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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點評：醫(yī)學(xué)的發(fā)展總是給患者帶來希望，新生血管性青光眼一直是難治的青光眼類型，目前治療的進(jìn)展總結(jié)如下：（部分患者有保眼的可能，但代價不菲）1、眼內(nèi)注射抗新生血管藥物的發(fā)明改變了一部分患者的治療效果，但需要結(jié)合其他治療，注射有時不止一次2、解決疼痛和角膜水腫帶來的眼部不適是治療的一個環(huán)節(jié)，有時各種方法都已經(jīng)努力嘗試，眼球摘除義眼植入是不得已的最終選擇。新生血管性青光眼（neovascularglaucoma，NVG）是一種致盲的難治性青光眼[1]。Weiss等[2]于1963年首次闡述，因虹膜表面和房角出現(xiàn)大量新生血管，故命名為NVG。NVG最大的危害是導(dǎo)致不可逆性視力喪失，并伴有持續(xù)嚴(yán)重的眼球脹痛。由于臨床診療NVG的策略各不相同，缺乏共識性意見，因此中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組為規(guī)范NVG的臨床診療工作，與相關(guān)專業(yè)的專家一起，在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，綜合臨床經(jīng)驗，經(jīng)過反復(fù)認(rèn)真討論，制定本共識，以期指導(dǎo)臨床開NVG的診療工作。1NVG病因病因復(fù)雜，多達(dá)40余種，其中常見的病因包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞以及眼缺血綜合征（ocularischemicsyndrome，OIS）。NVG的發(fā)生與原發(fā)疾病有關(guān)，絕大多數(shù)因視網(wǎng)膜缺血所致，而高眼壓又加劇視網(wǎng)膜缺血，形成惡性循環(huán)，房角功能遭到破壞，最終導(dǎo)致視力喪失[3-5]。2NVG發(fā)病機制視網(wǎng)膜缺血可導(dǎo)致眼內(nèi)產(chǎn)生大量新生血管相關(guān)因子[6-9]，后者促使眼底、虹膜、房角生成新生血管和新生血管膜，纖維膜阻塞房角、牽拉房角，導(dǎo)致虹膜與小梁網(wǎng)粘連，房角關(guān)閉，最終使眼壓升高。3NVG臨床表現(xiàn)眼部疼痛，眼壓增高，虹膜可見新生血管，同時伴有持續(xù)的眼部充血、角膜水腫、瞳孔散大、色素膜外翻等。視力常常只有眼前指數(shù)或手動，甚至失明。4NVG臨床分期[1-10]Ⅰ期（青光眼前期）：虹膜或前房角出現(xiàn)新生血管，但由于尚未危及房角功能，眼壓正常，患者可以沒有癥狀。Ⅱ期（開角型青光眼期）：房角無關(guān)閉，但新生血管膜伸進(jìn)小梁網(wǎng)，小梁網(wǎng)功能受損，房水外流受阻，眼壓升高。Ⅲ期（閉角型青光眼期）：新生血管膜收縮，房角粘連、關(guān)閉，眼壓急劇升高。5NVG治療目標(biāo)挽救患者視功能，緩解癥狀。6NVG治療原則綜合治療。保存視功能為核心治療目標(biāo)，完成全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinalphotocoagulation，PRP）為主要途徑，抗血管內(nèi)皮生長因子（Vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）治療和抗青光眼治療為關(guān)鍵手段，同時治療全身病，并強調(diào)后續(xù)治療。（一）最大限度保留患者視功能采取一切手段降低眼壓，包括前房穿刺、全身或局部應(yīng)用降眼壓藥物以及行抗青光眼手術(shù)治療?？蛇x擇藥物進(jìn)行治療：（1）降眼壓治療：局部應(yīng)用抑制房水生成的藥物，包括β腎上腺受體阻滯劑、α腎上腺受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑及其合劑等。前列腺素衍生物對NVG作用不顯著；膽堿能藥物（毛果云香堿）對NVG沒有作用，且因增加血-房水屏障毛細(xì)血管的通透性，可加重炎性反應(yīng)[11]。全身用藥包括脫水劑（對于晚期NVG有可能升高眼壓）、碳酸酐酶抑制劑等。（2）抗炎治療：局部應(yīng)用抗炎滴眼液和眼膏、睫狀體麻痹劑（阿托品）。（3）其他輔助治療：局部應(yīng)用氯化鈉滴眼液和眼膏，減少角膜水腫，緩解疼痛等?？蛇x擇抗青光眼手術(shù)進(jìn)行治療[5,12-16]：（1）房水引流閥植入術(shù)或聯(lián)合使用抗代謝藥物；（2）小梁切除術(shù)或聯(lián)合使用抗代謝藥物；（3）Ex-press青光眼微型引流器植入術(shù)或聯(lián)合使用抗代謝藥物；（4）睫狀體分泌功能減弱術(shù)，如經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)、超聲睫狀體成形術(shù)、睫狀體冷凝術(shù)等；（5）眼球摘除術(shù)，建議用于上述方法無法控制眼壓和緩解疼痛者以及治療已無價值者，或根據(jù)患者意愿。對于合并白內(nèi)障、玻璃體出血等情況無法完成PRP的患者，可以根據(jù)具體病情考慮行抗青光眼手術(shù)+白內(nèi)障摘除手術(shù)+玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)PRP。抗VEGF治療可使虹膜新生血管消退，為抗青光眼手術(shù)創(chuàng)造條件。（二）創(chuàng)造一切條件進(jìn)行PRP針對糖尿病視網(wǎng)膜病變、缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞為病因的NVG，應(yīng)進(jìn)行抗VEGF和PRP治療[14,17-18]。PRP是治療視網(wǎng)膜缺血的根本方法[19]，應(yīng)創(chuàng)造一切條件進(jìn)行PRP。若因高眼壓出現(xiàn)角膜水腫，應(yīng)首先降眼壓，消退角膜水腫后，盡快完成PRP。當(dāng)屈光介質(zhì)不清無法行PRP時，應(yīng)先行玻璃體腔注射抗VEGF藥物[20-22]，然后盡快行恢復(fù)屈光間質(zhì)透明的手術(shù)，以創(chuàng)造條件完成PRP，包括白內(nèi)障摘除手術(shù)或玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)PRP。（三）強調(diào)全身病和眼部疾病的后續(xù)治療青光眼藥物或抗青光眼手術(shù)治療后，應(yīng)囑咐患者繼續(xù)進(jìn)行全身病和原發(fā)疾病治療，防止日后因新生血管再次出現(xiàn)，對小梁網(wǎng)造成進(jìn)一步損傷，使眼壓再次升高，并出現(xiàn)因新生血管增生導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，包括新生血管膜牽拉、前房消失、房角阻塞、濾過道或引流管阻塞等。（四）有光感眼和無光感眼的處理原則對于有光感眼和剛喪失光感眼，按上述方法積極處理，降低眼壓以挽救視力。對于無光感眼，根據(jù)病情和患者全身情況進(jìn)行處理，為緩解疼痛等癥狀，可采取保守治療或手術(shù)治療，如睫狀體分泌功能減弱術(shù)、房水引流閥植入術(shù)，甚至眼球摘除術(shù)等。7VG治療流程Ⅰ期（青光眼前期）：見圖1。Ⅱ期（開角型青光眼期）：首先采用藥物治療降眼壓，球內(nèi)注射抗VEGF藥物。眼壓得到控制的患者無需進(jìn)行手術(shù)治療。對于眼壓不能控制者，需要積極進(jìn)行手術(shù)降眼壓治療，以創(chuàng)造條件完成PRP（圖2）。Ⅲ期（閉角型青光眼期）：藥物降眼壓治療或抗VEGF治療多無法控制眼壓。應(yīng)盡快行抗青光眼手術(shù)治療，眼壓控制后應(yīng)力爭盡快完成PRP（圖2）。2020年02月18日
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汪濤副主任醫(yī)師 蘇州科技城醫(yī)院 眼科 近些年，青光眼已不再是老年人的“專利”，越來越多的年輕人也開始患上這種眼科疾病。青光眼該如何治療呢？我們一起去了解一下吧。所有類型的青光眼，醫(yī)生會根據(jù)病人的情況選擇治療方式。原則上，兒童，尤其是生下來就有青光眼的孩子，醫(yī)生首選手術(shù)治療。因為藥物對于孩子的生長發(fā)育會有一定的影響，而且小孩子的解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，手術(shù)更能從解剖結(jié)構(gòu)上有一個好的降壓效果。對于青少年，如果是原發(fā)性青光眼，一般首選藥物治療，藥物治療也都是針對早期的患者。激光也是現(xiàn)在的一個主要的治療方式，一般激光治療也是針對早期的病人。對于一個晚期的重癥患者，醫(yī)生都選擇手術(shù)治療，只有手術(shù)才能更有效地平穩(wěn)地降低眼壓，這樣對視神經(jīng)有個更好的保護(hù)。還有一種青光眼叫閉角型青光眼，跟國外情況不太一樣，中國青光眼患者相當(dāng)比例都是閉角型青光眼。由于遺傳性的眼部解剖結(jié)構(gòu)異常，閉角型青光眼一般也是激光作為首選，如果激光術(shù)后眼壓還高，可以聯(lián)合藥物治療。當(dāng)然晚期青光眼一定要選擇手術(shù)。在一些基層醫(yī)院，可能這樣的病人手術(shù)是有一定風(fēng)險的，所以如果基層醫(yī)院大夫做不了風(fēng)險這么大的手術(shù)，就會選擇相對保守的藥物治療或者激光治療。有些青光眼術(shù)后可以不再用藥物治療，但是當(dāng)手術(shù)效果不好，眼壓還偏高一點的時候，可以用藥物輔助治療。現(xiàn)在因為有很多可供選擇的藥物，所以手術(shù)以后或者激光以后藥物輔助治療是一個趨勢。2020年02月08日1344
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王大江主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 眼科 按照治療青光眼的機制不同可以分為減少房水生成和增加房水排出兩類藥物,但每種藥物的作用機制不同，具體如下。 (1)擬交感神經(jīng)藥:毛果蕓香堿(匹羅卡品)滴眼液，為一種縮瞳藥,是最早出現(xiàn)的抗青光眼藥,其作用機制是縮小瞳孔，拉平虹膜,開放房角，因此主要作為閉角型青光眼的首選藥物，另外還可以收縮睫狀肌，拉開鞏膜突，改變小梁網(wǎng)及Schlemm管的形態(tài)，增加小梁網(wǎng)的通透性，增加房水排出，從而降低眼壓，因此也可以用于開角型青光眼。 (2)腎上腺素受體拮抗藥(β受體拮抗藥):噻嗎洛爾滴眼液、鹽酸卡替洛爾(美開朗)滴眼液、鹽酸左布諾洛爾(貝他根)滴眼液、鹽酸倍他洛爾(貝特舒)滴眼液等。其作用機制是通過抑制睫狀上皮環(huán)腺苷酸的生成，減少房水的產(chǎn)生，降低眼壓，并不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)功能,幾乎適用于所有類型的青光眼患者。噻嗎洛爾、鹽酸卡替洛爾、鹽酸左布諾洛爾的共同不良反應(yīng)是影響心臟和呼吸系統(tǒng),有心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘的患者禁用。鹽酸倍他洛爾是選擇性β受體拮抗藥，對呼吸系統(tǒng)的影響比較小。 (3)a腎上腺素受體激動藥:選擇性a2的腎上腺素能受體激動藥有鹽酸阿可樂定和酒石酸溴莫尼定(阿法根)滴眼液，其作用機制主要是抑制房水生成，也有促進(jìn)房水排出的作用，其降眼壓的效果與β受體拮抗藥相當(dāng)。 (4)碳酸酐酶抑制藥:分為口服和局部滴眼液兩種用藥途經(jīng)，主要有醋甲唑胺片(尼目克司)，布林佐胺(派立明)和多爾佐胺滴眼液等，其作用機制是抑制房水生成，適用于所有類型的青光眼患者。 (5)前列腺素衍生物:主要有拉坦前列素(適利達(dá))滴眼液,曲伏前列素(蘇為坦)滴眼液，貝美前列素(盧美根)滴眼液，其作用機制主要是通過促進(jìn)葡萄膜鞏膜途徑促進(jìn)房水外流，這類藥物是目前降眼壓幅度最大的藥物，且全身不良反應(yīng)最少，而且每天只需要使用1次,已經(jīng)逐漸成為臨床上治療開角型青光眼的一線藥物。 (6)滲透性利尿藥:臨床上常用的滲透性利尿藥有甘油、甘露醇、異山梨醇等,主要為全身用藥。其作用機制是提高血漿的滲透壓,使眼組織特別是使玻璃體脫水，從而降低眼壓。這3種藥物都不能長期使用，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，特別是老年人及兒童。2019年12月25日4137
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王大江主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 眼科 手術(shù)只是青光眼治療的一種方式,除了手術(shù)還有藥物及激光治療。當(dāng)患者青光眼診斷明確后，選擇何種治療方式需要結(jié)合患者的病情，類型及自身情況加以綜合考慮。 (1)須考慮手術(shù)治療的青光眼患者:如果確診是閉角型和先天性青光眼，則需要盡快手術(shù);開角型青光眼患者當(dāng)藥物控制不佳或是晚期視野損傷嚴(yán)重的患者，則需要考慮手術(shù)治療;有些患者因客觀原因，如家住偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療條件相對較差,經(jīng)濟條件較差不能長期用藥或定期隨診者，也可考慮手術(shù)治療 (2)不需要考慮手術(shù)治療的青光眼患者:早中期開角青光眼患者,根據(jù)病情進(jìn)展程度,使用1~3種藥物控制眼壓;急性閉角型青光眼發(fā)作時，眼壓特別高，如果在非常高的眼壓下行青光眼手術(shù),手術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)成功率低，危險性也大，首先要采用藥物治療,盡快使眼壓下降，待眼壓維持穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療;繼發(fā)性青光眼的高眼壓時期，在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，先用藥物降低眼壓，比如一些由于顱內(nèi)血管疾病或甲狀腺功能亢進(jìn)癥等全身病變，引起眼部血液回流障礙、眼壓升高，一定不要急著手術(shù)。2019年12月18日1165
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王大江主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 眼科 青光眼是不可逆性疾病，視功能的惡化是一個緩慢并逐漸積累的長期過程。如前面所提到的,視神經(jīng)是不可再生的，所以青光眼的治療并不能使已經(jīng)損傷的視神經(jīng)復(fù)原，只是減緩疾病對視神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。因此如果青光眼已經(jīng)造成視功能的損害，則在治療后并不能使視力恢復(fù)。 由此可見青光眼治療的標(biāo)準(zhǔn)是視功能保持穩(wěn)定不再進(jìn)一步發(fā)展,而在臨床工作中有些患者通過治療后，原先的不適癥狀消失后,就擅自停止治療,不再復(fù)查,或有些患者在治療后病情沒有什么變化，視功能也沒有改善，就片面地認(rèn)為治療沒有作用，從而放棄治療,這些做法都是治療過程中常見的誤區(qū)。2019年12月04日1074
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王大江主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 眼科 一般來說，青光眼是不能治愈的，只能控制并延緩病情的發(fā)展。由于目前對青光眼的發(fā)病原因認(rèn)識有限，現(xiàn)有的治療手段還停留在控制眼壓方面，還沒有一個肯定有效的保護(hù)視神經(jīng)的治療方法，因此青光眼治療的目的就是通過藥物、激光和顯微手術(shù)等治療手段能將眼壓長期控制在理想的狀態(tài)，使視神經(jīng)損害不再發(fā)展或者是緩慢發(fā)展，使患者在有生之年保持有用的視功能。在不同的個體、不同的類型、不同的病程所需要的眼壓水平是不一樣的，因此要區(qū)別對待，個體化治療，根據(jù)病情調(diào)節(jié)治療,盡量將眼壓控制在不對視神經(jīng)造成損害的水平。2019年10月16日1309
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