筆者的臨床特色和研究方向之一是雙相障礙的干預(yù)治療。在臨床上感覺(jué)到雙相障礙存在兩個(gè)難點(diǎn)，一是識(shí)別，尤其是早期識(shí)別或者青少年期的識(shí)別，另一方面就是干預(yù)和治療，這也是廣大患者朋友期盼醫(yī)生能夠提供幫助，答疑解惑的地方，我愿意就這兩個(gè)問(wèn)題逐一解答，今天首先介紹一下雙相障礙的科學(xué)治療決策。雙相障礙的治療是有章可循的，不是隨意使用心境穩(wěn)定劑或者抗抑郁藥物的，臨床指南和治療路徑藥物要求雙相不同分型治療方案是不一樣的1）雙相I型的治療，雙相I型就是指在發(fā)病過(guò)程中至少有一次躁狂發(fā)作，現(xiàn)在或過(guò)去伴有重性抑郁發(fā)作，考慮此型診斷，躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間在1周或以上，如果不到一周，但病情嚴(yán)重，人際關(guān)系和社會(huì)功能受損、自知力缺如、伴有行為沖動(dòng)和破壞、伴有精神病性癥狀如妄想時(shí)，也歸屬為躁狂發(fā)作。雙相I型可以表現(xiàn)為目前躁狂發(fā)作、目前抑郁發(fā)作兩種常見(jiàn)形式。雙相I型不論目前是躁狂發(fā)作還是抑郁發(fā)作，必須首先使用心境穩(wěn)定劑，如碳酸鋰、丙戊酸鹽、喹硫平控釋片，如果是單純的躁狂發(fā)作或者目前躁狂發(fā)作，還可以使用二代抗精神病藥物如奧氮平、喹硫平、利醅酮、阿里哌唑、齊拉西酮和魯拉西酮，可以考慮但用傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鹽），或者合并任何一種二代抗精神病藥物，有的專(zhuān)家也愿意單一使用二代抗精神病藥物尤其是奧氮平，也是有證據(jù)支持的，至于選哪一種心境穩(wěn)定劑或者二代抗精神病藥物，取決于患者的病情特點(diǎn)和個(gè)人選擇。2）雙相II型的治療，雙相II型是指既往有過(guò)至少一次輕躁狂發(fā)作，目前或過(guò)去有重性抑郁發(fā)作，考慮此型診斷。很多基層醫(yī)生由于識(shí)別此型不充分，可能按照抑郁癥治療，僅僅給予抗抑郁劑治療，很容易轉(zhuǎn)躁。雙相II型按照指南，也是首先使用心境穩(wěn)定劑，但和I型有不同，建議優(yōu)先選擇拉莫三嗪和魯拉西酮以及喹硫平控釋片治療，效果不佳，才考慮合并使用轉(zhuǎn)躁低的抗抑郁劑如安菲他酮緩釋片等，對(duì)于難以緩解的患者可以合并二代抗精神病藥物促進(jìn)治療效果。3）雙相障礙伴有混合發(fā)作特征，此類(lèi)患者分為兩種亞型，以躁狂發(fā)作為主要表現(xiàn)，以及以抑郁發(fā)作為主要表現(xiàn)兩種，無(wú)論是何種亞型，治療方案等同于雙相I型治療策略。但雙相混合特征的患者治療效果不如單純的雙相I型。4）反復(fù)發(fā)作和難治性的雙相障礙，對(duì)于病程遷延和慢性化的患者，除了合并使用抗精神病藥物治療之外，也可以考慮電休克治療；對(duì)于急性期嚴(yán)重躁狂發(fā)作者，也優(yōu)先考慮電休克治療，快速控制躁狂興奮癥狀；對(duì)于雙相抑郁癥狀病程長(zhǎng)，難以緩解的患者，可以在充分使用心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上，增大抗抑郁劑使用劑量，甚至可以考慮使用SNRI類(lèi)抗抑郁劑或者電休克治療，改善動(dòng)力不足、心境低落焦慮癥狀，防止自殺行為發(fā)生。有的醫(yī)生不同意使用劑量較大的抗抑郁劑，害怕轉(zhuǎn)躁，甚至認(rèn)為不符合治療指南，筆者認(rèn)為，指南應(yīng)該首先遵循，但因循守舊，機(jī)械刻板按照指南看病，而或略了患者的痛苦感受，是要不得的。我們?cè)谥委熯^(guò)程中應(yīng)該適時(shí)評(píng)估觀察，細(xì)致果斷是可以避免躁狂發(fā)作，可以在萌芽期就控制躁狂的進(jìn)一步發(fā)生。5）雙相障礙共病其他精神疾病，常見(jiàn)共病形式是焦慮障礙和強(qiáng)迫癥，臨床比較常見(jiàn)共病強(qiáng)迫癥，很多醫(yī)生感到頭疼，不知怎么治療，患者因得不到有效的抗強(qiáng)迫治療，也很痛苦，其實(shí)治療思路等同于難治性的雙相，如使用丙戊酸鈉足量（1500-2000毫克/天）的基礎(chǔ)上，可以使用比較高劑量的氟伏沙明（150毫克/天，或者氟西汀40毫克/天），但需要仔細(xì)觀察轉(zhuǎn)躁跡象，隨時(shí)調(diào)整藥物分配。以上治療建議只是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，基本遵循了雙相障礙的治療指南和國(guó)際最新的循證證據(jù)，有不妥之處還望醫(yī)生朋友批評(píng)，畢竟我們的目的只有一個(gè)：一切為了患者！（待續(xù)文章：雙相不同分型的識(shí)別）本文系張勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1.雙相障礙的病因復(fù)雜且尚未明了，但明確與生物、心理及社會(huì)環(huán)境因素有關(guān)。研究證實(shí)，遺傳、神經(jīng)發(fā)育、神經(jīng)遞質(zhì)代謝和功能異常等生物學(xué)因素在雙相障礙發(fā)生中起著重要作用，2.心理社會(huì)因素：人格特質(zhì)，神經(jīng)質(zhì)、焦慮、沖動(dòng)、強(qiáng)迫，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷，應(yīng)激性生活事件，負(fù)性生活事件，失戀、失業(yè)，長(zhǎng)時(shí)期工作壓力、經(jīng)濟(jì)壓力，父母關(guān)系不良，家庭沖突或破裂，家人重病或突然病故，父親物質(zhì)濫用，社交技能差；3.其他：年齡：雙相障礙主要發(fā)病于成人早期。雙相障礙I型的平均發(fā)病年齡為18歲，而雙相障礙Ⅱ型稍晚，平均約為22歲。性別：雙相障礙Ｉ型男女患病機(jī)會(huì)均等；而快速循環(huán)、雙相障礙Ⅱ型則以女性多見(jiàn)。人格特征：有學(xué)者提出，具有環(huán)型人格、情感旺盛性人格特征(明顯外向性格、精力充沛、睡眠需要少)者易患雙相障礙。出生體重低，圍生期并發(fā)癥，母親孕期毒物使用等。物質(zhì)濫用：雙相障礙與物質(zhì)濫用障礙共病率約42.3%，酒精、興奮劑患者如果有任何疑問(wèn)可以通過(guò)電話咨詢(xún)的方式與我聯(lián)系。本文系郭俊花醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

不管是精神分裂癥、抑郁癥、雙向情感障礙、躁狂發(fā)作，還是廣泛性焦慮癥、強(qiáng)迫癥等，初次就診后，常會(huì)遇到是選擇住院治療還是門(mén)診治療的問(wèn)題，一時(shí)難以抉擇。精神衛(wèi)生法精神衛(wèi)生法規(guī)定：嚴(yán)重沖動(dòng)傷人、毀物、自殺傾向、無(wú)法照顧自己生存的患者可以被強(qiáng)制住院，其他情況一般不能強(qiáng)制患者住院。強(qiáng)制住院的患者多數(shù)是住在了封閉病房。臨床醫(yī)生一般以此把握患者的住院指征。門(mén)診治療對(duì)于有能夠較好自控的患者或家人能夠很好控制的患者，我們建議可以在門(mén)診檢查、治療，開(kāi)始1到2周來(lái)門(mén)診復(fù)診檢查一次，病情穩(wěn)定后1到2個(gè)月來(lái)門(mén)診復(fù)診、檢查一次。門(mén)診檢查治療的好處是顯而易見(jiàn)的，患者較容易接受，較少影響患者名譽(yù)，減輕病恥感，飲食、生活環(huán)境沒(méi)有大改變，比住院在許多方面都要方便，很重要的是沒(méi)有隔離出普通社會(huì)環(huán)境，可能的話，還可以工作。曾經(jīng)有位年輕患者，因?yàn)閼賽?ài)的波折等，出現(xiàn)了一些異常思維，周六的一天，家人帶其來(lái)門(mén)診，開(kāi)始家人想讓患者住院，家人介紹了患者病情，與其家人一起分析情況后，建議其門(mén)診治療，家人采納了醫(yī)師意見(jiàn)，家人與醫(yī)生之后保持了很好的聯(lián)系，一段時(shí)間后，患者順利康復(fù)，現(xiàn)在工作生活一切正常，一晃有好幾年過(guò)去了，家人說(shuō)：當(dāng)初要是住院不知道現(xiàn)在是什么情況？這樣例子有很多。病恥感強(qiáng)的患者，不愿去精神病醫(yī)院門(mén)診，同樣可以去綜合醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科，一樣會(huì)得到好的診療。隨著微信等互聯(lián)網(wǎng)手段的普及，醫(yī)患聯(lián)系更加便捷了，這無(wú)疑更加方便了門(mén)診治療的實(shí)施。住院治療而住院尤其是封閉式住院會(huì)嚴(yán)重地加重部分患者的病恥感，失去許多自由，這些患者，不愿住院，被家人強(qiáng)迫住院，住在封閉病房里，還要外沖，被保護(hù)在床上，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療，出院后，絕對(duì)不再來(lái)醫(yī)院了，每次取藥都是家人代勞，或者出院后就拒絕服藥。有位患者，50歲，男性，1年前做過(guò)脾切除手術(shù)，體質(zhì)欠佳，亂語(yǔ)1月，稱(chēng)感覺(jué)有人害他，被兒子強(qiáng)迫送住院，被保護(hù)在床上，不停喊叫，晚上11點(diǎn)，患者突然出現(xiàn)了意外。家人打官司，很快獲得些賠償。假如當(dāng)初家人選擇不住院，結(jié)局一定不會(huì)是這樣吧？賠償又怎么能抹去家人的失親之痛呢？病恥感過(guò)強(qiáng)的患者還是盡量不選擇住精神病醫(yī)院，有選擇的話，可以選擇綜合醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科、身心科等病房住院。醫(yī)學(xué)心理科、身心科等病房一般是開(kāi)放性病房，開(kāi)放性病房較封閉病房有較多的自由，家人可以陪伴，或許也是一些合作而無(wú)沖動(dòng)患者除選擇門(mén)診治療之外的較好選擇。住院治療好處是治療手段多些，比如可以進(jìn)行注射治療、物理治療，心理治療人員充足的話，有更多些的心理治療，還有些注重康復(fù)的醫(yī)院會(huì)提供直接的康復(fù)訓(xùn)練治療。治療中，如果有藥物副作用，可以得到及時(shí)處理。決定之權(quán)利到底門(mén)診治療還是住院治療，和接診大夫一起商量吧，除非患者有肇事肇禍，最后決定患者是否住院還需家人來(lái)確定。病情嚴(yán)重一般可以先住院一段時(shí)間，再門(mén)診維持治療。本文系程賡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

某年某月某日，在科室的論壇上，一篇題為“我有什么??？”的求助帖子引起了作為版主的我的注意?！?我有著十年的婚姻，先生一直對(duì)我非常好?？蓛赡昵拔覄倢W(xué)會(huì)上Q，在Q上認(rèn)識(shí)了現(xiàn)在的他。他說(shuō)他的職業(yè)是醫(yī)生，這是我從小的理想，我們很快見(jiàn)了面。第一次見(jiàn)面我們就一見(jiàn)如故了，我們有很多的共同點(diǎn)，非常默契，雙方印象非常好，很快我們就墮入了情網(wǎng)。雖然現(xiàn)實(shí)非常殘酷，我在婚姻里，他是離過(guò)婚的人，可我們都狂熱得沒(méi)去想到這些。隨著了解的加深，他漸漸對(duì)我有所要求了。他說(shuō)他太愛(ài)我了，無(wú)法接受我結(jié)婚前的戀愛(ài)史，也無(wú)法接受我現(xiàn)在還能和他們做朋友。另外，由于工作原因，我需要經(jīng)常見(jiàn)客戶(hù)和應(yīng)酬。為此，我們經(jīng)常鬧得不歡而散。但是，由于我對(duì)他已經(jīng)象著了魔似的，所以每每我都向他妥協(xié)了。最終我失去了所有的朋友和工作。半年后，為了不再對(duì)先生內(nèi)疚，為了更徹底地與他相愛(ài)，我離開(kāi)了婚姻的呵護(hù)。誰(shuí)想，我的惡夢(mèng)開(kāi)始了。離婚一個(gè)月后，他背叛了我，我不知道是怎么度過(guò)那段日子的，簡(jiǎn)直是撕心裂肺，每天象僵尸一樣生活。他向我懺悔，解釋說(shuō)是因?yàn)橹耙荒晁芡纯?，總是懷疑我背叛了他，做這件事并不想讓我知道，也不想跟我分手，只求自己心理平衡。其實(shí)，我并不能接受這樣的解釋?zhuān)恢罏槭裁?，我接受了，我們又在一起了。這對(duì)于追求完美的我來(lái)說(shuō)，簡(jiǎn)直就象吞下一只死老鼠一樣的滋味。但更可怕的東西還在后面。由于我對(duì)他徹底失去了信任，我們開(kāi)始口角不斷，他漸漸從內(nèi)疚變?yōu)楸┸k，甚至對(duì)我大打出手，恐怖的景象時(shí)時(shí)縈繞著我，令我痛苦萬(wàn)分。我象中了邪一樣每次都原諒了他，并且不停地反省自己。因?yàn)槲乙部吹搅怂耐纯嗪豌俱?。事情發(fā)生到現(xiàn)在又一年過(guò)去了，我無(wú)數(shù)次嘗試離開(kāi)他，但那種分離的痛楚同樣撕裂了我。這兩年來(lái)，我不能生活、不能工作，精神和肉體倍受折磨，不時(shí)還想到自殺。他說(shuō)他也很痛苦，理智上知道一切都不可挽回，但還是離不開(kāi)我，他說(shuō)他到現(xiàn)在都非常愛(ài)我?，F(xiàn)在，我沒(méi)有了自己的信念，沒(méi)有是非觀，我的“自我”和對(duì)他的依戀一直在戰(zhàn)斗，我已身心疲憊。我該怎么走出來(lái)呢？我很想知道我是不是病了，病得重不重？”求助者聲嘶力竭的天問(wèn)以及行文間流露出的絕望促使我決定邀她到我的診室來(lái)坐一坐。因?yàn)?，只有面?duì)面的交談，才有可能令我獲得求助者更為全面的資料，才有可能對(duì)她作出準(zhǔn)確的診斷。幾天之后，求助者娟（化名）如約來(lái)到我的診室。娟是一個(gè)眉目清秀的中年女子，舉止也很優(yōu)雅得體，咋看去，絲毫看不出有半點(diǎn)的病態(tài)。但仔細(xì)打量，只見(jiàn)她眉頭緊鎖，雙目無(wú)神，剛坐下，未語(yǔ)淚先流。“您的情況，我從網(wǎng)上也知道了個(gè)大概。”待娟稍為平靜下來(lái)，我先開(kāi)口?！皬哪拿枋鲋锌梢钥闯?，在您剛開(kāi)始認(rèn)識(shí)您現(xiàn)在的丈夫的那一段時(shí)間，自我感覺(jué)應(yīng)該蠻不錯(cuò)的，對(duì)嗎？”“是的。我記得我那時(shí)有多開(kāi)心，整天無(wú)憂無(wú)慮，對(duì)未來(lái)充滿了憧憬和規(guī)劃，腦子也覺(jué)得很靈活，似乎覺(jué)得想什么都很順。對(duì)自己也充滿了自信，總想著自己不應(yīng)該安于現(xiàn)狀，應(yīng)該去干一翻大事業(yè)，于是不顧家人的極力反對(duì)，毅然把自己在外企的工作辭了，之后跟其他人合伙開(kāi)了一間印刷公司。當(dāng)時(shí)精力也很充沛，有時(shí)一天只睡3－4小時(shí)也不覺(jué)得累，整天應(yīng)酬、會(huì)友，上網(wǎng)聊天。也正是這時(shí)，在網(wǎng)上認(rèn)識(shí)了現(xiàn)在的丈夫。可是，不到一年，世界似乎在一夜之間變得一片灰暗。我的公司倒閉了，我的新任丈夫?qū)ξ业膽B(tài)度也來(lái)了個(gè)180度大轉(zhuǎn)彎。從此我整天以淚洗臉，對(duì)什么事情都不感興趣，不想逛街、不想打扮，不想見(jiàn)人，連吃飯也不想，只想睡覺(jué)，整天臥床，但依然覺(jué)得很累、很煩，大腦昏沉沉的，反應(yīng)遲鈍、記性差，有時(shí)剛說(shuō)過(guò)的話都忘了?？傆X(jué)得活著沒(méi)啥意思，看不到未來(lái)……”娟如泣如訴?！耙簿褪钦f(shuō)，在短短兩年的時(shí)間內(nèi)，您就經(jīng)歷了人生的大喜和大悲，對(duì)嗎？”我給娟做了一個(gè)小小的總結(jié)?！盎蛟S，從您的角度看，您的經(jīng)歷是命運(yùn)在捉弄人；但從醫(yī)學(xué)的角度看，您的遭遇，或許乃拜疾病之所賜，如果進(jìn)一步檢查排除軀體或腦器質(zhì)性病變引起的精神之障礙的話，您很有可能患有雙相障礙?！薄八^雙相，就是指躁狂相和抑郁相這兩個(gè)截然相反的疾病狀態(tài)。對(duì)于雙相障礙患者而言，這兩種疾病狀態(tài)常常交替反復(fù)出現(xiàn)，此起彼伏，有時(shí)兩者也可能重疊在一起同時(shí)出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為混合發(fā)作?！蔽疫M(jìn)一步予以解釋?！捌鋵?shí)，在您剛認(rèn)識(shí)您現(xiàn)在的丈夫的時(shí)候，您就已經(jīng)發(fā)病了，只不過(guò)您那時(shí)剛好處于躁狂狀態(tài)。您當(dāng)時(shí)自我感覺(jué)良好、思維敏捷、精力異常充沛、活動(dòng)增多、計(jì)劃多、行為冒險(xiǎn)，這些都是躁狂狀態(tài)的表現(xiàn)?！薄半y道心情好也是一種病嗎？”娟似乎不太認(rèn)同我的觀點(diǎn)，略顯不悅?！暗拇_，許多人都會(huì)象您那樣認(rèn)為，心情好、思維敏捷、精力充沛、自信乃每個(gè)人所理想、追求的一種狀態(tài)，誰(shuí)都不會(huì)認(rèn)為是一種病。這也是這種疾病狀態(tài)常常被忽略而將雙相障礙誤診為抑郁癥的一個(gè)重要原因?！蔽以缫差A(yù)料到娟有如此一問(wèn)?！盀槭裁凑f(shuō)您當(dāng)時(shí)的那種狀態(tài)是病態(tài)的呢？我們不妨來(lái)分析一下。首先，您當(dāng)時(shí)覺(jué)得很開(kāi)心、無(wú)憂無(wú)慮，那么請(qǐng)問(wèn)，您當(dāng)時(shí)開(kāi)心的依據(jù)是什么，您憑什么開(kāi)心？”“好像也沒(méi)什么很大的喜事?！? “也就是說(shuō)，您的愉悅感跟您的現(xiàn)實(shí)處境并不相稱(chēng)的。而且，這種開(kāi)心跟平常的開(kāi)心也不一樣。平常的開(kāi)心，是開(kāi)放的、包容的，對(duì)別人的不同意見(jiàn)或者批評(píng)是采取接納的心態(tài)。而躁狂狀態(tài)下的開(kāi)心，是封閉的、自我中心的、排他的。您當(dāng)時(shí)，聽(tīng)不進(jìn)家人的意見(jiàn)，我行我素、毅然辭職，不正是后者嗎。其次，從當(dāng)時(shí)的活動(dòng)以及計(jì)劃來(lái)看，您制訂了許多計(jì)劃、做出了許多決定，到最后，這些計(jì)劃有幾個(gè)真正完成的？哪些是根據(jù)您的能力和愛(ài)好來(lái)作出決策的？”“的確，當(dāng)時(shí)做了許多計(jì)劃，但在每實(shí)施某一項(xiàng)計(jì)劃的過(guò)程中，稍為遇到一些困難就放棄了?？删蜎](méi)想到這也是一種病的表現(xiàn)。”娟似乎略有所悟。“我們可以再?gòu)哪龅臎Q定看，您放棄了自己干了十幾年的銷(xiāo)售工作，轉(zhuǎn)而開(kāi)了一間印刷公司?？梢哉f(shuō)，公司的業(yè)務(wù)跟您之前從事的工作風(fēng)馬牛不相及，也就是說(shuō)，您所做出的決定，并不是根據(jù)您的興趣愛(ài)好以及您本身的能力而做出的。還有您倉(cāng)促的離婚、草率的結(jié)婚，其實(shí)也是一種躁狂的表現(xiàn)。因?yàn)樵昕竦牟∪耍惺卖斆?、不?jì)后果。也正是因?yàn)檫@樣，才釀成了您今天的惡果。”“至于您后面所經(jīng)歷的大悲。一方面跟您之前所做出的錯(cuò)誤決定有關(guān)，這些錯(cuò)誤的決定完全打亂了您的生活節(jié)奏，令您的生活完全陷入了一種無(wú)序的狀態(tài)；另一方面，雙相障礙本身會(huì)自發(fā)地在躁狂狀態(tài)與抑郁狀態(tài)之間循環(huán)不止，在經(jīng)歷了一段時(shí)間的躁狂狀態(tài)后，患病個(gè)體會(huì)不由自主地陷入一種與之截然相反的狀態(tài)——抑郁狀態(tài)。這兩方面的因素交織在一起，令到您分辯不清，究竟是生活經(jīng)歷本身還是疾病本身導(dǎo)致了您目前的狀態(tài)。尤其在您對(duì)躁狂狀態(tài)缺乏認(rèn)識(shí)的情況，往往容易把您目前的狀態(tài)歸咎于您最近的生活經(jīng)歷?！薄奥?tīng)您這么說(shuō)，我覺(jué)得我丈夫也有這種病？”“不排除這種可能。通常，兩個(gè)同時(shí)都處于躁狂狀態(tài)的男女相遇，很容易一見(jiàn)鐘情，大有相見(jiàn)恨晚的感覺(jué)。因?yàn)樵谠昕駹顟B(tài)下，人不僅變得健談，而且性欲也異?？哼M(jìn)，加上此時(shí)整個(gè)人都變得很豪放、大膽、魯莽，很容易做出一些不理智的決定。從您們剛剛開(kāi)始認(rèn)識(shí)時(shí)的感情狀態(tài)到您們目前的婚姻處境，似乎看得出有這樣痕跡。譬如，您們剛認(rèn)識(shí)時(shí)談得很投緣，覺(jué)得彼此志趣相投，乃至有一種一見(jiàn)如故的感覺(jué)，之后很快便發(fā)生了性行為以及倉(cāng)促結(jié)婚?，F(xiàn)在回個(gè)頭來(lái)看，似乎不太符合正常的情感發(fā)展歷程。而且最終的情感結(jié)局，似乎在一定程度上也證明您們當(dāng)初所作出的決定是錯(cuò)誤的。”“那我現(xiàn)在該怎么辦？”娟迫不及待地問(wèn)道。“既然是一種病，那首先得先治病。只有病治好了，情緒平伏了，才能理智地處理情感上的事情。至于您的丈夫，我們還不能給他下一個(gè)明確的診斷。因?yàn)椋谫Y料沒(méi)收集完畢之前，一切都言之尚早。建議您帶他過(guò)來(lái)看看再說(shuō)?！薄?jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的全身檢查，娟基本上排除了器質(zhì)性病變引起的精神障礙，從而最終確診為“雙相障礙”。之后經(jīng)過(guò)了幾個(gè)月的系統(tǒng)藥物治療，娟已逐漸恢復(fù)了平靜。在情感上，娟說(shuō)，她已打算離婚。因?yàn)?，這次結(jié)婚，本來(lái)就是一個(gè)錯(cuò)誤的開(kāi)始，她不想讓錯(cuò)誤繼續(xù)延續(xù)。后記：雙相障礙是臨床上誤診率很高的一種精神障礙。疾病常常令得許多家庭妻離子散，也令得許多患者人際關(guān)系緊張、工作能力下降，甚至有的瀕臨失業(yè)、破產(chǎn)，最嚴(yán)重者以自殺身亡而告終。為了讓大眾更深入地了解此種疾病，筆者愿意在以后的欄目中通過(guò)更豐富的例子來(lái)解讀這種疾病。本文系甘照宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

慘案回放：據(jù)鄭州《大河報(bào)》報(bào)道，2013年2月4日下午2時(shí)30分左右，一位患精神病6年的21歲女性患者，趁家人不備，將自己8歲的妹妹以及6歲的弟弟反鎖在自家的大院里，然后用菜刀砍向妹妹的后腦勺，還用剪刀把其鼻孔剪開(kāi)，致對(duì)方顱骨骨折以及頭上、臉上十五六處剪刀扎的傷，最深的三四公分（厘米），淺的一兩公分（厘米），一個(gè)手掌也被剪刀扎透，最后因出血過(guò)多而昏迷過(guò)去。6歲的弟弟更慘，雙眼被挖出來(lái)了，生殖器（陰莖）和睪丸被剪掉了，右手中指的皮被剪刀剪掉三公分長(zhǎng)。這就是震驚全國(guó)的林州“2.4”慘案。案情解讀：根據(jù)上述報(bào)道，該患者的作案行為具有以下三大特點(diǎn)：第一、突發(fā)性，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊者——患者的奶奶反映，患者作案非常突然，除了在事發(fā)前曾有一天患者說(shuō)過(guò)要把全家人宰了外，無(wú)任何作案征兆；第二、公開(kāi)性，事情發(fā)生于當(dāng)日下午2點(diǎn)30分，可謂光天化日之下，而且當(dāng)時(shí)患者奶奶也在場(chǎng)；第三、殘忍性，此次事件中，受害者為患者年幼的弟弟、妹妹，他們不管怎么樣，都不可能與患者結(jié)下深仇大恨，而患者作案手段之殘忍，可謂令人發(fā)指。這些特點(diǎn)，均符合精神病患者的作案特點(diǎn)。而且，根據(jù)事后患者父親提供的情況——患者“以前學(xué)習(xí)成績(jī)很好，后來(lái)發(fā)現(xiàn)她有精神病，家里花了很多錢(qián)也沒(méi)治好……她發(fā)病時(shí)恨父母，恨弟妹，恨所有的人，平時(shí)不與任何人接觸，還常把家里給她看病借的錢(qián)偷走，出去一二十天不回家”， 進(jìn)一步證明作案者患有“精神病”是確有其事，但至于該患者是否為“雙相情感障礙”患者，作者持懷疑態(tài)度。理由有以下幾點(diǎn)：第一、患者上述作案特點(diǎn)，多以偏執(zhí)型精神分裂癥患者多見(jiàn)；第二、雙相情感障礙是一種發(fā)作性疾病，以交替抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作為主要臨床特征，抑郁發(fā)作時(shí)患者表現(xiàn)為心情憂郁、開(kāi)心不起來(lái)、興趣減退、覺(jué)疲乏、無(wú)力、無(wú)精打采、自卑、自責(zé)等，嚴(yán)重者出現(xiàn)輕生觀念；躁狂發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為過(guò)分開(kāi)心、興高采烈、精力旺盛、睡眠需要減少、話多、活動(dòng)增多、夸大、自命不凡、做事不切實(shí)際等，部分患者表現(xiàn)為易激惹、敵對(duì)、脾氣暴躁，上述發(fā)作具有自限性，即使不治療，許多患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后能自行緩解，緩解期如常人。而反觀該患者，其自從發(fā)病之后，可謂“久治不愈”，根本沒(méi)有真正“緩解”過(guò)——“平時(shí)不與任何人接觸”，而且發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為“恨父母，恨弟妹，恨所有的人”、無(wú)故離家出走等，專(zhuān)業(yè)上稱(chēng)為“精神病性癥狀”，與雙相情感障礙主要以情緒癥狀主的特點(diǎn)不符； 第三，雙相情感障礙患者在疾病狀態(tài)下也可出現(xiàn)暴力殺人行為，但特點(diǎn)有所不同，首先，雙相情感障礙患者在躁狂狀態(tài)下，除非躁狂十分嚴(yán)重，出現(xiàn)妄想（指病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲信念）等精神病性癥狀，否則一般保持辨認(rèn)能力，很少會(huì)出現(xiàn)如此兇殘的殺人行為；其次，雙相情感障礙患者在抑郁狀態(tài)下出現(xiàn)的殺人行為，可分為以下三種情況： ①擴(kuò)大性自殺，又稱(chēng)慈悲性殺人，指患者在極度情緒低落下，悲觀絕望，決心自殺，但又擔(dān)心自己死后親人無(wú)人照顧或遭受痛苦，于是先殺死自己的親人然后自殺。前幾年，廣州某患了重度抑郁的地產(chǎn)商，先把自己的妻女毒死，然后服毒自殺，就是其中一個(gè)例子；②間接性自殺，指患者決心自殺，但又擔(dān)心不能成功或不敢自己動(dòng)手自己殺死自己，于借助他人和法律來(lái)達(dá)到自我毀滅的目的?；颊邽榱顺晒?，往往選擇年老體弱、婦孺兒童等反抗能力弱者作為兇手對(duì)象，有預(yù)謀，作案后多去自首；③激情殺人，指患者在遭受較大的精神刺激后出現(xiàn)強(qiáng)烈憤恨、報(bào)復(fù)、絕望性的激情發(fā)作，從而產(chǎn)生暴力行為，事后患者往往對(duì)作案經(jīng)過(guò)不能完全回憶；④幻覺(jué)妄想殺人，主要見(jiàn)于伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀的重度抑郁患者，患者可能因憑空聽(tīng)到有一個(gè)聲音命令他（她）去殺掉某人而進(jìn)行殺人，也可能因?yàn)槭鼙缓ν氲闹?，認(rèn)為某人會(huì)對(duì)其進(jìn)行迫害，于是采取“先下手為強(qiáng)”的策略將對(duì)方殺害，但對(duì)于抑郁發(fā)作患者而言，這樣的案例極其罕見(jiàn)。哪些精神病人更具有攻擊傾向而需要重點(diǎn)防范？精神病人是否出現(xiàn)攻擊、殺人行為，并不取決于他（他）患的是哪一類(lèi)精神疾病，而關(guān)鍵是看他（她）存在哪些精神癥狀。例如，出現(xiàn)惡性殺人的精神病患者以精神分裂癥多見(jiàn)，但并不是所有精神分裂癥患者均具有攻擊或殺人傾向，甚至可以說(shuō)大多數(shù)精神分裂癥患者不會(huì)出現(xiàn)攻擊或殺人行為。但是，如果患者出現(xiàn)以下癥狀，不管他（她）是功能性精神障礙患者還是器質(zhì)性精神障礙患者，是精神分裂癥患者還是雙相情感障礙患者，都要高度警惕他（她）是否有攻擊或殺人的可能：1. 命令性幻聽(tīng) 指患者憑空聽(tīng)到有聲音去命令他（她）去做一些事情，一旦患者對(duì)其憑空聽(tīng)到的聲音信以為真，并完全受這個(gè)聲音的支配，就有可能出現(xiàn)意想不到的攻擊性或者破壞性的行為，患者具體實(shí)施什么樣的行為往往與幻聽(tīng)的內(nèi)容有關(guān)。2. 被害妄想 指患者無(wú)端懷疑某些人或某一集團(tuán)對(duì)其實(shí)施跟蹤、監(jiān)視、投毒、追殺等迫害行為，患者在此信念的支配下，為了擺脫“敵人”的迫害，認(rèn)為自己應(yīng)該“先下手為強(qiáng)”，從而對(duì)所謂的“敵人”實(shí)施反擊、報(bào)復(fù)行動(dòng)。3. 嫉妒妄想 即患者無(wú)端懷疑自己的配偶對(duì)自己不忠，為了證明自己的懷疑，患者對(duì)配偶實(shí)施跟蹤、盤(pán)查，并將一些明顯經(jīng)不起推敲的所謂“蛛絲馬跡”安到其配偶頭上，不容其配偶辯駁，否則則對(duì)其進(jìn)行質(zhì)問(wèn)、責(zé)難、毆打甚至強(qiáng)奸等，直至對(duì)方承認(rèn)。部分患者為了不給配偶出軌的機(jī)會(huì)，要求配偶天天與其過(guò)夫妻生活，甚至要求一天2次；或者，直接對(duì)所謂的“情敵”實(shí)施毀滅性打擊。典型的案例是，2008年1月27日，《青島早報(bào)》曾報(bào)道河北籍一男子張某，“懷疑妻子不守婦道與妻發(fā)生爭(zhēng)吵，因妻子‘拒不承認(rèn)’，張某一怒之下將烙鐵在煤氣灶上燒紅后，在妻子的面部、頸部、大腿根部亂燙，然后潛逃。”4. 關(guān)系妄想 指患者把原本跟自己無(wú)關(guān)的事情無(wú)端地將它聯(lián)系到自己的頭上，并堅(jiān)信不疑。如果患者將別人本無(wú)惡意甚至跟他（她）完全無(wú)關(guān)的舉動(dòng)理解為跟自己有關(guān)并認(rèn)為對(duì)方可能對(duì)自己構(gòu)成威脅，那么他（她）就有可能在此信念的支配下對(duì)對(duì)方實(shí)施攻擊行為。例如，一名17歲的女生，在住院期間，看到一名與她素不相識(shí)的中年婦女在笑，其實(shí)對(duì)方是在跟她的一個(gè)朋友在開(kāi)玩笑，而患者卻認(rèn)為對(duì)方是針對(duì)她、恥笑她，于是不由分說(shuō)就上前把對(duì)方打倒在地。5. 智能低下 智能低下的患者，在處理突發(fā)生活事件尤其人際沖突時(shí)，由于其知識(shí)有限、技能不足，容易走極端。此類(lèi)患者，一旦遭受到別人的不公正待遇時(shí)，要不忍氣吞聲、逆來(lái)順受，要不頓起殺機(jī)。正所謂“不鳴則已，一鳴驚人”。其作案手法往往比較拙劣、簡(jiǎn)單，作案經(jīng)過(guò)也往往缺乏周密設(shè)計(jì)。例如，去年4月份，浙江臨海市一智障少年在經(jīng)過(guò)一銅業(yè)廠時(shí)，聽(tīng)到附近一拾垃圾的老頭罵了他一句“你這個(gè)神經(jīng)病”，他很生氣，就從地上撿了一整塊磚頭往老頭的頭上砸去，砸了五六下，發(fā)現(xiàn)對(duì)方不動(dòng)了。他把尸體拖到屋內(nèi)，再蓋上棉被用打火機(jī)點(diǎn)燃，看了一會(huì)后離去。6. 病理性激情： 是指一種強(qiáng)烈而短促的激情爆發(fā)?；颊咴跓o(wú)明顯或很微小的外界刺激下突然勃然大怒、歇斯底里， 并出現(xiàn)沖動(dòng)毀物、攻擊傷人甚至殺人的行為，期間伴有意識(shí)改變，事后對(duì)行為經(jīng)過(guò)不能完全回憶，可見(jiàn)于癲癇、腦外傷、精神發(fā)育遲滯、重度躁狂、癔癥等。精神病人殺人需要“償命”嗎？ 中國(guó)有句古話說(shuō)，“殺人償命”。但對(duì)于精神病人而言，患病本身似乎成了一個(gè)“免死金牌”。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，公眾一定要有一個(gè)正確的解讀。一方面，因?yàn)榫癫∪税l(fā)病時(shí)作案，是由于受精神癥狀的控制，而非其本人主觀意愿，也非其意志能控制，患者本人也是“疾病”的受害者。因此，法律規(guī)定對(duì)精神病人在其發(fā)病期間所犯下的罪行實(shí)行免責(zé)或部分免責(zé)，既體現(xiàn)人類(lèi)對(duì)精神疾病本身的科學(xué)態(tài)度，也能彰顯法律的人文精神，是人類(lèi)司法制度的一大進(jìn)步。然而，這一條款的實(shí)際執(zhí)行情況常常受一個(gè)國(guó)家的法治水平、現(xiàn)有的精神鑒定技術(shù)以及公民的法制意識(shí)等有關(guān)。另一方面，法律對(duì)精神病人犯罪的免責(zé)條例有明確的規(guī)定和嚴(yán)格的鑒定程序，只有那些被司法精神鑒定專(zhuān)家小組證明確實(shí)是受精神癥狀直接影響的犯罪行為才有可能被免責(zé)或部分免責(zé)。因此企圖通過(guò)裝瘋賣(mài)傻來(lái)逃避法律制裁的行為，不僅不仁而且行不通。所以，奉勸那些企圖借此鉆法律空子的人，最好趁早打消這個(gè)念頭。如何讓精神病人放下兇殘的屠刀？ 精神病人作案殺人，無(wú)論最終的司法判決如何，對(duì)事件的結(jié)果都已是亡羊補(bǔ)牢。畢竟，人死不能復(fù)生，每一次血案的背后，都是受害者家屬終生難以撫平的喪親之慟以及社會(huì)人倫情理的又一次巨大顛覆和沖擊。因此，如何有效管控、治療精神病人，讓精神病人那只揮舞屠刀的手永遠(yuǎn)不會(huì)舉起，是我們每一個(gè)公民都必須思考的問(wèn)題，也是每一個(gè)法治社會(huì)都必須認(rèn)真對(duì)待的課題。至于具體怎么做，筆者認(rèn)為，可以從以下幾個(gè)方面著手：首先，要正確對(duì)待精神病人的殺人行為，消除對(duì)精神病人的偏見(jiàn)和歧視。媒體對(duì)精神病人殺人事件的選擇性報(bào)道，很容易使得公眾自覺(jué)不自覺(jué)地把精神病人與殺人狂魔等同起來(lái)，從而加深了社會(huì)對(duì)精神病人的偏見(jiàn)和歧視。而事實(shí)上，出現(xiàn)攻擊行為的精神病人畢竟是少數(shù)，而出現(xiàn)惡性殺人的精神病患者更是少之又少，而且，大多數(shù)精神病人在出現(xiàn)攻擊甚至殺人行為之前，往往經(jīng)歷很長(zhǎng)的心理歷程，只是由于病情得不到及時(shí)的診治而不斷惡化，患者最后不得不屈從于精神癥狀的支配而做出傷人的行為。因此，要制止精神病人殺人，就首先要以客觀科學(xué)的態(tài)度來(lái)正確對(duì)待精神病人的殺人行為。其次，要學(xué)會(huì)尊重精神病人以及與精神病人和睦相處。所謂尊重，就是以常人的心態(tài)看待精神病人，不把他們看成“異類(lèi)”、“怪胎”。尊重精神病人的人格，對(duì)他們不恥笑、不辱罵、不奚落。因?yàn)榫癫∪艘彩侨?，他們?cè)诓话l(fā)病的時(shí)候，其實(shí)與常人無(wú)異，尤其隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，許多精神病人能完全康復(fù)到正常得狀態(tài)。而許多精神病人之所以犯案，其實(shí)周?chē)说膼u笑、歧視或者數(shù)落在一定程度上起到了推波助瀾的作用。所以，如果您不想成為精神病人屠刀下的冤魂，那您就首先對(duì)他們學(xué)會(huì)尊重。至于如何與精神病人和睦相處，那首先得讓自己多了解一些有關(guān)精神衛(wèi)生的知識(shí)，懂得一些精神病的常見(jiàn)癥狀，學(xué)會(huì)識(shí)別患者那些言行是正常，那些是不正常的，一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)病的苗頭，及時(shí)請(qǐng)求專(zhuān)業(yè)的幫助，從而從源頭上減少患者出現(xiàn)攻擊行為的機(jī)會(huì)。如果萬(wàn)一與正在發(fā)病的患者碰上了，也不要慌張，首先不要進(jìn)一步刺激患者的情緒，不要與患者爭(zhēng)辯，必要時(shí)還要有“罵不還口、打不還手”的氣度；其次，盡量滿足患者的要求，無(wú)論合理還是不合理，只要能避免事態(tài)的惡化，都統(tǒng)統(tǒng)答應(yīng)。即使有些要求一時(shí)滿足不了，也不要一口拒絕，總之就是要盡量拖延時(shí)間，為尋求支援爭(zhēng)取時(shí)間；最后，通過(guò)與患者初步接觸，判斷事情的態(tài)勢(shì)，如果發(fā)覺(jué)患者已無(wú)法接受任何人的規(guī)勸或建議，則盡快尋求幫助，包括撥打110、暗中找人幫忙把患者控制等。再次，要對(duì)精神病人早發(fā)現(xiàn)、早治療。精神病人的殺人行為，是其病情得不到有效治療而不斷惡化的結(jié)果，是其病情發(fā)展到一定階段的一個(gè)不太常見(jiàn)的精神癥狀。縱觀近年來(lái)的每一起精神病人作案，其事件的主角基本上都是哪些長(zhǎng)期得不到有效治療、無(wú)人看管的精神病人，他們或者因患病而眾叛親離，被家庭遺棄，或者因積病返貧，家庭無(wú)力為其承擔(dān)治療的費(fèi)用，導(dǎo)致他們帶著疾病在社會(huì)上長(zhǎng)期流竄，一旦病情惡化，就有可能恣意妄為，成為社會(huì)安定的重要隱患。至于患者具體何時(shí)殺人、什么因素會(huì)促發(fā)其殺人，很多時(shí)候根本無(wú)法預(yù)測(cè)，因?yàn)榫癫∪说乃季S往往荒謬離奇，其行為也往往不能用常理來(lái)判斷，有時(shí)候別人一個(gè)細(xì)微但與患者完全無(wú)關(guān)的舉動(dòng)都有可能激起患者的殺機(jī)。如果一定要對(duì)患者的殺人行為進(jìn)行預(yù)測(cè)的話，那就是，患者的殺人行為多發(fā)生在疾病的惡化階段。因此，要杜絕精神病人的殺人行為，讓那只揮舞屠刀的手永遠(yuǎn)也揚(yáng)不起來(lái)，最好的辦法就是對(duì)其進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以及早期治療，把病情扼殺于萌芽狀態(tài)。最后，對(duì)具有攻擊殺人傾向的精神病人，必須盡快實(shí)行強(qiáng)制性治療。根據(jù)即將頒布的《精神衛(wèi)生法》，如果精神病患者經(jīng)專(zhuān)業(yè)評(píng)估存在攻擊、傷人以及自殺的風(fēng)險(xiǎn)，可不經(jīng)家屬同意而直接予以強(qiáng)制住院治療。因?yàn)?，?dāng)患者的病情發(fā)展到出現(xiàn)攻擊、傷人以及自殺的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，他（她）已經(jīng)喪失了對(duì)現(xiàn)實(shí)的檢驗(yàn)與批判能力（即專(zhuān)業(yè)上所說(shuō)的自知力），此時(shí)，如果讓治療的決定權(quán)交給患者顯然是不合適的。而強(qiáng)制性治療對(duì)他（她）來(lái)說(shuō)并不是一種懲罰而是一種救助，這一點(diǎn)，無(wú)論是公眾還是其監(jiān)護(hù)人都必須有清醒的認(rèn)識(shí)，否則就有可能因一時(shí)的猶豫而錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致悲劇發(fā)生。至于強(qiáng)制性治療何時(shí)結(jié)束，則視乎患者病情康復(fù)得程度。一般來(lái)說(shuō)，等到患者的精神癥狀基本得以控制，患者能意識(shí)到自己的病態(tài)思維和行為所在，并愿意配合治療后，強(qiáng)制性的治療手段便可以解除。結(jié)語(yǔ)：總之，對(duì)待精神病人殺人，不能單純從道德或者法律層面加以評(píng)判，而必須從醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行科學(xué)的分析，并從醫(yī)學(xué)的層面進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，才能使精神病人得以正確和人性化的對(duì)待，使得更多無(wú)辜的生命免于殺戮。本文系甘照宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在中國(guó)，把治療與精神心理相關(guān)的疾病或障礙的醫(yī)生，稱(chēng)為心理醫(yī)生，并且在很多年前就有一本大眾讀物，稱(chēng)為《心理醫(yī)生》，并不是專(zhuān)業(yè)期刊，但為普及心理學(xué)知識(shí)，促進(jìn)心理健康起到了積極的推動(dòng)作用。但是在心理學(xué)不斷普及，心理治療的需求不斷增長(zhǎng)的當(dāng)代中國(guó)，人們對(duì)心理醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和選擇還存在很多困惑，經(jīng)常搞不清如何選擇適合自己的心理醫(yī)生，不知到哪里去找心理醫(yī)生，各種可以提供心理咨詢(xún)和治療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)人員各有什么特點(diǎn)，等等。我在臨床中，也會(huì)經(jīng)常被患者問(wèn)到這類(lèi)問(wèn)題，所以下面我為大家厘清一下。首先，我們要明白的是，在心理學(xué)學(xué)科起源更早更為普及的歐美國(guó)家，是沒(méi)有心理醫(yī)生這樣的稱(chēng)謂的。心理醫(yī)生是中國(guó)特有的稱(chēng)謂，人們把從事心理咨詢(xún)和治療的專(zhuān)業(yè)人員自行歸類(lèi)于醫(yī)生這個(gè)行業(yè)類(lèi)別中。其實(shí)這種現(xiàn)象與我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的歷史和現(xiàn)狀有關(guān)。我們知道，中醫(yī)學(xué)存在了2000多年，并沒(méi)有被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全替代，現(xiàn)在依舊頑強(qiáng)地生存著，并在老百姓心目中占有一席之地。但是，中國(guó)的心理學(xué)一直沒(méi)有從醫(yī)學(xué)或哲學(xué)中分離出來(lái)成為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，心理學(xué)思想被淹沒(méi)在中醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐中，不知蹤影。所以，治療精神心理疾病的醫(yī)生，自然被稱(chēng)為心理醫(yī)生。但事實(shí)上，心理學(xué)理論與醫(yī)學(xué)理論有很大的差別，心理醫(yī)生與一般醫(yī)生的思維和工作方式也大相徑庭。從這個(gè)意義上看，心理醫(yī)生就個(gè)稱(chēng)謂，就顯得有點(diǎn)兒不倫不類(lèi)了，這在后面會(huì)詳細(xì)述及。我們先從西方說(shuō)起。心理醫(yī)生翻譯成英文就是Psychological doctor，但會(huì)被誤解為心理學(xué)博士，而不是從事臨床心理治療的心理醫(yī)生。在當(dāng)前有幾種與心理醫(yī)生相關(guān)的職業(yè)稱(chēng)謂：一是精神科醫(yī)生（Psychiatrist），是臨床醫(yī)學(xué)背景的治療精神心理障礙的醫(yī)生，與內(nèi)科外科醫(yī)生或者皮膚科醫(yī)生是一個(gè)體系內(nèi)的，一般在精神專(zhuān)科醫(yī)院，或者綜合醫(yī)生精神科或心理科工作，具有處方權(quán)，接受過(guò)系統(tǒng)醫(yī)生教育的臨床專(zhuān)科醫(yī)生。一些劃時(shí)代的心理治療大師大都從精神科醫(yī)生這個(gè)群體中脫穎而出的，比如心理治療的鼻祖弗洛伊德，是一名神經(jīng)精神科醫(yī)生，他也是精神分析的鼻祖，是提出“力比多”“潛意識(shí)”等概念的偉人，他與馬克思和愛(ài)因斯坦并列，被稱(chēng)為世界上三個(gè)最有影響的猶太人。他所創(chuàng)立的精神分析理論，已經(jīng)成為當(dāng)代所有心理治療流派的源頭，比如認(rèn)知行為治療、家庭治療、人本主義治療，都是來(lái)源和脫胎于精神分析治療。再比如，創(chuàng)立認(rèn)知行為治療的美國(guó)精神科醫(yī)生貝克，現(xiàn)在還健在，而認(rèn)知行為治療也已經(jīng)成為最具循證依據(jù)的心理治療方法。另外，還有榮格、科胡特等著名精神分析學(xué)家，都是精神科醫(yī)生。但是，要明確的是，不是所有精神科醫(yī)生都愿意或能夠做心理治療，尤其是國(guó)內(nèi)，95%以上的精神科醫(yī)生都是生物學(xué)取向的精神醫(yī)生（Biologically-oriented psychiatrist）。這里面原因很多，重點(diǎn)有三條：一是在精神專(zhuān)科醫(yī)院的病房和門(mén)診，普通精神科醫(yī)生日常工作很繁忙，根本沒(méi)時(shí)間去做心理治療；二是在國(guó)內(nèi)精神科醫(yī)生培養(yǎng)體系內(nèi)根本沒(méi)有心理治療的培訓(xùn)內(nèi)容，如果不去額外學(xué)習(xí)心理學(xué)，根本不會(huì)做心理治療；三是國(guó)內(nèi)心理治療并不普及，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)極低，普通精神科醫(yī)生并不愿意去做心理治療。因此，臨床上有很多病人要求在精神專(zhuān)科醫(yī)院住院治療，希望能得到專(zhuān)業(yè)的心理治療，往往大失所望，他們發(fā)現(xiàn)住院除了服用藥物以外，心理治療服務(wù)遙不可及。當(dāng)然，現(xiàn)在的精神專(zhuān)科醫(yī)院會(huì)安排大量康復(fù)治療項(xiàng)目，如唱歌、跳舞、工娛樂(lè)治療等等，其實(shí)這并不是具有明顯治療意義上的心理治療，就如同中醫(yī)養(yǎng)生一樣，根本不是治療?？傊?，據(jù)估計(jì)，在精神科醫(yī)生中，只有5%的精神科醫(yī)生真懂心理治療，并付諸實(shí)踐，可以被稱(chēng)為心理學(xué)取向的精神科醫(yī)生（Psychologically-oriented psychiatrist）。與生物學(xué)取向的精神醫(yī)生（Biologically-oriented psychiatrist）相比，他們這部分人“珍稀”之處在于，他們具有豐富的診治各類(lèi)精神心理疾病的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，能做出很好的鑒別診斷，既具有處方權(quán)，又具有系統(tǒng)的心理學(xué)理論知識(shí)，和深厚的心理治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于既需要藥物治療又需要心理治療的復(fù)雜病人，他們具有得天獨(dú)厚的學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)。另外，他們的“珍稀”在于，他們是真正熱愛(ài)精神心理行業(yè)的人，對(duì)精神心理障礙患者極具共情力的人，他們?cè)敢鈴男睦韺W(xué)和人性角度去看待精神心理疾病患者，而不是單從生物學(xué)角度去看病而忽略人的存在性。因?yàn)榫裥睦碚系K并不嚴(yán)格意義上的疾?。―isease），而是與社會(huì)因素、心理因素有著密切關(guān)系的一種障礙（Disorder）。這類(lèi)患者極容易有病恥感，臉皮更薄，更易被社會(huì)邊緣化，更易不被周?chē)说睦斫?，所以，?duì)治療這類(lèi)障礙的醫(yī)生就有著極高的要求，需要醫(yī)生具有一顆敏銳柔軟的悲憫之心，一個(gè)開(kāi)闊的哲學(xué)視野，一種冷靜的專(zhuān)業(yè)姿態(tài)，一種溫暖的人文情懷，一套全面系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)能力，并且要同時(shí)具備，缺一不可。另外一類(lèi)從事心理咨詢(xún)的職業(yè)是心理咨詢(xún)師（Psychological consultant），是由人力資源保障部頒發(fā)資格證書(shū)的社會(huì)職業(yè)，并不從屬于某一醫(yī)療或教育機(jī)構(gòu)，算是一種自由職業(yè)者，往往在私人開(kāi)業(yè)的心理咨詢(xún)室開(kāi)展工作。他們有的是心理學(xué)科班出身，后來(lái)考取心理咨詢(xún)師，但這部分人群中大部分是來(lái)自于其它行業(yè)的人，往往是“半路出家”。他們是一批極具職業(yè)敏感性的人，一方面預(yù)測(cè)了未來(lái)的職業(yè)優(yōu)勢(shì)，有志于在心理咨詢(xún)行業(yè)有所發(fā)展；另一方面，他們往往覺(jué)察到自己的心理問(wèn)題，并經(jīng)過(guò)深入思考和分析，在想要或正在解決自己心理問(wèn)題過(guò)程中具有深刻體驗(yàn)的人。所以，心理咨詢(xún)師所提供的心理咨詢(xún)服務(wù)更為單純，面對(duì)的服務(wù)對(duì)象病情較輕，社會(huì)功能一般較好，更傾向于解決個(gè)人成長(zhǎng)和提升生活質(zhì)量的咨詢(xún)目標(biāo)。心理咨詢(xún)師的優(yōu)勢(shì)是只提供更為純粹的心理學(xué)意義上的服務(wù)，不涉及藥物治療，不會(huì)讓患者有病恥感的壓力。劣勢(shì)是處理復(fù)雜病例時(shí)，會(huì)有些力不從心，尤其是對(duì)于需要藥物治療的患者，往往需要有精神科醫(yī)生的參與和幫助，才能更好地進(jìn)行下去。需要說(shuō)明的是，主要以精神分析取向的心理咨詢(xún)師，往往自稱(chēng)為精神分析師，以認(rèn)知行為治療為取向的心理咨詢(xún)師，自稱(chēng)為認(rèn)知治療師，以家庭治療為取向的心理咨詢(xún)師，自稱(chēng)為家庭治療師，等等，不一而足，但這只是名稱(chēng)上的變化，本質(zhì)上是一回事。第三類(lèi)從事心理咨詢(xún)的職業(yè)是心理治療師（Psychotherapist），是醫(yī)院體制內(nèi)的一批心理技師職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人中，他們一般是醫(yī)學(xué)專(zhuān)科或者心理學(xué)畢業(yè)，不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，但可以輔助精神科醫(yī)生提供心理治療服務(wù)，是最近10年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一批心理治療人員。他們出現(xiàn)在病房，會(huì)帶領(lǐng)病人實(shí)施團(tuán)體治療，近幾年也開(kāi)始參與門(mén)診個(gè)體心理治療服務(wù)，但需要精神科醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑后才能執(zhí)行心理治療，沒(méi)有獨(dú)立的診斷和治療權(quán)，也沒(méi)有處方權(quán)。但是，存在的問(wèn)題是醫(yī)院體制內(nèi)的心理治療師，學(xué)術(shù)地位較低，并且收費(fèi)偏低，并沒(méi)有得到患者認(rèn)同，成就感偏低，需要醫(yī)院在體制上加以扶持。這部分心理治療師中不乏很有經(jīng)驗(yàn)的人員，患者可以根據(jù)自己實(shí)際情況選擇。第四類(lèi)從事心理咨詢(xún)的人員是大學(xué)或科研院所內(nèi)的心理學(xué)專(zhuān)業(yè)教師（Psychologist），比如北大心理學(xué)院、北師大心理學(xué)院，中科院心理所等高等院校。他們是心理學(xué)科班出身，有深厚的心理學(xué)理論背景，但并不是所有心理學(xué)專(zhuān)業(yè)教師都可以從事心理咨詢(xún)和治療。因?yàn)樾睦韺W(xué)是一個(gè)大專(zhuān)業(yè)，心理咨詢(xún)和治療是心理學(xué)大專(zhuān)業(yè)下的一個(gè)小專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，只有少部分高校教師從事心理咨詢(xún)和治療。他們?cè)谛睦碜稍?xún)和治療的規(guī)范和學(xué)術(shù)化方面，貢獻(xiàn)很大。但是他們的心理咨詢(xún)和治療實(shí)踐往往局限于高校學(xué)生的心理問(wèn)題，不涉及偏重的精神心理障礙。他們需要精神科醫(yī)生的托底，才能很好地開(kāi)展咨詢(xún)和治療。以上是四類(lèi)能為患者提供心理咨詢(xún)和治療的人員，為了便于理解，我們從患者所患疾病的類(lèi)型上看來(lái)區(qū)分一下他們的差異，可以參考來(lái)加以選擇。第一類(lèi)是重性精神病性障礙，如精神分裂癥、雙相障礙、重性抑郁障礙、有上述障礙共病的人格障礙，這類(lèi)障礙一般需要藥物治療，在此基礎(chǔ)上接受心理治療，藥物治療的提供者是精神科醫(yī)生，心理治療的提供者可以是上述四類(lèi)人員，次序不能顛倒，心理治療必須由生物學(xué)取向的精神醫(yī)生（Biologically-oriented psychiatrist）為其托底才能更安全地實(shí)施。但實(shí)際在臨床上，這幾類(lèi)精神障礙接受心理治療的可能性很低，實(shí)施難度也很大，所以，在中國(guó)最好是由心理學(xué)取向的精神科醫(yī)生（Psychologically-oriented psychiatrist）來(lái)實(shí)施更為適當(dāng)，因?yàn)樗麄兲峁┑闹委煾鼮檎?，不?huì)造成人為的藥物治療和心理治療的割裂，使患者得到更多的益處。第二類(lèi)是人格障礙水平的，共分為A類(lèi)（偏執(zhí)型、分裂樣、分裂型人格障礙）、B類(lèi)（反社會(huì)型、邊緣型、表演型和自戀型人格障礙）和C類(lèi)（強(qiáng)迫型、回避型和依賴(lài)型人格障礙）。這類(lèi)人群比較特殊，差異極大。有的功成名就，有的窮困潦倒，有的彬彬有禮，有的粗暴無(wú)禮，有的趾高氣揚(yáng)，有的委曲求全。這類(lèi)人群一般較少來(lái)尋求治療，尤其是社會(huì)功能較好的，經(jīng)常是在遭遇應(yīng)激事件共病焦慮或抑郁時(shí)，才會(huì)來(lái)就診。對(duì)心理治療情有獨(dú)鐘的往往是B類(lèi)和C類(lèi)人格障礙，尤其是B類(lèi)人群。他們對(duì)心理治療師的要求比較高，具有很大的挑戰(zhàn)性。他們對(duì)藥物治療無(wú)效，藥物只是暫時(shí)減輕癥狀，長(zhǎng)期使用藥物會(huì)產(chǎn)生很多問(wèn)題，可能共病物質(zhì)或酒精濫用。這類(lèi)患者可以接受上述四類(lèi)人員的治療，但需要接受心理學(xué)督導(dǎo)和精神科醫(yī)生的幫助指導(dǎo)，才能更好地實(shí)施心理治療。一般療程較長(zhǎng)，可能需要數(shù)年之久。第三類(lèi)是神經(jīng)癥性水平的障礙，如輕中度抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、轉(zhuǎn)換障礙、進(jìn)食障礙、單純無(wú)共病的人格障礙等，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可以選擇藥物治療，也可以不接受藥物治療，所以，上述四類(lèi)人員都可以為之提供心理治療服務(wù)。是否可以只接受單純心理治療，不但取決于癥狀的嚴(yán)重程度，更取決于病人本身是否具備心理治療的條件，如經(jīng)濟(jì)狀況、地域限制、時(shí)間、精力、自我功能、反思能力等因素。因?yàn)榕c心理治療相比，事實(shí)上藥物治療更為經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單和直接，所以在臨床上藥物治療仍然占據(jù)主要地位。第四類(lèi)是一般心理問(wèn)題，如婚姻關(guān)系、親子關(guān)系、適應(yīng)障礙、親密關(guān)系、考試焦慮、個(gè)人成長(zhǎng)等問(wèn)題。這類(lèi)問(wèn)題的患者往往社會(huì)功能良好，痛苦程度較輕，問(wèn)題相對(duì)簡(jiǎn)單，可以接受上述四類(lèi)人員的心理治療服務(wù)。但是需要注意的是，這類(lèi)問(wèn)題往往只是一個(gè)人問(wèn)題的表面現(xiàn)象，可能還存在深層次的心理問(wèn)題，比如人格障礙問(wèn)題。這就需要更為專(zhuān)業(yè)、持久的心理治療服務(wù)。另外，我經(jīng)常接待患者家屬的咨詢(xún)，他們更關(guān)心以下幾類(lèi)問(wèn)題：第一個(gè)問(wèn)題，是想判斷自己的家人是否有心理疾病，怎么辦？首先這個(gè)問(wèn)題涉及到話語(yǔ)權(quán)問(wèn)題，未經(jīng)別人授權(quán)，判斷別人有病是有倫理學(xué)問(wèn)題的，也就是“被精神病”的爭(zhēng)議。因?yàn)槊總€(gè)人都生活在自己的主觀世界中，難免會(huì)有主觀的判斷，有意無(wú)意地會(huì)把自己的主觀強(qiáng)加于別人身上，導(dǎo)致誤解的產(chǎn)生。比如，一個(gè)16歲的讀高中的孩子，有一天說(shuō)不想讀書(shū)了，要出去打工，家長(zhǎng)會(huì)認(rèn)為別的孩子都在讀書(shū)，你不讀書(shū)就是有了心理疾病，這個(gè)判斷是有問(wèn)題的。所以，判斷一個(gè)人是否有病，首先要從他個(gè)人的內(nèi)心是否和諧，然后從與周?chē)h(huán)境是否和諧等兩個(gè)角度去判斷的，并且自己內(nèi)心和諧是第一位的，次序不能顛倒。遇到這樣的困惑，需要家屬帶著他來(lái)就診，接受專(zhuān)業(yè)的心理評(píng)估和精神檢查，來(lái)加以判斷，而不是憑自己的感覺(jué)和偏見(jiàn)來(lái)武斷。第二個(gè)問(wèn)題，是患者不承認(rèn)有病，不來(lái)接受心理治療，怎么辦？患者一系列表現(xiàn)證實(shí)確實(shí)他心理有一些問(wèn)題，比如脫離社會(huì)，與人格格不入，嚴(yán)重失眠，怪異行為等。但是他并不承認(rèn)有問(wèn)題，拒絕治療。首先要法律上，我國(guó)前幾年頒布了《精神衛(wèi)生法》，其中明確規(guī)定了只有兩種情形，才能強(qiáng)制別人接受治療（非自愿治療），一種是自己傷害自己危及生命的，另一種傷害別人的情形。除此以外，均不能強(qiáng)制他人接受治療。這條法律規(guī)定讓人陷入了一個(gè)兩難的境地，家庭著急想幫他，但他又拒絕幫助，眼睜睜地看著他毀掉自己的人生。事實(shí)上，精神衛(wèi)生法的落地，是具有劃時(shí)代的意義，因?yàn)樗Ｕ狭艘粋€(gè)人的基本人權(quán)不被侵犯。雖然會(huì)出現(xiàn)上述的兩難境地，但也需要謹(jǐn)慎地強(qiáng)制他人。在我的臨床實(shí)踐中，其實(shí)這類(lèi)患者在最初期是具有一定自知力的，也就是說(shuō)他是知道自己出了些問(wèn)題的，也在過(guò)去曾經(jīng)要求接受幫助，但家屬往往忽視或否認(rèn)他的要求。直到從輕癥拖成為重癥，家屬才意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，再想讓他接受治療，為時(shí)已晚。另外，有些青少年患者，往往與父母存在關(guān)系問(wèn)題，彼此溝通困難，或者父母也存在心理障礙或人格障礙，長(zhǎng)期積累導(dǎo)致問(wèn)題嚴(yán)重。青少年患者拒絕治療，就呈現(xiàn)更深刻的心理學(xué)含義，即對(duì)父母的攻擊和反抗。所以，并不是他不承認(rèn)自己有問(wèn)題，而是他想通過(guò)這種方式表達(dá)一種憤怒，父母急著團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，他內(nèi)心獲得了某種釋放。這時(shí)候，父母需要做的是，與孩子改善關(guān)系，好好相處，而不是到處求醫(yī)，希望醫(yī)生來(lái)強(qiáng)制治療，那只能讓孩子的問(wèn)題更為復(fù)雜，導(dǎo)致更嚴(yán)重的情緒和人格障礙。第三個(gè)問(wèn)題，家屬希望自己成為治療師，來(lái)幫助患者，怎么做？首先需要肯定的是，我們每個(gè)人都在生活中不知不覺(jué)地“被治療”，這也是一個(gè)社會(huì)化的過(guò)程，我們會(huì)越來(lái)越成熟。近朱者赤，近墨者黑。假設(shè)朱者，是健康的家屬，一個(gè)人也會(huì)變得越來(lái)越健康。墨者，是有心理障礙的家屬，一個(gè)人受此影響也可能會(huì)出現(xiàn)心理障礙。對(duì)于朱者，即健康的家屬，他們面對(duì)有心理障礙的患者，也沒(méi)必要去改變什么，只需要做好自己就夠了，這關(guān)懷和支持本身就是一種治療，無(wú)需再學(xué)什么心理治療技術(shù)。因?yàn)樾睦碚系K的發(fā)生機(jī)制是很復(fù)雜的，并不是一個(gè)家屬所決定的；對(duì)于墨者，即有心理障礙的家屬，如果讓她成為一個(gè)心理健康者并能幫助身邊的人，這需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，遠(yuǎn)水解不了近渴，另一方面，心理治療是要避免雙重關(guān)系的，關(guān)系的錯(cuò)位會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的問(wèn)題。所以，家屬不要試圖成為心理治療師，而是要努力成為你應(yīng)該成為的那個(gè)人，比如媽媽?zhuān)职郑拮踊蛘煞?，?dān)負(fù)起應(yīng)有的責(zé)任，成為一個(gè)真實(shí)的活生生的人，這比心理治療師身份更有價(jià)值。總之，心理治療是一門(mén)技術(shù)，更是一項(xiàng)藝術(shù)，它能讓人更勇敢地面對(duì)內(nèi)心痛苦，而成為一個(gè)真實(shí)的獨(dú)特的人，而不是一個(gè)被治療者。人生路漫漫，我們一起探索。本文系崔界峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

俗話說(shuō)“打江山容易，守江山難”，在精神心理障礙的治療過(guò)程中，控制患者急性期的癥狀就相當(dāng)于“打江山”，而如何預(yù)防患者疾病的復(fù)發(fā)則相當(dāng)于“守江山”。事實(shí)上，無(wú)論是抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂癥等較嚴(yán)重的精神疾病，亦或是焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥等神經(jīng)癥，每種精神疾病中均有相當(dāng)一部分患者的癥狀是非常難以控制的。在我們醫(yī)患雙方經(jīng)過(guò)眾多努力，好不容易地控制了患者的急性期癥狀后，如何預(yù)防患者疾病的復(fù)發(fā)是我們所最為關(guān)注的焦點(diǎn)。大量的臨床研究和臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴我們，注意以下幾點(diǎn)可以有效的避免患者疾病的復(fù)發(fā)。1.堅(jiān)持精神科藥物的治療。毫無(wú)疑問(wèn)，各種精神疾病都有其生物學(xué)方面的病因，并且越嚴(yán)重的精神疾病生物學(xué)因素越突出。而堅(jiān)持藥物治療是改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平、避免神經(jīng)損傷加劇、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，所以我們必須要深刻的認(rèn)識(shí)到藥物維持治療的重要性。以精神分裂癥這一重性精神疾病為例，患者停用抗精神病藥物后1年約有80%的患者會(huì)復(fù)發(fā)，2年內(nèi)95%的患者會(huì)復(fù)發(fā)。我經(jīng)常在對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)分享這樣的一組數(shù)據(jù)，讓患者清楚明白，不堅(jiān)持服藥會(huì)讓自己暴露于復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)中。2.幫助患者及家屬識(shí)別疾病復(fù)發(fā)早期的預(yù)警癥狀。通常情況下，患者的精神疾病是不會(huì)突然復(fù)發(fā)的，多數(shù)情況下都會(huì)有一個(gè)從輕到重逐漸發(fā)展的過(guò)程。在復(fù)發(fā)的早期，如果患者或家屬可以及時(shí)的識(shí)別預(yù)警癥狀，及時(shí)帶患者到醫(yī)院就診，那么這次疾病的復(fù)發(fā)很有可能就會(huì)在門(mén)診得到有效的解決。至于疾病復(fù)發(fā)的預(yù)警癥狀包括哪些，我會(huì)在另一文章中具體講述。3.幫助患者正確的處理社會(huì)心理應(yīng)激因素。關(guān)注我文章的患者或家屬會(huì)看到我先前的一篇文章“為什么他一出院就又入院了？”該文中講述的就是患者不能正確的處理社會(huì)心理應(yīng)激因素而導(dǎo)致病情波動(dòng)復(fù)入院。那么患者如何去處理社會(huì)心理因素呢？有一些簡(jiǎn)單的技巧是對(duì)我們很有幫助的，如深呼吸、放松訓(xùn)練、想象性應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練等。當(dāng)患者面臨社會(huì)應(yīng)激時(shí)，可通過(guò)這些方法來(lái)緩解自己情緒的緊張、焦慮，進(jìn)而預(yù)防病情出現(xiàn)明顯的波動(dòng)或復(fù)發(fā)。4.告知病友或家屬有效和方便的求助策略。舉例而言，現(xiàn)在我們通過(guò)好大夫網(wǎng)站或部分醫(yī)生通過(guò)微信來(lái)對(duì)患有慢性疾病的患者進(jìn)行統(tǒng)一管理；在患者出現(xiàn)困惑或病情有波動(dòng)苗頭時(shí)，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)向醫(yī)生尋求幫助，醫(yī)生也可以及時(shí)的向患者提供解決問(wèn)題的方案，這些手段有效的減少了患者病情的復(fù)發(fā)。5.鼓勵(lì)患者保持良好的社會(huì)角色。臨床中，我對(duì)患者進(jìn)行出院前的健康教育和出門(mén)診的過(guò)程中，我把相當(dāng)一部分時(shí)間都用在鼓勵(lì)患者培養(yǎng)良好的興趣愛(ài)好、廣交朋友和鼓勵(lì)患者去從事力所能及的勞動(dòng)上。因?yàn)橥ㄟ^(guò)這樣的康復(fù)訓(xùn)練，我們發(fā)現(xiàn)患者的復(fù)發(fā)率顯著下降，生活質(zhì)量得以明顯提高。甚至我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，一些經(jīng)過(guò)藥物治療癥狀尚不能完全緩解的患者，在經(jīng)過(guò)這樣的康復(fù)訓(xùn)練后癥狀得以消失。6.告知患者和家屬保持和睦的家庭關(guān)系。我們常說(shuō)“家庭是我們避風(fēng)的港灣”，如果患者的家庭關(guān)系不和睦，家屬有高情感表達(dá)的情況存在，患者不能體會(huì)到家的溫暖，那么我們談何康復(fù)、談何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)呢？希望此文可以幫助廣大還在迷茫途中的患者和家屬。最后，張醫(yī)生真誠(chéng)的希望每一個(gè)病友經(jīng)過(guò)治療后都能過(guò)上有尊嚴(yán)的生活，疾病盡可能不復(fù)發(fā)。

本人從事精神科近25年，見(jiàn)過(guò)形形色色的各式患者，相當(dāng)多的患者都是到了必不可治療的地步才來(lái)到專(zhuān)科醫(yī)院，非常遺憾假如多一點(diǎn)精神科常識(shí)和明智之心，或許能得到最早的干預(yù)和治療。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，預(yù)防非常重要，所謂防患于未然，但是普通百姓對(duì)于精神科常識(shí)知之甚少，對(duì)身邊的人的心理精神狀態(tài)的變化并不敏感，特別是一些青少年和老年人，在發(fā)病初期，如果不仔細(xì)觀察，的確難以發(fā)現(xiàn)癥狀.那么，早起預(yù)防從哪幾個(gè)方面觀察和判斷呢？筆者介紹主要幾個(gè)方面，供病患朋友參考:1． 生活習(xí)慣發(fā)生變化：包括生活方式、睡眠飲食習(xí)慣等逐漸發(fā)生改變，如生活沒(méi)有規(guī)律，以前是朝九晚五，起居飲食有度，現(xiàn)在變化不定，可能是白天長(zhǎng)睡不起，晚上卻遲遲不睡甚至通宵達(dá)旦，不知所以?；蛘唢嬍巢灰?guī)律，有的接連幾頓不吃正餐，或突然挑食，有的食欲旺盛，控制不住的夜半都起床吃東西。其次如個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣發(fā)生改變，有的人變得懶散，不搞個(gè)人衛(wèi)生，懶得洗漱，不修邊幅，讓人覺(jué)得不能接受?；蛘呷缫粋€(gè)家庭主婦既往是個(gè)勤快干凈的人，現(xiàn)在卻變得不愛(ài)做家務(wù)了，終日無(wú)所事事，令家人匪夷所思。2． 人際關(guān)系發(fā)生變化：無(wú)論是和家人鄰里，還是和朋友同事的關(guān)系發(fā)生了明顯的改變。有的顯得冷漠、生硬，有的逐漸顯得孤僻被動(dòng)，不再參加集體的活動(dòng)。有的則激惹發(fā)脾氣，經(jīng)常和別人發(fā)生沖突，或者變得容易敏感猜疑，總是過(guò)于提防別人，甚至對(duì)親人也變得非常謹(jǐn)慎小心，擔(dān)心自己受到傷害。這些變化首先影響的就是人際關(guān)系。3． 學(xué)習(xí)或工作效率發(fā)生變化：如果是學(xué)生，估計(jì)做直接受影響和變化的就是學(xué)習(xí)狀況啦，有的學(xué)生聽(tīng)不進(jìn)去課，注意力無(wú)法集中，總是神游萬(wàn)里，有的自訴大腦總是控制不住的想事情，無(wú)法關(guān)注學(xué)習(xí)，可想而知學(xué)習(xí)成績(jī)受到很大影響。如果是成年人，工作效率也是受到明顯影響，做事節(jié)奏、績(jī)效也不盡人如意。4． 心理行為發(fā)生變化：這可能是最嚴(yán)重的變化特征，包括思維認(rèn)知、情緒、行為三方面的改變。思維認(rèn)知表現(xiàn)為敏感多疑，反應(yīng)遲鈍或異常敏捷，反復(fù)重復(fù)想事情，大腦空白等癥狀。情緒如低落煩躁、緊張恐懼、害怕?lián)鷳n、激惹暴怒、強(qiáng)迫刻板等現(xiàn)象。行為異?？赡苁菦_動(dòng)攻擊行為、自傷自殺、酗酒吸煙甚至吸毒、不潔性行為等問(wèn)題。但心理行為變化判斷是否異常也需要有一個(gè)時(shí)間軸的問(wèn)題，不是一過(guò)性的異常就是得了嚴(yán)重疾病，至少持續(xù)2周以及以上，判斷才可以明確。總之，生活中照料者或者家人，只要細(xì)心觀察比較，不能看出早期變化的蛛絲馬跡，做一個(gè)有心人和觀察者，對(duì)患者早期的變化和預(yù)防具有非常重要的意義。本文系張勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

最近認(rèn)為，雙相障礙不是中樞決定的疾病，而是全身免疫-炎癥反應(yīng)在中樞的表現(xiàn)。南京腦科醫(yī)院精神大科喻東山一．病因㈠應(yīng)激慢性應(yīng)激包括軀體應(yīng)激（產(chǎn)傷、感染、勞累）和心理應(yīng)激，慢性應(yīng)激可引起皮質(zhì)醇亢進(jìn)，皮質(zhì)醇亢進(jìn)增加腸通透性，食物碎片入血，引起免疫-炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)引起C-反應(yīng)蛋白增加，C-反應(yīng)蛋白降低血腦屏障通透性，使炎癥物質(zhì)易進(jìn)入中樞，誘導(dǎo)吲哚-2,3-二氧化酶，導(dǎo)致色氨酸-犬尿氨酸路徑亢進(jìn)，而5-羥色胺（5-HT）-褪黑激素路徑不足，當(dāng)5-HT不足時(shí)，易感雙相障礙；當(dāng)褪黑激素不足時(shí)，腸和血腦屏障通透性進(jìn)一步增加，免疫-炎癥反應(yīng)持續(xù)不退。⒈色氨酸-犬尿氨酸路徑增強(qiáng)：色氨酸經(jīng)吲哚-2,3-二氧化酶轉(zhuǎn)化為犬尿氨酸，犬尿氨酸一方面轉(zhuǎn)化為犬尿喹啉酸，另一方面依次轉(zhuǎn)化為3-羥基犬尿氨酸和喹啉酸。其中犬尿氨酸和犬尿喹啉酸均為拮抗7尼古丁受體，激動(dòng)芳香烴受體（二惡英受體），而3-羥基犬尿氨酸和喹啉酸則有神經(jīng)興奮毒性。其中激動(dòng)芳香烴受體引起炎癥，導(dǎo)致雙相障礙；老化細(xì)胞，易感心血管病；抑制代謝，引起肥胖。⒉5-HT和褪黑激素路徑減弱：色氨酸可轉(zhuǎn)化為5-HT，5-HT轉(zhuǎn)化為N-乙酰-5-羥色胺，N-乙酰-5-羥色胺轉(zhuǎn)化為褪黑激素，其中5-HT不足引起情感超敏，成為易感雙相的基礎(chǔ)；N-乙酰-5-羥色胺不足導(dǎo)致腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子不足多巴胺（DA）雙相抑郁。㈡遺傳雙相障礙即便在緩解期，其褪黑激素對(duì)光抑制也超敏，這就意味著，在覺(jué)醒期的褪黑激素比常人為低，褪黑激素降低導(dǎo)致腸通透性增加，食物碎片入血，引起免疫-炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)引起C-反應(yīng)蛋白增加，C-反應(yīng)蛋白降低血腦屏障通透性，使炎癥物質(zhì)易進(jìn)入中樞，誘導(dǎo)吲哚-2,3-二氧化酶，導(dǎo)致色氨酸-犬尿氨酸路徑亢進(jìn)，而5-HT-褪黑激素路徑不足，當(dāng)5-HT不足時(shí)，易感雙相障礙。褪黑激素不足引起過(guò)度警醒、注意力減退、肥胖和增加心血管病危險(xiǎn)性。二．治療㈠積極治療⒈衰減應(yīng)激：一是減輕壓力，例如，老師、家長(zhǎng)和領(lǐng)導(dǎo)適當(dāng)減輕病人的學(xué)習(xí)和工作壓力；二是幫助應(yīng)對(duì)應(yīng)激，例如，請(qǐng)高人輔導(dǎo)功課，解決工作困境；三是保持正常的作息節(jié)律，不要用常規(guī)熬夜來(lái)應(yīng)對(duì)應(yīng)激，失眠就用藥物（例如阿普唑侖）助眠；當(dāng)還沒(méi)有雙相跡象時(shí)，焦慮和抑郁可用通過(guò)增加5-HT能藥物（如舍曲林）治療，當(dāng)已診斷為雙相障礙時(shí)，焦慮和抑郁可選用奧氮平、喹硫平治療。⒉褪黑激素：褪黑激素降低腸和血腦屏障通透性，抑制免疫-炎癥反應(yīng)，從根本上改善雙相障礙。當(dāng)然，冬季抑郁的褪黑激素已經(jīng)增加，再用褪黑激素可能惡化冬季抑郁。褪黑激素激動(dòng)尼古丁受體，改善注意力，拮抗芳香烴受體，減輕肥胖和心血管病危險(xiǎn)性。褪黑激素經(jīng)過(guò)1A2和2C19酶代謝，氟伏沙明重度抑制1A2和2C19酶，升高褪黑激素濃度，故思睡；卡馬西平誘導(dǎo)1A2和2C19酶，降低褪黑激素濃度，故警醒。⒊心境穩(wěn)定劑：心境穩(wěn)定劑能抑制中樞炎癥，改善雙相障礙。⒋安非他酮：炎癥物質(zhì)中干擾素-誘導(dǎo)吲哚-2,3-二氧化酶最強(qiáng)，腫瘤壞死因子-抑制褪黑激素合成最強(qiáng)，安非他酮明顯降低干擾素-和腫瘤壞死因子-水平，能治療雙相抑郁癥。㈡消極應(yīng)對(duì)⒈吸煙：面對(duì)應(yīng)激，人們會(huì)想到吸煙，吸煙激動(dòng)7尼古丁受體，一方面增加注意力，對(duì)應(yīng)付應(yīng)激有利；二方面降低腸通透性，避免免疫-炎癥有利。吸煙還激動(dòng)芳香烴受體，降低腸通透性，增加血腦屏障通透性。降低腸通透性對(duì)避免免疫-炎癥有利，增加血腦屏障通透性對(duì)防止炎癥入腦有害。激動(dòng)芳香烴受體還增加炎癥反應(yīng)，炎癥物質(zhì)激活吲哚-2,3-二氧化酶，導(dǎo)致色氨酸-犬尿氨酸路徑亢進(jìn)，而5-HT-褪黑激素路徑不足，當(dāng)5-HT不足時(shí)，易感雙相障礙；當(dāng)褪黑激素不足時(shí)，加重炎癥。⒋飲酒：面對(duì)應(yīng)激，人們還會(huì)想到飲酒，酒精可增加腸通透性，從而引發(fā)免疫-炎癥反應(yīng)，飲酒還能增加中樞炎癥反應(yīng)，故飲酒可引發(fā)或加重雙相障礙【3528】。喻東山主編精神科合理用藥手冊(cè)（第四版）于2020年10月出版，41萬(wàn)字，定價(jià)49元，補(bǔ)充9種新藥，較第三版更新1/3內(nèi)容本文系喻東山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.haodf.com/touch）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagnetic stimulation, TMS）由Barker等學(xué)者于1985年首先創(chuàng)立。TMS基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換的原理，通過(guò)刺激線圈中電流產(chǎn)生的磁場(chǎng)作用于顱腦，使顱腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而使腦血流、腦代謝、腦電、腦功能等發(fā)生變化。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive TMS, rTMS）是TMS的模式之一，rTMS不僅在刺激時(shí)對(duì)神經(jīng)功能有調(diào)制作用，而且在刺激停止后仍然有明顯的調(diào)制作用，其對(duì)腦內(nèi)生化反應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)、生理功能的影響具有維持效應(yīng)。rTMS在精神神經(jīng)疾病的治療中被廣泛運(yùn)用，且具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、安全的特點(diǎn)。適應(yīng)癥：（1）抑郁障礙，美國(guó)FDA于2008年10月批準(zhǔn)rTMS用于抑郁癥的治療。（2）焦慮障礙；（3）雙相情感障礙；（4）改善精神分裂癥的幻聽(tīng)、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀；（5）睡眠障礙；（6）物質(zhì)依賴(lài)。本文系黃雨蘭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載