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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 妊娠一過性甲狀腺毒癥是怎么回事？妊娠期甲狀腺激素的病理生理改變正常的妊娠對甲狀腺激素的儲存、分泌均有影響（圖1）：1）母體甲狀腺對碘攝取量增加，腎臟對碘的清除率增加，導致母體內碘相對或絕對缺乏，妊娠婦女每日碘攝入的推薦量為250μg（尿碘150~500μg）。2）母體雌激素水平增高，肝臟生成甲狀腺結合球蛋白（TBG）增多，同時在孕早期絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的雙重疊加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限為非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加導致游離激素降低的作用，凈效應升高約5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影響，游離型激素降低，F(xiàn)T3和FT4逐漸下降，孕期第三階段較非孕降低10%~30%。妊娠期間母體TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周時，TSH水平達到最低，ATA指南制定TSH參考范圍：妊娠早期TSH為0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情況下，在孕10~12周達到最高水平時，血清TSH水平受到抑制，hCG具有類TSH作用，會抑制TSH生成。hCG與TSH抑制率正相關，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，雙胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持續(xù)時間更顯著。4）妊娠期間，母體的免疫活性減低，血清甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平顯著下降，產后出現(xiàn)反跳上升，1年左右達到峰值。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的情況有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相關，有研究發(fā)現(xiàn)孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明顯下降，而高于上限4倍的基本不出現(xiàn)下降。這些妊娠期病理生理狀態(tài)的變化對孕期的甲狀腺功能都會產生相應的影響，需要更多的關注。圖1.妊娠期甲狀腺相關激素水平的變化妊娠劇吐性甲亢的流行病學、病因及臨床表現(xiàn)妊娠劇吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一過性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過性，與hCG產生過多，過度刺激甲狀腺激素產生有關。流行病學：妊娠劇吐性甲亢（THHG）1983年被首次報道，妊娠劇吐在妊娠婦女中的發(fā)病率為0.3～3/100（嚴重嘔吐、體重下降5%、脫水、尿酮體陽性）；在出現(xiàn)妊娠劇吐患者中70%會出現(xiàn)THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。臨床表現(xiàn)：活動后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒有甲亢相關的體征，如甲狀腺腫肌無力、甲狀腺相關眼病?；颊叱霈F(xiàn)妊娠劇吐，孕婦妊娠反應嚴重，惡心、嘔吐頻繁、不能進食。嚴重時可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質紊亂、脂質代謝紊亂、體內酮體濃度增加、尿酮體陽性等。往往因醫(yī)生和患者對早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導致孕婦嚴重并發(fā)癥甚至危及母親生命，最終被迫終止妊娠。病因：hCG水平過高或持續(xù)過久。正常妊娠孕早期，HCG約48小時左右增加一倍；隨著孕期推進，增長速度會逐漸下降。THHG患者hCG多＞20萬mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超過1周，而THHG患者高峰持續(xù)長。hCG與TSH的α亞單位相同，β亞單位有38%的同源性，因此hCG可以被看作為TSH受體的弱激動劑，在非孕期正常濃度時作用微弱，基本可以忽略不計，孕期高濃度時則對TSH受體產生了一定的激活作用，從而導致THHG的發(fā)生。PH值呈酸性的hCG異構體半衰期較長。妊娠劇吐患者hCG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG異構體比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG異構體半衰期較長，因而其TSH受體結合活性較高，導致甲狀腺激素分泌增加，這也是THHG的另一重要原因。TSH受體對hCG的敏感性增高。一些病例報道中GTT患者的hCG在正常范圍，與甲狀腺TSH受體胞外區(qū)發(fā)生錯義突變相關，這種突變是由于精氨酸替代了位于183位點的賴氨酸，使得TSH受體對hCG的敏感性增加，刺激cAMP產物增加從而導致甲狀腺激素的增加。因此TSH受體的突變也是導致THHG的原因之一。其他影響因素。2017年Nature子刊發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性孕婦的甲狀腺對hCG反應更明顯，TPOAb陽性孕婦的甲狀腺對hCG反應明顯減弱，從這個角度看，TPOAb陽性反而是妊娠劇吐性甲亢的保護因素，TPOAb陰性孕婦更容易發(fā)生妊娠劇吐性甲亢。危害：甲亢對妊娠的結局有影響。顯性甲亢（Grave’s?。┛蓪е伦匀涣鳟a、早產、低出生體重、死產、心衰、先兆子癇。亞臨床甲亢未發(fā)現(xiàn)明確不良妊娠結局。妊娠劇吐性甲亢（THHG）目前除了一些報道可引起胎兒體重下降外，對產科結局無明顯影響，但缺乏前瞻性研究，日本東京國立婦幼健康中心在2004~2012年進行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，THHG者胎兒的出生體重/分娩孕周齡略偏小。妊娠劇吐性甲亢的診斷和鑒別診斷妊娠劇吐性甲亢的診斷：患者在妊娠早期，一般不超過妊娠16周出現(xiàn)劇烈的嘔吐，尿酮體常陽性，體重下降超過5%，排除其他器質性疾病（如膽囊炎、肝炎、胰腺炎等），排除葡萄胎?；颊呒韧酂o甲亢病史，隨著妊娠，出現(xiàn)妊娠劇吐后甲狀腺功能逐漸異常，患者的hCG水平往往較正常妊娠婦女要高?；颊卟话橛屑卓合嚓P的體征，如甲狀腺腫、甲狀腺突眼、甲亢相關皮膚、肌力的改變等患者甲狀腺自身抗體陰性，尤其是TRAb抗體陰性。與妊娠期Grave’s甲亢的鑒別：此前有甲亢、甲狀腺腫病史、臨床甲亢癥狀更為明顯著，提示為Grave’s病，抗TSH受體抗體存在的證明強力支持Grave’s病的診斷，大多數(shù)Grave’s病患者TRAb陽性。具體的鑒別診斷如下表（表1），實際臨床中，需要對患者嚴密觀察，主要靠臨床判斷。當妊娠劇吐性甲亢與Grave’s甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD密切觀察，Graves病甲亢不易緩解，往往需要持續(xù)ATD治療。表1.妊娠一過性甲狀腺毒癥（妊娠劇吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鑒別診斷與葡萄胎或者絨癌導致的甲亢鑒別：罹患葡萄胎和絨癌的患者常合并甲亢，實驗證實為異常hCG分泌所致。據(jù)報道，由葡萄胎引起的甲亢多于絨癌，也有男性生殖細胞瘤異常分泌引起甲亢的報道，在滋養(yǎng)細胞腫瘤引起的甲亢患者中，HCG甚至高達1931600IU/L。妊娠劇吐性甲亢的治療THHG是自限性的疾病，一般甲狀腺功能在18周左右恢復，往往妊娠劇吐還會持續(xù)一段時間，在甲功恢復正常前，要不斷隨訪，復查甲功。THHG一般不需要藥物治療（每1~2周復查）。是否需要使用抗甲狀腺藥物？過度治療是最大的風險。已有報道抗甲狀腺藥物（ATD）治療有致畸作用，胚胎對致畸藥物最敏感階段為孕5~10周，恰好跟HCG高峰時間重疊。韓國一項針對288萬次妊娠的大樣本研究結果表明，不管是丙硫氧嘧啶還是他巴唑，抗甲藥暴露特別是累積劑量跟胎兒發(fā)育異常密切相關，因此如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。另外抗甲狀腺藥物的肝毒性也是需要關注的方面。由于缺乏相關前瞻性研究明確抗甲狀腺藥物應用對產科并發(fā)癥有無影響，所以抗甲狀腺藥物目前并不推薦應用于THHG。國外很少有患者接受抗甲狀腺藥物治療，少數(shù)使用抗甲狀腺藥物治療的患者也沒有明確從中受益。即使不給予抗甲狀腺藥物治療，約70%的妊娠劇吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均為14.4周)時甲狀腺功能恢復正常，而其余多在18周時恢復正常。小部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制。關于β阻斷劑的使用：妊娠劇吐甲亢可在婦產科醫(yī)師指導下考慮使用β受體阻斷劑。但妊娠期長期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問題，包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對胎兒和新生兒可產生不利影響，如心動過緩，尤其是阿替洛爾能透過胎盤。可慎用普萘洛爾或者美托洛爾。對癥支持治療：主要是針對妊娠劇吐，給予營養(yǎng)支持治療，預防體液丟失和電解質紊亂。應盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐，兩餐之間飲水、進食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復合制劑、胃復安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥?？偨Y妊娠劇吐性甲亢在臨床中并不罕見，除了一些報道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠劇吐性甲亢對產科結局無明顯影響，因此，妊娠劇吐性甲亢也被形象地稱為“披著狼皮的羊”。2022年09月10日
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 ?在妊娠期間有的人會出現(xiàn)類似甲亢的表現(xiàn)，甲功的檢查也類似“甲亢”，但不是真正的“甲亢”，是妊娠一過性甲亢。???下面來給大家說說妊娠一過性甲亢：一、生理???甲狀腺是人類最早發(fā)育的內分泌器官，自從妊娠12周開始，胎兒甲狀腺即開始吸收碘，至妊娠20—22周調節(jié)甲狀腺分泌的下丘腦—垂體—甲狀腺軸基本發(fā)育完善。此時胎兒甲狀腺才能合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來自母體。二、概念???什么是妊娠一過性甲亢？妊娠一過性甲亢又叫妊娠暫時性甲亢、妊娠期一過性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠劇吐性甲亢（THHG）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過性。三、病因妊娠一過性甲亢與HCG產生過多，過度刺激甲狀腺激素產生有關。???HCG由α，β兩個亞單位構成，其中β亞單位比較特殊，是我們熟悉的妊娠血清標志物β-HCG；HCG與TSH的α亞單位結構相同，β亞單位有38%的同源性，因此HCG可以被看作為TSH受體的弱激動劑，孕期高濃度時則對TSH受體產生了一定的激活作用，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素。在孕早期末尾，當體內的HCG達到峰值時，少部分孕婦會出現(xiàn)TSH明顯降低，F(xiàn)T4升高的甲功模式，即出現(xiàn)“妊娠期一過性甲亢”。四、癥狀活動后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒有甲亢相關的體征，如甲狀腺腫肌無力、甲狀腺相關眼病。妊娠劇吐，孕婦妊娠反應嚴重，惡心、嘔吐頻繁、不能進食。嚴重時可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質紊亂、脂質代謝紊亂、體內酮體濃度增加、尿酮體陽性等。五、治療1???妊娠一過性甲亢是自限性的疾病，以對癥治療為主，多不需要服用抗甲狀腺藥物，如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。到妊娠中期時，HCG水平會逐漸降低，甲狀腺激素也就慢慢恢復了正常，臨床癥狀也會消失。但促甲狀腺激素恢復正常一般比甲狀腺激素晚1-2個月。在甲功恢復正常前，要不斷隨訪，復查甲功。2、對癥支持治療主要是針對妊娠劇吐，給予營養(yǎng)支持治療，預防體液丟失和電解質紊亂。應盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐，兩餐之間飲水、進食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復合制劑、胃復安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥?？?結???妊娠一過性甲亢在臨床中并不罕見，除了一些報道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠一過性甲亢對產科結局無明顯影響。??大家可能也會擔心，妊娠一過性甲亢會不會變成真正的甲亢。事實上，大多數(shù)妊娠婦女的血清HCG高峰僅能維持數(shù)天，一般不會導致甲亢。參考資料：1.邵加慶妊娠劇吐性甲亢：披著狼皮的羊2021-08-012.?楊蓬十院科普官上海市第十人民醫(yī)院?妊娠期劇吐可能患上了特殊類型的甲亢?2021-06-043.馬良坤?好大夫孕檢甲狀腺激素水平升高是“甲亢”嗎？?2017-06-254.趙肖波中國圍產醫(yī)學網(wǎng)妊娠病理|孕期甲狀腺素水平升高有可能是甲亢嗎？2021-05-145.周颋?協(xié)和周大夫聊健康當孕期出現(xiàn)類似“甲亢”的表現(xiàn)，聽醫(yī)生怎么說?2019-10-292022年04月21日488
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