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孔祥梅主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 青光眼與視神經疾病學科 一旦發(fā)生青光眼，是不是就有視野損害了？答：不是的。青光眼是一種慢性進行性疾病，主要是視網膜神經節(jié)細胞的丟失，可以導致特征性視野的缺損。由于視野檢查不是非常敏感，在一些早期的患者，可以僅表現視盤擴大、神經纖維層變薄，但視野檢查可以完全正常。還有一些閉角型青光眼患者，早期可以僅有房角關閉、眼壓升高，后期才會有視野的損害。只要發(fā)生了視野損害，通過視野檢查就能夠測出來嗎？答：是的。視野檢查目前主要分為靜態(tài)視野和動態(tài)視野兩大類，靜態(tài)視野也就是電腦視野，常用于中心30度的視野檢查，主要在早期、中期患者使用，敏感性和特異性比較高；動態(tài)視野，常用于周邊視野的檢查，主要在中晚期患者使用。當然視野檢查是一項需要患者配合的心理物理學檢查，患者的理解度、配合度對檢查結果的準確與否非常重要，通常第一次做視野檢查的人結果會不太可靠，出現固視丟失、假陰性、假陽性等情況，一般需要重復兩次甚至三次。視野檢查報告上，出現哪些描述，意味著可能是青光眼？答：不同的視野計對結果的描述略有不同，國際上常用的靜態(tài)視野計有Humphrey、Octopus兩種，一般主要看校正偏差圖、MD值、PSD值等。如果出現旁中心暗點、鼻上鼻下弓形暗點或缺損，而且視野的損害與眼底表現相符合，要考慮青光眼的可能性。一次視野檢查結果不好，可以下青光眼的判斷嗎？多次檢查都不好呢？答：一次檢查結果不好，不能輕易下青光眼的診斷。因為視野的檢查影響因素較多，如果懷疑的話要重復檢查一次，更重要的是，要結合眼底、眼壓、房角、病史等，綜合加以判斷。由于多種疾病都可以引起視野的改變，如果多次視野檢查都不好，也要根據視野損害的形態(tài)，除外一些可能的其他疾病，比如：垂體瘤、缺血性視神經病變等。視野檢查沒有問題，可以排除青光眼嗎？答：視野不是青光眼診斷的唯一條件，視野檢查正常不能排除青光眼。一些很早期的開角型青光眼，或者早期的閉角型青光眼都可以不伴有視野的損害。有時視野檢查結果會比上一次好。如果沒有干預，視野會自己“變好”嗎？如果已經用藥，視野會逐漸恢復嗎？答：不是的，有時視野檢查結果會比上一次好，這可能是由于檢查過程中的偏差導致的，比如上一次檢查欠可靠，這一次通過學習檢查得更準確，可以表現為“變好”了。但實際上，青光眼引起的視野改變是不可逆的，通過有效的治療（藥物、激光或者手術），視野可以穩(wěn)定不進展，或者進展速度明顯變緩，但一般不會變好或恢復。2014年05月03日36436
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程鋼煒主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 隨著青光眼診療設備的不斷研發(fā)，新的診斷儀器在我國得到了普及。快速高分辨率的相干光斷層掃描儀（OCT）、各種型號的視野計、升級版的計算機輔助視神經乳頭圖像分析儀（HRT）、視網膜神經纖維分析儀（GDx）、視覺電生理檢測儀（mERG）等等，都已經成為各大醫(yī)院青光眼診斷的輔助設備?？梢哉f在硬件上，我國已經超越了發(fā)展中國家的資源配置。在門診中，青光眼患友們也會出示大量基于各種設備的檢查結果，很多患友甚至接受了所有可能的檢查。那么，諸多檢測設備中，哪種檢查設備最有價值呢？這是一個在國際上已有普遍共識，而在國內被的很多醫(yī)生和患友“忽略”的問題。目前為止，青光眼的立體視神經照相仍然是診斷和隨訪青光眼最有價值的方法。而其它所有的檢測設備都存在系統(tǒng)難以克服的缺陷。因此在結果的判讀過程中可能出現偏差。以目前比較流行的OCT檢查為例。OCT檢測的結果缺乏完整的中國人的正常值數據庫比對，這意味著OCT檢測中得到的視網膜神經纖維厚度可能被誤認為正?；蛘弋惓?。另外，OCT檢查程序并沒有考慮到高度近視視神經乳頭變異的情況，因此對高度近視人群的檢測價值變得更低。 立體視神經照相并不是一項新技術，其診斷價值很久以來已經得到國際的公認。只是因為近十年來各種硬件技術取得了飛躍發(fā)展，點燃了青光眼醫(yī)生利用各種設備診斷青光眼的濃厚興趣。當喧囂過后，我們再次審視青光眼的診斷方法時，發(fā)現立體視神經照相仍然是對于青光眼患者最核心的診斷和隨訪手段。目前國內很多醫(yī)院已經開展了視神經照相檢查，該方法簡單直觀，對于患者的診斷有很好的輔助價值。但是一般的視神經照相只能記錄視神經乳頭的平面特征，并不能反映視神經的空間形態(tài)改變。另外，由于每次檢查曝光的不一致，對于細節(jié)的判讀有很大影響，難以敏感地捕捉青光眼視神經惡化的早期表現。因此該方法具有一定的局限性。立體視神經照相具有更多的信息量，檢測的結果更趨于真實，同時更不容易受到拍照時曝光條件的影響，是目前最客觀的檢測方法，被稱為青光眼診斷的金標準。 上圖為例，這是一位青光眼患友的視神經立體照相結果。如果僅從單張平面相片觀察，僅感覺到上方的盤沿略窄。如果結合立體鏡觀察，可以清晰地顯示上方的盤沿已經丟失，說明病情已經進入到中期。因此在治療上，應當加強用藥，使患者眼壓降至更低的水平，才能阻止病變的進一步惡化。立體照相的結果可以更好的幫助醫(yī)生判斷病情，指導治療。 在隨訪的階段，立體視神經照相也有特殊的價值，可以更準確地評價病變是否進展，避免光線或者角度影響所造成的誤判。與傳統(tǒng)的病例描述比較，立體視神經照相隨訪避免了不同醫(yī)生主觀描述的偏差，更為具體和客觀地描繪了視神經乳頭的形態(tài)和變化。當然，我們并不反對其它檢測設備的使用，它們?yōu)榍喙庋刍颊叩脑\斷提供了有益的補充。只是，這些檢測設備無法替代立體視神經照相的診斷價值。journal of Glaucoma近期發(fā)表的研究顯示，對于青光眼?？频尼t(yī)生，更應依賴立體視神經照相的檢查結果；而對于非青光眼?？频尼t(yī)生，輔助的儀器檢查可以在一定程度提高醫(yī)生的診斷能力。 因此，建議廣大的青光眼或者可疑青光眼的患友進行立體視神經照相的檢查。2014年01月16日6068
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程鋼煒主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 患者：去年檢查眼底杯盤比高0.8.視乳頭色淡。視野眼壓還算正常，oct視神經纖維層輕度損傷,醫(yī)生懷疑眼壓正常性青光眼，視神經萎縮。15年服用精神藥物，那藥可能引起青光眼,服藥期間時不時會有眼脹的問題。 眼科開了復明片，羥苯磺酸鈣，甲鈷胺，黃連羊肝丸請問我的情況視神經萎縮程度 ，還需作何檢查，確定病因及病情 北京協(xié)和醫(yī)院眼科程鋼煒：您好！視乳頭顏色淡實際上是一種感官的指標。更為客觀的評價包括OCT、視野、電生理（VEP）、mERG。如果這些檢查都沒有出現明顯的異常，則不能認為有視神經萎縮。可能只是由于高血壓或糖尿病造成的視神經乳頭缺血。正常眼壓青光眼的視神經乳頭是有特征性改變的。比如某一個區(qū)域的盤沿明顯變窄，對應的視神經纖維缺損。杯盤比不是可靠地指標。精神藥物對眼壓的影響更常見于閉角型氣管炎。如果真的診斷室正常眼壓青光眼，該類藥物的影響不大。神經營養(yǎng)藥物（復明片，羥苯磺酸鈣，甲鈷胺，黃連羊肝丸）對青光眼的治療效果并不確切，可能主要是營養(yǎng)的支持作用，不能過度依賴。建議您將影像資料上傳。我現在在美國Doheny眼科研究所正從事正常眼壓青光眼的OCT和眼底分析，可以幫助到您。 患者：程大夫：我上次咨詢過您，我的情況是：去年檢查眼底杯盤比高0.8.視乳頭色淡。視野眼壓還算正常，oct視神經纖維層輕度損傷,醫(yī)生懷疑眼壓正常性青光眼，視神經萎縮。15年服用精神藥物，那藥可能引起青光眼,服藥期間時不時會有眼脹的問題。 眼科開了復明片，羥苯磺酸鈣，甲鈷胺，黃連羊肝丸我想問問我的情況嚴重嗎？視神經萎縮的情況。今天我把我的oct上傳給您，請您幫我看看。謝謝 北京協(xié)和醫(yī)院眼科程鋼煒：您好！您做的是比較老的型號的OCT--ZEISS STRATUS，不過也已經可以看出，您并沒有RNFL損傷。單從OCT不能懷疑您存在正常眼壓性青光眼，更不存在視神經萎縮。建議停藥并定期復查（半年） 患者：程大夫：看了我的oct結果，您的意思單從oct不能確定我患有眼壓正常性青光眼和視神經萎縮，是不是我做的檢查不對癥，視神經萎縮需要做何種檢查，我的杯盤比很高說明視神經萎縮的厲害嗎？謝謝 北京協(xié)和醫(yī)院眼科程鋼煒：您好！您做的檢查已經可以說明問題。您確實視杯大，但是這不意味著視神經萎縮。至少，您沒有明顯的青光眼。至于更早期的檢查，您可以選擇OptoVue OCT進行GCC的檢查，被認為可以更早期發(fā)現視神經纖維的損害。如果您仍然不放心，可以選擇做“藍黃視野計”或者“短波視野計--SWAP”檢查。不過您需要知道，越敏感的檢查設備，誤判的可能性也會更大。也就是說特異性越差，容易受到其它因素干擾。所以最好的建議，是您暫停用藥，定期復查。 患者：程大夫：聽到你說我的情況不意味著是視神經萎縮，我很安慰，但杯盤比大是不爭的事實，他總是有什么問題才會這樣，我想問問，這杯盤比大說明有何問題？我想我沒那么幸運，是天生的杯盤比大。另外，我服用精神藥物16年，那藥副作用很大，萬一是他引起杯盤比加大，會有什么后果呢？謝謝 北京協(xié)和醫(yī)院眼科程鋼煒：您好！在我們周圍，大視杯的人很多，這其中也包括我的醫(yī)生同事們。如果您覺得大視杯可能會有無法預測的風險，我可以建議您每年定期復查（其實每三年查一次都是可以的）。目前全世界還沒有藥物直接引起視杯大的先例。所以，我無法知道后果是什么。不過，如果您擔心此類藥物的副作用，也可以與精神科醫(yī)生商量換藥。 患者：程大夫：我查過網絡，吃我那種精神藥物的人{氯氮平}也有得視神經萎縮的，我就是想問問杯盤比變大是否意味著一定是視神經萎縮了？也就是說杯盤比變大就是出現了視神經萎縮的必然癥狀。 北京協(xié)和醫(yī)院眼科程鋼煒：您好！同意您的擔憂。氯氮平可以造成視神經損傷，嚴重的毒性甚至發(fā)生視神經萎縮。不過杯盤比擴大和視神經萎縮不是一個概念，也可以說不是一個連續(xù)的過程。恰恰多數視神經萎縮的過程中，杯盤比是沒有任何變化的。所以，您不需要把主要的精力放在杯盤比。 患者：程大夫：您的意思我只是杯盤比擴大，還不是視神經萎縮嗎？如果只是杯盤比擴大意味著什么？如果以后這杯盤比還在擴大，對視力會有影響嗎？ 北京協(xié)和醫(yī)院眼科程鋼煒：您好！是這樣的，杯盤比大并不是視神經萎縮。單純杯盤比擴大，一般為先天性，沒有什么必然的暗示。如果杯盤比持續(xù)變大，發(fā)生青光眼的可能性會較大。這就是仍然建議您定期復查的原因。至于杯盤比擴大對視力的影響，一般要到造成嚴重青光眼的時候才會影響視力。再次建議您，不需要把主要的精力放在杯盤比上。 患者：陳大夫：您好。聽到說我不太可能是視神經萎縮，很高興，可最近遇到一些問題，我想請教您，由于長期服用精神藥物，最近時不時會感到眼脹，尤其是陰天，弄得很緊張，真不知該咋辦。到醫(yī)院檢查，裂隙燈檢查說房角開的，醫(yī)生說不是閉角型的，請問這是怎么回事。我一直服用復明片，甲鈷胺，羥苯磺酸鈣，黃連羊肝丸。感覺效果不太明顯。請問我還需服用嗎，有沒有對癥的藥物 北京協(xié)和醫(yī)院眼科程鋼煒：您好！在給您的前三次回復中都已經強調，藥物只是營養(yǎng)作用，不會有根本療效。建議您停藥定期觀察。眼睛酸脹的原因很多，并不一定意味著有眼病。您心理壓力過大，這樣反而會使健康的眼睛有得病的危險，并且過度憂慮是您生活質量降低的主要原因。所以，建議您以輕松平和的心情看待自己的身體狀況和周圍人的意見。祝您早日擺脫煩惱 患者：謝謝 患者：程大夫：另外我想問問，最近聽說確定視神經萎縮主要要看眼底，同時也可做眼底照相。我做的是視視野和OCT，主要是查視網膜和黃斑部。請問我要確診視神經萎縮做oct是否不對癥，還需做個眼底照相 北京協(xié)和醫(yī)院眼科程鋼煒：您好！視神經萎縮可以通過眼底照相分析，但是由于照射光線、角度、分辨率等諸多因素的影響，單純靠相片中視神經乳頭的顏色判斷是很不確切的，盡管圖片看起來很好看易懂。OCT檢查的敏感性要大大高于眼底照相，并且是定量的測量標準；而視野檢查是對視神經的功能進行評價。也就是說這兩項檢查分別代表了結構的評價和功能的評價，是最重要的指標。眼底照相可以作為有益的補充，但不能作為主要的評價標準。2012年04月27日7752
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孫紅主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 眼科 青光眼通常不能自我判斷，診斷應靠眼科醫(yī)生。如果青光眼已經發(fā)展到中晚期很容易診斷，但視功能（視力、視野）已經有嚴重不能恢復的損害，最好能在早期就能診斷，早發(fā)現早治療是預防青光眼失明的關鍵。而很多早期慢性青光眼病人沒有任何自覺癥狀，不容易發(fā)現，，有1/2的青光眼病人并不知道自己已經患病。因此為防患于未然，一旦出現原因不明的頭痛，頭昏，眼脹、看燈光周圍出現“彩虹”、視物模糊、干澀、疲勞等，需要立即去醫(yī)院診治，千萬不能擅自服用止痛藥或安定藥，以免使癥狀暫時減輕而掩蓋病情，引起誤診，造成嚴重后果。對有的可疑青光眼病人一次檢查不能診斷，需要長期復查，對視力、視神經情況追蹤觀察，就好比如一個可疑的小偷，在他沒有偷東西以前不能說他是小偷，只能監(jiān)視，一旦發(fā)現他伸出賊手就可以抓他了?？梢汕喙庋鄄∪艘坏┌l(fā)現視神經損害就可以診斷，必須積極治療。2012年04月07日11022
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吳慧娟主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 眼科 青光眼，從本質上講是特征性的視神經病變伴有相應的視野缺損的一組疾病，眼內壓的升高是原發(fā)危險因素之一。很多類型的青光眼患者都沒有明顯的癥狀，因此青光眼又叫做“隱形的視力殺手”。那么我們如何早早的就發(fā)現這個隱藏的“殺手”呢？ 青光眼是以不可逆的視網膜神經纖維層和神經節(jié)細胞的損害為特征的，這是青光眼的原發(fā)損害部位，因此，對于視網膜神經纖維層的評估是至關重要的。視網膜神經纖維層的評估，對于青光眼的早期診斷更有意義，因為有臨床研究表明視網膜神經纖維層的改變，會早于視功能損害的出現。比如，有研究者通過病理學研究發(fā)現，在檢查出視野損害的時候，有50％以上的視網膜神經纖維層已受損；而另一研究表明，對出現視野缺損的病人的眼底照片進行回顧，發(fā)現60％的病人在出現視野缺損6年以前就出現了神經纖維層的缺損。由此可見，青光眼的早期診斷的關鍵點之一就是神經纖維層厚度的評估。 目前臨床上常用的評估方法有四種：眼底立體照相，GDx, HRT, 和OCT。大家不必過于糾結這些晦澀的英文字母組合是什么意思，只需要知道它們是使用不同的光學技術測量視網膜神經纖維層厚度的方法，就行了。眼底立體照相是傳統(tǒng)的方法，但需要有經驗的青光眼醫(yī)生進行評估，有主觀因素影響，而且視盤變異很多，有時候評估起來很困難。另外三種都是客觀的評估，但由于技術的限制，每種方法都有測量誤差的問題。其中新一代的頻域OCT技術是目前認為測量最準確的技術。 在閉角型青光眼的早期診斷中，眼前節(jié)結構的觀察和評估也是尤為重要的。 講了這么多，青光眼的早期診斷如何實現呢？您也許對上面講述的內容，覺得陌生且不好理解。沒關系，這些檢查診斷的事情是由醫(yī)生來完成的。您只需要常規(guī)參加體檢（包含眼科檢查），如發(fā)現任何可疑問題，體檢醫(yī)生會推薦您進行眼科的專業(yè)檢查；或者您直接到眼科，進行眼科常規(guī)檢查也可以。這樣就可以在早期發(fā)現青光眼，因為我們有有力的檢查工具和知識技能幫助您。如果您現在年齡已大于40歲，有青光眼家族史，有高度近視或遠視，有糖尿病可就要特別小心啦，需要每年進行眼科檢查啦。2012年02月24日12321
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喬玉春主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 青光眼病人需經常到醫(yī)院看病，取藥，測量眼壓，以觀察疾病有無發(fā)展，視功能損害的程度，用藥后眼壓是否穩(wěn)定等。但究竟應該多長時間復查一次好呢？這要根據青光眼的類型，滴藥后眼壓控制的情況，以及視野、視神經損害的程度綜合分析，制定出一個合理的治療和檢查方案。就一般而言，對一些生活節(jié)奏控制較好，點眼藥規(guī)律，眼壓始終維持在正常水平的青光眼病人，可以每1～2個月到醫(yī)院測量1次眼壓，6個月復查1次視野及檢查眼底，有條件時最好每年行眼底照相1次，以觀察視乳頭及生理凹陷的變化。對一些生活節(jié)奏和情緒控制不好，眼壓不穩(wěn)定，用藥后眼壓時高時低，偶爾在勞累或睡眠不足后有虹視者，應每兩周左右復查1次眼壓，每月檢查眼底1次，必要時適當增加滴藥次數。另外，復查中如發(fā)現眼壓始終在正常值的高限上或輕度眼壓升高，病人自覺視野進行性縮小，視力減退，應當縮短復查間隔時間，或及時考慮手術治療?？傊喙庋鄄∪藦筒榈拈g隔時間應根據每個人的眼壓、眼底、視野受損的情況靈活掌握，以免耽誤甚至失去治療時機。2011年04月07日6771
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喬玉春主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 在眼科門診看病，常常要測量眼壓，如測得一次眼壓偏高，是否就認為得了青光眼呢？那可不一定。青光眼是以高眼壓作為主要特征的一種眼病，但高眼壓不是青光眼的唯一特征。 --診斷青光眼必須具備高眼壓和視神經功能損害兩大特點。因為眼壓的高與低是受多種因素影響的，如情緒波動、閱讀時間、內分泌及血管神經功能紊亂等。正常人晝夜眼壓均有一定波動范圍，一般清晨和上午較高，到下午逐漸下降，至半夜最低，但波動不超過0.7千帕（5毫米汞柱）。另外，除了24小時眼壓波動以外，還有季節(jié)性波動，比如冬天的平均眼壓水平較夏天為高。因此，測量一次眼壓偏高，不能判斷為青光眼。一般要在生活規(guī)律的情況下，連測3日眼壓或測24小時眼壓（每4小時測量1次），如每日眼壓均高于正常范圍，且24小時眼壓最高值與最低值之差超過0.8千帕（6毫米汞柱），那么就有可能是青光眼了，需進一步檢查視野、眼底、電眼壓描記及誘發(fā)試驗等項指標，來協(xié)助判斷是否得了青光眼。2011年04月07日12549
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