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周云芝主任醫(yī)師 應(yīng)急管理部應(yīng)急總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 主任，就是這個(gè)氣道里可不可以放支架呀，因?yàn)檫@個(gè)可以成為現(xiàn)實(shí)的一個(gè)治療方法嘛，對的，呃，氣道里呢，也是可以放支架的，有一部分患者呢，就是說我們比如說這種外壓性的啊，氣管這個(gè)這個(gè)病變呢，沒在氣管里邊，他都在氣管外邊，他把這個(gè)氣管壓的狹窄了，這就是這種狹窄是最適合放支架的適應(yīng)癥，是最好的適應(yīng)癥，那么還有一部分病變呢，它是屬于這種，呃，這個(gè)氣管里邊也有啊，有一部分比較少，氣管病變比較少，但大部分呢，沿著管壁也有，管脈也有，就混合性的這個(gè)狹窄，使這個(gè)氣道窄了，那么也是它也是個(gè)比較好的適應(yīng)癥，因?yàn)橹Ъ芤灰粨紊?，只要一打開，就像我們血管支架一樣，只要一放進(jìn)去，它立馬這個(gè)球管就撐開了，就通了啊，它是個(gè)急救的一個(gè)說是一個(gè)救命的一個(gè)非常好的一個(gè)方法。另外呢，還有一些呢，就是說我們對于有些病變呢，比如說這個(gè)管內(nèi)型的，它只是這個(gè)病變在管內(nèi)長，外邊沒有，這一部分患者適合不是適合放支架的。 不太適合放支架，為什么他我們把瘤子給它取出來，這個(gè)氣道完全通了，就不需要放支架了，所以說，但是這個(gè)支架我們放進(jìn)去之后呢，我們是不能不管啊，放進(jìn)去之后你就不管它呢，那他還有其他并發(fā)癥該出來了啊，所以我們放進(jìn)去之后呢，我們還要2021年12月18日
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 氣管狹窄的原因包括先天性和后天性2類。其中較常見的后天性氣管狹窄多是由于進(jìn)行氣管切開手術(shù)治療、長期氣管插管、氣管腫瘤、氣管軟骨炎癥、感染、外傷等引起。這其中又以氣管切開手術(shù)和長期氣管插管最為常見。圖一：氣管切開示意圖。非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士可能會納悶為什么做氣管切開手術(shù)和氣管插管手術(shù)也會導(dǎo)致氣管狹窄，而且還是氣管狹窄最常見的原因。其實(shí)在醫(yī)學(xué)上，氣管切開是解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失常、呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困難的手術(shù)，如圖一所示；氣管插管則是為了保持呼吸道通暢、進(jìn)行呼吸道吸引，是搶救呼吸功能障礙患者的重要措施，如圖二所示。兩者都是患者處于病情緊急情況下的救命治療手段，從氣管切開和氣管插管示意圖可看到長時(shí)間插管或氣囊壓迫，都很可能引起氣管黏膜缺血壞死、脫落，進(jìn)而引起炎癥反應(yīng)，在愈合過程中出現(xiàn)肉芽組織增生、瘢痕形成，最終導(dǎo)致氣管狹窄。圖二：氣管插管示意圖。氣管狹窄該如何治療？目前主要有藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療三大類。首先目前研究顯示通過藥物抑制瘢痕生長、肉芽增生早期應(yīng)用有一定預(yù)防作用，但治療價(jià)值不大。其次，內(nèi)鏡治療的關(guān)鍵是氣管支架的重建、腔道以及氣道粘膜完整性的恢復(fù)，最終達(dá)到重建呼吸通道、恢復(fù)喉氣管功能的目的。這其中又以T型管植入算是比較有效的方法之一。T型硅膠管彈性及韌性好，容易固定，組織相容性好、刺激性小，可以較長時(shí)間放置，應(yīng)用較多。但在放置T管的過程中要注意上端高度，否則距聲門太近，可造成聲門下水腫、肉芽增生、潰瘍等，導(dǎo)致手術(shù)失敗。最后，狹窄段氣管切除端端吻合術(shù)適用于治療較短的頸段氣管狹窄。手術(shù)能徹底切除病變組織，恢復(fù)氣管支架及黏膜的連續(xù)性，但手術(shù)也有一定風(fēng)險(xiǎn)，如吻合口瘺、吻合口狹窄、感染、術(shù)中易傷及食管、無名動脈、喉返神經(jīng)等。由此可見，后天氣管狹窄多由氣管切開、長期氣管插管、腫瘤、氣管軟骨炎癥、感染、外傷引起；通過去除病因、T管植入、氣管狹窄段切除端端吻合、支架植入、瘢痕松解并球囊擴(kuò)張等個(gè)體化治療方法，氣管狹窄患者可獲得良好效果。2021年04月21日3480
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 氣管狹窄是由多種原因引起的氣管的瘢痕組織形成，進(jìn)而導(dǎo)致氣管內(nèi)腔變窄，一般在氣管腔阻塞超過50％-70％時(shí)才出現(xiàn)呼吸困難、氣急等自覺癥狀，往往由于繼發(fā)感染而使病情進(jìn)展加速。氣管狹窄多發(fā)生于頸部氣管，而且常同時(shí)伴發(fā)喉狹窄。氣管狹窄往往會嚴(yán)重影響呼吸功能，需用氣管套管呼吸，不能正常說話。由于氣管狹窄常累及喉和上段氣管，是公認(rèn)的難治之癥。但隨著氣管外科的發(fā)展，除硅橡膠T形管內(nèi)置治療氣管狹窄外，氣管端端吻合術(shù)、氣管環(huán)狀軟骨吻合術(shù)、氣管甲狀軟骨吻合術(shù)和激光治療等，使氣管狹窄的治療取得一些新的進(jìn)展，提高了治療效果。氣管狹窄手術(shù)成功率高么？這就要根據(jù)病情不同分別討論了。首先，氣管良性狹窄首選手術(shù)切除和氣管重建。氣管狹窄段小于等于4cm者可行狹窄段切除端端吻合術(shù)，效果最為理想，亦易獲得手術(shù)成功。但超過此長度進(jìn)行吻合就不太容易，因?yàn)闅夤鼙旧戆ㄆ渲車M織血運(yùn)較差，彈性低下，長度有限。狹窄段太長者，可用支氣管鏡反復(fù)擴(kuò)張。如為多處狹窄，一般不宜手術(shù)。其次，兒童氣管狹窄的外科修補(bǔ)必須慎重，目前研究報(bào)道的病例數(shù)很少。嬰兒和兒童的氣管對吻合口張力的耐受低于成年人，而且氣管直徑小耐受水腫差，應(yīng)在盡可能的情況下把外科治療推遲，以便獲得進(jìn)步生長。另外，為了進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，手木治療前要注意排除以下幾種情況：氣管壁軟化、神經(jīng)性聲門失調(diào)等情況。術(shù)前要常規(guī)作纖維支氣管鏡檢查、氣管正側(cè)位片和氣管隆凸傾斜分層片。必要時(shí)作間接喉鏡或直接喉鏡檢查以明確喉的狀態(tài)；作食管鏡或食管造影了解對食管的影響；對疑有迷走血管壓迫氣管引起的狹窄必須作血管造影明確診斷，以便術(shù)前制訂手術(shù)計(jì)劃氣管結(jié)核引起的狹窄術(shù)前后作抗結(jié)核強(qiáng)化治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥。由于每個(gè)人的身體狀況不同、病情不同，要拋開具體的病情來回答“氣管狹窄手術(shù)成功率高么？”是很難的。但有研究報(bào)道了503例因氣管插管損傷導(dǎo)致氣管狹窄的研究可以參考，這其中471例獲得了良好結(jié)果，成功率94%，死亡12例，死亡率2.4%，失敗20例，占3.9%。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，相信氣管狹窄的手術(shù)成功率會越來越高，越來越多的患者能夠得到更好的治療。2021年04月21日3144
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劉大波主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 兒童耳鼻咽喉科 先天性氣管狹窄包括腔內(nèi)型和管外型，腔內(nèi)型屬于氣管內(nèi)部的狹窄，腔外型是周圍組織壓迫所造成的腔內(nèi)狹窄。腔內(nèi)型兒童是比較多見的，往往通過病史可了解患者出生的時(shí)候就有呼吸不暢，時(shí)有喘憋，甚至在手術(shù)通過插管，通過一些醫(yī)療的通氣呼吸機(jī)的幫助才能呼吸。這個(gè)確診可能要通過支氣管鏡或者是影像學(xué)，包括CT或者M(jìn)RI來提示患者的氣管里邊有狹窄。早期或者輕度狹窄，狹窄程度沒有超過氣管的直徑一半以上，往往可以進(jìn)行觀察；當(dāng)狹窄或者閉鎖超過1/2以上，往往需要手術(shù)治療。膜性狹窄手術(shù)比較簡單，通過氣管的氣囊擴(kuò)張能得到治愈；如果是嚴(yán)重的先天性氣管狹窄，狹窄長度超過1公分或者狹窄程度超過75%，甚至到90%以上，是非常兇險(xiǎn)的，手術(shù)難度比較大，手術(shù)方法比較復(fù)雜。2021年03月20日1222
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 外科手術(shù)行狹窄段切除后氣管端端吻合術(shù)是治療插管后氣管狹窄的經(jīng)典治療方法，一直被認(rèn)為是治療氣管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。其具有效果可靠，術(shù)后再狹窄率率低等優(yōu)點(diǎn)，但行外科手術(shù)也存在創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)要求高、對于如狹窄范圍過長，或病變接近聲門手術(shù)難度大等缺點(diǎn)，導(dǎo)致手術(shù)難以在臨床廣泛開展。上海市肺科醫(yī)院胸外科段亮 近年來，隨著支氣管鏡及其相關(guān)的各種腔內(nèi)介入治療技術(shù)（包括球囊擴(kuò)張、激光、冷凍、高頻電刀、氬等離子體凝固、支架置入等）迅速發(fā)展和在臨床的廣泛應(yīng)用，為治療插管后氣管狹窄帶來了新選擇。這些介入治療技術(shù)和方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療插管后氣管狹窄的重要手段。本文對各種手段治療插管后狹窄的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥和禁忌癥做一簡單綜述。 一、球囊擴(kuò)張經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張?jiān)砗筒僮鞣椒ㄊ鞘紫韧ㄟ^纖維支氣管鏡確定狹窄的部位和范圍，隨后在氣管鏡下放置鋼絲通過狹窄段氣管并引導(dǎo)合適型號的球囊導(dǎo)管進(jìn)入到氣管狹窄處，通過注水使球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張的球囊持續(xù)作用于狹窄的管壁，使狹窄的氣管擴(kuò)張。 球囊擴(kuò)張主要應(yīng)用于瘢痕攣縮后的狹窄，是插管后氣管狹窄的主要治療手段，其優(yōu)點(diǎn)是操作安全簡單，創(chuàng)傷下，并可重復(fù)操作，缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)再狹窄，甚至是疤痕狹窄越來越嚴(yán)重。球囊擴(kuò)張最適合應(yīng)用氣管狹窄程度輕、狹窄距離短的患者。對于氣管狹窄程度重、范圍大的患者往往需要反復(fù)擴(kuò)張及結(jié)合其他介入手段綜合治療。二、支架置入支架置入是治療插管后氣管狹窄的一種常用手段，可迅速解除氣道狹窄，對于反復(fù)經(jīng)球囊擴(kuò)張治療后效果不佳者，可考慮支架置入治療。 目前常用的氣道內(nèi)支架可以分為金屬支架(被膜或非被膜)及非金屬支架。非金屬支架又分為硅酮支架（Domon支架）和塑料支架（Polyflex支架）。金屬支架放置后可出現(xiàn)肉芽組織增生致狹窄，且長期放置后很難取出，不建議用于插管后氣管狹窄，一般選用硅酮支架，硅酮支架缺點(diǎn)是容易移位，且分泌物易阻塞氣道，優(yōu)點(diǎn)是容易取出，可根據(jù)需要更換或移除。 另一種常用支架是T形管（montgomery）,是1965年首先由montgomery應(yīng)用到臨床，目前T形管在臨床上應(yīng)用于氣管狹窄的治療較為普遍，其優(yōu)點(diǎn)是組織相容性好，彈性和韌性好，支撐力強(qiáng)，對氣道黏膜刺激輕，容易固定且操作簡單。缺點(diǎn)是患者排痰困難，痰液容易阻塞管腔，且放置時(shí)間長，一般至少為6個(gè)月。三、激光治療激光適用于用于治療氣道內(nèi)阻塞性病變引起的氣道狹窄，氣管插管或切開后氣管狹窄；尤其是瘢痕性或形成環(huán)狀或膜狀狹窄。其缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致氣管壁穿孔，氣管塌陷、術(shù)后組織水腫可引起管腔狹窄，可繼發(fā)阻塞性炎癥，治療中產(chǎn)生煙霧等刺激氣管痙攣。四、冷凍治療 冷凍技術(shù)是利用超低溫物理效應(yīng)破壞病變組織的一種方法。凍治療氣道病變已有30余年，是通過凍結(jié)細(xì)胞毒作用來導(dǎo)致細(xì)胞壞死，局部血流停止，導(dǎo)致微血栓形成。冷凍治療可減輕肉芽組織增生，多用于瘢痕收縮性狹窄。五、氬等離子體凝固術(shù)治療 氬等離子體凝固技術(shù)(argon plasma coagulatio，APC)是近年來臨床應(yīng)用的一種新型的高頻電刀技術(shù)，1994年國外將APC技術(shù)引入纖支鏡治療。APC優(yōu)點(diǎn)是可以快速切除氣道內(nèi)的息肉樣病變。缺點(diǎn)是治療穿透深度不好掌握，容易導(dǎo)致氣道壁損傷，導(dǎo)致氣道穿孔，甚至大出血。 對于內(nèi)鏡治療方案的選擇，可根據(jù)狹窄長度、管腔直徑、軟骨環(huán)是否累及、之前的治療方案是否有效等進(jìn)行選擇。其中球囊擴(kuò)張、局部瘢痕組織切除、冷凍、氣道支架植入術(shù)是治療氣管狹窄的常用介入方法，這些方法均可獲得明顯的近期療效，但遠(yuǎn)期再狹窄率高。再狹窄可進(jìn)行多次介入治療，但氣道狹窄仍有可能進(jìn)展。六、外科手術(shù) 外科切除和氣管重建，是治療插管后狹窄的經(jīng)典方法，也是療效最為確切的方法。手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法是采取外科切除狹窄段、端端吻合，成功率可達(dá)92.8％，可一期切除氣管造口。插管后狹窄大多位于頸段氣管且長度較短，一般可通過頸部切口完成氣管切除后端端吻合，對于聲門下狹窄需要喉氣管切除和重建。外科手術(shù)的缺點(diǎn)是有創(chuàng)操作，技術(shù)要求高，基層醫(yī)院難以開展，存在氣管手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，且對于長段氣管狹窄手術(shù)難以實(shí)施。 對不同類型氣道狹窄患者如何選擇適合的治療方法仍是當(dāng)前臨床上尚未解決的難題之一。充分認(rèn)識每種治療的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合部位、程度、病因、病程及遠(yuǎn)端肺組織情況，選擇最合適的治療方案。一般認(rèn)為，以腔內(nèi)阻塞為主，病變長度小于3cm，不伴有氣管環(huán)結(jié)構(gòu)破壞的早期病變可選擇內(nèi)鏡治療。對頻繁氣管插管造成的氣管狹窄膜部增厚、氣管軟骨斷裂、氣管壁鈣化的氣管狹窄患者，以及多次介入治療仍再狹窄的患者，應(yīng)選擇外科手術(shù)治療。2021年02月20日2287
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 氣管插管后的氣管狹窄，是氣道創(chuàng)傷性癩痕性狹窄，指氣道壁受到創(chuàng)傷性損害后致管腔內(nèi)瘢痕增生使氣道變窄。臨床常見癥狀表現(xiàn)為咳嗽伴胸悶氣喘，往往忽略因氣道狹窄導(dǎo)致的呼吸困難，從而用藥物無法緩解的呼吸困難，導(dǎo)致患者進(jìn)行性呼吸困難，狹窄部位往往能夠聞及金屬樣哮鳴音，典型的可見三凹征。此類患者通過病史及頸胸部 CT，結(jié)合氣管鏡下表現(xiàn)即可明確診斷。 臨床上根據(jù) McCaffrey 系統(tǒng)高位氣管狹窄部位和長度將該疾病分為4級。 I 級：病變局限于聲門下或累及氣管，但長度 < 1 cm。 Ⅱ 級：聲門下狹窄長度 > 1 cm，但在環(huán)狀軟骨之內(nèi)，未擴(kuò)展至聲門或氣管。 Ⅲ 級：聲門下狹窄擴(kuò)展至上氣管但未累及聲門。 Ⅳ 級：病變累及聲門。 依據(jù)管徑的狹窄程度進(jìn)行分級（Myer-Cotton）：管徑的狹窄程度 = 狹窄的管徑 / 正常的管徑 × 100%。I 級 ≤ 25%；Ⅱ 級 26%~50%；Ⅲ 級 51%~75%；Ⅳ 級 76%~90%；V 級 91%~100%。 一般認(rèn)為，I 級為輕度狹窄，可有輕度咳嗽等癥狀；Ⅱ 、Ⅲ 級為中度狹窄，可有咳嗽、氣短等癥狀；Ⅳ 級、Ⅴ 級為重度狹窄，則有嚴(yán)重的胸悶、呼吸困難等。 治療：1、對于瘢痕性狹窄，后期的治療中盡量避免熱療，防止后期出現(xiàn)不可逆的進(jìn)行性瘢痕性狹窄。后期需在短期內(nèi)多次復(fù)查，必要時(shí)再次行球囊擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療。2、對于狹窄段較薄的，可以采取高頻電刀在狹窄部位呈輪輻狀切割，再聯(lián)合球囊及冷凍治療；對于狹窄段較厚的，可以采取高頻電刀在狹窄部位進(jìn)行環(huán)切。3、對于經(jīng)積極治療后仍反復(fù)狹窄的患者，可以考慮短期內(nèi)放置硅酮支架，一般三個(gè)月內(nèi)病灶穩(wěn)定后即可取出。2021年01月13日3779
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王順民主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 大家好，我是上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科的王是名醫(yī)生，先天性的大血管大血管懷呢，主要是包括完全性的血管和不完全性的血管完全性的血管還常見的是肺動脈吊帶雙主動脈弓，右弓彌足左手下動脈而不完全性的血管環(huán)呢，常見是無名動脈的壓迫左工一走又說不下動脈，我簡單給大家介紹一下肺動脈吊帶是左肺動脈異常起源于右肺動脈，它繞過一管的后壁往左側(cè)行走，它與動脈導(dǎo)管韌帶一起合成了一個(gè)完全性的血管是以氣管壓迫癥狀為主，而血管的壓迫非常罕見，而呼吸道的癥狀，主要表現(xiàn)為呃，有產(chǎn)業(yè)有呼吸困難，反復(fù)的肺炎常常危及生命。 尤其在三個(gè)月以后癥狀會越來越明顯，常常是合并有安全性的器官，我們叫還叫綜合征，常常需要做肺動脈吊帶和器官的雛形，第二種呢，完全性的血管呢，主要是雙主動脈弓，雙主動脈弓呢，最常見的是右宮合并發(fā)育不良的左公，但也有可能呢，是左供和誘供均勻出現(xiàn)少見呢，是呃，左公又是這種病人呢，也是構(gòu)成一個(gè)完全性的血管還需要離斷一個(gè)發(fā)育不良的工，常常雙主動脈弓，還伴有開滿西式壓迫食管你自己要做抗霾吸式的切除，可以從腋下做一個(gè)小切口，側(cè)胸進(jìn)去做一個(gè)這樣的手術(shù)，呃，不用體外循環(huán)，那么還有一種完全血管還納始覺又恭彌足左手下動脈，這種2020年07月02日2515
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 顧名思義，聲門下狹窄是指由各種原因所導(dǎo)致的聲門下區(qū)的狹窄，這里僅僅討論良性聲門下狹窄，惡性聲門下狹窄大多由喉癌侵犯聲門下區(qū)，屬于五官科的范疇，而良性聲門下狹窄往往需要胸外科處理，甚至需要和五官科聯(lián)合處理。病因聲門下良性狹窄的常見的原因是插管后狹窄、特發(fā)性聲門下狹窄、創(chuàng)傷、燒傷、放射治療、感染、肉芽腫等等。診斷聲門下狹窄的診斷不難，對有聲門下狹窄的病因，例如有氣管插管和氣管切開病史，伴有逐漸加重的呼吸困難，以及哮鳴和喘鳴，就要考慮有氣道狹窄。纖維支氣管鏡檢查對聲門下狹窄的診斷至關(guān)重要。纖維支氣管鏡可以明確狹窄的類型、嚴(yán)重程度、長度、和聲門的距離以及氣管的總長度，同時(shí)還包括聲門的運(yùn)動和吞咽功能。CT和MRI與支氣管鏡相比，不能提供更多的診斷價(jià)值，不常規(guī)推薦。治療 大多數(shù)的聲門下狹窄通過手術(shù)治療可以得到很好的治療效果，但由于聲門下是氣管最為狹窄的部位，容易損傷聲門和喉返神經(jīng)。聲門下良性狹窄對胸外科是最有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生除了要解決氣管手術(shù)常見問題，比如吻合口狹窄和吻合口裂開等，還需要需要解決兩方面的問題：1）喉穩(wěn)定性；2）保護(hù)喉返神經(jīng)對于累及環(huán)狀軟骨的聲門下狹窄的外科治療，在21實(shí)際50年代前，是胸外科醫(yī)生的禁區(qū)，嘗試了一些手術(shù)，但都是失敗了。在70年代，多位國外學(xué)者根據(jù)喉返神經(jīng)在頸部的解剖位置，采用了保護(hù)喉返神經(jīng)的術(shù)式，切除狹窄的前外側(cè)的環(huán)狀軟骨環(huán)，而保護(hù)后外側(cè)的環(huán)狀軟骨板，也就是喉返神經(jīng)入喉的部位，這樣大大降低了喉返神經(jīng)損傷的概率，隨后胸外科醫(yī)生聯(lián)合五官科，結(jié)合喉切開和重建技術(shù)，既解除了聲門下區(qū)的狹窄，又保持可喉的穩(wěn)定性，保護(hù)可聲門的功能，有對重度及高位聲門下區(qū)的狹窄也可開展了外科治療，得到了很好的效果，目前該技術(shù)日趨成熟。術(shù)前準(zhǔn)備 聲門下狹窄手術(shù)前需要全面評估，包括患者詳細(xì)的病史，聲門下狹窄的病因，氣管插管和氣管切開史，以及既往的治療，對于聲門下狹窄，不建議行激光和擴(kuò)張等介入治療，這樣狹窄復(fù)發(fā)率高且狹窄會加重，但是聲門下狹窄術(shù)前往往實(shí)施過多種介入治療。術(shù)式選擇 聲門下狹窄的外科治療，根據(jù)狹窄的部位和狹窄的程度采用不同的術(shù)式。（一）標(biāo)準(zhǔn)環(huán)狀軟骨氣管切除術(shù) 對于狹窄只局限于聲門下前壁，而聲門下側(cè)方和后壁沒有疤痕增生，可采用標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)狀軟骨氣管切除術(shù)，從前上往后下斜行切除環(huán)狀軟骨弓和增厚的病變組織，與遠(yuǎn)端修剪后的氣管吻合。（二）擴(kuò)大環(huán)狀軟骨氣管切除術(shù)（1）后壁粘膜切除術(shù) 對于聲門下環(huán)周狹窄僅僅切除環(huán)狀軟骨弓是不夠的，這是需要切除后方增厚的黏膜及疤痕，直至看到軟骨板。隨后用修剪后的遠(yuǎn)端氣管黏膜瓣覆蓋軟骨板并與聲門下粘膜縫合。（2）側(cè)壁環(huán)狀軟骨成形術(shù) 聲門下區(qū)側(cè)壁黏膜下增厚的病例可發(fā)生邊對邊狹窄，只是需要切除粘膜下增厚的疤痕組織并保留粘膜，并將粘膜縫合到側(cè)壁軟骨上，隨后和遠(yuǎn)端氣管吻合。（3）部分喉前正中劈開術(shù) 如果通過以上處理方法，聲門下區(qū)狹窄糾正的仍然不滿意，可以通過部分喉前正中劈開術(shù)來進(jìn)一步擴(kuò)大聲門下區(qū)。垂直切開甲狀軟骨前正中線下1/3，隨后修剪遠(yuǎn)端氣管的前壁瓣和切開的前喉匹配并吻合。（三）一期喉氣管重建術(shù) 如果聲門下狹窄延伸到聲帶和聲門區(qū)，或者伴隨明顯的邊對邊狹窄，就需要行一期喉氣管重建術(shù)，切除環(huán)狀軟骨弓，前正中垂直劈開甲狀軟骨，將氣管和環(huán)狀軟骨板分離，如果環(huán)狀軟骨板有瘢痕，需要行粘膜切除術(shù)，在后正中的位置切開環(huán)狀軟骨板，并向兩端分離，隨后從前胸壁取一小塊肋軟骨，修剪至合適的大小并放置于分離開的環(huán)狀軟骨板之間，修剪遠(yuǎn)端氣管，形成后粘膜瓣和前壁軟骨瓣并與擴(kuò)大的喉吻合。 總之，雖然聲門下狹窄難度較大，但通過胸外科和五官科醫(yī)師的協(xié)作，對不同類型的狹窄采用多種手術(shù)方式，治療效果還是非常理想。2020年05月26日3714
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 插管后狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是氣管插管或氣管切開后氣管壁因缺血損傷瘢痕愈合所導(dǎo)致的氣管狹窄。60年代以后，隨著呼吸機(jī)支持應(yīng)用的普及，氣管插管球囊壓迫所致的PITS逐漸增多。隨著低壓高容量的氣囊的應(yīng)用，插管后狹窄發(fā)病率明顯降低，但仍然是良性氣管狹窄的主要病因。因此，插管后氣管狹窄的治療不容忽視。病理改變 PITS主要跟氣管插管或氣管切開套管的套囊壓力過高、氣管受壓時(shí)間過長、套囊未能定時(shí)放氣有關(guān)。氣管粘膜、軟骨長期受球囊壓迫，發(fā)生缺血壞死,粘膜上皮脫落，肉芽組織過度增殖和瘢痕化導(dǎo)致管腔狹窄。其他原因包括球囊對氣管粘膜的機(jī)械損傷、氣管插管移位、插管時(shí)間過長、反復(fù)呼吸道感染和胃食管返流等。內(nèi)科治療 近年來，隨著支氣管鏡及其相關(guān)的各種腔內(nèi)介入治療技術(shù)（包括球囊擴(kuò)張、激光、冷凍、高頻電刀、氬等離子體凝固、支架置入等）迅速發(fā)展和在臨床的廣泛應(yīng)用，為治療插管后氣管狹窄帶來了新選擇。這些方法可獲得明顯的近期療效，遠(yuǎn)期隨著局部肉芽組織不斷增生、修復(fù)及瘢痕的形成可導(dǎo)致再狹窄，有文獻(xiàn)報(bào)道良性氣道狹窄治療后再狹窄發(fā)生率可達(dá)40-70%，治療后再狹窄是介入性治療的缺點(diǎn)，也是困擾呼吸介入技術(shù)治療良性氣道狹窄的難題。目前一般認(rèn)為，以腔內(nèi)肉芽腫增生為主，病變長度小于3cm，不伴有氣管軟骨結(jié)構(gòu)破壞，非環(huán)形狹窄、不伴有聲門和聲門下狹窄的早期PITS可選擇腔內(nèi)介入治療。外科手術(shù) 外科手術(shù)行狹窄段切除后氣管端端吻合術(shù)是治療PITS的經(jīng)典治療方法，一直被認(rèn)為是治療插管后氣管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。其具有效果可靠，術(shù)后再狹窄率率低等優(yōu)點(diǎn)，成功率可達(dá)92.8％。雖然目前介入治療方法很對多，但尚無任何一種方法可以替代手術(shù)治療。對頻繁氣管插管造成的氣管狹窄膜部增厚、氣管軟骨斷裂、氣管壁鈣化的氣管狹窄患者，以及多次介入治療仍再狹窄的患者，應(yīng)選擇外科手術(shù)治療。術(shù)前評估 纖維支氣管鏡檢查對PITS至關(guān)重要。纖維支氣管鏡可以明確狹窄的部位、類型、長度、狹窄嚴(yán)重程度、和聲門的距離以及氣管的總長度，以利于手術(shù)方案的制定。同時(shí)根據(jù)狹窄的部位和長度選擇合適的切口。一般選擇頸部低領(lǐng)狀切口，入狹窄位置偏低或距離偏長可聯(lián)合胸骨劈開或上胸骨部分劈開，一般可以得到很好的暴露。手術(shù)方式的選擇（一）標(biāo)準(zhǔn)方法PITS治療標(biāo)準(zhǔn)方法是氣管節(jié)段性切除和重建術(shù)，切除狹窄段的氣管后實(shí)施氣管端端吻合。氣管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收縫線連續(xù)縫合，而前壁采用間斷縫合。切除氣管段長度要盡可能短以降低吻合口張力，如果氣管狹窄太長無法切除，需要切開氣管前壁，在氣管內(nèi)放置硅膠T管，T管需要長期放置，建議術(shù)后6到12個(gè)月才取出。（二）聲門下狹窄聲門下狹窄是插管后氣管狹窄的難點(diǎn)。手術(shù)醫(yī)生除了要解決氣管手術(shù)常見問題，比如吻合口狹窄和張力過高，還需要保護(hù)喉返神經(jīng)和聲門結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。對于環(huán)狀軟骨前壁的增厚狹窄，可行環(huán)狀軟骨氣管切除術(shù)。伴有環(huán)狀軟骨后壁和側(cè)壁的狹窄，可行環(huán)狀軟骨后壁粘膜切除術(shù)和側(cè)壁環(huán)狀軟骨成形術(shù)。如果聲門下狹窄延伸到聲帶和聲門區(qū)，就需要行喉氣管切除重建術(shù)，該類手術(shù)難度較大，往往需要和五官科手術(shù)醫(yī)生協(xié)作。（三）PITS伴有氣管食管瘺很多PITS伴有氣管食管瘺，該類患者手術(shù)難度明顯增加。對這種類型PITS除了需要?dú)夤芄?jié)段性切除和重建。還需要游離和修補(bǔ)食管瘺口。氣管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收縫線連續(xù)縫合，而前壁采用間斷縫合。修補(bǔ)食管瘺口常規(guī)采用雙層縫合，并用帶蒂肌瓣加固修補(bǔ)。2020年05月24日1815
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2020年05月20日1972
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