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李由主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科 得了青光眼后應(yīng)采取積極的態(tài)度，仍可以繼續(xù)享受生活，要學(xué)會(huì)與青光眼共存。首先要有規(guī)律地用藥，注意眼睛的異常變化，照顧好你自己，這都是實(shí)用的、合理的方法。其次要配合眼科醫(yī)生處理自己青光眼方面的問(wèn)題。要適應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行眼睛的檢查，每日用藥和可能需要進(jìn)行眼部手術(shù)。但青光眼還要面對(duì)另一個(gè)重要方面，即患了慢性疾病的情緒和心理方面的問(wèn)題。一些人對(duì)青光眼所知甚少，錯(cuò)誤地認(rèn)為一定會(huì)導(dǎo)致失明。其實(shí)只要能控制病情，我們?nèi)阅芾^續(xù)大多數(shù)日常生活及長(zhǎng)期的計(jì)劃。適應(yīng)青光眼的過(guò)程中，我們還要教導(dǎo)自己的朋友和親屬一些青光眼的知識(shí)，讓他們了解青光眼發(fā)生發(fā)展與治療過(guò)程中，幫助我們處理治療過(guò)程中的身體和情緒問(wèn)題。作為青光眼病人，應(yīng)學(xué)會(huì)與其他人交流。特別是在開(kāi)始時(shí)，與其他人交談對(duì)你將所幫助。有時(shí)當(dāng)你與信任的人或其他青光眼病人交談后，憂(yōu)慮會(huì)有所減輕。不要讓青光眼限制你的生活。在青光眼被診斷之后，你仍可以繼續(xù)你正在進(jìn)行的工作，作出新的計(jì)劃，開(kāi)始新的生活。同時(shí)你完全可以相信，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)不斷會(huì)有更好的治療青光眼的方法。2012年01月17日
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李由主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科 青光眼的治愈，是以有效控制病情不再發(fā)展為治療目的的。一般說(shuō)來(lái)，青光眼的病情只能被控制，是不能被治愈。如果病人初次就診時(shí)，視功能已經(jīng)受到明顯損害。即使眼壓得到良好控制，也不可能再恢復(fù)正常。青光眼一旦確診，就需要經(jīng)常的、終生的護(hù)理，不停地觀察和治療能控制眼內(nèi)壓，從而保護(hù)視神經(jīng)，防止視功能繼續(xù)損害。目前眼藥水，口服藥物，激光手術(shù)和顯微手術(shù)在長(zhǎng)期控制眼壓方面是相當(dāng)有效的。許多人認(rèn)為通過(guò)藥物或手術(shù)將高眼壓控制在安全范圍內(nèi)，青光眼就算是治愈了。事實(shí)上，即使在藥物或手術(shù)治療已成功地控制了眼壓后，青光眼僅僅是得到了控制，它仍未得到治愈，仍需定期到醫(yī)院，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)檢查。因此，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行合理的治療，如果能將眼壓控制在理想范圍，絕大多數(shù)病人都可以在有生之年保持良好的視功能。2012年01月17日5554
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黃萍副主任醫(yī)師 剛剛回復(fù)一位患者的問(wèn)題，他的問(wèn)題是普遍存在的，就把回帖也貼在這里，讓所有相關(guān)的朋友都能看到。很多老年患者既有青光眼又有白內(nèi)障，到底該如何治療才能提高視力呢？眼球就像一個(gè)照相機(jī)，白內(nèi)障相當(dāng)于受損的鏡頭，青光眼相當(dāng)于受損的膠卷。任何一個(gè)出了問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致照出的照片不好，也就是視力的下降。在決定治療方案之前醫(yī)生首先要判斷視力不好主要是由于“鏡頭”還是由于“膠卷”出了問(wèn)題造成的，哪個(gè)是主要因素，兩者之間有無(wú)關(guān)聯(lián)等。各有各的辦法，但有一點(diǎn)必須知道，就目前的醫(yī)學(xué)水平，“鏡頭”壞了可以換，而“膠卷”壞了修復(fù)不了，只能控制病情進(jìn)展的速度。因此，青光眼需要早期發(fā)現(xiàn)早期治療。提到具體的治療辦法，就需要個(gè)體化了。有些患者治療了白內(nèi)障同時(shí)也可以解決青光眼的問(wèn)題，而有些患者必須兩個(gè)都要手術(shù)，或聯(lián)合或分開(kāi)。2011年12月14日3966
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楊海軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江西 線(xiàn)上診療科 一、定義 惡性青光眼又稱(chēng)睫狀環(huán)阻滯性青光眼。 縮瞳劑是常見(jiàn)誘發(fā)因素，縮瞳劑引起睫狀肌收縮，晶體懸韌帶松弛，睫狀體與晶體赤道部粘連，繼發(fā)睫狀環(huán)阻滯，房水潴留的晶體后面，晶體及虹膜均向前移動(dòng)，虹膜出現(xiàn)高度膨隆，前房普遍變淺房水排出受阻，此時(shí)房水只能向后方導(dǎo)流。導(dǎo)致玻璃體脫離前移，這樣使晶體更向前推，前房更淺，房角重新關(guān)閉形成惡性循環(huán)，眼壓越來(lái)越高，所以睫狀環(huán)阻滯性青光眼又稱(chēng)為惡性青光眼。二、病因 1.內(nèi)因：解剖及生理方面的因素。 ⑴解剖結(jié)構(gòu)上的變異和遺傳上的缺陷：如小眼球、小角膜、遠(yuǎn)視眼、淺前房、高褶虹膜末卷，使其前房淺、房角窄，導(dǎo)致房水排出障礙。 ⑵生理性改變：瞳孔阻滯，前房淺房角窄，瞳孔中度散大是其重要條件。加上年齡的增長(zhǎng)，晶體隨年齡而增長(zhǎng)，逐步緊貼瞳孔緣，使虹膜與晶體之間形成瞳孔阻滯，致后房壓力高于前房壓力，加上角膜鞏膜彈性減弱，對(duì)壓力驟增無(wú)代償能力，因而推周邊虹膜向前，虹膜膨隆閉塞房角，致眼壓增高。 2.外因 ⑴情緒激素：中樞神經(jīng)功能紊亂，大腦皮質(zhì)興奮抑制失調(diào)，間腦眼壓調(diào)節(jié)中樞障礙。血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)紊亂使色素膜充血、水腫，交感神經(jīng)興奮使瞳孔散大，均可使虹膜根部擁向周連，阻塞房角。 ⑵點(diǎn)散瞳凍結(jié)，暗室試驗(yàn)或看電影、電視時(shí)間過(guò)長(zhǎng)使瞳孔散大，房角受阻而導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高。三、診斷 惡性青光眼是一類(lèi)診斷困難，眼壓不易控制的頑固性青光眼。一般認(rèn)為是抗青光眼術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。其特點(diǎn)是術(shù)后眼壓升高，晶體虹膜隔向前移，使全部前房明顯變淺，甚或消失。典型病例常于術(shù)后數(shù)小時(shí)，數(shù)日以至數(shù)月發(fā)生。但個(gè)別病例并沒(méi)有施行抗青光眼手術(shù)，而是局部滴用縮瞳劑后引起眼壓升高或者外傷、葡萄膜炎后發(fā)生本癥。這些因素都可以導(dǎo)致睫狀肌收縮或睫狀體水腫增厚，發(fā)生睫狀環(huán)阻滯。 本癥常發(fā)生于閉角青光眼，特別是施行手術(shù)時(shí)，眼壓雖低，但房角仍閉塞者。常雙眼發(fā)病，即一眼發(fā)生惡性青光眼后，另一眼因縮瞳劑點(diǎn)眼，即有發(fā)生惡性青光眼的可能。若一眼施行預(yù)防性虹膜周邊切除，不僅不能防止惡性青光眼的發(fā)生，而且有誘發(fā)的可能。四、發(fā)病機(jī)理 手術(shù)時(shí)由于房水突然大量流出，高眼壓驟然下降，使原來(lái)高眼壓狀態(tài)下引起水腫的玻璃體突然膨脹沖擊晶狀體，懸韌帶斷裂，有時(shí)術(shù)中損傷了懸韌帶，加上懸韌帶本身較脆易斷，使晶狀體前移，導(dǎo)致瞳孔阻滯，堵塞了房角或手術(shù)濾過(guò)道。 縮瞳劑誘發(fā)的原因是引起睫狀肌收縮發(fā)睫狀環(huán)阻滯，晶體懸韌帶松弛，睫狀體與晶體赤道部粘連，房水潴留的晶體后面，晶體及虹膜均向前移動(dòng)，虹膜出現(xiàn)高度膨隆，前房普遍變淺房水排出受阻，此時(shí)只能向后方導(dǎo)流。導(dǎo)致玻璃體脫離前移（房水聚職在玻璃體后），這樣使晶體更向前推，前房更淺，房角重新關(guān)閉形成惡性循環(huán)，故呈睫狀環(huán)阻滯性閉角青光眼。五、治療 對(duì)惡性青光眼應(yīng)及早采取緊急措施，減低眼球后部的壓力，打破睫狀環(huán)阻滯，與此同時(shí)必須采取包括高滲劑、碳酸酐酶抑制劑及睫狀肌麻痹劑，并輔以皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物的藥物治療，以減輕炎癥反應(yīng)及睫狀體水腫。 常用藥水有：1%阿托品及10%新富林溶液或0.5%托品酰胺，每日數(shù)次交替點(diǎn)眼，散瞳藥擴(kuò)大瞳孔，也可使睫狀體后移，若藥物治療后前房形成、眼壓正常，則可逐次減去各種用藥，先停高滲劑，再停碳酸酐酶抑制劑，而睫狀肌麻痹劑應(yīng)持續(xù)一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間，如果藥物治療4～5天后無(wú)效時(shí)，可改手術(shù)治療。 手術(shù)治療包括玻璃體穿刺放液及前房充氣，如無(wú)效則采取晶體摘除或玻璃體切割術(shù)在睫狀環(huán)阻滯緩解后，若眼壓仍高，則可口服醋氮酰胺及點(diǎn)噻嗎心安等。六、手術(shù)中的注意事項(xiàng) 1.因?yàn)閻盒郧喙庋鄣那胺亢軠\，做角膜穿刺時(shí)非常困難。進(jìn)刀時(shí)刀子一定平行于虹膜。 2.鞏膜切口的部位應(yīng)避免原來(lái)青光眼手術(shù)的部位。一般青光眼的手術(shù)部位在上方，所以進(jìn)行本手術(shù)時(shí)，選擇顳下和鼻下象限做鞏膜切口。 3.鞏膜切口的中央部角鞏緣后緣為3mm鞏膜切口一定不能太靠后。 4.用細(xì)長(zhǎng)的利刃穿刺玻璃體腔時(shí)，刀刃應(yīng)與角鞏膜緣呈放射狀，這樣可以減少損傷脈絡(luò)膜血管。 5.用刀或針穿刺玻璃體時(shí)，一定要仔細(xì)操作，避免損傷晶狀體和視網(wǎng)膜。 6.當(dāng)抽吸玻璃體結(jié)束，向前內(nèi)注入平衡鹽水部分地恢復(fù)眼球形態(tài)時(shí)，一定不要過(guò)多地注入。這是因?yàn)樵谝恍┎±?，注入的平衡鹽水可能流向玻璃體腔，促使再次發(fā)生惡性青光眼。 7.術(shù)畢時(shí)和術(shù)后數(shù)周或數(shù)月滴用1%阿托品眼藥水，每日3～4次。如果眼部情況穩(wěn)定，逐漸減少滴藥次數(shù)，直至完全停藥。但必須嚴(yán)密觀察前房深度。如發(fā)現(xiàn)前房變淺，應(yīng)立即繼續(xù)滴用1%阿托品眼藥。 滴用抗生素藥水和糖皮質(zhì)激素眼藥水。2011年11月12日4235
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喬玉春主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 青光眼治療的方法是降低或控制眼壓，促使房水排出，因此根據(jù)青光眼的病因病機(jī)，可選擇藥物或手術(shù)治療。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼首選藥物治療，先用β受體阻滯劑抑制房水生成，如0.5％噻嗎心安等；眼壓控制不滿(mǎn)意加用縮瞳劑，如1％匹羅卡品等，使小梁網(wǎng)間隙增加，促進(jìn)房水排出；通過(guò)單用和聯(lián)用兩類(lèi)藥品仍不能控制眼壓或不能耐受者，可選用1％腎上腺素，該藥也能增加房水排出。藥物治療無(wú)效或效果不滿(mǎn)意，宜采用激光小梁成形術(shù)，術(shù)后常需輔用藥物治療，通過(guò)上述治療眼壓控制仍不理想，只能選用手術(shù)治療，常用手術(shù)是小梁切除術(shù)或其它濾過(guò)手術(shù)。術(shù)前眼壓較高者可口服醋氮酰胺，口服甘油或/和靜注20％甘露醇，盡可能使眼壓降至正常。術(shù)后用5-Fu等抗代謝藥球結(jié)膜下注射，減少術(shù)后濾枕疤痕形成。 原發(fā)性閉角型青光眼—經(jīng)確診，首選手術(shù)治療，藥物治療只限于為手術(shù)作準(zhǔn)備及手術(shù)后眼壓控制不良或手術(shù)危險(xiǎn)很大等情況下?，F(xiàn)在由于許多醫(yī)院能作激光周邊虹膜打孔，使絕大多數(shù)患者免除了根切手術(shù)，但如不具備條件，還是應(yīng)盡早作虹膜根切術(shù)。急性發(fā)作期患者眼壓高，應(yīng)先用藥物降眼壓，首選20％甘露醇靜滴，必要時(shí)可用1％匹羅卡品和噻嗎心安點(diǎn)眼，或加用醋氮酰胺口服。有條件時(shí)可作激光周邊虹膜打孔，激光周邊虹膜成形或激光瞳孔成形，解除瞳孔阻滯。術(shù)前務(wù)必使眼壓降至正常，眼壓控制后，檢查房角，如50％以上房角開(kāi)放，仍可選擇虹膜根切術(shù)，否則應(yīng)選擇小梁切除術(shù)等濾過(guò)手術(shù)。術(shù)后眼壓控制不良應(yīng)輔用藥物。 先天性青光眼宜盡早手術(shù)。常用手術(shù)有房角切開(kāi)術(shù)，小梁切開(kāi)術(shù)和小梁切除術(shù)，也可二者聯(lián)用。術(shù)前、術(shù)后可輔用藥物控制眼壓，常用噻嗎心安，避用縮瞳劑。繼發(fā)性青光眼種類(lèi)很多，治療上差異較大。原則是原發(fā)病與青光眼同時(shí)治療。繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼的治療大致同原發(fā)性開(kāi)角型青光眼。惡性青光眼的處理需特別謹(jǐn)慎。新生血管性青光眼條件許可時(shí)首選全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。晚期青光眼喪失視功能，有嚴(yán)重疼痛，大泡性角膜炎時(shí)，可選擇睫狀體冷凍或眼球摘除。2011年08月31日3837
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程鋼煒主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 青光眼的患者作白內(nèi)障手術(shù)是不是很危險(xiǎn)？這是在門(mén)診工作中，患者經(jīng)常向我提出的問(wèn)題。很多患者朋友告訴我，他（她）的熟人做了白內(nèi)障手術(shù)，視力卻變得更差，青光眼反而因白內(nèi)障手術(shù)加重了很多。這里我想介紹幾個(gè)典型病例給大家，希望能給您一些啟發(fā)。病例一：2011年7月12日有兩位在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行了白內(nèi)障手術(shù)的青光眼患者來(lái)就診?；颊呔鶠槔夏?，全身情況良好，為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者。在當(dāng)?shù)匦邪變?nèi)障手術(shù)后視力分別由術(shù)前的0.3和0.1降至0.1和指數(shù)。兩位患友均心情很差。通過(guò)查看當(dāng)?shù)氐难劭撇±l(fā)現(xiàn)患者術(shù)前的白內(nèi)障均不是很?chē)?yán)重，眼壓分別為27mmHg和29mmHg，術(shù)后為26mmHg和27mmHg。眼底檢查顯示，兩位患者均為晚期青光眼患者，眼壓控制不好。病例二: 2011年7月13日，一位閉角型青光眼患者在我院門(mén)診進(jìn)行了白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)前視力0.3，眼壓23mmHg，房角大部分關(guān)閉；術(shù)后5天復(fù)查，視力0.8,眼壓11mmHg，房角恢復(fù)開(kāi)放。眼底檢顯示患者為中期青光眼患者。病例三：2011年7月13日，一位懷疑閉角型青光眼的患者在我院門(mén)診進(jìn)行了白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)前視力0.6，眼壓20mmHg，房角關(guān)閉；術(shù)后5天復(fù)查，視力0.6,眼壓16mmHg，房角開(kāi)放。眼底檢查未發(fā)現(xiàn)明確青光眼改變。上述三個(gè)病例是我這個(gè)星期診治的幾種典型病例。我們先分析病例一：病例一的患者顯然在白內(nèi)障手術(shù)后視力進(jìn)一步下降，眼壓也沒(méi)有得到有效控制。原因在于造成視力下降的主要原因并不是白內(nèi)障，而是因?yàn)榍喙庋墼斐傻囊暽窠?jīng)萎縮。這種情形的患者，一般白內(nèi)障都比較輕。換句話(huà)說(shuō)就是白內(nèi)障的程度無(wú)法解釋這么差的視力。所以可以想像，白內(nèi)障手術(shù)是無(wú)法達(dá)到復(fù)明的效果的。更嚴(yán)重的是，這類(lèi)患友的視神經(jīng)都處于相對(duì)萎縮的階段，對(duì)于手術(shù)打擊的耐受程度非常脆弱。因此即使白內(nèi)障手術(shù)很成功，也很容易因?yàn)槭中g(shù)本身對(duì)視神經(jīng)的打擊造成青光眼的進(jìn)一步加重。也就是說(shuō)，白內(nèi)障手術(shù)不是合適的治療方案。這類(lèi)情形多見(jiàn)于晚期的開(kāi)角型青光眼患者。我們?cè)俜治霾±翰±氖中g(shù)是成功的，視力得到提高，同時(shí)眼壓得到有效控制。原因如下，首先患者的視神經(jīng)損害不是很?chē)?yán)重，對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)具有相對(duì)良好的耐受能力；第二是，白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于閉角型青光眼的患者可以使房角重新恢復(fù)開(kāi)放，有效降低眼壓。因?yàn)殚]角型青光眼患者的白內(nèi)障如同頂門(mén)石一樣，推擠房角，使房角關(guān)閉。通過(guò)白內(nèi)障手術(shù)拿掉了頂門(mén)石，通?？梢允狗拷亲匀换謴?fù)開(kāi)放，眼內(nèi)的房水得以通暢地引流，眼壓下降。也就是說(shuō)，白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)解決了視力和眼壓的問(wèn)題，是合適的治療。最后分析一下病例三：病例三的患者似乎視力沒(méi)有明顯的改善。但是這同樣是一個(gè)成功的白內(nèi)障手術(shù)，為患者帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的安全。原因是這類(lèi)患者一般處于閉角型青光眼的早期或者有發(fā)生閉角型青光眼的危險(xiǎn)，而白內(nèi)障也不是很?chē)?yán)重。手術(shù)帶來(lái)的好處是在早期解決了白內(nèi)障的問(wèn)題，同時(shí)也使房角開(kāi)放。可以說(shuō)是發(fā)病的很早期阻斷了病情的發(fā)展。我們不妨把這類(lèi)手術(shù)看做一種預(yù)防性的手術(shù)。而這類(lèi)患者，其實(shí)也有其它的選擇，比如說(shuō)激光治療?，F(xiàn)在我們可以對(duì)不同的青光眼患者如何選擇白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行總結(jié)了。對(duì)于晚期的開(kāi)角型青光眼患者，無(wú)論白內(nèi)障是否嚴(yán)重，手術(shù)都是具有危險(xiǎn)性的。如果白內(nèi)障不是很重而視力卻很差，那么盡量不要進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。對(duì)于閉角型青光眼的患者，如果白內(nèi)障明顯，那么進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)是很必要的，可以同時(shí)治療白內(nèi)障和閉角型青光眼；如果白內(nèi)障不嚴(yán)重，那么患者可以選擇白內(nèi)障手術(shù)也可以選擇激光手術(shù)。具體的選擇也要根據(jù)實(shí)際情況，需要考慮到醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，也需要考慮自身是否能做到嚴(yán)格復(fù)查。畢竟白內(nèi)障手術(shù)會(huì)更加徹底地治療，激光治療的效果可能不夠持久。如果我是這類(lèi)患者，我會(huì)這樣選擇：如果我身體不便，復(fù)查很不容易，那么我會(huì)選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生早期為我手術(shù)根治；如果我可以做到及時(shí)復(fù)查，又對(duì)手術(shù)顧慮重重，那么會(huì)選擇激光治療。希望上面的病例分析能使您了解青光眼患者行白內(nèi)障手術(shù)的利與弊，選擇最適合的治療方案。2011年07月19日26789
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王懷洲主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 青光眼科 青光眼是一種神經(jīng)損傷性疾病，是不可逆的，目前已經(jīng)是全球第二位的致盲眼病（白內(nèi)障是第一位），但是第一位的不可逆致盲眼病。因此，一旦得了青光眼，并發(fā)生了視神經(jīng)損傷，任何治療方法都不能使病情逆轉(zhuǎn)。青光眼手術(shù)的目的，是降低眼內(nèi)的壓力，防止高眼壓繼續(xù)對(duì)視神經(jīng)造成損傷，從而減緩或終止青光眼病情的進(jìn)展。手術(shù)本身不能提高患者的視力。一般情況下，青光眼手術(shù)對(duì)視力也不會(huì)有太大的影響，手術(shù)后的視力同術(shù)前應(yīng)該一致。但是手術(shù)本身畢竟對(duì)眼睛的正常結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了干預(yù)，短時(shí)期內(nèi)可能會(huì)對(duì)視力產(chǎn)生一定的影響，但不會(huì)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的損傷。手術(shù)后短時(shí)期的視力改變通常由如下原因引起：1. 根據(jù)病情的需要，手術(shù)中可能需要在角膜緣縫線(xiàn)，由于縫線(xiàn)的張力，可能會(huì)影響角膜的形狀，使角膜輕度變形，也就是說(shuō)會(huì)對(duì)角膜曲率產(chǎn)生一定的影響。而局部角膜曲率的改變可能造成散光，從而影響了屈光狀態(tài)造成視力改變。在縫線(xiàn)拆除后，角膜曲率會(huì)恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)，視力也就恢復(fù)了。2. 在部分青光眼患者，手術(shù)后由于濾過(guò)泡的存在，會(huì)對(duì)角膜曲率以及眼表的淚膜產(chǎn)生一定的影響。影響的大小，視濾過(guò)泡隆起的范圍的高低程度而定。如果產(chǎn)生了影響，一般等術(shù)后3個(gè)月濾過(guò)泡穩(wěn)定后，影響也就不會(huì)發(fā)生改變了，可以通過(guò)佩戴眼鏡的方法，矯正這部分改變，而使視力恢復(fù)。3. 手術(shù)后，由于炎癥反應(yīng)、出血等原因，可能造成房水渾濁，影響視力。等炎癥反應(yīng)消失、血性房水被吸收，房水清亮后，視力就會(huì)恢復(fù)。4. 對(duì)于青光眼造成的視神經(jīng)萎縮而產(chǎn)生的視力下降，手術(shù)后即使眼壓正常，多數(shù)患者視力仍不能恢復(fù)。對(duì)于部分嬰幼兒、兒童青光眼患者，由于其本身的恢復(fù)能力較強(qiáng)，可能會(huì)有少量的恢復(fù)。2011年06月19日39155
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劉偉主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 急性閉角型青光眼以往稱(chēng)為急性充血性青光眼，是一種嚴(yán)重的致盲性眼病。多見(jiàn)于女性和50歲以上老年人，男女之比約為1:2。常兩眼先后（多數(shù)在五年以?xún)?nèi)）或同時(shí)發(fā)病。誘發(fā)因素一般認(rèn)為與血管神經(jīng)的穩(wěn)定性有關(guān)。閉角型青光眼的發(fā)作，往往出現(xiàn)在情緒波動(dòng)如悲傷、憤怒、精神刺激、用腦過(guò)度、極度疲勞、氣候突變，以及暴飲暴食等情況下。引時(shí)血管神經(jīng)調(diào)節(jié) 中樞發(fā)生故障致使血管舒縮功能失調(diào)，睫狀體毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管滲透性增加，房水增多，后房壓力升高，并在有解剖因素的基礎(chǔ)上，睫狀體充血水腫使房角阻塞加重，眼壓急劇升高，導(dǎo)致青光眼的急性發(fā)作。臨床癥狀 臨床前期一眼已發(fā)生急性閉角型青光眼，另一眼前房淺，房角窄，但眼壓正常，無(wú)自覺(jué)癥狀，屬臨床前期。急性發(fā)作期（1）癥狀：由于眼壓突然上升，患者突然感到劇烈的眼脹痛、頭痛。視力顯著下降，僅眼前指數(shù)，光感或無(wú)光感。由于迷走神經(jīng)反射，可伴有惡心、嘔吐、易誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)疾患。應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及檢查，加以鑒別。（2）混合充血明顯，伴有結(jié)膜表層血管充血怒張，有時(shí)有輕度眼瞼和結(jié)膜水腫。（3）角膜水腫，呈霧狀混濁，有時(shí)上皮發(fā)生水泡，知覺(jué)減退或消失，角膜后可有色素沉著。（4）前房甚淺，前房角閉塞。房水中可見(jiàn)細(xì)胞色素顆粒飄浮，甚至有纖維蛋白性滲出物。（5）瞳孔散大，呈豎橢圓形，對(duì)光反應(yīng)消失，是由于支配瞳孔擴(kuò)約肌的神經(jīng)麻痹所致。因屈光間質(zhì)水腫，瞳孔呈青綠色反應(yīng)，故名青光眼或綠內(nèi)障。（6）眼壓急劇升高，多在6.65kpa（50mmHg）以上，最高可達(dá)9.31～1o.64kpa（70～80mmHg）以上，觸診眼球堅(jiān)硬如石。（7）虹膜瘀血腫脹，紋理不清，病程較久者，虹膜大環(huán)的分支被壓，血流受阻，虹膜色素脫落，呈扇形萎縮，或稱(chēng)節(jié) 段性虹膜萎縮。（8）眼底因角膜水腫不能窺見(jiàn)，滴甘油2～3滴后，角膜水腫暫消退，可見(jiàn)視盤(pán)充血，靜肪充盈，視盤(pán)附近視網(wǎng)膜偶爾有小片狀出血，有時(shí)可見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)。（9）滴甘油后作前房角鏡檢查，可見(jiàn)前房角全部關(guān)閉，虹膜與小梁網(wǎng)緊貼。（10）晶體的改變：由于眼壓急劇上升，晶體前囊下可出現(xiàn)灰白色斑點(diǎn)狀，棒狀或地圖狀的混濁，稱(chēng)為青光眼斑。眼壓下降也不會(huì)消失，作為急性發(fā)作的特有標(biāo)志而遺留。青光眼斑、虹膜扇形萎縮、和角膜后色素沉著，稱(chēng)為青光眼急性發(fā)作后的三聯(lián)征。慢性期是由沒(méi)有緩解的急生發(fā)作期遷延而來(lái)。眼局部無(wú)明顯充血，角膜透明，瞳孔中等度散大，常有程度不同的周邊虹膜前粘連，眼壓中度升高4.66～6.65kpa（35～50mmHg），晚期病例可見(jiàn)視盤(pán)呈病理性凹陷及萎縮，部分病例可見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)，視力下降及青光眼性視野缺損。檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、暗室加俯臥試驗(yàn)是較為有意義的診斷急性閉角型青光眼的一種激發(fā)試驗(yàn)。對(duì)具有前房淺、房角狹窄、疑有閉角型青光眼者可行暗室加俯臥試驗(yàn)。暗室促進(jìn)瞳孔擴(kuò)大，引起瞳孔阻滯，房角關(guān)閉，眼壓升高。俯臥使晶狀體位置前移，前房更淺，更易發(fā)生和加重瞳孔阻滯。方法：先測(cè)量眼壓，再將被檢者帶入絕對(duì)暗室中，頭取俯臥位，睜眼，不能入睡，1小時(shí)后問(wèn)其有無(wú)眼脹痛感覺(jué)，如無(wú)明顯癥狀可延長(zhǎng)1小時(shí)，然后在暗室中弱光下測(cè)量眼壓，如眼壓升高，超過(guò)試驗(yàn)前8mmHg（1.07kPa），觀察前房角有關(guān)閉者，為實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。2、房角鏡檢查房角鏡檢查證實(shí)房角關(guān)閉是重要診斷依據(jù)，有些病人首先需要藥物降壓或局部甘油點(diǎn)眼，緩解角膜水腫后才能看清房角情況。加壓房角鏡檢查可以鑒別虹膜根部與小梁網(wǎng)是相貼還是粘連，以幫助判斷房角關(guān)閉是否可以通過(guò)治療而重新開(kāi)放。治療急性閉角型青光眼是容易致盲的眼病，必須緊急處理。其治原原則是：①應(yīng)先用縮瞳劑，β-腎上腺能受體阻滯劑及碳酸酐酶抑制劑或高滲劑等迅速降低眼壓，使已閉塞的房角開(kāi)放；②眼壓下降后及時(shí)選擇適當(dāng)手術(shù)以防止再發(fā)。手術(shù)治療急性閉角型青光眼雖可用藥物治療使急性發(fā)作緩解，達(dá)到短期降壓的目的，但不能防止再發(fā)。因此眼壓下降后應(yīng)根據(jù)病情，特別是前房角情況，盡快選擇周邊虹膜切除術(shù)或?yàn)V過(guò)性手術(shù)。若停藥48小時(shí)眼壓不回升，房角功能性小梁網(wǎng)1/2以上開(kāi)放以及青光眼臨床前期，可施行周邊虹膜切除術(shù)。對(duì)于眼壓控制不到正常范圍，房角已發(fā)生廣泛前粘連者，應(yīng)考慮作濾過(guò)性手術(shù)或小梁切除術(shù)。2011年05月26日7542
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陳虹主任醫(yī)師 北京華爾醫(yī)院 青光眼科 自60年代激光問(wèn)世以來(lái), 激光在眼科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛. 在治療上, 氬離子激光及 Nd:YAG激光對(duì)于青光眼的治療效果已得到肯定．80年代末， Puliafito等首先報(bào)道應(yīng)用二極管激光在兔眼視網(wǎng)膜光凝的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，隨后二極管激光的研究范圍逐漸擴(kuò)大。1990年, Jacobson首先作二極管激光虹膜切除術(shù)的兔眼實(shí)驗(yàn)室研究，還應(yīng)用于臨床。與此同時(shí)，McHugh等開(kāi)始二極管激光小梁成型術(shù)的臨床研究。 然而，研究最多的是二極管激光睫狀體光凝術(shù)。Schuman等及Peyman等開(kāi)始了睫狀體光凝術(shù)的兔眼實(shí)驗(yàn)室研究。 近幾年來(lái)實(shí)驗(yàn)室及臨床研究的報(bào)道相繼出現(xiàn)，其臨床效果逐漸得到肯定。 一 . .二極管激光簡(jiǎn)介 二極管激光發(fā)射的是輻射光，具有很高的電-光效能 (50%) ， 只需標(biāo)準(zhǔn)電流輸出便可達(dá)到臨床所需的能量水平。二極管激光裝置由n-型和p-型半導(dǎo)體聯(lián)接而成， 其激光工作物質(zhì)為固體狀態(tài)的砷化鎵鋁(GaAlAs)，所發(fā)出的光具有相干性和單色性，但相對(duì)其它激光而言較分散，其波長(zhǎng)為 780nm~850nm。臨床上常用的是810nm波長(zhǎng)，是一種近紅外光，此波長(zhǎng)的輻射光很容易被眼部的介質(zhì)所傳導(dǎo) 。二極管激光器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單 ，價(jià)格便宜 ，體積小 ，便于攜帶，只需標(biāo)準(zhǔn)電流輸出，空氣冷卻，不需要外循環(huán)冷卻系統(tǒng)。其臨床應(yīng)用廣泛，不僅可用于青光眼治療，還可用于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病。無(wú)論是經(jīng)瞳孔 ，經(jīng)鞏膜 或經(jīng)眼內(nèi)作視網(wǎng)膜，脈絡(luò)膜，睫狀體光凝術(shù)，或是作激光虹膜切除術(shù)，激光小梁成型術(shù)，小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素術(shù)后激光縫線(xiàn)松解術(shù) 等，均顯示出可喜的效果。 二. 青光眼手術(shù)的臨床應(yīng) 用 (一)睫狀體光凝術(shù)(Cyclophotocoagulation) 1.經(jīng)鞏膜作睫狀體光凝術(shù)(Transscleral cyclophotocoagulation ,TSCPC) (1)二極管激光有關(guān)光學(xué)特點(diǎn)及生物學(xué)效應(yīng) TSCPC的應(yīng)用有賴(lài)于該光波通過(guò)鞏膜的強(qiáng)穿透力及睫狀體色素組織的高吸收率。二極管激光波長(zhǎng)為780nm~850nm，屬近紅外光．其鞏膜穿透力強(qiáng) (35%)，僅次于1064nm波長(zhǎng)的Nd:YAG激光 (1.0:1.5) ，而幾乎不被鞏膜吸收 (6%) 。在接觸鞏膜時(shí)，其鞏膜穿透力增加 100% ，而Nd:YAG激光只增加50%。二極管激光傳導(dǎo)時(shí)呈正向窄角分布，它的色素吸收率為1064nm波長(zhǎng)的3倍。這些特點(diǎn)使之成為睫狀體光凝術(shù)的最佳選擇之一，接觸法比非接觸法效果更佳． 二極管激光對(duì)睫狀體的作用表現(xiàn)為一種熱效應(yīng)。兔眼及人眼的實(shí)驗(yàn)室研究顯示經(jīng)鞏膜光凝后，放大鏡下肉眼可見(jiàn)睫狀突均勻變白，皺縮及色素彌散；組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)色素性睫狀上皮，非色素性睫狀上皮以及基質(zhì)層的凝固性壞死及上皮細(xì)胞破壞，伴睫狀上皮與基質(zhì)層的分離。接觸法與非接觸法相比，接觸法的熱損傷作用更明顯，損傷部位更深。 二極管激光與Nd:YAG激光相比，多數(shù)作者發(fā)現(xiàn)兩者的組織學(xué)改變相似，只是二極管激光所用的能量閾值較低，認(rèn)為與二極管激光色素吸收率較高有關(guān) 。也有部分作者發(fā)現(xiàn)兩種激光對(duì)組織損傷的范圍有所不同。Simmons等和Monsour等發(fā)現(xiàn)二極管激光可使基質(zhì)層(包括睫狀體血管)及睫狀肌發(fā)生凝固性壞死，而Nd:YAG激光只有睫狀上皮的凝固性壞死和破壞，很少有睫狀肌的反應(yīng)。在相同能量水平下，二極管激光組97%可見(jiàn)睫狀體光凝反應(yīng)，而Nd:YAG激光組只有78%有反應(yīng)。光凝斑形狀及大小稍有不同。 (2)臨床應(yīng)用 a. 接觸性經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù) Gaasterland等使用的是IRIS Oculight SLX Diode激光系統(tǒng)，其G-纖維探頭底部的形狀與眼球弧度相適應(yīng)，使光束準(zhǔn)確定位于角鞏膜緣外1.2mm處，并與視軸平行。操作時(shí)根據(jù)組織反應(yīng)的爆破聲來(lái)調(diào)整激光能量。一般使用的能量為1.75W(1.5W~2W)，時(shí)間 2秒，照射范圍為270~360 ， 共17點(diǎn)~19點(diǎn)。治療難治性青光眼短期(6周)及長(zhǎng)期(2年)的觀察顯示，其降眼壓成功率為52%~77%，遠(yuǎn)期效果比近期效果稍差。70%有視力改善。 Brancato等使用的是另一種光纖維探頭(EOS 3000, Optikon, Italy)，探頭頂端為圓形，直徑為 3mm。當(dāng)探頭的邊緣與角鞏膜緣相切時(shí)其光束恰好位于角鞏膜緣外1.5mm處，它的最大特點(diǎn)是在探頭內(nèi)裝有一個(gè)微型透鏡 ，使激光束保持最小的面積穿透鞏膜壁， 作用于睫狀體而不損傷周?chē)M織。使用的能量為2.6W，時(shí)間1.5秒~2.5秒，光斑直徑500μm，照射范圍為360 ，共16點(diǎn)~20點(diǎn)。治療難治性青光眼1~1.5年以上隨訪(fǎng)，降眼壓成功率為70%~76%，解除疼痛100%，無(wú)視力下降。 b. 非接觸性經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù) Hennis等及Hawkins等使用的是Microlase激光系統(tǒng)(Keeler Corp,Broomall,Pa)，以裂隙燈作輔助裝置，不用接觸鏡，使激光束與視軸平行，開(kāi)始聚焦在角鞏膜緣外 1mm 的鞏膜表面，然后向鞏膜深部散焦1mm。能量為1.2W，時(shí)間為1秒，光斑直徑100μm，照射范圍為360 ，共40點(diǎn)~45點(diǎn)。其治療難治性青光眼的降眼壓成功率半年為71.4%，一年為56%，多數(shù)患者解除疼痛。 Kida等使用接觸鏡，激光焦點(diǎn)在角鞏膜緣外 0.5mm，結(jié)膜表面深部 3mm 處。能量為1.5W，時(shí)間 1秒，光斑直徑400μm，照射范圍為360 。觀察1個(gè)月，8 眼平均眼壓從51.8mmHg下降至28.5mmHg，手術(shù)次數(shù)平均1次~4次。 (3)手術(shù)并發(fā)癥 無(wú)論是接觸法或非接觸法均表明二極管激光睫狀體光凝術(shù)手術(shù)并發(fā)癥少，安全，有效，可以重復(fù)使用。但也存在一些并發(fā)癥。 a. 結(jié)膜燒傷：絕大多數(shù)人出現(xiàn)結(jié)膜表面燒傷 ，其發(fā)生程度與結(jié)膜色素改變有關(guān)，多在一天后看不出來(lái)，一周后全部消失。 b. 色素膜炎：多數(shù)表現(xiàn)為輕度炎癥或無(wú)，少數(shù)(19%)有較明顯的炎癥，用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療后消失。 c. 疼痛 ： 術(shù)中疼痛用球后麻醉后緩解，術(shù)后部分人有輕度疼痛或不適(22%~48%)(24)(25)，一周內(nèi)消失。 d. 視力下降：多數(shù)人視力保持不變或改善，少數(shù)人視力下降(16%~23%)，原因是黃斑囊樣變性，或眼壓失控，白內(nèi)障發(fā)展，極少數(shù)視力喪失者術(shù)前視力為手動(dòng)或光感。 e. 低眼壓：發(fā)生率為3%~5%，所有報(bào)道中無(wú)一例發(fā)生眼球萎縮。 f. 其它：有一例報(bào)道因無(wú)晶體眼，鞏膜薄，術(shù)后發(fā)生鞏膜穿孔。無(wú)出血等其它并發(fā)癥。 (4)手術(shù)有關(guān)影響因素 二極管激光TSCPC的手術(shù)效果是肯定的，但由于各種因素的影響，每一個(gè)人的反應(yīng)又各不相同，其影響因素有： a. 能量大小：引起治療性組織損傷的最低能量為 2.7J，低于 2.7J，治療效果差；高于 6J，可引起正常組織的破壞。也有作者認(rèn)為最低能量為2.25J。 b. 光斑大?。篐ennis等從人眼的實(shí)驗(yàn)室研究觀察到，光斑的大小不影響組織損傷的質(zhì)量，可能是從 100μm到 500μm光斑大小的增加并未減少激光光束的能量密度，只是改變?cè)诮逘铙w的位置，此改變小于 0.5mm 。而Shepps 在兔眼的研究發(fā)現(xiàn)，400μm 光斑對(duì)組織的損傷比600μm光斑更明顯。 c. 曝光時(shí)間：由于二極管激光能量輸出的限制，只有延長(zhǎng)曝光時(shí)間才能達(dá)到與Nd:YAG激光相同的能量。Brancato等觀察到二極管激光曝光時(shí)間的最高閾值為 Nd:YAG激光的 1.5~1.7倍。在中等能量 (5.2J~6.6J) 及高能量 (7.8J以上) 水平時(shí)，二極管激光的睫狀體熱損傷似乎比Nd:YAG激光的損傷范圍大。 d. 焦點(diǎn)位置：Hennis等 發(fā)現(xiàn)用非接觸法時(shí)，其焦點(diǎn)如果在角鞏膜緣外 2mm 的話(huà)，只是破壞到睫狀體扁平部，而非睫狀突。相距0.5mm~1mm才能產(chǎn)生睫狀突的損傷(0.5mm更佳)。焦點(diǎn)向鞏膜深部散焦 1mm比聚焦在鞏膜表面或散焦 2mm更有效。超聲波定位顯示焦點(diǎn)的深度在睫狀體前后 2mm內(nèi)有效。Schuman等用接觸法焦點(diǎn)在角鞏膜緣外0.5mm時(shí)，可引起虹膜根部的損傷；相距 1.0mm ~1.25mm 可引起睫狀上皮及基質(zhì)層的損傷；相距 1.5mm，只損傷睫狀體扁平部的上皮細(xì)胞而無(wú)睫狀突損傷。 e. 照射方向：激光探頭方向與視軸平行時(shí)，作用于睫狀體扁平部前部及睫狀 體冠部后部；當(dāng)探頭方向與鞏膜垂直時(shí)，作用的位置接近睫狀體冠部的中部，有可能損傷晶狀體赤道部。 f. 鞏膜厚度：引起薄鞏膜與正常鞏膜睫狀體反應(yīng)的最低能量閾值之比為 1:1.2 (2.9:3.5J)。接觸法比非接觸法所需的能量較低而且激光的穿透力增加，其原因可能與探頭施壓使鞏膜壓陷變薄有關(guān)。鞏膜的變薄，膠原纖維間的距離縮短可以減少來(lái)源于膠原纖維之間的光散射的干擾，從而增加光的傳導(dǎo)。 g. 結(jié)構(gòu)變異：Uram曾對(duì)經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)后手術(shù)失敗者行內(nèi)窺鏡下睫狀體熒光造影觀察，發(fā)現(xiàn)作過(guò)360 光凝的20眼中，其睫狀體破壞范圍無(wú)一例超過(guò)120 ，其中9/20眼的破壞范圍為90 ~120 ，11/20眼少于90 。認(rèn)為可能與睫狀體自然解剖的多樣化或由于既往手術(shù)導(dǎo)致睫狀體結(jié)構(gòu)繼發(fā)性變異有關(guān)。 h. 其它：每一個(gè)患者的睫狀體對(duì)激光吸收量的不同 ；角鞏膜緣結(jié)膜和鞏膜色素的影響 ；根據(jù)組織爆破聲來(lái)判斷激光能量大小的誤差 ；青光眼類(lèi)型(新生血管性青光眼及先天性青光眼效果差)；重新產(chǎn)生分泌功能的病理性修復(fù)與睫狀突再生的可能等，均可影響經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)的效果。 2. 經(jīng)內(nèi)窺鏡作睫狀體內(nèi)光凝術(shù)(Endoscopic cyclophotocoagulation,ECP) ECP是最近開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，所用的激光顯微內(nèi)窺鏡(Endo Optike Inc, Little silver, NJ)有兩種規(guī)格：18型內(nèi)窺鏡 (視野范圍為 110 ，焦距為 2mm) 和20型內(nèi)窺鏡 (視野范圍為 75 ，焦距為1mm)。手術(shù)時(shí)可以在監(jiān)測(cè)屏幕上觀察，同時(shí)還能把激光能量有控制地傳遞至精確的某一個(gè)睫狀突上進(jìn)行光凝。由于該手術(shù)能直視下對(duì)睫狀上皮光凝，定位準(zhǔn)確，不損傷鄰近組織，應(yīng)屬最佳手術(shù)方法，但手術(shù)技術(shù)要求高，需要專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，而且手術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，限制了該手術(shù)的發(fā)展。 (1)手術(shù)方法 a. 聯(lián)合晶體玻璃體切除術(shù) ：晶體玻璃體切除完畢后 ，在其中一個(gè)切口插入激光顯微內(nèi)窺鏡(如果已作過(guò)晶體玻璃體手術(shù),只作一個(gè)切口)。當(dāng)探頭頂端距睫狀突 0.5mm ~ 0.6mm 看清睫狀突時(shí)進(jìn)行光凝。通常能量為 0.2W ~ 0.3W，曝光時(shí)間為 1 秒 ~ 2 秒。每個(gè)睫狀突作兩個(gè)光凝點(diǎn)，每一個(gè)光凝點(diǎn)可見(jiàn)睫狀突皺縮及變白，無(wú)色素彌散或空泡形成。光凝范圍為90 ~180 。 b. 聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù) ： 作白內(nèi)障超聲乳化后前房?jī)?nèi)注入粘彈性物質(zhì)，使晶體后囊后移。激光內(nèi)窺鏡自角鞏膜緣插入，伸到虹膜與囊袋之間距睫狀突 1.0 mm~3.0mm 處。能量為 0.2W ~ 0.5W，曝光時(shí)間為 0.5 秒至連續(xù)波。每個(gè)睫狀突前后部均進(jìn)行光凝，可見(jiàn)睫狀突皺縮及變白 。光凝范圍超過(guò) 180 ．如技術(shù)原因不能在囊袋前伸入內(nèi)窺鏡，可改在囊袋內(nèi)，其需要的能量稍高，能見(jiàn)度稍差。 c. 直接作角鞏膜緣切口：直接作角鞏膜緣切口2.8mm，前房?jī)?nèi)注入粘彈性物質(zhì)，激光內(nèi)窺鏡經(jīng)瞳孔進(jìn)入虹膜后直至在監(jiān)測(cè)屏幕上看見(jiàn)睫狀突。能量為 0. 8 W，曝光時(shí)間由腳踏開(kāi)關(guān)控制小于 1秒。每個(gè)睫狀突能量為 0.8J 以?xún)?nèi)，范圍為120~210 ，共18點(diǎn)~45點(diǎn)。 (2)手術(shù)效果幾種入口途徑均顯示ECP降眼壓效果好，無(wú)明顯視力減退。 (3)手術(shù)并發(fā)癥 在所有報(bào)道中無(wú)明顯嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥 ，最常見(jiàn)的是一過(guò)性炎癥反應(yīng)及玻璃體出血。無(wú)手術(shù)并發(fā)癥所致視力喪失，未發(fā)現(xiàn)眼球萎縮者；有晶體眼未發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障發(fā)展；無(wú)內(nèi)眼手術(shù)所致的孔源性視網(wǎng)膜脫離 鋸齒緣離斷 嚴(yán)重玻璃體出血等。但由于手術(shù)病例少，觀察時(shí)間不長(zhǎng)，尚不能斷定該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。 (二)激光小梁成型術(shù)(Laser trabeculoplasty, LTP) LTP對(duì)青光眼的治療最早由Wise 和Witter報(bào)道．常用的激光是藍(lán)-綠氬離子激光(488nm~514.5nm) ．也有報(bào)道用氪紅激光 (647nm) (43)及 Nd:YAG 激光(1064nm)．幾種激光的降眼壓效果相同． LTP的作用機(jī)理尚未清楚， 開(kāi)始認(rèn)為是小梁網(wǎng)膠原纖維牽拉使小梁網(wǎng)間空隙增寬及開(kāi)放Schlemm管．另一種理論是小梁纖維退行性變，細(xì)胞分裂，繼發(fā)小梁網(wǎng)間空隙增寬．還有人認(rèn)為是生物化學(xué)的作用，推測(cè)是 Schwalbe 線(xiàn)細(xì)胞產(chǎn)生一種磷脂使房水通過(guò)小梁網(wǎng)的排出增加．最近有人開(kāi)始作二極管激光小梁成型術(shù) (Diode laser trabeculoplasty,DLT)的研究． 1. 實(shí)驗(yàn)室研究 McHugh等對(duì)人眼二極管激光及氬離子激光光凝點(diǎn)作電鏡掃描研究，發(fā)現(xiàn)兩種激光的組織損傷相同，表現(xiàn)為小梁的收縮與腫脹，高能量下組織結(jié)構(gòu)破壞．兩者的損傷面積及使用能量稍有不同，而二極管激光的損傷部位較深，靠近Schlemm管色素相對(duì)少的小梁網(wǎng)． McMillan等發(fā)現(xiàn)在二極管激光能量參數(shù)為 0.4W ~ 1.2W, 時(shí)間 0.1秒 ~0.2秒，100μm光斑直徑，氬離子激光能量參數(shù)為 0.5W~1.0W, 時(shí)間 0.1秒，50μm光斑直徑的條件下，二極管激光的組織反應(yīng)小， 而氬離子激光可見(jiàn)組織變白及色素彌散 ，小梁碎裂及融合 ． 電鏡掃描發(fā)現(xiàn),在二極管激光能量大于或等于 0.12 J 時(shí)才有小梁融合環(huán)的出現(xiàn)，而氬離子激光只需要 0.05 J 的能量．作者認(rèn)為可能是二極管激光的色素吸收率及鞏膜折射率比氬離子激光低的緣故 ４外，二極管激光的最小光斑直徑為 100μm，而氬離子激光的為50μm，前者單位面積所需的能量必然比后者多．作者還發(fā)現(xiàn)兩種激光的損傷部位與McHugh等(50)的發(fā)現(xiàn)恰好相反， 二極管激光的損傷部位局限于淺層， 而氬離子激光的損傷部位則較深． 2. 臨床研究 所有的臨床研究均顯示DLT與氬離子激光小梁成型術(shù)(Argon laser trabeculoplasty,ALT)的降眼壓效果相似，但DLT所需的能量比ALT大 (DLT為 1.1W~1.2W, ALT為 0.6W~0.75W). 在治療早期，DLT的降眼壓幅度似乎比ALT稍大． 操作方法 ：激光靶區(qū)為小梁網(wǎng)的色素部分 ．能量調(diào)至使小梁呈輕度變白為宜 ．光斑直徑100μm，曝光時(shí)間 0.1秒~0.2秒，范圍 180 ，每象限 20點(diǎn)~25點(diǎn)． 手術(shù)并發(fā)癥：DLT的術(shù)后反應(yīng)輕，術(shù)后1~2小時(shí)內(nèi)有輕微房水閃光，不需治療．視力無(wú)明顯改變．術(shù)后未發(fā)現(xiàn)虹膜周邊前粘連 (Peripheral anterior synechiae ，PAS )， 眼痛，一過(guò)性眼壓升高等．一組DLT與ALT的對(duì)比性研究表明：術(shù)后1小時(shí)ALT的前房閃輝值明顯高于DLT，1 周后差別不大．說(shuō)明DLT的血-房水屏障破壞比ALT少．該研究還發(fā)現(xiàn)ALT組 7/21 眼 (33%)有眼痛，DLT組無(wú)；術(shù)后8周，ALT組 4/21 眼(19%)出現(xiàn)PAS，而DLT組無(wú)．作者認(rèn)為與兩種激光的色素吸收率以及組織損傷的深度不同有關(guān)． (三)激光周邊虹膜切除術(shù)(Laser peripheral iridotomy) 自從二極管激光在眼科開(kāi)始應(yīng)用，就有人嘗試用于激光虹膜切除術(shù)．二極管激光對(duì)虹膜基質(zhì)具有強(qiáng)穿透力以及虹膜色素上皮對(duì)二極管激光有強(qiáng)吸收率，使該激光尤其適用于虹膜的手術(shù)．其作用機(jī)理與氬離子激光相似，均為激光熱效應(yīng)．手術(shù)方法也與氬離子激光相同：對(duì)深顏色虹膜先作一環(huán)形光凝(最佳能量參數(shù)為 0.2W，0.2 秒曝光時(shí)間，200μm光斑直徑)，然后在光凝環(huán)中央作穿透擊射 (最佳能量參數(shù)為 1.0 W，0.05 秒，75μm光斑直徑) ． 環(huán)形光凝的作用是使虹膜變薄呈一鼓面，并使光凝處的前房加深，以利于下一部的穿透擊射及避免角膜內(nèi)皮損傷．選擇高能量 短時(shí)間及小光斑能使穿透擊射變得容易并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生．最長(zhǎng)9個(gè)月的觀察，100%保持虹膜孔開(kāi)放．術(shù)后并發(fā)癥如角膜內(nèi)皮損傷比氬離子激光少，一過(guò)性晶體混濁及瞳孔變形比氬離子激光發(fā)生率高，其它并發(fā)癥如術(shù)后一過(guò)性高眼壓 炎癥反應(yīng)等與氬離子激光相似．(四)激光鞏膜切除術(shù)(Laser sclerectomy) 二極管激光鞏膜切除術(shù)目前主要由Karp等(56)(57)作動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室研究，尚無(wú)臨床報(bào)道． Karp等 (56)把 25只新西蘭兔分為三組，分別為經(jīng)外部(經(jīng)結(jié)膜切口至角鞏膜緣)，經(jīng)內(nèi)部(經(jīng)前房穿刺口至前房角)作激光鞏膜切除術(shù)及常規(guī)全層鞏膜切除術(shù) ．二極管激光能量為 2.5W ，持續(xù)4秒．三組降眼壓效果相似，但經(jīng)外部激光手術(shù)組的持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)．組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，激光治療的結(jié)膜下瘢痕明顯比常規(guī)濾過(guò)術(shù)少，炎癥反應(yīng)輕．經(jīng)內(nèi)部激光手術(shù)失敗的原因與手術(shù)操作損傷 繼發(fā)周?chē)M織炎癥反應(yīng)有關(guān)． Karp等接著作進(jìn)一步研究，把新西蘭兔分為兩組，作單純二極管激光經(jīng)外部鞏膜切除術(shù)及聯(lián)合絲裂霉素 (mitomycin C, MMC ) 應(yīng)用的對(duì)照 ．MMC 的使用方法是在手術(shù)區(qū)結(jié)膜表面放置0.5mg/ml濃度的MMC浸泡棉片，接觸時(shí)間為7分鐘，然后行經(jīng)外部鞏膜切除術(shù)．方法是在結(jié)膜下注入平衡鹽水使結(jié)膜隆起，然后距角鞏膜緣 7mm處作 2mm結(jié)膜切口，插入激光探頭至角鞏膜緣，平行于虹膜擊射直至穿透至前房．能量為2.5W，持續(xù)4秒 ．探頭進(jìn)入前房后作房角成型術(shù)，探頭與虹膜接觸，能量為 2.5W，約 1 秒時(shí)間，共三點(diǎn)，每一點(diǎn)均可見(jiàn)虹膜明顯后退，最后縫合結(jié)膜切口．兩組對(duì)比，眼壓下降率相似(MMC組63%, 非MMC組60%)，但降眼壓持續(xù)時(shí)間MMC組比非 MMC 組明顯延長(zhǎng)，證明經(jīng)外部作二極管激光鞏膜切除術(shù)是可行的，聯(lián)合 MMC使用可有效地提高濾過(guò)手術(shù)的成功率． (五)激光縫線(xiàn)松解術(shù)(Laser suture lysis) 目前，小梁切除術(shù)聯(lián)合MMC應(yīng)用時(shí)鞏膜瓣為密閉縫合，術(shù)后眼壓升高時(shí)可用激光作鞏膜瓣縫線(xiàn)松解術(shù)拆除過(guò)緊的縫線(xiàn)以增強(qiáng)濾過(guò)．一般使用的是氬離子激光．最近，有人把二極管激光也用于縫線(xiàn)松解 方法是使用 Mandelkorn 接觸鏡，二極管激光用 75μm 光斑直徑，能量為1W, 時(shí)間為0.1秒~0.2秒．焦點(diǎn)在鞏膜瓣尼龍線(xiàn)上．臨床觀察發(fā)現(xiàn)，二極管激光對(duì)菲薄的MMC濾過(guò)泡不產(chǎn)生類(lèi)似于氬離子激光所致的熱損傷，但術(shù)后不適比氬離子激光后明顯 ．實(shí)驗(yàn)室報(bào)告表明二極管激光對(duì)結(jié)膜組織損傷的部位比氬離子激光淺，損傷范圍稍?。畬?duì)結(jié)膜組織損傷最少的是 585nm及 610nm波長(zhǎng)．幾種波長(zhǎng)對(duì)鞏膜及結(jié)膜上皮均無(wú)損傷． 三. 發(fā)展前景 綜上所述，二極管激光屬近紅外光，對(duì)組織的作用為熱效應(yīng)，具有穿透力強(qiáng) 結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單 體積小 價(jià)格便宜 效率高 空氣冷卻 不需高電流及外循環(huán)冷卻水的特點(diǎn)．可以用于手術(shù)室等特殊環(huán)境，可攜帶至邊遠(yuǎn)山區(qū)，臨床應(yīng)用廣泛 ，具有實(shí)用 有效的應(yīng)用價(jià)值 ．目前，已經(jīng)有人開(kāi)始把二極管激光作為連續(xù)波雙頻Nd:YAG激光的泵源，發(fā)射532nm波長(zhǎng)光，用于激光周邊虹膜切除術(shù)的動(dòng)物試驗(yàn)，取得了肯定的效果．今后，可望利用新材料將有用的二極管輸出達(dá)到可見(jiàn)光波長(zhǎng)，從而取代氬離子激光 氪紅激光和染料激光．二極管激光將會(huì)在眼科的臨床應(yīng)用上發(fā)揮更大的作用．2011年04月24日8434
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喬玉春主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 青光眼是一種慢性眼病，需長(zhǎng)期而不間斷地點(diǎn)眼藥水或涂眼藥膏。別以為點(diǎn)眼藥水是一件很容易的事，在眼病的治療中，點(diǎn)藥方法正確，病就好得快；如果點(diǎn)藥方法不正確，不但會(huì)影響療效，而且還會(huì)引起別的毛病來(lái)。青光眼病人點(diǎn)藥更應(yīng)該熟練、準(zhǔn)確。點(diǎn)眼藥前，要先把手洗干凈，查對(duì)藥水的藥名和濃度，注意有無(wú)沉淀或變色。如果藥水里有棉絮樣物，就說(shuō)明藥水變了質(zhì)，不能再用了。準(zhǔn)備好藥水后，一般取坐位（頭向后仰）或仰臥位，兩只眼睛往上看，左手食指輕輕地拉開(kāi)下眼瞼，右手拿眼藥水滴管，把藥水滴到眼睛的下穹窿結(jié)膜囊內(nèi)（注意滴管不要碰到眼瞼），一般滴1～2滴，并使眼珠向上、下、左、右轉(zhuǎn)動(dòng)，使藥水分布均勻，然后用棉花球或干凈手帕壓迫淚小點(diǎn)2～3分鐘，最后閉眼休息3～5分鐘。如果點(diǎn)藥后不閉眼，藥水最長(zhǎng)只能保持20秒鐘，按每日3次計(jì)算，藥效也只能保持60秒，這樣效果就差了。點(diǎn)眼藥后，由于眼淚的稀釋?zhuān)?分鐘以后藥水濃度即下降一半，加上藥水刺激引起反射性淚液分泌，藥水的濃度下降更快，因此點(diǎn)眼藥時(shí)千萬(wàn)不要擠眼，應(yīng)當(dāng)輕輕閉眼，減慢藥水的排泄，這樣藥水的效果就提高了。另外，青光眼病人點(diǎn)眼藥，一定要按時(shí)、定量，不可隨意增加或減少點(diǎn)藥次數(shù)，經(jīng)常外出、上班的病人，應(yīng)在家和辦公室各放一瓶眼藥，外出出差切勿忘記帶藥。眼藥水的保存，最好放在陰涼、干燥、通風(fēng)的地方，有條件時(shí)放在冰箱里更好，以防藥水受高溫后變質(zhì)。2011年04月07日5031
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