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趙鳳瑞主任醫(yī)師 北京燕化醫(yī)院 胸心外科 氣管狹窄可以有多種原因。氣管腫瘤是主要原因之一，這里先不討論。另一個(gè)最主要的原因是氣管插管機(jī)械通氣所致。 呼吸機(jī)的發(fā)明，使大量危重病人得以救治。但使用呼吸機(jī)都有需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_。后者，也需要?dú)夤懿骞堋夤懿骞苡袃深?。一種是帶氣囊者，另一類不帶氣囊。呼吸機(jī)使用一般都需要?dú)獾劳耆忾]。如果氣道不封閉，呼吸機(jī)通氣時(shí)氣道漏氣，呼吸機(jī)就無法保證安全有效地達(dá)到治療作用，嚴(yán)重者危及患者生命。 上一世紀(jì)70年代以前，呼吸機(jī)還沒有如此先進(jìn)和普及，應(yīng)用較少。當(dāng)時(shí)的氣管導(dǎo)管都是高壓氣囊。后來發(fā)現(xiàn)，高壓氣囊造成了很多氣管狹窄。后來生產(chǎn)的氣管導(dǎo)管，隨著材料、工藝、技術(shù)的進(jìn)步，都改為容量較大的低壓氣囊了。大大減少了氣管壁損傷和氣管狹窄的發(fā)生率。 但是，無論高壓還是低壓氣囊，充氣以后，都必須達(dá)到呼吸機(jī)通氣時(shí)不漏氣。這樣，實(shí)際上就是氣囊必須完全接觸氣管壁，才能真正達(dá)到封閉氣管的目的。而這種接觸，或多或少都會(huì)使氣管壁承受一定大小的壓力。這種壓力，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)引起氣管粘膜缺血，嚴(yán)重時(shí)更會(huì)引起氣管粘膜壞死。再嚴(yán)重，甚至可以引起氣管壁全層壞死，包括對(duì)氣管起支撐作用的氣管軟骨環(huán)。更為嚴(yán)重者，可以引起氣管壁穿孔，甚至累及后面的食管，發(fā)生氣管食管瘺。無論是粘膜壞死，還是全層壞死，最后都會(huì)引起肉芽生長(zhǎng)，瘢痕組織形成。結(jié)果最后引起氣管管腔變形，狹窄。 因此，使用呼吸機(jī)時(shí)，氣管插管氣囊一定不要充氣太足，不漏氣就行。而且，如果長(zhǎng)期帶呼吸機(jī)，每8-12小時(shí)應(yīng)當(dāng)松開氣囊一次，讓氣管壁血液供應(yīng)恢復(fù)正常運(yùn)行一段時(shí)間，會(huì)減少和預(yù)防粘膜損傷。無論如何注意，對(duì)于少數(shù)病人來說，對(duì)于氣管粘膜過于嬌嫩敏感者來說，還是會(huì)造成損傷，還是有引起氣管狹窄的可能。 一旦發(fā)生氣管狹窄，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)可以停下來不再使用，但氣管插管無法拔出。一旦拔出氣管插管，患者很快會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重可以窒息。 范圍較小的狹窄，最好經(jīng)支氣管鏡冷凍治療，損傷較輕同時(shí)瘢痕較少，并發(fā)癥相對(duì)較少較輕。也可以用激光或電灼等方法治療。但它們是熱效應(yīng)，掌握不好，可以使氣管壁穿孔。無論哪種方法，都有應(yīng)當(dāng)盡量保護(hù)好正常粘膜，避免擴(kuò)大病變區(qū)域。擴(kuò)大病變區(qū)域的后果，就是肉芽越來越多，狹窄越來越重，狹窄段越來越長(zhǎng)。結(jié)果越來越復(fù)雜，越來越難治。臨床上這種患者并不少見，我每年都要接診很多位患者，由于病變太長(zhǎng)，太復(fù)雜，最后只能放棄手術(shù)切除。對(duì)于此類患者，唯一的生存希望就是放置大氣管支架了。 支架是由普通金屬或記憶合金制成。它置于狹窄段氣管內(nèi)，將狹窄的氣管壁撐起，使氣管恢復(fù)通暢。但是，由于它是靠著支架的張力撐開氣管壁，因此，它對(duì)氣管壁的張力，以及異物反應(yīng)，長(zhǎng)期放置一定會(huì)引起肉芽增生，尤其是支架的上下端。裸支架，整個(gè)支架區(qū)域都可以生長(zhǎng)肉芽，為了解決這個(gè)問題，可以用帶膜支架。但后者其上下端仍可刺激管壁肉芽增生。結(jié)果還是產(chǎn)生狹窄。為了消除肉芽，患者需要不定期冷凍或激光治療。反反復(fù)復(fù)，越來越重，痛苦不堪。支氣管鏡氣囊或水囊擴(kuò)張，也是治療氣管狹窄的辦法之一。但也只適用于早期和不嚴(yán)重病例。它也是靠充氣或水，將狹窄的瘢痕撐開，擴(kuò)大氣道管徑。但是擴(kuò)張同時(shí)也一定會(huì)引起損傷，瘢痕組織裂開以后還要修復(fù)，修復(fù)后，一部分病人會(huì)達(dá)到治療效果，也有一部分病人可能會(huì)越來瘢痕狹窄越重。這也是一個(gè)雙刃劍。 因此，早期治療一定要慎重。尤其是盡量不要引起病變的擴(kuò)大，使病情越來越復(fù)雜。 最后一招，是手術(shù)切除。當(dāng)然，手術(shù)也不是萬(wàn)能。尤其是，氣管最多能夠切除5-6cm，過于長(zhǎng)的病變（狹窄和瘢痕常常超出手術(shù)前CT檢查和支氣管鏡檢查所判斷的長(zhǎng)度！?。。┦菬o法手術(shù)的，因?yàn)榍谐?，切斷的氣管兩端無法對(duì)接到一起。此時(shí)需要用人工氣管。 應(yīng)當(dāng)說明的是，現(xiàn)在世界上，除了我所發(fā)明的趙氏人工氣管可以與自身氣管完全愈合---生物學(xué)愈合，成為自體器官的一部分，其余的人工氣管實(shí)際上都還是一個(gè)內(nèi)支架。氣管移植迄今為止不成功，遠(yuǎn)無法用于臨床。因此，大段氣管狹窄實(shí)在是醫(yī)學(xué)上的一個(gè)大難題。很多醫(yī)院和醫(yī)生，都極其缺少氣管外科的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，因此甚至都不接診這種病人。 作為一個(gè)胸外科醫(yī)生，作為一個(gè)多年來做過很多氣管手術(shù)的醫(yī)生，我希望通過本文提醒患者與醫(yī)生，早期氣管狹窄治療一定要慎重，妥善，避免損傷，避免使病情復(fù)雜化，為手術(shù)治療，為徹底治療，創(chuàng)造條件。2013年01月25日
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李曉光主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)治療中心 氣管支氣管支架置入術(shù)主要針對(duì)惡性腫瘤引起的氣管支氣管狹窄進(jìn)行姑息治療，以迅速解除患者呼吸困難的癥狀，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件和機(jī)會(huì)。可引起氣管支氣管狹窄的病變很多，常見的包括甲狀腺癌、甲狀腺腫大、縱隔腫瘤、中心型肺癌、食道癌、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性病變壓迫所致，良性病變包括支氣管內(nèi)膜結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、長(zhǎng)期氣管插管和手術(shù)后吻合口狹窄等。對(duì)于惡性病變引起的氣管支氣管狹窄，一般需要放置金屬支架；良性病變引起的狹窄，可進(jìn)行球囊擴(kuò)張，放置支架應(yīng)非常慎重。因?yàn)榻饘僦Ъ芊胖煤蠡颊邥?huì)有一定的異物感、咳嗽咳痰較多，遠(yuǎn)期會(huì)因肉芽組織增生或腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致支架再狹窄，因此對(duì)良性病變一般不建議放置支架，對(duì)惡性腫瘤引起者也應(yīng)盡量配合放化療等針對(duì)腫瘤的治療措施。放置氣管支氣管支架，可以通過支氣管鏡進(jìn)行，但一般在X線透視下即可放置，定位準(zhǔn)確、技術(shù)操作更加簡(jiǎn)單，在局麻下經(jīng)口腔或鼻腔引入一根細(xì)的導(dǎo)絲通過氣管或支氣管的狹窄段，然后再放置支架，整個(gè)操作時(shí)間不過1-2分鐘。2012年01月10日13278
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邱杰副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 喉氣管狹窄的分類按性質(zhì)分為兩種，一種為先天性或特發(fā)性狹窄，另一種為后天獲得性狹窄，按發(fā)生的部位可分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)和跨聲門區(qū)狹窄。特別是嚴(yán)重狹窄的治療非常復(fù)雜和棘手，作者自1994年始采用包括CO2激光黏膜下聲帶切除術(shù)或杓狀軟骨切除術(shù)、聲門重建術(shù)、喉氣管成形術(shù)、頸前旋轉(zhuǎn)型肌皮瓣喉氣管重建術(shù)、喉氣管切開加移植物重建術(shù)、氣管楔形切除或狹窄段切除端端吻合術(shù)等方法進(jìn)行治療，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料和方法1．1 臨床資料：1994年以來共收治各類喉氣管狹窄患者77例，男45例，女32例，年齡18個(gè)月～69歲，平均32.5歲。原因：外傷(包括車禍、刎頸、鋼絲勒傷、摔傷及其他)29例；醫(yī)源性傷43例，其中氣管切開2例，甲狀腺手術(shù)8例，喉癌喉部分切除和喉癌擴(kuò)大喉部分切除手術(shù)33例；化學(xué)燒傷2例；喉硬結(jié)病1例；不明原因2例。狹窄部位：聲門上區(qū)13例，聲門區(qū)11例，聲門下區(qū)7例，跨聲門狹窄42例，氣管4例。其中骨架無損傷38例，骨架損傷39例。狹窄程度按Cotton[1]分度：Ⅰ°狹窄(管腔縮?。?0%) 3例，Ⅱ°狹窄(管腔縮小70%-90%)45例，Ⅲ°狹窄(管腔縮小超過90%)24例，Ⅳ°狹窄(管腔閉鎖)5例。其中59例在其他醫(yī)院接受治療，采用不同方法反復(fù)擴(kuò)張、喉切開喉膜擴(kuò)張、舌骨瓣移植、手術(shù)瘢痕切除、放置記憶金屬支架等重建術(shù)。1．2治療方法根據(jù)不同部位及狹窄程度主要采用以下幾種重建方法1．2．1 CO2激光手術(shù)：主要適用于范圍較小的聲門型瘢痕狹窄，較薄的先天性喉蹼是激光治療的最理想適用證。也適合于雙側(cè)聲帶外展麻痹患者。手術(shù)在全麻顯微支撐喉鏡下操作，采用8～10W、0.1s 低功率脈沖激光，將喉蹼或黏連帶汽化或切割，或?qū)⑼耆楸缘囊粋?cè)聲帶黏膜下切除，也可以用15～20W連續(xù)脈沖汽化杓狀軟骨，將其部分切除，較輕的病人一般一次即可成功，少數(shù)病人需二次或多次，術(shù)后一般不需擴(kuò)張，手術(shù)簡(jiǎn)單。 經(jīng)激光治療的喉狹窄病人應(yīng)在術(shù)后應(yīng)用抗生素等藥物2周，并常規(guī)行霧化吸入治療，術(shù)后第二天堵管，定期門診復(fù)診。1．2．2聲門重建術(shù) 適用于單純聲門瘢痕狹窄或雙側(cè)聲帶麻痹患者。在直視下采用喉裂開黏膜下切除一側(cè)杓狀軟骨，黏膜下切除聲帶組織，將聲帶外展縫合，盡量擴(kuò)大聲門，如無瘢痕組織，不放支撐物。如杓間區(qū)有瘢痕組織，將瘢痕組織切去，取周圍的黏膜瓣移植于杓間區(qū)，然后放置T型管支撐。1．2．3喉氣管成形術(shù) 適用于聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)或混合型喉狹窄，喉軟骨支架完整或缺損較少者。頸部正中裂開喉腔，在直視下切除狹窄喉腔的瘢痕組織，對(duì)于狹窄較輕者可行黏膜下瘢痕切除。術(shù)中盡可能將喉腔擴(kuò)大，在喉腔內(nèi)置入擴(kuò)張器，一般需放置3～6個(gè)月，待其創(chuàng)面上皮化后取出擴(kuò)張器。喉擴(kuò)張器多用T型管。聲門下區(qū)及頸段氣管狹窄，輕度無軟骨缺損者可黏膜下切除瘢痕，“Z”形切開黏膜，修復(fù)創(chuàng)面；重度者要用移植物。1．2．4頸前旋轉(zhuǎn)肌皮瓣喉氣管重建術(shù) 主要適用于各型喉癌施行各種喉部分切除術(shù)和擴(kuò)大部分切除術(shù)后喉狹窄，也適合其他類型，有迫切拔管愿望要求的患者。取肌皮瓣為三角形或橢圓形，與喉腔缺損部位等高。在胸骨舌骨肌筋膜深層分離該肌，兩肌蒂游離長(zhǎng)度以能向喉腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)肌皮瓣完全覆蓋缺損腔為止，游離肌皮瓣時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)進(jìn)入肌肉深面的血管[圖1]。肌皮瓣制成后在轉(zhuǎn)折處相當(dāng)于前聯(lián)合和喉室部位各貫穿縫合1針，待關(guān)閉喉腔時(shí)拉出皮外打結(jié)，以形成前聯(lián)合和新喉室，防止喉狹窄。修復(fù)時(shí)若三角形肌皮瓣將其尖端剪掉，向喉腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)，使皮膚面朝向喉腔，各邊相應(yīng)縫合，關(guān)閉喉腔[2] [圖2]。術(shù)后一般無需放置支撐物。但已行雙側(cè)頸廓清術(shù)、雙側(cè)胸骨舌骨肌切斷者、腫瘤局部復(fù)發(fā)者、距放療結(jié)束時(shí)間少于6個(gè)月者等視為手術(shù)禁忌。1．2．5喉氣管切開植入移植物 適用于骨架缺損的各部位喉氣管狹窄或閉鎖者。喉氣管裂開，黏膜下切除瘢痕組織，根據(jù)缺損大小和部位，選擇不同移植材料。自體移植物有帶蒂舌骨瓣、肋軟骨瓣、胸鎖乳突肌骨膜瓣等。人工合成材料有記憶金屬鈦支架，放入T型管支撐。1．2．6氣管楔形切除術(shù)或狹窄段切除端端吻合術(shù) 氣管楔形切除術(shù)適用于狹窄處位于氣管切開部位或其上方，狹窄長(zhǎng)度不超過1.5cm。 狹窄段切除端端吻合術(shù)主要適用頸段氣管狹窄長(zhǎng)度不超過5cm。2 結(jié)果 CO2激光顯微喉鏡下手術(shù)5例，一次治愈4例(80.0%)，二次治愈1例(20%)，總治愈率100%。聲門重建術(shù)11例，10例一次治愈，1例失訪，治愈率90.91%。喉氣管成形術(shù)13例，11例一次治愈，1例二次治愈， 1例未愈，總治愈率92.31%，平均帶T型管時(shí)間為1.2年。 頸前旋轉(zhuǎn)型肌皮瓣喉氣管重建術(shù)40例，一次治愈拔管35例，二次治愈拔管2例，2例未愈，患者因家庭搬遷失訪1例，總治愈率92.50%。平均帶T管1年。喉氣管切開植入移植物9例，1例未愈，治愈率88.89%，其中用記憶合金支架1例，用肋軟骨、舌骨、胸鎖骨舌骨膜肌瓣等8例，平均帶T管5.5月。 氣管楔形切除術(shù)2例，狹窄段切除端端吻合術(shù)2例，均治愈。77例中，6例未愈(包括失訪)，71例(92.21%)已拔管治愈，75例隨訪1～10年，4例術(shù)后1～3年再出現(xiàn)狹窄，再手術(shù)后治愈。3 討論喉氣管狹窄是臨床喉科難治病之一，尤其廣泛軟骨缺損、環(huán)形狹窄、長(zhǎng)形狹窄，盡管有許多重建方法，遠(yuǎn)期療效各異。喉狹窄的診斷包括確定阻塞的部位、長(zhǎng)度、程度及相關(guān)的復(fù)合病變?nèi)缏晭楸?、氣管軟化和氣管食管瘺。喉氣管狹窄的手術(shù)包括兩方面：一方面通過切除瘢痕并用黏膜、皮瓣對(duì)創(chuàng)面覆蓋擴(kuò)大有效通氣管腔，防止肉芽及瘢痕增生；另一方面是恢復(fù)喉支架的完整性，減少吸氣時(shí)負(fù)壓和喉氣管外軟組織及瘢痕的壓迫導(dǎo)致的氣道塌陷，或者通過增加喉支架的直徑來抵消喉內(nèi)瘢痕增生所致的氣道狹窄。對(duì)于瘢痕局限者，瘢痕切除一定要徹底，直到正常軟組織，瘢痕切除一定要在黏膜下，要盡量保留正常黏膜組織，多數(shù)創(chuàng)面在黏膜下潛行分離后均可直接縫合。對(duì)于狹窄較嚴(yán)重甚至閉鎖者，要全部切除瘢痕組織有一定困難，可將狹窄較重處瘢痕予以切除，利用已有的瘢痕作為氣道的部分支架，通過加寬加深喉氣管支架來擴(kuò)大氣道。CO2激光顯微喉鏡下手術(shù)治療喉狹窄獲得較滿意的結(jié)果，這可能與病情輕重有關(guān)。我們治療了4例甲狀腺術(shù)后雙側(cè)聲帶外展麻痹患者，有3例入院時(shí)已行氣管切開，從氣管切開處插管麻醉，切開一側(cè)聲帶黏膜，采用8～10W、0.1s低功率脈沖激光將聲帶肌汽化，將黏膜瓣復(fù)位后用生物蛋白膠粘接，療效較好。另1例從鼻腔插管行杓狀軟骨部分切除，后者后來又行聲帶部分切除。1例因喉蹼形成行喉蹼切除。防止術(shù)后肉芽增生阻塞氣道或后連合喉蹼形成是此類手術(shù)的關(guān)鍵，另一方面激光操作通常不要超過15分鐘，以減少其熱效應(yīng)。對(duì)于聲門下氣管狹窄可能難度較大，因其暴露受限，治療例數(shù)尚少，需進(jìn)一步總結(jié)。聲門重建及喉氣管切開瘢痕組織切除重建術(shù)治愈率較高，也與病情輕重有關(guān)。我科自1994年應(yīng)用頸前旋轉(zhuǎn)型肌皮瓣喉氣管重建術(shù)，獲得滿意的效果。旋轉(zhuǎn)肌皮瓣血運(yùn)好，成活率高，血供主要來源于甲狀腺上動(dòng)脈，取材靈活方便，損傷小，與喉切除在同一術(shù)區(qū)，有良好的支撐作用，肌皮瓣具有一定的張力和強(qiáng)度，能有效代替杓狀軟骨和聲帶，重建喉腔表面光滑，術(shù)后皮膚面朝向喉腔，不易生長(zhǎng)肉芽。手術(shù)中應(yīng)注意以下問題：肌皮瓣制作盡可能寬大，以保證重建喉腔寬敞，制作皮瓣時(shí)勿使皮膚與肌肉分離，以免影響皮瓣血運(yùn)，關(guān)閉喉腔時(shí)，勿使吻合口張力過大，以免影響愈合。應(yīng)用旋轉(zhuǎn)肌皮瓣進(jìn)行喉重建術(shù)，可使喉部分切除術(shù)后長(zhǎng)期帶管者去除氣管套管，重新獲得經(jīng)口鼻呼吸功能及正常頸部外觀和滿意的發(fā)音、吞咽防護(hù)功能效果。胸鎖乳突肌骨膜瓣主要應(yīng)用于聲門下及氣管狹窄的修復(fù)，切取骨膜瓣時(shí)要盡量保留表面的軟組織，胸鎖乳突肌游離不要過度，要保護(hù)該肌的供血血管，帶蒂骨膜瓣有良好血供，不易感染壞死，遠(yuǎn)期骨膜瓣移植后可生成骨質(zhì)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨膜瓣移植9個(gè)月后有新骨形成，可提供穩(wěn)定的呼吸道[3]。帶蒂的舌骨瓣移植有肌蒂，血供好，可不放支撐器，但舌骨較硬，不易與軟骨縫合，術(shù)后常發(fā)生移位而失敗[4]。游離肋軟骨可與軟骨牢固縫合，也可應(yīng)用擴(kuò)張子，但胸部要做切口，并且肋軟骨易缺血壞死，抗感染力較差。記憶鈦金屬支架可起到良好支撐作用，但術(shù)后易有肉芽組織再生，良性疾病更應(yīng)慎重[5, 6,7]。氣管狹窄要根據(jù)它狹窄的部位、長(zhǎng)度確定治療方法。術(shù)中盡量避免損傷氣管兩側(cè)血管，保護(hù)行于氣管旁筋膜內(nèi)的喉返神經(jīng)，術(shù)后保持頭前屈10°～20°2周，定期行X線檢查，了解氣管腔內(nèi)情況。本組病例在治療過程中，充分注意覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后不生長(zhǎng)肉芽，縮短了拔管時(shí)間，手術(shù)中采用多種方法，注重喉氣管支架的重建，重建后的喉腔足夠?qū)挸?，因此與其他國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道相比[3,4,5,6]，本組治愈率較高，治療周期明顯縮短。2011年09月01日10777
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劉欣燕主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 肺結(jié)節(jié)科 1、氣管支氣管狹窄的分類：氣管支氣管狹窄分為良性狹窄和惡性狹窄兩種。2、氣管支氣管狹窄是怎樣造成的？如何治療？良性氣管支氣管狹窄一般是由氣管支氣管長(zhǎng)期慢性炎癥刺激氣管支氣管引起管壁粘膜充血、水腫、壞死、粘膜增厚以致形成肉芽腫阻塞管腔所形成的，也可由于外傷擠壓氣管所致。治療方法一般用氣管鏡將壞死物取出或電燒并注入抗菌素使局部炎癥減輕，管腔就會(huì)增大，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡用球囊擴(kuò)張或放入記憶合金支架支撐管腔，2-3個(gè)月后再取出支架，記住要配合全身用藥啊！惡性氣管支氣管狹窄一般是由腫瘤阻塞或浸潤(rùn)管壁所致。治療方法常規(guī)經(jīng)氣管鏡介入下行氣管支氣管腫瘤電刀、氬氣刀切除，根據(jù)腫瘤的大小及侵犯氣管的長(zhǎng)度決定切除的次數(shù)，腫瘤切除清掃完氣管支氣管內(nèi)壞死物后再放入記憶合金支架支撐氣管，從而改善肺的通氣功能，緩解氣短癥狀，為全身治療提供時(shí)機(jī)。但惡性病變置入支架后一般不再取出，以防復(fù)發(fā)。局部微創(chuàng)治療中可配合全身化療或免疫治療，也可靶向藥物治療，具體病例具體制定治療方案。2011年02月16日20493
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氣管狹窄相關(guān)科普號(hào)
楊治力醫(yī)生的科普號(hào)
楊治力 副主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
普外科
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李海濤醫(yī)生的科普號(hào)
李海濤 主任醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院
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周云芝醫(yī)生的科普號(hào)
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應(yīng)急管理部應(yīng)急總醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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