，造口部位的狹窄多見于氣管的前外側(cè)壁，很少累及氣管膜部。3．聲門及聲門下區(qū)。聲門和聲門下區(qū)是上段氣管最為狹窄的部位，也最容易受到氣管插管的壓迫，氣管插管常損傷后方杓狀軟骨間的粘膜，隨后形成后方纖維性狹窄。聲門下狹窄有時表現(xiàn)為環(huán)周狹窄以及前方連接處狹窄。聲門和聲門下區(qū)狹窄也常見于氣管造口位置過高，切開第一氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨。有時環(huán)甲膜切開術(shù)也會導(dǎo)致該部位的氣管狹窄。預(yù)防措施： 一、定時監(jiān)測套囊壓力，定時放松插管氣囊組織相容性好的高容低壓氣囊雖可大大減輕相應(yīng)部位氣管黏膜的損傷，降低氣管狹窄的發(fā)生率，但仍無法避免其發(fā)生，國外報道1～4％應(yīng)用高容低壓氣囊的患者可發(fā)生氣管插管后氣管狹窄。對于長期氣管插管的患者，應(yīng)定時監(jiān)測氣囊壓力，維持其低于毛細血管灌注壓水平(一般<25 mmHg)，以減輕受壓部位的機械性損傷。同時間隔4～6小時要放松氣囊，以利于氣管內(nèi)壁血運恢復(fù)。一般認(rèn)為長期帶管的患者氣管粘膜所受壓力低于30 mm Hg是安全的。但也不是氣囊壓力越低越好，有研究表明，插管后狹窄與氣囊壓力有關(guān)，如果氣囊壓力低于20 mm Hg，就會出現(xiàn)氣囊漏氣，潮氣量降低，大大增加了呼吸機相關(guān)肺炎的風(fēng)險 二、氣管插管機械通氣不宜過長插管時問與氣管狹窄發(fā)生率呈正相關(guān)。氣管插管時間越長，氣囊對氣管粘膜的壓迫就越重，一般氣管插管留置時間一般為５～７ｄ，超過7ｄ應(yīng)該考慮行氣管切開。此外要避免反復(fù)多次氣管插管，拔除氣管插管要慎重，如沒把握，寧可帶管脫機多觀察一段時間。 三、選擇適當(dāng)型號的插管鑒于導(dǎo)管的型號大小與插管后狹窄發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，選擇適合病人型號大小的氣管插管導(dǎo)管，可以有效避免或減少氣管狹窄并發(fā)癥的出現(xiàn)。 四、避免氣管插管移位氣管插管實施后，需要根據(jù)氣管鏡和影像學(xué)檢查確定并調(diào)整氣管插管的到合適位置，隨后將氣管插管妥善固定牢靠，調(diào)整呼吸機和氣管插管的位置盡可能減少呼吸機對氣管插管的牽拉，從而減少氣管的移位，氣管內(nèi)吸痰動作要輕柔，減少吸痰管對氣管粘膜的刺激破壞。 五、謹(jǐn)慎選擇氣管造口的位置和大小行氣管造口操作時，選擇造口的位置不要過高，一般位于第二或第三軟骨環(huán)為宜，避免聲門下狹窄。此外造口不要太大，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜，這樣可以減少套管拔除后瘢痕形成的范圍，以降低狹窄的形成。2020年05月24日2595
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