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李明龍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1.產(chǎn)前是否都需要檢查甲功？若孕前沒有甲亢，懷孕后卻發(fā)現(xiàn)T3、T4高是否能說明孕婦患有甲亢？這種情況需要治療嗎？據(jù)國內(nèi)外資料報道，妊娠合并甲亢的患病率為0.02～0.2%,合并臨床甲減的比率為0.6%，合并亞臨床甲減者為5.27%，合并低T4 血癥為2.15%。所以，妊娠合并甲狀腺功能異常的病人還是很高的，但孕前是否都需要檢查甲功目前還存在爭議。一般認為，具有危險因素的妊娠婦女應(yīng)檢查甲功：甲狀腺疾病個人史；甲狀腺疾病家族史；甲狀腺腫大；甲狀腺抗體陽性，癥狀和體征提示甲亢或甲減；1型糖尿??；并發(fā)其他自身免疫?。徊辉邪Y；流產(chǎn)和早產(chǎn)史；頭頸部放療史等十種情況。若孕前沒有甲亢，懷孕后卻發(fā)現(xiàn)T3、T4高并不能說明孕婦患有甲亢，這是因為妊娠期甲狀腺激素的代謝會發(fā)生某些生理變化，如雌激素和孕激素水平增高會刺激肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增加，同時TBG糖基化增加使其代謝清除減慢，血清TBG水平可達非妊娠期時的2-3倍，TBG增高導(dǎo)致血清總甲狀腺激素（T3、T4）水平增加，但游離甲狀腺激素（FT3、FT4）水平正常。此種情況不能診斷甲亢，當(dāng)然也就不需要治療。2.是否存在孕前沒有甲亢，孕期發(fā)生甲亢，并一直延續(xù)下去的情況？若孕前沒有甲亢，孕期發(fā)生甲亢，有兩種情況：第一種情況是妊娠早期胎盤產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素（hCG）, 因這種激素具有促甲狀腺激素（TSH）的活性，對甲狀腺有刺激作用，使血清甲狀腺激素升高，TSH受抑制，導(dǎo)致孕婦甲亢，這叫一過性妊娠劇吐性甲亢（THHG）,病情較輕，常伴有妊娠劇吐，妊娠中后期自然緩解。第二種情況是妊娠期間新發(fā)生的甲亢，其特點與一般甲亢相同，病情較重，不易緩解。但后一種情況比較罕見，因妊娠期間存在免疫耐受，自身免疫性疾病一般會減輕或緩解。3. 妊娠一過性甲亢與真正的甲亢有什么區(qū)別？妊娠一過性甲亢發(fā)生在妊娠早期，妊娠中后期自然緩解，一般癥狀較輕，常伴有食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀，甲狀腺無腫大，甲狀腺自身抗體不高；而真正甲亢癥狀明顯，消化道表現(xiàn)食欲亢進、易饑、腹瀉等，甲狀腺常腫大，伴或不伴突眼，甲狀腺自身抗體常升高，持續(xù)時間長，不易緩解，常需要治療。4.甲亢對母體和胎兒的影響都有哪些？ 妊娠早中期甲亢未控制者自然流產(chǎn)率增加，妊娠高血壓發(fā)生率也增加；妊娠晚期甲亢未控制者，先兆子癇、子癇、充血性心衰、甲亢危象的發(fā)生率明顯增加；死胎、早產(chǎn)、胎盤早剝和感染的發(fā)生率遠高于妊娠早中期甲亢得到良好控制者。對胎兒的影響主要為胎兒宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、先天畸形、死胎、顱縫早閉等。文獻報道，甲亢合并妊娠足月小樣兒的發(fā)生率是正常妊娠的9倍；未接受藥物治療的甲亢患者胎兒畸形的發(fā)生率達6%，而甲亢藥物治療者為1.7%，正常人妊娠胎兒畸形率僅為0.2%。5.有患者在孕期開始表現(xiàn)為甲亢，后來甲亢緩解，產(chǎn)后又復(fù)發(fā)，這是為什么？妊娠合并甲亢多表現(xiàn)孕早期甲亢加重，中晚期病情緩解，產(chǎn)后甲亢易復(fù)發(fā)的特點。孕期開始表現(xiàn)甲亢可能與孕早期血清hCG濃度增加有關(guān)，因為hCG有類TSH的作用，妊娠中晚期隨著免疫耐受出現(xiàn)、TSAb滴度下降、血清TBG增高、母體甲狀腺可利用碘減少等因素，甲亢多減輕或好轉(zhuǎn)，甚至變成甲減。而產(chǎn)后，隨著免疫耐受狀態(tài)的解除，大多數(shù)已緩解的甲亢又會復(fù)發(fā)。本文系李明龍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年03月12日
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馬良坤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 產(chǎn)科 有個別準(zhǔn)媽媽在產(chǎn)檢的時候意外發(fā)現(xiàn)——自己的甲狀腺激素水平上升，難道是患上了“甲亢”？為了幫助患者找到答案，好大夫在線采訪了北京協(xié)和醫(yī)院婦科馬良坤教授，馬教授對圍產(chǎn)保健、產(chǎn)科的合并癥和并發(fā)癥，以及危重癥處理、產(chǎn)科健康教育都有豐富的臨床經(jīng)驗。馬教授首先告訴準(zhǔn)媽媽們，如果確定孕前沒有甲亢病史，那么在孕早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素升高，不必過于驚慌。大家對絨毛膜促性腺激素（hCG）應(yīng)該不陌生，但可能并不知道hCG與促甲狀腺激素（TSH，促進甲狀腺分泌甲狀腺激素，對甲狀腺本身的生長和新陳代謝也起著重要作用）結(jié)構(gòu)很相似，因此hCG也有一定的促甲狀腺激素分泌的作用。孕3個月時hCG分泌達到高峰，也刺激甲狀腺分泌更多的甲狀腺激素，這種情況稱為“妊娠一過性甲亢”。那么應(yīng)該如何辨別妊娠一過性甲亢與真正的甲亢呢？馬教授介紹道，妊娠一過性甲亢可表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐，體重下降，嚴(yán)重時可出現(xiàn)脫水和酮癥（較長時間的饑餓致使能量攝入嚴(yán)重不足，人體動員體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)水解提供能量，使代謝產(chǎn)物中丙酮類物質(zhì)增加，出現(xiàn)類似糖尿病酮癥的相關(guān)癥候群），但無甲狀腺腫大及突眼等甲亢典型癥狀。檢查甲狀腺興奮性抗體（TRAb）及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）呈陰性。妊娠一過性甲亢以對癥治療為主，多不需要服用抗甲狀腺藥物。到妊娠中期時，hCG水平會逐漸降低，甲狀腺激素也就慢慢恢復(fù)了正常，臨床癥狀也會消失。但促甲狀腺激素（TSH）恢復(fù)正常一般比甲狀腺激素（T4、T3）晚1-2個月。大家可能也會擔(dān)心，妊娠一過性甲亢會不會變成真正的甲亢。事實上，大多數(shù)妊娠婦女的血清hCG高峰僅能維持數(shù)天，一般不會導(dǎo)致甲亢。大多懷孕后確診為真正甲亢的患者，往往是在孕前就患有甲亢，但沒有引起注意，在產(chǎn)檢時才發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然，妊娠也是一個自身免疫過程，妊娠期間如發(fā)生發(fā)熱、感染、失眠、情緒激烈波動等情況，也可能發(fā)生甲亢，但單純的妊娠是不會誘發(fā)甲亢的。以上內(nèi)容參考了馬良坤教授主編的《妊娠和甲狀腺疾病263個怎么辦》一書，書中對妊娠期間甲狀腺功能的變化、患有甲狀腺疾病的女性在孕前如何進行評估、如何調(diào)整備孕等問題，做了全面的解讀。有相關(guān)疑惑的患者可在書中找到更多答案。2015年03月12日12843
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王曙主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢在育齡女性中很多見。能否懷孕、何時能懷，懷孕對自身和胎兒會有哪些影響，都是甲亢女性關(guān)注的話題。近日我接受了“好大夫在線”的采訪，為廣大甲亢女性答疑解惑，希望幫助大家早日圓了做母親的夢。1.好大夫在線：甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱甲亢）女性何時可以懷孕？王曙大夫：甲亢患者的甲狀腺功能正常后可以考慮懷孕。首先，甲狀腺功能亢進癥從病因上主要可分為兩大類。第一類是合成甲狀腺激素的“馬達”發(fā)生故障，甲狀腺素受體抗體（TRAb）陽性，刺激甲狀腺細胞不斷合成甲狀腺激素，使得血中激素水平升高，從而出現(xiàn)甲亢癥狀。針對這類甲亢女性，最好在TRAb抗體完全轉(zhuǎn)陰停藥后懷孕。如果想盡快懷孕，而短期內(nèi)TRAb無法轉(zhuǎn)陰者，可以考慮帶藥懷孕。但藥物劑量越小越安全，所以最好藥物劑量減到較小時再考慮懷孕。并且要保證血清FT3、FT4達到正常范圍，TSH在0.1-2.5之間。第二類是一些患者的“馬達”功能良好，但甲狀腺濾泡被炎癥破壞，如亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等。其甲亢是由于儲存在甲狀腺內(nèi)的甲狀腺激素過量釋放導(dǎo)致的一過性甲亢。這些女性不吃藥或經(jīng)過短期藥物控制，甲狀腺激素會逐步恢復(fù)正常。這類女性應(yīng)等到痊愈后再懷孕。2.好大夫在線：懷孕后發(fā)生甲亢，怎么辦？王曙大夫：原來沒有但懷孕后發(fā)生甲亢，在告知其懷孕風(fēng)險后仍堅持妊娠，需要進行抗甲狀腺藥物治療，每月監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整藥物劑量，同時監(jiān)測胎兒的發(fā)育情況。需要指出的是，有些女性血清FT3和FT4在正常范圍內(nèi)，但血清TSH低于參考范圍，可能是亞臨床性甲亢。有研究發(fā)現(xiàn)，這種情況可能對胎兒是有利的，能促進其生長發(fā)育，孕婦不用過分擔(dān)心。只是要加強監(jiān)測，因為嚴(yán)重甲亢有流產(chǎn)風(fēng)險。3.好大夫在線：懷孕期間，甲亢女性需要查哪些項目？多久查一次？王曙大夫：孕期甲亢容易導(dǎo)致流產(chǎn)，甲減則會影響胎兒的生長發(fā)育，所以孕期要勤查，及時調(diào)整藥物劑量，確保甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)。最好每個月查一次甲狀腺功能（為了盡快達標(biāo)，也可2周復(fù)查，及時調(diào)整藥物劑量），主要看FT3、FT4和TSH的數(shù)值及變化。醫(yī)生主要也是根據(jù)這三個指標(biāo)調(diào)整藥量。尤其是FT4。孕期應(yīng)保持FT4維持在正常值的上限。這能保證胎兒獲得充足的甲狀腺激素，有助于其生長發(fā)育。但是Ft4測定誤差大，所以化驗單上TSH更重要。FT4 要求中線以上，TSH就得保持在中線以下，就是0.1-2.5范圍。要提醒的是，在懷孕期間，總T3總T4由于TBG（甲狀腺結(jié)合球蛋白）升高，會比非孕期升高1.5到2倍，升高了也正常，但游離T3、FT4不受懷孕期TBG升高的影響，所以孕期一般不查總T3總T4，而查FT3、FT4。而像TPOAB、TGAb等抗體，在短期內(nèi)無法下降。且臨床實踐發(fā)現(xiàn)，這些抗體對懷孕的影響就是1和0的關(guān)系，即要么導(dǎo)致流產(chǎn)，要么完全沒影響。所以懷孕期間不用頻繁查這些抗體。TRAb關(guān)系到是否還要不要維持藥物，一般可以2-3月復(fù)查一次。較關(guān)心這一數(shù)值者，每個月復(fù)查一次也可以。4.好大夫在線：甲亢女性懷孕期間如何用藥？王曙大夫：甲亢治療藥物主要有兩種，甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶。90%的丙基硫氧嘧啶會與白蛋白結(jié)合，變成大分子物質(zhì)，無法通過胎盤，對胎兒影響較小。所以妊娠期甲亢藥物治療，首選丙基硫氧嘧啶。藥物也應(yīng)該用最小有效劑量，因為仍有10%的丙基硫氧嘧啶會通過胎盤，所以藥物劑量還是越小越好，只要能控制甲功，使其在正常上限就行。如果在甲巰咪唑的治療過程中，要備孕，應(yīng)根據(jù)甲功恢復(fù)情況逐漸減藥，減到半粒時，換成丙基硫氧嘧啶后可以考慮懷孕。若在甲巰咪唑治療的過程中，意外發(fā)現(xiàn)懷孕，應(yīng)及時換成丙基硫氧嘧啶繼續(xù)治療。在懷孕最初的1周，胚胎還未著床，不會受藥物影響。而在2周—4周，若胚胎受到影響，就會流產(chǎn)。另外，如果TSH偏高，有甲減風(fēng)險，會影響胎兒大腦發(fā)育。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下減少丙基硫氧嘧啶的用量。如果還不夠，就要加用優(yōu)甲樂。就診指南1.好大夫在線：哪些疾病患者與您的專業(yè)擅長領(lǐng)域?qū)?？王曙大夫：首先是甲狀腺疾病。其他，如糖尿病，骨質(zhì)疏松、腎上腺等內(nèi)分泌疾病也歡迎來就診。2.好大夫在線：甲亢女性若要懷孕，想找您就診，需要準(zhǔn)備哪些資料？王曙大夫：一是常規(guī)的血化驗指標(biāo)，包括TSH、FT3和FT4，TRAb等抗體也要查。二是甲狀腺B超。2014年03月15日59516
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張慶峰主任醫(yī)師 滄州市中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 妊娠甲亢的病因與非妊娠期間甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最為常見。其次是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠劇吐、葡萄胎、惡性葡萄胎和絨毛膜上皮癌均可出現(xiàn)甲亢癥狀。 正常妊娠婦女，由于垂體前葉肥大，可出現(xiàn)甲狀腺腫大，由于血中雌激素水平升高，使甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）升高，因之血清總T3、總T4也相應(yīng)升高，加之妊娠期出現(xiàn)的心悸、多汗、怕熱、胃納增加等代謝增高癥候群的出現(xiàn)等，這些與甲亢的表現(xiàn)都甚為相似，由于這些變化，臨床上既會把正常妊娠誤認為是甲亢，也可以延誤真正甲亢伴妊娠的診斷。因此，妊娠伴甲亢的診斷較單純甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)要適當(dāng)提高。基本要求是：如體重不隨妊娠時的月數(shù)而增加，休息時脈率在100次/分鐘以上，四肢近端肌肉消瘦為可疑甲亢，檢測FT3、FT4及TSH水平，如FT3、FT4升高，TSH明顯減低者可診斷為甲亢，孕期禁止做與射線有關(guān)的檢查，如X線檢查、CT、核素顯像及攝碘率檢查。如果同時伴眼征、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)血管雜音和震顫，在排除其他原因所致甲亢或甲狀腺毒癥之后，可診斷為毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?妊娠甲亢注意事項： ⑴注意足夠休息，精神愉快、舒暢，膳食合理搭配，食用富含高熱量、高蛋白與高維生素的食物。由于妊娠期胎兒從母體攝取大量的鈣質(zhì)，而甲亢身可引起孕婦體內(nèi)鈣流失，應(yīng)多吃些含鈣、磷、維生素D的食品，如乳、乳制品、含草酸少的蔬菜、豆類、海味、骨頭湯、動物肝臟、蛋類等。輕癥者可以不服甲狀腺藥物，由于妊娠出現(xiàn)免疫抑制，甲亢有可能轉(zhuǎn)為隱形，妊娠后期免疫抑制的解除注意甲亢重現(xiàn)。 ⑵禁忌用放射性檢查，如同位素診斷、治療，X線、CT檢查等，以防對胎兒的影響。因抗甲狀腺藥物可自由進行胎兒體內(nèi)，藥劑宜小，若劑量過大，早孕期可引起流產(chǎn)，并影響胎兒甲狀腺發(fā)育。 ⑶妊娠期治療甲亢的藥物，目前一般首選丙硫氧嘧啶（PTU），因它通過胎盤的能力相對較小。（PTU：每日劑量100~200mg為宜，一般不超過600mg/日） ⑷服藥期間出現(xiàn)皮疹、發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、惡嘔、腹瀉、瘙癢等，是藥物副反應(yīng)，及時就診。 ⑸妊娠期或產(chǎn)后，病人原有癥狀加重，并有躁動不安、嗜睡、昏邊、高熱（39度以上）、心率每分鐘160次以上，提放“甲亢危象”，其病勢兇險，應(yīng)立即住院治療，切不可耽誤時間。 ⑹妊娠合并甲亢，孕婦和胎兒均有一定的危險，故除注意上述事項外，還應(yīng)按時去醫(yī)院進行產(chǎn)科檢查，以使及時發(fā)現(xiàn)異常。妊娠晚期尤其應(yīng)注意避免精神刺激和感染疾病，在預(yù)產(chǎn)期前入院，做好思想和治療準(zhǔn)備。 孕期胎兒監(jiān)護及產(chǎn)前保?。?甲亢孕婦因代謝亢進、不能為胎兒提供足夠營養(yǎng)，影響胎兒生長發(fā)育，新生兒出生體重偏低。檢查注意母親體重、宮高、腹圍增長情況，每6到8周進行B超檢查、估算胎兒體重。平時加強營養(yǎng)、注意休息，盡量多取左側(cè)臥位。 甲亢孕婦服用抗甲藥物有可能致胎兒甲減（胎兒甲狀腺腫大、體重增加緩慢，胎心慢110~120次/分，胎動次數(shù)減少，羊水偏少）。先天甲減胎兒，一般發(fā)現(xiàn)較晚，可能出現(xiàn)預(yù)后不良；臍帶血檢查甲功有助于確診。 甲亢孕早期易發(fā)生早產(chǎn)。如有先兆早產(chǎn)，臥床休息，注意保胎。 甲亢孕晚期易并發(fā)妊高征。注意早期補鈣，低鹽飲食、營養(yǎng)指導(dǎo)。產(chǎn)檢注意體重變化、水腫、尿蛋白和血壓升高。妊娠晚期37~38周應(yīng)入院觀察，每周行胎心監(jiān)護，必要時行超聲心動檢查。2012年10月27日4264
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昌玉蘭主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江西 內(nèi)分泌科 產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）是自身免疫甲狀腺炎的一個類型。一般在產(chǎn)后發(fā)病，整個病程持續(xù)6-12個月。典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。實驗室檢查TPOAb或/和TgAb陽性。TT4、FT4先升高后降低，產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期的癥狀往往比較溫和，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。對有癥狀的婦女可選用β受體阻滯劑治療，例如普萘洛爾，采取盡量小的劑量，需要用藥數(shù)月。產(chǎn)后甲狀腺炎甲減期癥狀嚴(yán)重者可以給予L-T4治療。隨訪頻度：每4-8周一次。在治療6-12個月后，可以嘗試逐漸減小劑量。一年之內(nèi)10-20%甲功已經(jīng)恢復(fù)正常的婦女發(fā)展為永久性甲減[。在5-8年期間，約有50%的婦女發(fā)展為永久性甲減。發(fā)生永久性甲減的危險因素包括：甲減程度，TPOAb滴度，產(chǎn)婦年齡及流產(chǎn)史等。所以PPT 患者在發(fā)病后8年內(nèi)，應(yīng)當(dāng)每年復(fù)查TSH，盡早發(fā)現(xiàn)甲減，盡早治療。2012年05月31日3919
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李連喜主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 沈鶯 李梅芳編譯 李連喜審校 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科由于妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的發(fā)生不斷增加，其對妊娠、產(chǎn)后的影響正得到越來越多的重視，同時對于妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的認識也在逐步深入，尤其近年許多前瞻性隨機對照研究對多種甲狀腺疾病及其治療對母體、胎兒以及將來小兒智商的影響提出了許多新的見解。正是在這樣的背景下，美國甲狀腺協(xié)會匯集了來自于美國甲狀腺協(xié)會、亞洲及大洋州甲狀腺協(xié)會、拉丁美洲甲狀腺學(xué)會、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會、北美助產(chǎn)士聯(lián)盟等甲狀腺疾病和妊娠方面的國際專家共同制定了妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷及治療指南。指南主要由9部分組成，每個部分由一系列相關(guān)問題、對問題的討論以及最后結(jié)論性的建議組成。需要提醒的是，雖然大多數(shù)建議得到委員會專家的一致同意，但是第9和第76條推薦意見未能達成共識。1.妊娠期甲狀腺功能試驗妊娠期女性的甲狀腺可以通過甲狀腺激素的變化和下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)來適應(yīng)孕期逐漸增加的代謝需求。因此妊娠期間健康女性甲狀腺功能試驗的檢測值與非妊娠健康女性存在差異。一般而言，整個妊娠期間女性的TSH值會比非妊娠時的TSH值（參考值為0.4–4.0 mIU/L）有所降低，其正常下限降低約0.1-0.2 mIU/L，正常上限降低約1.0 mIU/L。另外，妊娠期血清TSH濃度還存在種族差異。最后，不同的檢測方法也導(dǎo)致TSH 正常參考值的不同。指南對妊娠期甲狀腺功能試驗的推薦意見包括：1）應(yīng)根據(jù)最佳的碘攝入量，在正常妊娠人群中建立起每三個月所特異的TSH參考值范圍。2）如果實驗室未能建立每3個月所特異的TSH正常值范圍，則推薦以下參考值：妊娠前三個月為0.1-2.5 mIU/L；妊娠中間三個月為0.2-3.0 mIU/L；妊娠后三個月為0.3-3.0 mIU/L。3）評估妊娠期間血清FT4水平的最佳方法是將血清樣本的透析液或超濾液用固相萃取-液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜（LC/ MS / MS）法進行測定。4）如果實驗室未能采用固相萃取-液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法測定FT4，也可以根據(jù)實驗室具體情況，采用測量的或估算的FT4值，但要注意每種方法的局限性，相比其他指標(biāo)而言，TSH是反映妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)最為準(zhǔn)確的指標(biāo)。5）考慮到FT4檢測結(jié)果的變異性較大，特異性的FT4的檢測方法以及每3個月所特異性的血清FT4參考值范圍應(yīng)該建立。2.妊娠期甲狀腺功能減退癥 排除很少見的病因如垂體TSH瘤、甲狀腺激素抵抗綜合征等，原發(fā)性妊娠期甲減是指妊娠期間血清TSH濃度升高。在母體TSH水平升高時，必須檢測FT4以區(qū)分亞臨床甲減和臨床甲減。臨床甲減是指TSH水平升高>2.5 mIU/L伴FT4濃度減低。如果TSH水平在10.0mIU/L或以上，則無論FT4水平是否低于正常，都要考慮臨床甲減的可能。亞臨床甲減是指血清TSH在2.5-10 mIU/L之間，但FT4濃度正常。另外一個比較常見的類型是母體孤立性低T4血癥，它是指母體TSH水平正常，但FT4濃度低于妊娠正常參考值第5個或第10個百分位點。 指南對妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見包括（按妊娠期甲狀腺功能試驗的順序排序，以下同）：6）妊娠期臨床甲減均應(yīng)治療，包括TSH水平在每三個月所特定的參考值范圍以上同時伴FT4下降，如果孕婦的TSH高于10mIU/L時，則無論FT4濃度高低，均需治療。7）妊娠期母體孤立性低T4血癥無需治療。8）雖然亞臨床甲減可能對孕婦和胎兒造成不良影響，但由于缺乏隨機對照研究，目前對甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要LT4治療尚缺乏充分的依據(jù)（筆者注：考慮到亞臨床甲減的不良影響，權(quán)衡利弊，筆者建議對亞臨床甲減給予LT4治療，美國內(nèi)分泌協(xié)會也建議LT4治療）。9）亞臨床甲減孕婦如果TPOAb陽性則應(yīng)該給予LT4治療（筆者注：此點未能在專家中達成共識，但筆者建議臨床給予LT4治療，理由同上）。10)妊娠期甲減治療推薦選用LT4，不建議采用其他的甲狀腺制劑如T3或甲狀腺片治療。11）LT4治療的目標(biāo)是使孕婦血清TSH值恢復(fù)正常（1-3個月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6個月在0.2-3.0 mIU/L;7-9個月在0.3-3.0 mIU/L）。12）亞臨床甲減孕婦如果開始未予治療，則應(yīng)每4周檢測一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，以警惕進展到臨床甲減的可能性，在孕26周和32周期間至少應(yīng)檢測一次，但是這種策略尚未進行過前瞻性研究。13）正在接受LT4治療的甲減患者，一旦出現(xiàn)停經(jīng)或是家庭妊娠試驗陽性時，需進一步明確是否懷孕，對于明確妊娠的甲減女性，需增加25％-30％的LT4劑量。比較簡單的方法是從懷孕前每天服用一次LT4改為每周服用9次LT4，這樣大約可以增加29％的LT4量。14）妊娠期間LT4量的增加存在較大變異，有的孕婦僅需增加10％-20％，而有的孕婦可能需要增加80％，因此需要個體化，但是一定要維持孕期TSH在正常范圍內(nèi)。15）對于計劃懷孕的甲減女性，應(yīng)該在懷孕前調(diào)整LT4劑量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再懷孕，妊娠前較低水平的TSH（在非妊娠女性正常參考范圍內(nèi)）可以減少妊娠前3個月TSH增高的可能性。16）對于正在接受LT4治療的妊娠女性，在孕期的前半期應(yīng)該每4周監(jiān)測一次TSH，因為LT4的劑量往往需要根據(jù)TSH的值進行調(diào)整。17）對于正在接受LT4治療的妊娠女性，在孕期第26周和32周期間必須至少檢測一次TSH。18）產(chǎn)后甲減患者，LT4的劑量恢復(fù)到妊娠前的劑量，在產(chǎn)后6周應(yīng)該檢測一次TSH。19）對于接受充分治療的橋本甲狀腺炎患者，除了需要檢測母親的甲狀腺功能以外，不建議進行其他的檢查如孕婦其他的甲狀腺項目檢查、胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等，除非出現(xiàn)妊娠異常情況。20）對于甲狀腺抗體陽性但甲狀腺功能正常且未接受LT4治療的孕婦，在妊娠期間需要監(jiān)測甲減發(fā)生的可能性，在孕期的前半期應(yīng)該每4周監(jiān)測一次TSH，在孕期第26周和32周期間必須至少檢測一次TSH。21）雖然有隨機對照研究證實妊娠期間硒的治療可以減少產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生，但是沒有后續(xù)的研究證實或推翻這個結(jié)論，所以目前硒的補充不推薦用于TPOAb陽性的孕婦。3.妊娠期甲狀腺毒癥 甲狀腺毒癥是指由于血清FT4和/或FT3濃度增高，引起機體興奮性增高和代謝亢進為表現(xiàn)的臨床綜合征。妊娠期甲狀腺毒癥最常見的原因是妊娠期甲亢綜合征，它是指在妊娠前半期出現(xiàn)的短暫性的甲狀腺功能亢進癥，表現(xiàn)為FT4或TT4升高伴TSH受抑或無法檢出，同時無甲狀腺自身免疫的血清標(biāo)志物，它的發(fā)生是由于妊娠時hCG升高所致，可能與妊娠劇吐有關(guān)。而Graves’病則是自身免疫所致甲狀腺毒癥最常見的原因。較少見的非自身免疫性甲狀腺毒癥的原因包括毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，毒性腺瘤，人為造成的甲狀腺毒癥。由于hCG的影響，妊娠期TSH的水平可以低至0.03 mIU/mL，甚至無法檢出，因此妊娠期甲亢的診斷一定要結(jié)合FT4的高低，TSH受抑或無法檢出同時伴FT4升高可以確立臨床甲亢的診斷。對于一個診斷為妊娠期甲狀腺毒癥的孕婦，臨床上最為關(guān)鍵的是鑒別妊娠期甲亢綜合征和Graves’病甲亢，既往無甲狀腺疾病史，臨床無甲狀腺腫大、眼病等表現(xiàn)常提示妊娠期甲亢綜合征的診斷。 指南對妊娠期甲狀腺毒癥的診斷及處理意見包括：22）對于在妊娠前三個月存在TSH受抑制（TSH <0.1 mIU/L）的孕婦，需進一步詢問病史和體格檢查，對于所有患者必須進行FT4的檢測，TT3和TRAb的檢測對于明確診斷甲亢可能有用。23）目前沒有足夠的證據(jù)支持或反對采用甲狀腺超聲檢查來鑒別妊娠期間甲亢發(fā)生的病因。24）妊娠期間不應(yīng)該進行放射性碘掃描或吸碘試驗。25）對于妊娠期甲亢綜合征和妊娠劇吐時的治療包括支持療法、處理脫水，如果病情嚴(yán)重考慮住院治療。26）抗甲狀腺藥物不推薦用于妊娠期甲亢綜合征（筆者注：妊娠期甲亢綜合征其實就是指hCG相關(guān)性甲亢）孕婦。27)甲亢女性應(yīng)在懷孕前使甲狀腺功能恢復(fù)正常。28）在懷孕前3個月推薦服用丙基硫氧嘧啶治療甲亢，如果服用的是甲巰咪唑，一旦證實懷孕的話需在妊娠前3個月?lián)Q成丙基硫氧嘧啶，3個月以后考慮換成甲巰咪唑（筆者注：在孕期前3個月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3個月使用甲巰咪唑可能會導(dǎo)致皮膚發(fā)育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸報導(dǎo)，而在3個月后換成甲巰咪唑則是考慮到丙基硫氧嘧啶可能會引起嚴(yán)重的肝臟毒性。筆者建議孕期采用丙基硫氧嘧啶，而無需換用甲巰咪唑，因為如果使用3個月丙基硫氧嘧啶未出現(xiàn)肝臟毒性，以后再發(fā)生肝臟毒性的可能性并不是很大，但是一定要定期檢測肝功能）。29）除非出現(xiàn)胎兒甲亢，否則不建議LT4和抗甲狀腺藥物的聯(lián)合應(yīng)用（筆者注：因為LT4通過胎盤很少，如果聯(lián)合使用LT4和抗甲狀腺藥物，必然導(dǎo)致抗甲狀腺藥物劑量加大，對胎兒不利）。30）在抗甲狀腺藥物治療期間，孕婦的FT4和TSH應(yīng)該每2-6周監(jiān)測一次，血清FT4的目標(biāo)值是維持在正常參考值中等程度的上限（筆者注：一個比較簡單的方法是維持FT4在正常參考值的上1/3）。31）甲狀腺切除手術(shù)很少用于治療妊娠期甲亢，如果需要的話，最佳手術(shù)時間選擇在妊娠中期第4-6個月。32）如果孕婦既往有Graves’病病史或是新診斷為Graves’病，孕婦應(yīng)在妊娠第20-24周進行TRAb的檢測。33）對于甲亢未能控制或是體內(nèi)有高水平TRAb（比正常參考值上限大3倍）的孕婦，應(yīng)該進行胎兒超聲檢查，超聲檢查包括心率、胎兒生長情況、羊水量和胎兒甲狀腺。同時應(yīng)該和有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生溝通討論。34）僅在某些極少見的情況下才需進行臍帶穿刺，且應(yīng)該選擇適當(dāng)?shù)臅r機。服用抗甲狀腺藥物的孕婦如果發(fā)現(xiàn)胎兒甲狀腺腫大時，為了明確胎兒是甲亢還是甲減，臍帶穿刺有時候是有用的。35）甲巰咪唑每天的劑量達到20-30mg時，對于哺乳期母親及嬰兒也是安全的。由于可能發(fā)生的嚴(yán)重肝臟毒性，所以丙基硫氧嘧啶在劑量達到300mg/天時一般作為二線藥物選擇?？辜谞钕偎幬飸?yīng)該在哺乳后立即服用，而且應(yīng)該分次服用。4.妊娠期碘營養(yǎng)的臨床建議 由于妊娠期孕婦甲狀腺激素產(chǎn)生增加、尿碘排泄增加以及胎兒對碘的需求，因此孕婦對碘的需求較非妊娠時增加。另外，嬰兒所需的碘主要通過乳汁攝取，因此產(chǎn)婦對碘的需求也是增加的。 指南對妊娠期孕婦及產(chǎn)后女性的碘營養(yǎng)建議如下：36）所有孕婦及哺乳期女性每天至少應(yīng)該攝入250ug的碘。37）在北美洲，為了保證每天250ug碘的攝入，對于計劃妊娠、已經(jīng)妊娠和哺乳期女性建議給予含有150ug碘的口服含碘膳食添加劑，建議以碘化鉀的形式補充，主要是考慮到其他形式的碘不能提供比較穩(wěn)定的碘攝入（筆者注：因為飲食中還含有碘，所以另外的100ug碘是由食物提供的）。38）對于北美洲以外的地區(qū)，保證充足碘攝入的策略可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳攀辰Y(jié)構(gòu)和加碘鹽的情況進行適當(dāng)調(diào)整。39）除非因為Graves’病在術(shù)前準(zhǔn)備時需要攝入藥理劑量的碘，其他情況下都不應(yīng)該使孕婦暴露于藥理劑量的碘。臨床醫(yī)生在決定給予孕婦處分藥物或是進行某些診斷試驗時，如果這些藥物或試驗將會使孕婦暴露于高碘環(huán)境中，一定要權(quán)衡利弊。40）考慮到過多的碘攝入可能存在導(dǎo)致胎兒甲減發(fā)生的潛在風(fēng)險，因此孕婦每天從飲食和含碘膳食添加劑中攝入的碘不應(yīng)該超過500-1100ug（筆者注：攝碘過多或過少都會導(dǎo)致甲狀腺疾病發(fā)病率增高，因此碘攝入應(yīng)該是適量，而不是越多越好）。5.自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和甲狀腺抗體 自發(fā)性流產(chǎn)是指在孕期第20周以前發(fā)生的流產(chǎn)。雖然甲狀腺抗體陽性和自發(fā)性流產(chǎn)之間存在一個比較明確的相關(guān)性，但是目前還不能證明甲狀腺抗體陽性和自發(fā)性流產(chǎn)之間的因果關(guān)系。早產(chǎn)也是最常見的圍產(chǎn)期并發(fā)癥之一，它是導(dǎo)致新生兒死亡的首要原因、嬰兒死亡的第二位原因。雖然已經(jīng)有學(xué)者研究了甲狀腺抗體和早產(chǎn)之間的關(guān)系，但是不同研究得出的結(jié)論卻不一致。 考慮到研究結(jié)果的不一致性，指南對自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和甲狀腺抗體之間的關(guān)系建議并沒有一個明確的答案，建議包括以下幾點：41）目前對于妊娠前3個月是否需要對所有孕婦進行甲狀腺抗體的篩查還沒有充足的證據(jù)支持或是反對。42）對于以下三種情況是否需要進行甲狀腺抗體的篩查或進行治療還缺乏充分的證據(jù)支持或是反對：一是妊娠期間服用LT4或靜脈使用免疫球蛋白的孕婦在妊娠前3個月；二是甲狀腺功能正常的女性出現(xiàn)過單次流產(chǎn)或多次流產(chǎn)；三是做過體外受精的女性。43）對于妊娠期間甲狀腺抗體陽性但甲狀腺功能正常的女性是否需要LT4治療還缺乏充足的證據(jù)支持或是反對。44）對于妊娠期間甲狀腺功能正常但甲狀腺抗體陽性且進行過輔助生殖技術(shù)的女性是否需要LT4治療還沒有充足的證據(jù)支持或是反對。45）在妊娠前3個月是否進行甲狀腺抗體的篩查或是給予甲狀腺抗體陽性、甲狀腺功能正常的女性LT4治療以預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生目前還沒有充足的證據(jù)支持或是反對。6.甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的處理關(guān)鍵是要在明確診斷和臨床治療之間找到一個較好的平衡點而避免可能對母親、胎兒以及妊娠本身造成的不良影響。仔細的甲狀腺及頸部淋巴結(jié)觸診對于甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷十分重要。在輔助檢查中，甲狀腺超聲最為準(zhǔn)確，它可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)的存在、了解結(jié)節(jié)的特征、監(jiān)測結(jié)節(jié)大小的變化、評估頸部淋巴結(jié)情況。甲狀腺超聲提示惡性結(jié)節(jié)的征象包括低回聲結(jié)節(jié)、邊緣不規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)血管紊亂、高度大于寬度的結(jié)節(jié)、微小鈣化。甲狀腺細針穿刺檢查是一種安全的診斷方式，可以在孕期的任何時間進行。除非臨床或超聲懷疑是惡性結(jié)節(jié)，否則對于小于10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)一般不需要進行甲狀腺細針穿刺檢查。所有患有甲狀腺結(jié)節(jié)的孕婦都應(yīng)該進行TSH和FT4的檢測以評估甲狀腺功能，但結(jié)果通常是正常的。 指南對于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷及處理建議如下：46）對于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查，其最佳的診斷策略是建立在危險分層的基礎(chǔ)上，所有女性都應(yīng)該進行完整的病史詢問、詳細的體檢、血清TSH的檢測和頸部超聲的檢查。47）對于有甲狀腺結(jié)節(jié)的孕婦進行降鈣素的檢測是否有用目前尚不知道。48）甲狀腺結(jié)節(jié)或是淋巴結(jié)穿刺對于妊娠本身不會增加其額外的風(fēng)險。49）對于在妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)如果超聲提示有惡性征象，應(yīng)該進行甲狀腺細針穿刺檢查。對于可能是良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，根據(jù)孕婦的意愿，可以將甲狀腺細針穿刺推遲到產(chǎn)后。50）同位素碘顯像、檢測劑量或治療劑量的同位素碘的攝入在妊娠期間都是禁止的。對于妊娠前12周由于疏忽導(dǎo)致的孕婦同位素碘攝入似乎不會損傷胎兒的甲狀腺組織（筆者注：因為胎兒的甲狀腺在妊娠前12周無攝碘能力，所以同位素碘不會濃集在胎兒甲狀腺，從而避免了同位素碘對胎兒甲狀腺的破壞，但是考慮到安全性，仍然應(yīng)該避免孕婦在妊娠前12周同位素碘的攝入）。51）妊娠期間發(fā)現(xiàn)的分化良好的甲狀腺癌，如果不予治療其預(yù)后相似于非妊娠患者，故手術(shù)一般可以推遲到產(chǎn)后。52）妊娠對甲狀腺髓樣癌的影響尚不明確，對于在妊娠期間發(fā)現(xiàn)的較大的原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤或是出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時建議手術(shù)治療。53）在妊娠中期3個月進行的甲狀腺癌手術(shù)目前沒有發(fā)現(xiàn)會增加孕婦或是胎兒的風(fēng)險。54）孕婦的甲狀腺結(jié)節(jié)如果經(jīng)甲狀腺細針穿刺提示是良性結(jié)節(jié)時，一般不需要手術(shù)，除非甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大或出現(xiàn)了嚴(yán)重的壓迫癥狀。產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則可以參照2009年美國甲狀腺協(xié)會的指南。55）分化良好的甲狀腺癌如果決定推遲到產(chǎn)后手術(shù)，孕婦頸部超聲應(yīng)該每3個月檢查一次以評估腫瘤的生長情況，這有助于決定手術(shù)是否需要立即進行。56）分化良好的甲狀腺癌推遲到產(chǎn)后手術(shù)對于患者的預(yù)后不會造成不利影響，但如果在妊娠中期之前發(fā)現(xiàn)腫瘤生長明顯或者出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則推薦手術(shù)治療。57）患有分化良好的甲狀腺癌的孕婦，如果手術(shù)推遲到產(chǎn)后，可考慮甲狀腺激素治療，LT4治療的目標(biāo)是將血清TSH水平控制在0.1–1.5mIU/L。58）除非出現(xiàn)下列情況即甲狀腺結(jié)節(jié)生長迅速和/或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否則對于甲狀腺細針穿刺懷疑是甲狀腺癌但暫不需要手術(shù)時，不推薦給予孕婦甲狀腺激素治療。59）分化型甲狀腺癌（由危險分層判定）的女性其孕前的TSH目標(biāo)值在妊娠期間仍需維持，血清TSH應(yīng)該每4周監(jiān)測一次直到孕期第16-20周，在孕期第26-32周中至少監(jiān)測一次。60）目前沒有證據(jù)表明以前暴露于放射性碘會影響今后的妊娠和所生后代。在放射性碘治療后6個月才能考慮妊娠，在放射性碘治療后如果打算妊娠，則應(yīng)該在妊娠前使LT4的服用劑量達到一個穩(wěn)定的劑量。61）對于低風(fēng)險的甲狀腺癌患者在懷孕前無甲狀腺球蛋白水平增高或是不存在器質(zhì)性疾病，如果在孕前有過分化型甲狀腺癌治療病史，妊娠期間超聲和甲狀腺球蛋白的監(jiān)測是不需要的。62)對于在懷孕前存在高水平的甲狀腺球蛋白或是存在持續(xù)的器質(zhì)性疾病的孕婦，如果以前進行過分化型甲狀腺癌的治療，則應(yīng)該在妊娠期間每3個月檢查一次超聲。7.產(chǎn)后甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎是指懷孕前甲狀腺功能正常的女性在產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)生的甲狀腺功能失調(diào)。其典型臨床表現(xiàn)為開始的一過性甲狀腺毒癥，隨后發(fā)生一過性甲減，最后甲狀腺功能恢復(fù)正常。所有的由產(chǎn)后甲狀腺炎引起的甲亢可以恢復(fù)，但是部分甲減會演變成終身甲減。大多數(shù)產(chǎn)后甲狀腺炎女性在甲亢階段往往無心悸、乏力等甲亢癥狀，但是在甲減階段常會出現(xiàn)畏寒、皮膚干燥等甲減表現(xiàn)。 指南對于產(chǎn)后甲狀腺炎的診斷及處理建議包括：63）患有產(chǎn)后抑郁的女性應(yīng)該進行TSH、FT4和TPOAb的檢測。64）在產(chǎn)后甲狀腺炎的甲狀腺毒癥階段，對于有癥狀的女性可以服用β受體阻斷劑，服用最低劑量但可以緩解癥狀的普萘洛爾（心得安）是一個比較好的選擇，治療可能需要持續(xù)幾個月。65）在產(chǎn)后甲狀腺炎的甲狀腺毒癥階段，不推薦使用抗甲狀腺藥物治療。66）產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥消退后，在產(chǎn)后1年內(nèi)應(yīng)該每2個月（或出現(xiàn)甲減癥狀時）檢測一次TSH以及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后甲狀腺炎甲減階段的出現(xiàn)。67）產(chǎn)后甲狀腺炎出現(xiàn)甲減癥狀時，應(yīng)該在4-8周后復(fù)查TSH或者立即開始LT4治療（甲減癥狀嚴(yán)重或計劃妊娠或患者有治療意愿時可給予LT4治療）。產(chǎn)后甲狀腺炎無甲減癥狀時，可以在4-8周后復(fù)查TSH。68）產(chǎn)后甲狀腺炎伴甲減女性如果打算懷孕時應(yīng)該給予LT4治療。69）產(chǎn)后甲狀腺炎開始給予LT4治療時，將來的停藥應(yīng)該考慮，藥物減量可以在開始治療后6-12月開始，但是如果患者計劃懷孕，或是處于哺乳期或者已經(jīng)懷孕則不能將藥物減量。70）有產(chǎn)后甲狀腺炎病史的女性應(yīng)該每年檢查一次TSH以評估可能出現(xiàn)的永久性甲減。71）對于甲狀腺抗體陽性但甲狀腺功能正常的孕婦服用LT4或是碘來預(yù)防產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生是無效的，因此不予推薦。8.妊娠期甲狀腺功能篩查 目前對于是否需要對所有孕婦進行甲狀腺功能的篩查以識別并治療妊娠期甲狀腺功能失調(diào)仍然存在很大的爭議。指南對妊娠期甲狀腺功能篩查的建議如下：72）目前沒有足夠的證據(jù)支持或反對在妊娠前3個月對孕婦進行常規(guī)的TSH篩查。73）迄今為止還沒有研究證實治療母體孤立性低T4血癥存在益處，因此對孕婦進行常規(guī)的FT4篩查不予推薦。74）目前沒有足夠的證據(jù)反對或支持對甲減高危女性在孕前進行TSH檢測。75）所有孕婦在第一次產(chǎn)前檢查時應(yīng)該口頭詢問既往有無甲狀腺功能失調(diào)病史、或是否服用過LT4、或是否服用過抗甲狀腺藥物。76）在妊娠早期應(yīng)該獲得以下甲減高危女性的血清TSH值以觀察有無甲狀腺功能減退的存在：既往有甲狀腺功能失調(diào)病史或甲狀腺手術(shù)史；年齡>30歲；檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能失調(diào)或甲狀腺腫大；TPOAb抗體陽性；1型糖尿病或其他自身免疫性疾??；有流產(chǎn)或早產(chǎn)史；有頭頸部放射史；有甲狀腺功能失調(diào)家族史；病態(tài)肥胖（BMI ≥40 kg/m2）；使用胺碘酮、鋰或最近使用過碘造影劑；不孕不育；居住于碘中等程度缺乏到嚴(yán)重缺乏地區(qū)（筆者注：此點未能在專家中達成共識。考慮到甲減的危害，筆者建議對甲減高危孕婦進行甲狀腺功能篩查以盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的甲減，早期干預(yù)，避免對孕婦、胎兒及妊娠本身造成不良影響）。9.結(jié)語及將來的研究方向 需要指出的是，由于在甲狀腺和妊娠研究領(lǐng)域仍然缺乏高質(zhì)量的雙盲安慰劑對照試驗，因此妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中許多建議仍然缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在指南76條建議中，僅有18條是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級最高的A級，因此將來在臨床上迫切需要進行高質(zhì)量的隨機對照研究，例如對于甲狀腺功能正常但甲狀腺抗體陽性的孕婦給予LT4治療是否可以預(yù)防自發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生、哺乳期碘的補充是否對嬰兒甲狀腺功能以及認知存在影響等等。2011年11月03日9979
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蒙碧輝主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠-新生兒甲亢的診治（中國指南）妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT） GTT發(fā)生與人絨毛膜促性腺激素（hCG）的濃度增高有關(guān)，hCG與TSH結(jié)構(gòu)類似，對甲狀腺細胞TSH受體有一定的刺激作用。臨床表現(xiàn)與一般非妊娠期甲亢患者無本質(zhì)上的區(qū)別，病情的程度與血清hCG水平相關(guān)，但無突眼，甲狀腺自身抗體陰性。嚴(yán)重者可劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上，出現(xiàn)脫水、酮癥，所以也稱為妊娠劇吐一過性甲亢（transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG）。多數(shù)病例僅需對癥治療，僅個別嚴(yán)重者需要短時ATD治療。妊娠GD甲亢的診斷 妊娠期表現(xiàn)出高代謝癥候群和生理性甲狀腺腫均與GD甲亢相似。妊娠時因甲狀腺激素結(jié)合球蛋白升高，血TT3、TT4亦相應(yīng)升高，這些均給甲亢的診斷帶來困難。換言之，妊娠期據(jù)TT3、TT4水平來評估甲狀腺功能狀態(tài)是不可靠的。如果體重不隨妊娠月數(shù)相應(yīng)增加、四肢近端消瘦、休息狀態(tài)心率仍>100次/分, 可作為妊娠期合并甲亢的線索，如血清TSH降低，F(xiàn)T3或FT4升高可診為甲亢。如果同時伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)聞及血管雜音、血清TRAb陽性，則診為GD甲亢，而不是GTT。甲亢與妊娠風(fēng)險 未控制的甲亢使妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等的發(fā)生率增加，早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、足月小樣兒等危險性提高。母體的TRAb可以通過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。所以，建議患者甲亢控制后再考慮懷孕；如果正在接受ATD治療，血清TT3或FT3、TT4或FT4達到正常范圍，停ATD或應(yīng)用ATD的最小劑量，可以懷孕；如果患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，在告知妊娠及胎兒可能存在的風(fēng)險后，如患者選擇繼續(xù)妊娠，則首選ATD治療，或者在妊娠4～6個月期間選擇手術(shù)治療。妊娠期間應(yīng)監(jiān)測胎兒發(fā)育。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良后果。甲亢合并妊娠的ATD治療 與甲巰咪唑（MMI）相比，PTU與血漿蛋白結(jié)合率高，通過胎盤的量僅為MMI的1/4。其次，MMI所致的皮膚發(fā)育不良（aplasia cutis）較PTU多見，所以甲亢合并妊娠首選PTU治療。使用最小有效劑量的ATD，盡快達到和維持血清FT4在正常值的上限，避免ATD過度通過胎盤影響胎兒腦的發(fā)育。起始劑量PTU50～100mg, 每日3次口服，監(jiān)測甲狀腺功能，及時減少藥物劑量。治療初期每2～4周查甲狀腺功能，以后延長到4～6周。需要注意的是，血清FT4達到正常后數(shù)周TSH仍可處于抑制狀態(tài)，因此，TSH水平不能作為治療妊娠期甲亢的監(jiān)測指標(biāo)。另外，妊娠期甲亢在應(yīng)用ATD期間不主張使用L-T4。如果ATD治療效果不佳、對ATD過敏，或者甲狀腺腫大明顯，需要大劑量ATD才能控制甲亢時可選擇在妊娠4～6個月考慮手術(shù)治療。妊娠早期和晚期手術(shù)容易引起早產(chǎn)和流產(chǎn)。β-受體阻斷劑如普萘洛爾與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，還可能引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩等并發(fā)癥，故應(yīng)慎用。哺乳期的ATD治療 近20年的研究表明，哺乳期應(yīng)用的ATD對于后代是安全的，使用PTU150mg/天或MMI10mg/天對嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影響，但是應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能；哺乳期應(yīng)用的ATD治療的母親，其后代未發(fā)現(xiàn)有粒細胞 減少、肝功能損害等并發(fā)癥。母親應(yīng)該在哺乳完畢后，服用ATD，之后要間隔3～4小時再進行下一次哺乳。MMI從 乳汁排泌量是PTU的7倍，所以哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選。妊妊娠與131I治療 妊娠期與哺乳期婦女禁用131I治療甲亢。育齡婦女在行131I治療前一定確定未孕。如果選擇131I治療，治療后的6個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕。新生兒甲亢 本病的患病率1/1000~2/1000。一項230例Graves病妊娠研究顯示，新生兒甲亢的發(fā)生率是5.6%。Graves病母親的TSAb可以通過胎盤到達胎兒，引起新生兒甲亢。有的母親的甲亢已得到控制，但是，由于循環(huán)內(nèi)TSAb存在，依然可以引起新生兒甲亢。新生兒甲亢呈一過性，隨抗體消失，疾病自發(fā)緩解，臨床病程一般在3～12周。 母體TSAb可以引起胎兒甲亢。妊娠25～30周胎兒的胎心率>160次/分提示本病。也可以通過穿刺臍帶血檢測抗體和甲狀腺功能，該檢查因為侵入性而很少使用。 胎兒甲亢的治療 孕婦服用ATD可以控制胎兒甲亢。開始劑量PTU150～300mg/d, 1~2周減少劑量，以控制胎心率<140次/分為目標(biāo)。分娩前的PTU減至75～100mg/天。注意避免ATD過量影響胎兒的腦發(fā)育。 新生兒甲亢一般在出生后數(shù)天發(fā)作。表現(xiàn)為易激惹、皮膚潮紅、高血壓、體重增加緩慢、甲狀腺腫大、突眼、心動過速、黃疸、心力衰竭。診斷依賴新生兒血清TT4、FT4、TT3的增高。治療目的是盡快降低新生兒血內(nèi)的甲狀腺激素濃度。MMI0.5～1.0mg/kg.d或PTU5～10mg/kg.d，分3次服；普萘洛爾1～2mg/d，減慢心率和緩解癥狀；Lugol碘溶液 1滴（=8mg碘），Q8h。 上述治療24～36h效果不顯著，可以增加50%的劑量，并且給予糖皮質(zhì)激素治療。2011年10月18日6216
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魏慧生主任醫(yī)師 山西省煤炭中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期是女性一個特殊的時期，因體內(nèi)雌激素和絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，史機體內(nèi)甲狀腺激素的合成和代謝發(fā)生改變。以前研究證實，除妊娠期亞臨床甲亢外，其余母體甲功異常：亞臨床甲減、單純母體低T4血癥、臨床甲減、臨床甲亢.亞臨床甲亢。 在妊娠期，母體最顯著的變化是雌激素分泌增加，引起甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）合成增加而代謝清除率下降，引起血清甲狀腺素水平升高，可達到非妊娠期的1.5倍，同時TBS與血清促甲狀腺素（TSH）結(jié)構(gòu)相似，可作用于TSH受體刺激甲狀腺激素分泌增加。 因此，妊娠女性血T4和TSH水平存在生活改變。以前中國及英美等國建立了甲狀腺診療指南建議，將2.5ｍiu/L，做為TSH的正常上限（較非妊娠人群低30%—50%）。妊娠期甲減可影響母體和胎兒產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，增加妊高癥、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和低體重兒的風(fēng)險。甲狀腺素對胎兒腦發(fā)育的整個過程均有重要影響。胎兒早期所需的甲狀腺素均由母體供給。 目前妊娠期甲減是公認的可引起后代神經(jīng)智力損害因素。美國的研究證明，低T4血癥母親的后代，其語言表達能力延遲風(fēng)險增加。妊娠期甲亢對母親和胎兒產(chǎn)生顯著不良影響。妊娠期甲減的治療是必須的。病因主要是因為自身免疫性甲狀腺炎，低T4血癥常與缺碘有關(guān)。甲減首選L- T4治療并在后5個月內(nèi)須每4—6周隨訪一次。L- T4劑量的調(diào)整應(yīng)以妊娠各期TSH和T4正常值為準(zhǔn)。L- T4劑量應(yīng)從25ug—50ug開始，L- T4應(yīng)與鐵劑、鈣劑、豆?jié){、復(fù)合維生素制劑分開。 妊娠期甲亢首選口服藥物治療。以丙基硫氧嘧啶為宜，因該藥胎盤通過率低于甲硫咪唑，應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。 補碘治療主要針對低T4血癥，以4—6周開始為宜，若延遲至12周后，則增加后代神經(jīng)發(fā)育延遲的風(fēng)險。2011年07月28日22620
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王社教主任醫(yī)師 西安交大二附院 核醫(yī)學(xué)科 甲亢因育齡女性多見，故甲亢合并懷孕在日常臨床接診中并不少見。一般原則是將甲亢治愈或控制后再考慮懷孕，這對母子都安全。但臨床情況復(fù)雜，有人患有甲亢，自己不知道，當(dāng)懷孕后例行孕期檢查時發(fā)現(xiàn)了甲亢。也有人是知道患有甲亢，由于未采取避孕措施或避孕失敗而懷孕。對于甲亢合并懷孕臨床處理較為復(fù)雜。首先要明白，妊娠伴沒有控制的甲亢是危險的狀態(tài)，屬高危妊娠，對母子都有風(fēng)險，如容易發(fā)生妊娠并發(fā)癥，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)甲亢危象和心衰等危及母子生命。這種情況應(yīng)該盡量避免，但臨床中時常還會遇到這種情況。年輕者，甲亢重者，可建議終止懷孕，治療甲亢，待甲亢控制或臨床治愈后再懷孕，也可用抗甲狀腺藥物治療甲亢，但患者要承擔(dān)可能的嚴(yán)重風(fēng)險；對于高齡產(chǎn)婦，甲亢病情中等或較輕者，孕早期即前3個月可采取口服丙基硫氧嘧啶治療甲亢，其后可以改為甲巰咪唑片，盡量降低藥量，密切監(jiān)測整個產(chǎn)程。個別情況下患者有甲亢，抗甲狀腺藥物治療又不合適，只能在懷孕中期即第4~6個月期間行甲亢手術(shù)，這樣可以將麻醉藥物所導(dǎo)致的副作用，如流產(chǎn)與早產(chǎn)等降到最低。甲亢對孕婦和胎兒的影響要大于抗甲狀腺藥物，二者對母子均有不良影響，故遇到具體情況需具體分析，權(quán)衡利弊。切不可因抗甲狀腺藥物可能的副反應(yīng)而自行停藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果。溫馨提示，對于迫切希望要盡快懷寶寶的甲亢患者來說，可以選擇手術(shù)或碘131治療。前者療效更快，多在幾個月治愈甲亢，半年內(nèi)即可滿足懷孕愿望，但手術(shù)有一定風(fēng)險。后者即碘131治療則更安全，采取碘131治療甲亢是一個更好的選擇，大多數(shù)人半年后即可如愿。甲亢臨床治愈后懷孕是最理想最安全的情況，帶藥懷孕（即甲亢經(jīng)抗甲狀腺治療后維持藥量下）也是一種選擇，但患者要承擔(dān)一些風(fēng)險，如藥物可能的致畸作用等。碘131治療甲亢不適合已經(jīng)懷孕的婦女，也不適合哺乳婦女。國內(nèi)外醫(yī)療實踐反復(fù)證明并已經(jīng)獲得明確結(jié)論，碘131治療甲亢后不會影響婦女以后正常生育（懷孕）。我們每日門診都會見到碘131治療甲亢后成功懷孕或健康生育活生生的例子，這其中也不乏碘131治療后出現(xiàn)甲減，但經(jīng)過規(guī)范治療后正在懷孕或成功分娩或已為人母的例子。真希望想迫切生育的甲亢婦女與她們交流，看看這到底是現(xiàn)實，還是神話。2010年06月19日14152
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