主訴：左眼視力急劇下降伴劇烈眼痛、頭痛3小時(shí)本患者為中老年男性、公司職員。半年前雙眼間斷性視力下降，無(wú)眼紅、眼痛癥狀，未予重視未就診。3小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)視力急劇下降伴有劇烈眼痛、頭痛?；颊呤紫瘸霈F(xiàn)輕微的眼痛、虹視等現(xiàn)象，繼而視力下降明顯且眼痛、頭痛加重，無(wú)緩解傾向。發(fā)病后未采取任何治療措施，急診來(lái)院?；颊呒韧鶡o(wú)類似視力急劇下降病史，無(wú)頭痛、眼痛病史，否認(rèn)眼外傷、眼手術(shù)及眼用藥史?；颊叻裾J(rèn)其他眼病史。糖尿病10年，胰島素控制，血糖不平穩(wěn)，糖化血紅蛋白9.7%，未行過(guò)全視網(wǎng)膜光凝。高血壓10余年，口服降血壓藥治療?；颊邿o(wú)煙酒等不良嗜好?；颊邿o(wú)明顯遺傳家族史。(二)體格檢查結(jié)果及思維提示右眼視力0.5，眼壓14.2mmHg。眼臉無(wú)充血、腫脹及下垂。結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深，虹膜紋理清，虹膜面未見(jiàn)新生血管，瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)好，晶狀體周邊皮質(zhì)楔形混濁，核Ⅱ級(jí)，玻璃體點(diǎn)條狀混濁，散瞳后眼底可見(jiàn)大量出血斑點(diǎn)，硬滲及棉絨斑，視網(wǎng)膜靜脈管徑不均、迂曲，顳上方血管弓處可見(jiàn)片狀新生血管簇。黃斑區(qū)中心凹外可見(jiàn)少量硬性滲出。左眼視力手動(dòng)/眼前，眼壓53.4mmHg。眼臉無(wú)充血、腫脹及下垂。結(jié)膜混合充血，角膜上皮及基質(zhì)水腫明顯，瞳孔中等程度散大，對(duì)光反應(yīng)消失，瞳孔邊緣隱約可見(jiàn)新生血管，隱約可見(jiàn)晶狀體沒(méi)有明顯混濁，其余結(jié)構(gòu)均不清。（三）治療方案新生血管性青光眼的治療原則是最大程度降低眼壓，保全視功能和積極治療原發(fā)病。依據(jù)上述原則我們制訂了該患者的治療方案。1，聯(lián)合多種不同作用機(jī)制的藥物降低眼壓，如靜滴注20%甘露醇，口服高滲脫水劑，局部點(diǎn)用α受體激動(dòng)劑、β受體阻滯劑，碳酸酐酶抑制劑。必要時(shí)可前房穿刺，但要慎重一操作。2.玻璃體腔或前房?jī)?nèi)注射抗VEGF藥物，如Avastin或Lucentis。3.根據(jù)上述治療視眼壓下降的情況，必要時(shí)可以考慮行小梁切除術(shù)和房水引流閥植入術(shù)。4.眼壓下降后，角膜透明，散大瞳孔后行熒光素眼底血管造影，再行眼底視網(wǎng)膜光凝，去除原發(fā)致病因素。5.適時(shí)行右眼的全視網(wǎng)膜光凝。（四）最終診斷1.左眼新生血管性青光眼2.雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期）3.雙眼缺血性黃斑病變(增殖期)4.雙眼老年性白內(nèi)障5.2型糖尿病(初發(fā)期)6.原發(fā)性高血壓（五）隨訪情況該患者雙眼均行全視網(wǎng)膜光凝，而且左眼眼壓也一直保持穩(wěn)定。因此該患者的隨訪主要集中于眼壓變化和眼底情況，視網(wǎng)膜是否出現(xiàn)出血點(diǎn)、硬性滲出或新生血管簇。一旦發(fā)現(xiàn)有上述體征出現(xiàn)，行熒光素眼底血管造影，看是否有無(wú)灌注區(qū)出現(xiàn)，如若發(fā)生進(jìn)一步補(bǔ)充光凝。（五）本病例的思考新生血管性青光眼屬于難治性青光眼系列，以其進(jìn)展迅速、眼壓居高不易控制、抗青光眼手術(shù)失敗率高等特點(diǎn)，一直成為眼科醫(yī)生比較棘手的眼病。依據(jù)新生血管生長(zhǎng)情況和房角的狀態(tài)，有些學(xué)者將新生血管性青光眼分為三期：①青光眼前期：虹膜及房角有新生血管生長(zhǎng)但眼壓不高；②開角型青光眼期：新生血管膜遮蔽小梁網(wǎng)，眼壓升高；③閉角型青光眼期：新生血管膜收縮，牽拉房角關(guān)閉，眼壓升高。新生血管性青光眼的診斷并不困難。前文大篇幅敘述的目的是引導(dǎo)青年醫(yī)師建立良好的思維習(xí)慣，避免漏診或誤診。臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程。去偽存真、透過(guò)現(xiàn)象抓本質(zhì)、去粗取精、抓主要矛盾等都是臨床思維中常用的哲學(xué)思維方法。臨床思維是診斷的靈魂，是誤診的主要原因。英國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示前20年、前10年和目前相比，臨床總誤診率基本相當(dāng)。與醫(yī)療設(shè)備、現(xiàn)代化水平既有關(guān)系，也沒(méi)有直接關(guān)系，誤診不完全屬于技術(shù)問(wèn)題，主要涉及醫(yī)生的認(rèn)識(shí)領(lǐng)域問(wèn)題。我們對(duì)有關(guān)臨床資料進(jìn)行整理歸納，作出診斷時(shí)，需要強(qiáng)調(diào)下述原則：多發(fā)病的原則、“一元論”的原則、考慮器質(zhì)性疾病的原則、療效判定診斷的原則。臨床診療思維本病得思考的問(wèn)題不在診斷，而是治療，過(guò)去的認(rèn)識(shí)有兩個(gè)誤區(qū)：1.新生管性青光眼于難治性青光眼，最終的預(yù)后較差。多數(shù)患者就診時(shí)眼壓偏高，視力很差且有疼痛。多數(shù)醫(yī)生會(huì)述擇破壞性手術(shù)解決患者的疼痛，如經(jīng)睫狀體光凝或周邊部視網(wǎng)膜冷凍。2.治標(biāo)不治本”，不采取措施緩解眼部缺血缺氧狀態(tài)，降低促新生血管表達(dá)的因子，一味采取小梁切除術(shù)、聯(lián)合抗代謝藥的小梁切除術(shù)及引流閥植入術(shù)等抗青光眼手術(shù)，最終的結(jié)局可能都會(huì)失敗。從本例的治療過(guò)程可以充分看出，新生血管性青光眼的治療思維方式需要轉(zhuǎn)變，治療新生血管性青光眼有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：①導(dǎo)致眼底缺血、缺氧的疾病是本病的根源，不緩解這種狀態(tài)，眼壓永遠(yuǎn)也不會(huì)得到控制。②創(chuàng)造一切條件，采取一切手段先暫時(shí)性降低眼壓，廓清屈光通路，為行眼底疾病治療服務(wù)。③眼底疾病治療結(jié)束后，眼內(nèi)缺血缺氧狀態(tài)消失，即使先前新生血管膜使房角關(guān)閉，眼壓再次升高。這時(shí)的青光眼已經(jīng)轉(zhuǎn)化為普通閉角型青光眼，再行抗青光眼手術(shù)，成功率就會(huì)明顯提高。“采取一切手段”包括所有不同作用機(jī)制的藥物、抗VEGF玻璃體腔注射(有時(shí)需要重復(fù)注射)，必要時(shí)可行小梁切除術(shù)。若合并明顯的白內(nèi)障，可以行白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)。這些“手段”都不是目的，而是為眼底病激光治療做的鋪墊。最終的結(jié)局患者會(huì)保存一定有用的視功能。

???第十六個(gè)世界青光眼周（3月12日-18日）剛剛過(guò)去，3月21日的世界睡眠日馬上到來(lái)，青光眼和睡眠障礙兩種疾病看起來(lái)風(fēng)馬牛不相及，但背后卻有意想不到的聯(lián)系。????上周三，杭州市民孫阿姨左眼和左側(cè)頭部突然同時(shí)脹痛了起來(lái)，看東西也有些模糊，但是休息一會(huì)兒后就自行好轉(zhuǎn)了。那天晚上她失眠了，孫阿姨本來(lái)就心事重，遇到事情容易睡不著，經(jīng)常要吃些幫助睡眠的藥物才能睡著，她思來(lái)想去，久久不能入眠，為啥眼睛和頭突然一起痛了呢……???第二天，孫阿姨擔(dān)心的事情還是來(lái)了，眼睛和頭又一起痛了起來(lái)，這次她不敢耽誤，急忙來(lái)到了浙江省眼科醫(yī)院。青光眼?？评钴娀ㄖ魅螜z查后發(fā)現(xiàn)，孫阿姨左眼為急性閉角型青光眼。????由于急性閉角型青光眼的發(fā)作，往往有一些誘因，李主任詢問(wèn)道：“您最近有沒(méi)有生氣？家里有沒(méi)有什么特別的事情發(fā)生？有沒(méi)有吃過(guò)什么藥物？…”孫阿姨想了想：“也沒(méi)有什么其他事情，就是我經(jīng)常失眠，會(huì)吃一些安眠藥才能睡著?！???“哦，原來(lái)是這樣，那您這幾天不要再吃安眠藥了，抓緊做青光眼手術(shù)吧，手術(shù)后根據(jù)具體情況，再?zèng)Q定是否繼續(xù)服藥”李主任囑咐道。原來(lái)李主任懷疑，孫阿姨的急性閉角型青光眼可能和長(zhǎng)期服用安眠藥有關(guān)。睡眠不好的人患青光眼風(fēng)險(xiǎn)增加????隨著年齡的增長(zhǎng)，人們常常會(huì)面臨各式各樣的睡眠障礙，包括：夜間失眠、白天嗜睡、打鼾等。睡眠問(wèn)題可能會(huì)促進(jìn)青光眼的發(fā)生和進(jìn)展，而青光眼的患者也常伴有睡眠方面的問(wèn)題。????李主任介紹，睡眠不好的人發(fā)生青光眼的可能性更大一些。有研究指出，睡眠不足或者睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)都會(huì)增加患青光眼的風(fēng)險(xiǎn)，每天睡足7～8個(gè)小時(shí)的人群患青光眼的概率最低。另一項(xiàng)研究表明，失眠、睡眠時(shí)間過(guò)短/過(guò)長(zhǎng)的人群患上青光眼的風(fēng)險(xiǎn)是正常睡眠人群的1.13倍。????睡眠障礙可能通過(guò)影響神經(jīng)系統(tǒng)和改變體內(nèi)激素水平導(dǎo)致眼壓升高，增加青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。具體來(lái)說(shuō)，失眠可能會(huì)激活自主神經(jīng)系統(tǒng)、刺激神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，導(dǎo)致睫狀肌分泌房水增加、眼部血流減少，增加青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。情緒障礙，如焦慮和抑郁，也常與失眠同時(shí)出現(xiàn)，并且也可能通過(guò)皮質(zhì)醇激素的增加而導(dǎo)致眼壓升高。服用某些安眠藥可能誘發(fā)或加重青光眼????經(jīng)過(guò)了解，孫阿姨吃的安眠藥是一種常見(jiàn)的苯二氮卓類藥物，這一類藥物有緩解焦慮、穩(wěn)定情緒、改善睡眠的作用，但是這類藥物往往具有抗膽堿能效能，可使瞳孔擴(kuò)大、肌肉松弛、前房角關(guān)閉，阻塞眼睛的“排水管道”，所以這類藥物遇上眼球結(jié)構(gòu)中前房角原本就比較狹窄的人群，可能就會(huì)誘發(fā)或加重青光眼，尤其在大劑量應(yīng)用時(shí)，故應(yīng)禁用或慎用。????此外，失眠患者也常服用抗抑郁藥來(lái)緩解焦慮和抑郁的情緒，幫助睡眠，部分抗抑郁藥也和青光眼相關(guān)。幾十年前，醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥有誘發(fā)急性閉角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。近期，國(guó)外又有報(bào)道使用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）誘發(fā)青光眼的病例。研究表明使用SSRIs使青光眼風(fēng)險(xiǎn)增加5.8倍，并且隨著SSRIs的劑量增加，風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。李主任提醒，保持良好的睡眠習(xí)慣，保證充足的睡眠時(shí)間和高質(zhì)量的睡眠，對(duì)于維護(hù)眼健康非常重要。????浙江省眼科醫(yī)院杭州院區(qū)李軍花主任向大家呼吁：“預(yù)防青光眼，守護(hù)明眸，重視體檢，慎服藥物！”市民朋友們，尤其是通過(guò)體檢已經(jīng)發(fā)現(xiàn)前房淺的朋友們，如果想要服用改善睡眠的藥物，建議來(lái)醫(yī)院檢查眼睛前房角的寬度哦。另外，長(zhǎng)期口服安眠藥的朋友們，如果出現(xiàn)了眼脹頭痛等癥狀，建議及時(shí)就診眼科，排除青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。青光眼患者朋友們用藥小貼士：苯二氮卓類藥物（1）勞拉西泮禁用于急性閉角型青光眼（2）地西泮、奧沙西泮、氯硝西泮對(duì)于急性或隱性發(fā)生閉角型青光眼的患者使用后可能使其病情加重，故應(yīng)慎用（3）艾司唑侖、阿普唑侖對(duì)于急性或易于發(fā)生的閉角型青光眼發(fā)作患者禁用（4）咪達(dá)唑侖口服制劑未提及青光眼相關(guān)內(nèi)容。部分抗抑郁藥（1）青光眼患者禁用的抗抑郁藥有阿米替林，氯米帕明，馬普替林，瑞波西汀，度洛西汀。（2）閉角型青光眼患者需慎用舍曲林，房角變窄的青光眼患者應(yīng)慎用帕羅西汀。（3）患者如使用了文拉法辛、米氮平，特別是那些眼內(nèi)壓升高及急性閉角型青光眼的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)眼壓。（4）曲唑酮、艾司西酞普蘭，西酞普蘭，氟西汀，安非他酮，阿伐美拉汀等藥物使用后可能會(huì)出現(xiàn)視物模糊或瞳孔放大等不適，也需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如有不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。?????????????醫(yī)師介紹李軍花副主任醫(yī)師碩士生導(dǎo)師青光眼?？聘敝魅紊瞄L(zhǎng)各種閉角型、開角型、正常眼壓性青光眼、高眼壓癥、青睫綜合征、白內(nèi)障、晶狀體脫位等疾病的診治；XEN引流管植入術(shù)、GATT/MAT，穿透性Schlemm管成形術(shù)、超乳+內(nèi)窺鏡下房角分離術(shù)，睫狀體光凝術(shù)、晶狀體半脫位手術(shù)，超乳+人工晶體植入術(shù)。曾在“Alcon散光管理任我行”全國(guó)網(wǎng)絡(luò)直播中進(jìn)行“ART五合一+VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)+LenSx飛秒激光+Centurion主控液流手術(shù)”演示。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外雜志上發(fā)表論文20余篇，其中以第一作者發(fā)表SCI論文5篇。主持1項(xiàng)省部級(jí)課題，3項(xiàng)市廳級(jí)課題。曾獲國(guó)家級(jí)教學(xué)競(jìng)賽二等獎(jiǎng)。門診時(shí)間：周一全天，周二、日上午，周四下午

家庭康復(fù)營(yíng)養(yǎng)：青光眼青光眼的首要任務(wù)是降眼壓，防止或延遲視神經(jīng)損傷。維生素C和硫酸氨基葡萄糖可以影響前房角小梁網(wǎng)的異常升壓物質(zhì)形成。大劑量使用維生素C可以降眼壓。銀杏葉是治療青光眼的有效藥物。改善青光眼患者視神經(jīng)的血流供應(yīng)情況，是視神經(jīng)保護(hù)重要方面。銀杏葉提取物可以改善血流、減少血管痙攣、降低血黏度，并具有抗氧化活性，抑制血小板激活因子和凋亡；還可以改善眼動(dòng)脈舒張期血液流速，保護(hù)視神經(jīng)免受谷氨酸鹽的損傷。卵磷脂作為視神經(jīng)細(xì)胞膜和髓鞘的構(gòu)成成分，主要存在于大豆中，并易于被人體吸收。卵磷脂對(duì)改善中樞神經(jīng)缺氧，起到有效的神經(jīng)保護(hù)作用，并促進(jìn)視功能的提高。忌煙酒、濃茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，這些可使血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞發(fā)生紊亂，導(dǎo)致血管舒縮功能失調(diào)，使眼壓升高，加重病情。另外青光眼應(yīng)避免一次飲水過(guò)多，血漿滲透壓降低，房水分泌增加，眼壓升高。多吃有利尿作用的食品，如赤豆、金針菜、薏仁、絲瓜、西瓜等。還可多食用補(bǔ)益肝腎的食品，如黃花菜、桂圓、紅棗、花生、核桃、豆?jié){、豬肉、牛肉等。

不同類型的青光眼癥狀不同，具體有兩大類：第一類：急性閉角型青光眼或一些繼發(fā)性青光眼急性高眼壓時(shí)，癥狀比較明顯，可有明顯眼脹痛、眼紅、視力明顯下降，可伴有同側(cè)頭疼，甚至出現(xiàn)全身惡心、嘔吐等癥狀，所以很多病人發(fā)作時(shí)，因?yàn)橛蓄^痛、惡心、嘔吐，甚至?xí)?nèi)科就診；第二類：開角型青光眼和一些慢性閉角型青光眼：患者早期可無(wú)任何癥狀，或有輕微眼脹、不適，可被誤認(rèn)為視疲勞被忽視。疾病進(jìn)展后期，患者感覺(jué)視物遮擋或視力下降就診時(shí)，青光眼往往到了晚期。第二類青光眼表現(xiàn)更隱匿，對(duì)患者視功能影響更大。所以建議有高度近視、有青光眼家族史等高風(fēng)險(xiǎn)人群定期到醫(yī)院青光眼專科檢查。

青光眼是一種終身性的疾病，手術(shù)目的是控制眼壓，阻止或延緩青光眼病情進(jìn)展，并不能徹底治愈青光眼。青光眼手術(shù)方式根據(jù)不同的青光眼類型、眼底損害及眼部條件的不同而有多種選擇，青光眼手術(shù)的平均成功率在60%~80%，并且隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，成功率下降，研究發(fā)現(xiàn)青光眼術(shù)后5年成功率在60%左右，閉角型青光眼行白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合房角分離手術(shù)后，可改善房角結(jié)構(gòu)，手術(shù)成功率相對(duì)高。青光眼是首位的不可逆性致盲性疾病，如果青光眼患者不積極治療就會(huì)有失明的風(fēng)險(xiǎn)，但如果能夠早期診斷、積極治療、定期隨訪，就可以達(dá)到保護(hù)視力、維持視野、保護(hù)視神經(jīng)的目的。

XEN凝膠青光眼引流管植入術(shù)是一種新型微創(chuàng)抗青光眼手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、降眼壓效果可預(yù)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，該手術(shù)適應(yīng)證為：1.原發(fā)性開角型青光眼2.繼發(fā)性開角型青光眼（如青光眼睫狀體炎綜合征、色素性青光眼、糖皮質(zhì)激素性青光眼、假性剝脫性青光眼(PXG)等）3.手術(shù)失敗的開角型青光眼4.閉角型青光眼聯(lián)合白內(nèi)障、房角分離術(shù)。