治療情緒障礙尤其在雙相躁狂時，丙戊酸鈉的作用很重要，但是在性別上的差異需要特別注意。 與男性相比，在相同的副作用基礎上，女性使用時需要非常關注幾個問題 1懷孕女性使用后對胎兒的畸形風險發(fā)生幾率很高，常見唇裂和心血管畸形。 2丙戊酸鈉影響內分泌，導致雄激素分泌增加，導致女性脫發(fā)，皮膚粗糙，痤瘡等 3體重快速增加 4多囊卵巢風險增加 5痛經，月經量過多，貧血

2019年我國調查顯示女性心境障礙和焦慮障礙的患病率顯著高于男性（4.6% vs 3.5%；5.2% vs 4.8%）。女性心理健康的影響因素有很多，其中女性獨特的生理時期與心理健康關系密切。女性的月經周期、妊娠期、圍絕經期，對應不同的激素水平變化，產生不同的心理需求或心理問題。本文將逐一講述每個特殊時期的生理變化及常見心理問題。一、月經周期與心理健康女性在18歲左右，卵巢功能發(fā)育成熟并有周期性性激素分泌和排卵，即進入性成熟期/生育期。生育期，在下丘腦、垂體的控制下，卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內膜周期性脫落及出血，即月經。95%的育齡期女性都有不同程度的經前期綜合征，影響程度從輕微到嚴重各有不同。1.8%～5.8%的女性可以出現(xiàn)顯著的情緒不穩(wěn)定癥狀，即經前期煩躁障礙。經前期綜合征：是指在月經前期反復出現(xiàn)一系列軀體、精神和行為癥狀，影響女性的生活和工作。通常在月經前1-2周出現(xiàn)，到月經前2-3日消失，月經來潮后癥狀迅速緩解至消失，部分女性在月經開始后3-4日癥狀消失。主要表現(xiàn)有①軀體癥狀，如頭痛、肢體水腫、乳房脹痛；②精神癥狀，如易怒、焦慮、情緒不穩(wěn)；③行為改變，如注意力不集中，工作效率降低。經前期煩躁障礙：主要特征是心境不穩(wěn)定、易激惹、煩躁不安和焦慮癥狀，可能伴隨軀體癥狀，在月經前期反復出現(xiàn)，隨著月經來潮減輕或消失，往往會造成患者明顯的痛苦，對工作、學習、日常生活或人際關系造成不良影響。主要表現(xiàn)為明顯的情緒不穩(wěn)定、易激惹或抑郁、焦慮緊張的心境，伴有對日?；顒拥呐d趣喪失、注意力難以集中、易疲勞、明顯的食欲和睡眠改變，也可能會伴有軀體癥狀如乳房腫痛、關節(jié)或肌肉疼痛等。如果您存在上述的一些表現(xiàn)，應該如何應對呢？我們建議，首選心理干預和生活方式改變：⑴心理干預：認識疾病，提高治療信心；學習情緒管理技巧。⑵改變生活方式：包括飲食：高碳水、低蛋白飲食；限鹽；限咖啡；補充維生素E、維生素B6和微量元素鎂；規(guī)律有氧運動；記日記：癥狀發(fā)生的時間和月經周期的關系，癥狀性質，癥狀嚴重程度和緩解方式等。如果經上述調整后仍不能有效緩解您的癥狀，可以到精神科尋求專業(yè)咨詢，必要時采用藥物治療。二、妊娠期與心理健康在妊娠期，女性雌激素水平發(fā)生劇烈波動，孕期產生的雌激素比所有非孕期產生的總和還多。孕期激素水平的劇烈變化、身體生理性改變、出現(xiàn)的諸多不適以及身份和社會角色的變化，均使妊娠期女性更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。我國研究顯示孕中、晚期，焦慮檢出率分別為5.0%、6.6%，抑郁檢出率為5.0%、7.6%，產后3個月抑郁檢出率為9.6%。孕產婦心理問題影響自身健康，增加分娩過程和新生兒并發(fā)癥風險, 嚴重時可能會導致孕產婦自殺，因此及時識別及干預孕產婦的心理問題非常重要！那如何識別孕產婦心理問題呢？孕婦會有疲憊、無精打采、胃口改變或睡眠困擾等癥狀，但一般不會持續(xù)存在；75%的產婦在分娩后數天內可能會“產后憂郁”，表現(xiàn)為經常哭喊、感到悲傷，覺得自己不稱職等，但一般在分娩后十天之內逐漸減緩。相比之下，妊娠期抑郁發(fā)作至少持續(xù)2周時間，表現(xiàn)出抑郁癥的大部分癥狀，影響正常功能。如果您懷疑自己有焦慮、抑郁問題，請?zhí)顚懀簭V泛性焦慮障礙量表 (GAD-7)或愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）。如果GAD-7評分≥14分，EPDS評分≥13分或者問題10得分陽性，請您及時尋求精神科醫(yī)生的幫助。如果上述量表未達到以上分值，但家人發(fā)現(xiàn)孕產婦確實存在（或孕產婦自己覺察到）焦慮、抑郁等不良情緒時，可以：⑴鼓勵孕產婦適量運動，做感興趣或能讓自己感到身心愉悅的活動，充實生活；⑵家人要參與到整個孕產婦過程中，提高支持和陪伴孕產婦的技巧，建立良好的家庭支持系統(tǒng)；⑶尋找資源：通過網絡或電話等遠程心理咨詢和心理支持應對不良情緒。三、圍絕經期與心理健康圍絕經期是女性從性腺功能衰退開始至完全喪失為止的一個轉變時期。進入圍絕經期后，女性體內雌激素分泌越來越少，可能會出現(xiàn)身體潮熱以及心悸、氣短、關節(jié)痛、骨質疏松、尿失禁、尿頻等多系統(tǒng)癥狀。激素的減少也會使女性的情緒受到影響，出現(xiàn)煩躁、失眠、抑郁等。我國調查結果顯示：女性圍絕經期抑郁患病率高達23.8%。但女性在圍絕經期出現(xiàn)情緒惡化，并非完全由激素變化導致。很多女性在50歲及以上時，會經歷其他生活變故，比如疾病、退休、子女獨立、父母亡故等。如果您已步入圍絕經期的年齡，并開始出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，請找婦科醫(yī)生做內分泌系統(tǒng)的檢查。同時，這也提示您需要適當做些調整，比如：多參加有意義的社會或娛樂活動，培養(yǎng)廣泛的興趣愛好，維護良好的人際關系，維持規(guī)律作息，適當鍛煉。如果調整后癥狀沒有減輕，您需要及時向精神科醫(yī)生進行咨詢。面對女性獨特的生理時期，“趕走大姨媽”并不能解決問題，“多喝熱水”也并不總是有效，我們應盡早接受相對應的心理健康教育，提高自己的應對或支持技能，及時識別自己、朋友或家人的心理問題，積極做出調整，必要時主動尋求精神科醫(yī)生的幫助。參考文獻1.Huang Y，et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study.[J]. The Lancet. Psychiatry, 2019;6:211-224.2. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版), 北京大學出版社，20143. 沈鏗, 馬丁. 婦產科學[M]. 北京人衛(wèi)出版社, 20154. 施慎遜, 等. 上海市孕產婦焦慮、抑郁癥狀發(fā)生率及相關危險因素[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2007(04):254-258.5 孕產婦心理健康管理專家共識(2019年)[J].中國婦幼健康研究,2019,30(07):781-786.6. 董勝蓮,等. 22省(市)女性更年期抑郁現(xiàn)狀調查[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2010, 27(05):347-348.7. 歡迎關注微信公眾號“精神衛(wèi)生686”，了解更多精神衛(wèi)生知識。

Malhi等在Bipolar Disord.的一篇社論中呼吁，鋰鹽在心境障礙患者中應得到更廣泛的應用。這一觀點與本文作者兩年前的觀點一致。鋰鹽被廣泛視為雙相障礙維持治療的一線藥物，同時具有抗自殺、免疫調節(jié)及神經保護效應。然而，鋰鹽的臨床使用顯著不足，一方面與其他心境穩(wěn)定劑陸續(xù)上市及積極開展營銷有關；另一方面，鋰鹽常被視為一種「有毒的藥物」，而且不僅其他科醫(yī)生這樣想，主流精神醫(yī)學界也存在這一觀念，主要針對的是甲狀腺毒性、腎毒性及認知副作用。作為資深心境穩(wěn)定劑，鋰鹽長期治療的臨床經驗超出其他心境穩(wěn)定劑很多倍。雙相障礙患者中，有三分之一屬于「鋰鹽高度有效者」，鋰鹽單藥治療即可完全預防心境事件復發(fā)。這些患者往往具有一系列特征，如發(fā)作期與發(fā)作間期涇渭分明，發(fā)作間期處于緩解狀態(tài)，沒有或幾乎沒有精神科共病等。其他與鋰鹽療效出色相關的臨床特征包括情感增盛型人格（hyperthymic personality），起病較晚，以及較早使用鋰鹽預防復發(fā)。存在自殺風險的雙相障礙患者很有必要考慮鋰鹽治療，因為鋰鹽是心境穩(wěn)定劑中預防自殺效果最好的。甲狀腺毒性？本文作者開展的研究顯示，使用鋰鹽者的促甲狀腺激素（TSH）水平及甲狀腺體積均顯著高于未使用鋰鹽者。然而，兩組患者在病程中發(fā)生甲狀腺功能減退癥的比例相差無幾（24% vs. 18%），提示雙相障礙本身可能就是甲減的高危因素。一旦發(fā)生甲減，左甲狀腺素療效良好；并且，目前未發(fā)現(xiàn)鋰鹽長期治療與抗甲狀腺抗體之間的相關性。腎毒性？鋰鹽導致間質性腎病的風險也引發(fā)了廣泛的顧慮。腎毒性可發(fā)生于鋰鹽治療10-20年后，導致肌酐水平升高及腎小球濾過率（GFR）下降。臨床常見的做法是停用鋰鹽，換用另一種心境穩(wěn)定劑。然而，停用鋰鹽時應謹慎，尤其是那些療效很好的患者，因為其他心境穩(wěn)定劑的療效真的可能不及鋰鹽。對于大部分患者而言，完全停用鋰鹽后復發(fā)風險很高，日后治療的難度也會升高。因此，當患者發(fā)生鋰鹽相關腎病時，建議密切監(jiān)測腎功能變化，如有需要則降低鋰鹽劑量。對于鋰鹽治療高度有效的患者，即便僅保留非常低的劑量也可能很有效。認知損害？一些醫(yī)生還認為，鋰鹽會導致認知損害。這個想法與研究結果恰恰相反，即鋰鹽其實可以增強學習及記憶功能。本文作者開展的研究顯示，鋰鹽預防治療的效果決定了患者的認知功能狀態(tài)——神經心理測驗中，鋰鹽治療無效者的認知表現(xiàn)顯著劣于其他鋰鹽治療組及健康對照；另一方面，鋰鹽高度有效者的表現(xiàn)優(yōu)于其他鋰鹽治療組，無異于健康對照。確保血鋰水平適宜，避免過量中毒，可以在很大程度上避免鋰鹽對認知（也包括其他系統(tǒng)）的不良效應。與鋰鹽「金婚」的患者2016年，本文作者團隊曾介紹了五名患者長期使用鋰鹽后的軀體轉歸情況——這五名患者包括兩名男性患者及三名女性患者，目前年齡64-79歲，接受鋰鹽治療均已超過40年，療效相當理想。這些患者的病程均呈現(xiàn)顯著的發(fā)作性特征，發(fā)作間期處于緩解狀態(tài)，發(fā)作期與緩解期界線分明，且均未共病焦慮障礙、物質濫用等精神障礙。四名患者的血鋰水平維持在0.60-0.65mmol/l，另一名維持在0.7-0.8mmol/l。兩名男性患者均出現(xiàn)了慢性腎臟病的癥狀，但均無顯著進展，維持在較平穩(wěn)的狀態(tài)。一名女性患者罹患橋本甲狀腺炎，使用甲狀腺素治療。所有患者的認知功能均與健康同齡人相當，直到55-65歲時仍處于活躍的工作狀態(tài)，可以勝任家庭與社會角色。這些患者普遍在病程早期即啟動鋰鹽治療，其中三名患者在病程頭兩年內即開始使用鋰鹽。近日，其中一名患者前來復診。該患者已使用鋰鹽成功治療長達五十年之久，可視為鋰鹽高度有效者的「樣板」。如上文所述，該患者屬于情感增盛型人格，且在病程早期即開始使用鋰鹽。長期使用鋰鹽并未對其總體健康狀況造成影響，甚至消除或很大程度上減少了該患者口唇皰疹的復發(fā)。事實上，鋰鹽的抗病毒效應也可能與其改善雙相障礙及阿爾茨海默病患者認知功能的效應有關。文獻索引：Rybakowski, J.K. (2020), Lithium the benefits of long‐term treatment. Bipolar Disorders. Accepted Author Manuscript. https://doi.org/10.1111/bdi.13033

DBS腦深部電極刺激術，俗稱“腦起搏器“，在神經、精神疾病領域的應用探究有十余種疾病，目前FDA批準DBS的適應癥是3種：帕金森病、肌張力障礙和原發(fā)性震顫，本文著重就DBS的臨床應用現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)進行闡述。該文內容節(jié)選自2019年發(fā)表的綜述《Deep brain stimulation: current challenges and future directions》，見于Nature Reviews Neurology(影響因子IF：20.257)，其文章的指導者是世界立體定向與功能神經外科主席JoachimK. Krauss教授,其著有專著《Deep brain stimulation》等書。在過去的二十年中，腦深部電極刺激術（DBS）的臨床使用是臨床神經科學領域最重要的進展之一。作為一種外科手術工具，DBS可以直接測量病理性腦活動，并可以提供可調節(jié)的刺激，以治療與電路功能異常相關的神經和精神疾病。DBS是一種神經外科手術，涉及將電極植入大腦內的特定位置，并從植入的電池電源中提供恒定或間斷的電流。全球有超過160,000名因各種神經系統(tǒng)疾病和非神經系統(tǒng)疾病而接受過DBS的患者，并且這一數字每年都在增加。作為一種科學工具，DBS可用于研究腦功能障礙的生理基礎，從而能夠識別和糾正病理性神經元信號，并有助于推動技術創(chuàng)新并提高安全性和臨床效果。此外，作為高度集中的具有典型毫米級解剖學靶點的干預措施，DBS證明了局部功能障礙和干預措施可對全腦網絡產生深遠影響。DBS作為大腦電路的探針和調節(jié)劑的這種雙重性導致人們研究了DBS在各種疾病中的治療潛力，包括影響運動，邊緣，記憶和認知功能的疾病。01帕金森綜合癥（Parkinson disease）丘腦底核 STN是功能障礙與PD癥狀相關的關鍵核團，也是過去10年來DBS最常用的目標。蒼白球內側核GPi也是一個共同的目標，STN和GPi之間的選擇通常是由多學科團隊中的討論所決定，并由患者的臨床情況和需求決定。盡管隨機研究表明，與GPi刺激相比，STN刺激對運動癥狀和多巴胺能藥物減少的影響可能更大，但在STN刺激后，不良的認知和情緒影響可能更普遍。大量研究還表明，在STN上的DBS手術，即使在術后5或10年也能持續(xù)改善癥狀，盡管由于潛在的退行性疾病的無情發(fā)展可能導致認知和步態(tài)下降。在帕金森的治療中，DBS被稱為“第二次蜜月”（多巴胺能治療是第一次）。長遠來說，特別是步態(tài)問題，變得很重要和棘手的問題，尤其在疾病的晚期很難解決。有學者提出了以腦橋核為靶目標的DBS手術，以改善結冰和姿勢不穩(wěn)定性，以減少其相關的跌倒的發(fā)生，但是選擇合適的患者和證明客觀益處的難度已成為該方法廣泛使用的主要障礙。02運動障礙（Movement disorders）在過去的25年中，DBS已成為治療難治性運動回路疾病患者（最常見的是帕金森病，肌張力障礙和原發(fā)性震顫）的治療標準。DBS在控制運動癥狀方面非常有效，但迄今為止DBS的使用常僅限于高收入國家，盡管許多發(fā)展中國家的使用正在上升。對2002年至2011年美國出院數據庫的分析表明，在此期間進行了30,000多例DBS手術。同期，關于DBS相關的論文和著作的數量也急劇增加，1991年至2014年間出版了7,000份。在過去的5年中，DBS 在帕金森治療方面的出版物數量下降，可能代表了學術上的逐漸接受，由此完善或改進設備或程序的研究數量超過了其評估初始療效的報告總數。03肌張力障礙（Dystonia）用于肌張力障礙的DBS手術治療，比其在PD中的應用落后了大約十年。幾項以盲法延遲發(fā)作刺激進行的假手術隨機對照試驗現(xiàn)已證明，蒼白球的DBS對廣泛性和節(jié)段性原發(fā)性（遺傳性和特發(fā)性）肌張力障礙和宮頸肌張力障礙的治療有效，并證明DBS在肌張力障礙的治療中起著重要作用。例如，如今在一些兒童期肌張力障礙中，蒼白球的DBS手術被認為是一線治療。已確定手術年齡和肌張力障礙持續(xù)時間是最重要的預后指標。遺傳背景也被認為具有重要作用。例如，與DYT6肌張力障礙患者相比，DYT1肌張力障礙患者的獲益可能更好。結果，有人建議對可能接受DBS的肌張力障礙患者進行基因檢測，以鑒定最有可能從該程序中受益的患者。 后腹外側GPi已成為肌張力障礙中DBS最確定的目標。 GPi刺激可顯著改善肌張力障礙的許多表現(xiàn)，且不良反應的發(fā)生頻率較低。然而，在節(jié)段性肌張力障礙的患者（尤其是成年人）中發(fā)現(xiàn)對DBS的反應良好的運動遲緩和步態(tài)問題。這種現(xiàn)象尚未被完全理解，但是它為基底神經節(jié)的功能開辟了新的觀點。正在針對肌張力障礙進行研究的DBS的其他目標包括STN和丘腦。然而，盡管STN的DBS手術初步結果令人鼓舞，但迄今為止其臨床應用仍然受到限制。另一個有趣的靶標是感覺運動性丘腦核團，在射頻損傷時代，它被認為是肌張力障礙的標準靶目標。未來研究的挑戰(zhàn)之一是確定腹側丘腦核團中的哪個區(qū)域將是DBS的理想目標-前部（即Hassler所說的Voa），后部（Vim）或中間區(qū)域（以前稱為Vop的區(qū)域））。04震顫(Tremor)原發(fā)性震顫是DBS在1997年被FDA批準使用的第一個運動障礙適應癥，并且在眾多研究中證明其功效后，它已成為常規(guī)治療方法。在長期隨訪中，部分患者的生活習慣，諸如構音障礙（dysarthria）和步態(tài)共濟失調 (gaitataxia)之類的長期不良反應的出現(xiàn)，仍然是DBS治療原發(fā)性震顫患者的挑戰(zhàn)。刺激丘腦底核或直接瞄準該區(qū)域的纖維束是否會提供更好的長期改善仍不清楚。盡管DBS是安全有效的，但也經?？紤]使用諸如射頻消融(radiofrequency ablation)，放射外科以及越來越多的磁共振引導聚焦超聲等病灶療法。丘腦DBS也已用于其他類型的震顫，包括多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis)，對此，一項隨機盲法試驗驗證了其巨大的臨床益處。05抽動穢語綜合征（Tourette Syndrome）用于抽動穢語綜合征的DBS最早是在1990年代末期引入的。然而，與DBS在其他運動障礙中的發(fā)展相比，這種治療方式在抽動穢語綜合征中的傳播緩慢。迄今為止，全球接受過DBS的Tourette綜合征患者人數估計少于300。在該患者組中，DBS的主要問題之一是癥狀的復雜性，其包括各種抽搐(tics)和精神障礙，例如人格障礙，焦慮，抑郁，濫用藥物等。關于靶目標的選擇的不確定性反映了對如何最佳地利用DBS治療的疑慮，其中包括運動和邊緣回路中涉及的基底神經節(jié)和丘腦的子區(qū)域。多年來，DBS治療抽動穢語綜合征的功效已在多個病例系列中得到證實，通常患者人數較少。根據薈萃分析，癥狀較重的患者比癥狀較輕的患者受益更少。2017年發(fā)表的一項隨機對照試驗未發(fā)現(xiàn)在最初的盲期研究中接受GPi刺激治療的Tourette綜合征患者的抽動明顯改善，但在研究的開放階段證實抽動得到改善。需要對隨機對照設計進行更多研究。06疼痛（Pain）慢性疼痛DBS的第一個適應癥，幾十年前才被認為是運動障礙的常規(guī)治療方法。但是，在1980年代和1990年代由于各種原因（包括招募患者的時間長久）而停止了兩項大規(guī)模研究后，DBS止痛藥未能獲得廣泛普及，其使用僅限于全球的一些專門中心。由于疼痛的自我評估具有主觀性，因此對疼痛患者的DBS結果評估本質上比運動障礙患者更加困難。盡管通?？梢酝ㄟ^鴉片劑治療很好地控制傷害性疼痛，但對于重度難治性神經性疼痛患者，應考慮丘腦或扣帶回為靶目標的DBS治療。07癲癇（Epilepsy）幾十年來，癲癇外科治療的主要手段一直是切除手術，對于不適合病灶手術切除的患者，可以選擇采用DBS。刺激的目標包括丘腦核，如丘腦前核ANT中央核束旁核復合體（centromedian–parafascicular complex）和海馬。人們對以DBS為癲癇治療為中心策略的早期期望被削弱（或者被病灶切除術取代），在ANT靶目標的DBS研究證明了DBS的療效，但也清楚地表明多數患者術后不會再無癲癇發(fā)作。閉環(huán)刺激（Closed-loopstimulation），可以通過傳感電極檢測癲癇發(fā)作活動并提供電刺激以防止癲癇發(fā)作，這是一項有前途的技術，需要進一步探索。08阿爾茨海默氏?。ˋlzheimer Diesease）阿爾茨海默氏病(AD)是最常見的神經退行性疾病，其特征是記憶力和認知功能的逐漸下降。盡管在過去的三十年中，我們在組織學，遺傳學和放射學上對AD的病理學標志的理解取得了實質性進展，但是在治療上幾乎沒有取得進展。當前的治療策略旨在提高乙酰膽堿的利用率，逆轉已知的生化和代謝紊亂或清除或防止淀粉樣蛋白和tau蛋白沉積。DBS影響關鍵邊緣回路傳導活動中的能力推動了其在AD中的研究。最初的研究報告說，對海馬外流途徑(hippocampaloutflow pathway)的刺激導致一些患者代謝不良和認知能力下降。已經提出了幾種針對AD的DBS靶目標，包括穹隆前部，內嗅皮層和Meynert基底核（NBM）的區(qū)域。 迄今為止，大多數報告都是前瞻性的，并且已經表明，記憶傳導通路中的DBS可能會導致生理性的、全網絡范圍的代謝作用，并影響記憶功能的某些方面。一項針對輕度AD的穹隆DBS的隨機雙盲II期研究中，在12個月的主要認知結局指標中，并未發(fā)現(xiàn)主動刺激與假刺激之間的顯著差異。這項研究確實顯示了患者年齡和治療結果之間的統(tǒng)計學顯著相互作用，超過65歲的患者在術后12個月時表現(xiàn)出記憶力和腦代謝改善的趨勢。因此術前確定哪些AD患者可能是對DBS敏感的，哪些患者不宜積極DBS手術。確實，影響結果的因素是DBS臨床應用固有的挑戰(zhàn)，這些因素包括神經解剖學基質，手術技術、導線放置、目標人群和結果測量的選擇。精神性疾病(Psychiatric disorder)在過去的二十年中，我們在最常見的神經系統(tǒng)和精神疾病的病理基礎方面有了飛速發(fā)展。為了治療難治性精神病癥狀，已經進行了一些前瞻性試驗來確定離散解剖靶目標處的局灶性破壞是否會影響整個電路和整個網絡的變化。精神病是高度異質的狀況，會影響多個重疊傳導通路。這些情況很少（如果有的話）的生物標志物來指導治療或結果，缺乏關于最佳測量結果的共識。所有這些因素阻礙了嚴格設計的臨床試驗的發(fā)展。此外，手術試驗的執(zhí)行受到招募方面的重大挑戰(zhàn)的阻礙。09重度抑郁癥（Major depressive disorder） 重度抑郁是一種常見且具有挑戰(zhàn)性的疾病，可能會嚴重影響生活質量，日常功能以及最終預期壽命。目前正在研究DBS的幾種大腦靶點，以治療抑郁癥，包括與舌下扣帶皮層（SCC）中的Brodmann區(qū)域25相鄰的白質，內囊前肢（ALIC），腹側尾狀核（ventral caudate），韁外側核（lateralhabenula）和前腦內側束（slMFB）的上外側分支。迄今為止，沒有一個令人信服的事實證明這些目標比其他目標更有效，且有一些研究人員建議所有這些領域都代表同一情感調節(jié)回路中的關鍵節(jié)點。在所有這些領域中，迄今為止，SCC的為靶目標患者數量最多。 但是，在抑郁癥中的兩項針對在SCC或ALIC 靶點的DBS手術的多中心隨機對照試驗研究均未成功。10雙向情感障礙（Bipolar Disorder） 患有雙向情感障礙的患者會在不同的時間出現(xiàn)極端強烈的情緒狀態(tài)， 這些疾病的發(fā)生頻率不及嚴重抑郁癥低，但會使人衰弱，并增加自殺風險。很少有患者被納入重度抑郁癥的DBS研究中，但是沒有證據表明DBS在雙相抑郁癥中的療效不及在單相抑郁癥中。DBS到SCC，伏隔核和slMFB似乎與雙相情感障礙的治療效果相關，但尚未完成隨機，假對照試驗。11強迫癥（Obsessive—compulsive disorder）強迫癥（OCD）是一種破壞性的精神疾病，其特征是嚴重的性欲減退性強迫癥和焦慮癥。盡管可以使用對許多患者有效的心理藥物和心理治療策略，但多達三分之一的患者對標準的指導一致的治療無反應。在1999年，有人提議采用ALIC刺激術替代不可逆囊切開術（Capsulotomy）來治療強迫癥，這是DBS最早的精神適應癥之一。早期結果導致靶標重新定義為ALIC腹側區(qū)域（腹膜和腹側紋狀體）和/或伏隔核。在過去的幾年中，有學者將靶點向后移動，以終末皮層的核團為目標。與抑郁癥一樣，已經提出了多種治療DBS的強迫癥的靶標，目前大多數處于研究階段。在北美，歐洲和其他地方，有關這些應用的研究正在進行中。12神經性厭食癥（Anorexia nervosa） 神經性厭食癥是一種常見，普遍且極具挑戰(zhàn)性的疾病，是任何精神疾病中死亡率最高的疾病之一。盡管疾病的身體表現(xiàn)（即嚴重的消瘦和營養(yǎng)不良）通常是最明顯的，但越來越多的文獻已經認識到邊緣和情緒回路在觸發(fā)和維持疾病中的關鍵作用。一些公開的，前瞻性的案例系列已經發(fā)表，以研究DBS在神經性厭食癥中的作用。在迄今為止最大的系列研究中，有16名患者接受了SCC為靶點的DBS手術，并在臨床和影像學上接受了1年的監(jiān)測。DBS與抑郁癥和焦慮癥的統(tǒng)計學上顯著改善相關，并且還與通過PET檢查測得的與疾病相關的關鍵結構中腦葡萄糖代謝的持續(xù)變化有關。在治療開始后的幾個月，患者開始顯示出體重的逐步改善，這被認為與改善對情緒調節(jié)的控制以及增加對神經性厭食癥特有的強化治療的參與有關。這些結果（除其他外）表明，DBS在復雜情況下（如神經性厭食癥）的作用可能是高度難治患者綜合和多方面治療中的輔助手段。結論：DBS是一種功能強大的工具，可用于治療腦部疾病并研究其潛在的病理生理學。在過去的二十年中，DBS的飛速發(fā)展使得DBS成為神經傳導通路障礙的治療手段，從許多方面來看，DBS臨床應用仍在不斷發(fā)展，技術創(chuàng)新將集中在實用性的改善上，包括延長電池壽命，設計更小的設備以及開發(fā)除無線技術集成之外的更具針對性和適應性的刺激。但目標始終如一，即盡可能安全有效地治療腦部疾病。

重復經顱磁刺激( repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS) 一種大腦皮層神經磁刺激的治療方法，具有無痛、無損傷、操作簡便、安全可靠等優(yōu)點，如同深部腦刺激、迷走神經刺激、電休克治療一樣，作為一種非藥物治療手段，已成為精神疾病的一種新的治療工具，尤其是它在治療抑郁癥方面的效果，已經得到了廣泛的認可。2008年重復經顱磁刺激已被美國食品藥品監(jiān)督管理（FDA）正式批準為成人抑郁癥的治療措施。 目前重復經顱磁刺激主要用于以下疾病的治療：（1）抑郁癥 rTMS治療抑郁癥的研究是精神疾病中最多的一個，國內外研究均顯示rTMS對抑郁癥治療有效，而且對部分難治性抑郁癥也表現(xiàn)出一定的效果；（2）雙相情感障礙 rTMS 可以作為情感穩(wěn)定劑治療的增效劑且具有很好耐受性；（3）精神分裂癥 目前rTMS主要用于改善精神分裂癥的幻聽、陰性癥狀、陽性癥狀及認知功能等具體方面；（4）焦慮障礙 低頻刺激對廣泛性焦慮有效，同時rTMS治療創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、驚恐障礙（Panic Disorder, PD ) 有一定的療效，但其療效大都無法通過對照研究得到證實; 而且焦慮障礙與抑郁癥有許多共同的神經生物學基礎，很難明確其療效是由抑郁情緒改善所致，還是直接改善焦慮癥狀。

碳酸鋰作為治療雙相障礙的經典心境穩(wěn)定劑，用之得當患者定會獲益良多（請參見我在2020年5月13日發(fā)表在“好大夫”上的科普文章——“鋰鹽（碳酸鋰）治療雙相障礙的優(yōu)勢”），但治療過程中患者和家屬（提醒患者）務必要定期檢測血鋰濃度。有些因素可能導致在服用鋰鹽劑量不變的情況下血鋰濃度發(fā)生較大的變化，乃至誘發(fā)中毒反應。一名56歲的女性，確診雙相障礙近30年，長期維持鋰鹽（具體劑量家屬和患者供史不詳，僅知道每日服用“4片”，從中推斷如果服用碳酸鋰平片，應為1000毫克/日；如果服用碳酸鋰緩釋片，應為1200毫克/日）和喹硫平（同樣的，僅能供史每日服用“2片”，而國內臨床上喹硫平一共有4種劑型：25毫克、100毫克、200毫克、300毫克/片，具體服藥劑量是多少不得而知）治療，療效很好，近5年未有因復發(fā)導致住院的情況。平素較少檢測血鋰濃度（大約每年檢測寥寥數次）。患者本次因“步態(tài)不穩(wěn)、困倦思睡2天”來看上海德濟醫(yī)院（綜合醫(yī)院）看急診，患者近5個月病情不穩(wěn)定，興奮、話多、精力過于旺盛、無謂忙碌、睡眠減少，時長進食進水不規(guī)律，但未嚴重到需要精神專科醫(yī)院住院的程度，自行門診配藥，并維持既往用藥。4天前患者嚴重腹瀉，每日至少7～8次，未就診，2天前出現(xiàn)走路不穩(wěn)（扶墻走），日間乏力，行動不便導致活動減少，但精神興奮度卻無明顯下降，仍話多、滔滔不絕、口氣大、對家人頤指氣使等。進入急診后，急診科醫(yī)生（非精神科醫(yī)生）體格檢查可見明顯共濟失調，輕微震顫，口齒含糊，困倦思睡，能配合醫(yī)生的一般性問診，但時間、地點和人物定向不完全準確。精神科院內急會診，考慮鋰中毒可能性極大（共濟失調、嗜睡直接提示鋰中毒），大量補液處理。急查血鋰濃度3.1mmol/L（屬于重度鋰中毒，會有生命危險），建議轉院做透析治療。從這個案例（服用常規(guī)劑量的鋰鹽出現(xiàn)中毒反應）上看，引起鋰鹽在體內慢性（非急性中毒）蓄積導致中毒的重要因素有以下幾點：長期服用鋰鹽，卻沒有定期監(jiān)測血鋰濃度；近5個月躁狂復發(fā)，自我夸大——不把軀體健康狀況、軀體疾病和服藥當回事兒；因為興奮躁動，疏于個人生活護理，身體消耗大、失水，而進食、進水不足；最重要的誘發(fā)因素：近4天嚴重腹瀉，體液丟失更甚。上述危險因素都是可以預防或處理的，如果應對及時是完全可能避免本次鋰中毒事件的！在這里，向廣大患者和家屬（以及精神科同道們）再次強調一下血鋰濃度定期檢測的重要性，規(guī)范的監(jiān)測方法如下：最初服用鋰鹽（碳酸鋰）的第1個月，至少每周檢測1次；服藥第2個月，至少每2周檢測1次；服藥第3個月及以后，至少每4周檢測1次；抽血時間建議在末次服藥后12小時；建議任何一次劑量調整后的第5～7天復測血鋰濃度；但凡出現(xiàn)體內水分丟失較多的情況，如大量出汗、發(fā)熱、腹瀉、如上述案例中的患者長期興奮躁動等，應當即刻檢測血鋰濃度，或增加監(jiān)測頻率；另外，跟血鋰濃度監(jiān)測間接相關的一個問題：一定要記住自己服用的所有藥物的名稱（通用名稱和商品名稱）、劑型（即每一片藥片、每一粒膠囊、每一毫升藥水中的藥物含量具體是多少毫克，或多少克?。⒕唧w的劑量（以毫克或克計算），接診的精神科醫(yī)生和其他科室醫(yī)生都需要了解這些信息。在這里也要向急診科（非精神科）醫(yī)生同道們叮囑一下，精神障礙患者但凡因任何軀體狀況來看急診，首要重視的臨床焦點一定是軀體，不放過任何軀體疾病相關的癥狀和體征，有些精神障礙患者新發(fā)的軀體狀況（尤其伴有精神行為異常時）常常會被臨床誤認為是“純”精神問題，反而可能延誤治療（越是言行紊亂的患者，合并嚴重軀體疾病的可能性越高）。碳酸鋰/鋰鹽安全用藥當以預防為先，務必定期監(jiān)測必要的血藥濃度！

我整理了三種比較常見的“誤診”供大家參考。雙相情感障礙的漏診雙相情感障礙（也稱躁郁癥）是最容易“誤診”的精神心理疾病之一，一般會被“誤診”為抑郁癥。而這實際上是一種漏診。因為多數的患者是以抑郁發(fā)作起病，且抑郁的發(fā)作時間比躁狂的發(fā)作時間要長。躁狂期患者和家屬會視其為“正常的”，“情緒興奮的”，通常不會就診。就診期間患者多屬于抑郁發(fā)作狀態(tài)，本來就難以描述自己的狀況，多數情況下甚至無法思考，不能回想自己是否曾經有過“躁狂期”。如果患者主訴中并未出現(xiàn)“躁狂期”，家屬也不能給出詳細的描述，那醫(yī)生自然無法神通廣大的“算”出患者曾經有過躁狂史。抑郁的診斷就這樣形成了。如果診斷形成，醫(yī)生給藥，患者服藥后可能會迅速轉相到躁狂發(fā)作，而如果患者沒有及時與醫(yī)生溝通自己的情況，那么躁狂期間持續(xù)服用抗抑郁藥物就是有一定危險的。我們可以這樣理解，雙相情感障礙患者的情緒在冰與火之間游走——抑郁是冰，躁狂是火?？挂钟羲幬锏淖饔镁褪翘嵘颊叩那榫w、活力，讓冰融化，但是如果躁狂發(fā)作時服用抗抑郁藥物，本身高漲的情緒會再次升溫，無異于“火上澆油”。還有一種少見的情況是，患者抑郁首次發(fā)作時就診，就診服藥之后才轉相，首次出現(xiàn)躁狂發(fā)作的情況，而患者并未及時復診，認為這是“抑郁癥好轉了”，同樣危險?！盎鹕蠞灿汀比紵氖请p相障礙患者的生命力。燃燒之后，一片灰燼，抑郁期間的你如何能承受的了呢？慎之又慎的兒童青少年精神心理疾病我們常聽說兒童青少年也會患上抑郁癥、自閉癥、焦慮癥、精神分裂等精神疾病。近年來電視劇也幫我們科普了一些青少年抑郁癥的知識。我在工作中一般不會給出兒童青少年精神心理疾病的診斷。為什么這樣做？我想這樣的診斷對于孩子來說利大于弊。首先，孩子的人格尚未完全成型，具有發(fā)展性。情緒不穩(wěn)定，本來就是青春期的特點。給這些負性情緒和不良行為一些時間，在成長的過程中，如果父母和孩子能夠積極的去改變，適當尋求心理咨詢等專業(yè)幫助，有極大的好轉可能。例如，一個抑郁狀態(tài)的青少年，我一般不會給出抑郁癥診斷，也盡可能的不給孩子用藥，而采取心理治療的方式。找到孩子抑郁的主要誘因在我看來至關重要，而往往孩子的抑郁，并非由人格或生理原因造成，而是家庭、學校等可干預的因素。在這期間任何涉及到精神、心理的診斷在我看來都屬于超前行為。第二：避免心理疾病標簽給孩子造成二次傷害。青少年時期非常敏感，容易接受暗示。這個時候，如果直接給他們貼上一個“雙相障礙”，“抑郁癥”或者“精神分裂”的標簽，可能會讓他們潛移默化的惡化自己的情況。第三，青少年群體對于心理疾病的誤解在近幾年的臨床工作中，我發(fā)現(xiàn)青少年群體對于心理疾病的誤解并不少見。一方面，他們逐漸出現(xiàn)了一種“以病為美”的心態(tài)，認為得抑郁癥等精神心理疾病是一件值得炫耀的事情。有時甚至會在醫(yī)生面前出現(xiàn)“表演性行為”，讓醫(yī)生哭笑不得。另一方面，發(fā)現(xiàn)孩子“生病”之后，父母過分補償，孩子會認為自己因此得到了很多“利益”，所以從心理上抗拒“被治愈”，這是一種“繼發(fā)性獲益”的表現(xiàn)。綜合以上三點，對于兒童青少年的精神心理問題，我們應該以發(fā)展的眼光來看，不以一時狀態(tài)下定論。對于孩子來說，家長恰當的關注和支持和及時的心理干預，遠勝過直接給孩子一個“患病”的定義并將他們視為“患者”來對待。老年精神心理疾病的誤診老年人的精神心理疾病容易與腦功能衰退混淆。這主要體現(xiàn)在正與反兩個方面。1.將生理問題理解成精神、心理問題。比如說：70歲老人一輩子沒有過心理問題，老年之后，經常說鄰居偷自己東西，被懷疑是精神分裂。這自然是一種譫妄癥狀，與精神分裂癥狀很像，但它更可能與腦功能萎縮相關，是身體機能與認知功能下降的表現(xiàn)。2.將精神心理疾病當做生理問題，常見的有以下幾種：中老年甲狀腺功能減退癥（甲減癥）會表現(xiàn)出：頭痛、頭暈、記憶力、食欲減退，抑郁、焦慮、失眠等與精神心理疾病雷同的癥狀。老年人抑郁之后，可能會出現(xiàn)一種假性癡呆的表現(xiàn)，這種癡呆會在一段時間內自行好轉，被視為“老年癡呆之后突然痊愈”，但其抑郁問題卻沒有得到解決。老年人對“生死”的焦慮感較強，所以在出現(xiàn)重大疾病之后，可能會產生抑郁情緒。比如腦梗后常伴發(fā)抑郁癥，也叫卒中后抑郁。所有人都會有老去的一天，這個時候，家人和醫(yī)生要多留意患者的心理、情緒，千萬不要只關注到軀體疾病，而忽略老年人的心理健康。關于怎樣去避免誤診，我將會再下一篇文章仔細與大家聊聊。

經前1周開始出現(xiàn)情緒低落、煩躁、易怒、焦慮等表現(xiàn)，逐漸加重，至月經來潮前2~3天最為嚴重；部分女性的癥狀在月經來潮后突然消失，部分在月經開始后3~4天內消失。具體表現(xiàn)如下：上海市精神衛(wèi)生中心精神科劉登堂1. 精神癥狀（1）明顯的情緒低落、沮喪、絕望感；情緒不穩(wěn)定，緊張、自嘲、易怒、煩躁；做事急躁，失去耐心，細微瑣事就可引起情感沖動乃至爭吵、哭鬧，伴有不知所措的失控感；嚴重時會覺得活著沒有意義。（2）沒精打采，易疲勞，對日?；顒优d趣下降，注意力不集中，健忘。（3）食欲明顯變化，暴飲暴食或對特定食物的渴望，嗜睡或失眠。2. 軀體癥狀（1）疼痛，以頭痛較為常見，多為雙側性，但也可出現(xiàn)單側頭痛；還可能有乳房脹痛，經前感覺乳房飽滿、腫脹、疼痛；有時伴隨盆腔墜脹和腰骶部疼痛。（2）關節(jié)或肌肉疼痛，或體重增加?？偟膩碚f，生活中比較不如意或者有家族遺傳史的女性，較容易發(fā)生經前期心境不良障礙。如果發(fā)現(xiàn)上述癥狀，要特別警惕。

情感障礙 一、概念：情感障礙又稱心境障礙，既往稱情感性精神?。ㄔ昕褚钟粜跃癫。?，是以顯著而持久的心境改變（情感高漲或低落）為基本特征的一類精神障礙，并伴有相應的思維及行為異常和軀體癥狀。病程有反復發(fā)作的傾向，間歇期精神活動基本正常，預后一般較好。 二、病因： 生物學因素：遺傳因素，生物化學因素及 心理社會因素 三、臨床表現(xiàn) 躁狂發(fā)作：典型病例表現(xiàn)為情感高漲、思維奔逸、意志活動增多。 1、情感高漲：這是躁狂發(fā)作的原發(fā)癥狀?；颊咦晕腋杏X良好，覺得周圍的一切都異常美好，自己感到無比的幸福和愉悅。整日喜氣洋洋，興高采烈，對周圍的人有感染力，常引起共鳴。情緒障礙還可以表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、易激惹。患者可因生活瑣事或要求未滿足而生氣、激動、嚴重者可出現(xiàn)破壞或攻擊性行為。但這種情緒持續(xù)時間短暫，患者又轉怒為喜?；颊咭嗫稍诨疾≡缙诙啾憩F(xiàn)為喜悅而后期以易激惹表現(xiàn)更多。 2、思維障礙：主要表現(xiàn)為思維奔逸、夸大觀念或妄想。患者自覺“腦子變聰明了”、“好像有兩個腦子”“舌頭和思維賽跑”，說話聲音高亢、滔滔不絕，有的患者出現(xiàn)音聯(lián)，意聯(lián)，隨境轉移。 3、意志活動增多（精神運動性興奮）：躁狂發(fā)作時患者的精力異常充沛，且興趣廣泛，活動明顯增多，但做事缺乏計劃性，雖終日忙碌不停，常?；㈩^蛇尾。好打抱不平，喜歡與人交往等。病情嚴重時可出現(xiàn)攻擊性或毀物性行為。 4、軀體癥狀：患者自感睡眠需要減少，可整夜不睡或睡眠2-3小時，而次日仍精力異常旺盛?；颊唧w重多有減輕，有的患者可有面色紅潤、雙目炯炯有神、心率加快、便秘等交感神經興奮的癥狀。 5、其他癥狀：患者的自知力在疾病初期即受到不同程度的損害，癥狀較輕的患者社會功能不受影響，自認為自己處于最佳精神狀態(tài)，不愿接受治療。極為嚴重的躁狂發(fā)作，患者可有意識障礙、思維不連貫、行為紊亂無目的，并可有沖動、攻擊行為。 抑郁發(fā)作：主要表現(xiàn)為情感低落、思維遲緩及意志活動減少。 1、情感低落：患者自感情緒低落，痛苦憂傷，愉快感喪失，高興不起來，興趣喪失。有的患者對任何事都無興趣，獨處，不愿見人，感到悲觀絕望，認為走投無路而產生自殺觀念。 典型病例的患者其抑郁情緒有晨重夕輕的波動。 2、思維障礙：主要表現(xiàn)為思維遲緩、自我評價過低，部分患者可出現(xiàn)疑病、虛無、罪惡、貧窮等妄想。自感記憶力減退，反應遲鈍。言語減少，聲音低且語速慢，內容簡單。自我評價低，認為或者毫無意義。部分患者（尤其是老年人）思維聯(lián)想顯著遲緩而影響認知功能，出現(xiàn)“抑郁性假性癡呆”。 3、意志活動減少（精神運動遲滯）患者生活被動，主動活動明顯減少，表現(xiàn)無精打采，自感精力喪失，回避社交，行動緩慢，嚴重者可表現(xiàn)不語不動，不吃不喝，稱抑郁性木僵。 4、自殺企圖和行為：是抑郁發(fā)作最危險的癥狀。 5、軀體或生物學癥狀：大多數抑郁發(fā)作患者還可見軀體癥狀，常見的有心悸、胸悶、食欲減退和體重減輕、胃腸不適、便秘等。睡眠障礙也較為突出，常為入睡困難，但典型的睡眠障礙是早醒，醒后不能再入睡。 6、其他癥狀：患者的自知力不完整，也可出現(xiàn)幻覺、人格解體、非真實感、強迫癥狀等。 發(fā)作形式：躁狂發(fā)作多為急性或亞急性起病，而抑郁發(fā)作多緩慢起病，常先有失眠、軀體不適感、食欲減退等，但由精神因素誘發(fā)的抑郁發(fā)作起病較急。發(fā)作尚與季節(jié)有關，躁狂發(fā)作多為春末夏初，抑郁發(fā)作多見于秋冬季節(jié)。本病發(fā)作表現(xiàn)為單相或雙相形式。 本病初次發(fā)作年齡16-25歲者最多，女性多于男性。 部分患者每年都有發(fā)作，一年中躁狂和抑郁循環(huán)發(fā)作4次，稱為快速循環(huán)型。 四、診斷、治療和預防 診斷要點：精神癥狀、首次發(fā)病、軀體和神經系統(tǒng)檢查 治療： 1.躁狂發(fā)作的治療 1)藥物治療 鋰鹽：是治療躁狂發(fā)作的首選藥 注意：碳酸鋰的血藥濃度治療量與中毒量接近，故治療期間除密切觀察病情變化和治療反應外，應定期對血鋰濃度進行監(jiān)測。急性期治療的血鋰濃度應維持在0.8-1.2mmol/L，若超過此值易出現(xiàn)鋰鹽中毒。鋰鹽早期的藥物不良反應有口干、肌無力、疲乏、手指震顫。血鋰濃度較高時患者可表現(xiàn)胃腸道反應。重者昏迷死亡。一般在停藥1-3周后鋰中毒的癥狀才能完全消失。一般不留后遺癥。 抗精神病藥物 抗癲癇藥物：鋰鹽、卡馬西平、丙戊酸鈉屬心境穩(wěn)定劑，對雙相情感障礙治療效果較好。 2) 無抽搐電休克治療 2.抑郁發(fā)作的治療 1)抗抑郁藥物治療 三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多慮平等 四環(huán)類抗抑郁藥：馬普替林 新型非典型抗抑郁藥：百憂解、賽樂特、舍曲林、氟伏沙明、喜普妙等。 單胺氧化酶抑制劑 2)無抽搐電休克治療 3)心理治療 預防: 堅持服藥，堅持門診定期復查，正確對待，消除或避免精神刺激，減輕心理負擔。