-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 孕期甲亢、甲減該怎么辦？懷胎十月，本就是一段艱辛的歷程。如果在孕期“遭遇”甲狀腺疾病，則會給孕媽媽的身體和心理帶來更大的挑戰(zhàn)，使妊娠過程“難上加難”，那么，該怎樣守護孕媽媽的甲狀腺，保證母嬰健康？01、什么是甲亢？孕期甲亢有哪些危害？甲亢，醫(yī)學全稱為甲狀腺功能亢進，是甲狀腺工作過度活躍，生產(chǎn)的甲狀腺激素超出正常需要量而導致的疾病。甲亢的病因多種多樣，其中最常見的病因是TSH受體抗體（TR-Ab）刺激甲狀腺導致其過度工作，我們又稱之為格雷夫斯?。℅raves?。＝酉聛?，我們主要介紹格雷夫斯病這種最常見甲亢的相關知識。罹患甲亢時，過剩的甲狀腺激素會對身體造成一系列負面影響，引起心慌、怕熱、體重下降等表現(xiàn)。對于孕媽媽來說，甲亢造成的危害更大。許多醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，孕期甲亢如果沒有得到控制，與流產(chǎn)、早產(chǎn)、孕期高血壓等的發(fā)生相關。同時，過多的甲狀腺激素可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，可能導致胎兒甲狀腺功能異常，影響智力發(fā)育，增加胎兒未來患癲癇、神經(jīng)行為異常等疾病的風險。由此可見，孕期甲亢會給孕媽媽和胎兒帶來許多風險。因此，我們強調(diào)：已經(jīng)確診甲亢的女性在患甲亢期間一定要避孕。最好在甲亢藥物治療停藥后，監(jiān)測甲功與TR-Ab持續(xù)正常半年后再考慮備孕。02、孕期甲亢該如何應對？一旦在孕期發(fā)現(xiàn)甲功異常，需要盡快去內(nèi)分泌科就診，請醫(yī)生協(xié)助評估病因，決定后續(xù)治療。特別需要注意的是，有些孕媽媽在孕早期（8-10周左右）可能會出現(xiàn)類似甲亢的一過性甲功異常，這種情況也被稱為妊娠一過性甲狀腺毒癥，是由于胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（hCG）刺激甲狀腺過度工作，使得甲功出現(xiàn)類似甲亢的異常表現(xiàn)。但隨著孕周延長，hCG水平逐漸下降，對甲狀腺的刺激作用越來越弱，甲功會逐漸自行恢復正常。因此，妊娠期一過性甲狀腺毒癥以對癥處理、定期復查為主，一般不需要藥物等特殊治療。如果經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評估后確診為格雷夫斯病，則需考慮進一步治療。在非孕期，格雷夫斯病的治療有三種方法，分別是抗甲狀腺藥物、手術和放射性碘治療。而在孕期，治療選擇更為有限。首先，抗甲狀腺藥物是孕期格雷夫斯病最常用的治療方法，常用藥物有甲巰咪唑（簡稱MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）兩種。需要強調(diào)的是，抗甲狀腺藥物雖能治療甲亢，但也存在風險。無論是MMI還是PTU，都有導致胎兒畸形的風險。一般來說，PTU導致的畸形相對較輕，因此孕早期首選PTU治療。此外，MMI、PTU還可能導致孕媽媽出現(xiàn)肝功異常、白細胞下降等。因此，開始藥物治療前應充分權(quán)衡利弊、在醫(yī)生指導下選擇用藥，并盡可能用最小劑量的藥物達到治療目標，以降低副作用的發(fā)生風險。其次，手術治療過程中需使用麻醉藥物，可能存在致畸風險，還有導致早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風險。因此孕期原則上不采取手術治療，只有當不能耐受抗甲狀腺藥物治療（如：藥物過敏、出現(xiàn)嚴重副作用），或甲狀腺明顯腫大引起呼吸困難等壓迫癥狀時，才考慮甲狀腺切除手術，手術的最佳時機為孕中期（4-6個月），以盡量減少手術相關風險。至于放射性碘治療，由于存在輻射，且放射性碘元素可通過胎盤，有導致胎兒甲狀腺發(fā)育異常及致畸風險，因此在孕期是絕對禁忌的。綜上可知，除非存在少數(shù)特殊情況，孕期甲亢通常選擇抗甲狀腺藥物治療。孕期甲亢，病情往往會隨著孕周有所變化，因此需要定期復查甲功。一般來說，孕早期每1-2周復查1次，目的在于及時調(diào)整藥量，避免劑量過大引起胎兒甲減的可能性。孕中、晚期每2-4周復查1次，甲功達標并穩(wěn)定后每4-6周復查1次。03、孕期甲亢需要忌碘嗎？碘，是合成甲狀腺激素的重要“原材料”。與非孕期相比，孕期對碘的需求量顯著增加。孕媽媽必須保證充足的碘攝入（推薦量為每日250μg），以避免碘缺乏造成胎兒甲減，影響生長發(fā)育。因此，孕期甲亢不必嚴格忌碘。如果孕早期甲亢尚未得到控制，應該避免高碘飲食，適當限制富碘食物（如海帶、紫菜等）的攝入。如果甲亢已經(jīng)控制良好，則可以適量攝入含碘食物。04、什么是甲減？孕期甲減有哪些危害？甲減，醫(yī)學全稱為甲狀腺功能減退癥，是甲狀腺“工廠產(chǎn)能”下降，導致甲狀腺激素分泌不足，不能滿足身體正常所需，而引發(fā)的疾病。簡單來說，就是甲狀腺激素“不夠用”了。這種情況下，我們身體的新陳代謝會變慢，心臟、腸道等重要器官的功能會受到影響，出現(xiàn)怕冷、乏力、便秘、情緒低落、困倦、皮膚干燥粗糙、脫發(fā)、浮腫等一系列表現(xiàn)。對于孕媽媽來說，甲減的危害則不止如此，更需要重視的是其對寶寶智力、骨骼等發(fā)育的影響。在胎兒的大腦發(fā)育中，甲狀腺激素發(fā)揮著關鍵作用。在孕早期，胎兒的甲狀腺尚不具備成熟功能時，如果孕媽媽出現(xiàn)甲減，可能會影響寶寶的生長發(fā)育，導致智力缺陷、身材矮小等不可逆的嚴重影響。除此之外，醫(yī)學研究還發(fā)現(xiàn)，孕期甲減可能會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡等孕期嚴重不良事件的風險。由此可見，未經(jīng)治療的孕期甲減可能嚴重危害孕媽媽和胎兒健康，尤其是會損害胎兒的智力和骨骼發(fā)育，因此孕媽媽必須及時接受有效治療。05、甲減女性該如何備孕???如前所述，孕期甲減有多重危害。因此，建議患有甲減的女性應在內(nèi)分泌醫(yī)生指導下，接受適宜劑量的甲狀腺激素替代治療，在治療達標后再考慮備孕。值得強調(diào)的是，孕期甲功具有特殊的參考范圍，所以即使甲功化驗單上的項目全部都在正常范圍，也有可能并未達到備孕的特殊要求。最明智的做法是請內(nèi)分泌科醫(yī)生對化驗結(jié)果進行評估，選擇合適的備孕時機。06、孕期發(fā)現(xiàn)甲減，該如何應對？建議患有甲減的女性，即使孕前甲功達標，在發(fā)現(xiàn)懷孕后也應盡快評估甲狀腺功能，并及時就診內(nèi)分泌科，在醫(yī)生的指導下，調(diào)整甲狀腺激素用量，盡早使甲功達標，最大限度地減少甲狀腺功能異常對寶寶生長發(fā)育的影響。那么，該怎樣治療呢？既然我們自身生產(chǎn)的甲狀腺激素不夠用，那我們就從外面“進口”一些，也就是服用人工制備的甲狀腺激素制劑，常用藥物有優(yōu)甲樂、雷替斯等。由于這些藥物在本質(zhì)上和我們身體分泌的甲狀腺激素并無不同，因此只要用量合適，一般不會產(chǎn)生副作用。還應注意的是，隨著孕周增加，孕媽媽的甲功可能會隨之變化。因此在服藥期間，需要定期復查甲功，及時調(diào)整甲狀腺激素的補充劑量。一般來說，在孕20周以前視甲功情況每2-4周復診1次，甲功穩(wěn)定后，可每4-6周復診1次。十月懷胎，其中辛苦不言而喻，而當孕期遇上甲亢、或者甲減，孕媽媽需要充分重視甲亢、或者甲減對自身和寶寶的雙重危害。孕期一旦發(fā)現(xiàn)甲亢、或者甲減，應該保持樂觀心態(tài)，及時就醫(yī)治療，規(guī)律復查隨訪監(jiān)測，盡早使甲狀腺功能達到孕期要求，這樣才能確保母嬰平安。來源泌語協(xié)行2024年11月17日
98
0
1
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺功能正常，備孕的時候也需要將TSH維持在＜2.5mIU/L嗎？內(nèi)分泌科門診來一位正在備孕的年輕女性。甲狀腺功能各項指標均在正常范圍內(nèi)：促甲狀腺激素（TSH）3.225mIU/L，血清游離甲狀腺素（FT4）12.01pmol/L,血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.73pmol/L,血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）1.56nmol/L，血清總甲狀腺素（TT4）109.34nmol/L?；颊哒f她目前正在備孕，婦科醫(yī)生讓她來內(nèi)分泌科門診就診，還特意在甲功檢驗單上寫了TSH＜2.5mU/L。內(nèi)分泌科醫(yī)生都知道臨床甲減和亞臨床甲減的婦女在正常備孕和妊娠時的TSH都需要控制在2.5mU/L以下。那么甲狀腺功能正常，備孕的時候也需要將TSH維持在＜2.5mU/L嗎？普通人和非內(nèi)分泌科醫(yī)生可能還不清楚具體應該怎么判斷，為此筆者進行了總結(jié)。這需要結(jié)合甲狀腺自身抗體和TSH水平以及既往病史進行綜合判斷。首先明確一個概念“甲狀腺自身抗體陽性”。甲狀腺自身抗體陽性指的是抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）或抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）水平超過檢測上限。甲狀腺自身抗體陽性表明甲狀腺已受到自身免疫損傷。雖然TPOAb會通過胎盤。但是母體的TPOAb和TGAb陽性與胎兒的甲狀腺功能障礙無關。TPOAb和TGAb陽性大部分時候是重合的，但是少部分人會出現(xiàn)單純的TGAb陽性。目前，絕大多數(shù)研究都是通過測定TPOAb的水平來評估甲狀腺自身免疫情況及臨床結(jié)局，指南中的推薦也是以TPOAb為主，所以僅用TPOAb反應甲狀腺自身免疫情況可能會遺漏掉這少部分單純TGAb陽性的人群。因此，推薦使用兩個抗體進行綜合評估。在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，由于甲狀腺自身抗體陽性的這部分人群自身甲狀腺已經(jīng)受到免疫損傷，因此發(fā)生亞臨床甲狀腺功能減退和臨床甲狀腺功能減退的風險大大增加。國內(nèi)研究表明，亞臨床甲減和臨床甲減均會增加包括早產(chǎn)、流產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局的風險。并且甲狀腺自身抗體陽性也與流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局密切相關。因此，對于甲狀腺自身抗體陽性的這部分育齡期婦女來說，備孕時期及妊娠期間的甲狀腺功能都需要持續(xù)監(jiān)測。建議每4周監(jiān)測一次甲狀腺功能。根據(jù)甲狀腺自身抗體的水平，甲狀腺功能正常的備孕期婦女需要進行不同的流程。1.甲狀腺自身抗體陰性這部分人群是最簡單的，甲狀腺功能正常的話可以正常備孕。診療流程見圖1。圖1甲功正常合并自身抗體陰性的判斷流程注：TSH=促甲狀腺激素2.甲狀腺自身抗體陽性既往研究已經(jīng)表明甲狀腺自身抗體陽性的患者發(fā)生自然流產(chǎn)的風險明顯升高。薈萃分析顯示甲狀腺自身抗體陽性的患者發(fā)生流產(chǎn)的風險是甲狀腺自身抗體陰性患者的2.6倍。LT4替代治療可以使流產(chǎn)相對風險顯著降低52%。此外，甲狀腺自身抗體陽性還會增加早產(chǎn)風險。與甲狀腺自身抗體陰性的患者相比，TPOAb和/或TGAb陽性的妊娠婦女在37周前早產(chǎn)的風險相對增加41%。LT4替代治療大概可以降低69%的早產(chǎn)發(fā)生風險。診療流程見圖2。圖2甲功正常合并自身抗體陽性的判斷流程圖注：TSH=促甲狀腺激素，LT4=左甲狀腺素總結(jié)對于甲狀腺自身抗體陰性的育齡期婦女，監(jiān)測甲狀腺功能正常的情況下可以正常備孕。而對于甲狀腺自身抗體陽性的育齡期婦女，需要每4周監(jiān)測一次甲狀腺功能。如果參考值下限≤TSH＜2.5mU/L，可以進行正常備孕。如果2.5mU/L≤TSH≤參考值上限，在排除反復流產(chǎn)史的情況下可以進行備孕。如果存在流產(chǎn)史或者需要進行輔助生殖可以采用小劑量左甲狀腺素替代治療，持續(xù)監(jiān)測甲功。特別注意：此意見僅針對正在備孕的育齡期女性，此時TSH的參考值上下限與普通人群一致。而一旦確診妊娠狀態(tài)后，不能再按照此TSH參考范圍進行判斷甲狀腺功能是否異常，需至內(nèi)分泌科就診咨詢專科醫(yī)生意見。來源醫(yī)脈通婦產(chǎn)科2023年11月22日254
0
2
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期亞臨床甲減怎么治？如何進行療效監(jiān)測？根據(jù)甲狀腺功能減退的程度可分為臨床甲減（overthypothyroidism）和亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism，SCH）。妊娠期SCH妊娠期SCH的發(fā)生率為2~5%，發(fā)展為臨床甲減后可誘發(fā)或加重動脈粥樣硬化，是冠心病的獨立危險因素。此外，妊娠期SCH可引起孕婦發(fā)生胎盤早剝、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良結(jié)局，且子癇前期發(fā)病率明顯高于正常孕婦，必須引起重視?！都谞钕俟δ軠p退癥診療指南（2019）》建議計劃妊娠及妊娠早期（<8周）的婦女監(jiān)測血清TSH、FT4和甲狀腺自身抗體。妊娠期SCH的診斷標準與一般人群有何不同？孕期TSH與人絨毛膜促性腺激素、孕胎數(shù)、碘攝入、甲狀腺自身免疫抗體、鐵代謝、地域種族及體重指數(shù)有關，因此須根據(jù)妊娠特異性TSH和FT4參考范圍診斷妊娠期亞臨床甲減，減少潛在的誤診率和漏診率。2019年發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》將妊娠早期TSH上限的切點值確定為普通人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值或4.0mU/L。妊娠期SCH會影響胎兒發(fā)育嗎？孕產(chǎn)期SCH可能影響后代智力和運動發(fā)育。如果在妊娠早期特別是孕8周之前得到有效治療對改善后代智力有益；但妊娠中晚期SCH患者使用L-T4治療能否改善后代人參功能尚存爭議。妊娠期SCH啟動治療的指征是？我國2019年指南指出：若TSH>妊娠期特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），不管TPOAb是否陽性，應立即開始使用L-T4治療，使TSH盡快達標；若TSH?>?2.5mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），伴TPOAb陽性，考慮L-T4治療;若TSH?>?2.5mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），伴TPOAb陰性，不推薦L-T4治療;若TSH<2.5mU/L且高于妊娠特異性參考范圍下限（或0.1mU/L），不推薦L-T4治療，伴TPOAb陽性時，需要監(jiān)測TSH，反之無需監(jiān)測。L-T4對胎兒的安全性如何？在妊娠期間服用L-T4相對安全的，到目前為止，國內(nèi)外暫無報道表明該藥品會產(chǎn)生致畸等危害。妊娠期SCH的L-T4起始劑量是多少？如何調(diào)整劑量？L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇。根據(jù)中國一項妊娠婦女的前瞻性研究，妊娠8周前診斷的SCH，TSH在2.5~5.0mlU/L之間，L-T4起始劑量為50μg/d；TSH在5.0~8.0mlU/L之間，L-T4起始劑量為75μg/d；TSH>8.0mlU/L，LT4起始劑量為100μg/d。經(jīng)過4周治療，TSH可降至1.0mlU/L左右。以后可根據(jù)TSH目標調(diào)整L-T4的劑量。妊娠期SCH血清TSH的控制目標是？2019年指南指出，應將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2，如無法獲得妊娠期特異性參考范圍，則可控制血清TSH在2.5mU/L以下。SCH患者可以哺乳嗎？甲減患者可以哺乳，對嬰兒影響不大。一般SCH患者懷孕期間服用L-T4，在妊娠期隨著胎兒生長，甲狀腺激素需要量逐步增加，分娩前達到峰值。分娩時，原本在體內(nèi)共享甲狀腺激素的胎兒離開母體，母體甲狀腺素可能增多甚至過量。所以建議在分娩后48~72小時后（母體達到平衡）復查甲功，及時調(diào)整L-T4劑量。甲減患者哺乳過程中出現(xiàn)甲亢，不論是因為L-T4過量還是真正甲亢復發(fā)，乳汁中所含的甲狀腺激素都會增多，影響新生兒自身甲狀腺發(fā)育，必須等甲功正常后再哺乳。L-T4治療期間如何監(jiān)測療效？妊娠期在妊娠前半期每4周監(jiān)測1次，TSH平穩(wěn)可以延長至每6周1次。產(chǎn)后即可停用L-T4，但要在產(chǎn)后6周復查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。來源一附院內(nèi)分泌科2023年08月15日203
0
1
-
郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 孕期促甲狀腺激素是多少，如何調(diào)？ 嗯，咱們一般建議是懷孕八周之前測這個甲狀腺功能，甲狀腺功能的話，產(chǎn)科一般是測三項，叫產(chǎn)科甲功三項，不是測那個五項，是測一個是促甲，就是TH，然后再測一個游離T4，就是游離甲狀腺素，呃，另外呢，就是要測一個t po抗體，就是過氧化物酶抗體這三項，根據(jù)這三項的值來評估你現(xiàn)在是一個什么狀態(tài)，一般首先UT4大部分都是正常的，然后咱們主要是看那個TSH。 TSH如果是在這個四以上，就不管TPU抗體是不是陽性，咱們都建議是用這個這個優(yōu)甲樂來或者是雷替斯來進行治療的，就是左旋甲狀腺素片，然后呃，如果是T是在2.5到3.9之間，你就看這個t po抗體是陽性還是陰性，t po抗體如果是。 陽性的話，那TH超就在2.5到三點之間，咱們也是需要吃藥的，如果t Bo抗體是陰性的，那這部分呢，就可以先觀察，不需要用藥，但是也推薦到那個，嗯，一兩個月之后再復查一下。 然后。 然后呃，如果是TSH是正常就小于2.5，但是t po抗體又是陽性的啊這種的話呢。 不需要吃藥啊，但是是需要間隔四周到六周左右再復查，看T有沒有上升，如果T超過2.5啊，是建議用藥治療的2023年03月16日258
0
0
-
2022年12月12日286
0
0
-
2022年10月26日196
0
2
-
2022年10月20日65
0
0
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠一過性甲狀腺毒癥是怎么回事？妊娠期甲狀腺激素的病理生理改變正常的妊娠對甲狀腺激素的儲存、分泌均有影響（圖1）：1）母體甲狀腺對碘攝取量增加，腎臟對碘的清除率增加，導致母體內(nèi)碘相對或絕對缺乏，妊娠婦女每日碘攝入的推薦量為250μg（尿碘150~500μg）。2）母體雌激素水平增高，肝臟生成甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增多，同時在孕早期絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的雙重疊加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限為非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加導致游離激素降低的作用，凈效應升高約5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影響，游離型激素降低，F(xiàn)T3和FT4逐漸下降，孕期第三階段較非孕降低10%~30%。妊娠期間母體TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周時，TSH水平達到最低，ATA指南制定TSH參考范圍：妊娠早期TSH為0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情況下，在孕10~12周達到最高水平時，血清TSH水平受到抑制，hCG具有類TSH作用，會抑制TSH生成。hCG與TSH抑制率正相關，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，雙胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持續(xù)時間更顯著。4）妊娠期間，母體的免疫活性減低，血清甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平顯著下降，產(chǎn)后出現(xiàn)反跳上升，1年左右達到峰值。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的情況有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相關，有研究發(fā)現(xiàn)孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明顯下降，而高于上限4倍的基本不出現(xiàn)下降。這些妊娠期病理生理狀態(tài)的變化對孕期的甲狀腺功能都會產(chǎn)生相應的影響，需要更多的關注。圖1.妊娠期甲狀腺相關激素水平的變化妊娠劇吐性甲亢的流行病學、病因及臨床表現(xiàn)妊娠劇吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一過性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生過多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關。流行病學：妊娠劇吐性甲亢（THHG）1983年被首次報道，妊娠劇吐在妊娠婦女中的發(fā)病率為0.3～3/100（嚴重嘔吐、體重下降5%、脫水、尿酮體陽性）；在出現(xiàn)妊娠劇吐患者中70%會出現(xiàn)THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。臨床表現(xiàn)：活動后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒有甲亢相關的體征，如甲狀腺腫肌無力、甲狀腺相關眼病?；颊叱霈F(xiàn)妊娠劇吐，孕婦妊娠反應嚴重，惡心、嘔吐頻繁、不能進食。嚴重時可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、體內(nèi)酮體濃度增加、尿酮體陽性等。往往因醫(yī)生和患者對早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導致孕婦嚴重并發(fā)癥甚至危及母親生命，最終被迫終止妊娠。病因：hCG水平過高或持續(xù)過久。正常妊娠孕早期，HCG約48小時左右增加一倍；隨著孕期推進，增長速度會逐漸下降。THHG患者hCG多＞20萬mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超過1周，而THHG患者高峰持續(xù)長。hCG與TSH的α亞單位相同，β亞單位有38%的同源性，因此hCG可以被看作為TSH受體的弱激動劑，在非孕期正常濃度時作用微弱，基本可以忽略不計，孕期高濃度時則對TSH受體產(chǎn)生了一定的激活作用，從而導致THHG的發(fā)生。PH值呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長。妊娠劇吐患者hCG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG異構(gòu)體比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長，因而其TSH受體結(jié)合活性較高，導致甲狀腺激素分泌增加，這也是THHG的另一重要原因。TSH受體對hCG的敏感性增高。一些病例報道中GTT患者的hCG在正常范圍，與甲狀腺TSH受體胞外區(qū)發(fā)生錯義突變相關，這種突變是由于精氨酸替代了位于183位點的賴氨酸，使得TSH受體對hCG的敏感性增加，刺激cAMP產(chǎn)物增加從而導致甲狀腺激素的增加。因此TSH受體的突變也是導致THHG的原因之一。其他影響因素。2017年Nature子刊發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性孕婦的甲狀腺對hCG反應更明顯，TPOAb陽性孕婦的甲狀腺對hCG反應明顯減弱，從這個角度看，TPOAb陽性反而是妊娠劇吐性甲亢的保護因素，TPOAb陰性孕婦更容易發(fā)生妊娠劇吐性甲亢。危害：甲亢對妊娠的結(jié)局有影響。顯性甲亢（Grave’s病）可導致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)、心衰、先兆子癇。亞臨床甲亢未發(fā)現(xiàn)明確不良妊娠結(jié)局。妊娠劇吐性甲亢（THHG）目前除了一些報道可引起胎兒體重下降外，對產(chǎn)科結(jié)局無明顯影響，但缺乏前瞻性研究，日本東京國立婦幼健康中心在2004~2012年進行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，THHG者胎兒的出生體重/分娩孕周齡略偏小。妊娠劇吐性甲亢的診斷和鑒別診斷妊娠劇吐性甲亢的診斷：患者在妊娠早期，一般不超過妊娠16周出現(xiàn)劇烈的嘔吐，尿酮體常陽性，體重下降超過5%，排除其他器質(zhì)性疾?。ㄈ缒懩已住⒏窝?、胰腺炎等），排除葡萄胎?；颊呒韧酂o甲亢病史，隨著妊娠，出現(xiàn)妊娠劇吐后甲狀腺功能逐漸異常，患者的hCG水平往往較正常妊娠婦女要高?；颊卟话橛屑卓合嚓P的體征，如甲狀腺腫、甲狀腺突眼、甲亢相關皮膚、肌力的改變等患者甲狀腺自身抗體陰性，尤其是TRAb抗體陰性。與妊娠期Grave’s甲亢的鑒別：此前有甲亢、甲狀腺腫病史、臨床甲亢癥狀更為明顯著，提示為Grave’s病，抗TSH受體抗體存在的證明強力支持Grave’s病的診斷，大多數(shù)Grave’s病患者TRAb陽性。具體的鑒別診斷如下表（表1），實際臨床中，需要對患者嚴密觀察，主要靠臨床判斷。當妊娠劇吐性甲亢與Grave’s甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD密切觀察，Graves病甲亢不易緩解，往往需要持續(xù)ATD治療。表1.妊娠一過性甲狀腺毒癥（妊娠劇吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鑒別診斷與葡萄胎或者絨癌導致的甲亢鑒別：罹患葡萄胎和絨癌的患者常合并甲亢，實驗證實為異常hCG分泌所致。據(jù)報道，由葡萄胎引起的甲亢多于絨癌，也有男性生殖細胞瘤異常分泌引起甲亢的報道，在滋養(yǎng)細胞腫瘤引起的甲亢患者中，HCG甚至高達1931600IU/L。妊娠劇吐性甲亢的治療THHG是自限性的疾病，一般甲狀腺功能在18周左右恢復，往往妊娠劇吐還會持續(xù)一段時間，在甲功恢復正常前，要不斷隨訪，復查甲功。THHG一般不需要藥物治療（每1~2周復查）。是否需要使用抗甲狀腺藥物？過度治療是最大的風險。已有報道抗甲狀腺藥物（ATD）治療有致畸作用，胚胎對致畸藥物最敏感階段為孕5~10周，恰好跟HCG高峰時間重疊。韓國一項針對288萬次妊娠的大樣本研究結(jié)果表明，不管是丙硫氧嘧啶還是他巴唑，抗甲藥暴露特別是累積劑量跟胎兒發(fā)育異常密切相關，因此如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。另外抗甲狀腺藥物的肝毒性也是需要關注的方面。由于缺乏相關前瞻性研究明確抗甲狀腺藥物應用對產(chǎn)科并發(fā)癥有無影響，所以抗甲狀腺藥物目前并不推薦應用于THHG。國外很少有患者接受抗甲狀腺藥物治療，少數(shù)使用抗甲狀腺藥物治療的患者也沒有明確從中受益。即使不給予抗甲狀腺藥物治療，約70%的妊娠劇吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均為14.4周)時甲狀腺功能恢復正常，而其余多在18周時恢復正常。小部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制。關于β阻斷劑的使用：妊娠劇吐甲亢可在婦產(chǎn)科醫(yī)師指導下考慮使用β受體阻斷劑。但妊娠期長期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問題，包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響，如心動過緩，尤其是阿替洛爾能透過胎盤?？缮饔闷蛰谅鍫柣蛘呙劳新鍫枴ΠY支持治療：主要是針對妊娠劇吐，給予營養(yǎng)支持治療，預防體液丟失和電解質(zhì)紊亂。應盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐，兩餐之間飲水、進食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復合制劑、胃復安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥?？偨Y(jié)妊娠劇吐性甲亢在臨床中并不罕見，除了一些報道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠劇吐性甲亢對產(chǎn)科結(jié)局無明顯影響，因此，妊娠劇吐性甲亢也被形象地稱為“披著狼皮的羊”。2022年09月10日783
0
2
-
凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 懷孕后發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的概率有多少呢？這些甲狀腺結(jié)節(jié)是否會在懷孕期間明顯增大呢？這些結(jié)節(jié)是否在妊娠結(jié)束后會會到正常呢？這些問題在既往的國際研究中都有比較明確的結(jié)論。1.???國際相關的研究三項研究評估了妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率、妊娠對結(jié)節(jié)大小的影響以及妊娠期間發(fā)現(xiàn)新結(jié)節(jié)的婦女比例。所有三項研究都是在輕度至中度碘缺乏地區(qū)（布魯塞爾、中國和德國）進行的，其中大多數(shù)使用了甲狀腺腺體超聲檢查。相關的結(jié)果均發(fā)表在國際雜志上。2.???妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率是多少？甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在3%~21%之間變化，并隨著胎次的增加而增加（無既往妊娠的婦女甲狀腺患病率為9.4%，有一次既往懷孕為20.7%，有兩次既往妊娠的為20.6%和有三次或三次以上既往妊娠為33.9%）。懷孕次數(shù)越多，越容易有甲狀腺結(jié)節(jié)。3.???甲狀腺結(jié)節(jié)在懷孕后是否會增大？這是大家普遍關心的問題。在比利時的一項研究中，60%的結(jié)節(jié)在懷孕期間尺寸增加了一倍，但仍保持在5至12毫米之間。在中國的研究中，優(yōu)勢結(jié)節(jié)的最大直徑在妊娠期間沒有增加（平均直徑分別為5.1mm、5.1mm和5.5mm，分別在妊娠的第一、第二和第三個三個月）。也就是說懷孕可能會導致一些甲狀腺結(jié)節(jié)的增大，但是增大的程度并不可怕，屬于可控范圍。4.???產(chǎn)后甲狀腺結(jié)節(jié)是否會縮小或者消失？據(jù)報道妊娠期間結(jié)節(jié)體積增加，產(chǎn)后第三個月恢復到妊娠前三個月。比利時和德國的研究報告稱，在妊娠前三個月檢測到結(jié)節(jié)的婦女中，有11%-20%在整個妊娠過程中出現(xiàn)第二個結(jié)節(jié)。2022年09月04日164
0
3
-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢備孕、懷孕、產(chǎn)后，需要注意哪些問題？雖說甲亢不是妊娠的絕對禁忌證，但如果備孕期準備不足、妊娠期間病情控制不好，同樣會對孕婦及胎兒造成嚴重不良影響。為了確保能夠安全平穩(wěn)地度過孕期，以下這些問題您一定要知曉。一、甲亢治愈或病情穩(wěn)定后再懷孕甲亢會影響女性的生育功能，孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒生長受限，同時，抗甲狀腺藥物（ATD）對胎兒發(fā)育也有一定的影響，因此，最理想的情況是甲亢治愈停藥后再懷孕。如果患者因為年齡問題急于懷孕，也最好是在病情穩(wěn)定、使用小劑量ATD便可維持甲功正常的條件下懷孕。另外，如果甲亢患者之前服用的是甲巰咪唑，最好是把甲巰咪唑換成丙硫氧嘧啶后再懷孕，因為甲巰咪唑存在一定的致畸風險，不宜用于孕早期。二、首選“抗甲狀腺藥物（ATD）”治療甲亢的治療方式一般分為口服抗甲狀腺藥物（ATD）、放射性碘131治療及手術治療?！叭焉锲诩卓骸笔走x抗甲狀腺藥物治療，所用藥物包括：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。PTU不易通過胎盤，致胎兒畸形的風險較小，但可引起嚴重肝損害；MMI有一定的致畸風險，但肝毒性相對較低，因此，美國甲狀腺學會（ATA）建議：妊娠早期（器官形成時期）首選PTU，妊娠中、晚期換用MMI。二者互換比例為：PTU100mg約等于MMI10mg。另外，為盡量減少藥物對胎兒的不良影響，藥物用量不宜過大，PTU最大劑量不宜超過200mg/天，以每天50～150mg為宜，若癥狀仍難以控制，可以酌情加用心得安等藥物。如果抗甲狀腺藥物（ATD）治療效果欠佳或有藥物禁忌而不得不采取手術治療，手術應選在懷孕4～6月（孕中期）進行，且術前應盡量將患者甲功控制正常。三、在病情允許情況下可嘗試停藥鑒于抗甲狀腺藥物（ATD）有可能通過胎盤影響到胎兒的甲狀腺功能，同時考慮到孕婦可以耐受包括亞臨床甲亢在內(nèi)的輕度甲亢，因此，最新的2018版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦：甲亢婦女在藥物治療期間懷孕，如果病人ATD用量不大且病情控制良好，可以暫停ATD，但停藥后要注意密切監(jiān)測甲功。如果FT3、FT4正?；蚪咏?，可以繼續(xù)停藥；若停藥后，F(xiàn)T3、FT4增高，甲亢癥狀加重，則應繼續(xù)服用ATD。四、避免同位素檢查與治療甲亢婦女懷孕期間不得接受甲狀腺攝131碘率檢查，更不能采用放射性碘131治療。凡是接受過放射性治療的婦女，半年之內(nèi)不得懷孕，以免影響胎兒的生長發(fā)育。五、甲亢孕婦不必嚴格忌碘與普通甲亢患者不同，甲亢孕婦可以吃加碘鹽，但無需額外補充海帶、紫菜等高碘食物。這是因為碘元素是合成甲狀腺激素的重要“原材料”，當胎兒的甲狀腺逐漸發(fā)育成熟時，需要借助來自母體的碘元素來合成甲狀腺激素，因此，孕期對碘的需求量是增加的。如果母親因嚴格忌碘而導致碘缺乏，會造成胎兒的甲狀腺激素合成不足。六、加強孕期營養(yǎng)由于甲亢患者機體代謝率高，能量消耗大，對各種營養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，所以，甲亢孕婦應該多吃些高熱量（2500～3000千卡/日）、高蛋白（每天每公斤體重1.5～2克）、富含礦物質(zhì)（鈣、磷、鐵等）及維生素（如維生素D）的食物，多飲水。禁止吸煙，不要喝濃茶、咖啡、酒等興奮性飲料，盡量不吃辣椒、蔥、姜、蒜等辛辣刺激性食物。七、避免身心疲勞甲亢患者懷孕期間，應保持作息規(guī)律，不要熬夜；保持情緒穩(wěn)定，避免緊張焦慮；活動量適中，避免過度勞累；注意保護眼睛，少看手機電視等。八、病情控制要適度由于孕婦本身的基礎代謝率及甲功水平就比普通正常人略高，因此，不必將患者心率、基礎代謝率及甲功（FT3、FT4、TSH）等各項指標完全控制在正常范圍。妊娠期甲亢的控制目標是使血清FT4/TT4處于正常范圍的上1/3或者略高于正常范圍上限。九、增加孕檢頻率甲亢患者懷孕屬于高危妊娠，故應適當增加孕期檢查的頻率，檢查項目主要包括：體重、血壓、宮高、腹圍、甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功、心電圖、子宮B超等等，以了解孕婦甲亢控制及胎兒發(fā)育情況，胎兒有無甲狀腺腫、生長遲緩或發(fā)育畸形。發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。另外，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）能夠通過胎盤，刺激胎兒甲狀腺，引起新生兒一過性甲亢（發(fā)生率1%～2%），因此，孕期還要定期測定TRAb的濃度，如果TRAb明顯高于正常，提示有可能會發(fā)生“新生兒甲亢”，需要預先采取措施。十、留意病情變化甲亢孕婦在日常生活中要學會自我觀察病情，經(jīng)常數(shù)數(shù)脈搏、測測體重、統(tǒng)計大便次數(shù)等等，如果有心跳加速、大便次數(shù)增多、食量增加而體重不增等表現(xiàn)，往往提示病情加重，需要及時就醫(yī)。十一、新生兒要常規(guī)篩查“甲功”分別在孩子出生后3～5天和半月后檢查甲狀腺功能，了解有無甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）。對“新生兒甲亢”可給予甲巰咪唑治療，“新生兒甲減”可給予左甲狀腺素片治療。十二、產(chǎn)后可以放心哺乳傳統(tǒng)觀念認為，母親甲亢不宜哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，只有極少量的藥物會進入乳汁，乳汁中抗甲狀腺藥物（ATD）的濃度僅為同期血清藥物濃度的10%，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）以下的抗甲狀腺藥物（無論是PTU還是MMI），產(chǎn)后哺乳是安全的，不會影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。為安全起見，建議患者在喂完奶后立即服藥，間隔3～4小時再行下一次哺乳，此時乳汁中藥物濃度已經(jīng)很低，對嬰兒幾無影響。切忌不要在服藥后立即哺乳。2022年08月15日284
0
1
相關科普號
熊小娟醫(yī)生的科普號
熊小娟 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團-江西
婦產(chǎn)科
1802粉絲23.5萬閱讀
秦海霞醫(yī)生的科普號
秦海霞 主任醫(yī)師
六安市金安區(qū)婦幼保健院
產(chǎn)科
538粉絲10.4萬閱讀
王紅醫(yī)生的科普號
王紅 主任醫(yī)師
北京家恩德運醫(yī)院
生殖醫(yī)學中心
2046粉絲27.9萬閱讀