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2017年03月05日
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陶勇主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 眼科 十四、青光眼的那些事兒 1、青光眼的早期癥狀 青光眼包括閉角型和開(kāi)角型。閉角型的患者早期癥狀包括經(jīng)常性的眼睛疲勞不適、眉弓處和眼球脹痛感、鼻根酸痛、伴發(fā)一側(cè)頭痛、偶發(fā)惡心嘔吐、虹視現(xiàn)象（晚上看日光燈周圍有紅紅綠綠的彩虹圈）等，開(kāi)角型的患者早期可以沒(méi)有任何感覺(jué)異常。 2、青光眼的治療方法 青光眼的治療方法有藥物治療、激光治療和手術(shù)治療，不同種類、不同類型的青光眼，治療的方法各有不同。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼常首選降眼壓眼水點(diǎn)眼治療，控制不理想的情況下激光或手術(shù)治療；原發(fā)性閉角型青光眼則可能早期會(huì)采取激光治療，輔助藥物治療；如果病情需要?jiǎng)t采取手術(shù)治療。早期白內(nèi)障手術(shù)有可能解決一部分閉角型的青光眼隱患。 3、為什么會(huì)得青光眼 青光眼是一組具有病理性眼壓增高、特征性視神經(jīng)與視野損害的疾病的統(tǒng)稱。眼壓高低取決于眼內(nèi)房水循環(huán)的情況。房水外流阻力增高，或房水引流系統(tǒng)異常(開(kāi)角型青光眼)，或是周邊虹膜阻塞了房水引流系統(tǒng)(閉角型青光眼)都可導(dǎo)致青光眼。治療以降眼壓保護(hù)視神經(jīng)為主。前者可以手術(shù)、激光治療，后者可以使用甲鈷胺。青光眼大部分原因還是和體質(zhì)有關(guān)，少部分與晶體膨脹、使用糖皮質(zhì)激素等有關(guān)。 4、青光眼手術(shù)費(fèi)用多少 各地方情況不同，三甲醫(yī)院和地方醫(yī)院也不同，青光眼手術(shù)分類比較多，常規(guī)的小梁切除術(shù)在3000-10000元（2016年）上下，睫狀體光凝手術(shù)也在2000-5000元之間（2016年）。 5、青光眼可以治愈嗎 青光眼會(huì)引起視神經(jīng)損害和視野的缺損，因?yàn)楦哐蹓阂鸬囊暽窠?jīng)損害和視野損害是不可逆的，無(wú)法通過(guò)目前的治療手段恢復(fù)。青光眼的治療目的主要是保持現(xiàn)狀，延緩疾病進(jìn)展，視力和視野還是之前的樣子。原發(fā)性閉角型青光眼早期是可以治愈的，通過(guò)打激光解決房角關(guān)閉問(wèn)題，但絕大多數(shù)的青光眼都是不能治愈的。青光眼是一個(gè)終身疾病，像糖尿病、高血壓一樣，需要通過(guò)治療來(lái)控制眼壓。2017年03月05日6429
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張巖副主任醫(yī)師 天津市眼科醫(yī)院 青光眼專業(yè) 昨日門診來(lái)了一位患者，女性，82歲。雙眼青光眼急性發(fā)作，晶狀體膨脹，眼壓均大于60mmHg。右眼已經(jīng)無(wú)光感，左眼還有0.05視力。患者前一天在別處看過(guò)了病，滴用阿法根，派立明兩種藥。 我向患者家屬解釋病情，患者白內(nèi)障，晶狀體膨脹，在后面頂壓水道，導(dǎo)致房角關(guān)閉，青光眼發(fā)作。這樣的青光眼必須手術(shù)摘除白內(nèi)障才能控制眼壓。 老太太來(lái)了好幾個(gè)兒女，大家紛紛表示，老太太心臟不好，哮喘，沒(méi)法手術(shù)。不做手術(shù)行不行? 我說(shuō)，就像你家的下水道管子被壓扁了，你不恢復(fù)管子，怎么能疏通水道。不手術(shù)眼壓是控制不住的。那就只能雙眼都失眠。最后看不見(jiàn)還是疼，因?yàn)檠蹓哼€是高。心臟不好，哮喘都不是不能做手術(shù)，去內(nèi)科做下檢查，看看功能，不行治療控制一下?；颊呒覍僖笙人幬镏委?。我只好增加了毛果蕓香堿點(diǎn)眼和口服降眼壓藥。 白內(nèi)障發(fā)展到一定程度可能會(huì)突然水化，大量水進(jìn)入晶狀體，導(dǎo)致晶狀體突然膨脹，對(duì)于本來(lái)就淺前房，窄房角的人，就可能引起急性房角關(guān)閉，從而引起青光眼急性發(fā)作。這種病情需要急診入院藥物控制下眼壓，然后手術(shù)摘除晶狀體（就是行白內(nèi)障手術(shù)），分離粘連房角，即可很好的控制眼壓。治療及時(shí)，術(shù)后視力恢復(fù)很好。不摘除晶狀體，不解決病因，眼壓是控制不住的，這種急性高眼壓視力損傷很大，幾天就可以失明，無(wú)法恢復(fù)。 本文系張巖醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月28日3817
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 張健 張明亮主編《眼病防治大盤點(diǎn)》13. 青光眼睫狀體炎綜合征如何防治 青光眼睫狀體炎綜合征，即青光眼睫狀體炎危象，是前部葡萄膜炎伴青光眼的一種特殊形式。既有明顯眼壓升高，同時(shí)伴有角膜后沉著物的睫狀體炎為特征。為常見(jiàn)的繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼。多發(fā)生于20～50歲的青壯年，女性多于男性。以單眼發(fā)病居多，偶可雙眼發(fā)病，起病甚急，常反復(fù)發(fā)作。如不伴有原發(fā)性青光眼，則預(yù)后良好。 本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，發(fā)作期內(nèi)房水中前列腺素，尤其是前列腺素E的濃度較高，間歇期時(shí)又恢復(fù)正常水平，認(rèn)為是前列腺素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。本病與勞累，尤其是腦力疲勞和精神緊張也有關(guān)。 本病多驟然起病，單眼發(fā)生，輕度頭痛，眼脹不適，視物模糊，虹視。眼壓中度升高，通常為40～60mmHg，前房不淺，瞳孔輕度散大或散大不明顯，對(duì)光反射好。同時(shí)可有睫狀體炎的表現(xiàn)，如睫狀充血，角膜后壁有灰白色、大小不一、數(shù)目不多的沉著物（KP），房水丁道爾征陽(yáng)性。但患者房角開(kāi)放，無(wú)粘連，從不發(fā)生瞳孔后粘連，也無(wú)瞳孔縮小，易反復(fù)發(fā)作。炎癥發(fā)作和眼壓升高可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，1～2周內(nèi)能自行緩解，緩解后眼壓、房水流暢系數(shù)、視野、激發(fā)試驗(yàn)等均屬正常。 局部治療：在發(fā)作期可滴用0.5%可的松或0.025%地塞米松滴眼劑，或球結(jié)膜下注射地塞米松，或局部滴用非甾體類消炎藥如普南卟靈滴眼劑。眼壓偏高時(shí)，滴用0.25%~0.5%馬來(lái)酸噻嗎絡(luò)爾、1%腎上腺素滴眼劑。全身治療：口服吲哚美辛（消炎痛），每次25～50mg，3次/日，或氟芬那酸每次200～400mg，3次/日。如表現(xiàn)為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，則按該病處理。 中醫(yī)認(rèn)為本病與機(jī)體氣血津液的運(yùn)行輸布失常有關(guān)。肝的疏泄功能關(guān)系著整個(gè)人體氣機(jī)的通暢，脾的運(yùn)化對(duì)水濕津液的代謝至關(guān)重要。若七情所傷，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣血失調(diào)，氣滯血瘀，神水瘀積；或肝木犯脾，脾失健運(yùn)，津液停聚，化為痰濕，上犯目竅，玄府不通，神水滯留則成本病。屬肝郁氣滯者，治宜疏肝清熱，活血利水，方用舒肝明目湯（《張懷安眼科臨床經(jīng)驗(yàn)集》）加減：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，白術(shù)10g，桑寄生10g，桑椹20g，女貞子20g，茯苓10g，決明子10g，首烏藤10g，夏枯草10g，檳榔10g，車前子（包煎）10g，菊花10g，甘草5g。眼脹明顯者，加香附10g，川芎5g，以疏肝行氣；眼壓較高，舌質(zhì)紫暗者，加澤瀉10g，丹參10g，以利水活血；因肝郁化火者，治宜清肝瀉火，方用加味龍膽瀉肝湯（《張懷安眼科臨床經(jīng)驗(yàn)集》）：龍膽10g，黃芩10g，梔子10g，澤瀉10g，川木通10g，車前子10g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，生地黃30g，羌活10g，防風(fēng)10g，大黃（酒炒）10g，甘草5g。目珠疼痛甚者，加夏枯草15g，以清肝火、散郁結(jié)。屬痰濕上泛者，治宜祛痰化濕，利水明目，方用溫膽湯加減：半夏10g，陳皮10g，茯苓30g，甘草5g，竹茹10g，枳實(shí)10g。舌苔黃膩者，加黃連5g，以清熱利濕；角膜后羊脂狀沉著物遲遲不退者，加黨參10g，薏苡仁10g，豆蔻6g（后下），以健脾化濕。 本病是一種自限性疾病，局部使用糖皮質(zhì)激素雖有利于控制炎癥，但又可升高眼壓，應(yīng)盡量縮短使用時(shí)間。高眼壓時(shí)可用降眼壓藥物治療，如發(fā)生視功能損害，可施行眼外引流手術(shù)治療。中醫(yī)藥治療有利于控制炎癥和降低眼壓。本病患者應(yīng)少用眼，勿過(guò)勞，飲食宜清淡，少食辛辣肥甘厚味，以免化火生痰。本病與一般青光眼不同，不宜滴縮瞳藥。本文系張健醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年10月31日3777
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林東曉主任醫(yī)師 溫嶺市第一人民醫(yī)院 眼科 最近李先生來(lái)溫嶺市第一人民醫(yī)院眼科經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)左眼患有青光眼晚期視神經(jīng)萎縮，經(jīng)手術(shù)治療僅保留了殘余部分視力。李先生百思不得其解，為什么自己患有青光眼卻沒(méi)有發(fā)覺(jué)，而手術(shù)治療后又不能復(fù)明呢？青光眼真像一個(gè)視力的小偷，不知不覺(jué)中偷走了患者的視力，而目前的治療卻不能使患者復(fù)明。青光眼是全球僅次于白內(nèi)障的第二位致盲性眼病，不同的是白內(nèi)障是可以通過(guò)手術(shù)復(fù)明的，而青光眼的視力損害是不可逆的。在盲人中約10%因青光眼失明。人群中發(fā)病率1-2%，多發(fā)于中老年人，40歲以上占80%左右，高峰期在50-60歲之間。是老年人為主的眼病。首先什么是青光眼？眼壓升高導(dǎo)致以特征性視神經(jīng)損害和視功能障礙為特征的眼病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱為“綠風(fēng)內(nèi)障”。青光眼的三大要點(diǎn)是，形態(tài)上出現(xiàn)視神經(jīng)青光眼性損害，功能上出現(xiàn)視功能損害，相關(guān)的原因是眼壓升高。那青光眼是怎么發(fā)生的呢？我們來(lái)了解一下眼睛里面的房水循環(huán)，正常眼睛的房水處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡。房水的生成和排出。就象大壩一樣，如果說(shuō)的流入和排出處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，則可保持預(yù)定的壓力值。那我們的眼睛水工廠是如何出故障的呢？產(chǎn)生房水的睫狀體這個(gè)水龍頭一般不會(huì)出問(wèn)題，往往是這個(gè)下水道出了問(wèn)題，房水的排出受到障礙。導(dǎo)致壓力升高，洪水泛濫，堰塞湖現(xiàn)象。根據(jù)下水道阻塞部位的不同，開(kāi)口房角的關(guān)閉和開(kāi)放分為閉角和開(kāi)角型青光眼。閉角型青光眼堵塞在下水道的入口，入口處房角是狹窄的，開(kāi)角型青光眼堵塞在下水道的管子里（小梁網(wǎng)），下水道入口房角是開(kāi)放的。大部分人正常的眼壓在10-21毫米汞柱之間。上面我們提到的李先生，他患的是開(kāi)角型青光眼，長(zhǎng)期的高眼壓是眼睛視神經(jīng)損傷導(dǎo)致視力的下降。為什么李先生卻長(zhǎng)期沒(méi)有發(fā)覺(jué)自己的眼病呢？因?yàn)殚_(kāi)角型青光眼早期發(fā)病是比較隱蔽的。大家來(lái)看一下這張圖。它們有什么區(qū)別呢？通過(guò)這張圖的對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)青光眼患者所看到的圖像是非事實(shí)的，也就是說(shuō)患者看到的圖像他們以為是真實(shí)的，其實(shí)是有缺損的，不通過(guò)特殊的眼科儀器視野檢查，患者發(fā)覺(jué)不了自己視野的缺損，直到越來(lái)越嚴(yán)重。接下來(lái)我們來(lái)聊一聊急性閉角型青光眼。相對(duì)于開(kāi)角型青光眼，急性閉角型青光眼發(fā)病時(shí)來(lái)勢(shì)兇猛，癥狀明顯，表現(xiàn)突然發(fā)作的劇烈眼脹頭痛，視力銳減，眼球堅(jiān)硬如石，惡心嘔吐，眼壓升高，此時(shí)全身癥狀較重易被誤診為胃腸炎，腦炎，神經(jīng)性頭痛等病變，如得不到及時(shí)診治24-48小時(shí)即可完全失明無(wú)光感，此時(shí)稱“暴發(fā)型青光眼”。青光眼有哪些預(yù)兆？我們應(yīng)警惕這些癥狀： 常有發(fā)作性頭痛、惡心、嘔吐的感覺(jué)； 眼睛常有發(fā)作的脹痛；視力下降，鏡片猛增等。青光眼的高危人群包括：女性人群；高強(qiáng)度工作、長(zhǎng)期過(guò)度近距離用眼人群；長(zhǎng)期戴領(lǐng)帶人士；有家族遺傳史的人群、（比正常人高5-19 倍）；眼睛受過(guò)傷、進(jìn)行過(guò)眼部手術(shù)者；高度近視者（600 度以上）；遠(yuǎn)視 ；糖尿病患者。急性閉角型青光眼能預(yù)防嗎？可以的。去醫(yī)院找醫(yī)生檢查排除解剖因素。我可能患閉角青光眼嗎？解剖因素(去醫(yī)院眼科醫(yī)生可以檢查）包括眼軸短；角膜??；前房淺；房角窄；晶體厚前發(fā)病的誘發(fā)因素包括：情緒波動(dòng)；暗室停留（黃昏）；抗膽堿藥；長(zhǎng)時(shí)閱讀；疲勞疼痛等。得了青光眼怎么辦？早期的話，我們通過(guò)藥物、激光治療，可以避免青光眼的發(fā)作。手術(shù)可降低眼壓，保護(hù)視功能。注意不是根治，而是控制青光眼，使患者保持一生有用的視功能。本文系林東曉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月26日3113
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梁軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛(ài)爾英智眼科醫(yī)院 一位年輕的小伙子在家人的陪同下走進(jìn)了診室，看起來(lái)視力很不好，走路樣子很吃力，給我的第一感覺(jué)是糖尿病視網(wǎng)膜病變，因?yàn)樵谌粘ｉT診經(jīng)?？吹胶芏嗄贻p人，自認(rèn)為身體很棒，不注意控制血糖，導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展到晚期才來(lái)就診，經(jīng)過(guò)詢問(wèn)，患者否認(rèn)糖尿病史，裂隙燈檢查雙眼角膜輕度水腫，眼底視神經(jīng)萎縮，測(cè)眼壓右32mmHg，左28mmHg，視野檢查顯示雙眼管狀視野，初步診斷雙眼青光眼，追問(wèn)既往史，患者訴一年半前因“雙眼過(guò)敏性結(jié)膜炎”曾點(diǎn)“典必殊”眼藥水，自覺(jué)效果不錯(cuò)，此后自行在網(wǎng)上多次購(gòu)買此眼藥水，并一直點(diǎn)到就診，聽(tīng)到這些，心里不由得對(duì)這位22歲的患者感到惋惜，可是為時(shí)已晚，逝去的光明已不能挽回，只能控制眼壓，停用之前點(diǎn)的激素類眼藥水，盡可能保存現(xiàn)有的視力。“典必殊”化學(xué)名稱“妥布霉素地塞米松滴眼液”是一種激素類眼藥水，可用于對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)的眼科炎性病變?nèi)绾缒ぱ?，?duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)也有明確的療效。但長(zhǎng)期點(diǎn)眼可引起激素性青光眼，損害視神經(jīng)，導(dǎo)致視力下降，視野缺損，后囊下形成白內(nèi)障。所以一定要遵醫(yī)囑用藥，不能隨意點(diǎn)眼，以免造成不可逆的損失。本文系梁軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月04日2066
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張少弛副主任醫(yī)師 寧夏人民醫(yī)院 眼科醫(yī)院 藥物治療的一般原則 （1）若局部滴用1、2種藥物即可使眼壓控制在安全水平，患者能配合治療并定期復(fù)查，則可先試用藥物治療。 （2）如無(wú)禁忌證，可首選β受體阻滯劑或前列腺素衍生劑。 （3）一種藥物不能控制眼壓，可換用另一藥物。 （4）第一次用藥時(shí)可進(jìn)行單眼治療試驗(yàn)，另一眼作為基線對(duì)照以評(píng)價(jià)藥物效果（特別適用于24h眼壓曲線波動(dòng)較大者）。治療后雙眼眼壓相差大于4mmHg則表示有效。但某些藥物（尤其是β受體阻滯劑）可能對(duì)另一眼有交叉作用。如單眼試驗(yàn)有效，再開(kāi)始雙眼治療。 (5）如滴用單一藥物眼壓仍未控制在安全水平，可聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物。 （6）兩種藥物滴眼應(yīng)間隔5min以上。滴藥后壓迫淚囊區(qū)或閉合眼瞼1～2min，有助于維持局部藥物濃度并減少全身吸收。 青光眼藥物分類 1．β腎上腺能受體阻滯劑 2．前列腺素衍生劑 3．腎上腺能受體激動(dòng)劑（擬交感神經(jīng)藥） 4．碳酸酐酶抑制劑 5．?dāng)M膽堿藥（縮瞳劑） 6．高滲劑 1．β腎上腺能受體阻滯劑 作用機(jī)制：該類藥物通過(guò)阻斷位于睫狀體非色素上皮細(xì)胞上的β腎上腺素受體而抑制房水生成，減少房水生成約30％。其對(duì)房水外流無(wú)影響，不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)功能，其降壓幅度有限，長(zhǎng)期應(yīng)用后期降壓效果減弱。β受體阻滯劑在清醒時(shí)有降眼壓作用，睡眠時(shí)無(wú)降眼壓作用，認(rèn)為這是由于睫狀體上皮細(xì)胞沒(méi)有足夠有效的神經(jīng)性或內(nèi)分泌性腎上腺素緊張度來(lái)刺激房水生成的緣故。 （1）0.25%或0.5%噻嗎洛爾（timolol，噻嗎心安）； （2）1%或2%卡替洛爾（calteolol，美開(kāi)朗）； （3）0.25%或0.5%左布諾洛爾（levobunolol，貝他根）； （4）0.3%美替洛爾（metipranolol，OptiPranolol）； （5）0.25%或0.5%倍他洛爾（betaxolol，貝特舒）。 用法：上述藥物均為每日2次，滴眼。 β1受體的效應(yīng)主要在于心臟，它可使心臟收縮力加強(qiáng)，心率和傳導(dǎo)加快，故而阻滯β1受體可引起心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、暈厥等。β2受體的效應(yīng)主要在于使支氣管及血管的平滑肌擴(kuò)張，故而阻滯β2受體可引起支氣管痙攣、哮喘以及血管收縮。倍他洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，使得β2受體不被阻滯，可減少支氣管痙攣的危險(xiǎn)性，呼吸道方面的副作用較輕。其余幾種藥物為非選擇性β1、β2受體阻滯劑，禁用于支氣管哮喘、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺部疾患、竇性心動(dòng)過(guò)緩、2或3度房室傳導(dǎo)阻滯、心功能衰竭、心源性休克. 2．前列腺素衍生劑 作用機(jī)制：目前在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)前列腺素衍生劑已經(jīng)成為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的一線用藥。該類藥物是目前最有效的眼局部降眼壓藥（?？墒寡蹓航档?0%～40%），增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出。具體機(jī)制是通過(guò)作用睫狀體的平滑肌細(xì)胞，激活前列腺素F(PGF)受體，使金屬蛋白酶釋放增加，降解睫狀肌組織的細(xì)胞外間質(zhì)，增寬睫狀肌肌束之間的間隙來(lái)促進(jìn)房水外流，不減少房水生成 （1）0.005%拉坦前列素（1atanoprost，適利達(dá)）； （2）0.004%曲伏前列素（travoprost，蘇為坦）； （3）0.03%貝美前列素（bimatoprost，盧美根）； （4）0.15%烏諾前列素（unoprostone，瑞靈）。 近年來(lái)出現(xiàn)一些前列腺素衍生劑復(fù)合制劑，如Xalacom（拉坦前列素+噻嗎洛爾）、Ganfort（貝美前列素+噻嗎洛爾）、Combigan（溴莫尼定+噻嗎洛爾）、DuoTrav（曲伏前列素+噻嗎洛爾）等 用法：每日1次，滴眼。開(kāi)始可在傍晚使用 此類藥不影響心肺功能，副作用主要為滴藥后局部暫短性燒灼、刺痛、癢感和結(jié)膜充血，長(zhǎng)期用藥可使虹膜色素增加，睫毛增粗。毛果蕓香堿可減少葡萄膜鞏膜通道房水外流，與前列腺素衍生劑制劑有一定拮抗作用。 3．腎上腺能受體激動(dòng)劑 （擬交感神經(jīng)藥） 興奮α和β受體，可以有效地降低眼壓。這些藥物有brimonidine、阿泊拉可樂(lè)定、地匹福林、腎上腺素等。1%腎上腺素是α和β受體興奮劑，但由于它的局部和全身副作用以及穩(wěn)定性極差等特點(diǎn)，在臨床上的使用日趨減少。0.1%地匹福林（dipivefrin）是腎上腺素的前藥，屬于β2受體激動(dòng)劑，主要為促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流通道排出，滲透力強(qiáng)，進(jìn)入前房后轉(zhuǎn)化為腎上腺素而起作用，它與腎上腺素的降眼壓效果相似而副作用更低。用藥早期，腎上腺素可增加房水產(chǎn)生，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，又可抑制房水生成。腎上腺素滴藥后有短時(shí)結(jié)膜貧血及瞳孔擴(kuò)大，因此禁用于ACG。腎上腺素也可以導(dǎo)致囊樣黃斑水腫，無(wú)晶狀體眼患者不宜使用，對(duì)嚴(yán)重高血壓，冠心病患者禁用。 α2受體激動(dòng)劑有0.2%溴莫尼定（brimonidine，阿法根）、0.5%阿泊拉可樂(lè)定(apraclonidine)能選擇性興奮α2受體，可同時(shí)減少房水生成和促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出。阿法根對(duì)α1受體作用甚微，不引起瞳孔擴(kuò)大，對(duì)心肺功能無(wú)明顯影響。0.2％溴莫尼定每天2~3次的降眼壓作用與0.5％噻嗎洛爾相當(dāng)，避免了β受體阻滯劑的不良反應(yīng)。0.5%阿泊拉可樂(lè)定主要用于預(yù)防和治療激光小梁成形術(shù)、虹膜切開(kāi)術(shù)和晶狀體后囊膜切開(kāi)術(shù)后的眼壓升高，該藥的較高過(guò)敏性反應(yīng)、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響和引起明顯的全身動(dòng)脈壓降低限制了其長(zhǎng)期應(yīng)用。 4．碳酸酐酶抑制劑 作用機(jī)制通過(guò)抑制睫狀體非色素上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶減少房水生成降低眼壓 1%布林佐胺（Brinzolamide，Azopt派立明）、2%杜噻酰胺（Dorzolamide，多佐胺）、復(fù)合制劑Cosopt（多佐胺+噻嗎洛爾），每天2~3次。1%派立明，其降眼壓效果略小于全身用藥，但全身副作用很少。長(zhǎng)期使用的主要不良反應(yīng)是結(jié)膜炎和眼瞼反應(yīng)，與磺胺類藥過(guò)敏有關(guān)，其他的有眼局部異物燒灼感、口中味苦感，均能耐受。 1%布林佐胺（Brinzolamide，Azopt派立明）、2%杜噻酰胺（Dorzolamide，多佐胺）、復(fù)合制劑Cosopt（多佐胺+噻嗎洛爾），每天2~3次。1%派立明，其降眼壓效果略小于全身用藥，但全身副作用很少。長(zhǎng)期使用的主要不良反應(yīng)是結(jié)膜炎和眼瞼反應(yīng)，與磺胺類藥過(guò)敏有關(guān)，其他的有眼局部異物燒灼感、口中味苦感，均能耐受。 （乙酰唑胺、醋甲唑胺）多作為眼壓較高患者的手術(shù)前用藥。乙酰唑胺每次125～250mg口服，或醋甲唑胺500mg口服，每日1～3次。該類藥系磺胺類制劑，過(guò)敏者禁用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有唇面部及手指、腳趾麻木感，胃腸道刺激癥狀，尿液混濁等，如長(zhǎng)期服用，可誘發(fā)尿路結(jié)石、腎絞痛，代謝性酸中毒，低血鉀等。因此，臨床上常同時(shí)給予氯化鉀和碳酸氫鈉，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)伴有肝、腎功能不全，呼吸性酸中毒者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。個(gè)別病例對(duì)該藥有特異性反應(yīng)，可產(chǎn)生再生障礙性貧血，與劑量無(wú)關(guān)。 5.擬膽堿藥（縮瞳劑） 常用為l%～4%毛果蕓香堿（pilocarpine）滴眼液，每日3～4次，或4%毛果蕓香堿凝膠，每晚1次滴眼。多作為β受體阻滯劑不能較好控制眼壓時(shí)的一種聯(lián)合用藥。毛果蕓香堿對(duì)開(kāi)角型青光眼的降壓機(jī)制為增加小梁途徑的房水外流，這一作用是由睫狀肌組織中的毒蕈堿受體介導(dǎo)的，通過(guò)刺激睫狀肌收縮，牽引鞏膜突和小梁網(wǎng)，加寬了小梁網(wǎng)間隙和Schlemm管腔隙,減小房水外流阻力。 可引起眉弓疼痛，視物發(fā)暗，近視加深等，若用高濃度制劑頻繁滴眼，還可能產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、頭痛、出汗等全身中毒癥狀。毛果蕓香堿緩釋膜或毛果蕓香堿凝膠作用時(shí)間長(zhǎng)，不需頻繁滴藥，副作用也相對(duì)較小。 6．高滲劑 多作為局部用藥不能良好控制眼壓時(shí)的補(bǔ)充，或手術(shù)前用藥，劑量和時(shí)間均不宜過(guò)大或過(guò)長(zhǎng)，以免引起全身更多的不良反應(yīng)。通過(guò)提高血漿滲透壓來(lái)降低眼壓。以甘露醇為代表。以每天20%甘露醇250ml（快速靜滴）為宜，降眼壓作用起效快，但維持時(shí)間短（6小時(shí)）。在高血壓、心功能不全、腎功能不全患者，要注意全身狀況，以防意外。過(guò)多的應(yīng)用或應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間易引起全身脫水、電解質(zhì)紊亂，顱內(nèi)脫水嚴(yán)重時(shí)引起頭痛，血液脫水嚴(yán)重時(shí)可引起血栓形成，尤其在兒童和老年人更應(yīng)注意。其他高滲劑有甘油、異山梨醇。2016年06月21日15593
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王懷洲主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 青光眼科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 王寧利 王懷洲 李 猛 青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病。干細(xì)胞技術(shù)、神經(jīng)再生技術(shù)的進(jìn)展促進(jìn)了視神經(jīng)修復(fù)研究，但是這些技術(shù)應(yīng)用到青光眼臨床上還需要一段漫長(zhǎng)的道路。所幸光電技術(shù)、傳感器技術(shù)等新技術(shù)的發(fā)展為青光眼的診治帶來(lái)了新的機(jī)會(huì)。 光電技術(shù)讓早期診斷更早些 對(duì)于青光眼患者，當(dāng)傳統(tǒng)的視野檢查發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，青光眼患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞已經(jīng)損失了40%。所以視野診斷的青光眼早期實(shí)際上并不是青光眼的早期。隨著光電技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的設(shè)備被應(yīng)用于臨床，近年來(lái)對(duì)眼科影響最大的就是光學(xué)相干斷層掃描儀（OCT）。OCT的工作原理與超聲波類似。只是它使用的是光而不是超聲波。OCT利用弱相干光干涉儀的基本原理，檢測(cè)生物組織不同深度層面對(duì)入射弱相干光的背向反射或幾次散射信號(hào)，最終獲得生物組織二維或三維結(jié)構(gòu)圖像。OCT的臨床應(yīng)用提高了早期青光眼的檢出率。 最近的臨床研究證實(shí)：在青光眼患者視野發(fā)生改變之前，他的眼底OCT已經(jīng)出現(xiàn)了異常。OCT技術(shù)提高了青光眼患者早期診斷的敏感性和特異性。如果我們能夠?qū)⒁曇昂蚈CT結(jié)合在一起，對(duì)青光眼疑似者或患者進(jìn)行檢測(cè)，就能夠早期診斷青光眼，早期干預(yù)，延緩青光眼視神經(jīng)損害的進(jìn)展。 對(duì)于已確診的青光眼患者，傳統(tǒng)的視野檢查很難發(fā)現(xiàn)患者細(xì)微的病情進(jìn)展，而最新的OCT能夠在細(xì)胞水平檢測(cè)到視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，通過(guò)對(duì)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞改變的觀察，更快發(fā)現(xiàn)青光眼患者的病情進(jìn)展，從而積極調(diào)整治療方案。 OCT技術(shù)除了應(yīng)用于眼底，也可應(yīng)用于眼前節(jié)組織，觀察房水流出通道。最新的OCT能夠在活體中顯示Schlemm管，為我們了解Schlemm管的病理、生理及其參與青光眼發(fā)病的機(jī)制提供了手段，同時(shí)也為微創(chuàng)青光眼手術(shù)的研發(fā)提供了研究手段。 傳感器技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)眼壓和顱內(nèi)壓 眼壓是青光眼最主要的危險(xiǎn)因素，也是24小時(shí)不停波動(dòng)的。人們很難通過(guò)傳統(tǒng)的眼壓測(cè)量方式對(duì)其進(jìn)行連續(xù)的實(shí)時(shí)測(cè)量。我們的iCOP研究提示顱內(nèi)壓也參與了青光眼的發(fā)病。傳統(tǒng)的顱內(nèi)壓測(cè)量方法是有創(chuàng)的腰椎穿刺測(cè)量。但顱內(nèi)壓也受到了很多因素的影響，也是不停波動(dòng)的，一次測(cè)量也難以反應(yīng)其真實(shí)的顱內(nèi)壓情況。 隨著傳感器技術(shù)的進(jìn)步，特別是其敏感度的提高、體積的微型化、材料的良好組織相容性及能耗的降低，使其能夠進(jìn)入臨床應(yīng)用。目前已經(jīng)研發(fā)出能夠植入眼內(nèi)的實(shí)時(shí)測(cè)量眼壓的壓力傳感器、能夠植入硬腦膜下實(shí)時(shí)測(cè)量顱內(nèi)壓的壓力傳感器。這些壓力傳感器的發(fā)明及臨床使用可以實(shí)時(shí)的觀測(cè)患者眼壓和顱內(nèi)壓，為個(gè)性化治療提供了可能。 激光技術(shù)微創(chuàng)治療降低眼壓 隨著激光技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)激光生物學(xué)效應(yīng)的進(jìn)一步研究，越來(lái)越多的激光設(shè)備被應(yīng)用于臨床。在青光眼治療中，選擇性激光小梁成形術(shù)（SLT）和微脈沖激光小梁成形術(shù)（MLT）格外受歡迎。 SLT進(jìn)行小梁成形術(shù)時(shí)，不產(chǎn)生小梁組織局部的熱凝固損傷，而是通過(guò)選擇性光熱解作用產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，使小梁網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞激活并分泌一些細(xì)胞活性因子，激活小梁網(wǎng)細(xì)胞再分化和誘導(dǎo)小梁網(wǎng)內(nèi)的巨噬細(xì)胞發(fā)揮吞噬作用，從而重塑小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)，降低房水外流阻力。不同于SLT的連續(xù)激光（100%占空比），MLT使用的是微脈沖激光（15%的占空比），它更加安全，不會(huì)對(duì)小梁網(wǎng)細(xì)胞產(chǎn)生損傷，具有與SLT相同的降眼壓效果，并且能夠最大化的降低激光后可能產(chǎn)生的眼壓峰值。使用SLT或MLT代替藥物作為初始治療或者聯(lián)合手術(shù)、藥物作為附加治療給部分患者帶來(lái)的神奇的療效。經(jīng)過(guò)激光治療后，部分患者的眼壓在不使用藥物的情況下能夠控制在理想的范圍內(nèi)。 腦成像技術(shù)檢測(cè)眼外神經(jīng)損害 功能性磁共振成像（fMRI）等腦成像技術(shù)的進(jìn)展，為我們研究神經(jīng)相關(guān)疾病提供了新的手段。fMRI是一種新興的神經(jīng)影像學(xué)方式，當(dāng)大腦部分神經(jīng)元興奮時(shí)，該區(qū)域的血流也會(huì)相應(yīng)的增加。fMRI通過(guò)檢測(cè)大腦的局部血流改變，推測(cè)該部分腦區(qū)的神經(jīng)元活性。 我們使用MRI和fMRI技術(shù)對(duì)青光眼患者進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)青光眼患者的外側(cè)漆狀體和視皮層等上位神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能也有損傷，其損傷甚至早于眼部病變。我們?cè)趪?guó)內(nèi)外首次建立了基于fMRI的新的青光眼上位神經(jīng)元損害進(jìn)展檢測(cè)技術(shù)，并將其應(yīng)用于臨床。 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)青光眼診療模式帶來(lái)的影響 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已經(jīng)滲透到了各行各業(yè)，給各行業(yè)發(fā)展帶來(lái)了新的機(jī)遇，也給客戶帶來(lái)了便捷?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)將會(huì)對(duì)青光眼患者的診斷、治療、隨訪提供便捷。 據(jù)了解，谷歌公司已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了家庭使用的視野檢測(cè)方法，患者在家里通過(guò)手機(jī)下載APP，在手機(jī)上就可以完成視野的檢測(cè)，并將檢查結(jié)果上傳到網(wǎng)上或自己的主診醫(yī)師。 青光眼是一種慢性病，需要終身的治療和觀察。目前的診療模式費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，給患者帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間負(fù)擔(dān)。同時(shí)也加重了醫(yī)務(wù)人員的工作量。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，患者可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將自己的視力、眼壓、視野等數(shù)據(jù)上傳到網(wǎng)上，其主診醫(yī)生可通過(guò)網(wǎng)上的患者資料了解患者的病情進(jìn)展情況，并給予治療建議，提高了醫(yī)療效率。 緩釋材料提高患者治療依從性 藥物治療是很多青光眼患者的第一選擇。青光眼藥物最大的副作用就是眼表?yè)p害。青光眼聯(lián)合制劑的應(yīng)用減少了青光眼藥物的使用次數(shù)，但還是存在著一定的眼表?yè)p害。隨著新型緩釋材料的研發(fā)，已經(jīng)可以將藥物和緩釋系統(tǒng)聯(lián)合在一起。我們可以將緩釋青光眼藥物系統(tǒng)植入前房或玻璃體腔，通過(guò)這種治療方式一方面可以減少藥物的副作用，另一方面藥物還可以通過(guò)玻璃體腔作用于視神經(jīng)，保護(hù)視神經(jīng)，延緩視神經(jīng)的損害。通過(guò)這種給藥模式，一方面完全解決了藥物治療依從性差的問(wèn)題，另一方面也提高了患者的生活質(zhì)量。 新型材料的進(jìn)步也加速了微創(chuàng)青光眼手術(shù)的發(fā)展。目前已經(jīng)有多個(gè)青光眼微創(chuàng)植入材料被發(fā)明、應(yīng)用于臨床，取得了一定的療效，如：小梁網(wǎng)引流裝置（iStent）、脈絡(luò)膜上腔引流器（Cypass）和Schlemm管支架（Hydrus）等。 以上為《健康報(bào)》原創(chuàng)作品，如若轉(zhuǎn)載須獲得授權(quán)。2016年05月31日5639
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趙云娥主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 白內(nèi)障?？?/a> 街道辦事處的劉阿姨，5年前體檢時(shí)，醫(yī)生告訴她兩只眼睛都得了白內(nèi)障。當(dāng)時(shí)她覺(jué)得讀書看報(bào)都沒(méi)有問(wèn)題，而且周圍的朋友都告訴她“白內(nèi)障要看不見(jiàn)了才手術(shù)”，她便一直沒(méi)有重視。一天前，忽然出現(xiàn)右眼劇烈脹痛、視力下降、眼睛發(fā)紅，還伴隨頭痛、惡心嘔吐，劉阿姨當(dāng)即來(lái)醫(yī)院就診，醫(yī)生告訴她“青光眼發(fā)作了”，她一臉茫然：自己明明得的是白內(nèi)障，怎么變成青光眼？ 白內(nèi)障表現(xiàn)為晶狀體混濁。晶狀體就像照相機(jī)的鏡頭，當(dāng)它透過(guò)光線才能拍出照片。如果晶狀體混濁，阻擋了光線進(jìn)入眼睛，患者就會(huì)感到視物模糊。（詳細(xì)參見(jiàn)本網(wǎng)站內(nèi)《白內(nèi)障：變焦鏡頭蒙塵的后果》篇） 青光眼是一類非常嚴(yán)重的致盲性眼病，通常表現(xiàn)為高眼壓、視力下降、視野缺損。急性發(fā)作者還伴有劇烈眼痛頭痛甚至惡心嘔吐。 眼球有點(diǎn)像裝了水的氣球，具有一定的壓力。和氣球不同，它里面的水（稱為房水）是不斷循環(huán)的，源源不斷地生產(chǎn)、排出，保持動(dòng)態(tài)平衡。如下圖A所示，房水由睫狀體產(chǎn)生，經(jīng)過(guò)虹膜與晶狀體的間隙向前，到達(dá)開(kāi)放的房角（虹膜和角膜形成的夾角），從小梁網(wǎng)排出，這樣周而復(fù)始保持眼球內(nèi)穩(wěn)定的壓力。 房水循環(huán)示意圖 白內(nèi)障在形成及發(fā)展過(guò)程中，晶狀體不斷吸水膨脹，體積增大，將虹膜向前推移，當(dāng)虹膜與角膜之間的夾角，我們稱為房角的結(jié)構(gòu)，被擠壓到一定程度，房水排出會(huì)受阻，出現(xiàn)眼壓突然升高，即青光眼急性發(fā)作（上圖右側(cè)圖B所示）?；颊呔蜁?huì)出現(xiàn)上述劉阿姨的癥狀：眼睛脹痛、視力下降、眼紅、頭痛、惡心嘔吐等。這在醫(yī)學(xué)上診斷為：年齡相關(guān)性白內(nèi)障膨脹期，繼發(fā)性閉角型青光眼。 這種情況需要急診處理，患者應(yīng)該緊急到醫(yī)院求治。先用藥物降低眼壓，盡可能將房角打開(kāi)。如及時(shí)就診，大部分患者高眼壓的癥狀可以得到緩解。但是引起青光眼的病因仍未除去，如不采取正確方法處理，日后還會(huì)反復(fù)發(fā)作，對(duì)眼球造成不可恢復(fù)的損傷。最有效的方法就是施行白內(nèi)障手術(shù)，將混濁膨脹的晶狀體從眼球內(nèi)取出，代之以薄薄的人工晶狀體，從源頭上消除其發(fā)生可能性。 好在劉阿姨看診還算及時(shí)，在右眼眼壓得到控制后，進(jìn)行了白內(nèi)障手術(shù)，恢復(fù)了視力，減除了疼痛。隨后，在醫(yī)生的建議下，她還接受了左眼的白內(nèi)障手術(shù)，杜絕了青光眼發(fā)作的可能性。 還有一種白內(nèi)障誘發(fā)青光眼的情況，白內(nèi)障經(jīng)歷初發(fā)期、膨脹期、成熟期，由于種種原因沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，白內(nèi)障發(fā)展到“過(guò)熟期”，此時(shí)，晶狀體溶解，里面的顆粒成分會(huì)進(jìn)入房水，順著房水流至小梁網(wǎng)，堵塞小梁網(wǎng)后也會(huì)引起青光眼。 前一陣接診的一位85歲的老先生就是這個(gè)樣子，他左眼看不見(jiàn)已經(jīng)10年了，本著不給子女添麻煩的原則，靠還能看見(jiàn)的右眼將就著看。誰(shuí)承想，竟然因?yàn)榘變?nèi)障太老“熟過(guò)頭”發(fā)生了青光眼，同時(shí)相伴的，還有“葡萄膜炎”的癥狀?？傊褪牵坏床灰?jiàn)，還痛上加痛，痛苦不堪。這種情況，醫(yī)學(xué)上診斷為：年齡相關(guān)性白內(nèi)障過(guò)熟期，晶狀體溶解性青光眼，晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏性葡萄膜炎。解決這類問(wèn)題的唯一方法是手術(shù)。老先生手術(shù)后，雖然疼痛解除，但是視力恢復(fù)卻不理想。 本來(lái)是單純的白內(nèi)障，因?yàn)槔^發(fā)了青光眼，不僅造成患者的痛苦，更加遺憾的是，由于青光眼發(fā)作帶來(lái)的次生損害，患者的手術(shù)效果也大打折扣，嚴(yán)重拖延治療者，甚至只能解決疼痛卻不能恢復(fù)丁點(diǎn)視力，結(jié)果讓人唏噓。同時(shí)，還使手術(shù)難度增加、風(fēng)險(xiǎn)增大、費(fèi)用增多。本文系趙云娥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 從上述兩案例身上，我們學(xué)到一點(diǎn)，患了白內(nèi)障不要等到看不見(jiàn)了再去看醫(yī)生，也就是說(shuō)，白內(nèi)障不要等到成熟才做手術(shù)，更不能在成熟后還不治療。2016年04月15日2798
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吳聯(lián)群主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 小兒眼科與斜弱視學(xué)科 青光眼和白內(nèi)障都是危害中老年人視力的眼科疾病，比較常見(jiàn)，而且很多老人往往同時(shí)合并兩種疾病，那么得了青光眼，能做白內(nèi)障手術(shù)嗎？答案是肯定的，并且做了白內(nèi)障手術(shù)，可能對(duì)青光眼的防治還有益處。1、做白內(nèi)障手術(shù)，能防治青光眼的急性大發(fā)作，避免青光眼大發(fā)作帶來(lái)的一系列后遺癥。如果已經(jīng)發(fā)生青光眼大發(fā)作，在病情控制以后，也需要做白內(nèi)障手術(shù)，防止再發(fā)帶來(lái)的更嚴(yán)重的后果。2、目前研究發(fā)現(xiàn)，做了白內(nèi)障手術(shù)，可能對(duì)降低眼壓有幫助。3、做了白內(nèi)障手術(shù)，能夠更加清晰的觀察視神經(jīng)和眼底情況，有利于青光眼病情的監(jiān)控和治療。4、得了青光眼，能夠進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。根據(jù)青光眼的病情，術(shù)后仍可能需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗青光眼的藥物。5、如果青光眼已經(jīng)到中晚期，出現(xiàn)明顯的視神經(jīng)病變，則白內(nèi)障術(shù)后視力的恢復(fù)會(huì)部分受影響，具體受影響程度，需要根據(jù)病情而定。本文系吳聯(lián)群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月12日6810
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青光眼相關(guān)科普號(hào)
周雄武醫(yī)生的科普號(hào)
周雄武 副主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院
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李海波醫(yī)生的科普號(hào)
李海波 主任醫(yī)師
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介入血管瘤科
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